РЕШЕНИЕ
№ 273
гр. Велико Търново, 26.10.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Велико Търново, VII-ми адм. състав, в публично съдебно заседание на двадесет
и четвърти септември две хиляди и двадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДИАНКА ДАБКОВА
при участието на секретаря В.Г.
разгледа докл***аното от съдията адм. дело
№ 21/2020г. по описа на съда. При
това, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производство по
реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.112, ал.1, т.4 от Закона за
здравето/ЗЗдр./.
Образувано е по
Жалба вх. № 78/10.01.2020г. в АСВТ,
подадена от името на ТД с фирма „ДЕН И НОЩ“ООД
с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Горна Оряховица,
ул. „И. Момчилов“№5, представлявано от управителя Ст.Д.Ат., действаща чрез
упълномощения ***окат.
Оспорва се
Експертно решение № 1564/31.10.2019г на НЕЛК- специализиран състав по нервни и
очни болести, с което е потвърдено ЕР на ТЕЛК при „УМБАЛ Пловдив“АД №
2967/31.05.2019г., с което е потвърден болничен лист № Е 20182468858, издаден
от ЛКК при „ДКЦ I ПЛОВДИВ“ЕООД на лицето
И.И.М..
Жалбоподателят в качеството на осигурител на Ив. М. оспорва ЕР на НЕЛК като
нищожно, защото заболяването на лицето е свързано със засягане на костно-мускулната
система и не е неврологично, за да се постанови решение на НЕЛК в състав от
специалисти по нервни болести. Поради това, липсата в състава на комисията на
ортопед прави решението нищожно. Евентуално
Решението на НЕЛК се атакува като незаконосъобразно и се иска отмяната му. Както
в първичния така и в последващия БЛ е записан един и същи текст на анамнеза и
статус, без да е предприето каквото и да е образно изследване на поясния отдел
на гръбнака. Рентгенографията от 25.10.2018г. е извършена след
освидетелстването в ТЕЛК. Липсва детайлна преценка на медицинската документация
и в тази връзка мотиви за
продължителното амбулаторно лечение без подобрение. В представения вторичен БЛ
няма отбелязани извършени инструментални изследвания за доказване на
вписаната диагноза и необходимостта от
продължаване на временната нетрудоспособност. Тази липса на мотиви, на
посочване на фактическите и правни основания за постановяване на Решението на
НЕЛК го определят като незаконосъобразен
ИАА. По тези съображения оспорващото дружество моли съда да прогласи нищожност,
евентуално да отмени оспореното Решение на НЕЛК и съответно това на ТЕЛК с №
2967/31.05.2019г., издадено по БЛ №№ Е
20182468858.
В съдебно заседание оспорващата страна се
представлява от упълномощените ***окати, които пледират за основателност на
жалбата по съображения, отразени в протокола от о.с.з. и основани на приетото
ЕЗ на СМЕ. Претендират разноски за производството по представен списък.
Ответникът
по жалбата – Националната експертна
лекарска комисия /НЕЛК/ гр. София, не се представлява в о.с.з., но ангажира писмено
становище по спора, чрез упълномощения юрисконсулт. Счита жалбата за
неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Сочи, че съставът на НЕЛК е съобразен
с водещата диагноза на лицето, която е неврологична. Става въпрос за диагноза
по МКБ 10 – код М 51, която е свързана с радикулопатия, т.е. с увреждане на
нервно коренче, вследствие на увреждане на междупрешленни дискове на гръбначния
стълб. Претендира, че процесното Решение
е мотивирано и законосъобразно. Издадено е от компетентния орган, в кръга на
неговите правомощия и е обосновано с приложените документи в МЕД на лицето. Позовава
се на ТР № 16/31.03.1975г. на ОСГК на ВКС. По тези съображения издателят на
оспорения акт моли съда да остави жалбата без уважение. Претендира за разноски
за ЮКВ и възразява за прекомерност на
АВ.
Конституираните заинтересовани страни с Определение
от 20.01.2020г., а именно: осигуреното лице - И.И.М.; ТП на НОИ гр. Велико
Търново и ТЕЛК при „УМБАЛ Пловдив“АД . Не се представляват в о.с.з. и не
ангажират становище по жалбата.
Оспорването е направено от лице с правен
интерес, чиято правна сфера е засегната неблагоприятно от ЕР на НЕЛК, с което
на практика се потвърждава издадения вторичен БЛ. Същото ЮЛ е посочено в
чл.112, ал.1 от ЗЗДр. като заинтересовано лице, т.к. има качеството на осигурител
на освидетелстваното лице. Жалбата е депозирана в срока по чл. 112, ал. 2 от ЗЗДр.,
видно от ИД от 13.12.2019г., а пощенското клеймо е от 23.12.2019г. От външна
страна отговаря на изискванията на чл. 150 и чл. 151 от АПК. Насочено е против
индивидуален административен акт, подлежащ на съдебен контрол. Осъществено е
пред родово и местно компетентния съд. Предвид посоченото, оспорването е
процесуално допустимо.
Разгледана по същество жалбата е ОСНОВАТЕЛНА
при следните съображения по фактите и правото:
От страна на АО по делото е представено
заверено копие от пълната административна преписка. Допълнително са представени
от ответника доказателства за призната специалност „нервни болести“ на
лекарите, участвали в състава на комисията, постановила оспореното решение. В
хода на съдебното следствие посочените писмени доказателства не са оспорени. Не
са четени нарочни определения за безспорни между страните факти или служебно
известни такива на съда. Изслушано е заключението на ВЛ по СМЕ. Съдът кредитира заключението на експертизата като
обективно и компетентно представено. Същото дава отговор на поставените от
страните и съда въпроси като кореспондира с останалите доказателства по делото.
Въз основа на съвкупната преценка на
представените по делото доказателства, съдът намери за установено следното от
фактическа страна:
1.На И.И.М. е издаден първичен болничен
лист № Е 20180842878 на 30.07.2018г. с посочена диагноза МКБ 51.1 – „Увреждания
на междупрешленните дискове в поясния и други отдели на гръбначния стълб с
радикулопатия“. Даден е отпуск за ВНР от 20 дни – от 30.07.2018г.до
12.08.2018г. при домашен режим на лечение - стаен.
2. На 20.08.2018г. от ЛКК по отношение на М.
е издаден БЛ-продължение №Е 20182021403.
Диагнозата е същата, а отпускът е 20 дни от 13.08.2018г. до 01.09.2018г.
3. На 05.09.2018г. ЛКК издава БЛ – продължение № Е 20182468858 като при същата диагноза
отпускът е продължен с още 20 дни – 02.09.2018г. до 21.09.2018г. Срещу този БЛ
е подадена жалба от осигурителя „Ден и Нощ“ООД. Същият БЛ е отменен с ЕР на
ТЕЛК № 4952/26.10.2018г. Мотивите са, че в АЛ от 30 август няма отбелязани
извършени инструментални изследвания, които да доказват вписаната диагноза и
необходимостта от продължителна временна неработоспособност.
4. Решението на ТЕЛК е отменено по жалба на Ив. М. с ЕР
на НЕЛК № 0380/13.03.2019г. Мотивите са, че в МЕД на лицето липсват първичните
медицински документи, даващи основание за 20 дни временна неработоспособност.
Липсва копие на амб. лист от ЛКК с вписан клиничен преглед и копие от ЛАКартон
на лицето. Не били изискани първичните медицински документи. Поради това НЕЛК
отменя решението на ТЕЛК и връща преписката по същия БЛ за ново произнасяне.
5. Новото произнасяне на ТЕЛК към „УМБАЛ Пловдив“АД е с
Решение № 2967/31.05.2019г. След събиране на допълнителни медицински документи
и при съобразяване на рентгенография от 25.10.2018г., ТЕЛК потвърждава БЛ № Е 20182468858.
6. Осигурителят обжалва Решение № 2967/31.05.2019г. на
ТЕЛК. По тази жалба НЕЛК се произнася с оспореното пред настоящия съд Решение №
№ 1564/31.10.2019г на НЕЛК- специализиран състав по нервни и очни болести. При
това потвърждава ЕР на ТЕЛК при „УМБАЛ Пловдив“АД № 2967/31.05.2019г., с което
е потвърден болничен лист № Е 20182468858, издаден от ЛКК при „ДКЦ I
ПЛОВДИВ“ЕООД на лицето И.И.М..
7. Жалбата на осигурителя срещу последно посоченото ЕР на
НЕЛК е предмет на настоящото производство.
При така установените факти
съдът направи следните изводи от правна страна:
Приложим процесуален закон
при издаване и обжалване на акта е АПК, а материален такъв са Законът за
здравето, Наредба за медицинската експертиза, както и Правилник за устройството
и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на
регионалните картотеки на медицинските експертизи/ПУОРОМЕРКМЕ/.
По силата на чл. 112, ал.
1, т. 4 от специалният ЗЗдр., приложими в настоящото производство са
разпоредбите на АПК, уреждащи оспорването пред съд на индивидуални
административни актове. В тази връзка ЕР на НЕЛК е годен предмет на съдебен
контрол. Съдът дължи цялостна проверка на законосъобразността на оспорения
административен акт на основание чл. 168, ал.1, във връзка с чл. 146 от АПК.
Съгласно разпоредбата на чл. 146 от АПК, съдът преценява законосъобразността на
административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен за това
орган, в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и
материалноправните разпоредби по издаването му, съобразен ли е с целта, която
преследва закона. Съгласно ал. 2 на чл.
168 от АПК, съдът обявява нищожността на акта, дори и да липсва искане за това.
Провеждайки такава проверка съдът установи следното:
Оспорената Решение
на НЕЛК е постановено от законен състав на колективния административен орган. Специализирания състав
по нервни и очни заболявания е съобразен с водещата диагноза на лицето, която е
неврологична. Става въпрос за диагноза по МКБ 10 – код М 51.1, която е свързана
с радикулопатия, т.е. с увреждане на нервно коренче, вследствие на увреждане на
междупрешленни дискове на гръбначния стълб. Видно е от приложените дипломи по
медицина и придобита специалност „нервни
болести“, председателят и членовете на комисията отговарят на изискванията на
чл. 18, ал.3 и 4 от Правилника. Съдът счита, че административният орган е
действал в рамките на правомощията си, предвидени в нормата на чл.49, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ.
Решението на НЕЛК не е нищожно, поради това, че комисията е съставена само от
невролози. С помощта на ВЛ бе изяснено, че всъщност заболяване като посоченото
в АЛ и съответно БЛ е с прояви на засягане на опорно двигателния апарат, макар
причината за това да е страдание на нерв на гръбначния стълб, притиснат от
междупрешленен диск. Затова в такива случаи е налице възможност за двойна класификация по МКБ 10 редакция с
кръстче или със звездичка при кода на заболяването. Тази система дава
възможност за представяне на информация както за основната болест, така и за
нейното проявление в отделен орган или част на тялото, представляващ сам по
себе си клиничен проблем. Поради тези
съображения съдът прие, че не е налице отменително основание по чл.146, т.1 от АПК, а оспореното Решение е валиден административен акт.
Решението на НЕЛК е постановена в писмена
форма и съдържа всички законово изискуеми реквизити. Посочени са факти и
обстоятелства обосновали приетото от административния орган решение. Прието е
наличие на първични медицински документи, описващи състояние на временна
неработоспособност. Описание на данните от анамнезата, обективния статус,
предписаното лечение и диагнозата в АЛ. Следва да се отчете и това, както сочи
ПП на ответника, че мотивите на АО се съдържат и в предходно издадените
документи, приложени в МЕД на лицето. Доколко сочените от АО факти са се
осъществили е въпрос на доказване и преценка по същество дали същите
действително обосновават извода за наличие на ВНР за минал период. С оглед на
това съдът прие, че не са налице нарушения на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК.
Съгласно чл.49, ал.1 от Правилника за МЕ е постановено мотивирано ЕР на НЕЛК и
не е налице основание на отмяна на акта в условията на чл. 146, т. 2 от АПК.
Независимо от изложеното, настоящият състав
на съда установи, че от страна на НЕЛК са допуснати съществени процесуални
нарушения при обсъждане на доказателствата, като част от тях са игнорирани, а
обсъдените документи не са достатъчни нито годни да обусловят извода за
съществувала нетрудоспособност в минало време. Налице е отменително основание
по чл.146, т.3 от АПК, което при това е обусловило и неправилното приложение на
материалния закон. Аргументите за този извод са следните:
Съдебният контрол за материална законосъобразност на оспорения административен акт,
обхваща преценката налице ли са сочените от компетентния адм.орган релевантни юридически факти, изложени като
мотиви в акта и доколко същите се субсумират в нормата, възприета като правно
основание за неговото издаване, съответно - следват ли се разпоредените с акта
правни последици. В тази връзка съдът прецени, че не са налице
материалноправните предпоставки за издаване на болничен лист на № Е
20182468858, издаден от ЛКК при „ДКЦ I ПЛОВДИВ“ЕООД на лицето И.И.М. с посочена диагноза МКБ 51.1 – „Увреждания на междупрешленните дискове в
поясния и други отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“. Даден е отпуск за
ВНР от 20 дни – от 02.09.2018г.до 21.09.2018г. при домашен режим на лечение -
стаен. БЛ е продължение и е трети по ред с тази диагноза.
С помощта на ВЛ по приетата СМЕ бе
установено, че през целия период на ВНР, вклч. процесния БЛ не са налице изследвания, вклч. с някой от
невроизобразяващите методи на изследване/рентгенография, КАТ или магнитен
резонанс или електромиография/. Едва на 25.10.2018г./след освидетелстването в
ТЕЛК/ е направена рентгенография на гръбначен стълб. Промените в гръбначните
прешлени, които са били налични според ВЛ могат да бъдат безсимптомни и са
възрастово обусловени. При описаното в АЛ заболяване с тежко клинично протичане
за ВЛ е несъответна липсата на диагностичен процес, вклч. инструментални
изследвания.Тези тежки субективни оплаквания могат да са резултат и на др.
процес, напр. туморен, затова тази диференциална диагноза следва да се
отхвърли. Ако е налице подобрение според ВЛ изследванията могат да се отложат
във времето. Но настоящия случай не е такъв. Изследванията и лечението в такъв тежък случай
следва да се извършат в болнични условия,
т.к. очевидно за толкова време от амбулаторната терапия не са се повлияли.
Липсва и консултация с неврохирург. Според ВЛ при наличието на такова
противоречие – описана тежка клиника и липса на адекватен диагностичен и
лечебен процес се налага извода, че осигуреното лице не е страдало от
посоченото в БЛ заболяване. В тази връзка и доколкото изводът на ВЛ е подкрепен
от събраните писмени доказателства, съдът го кредитира с доверие. Поради това
приема за установено от фактическа страна, че при описанието на тежко неврологично
заболяване липсва медицинско поведение, вклч. изследване и/или лечение, което
да е адекватно. Поради това и предвид липсата на положителен резултат от
проведеното 34 дневно лечение не може да се обоснове извод с какво следващите
20 дни/по процесния БЛ/ биха допринесли в полза на здравословното състояние на
лицето. В тази връзка съдът прие, че за периода от 02.09.2018г. до 21.09.2018г.
не е била налице временна неработоспособност при Ив. М.,
която да обуславя необходимостта от домашен
амбулаторен режим на лечение, тоест процесният БЛ № Е 20182468858, издаден от
ЛКК при „ДКЦ I ПЛОВДИВ“ЕООД е издаден без основание и не отразява действителни
медицински факти, свързани със здравето на пациента И. Мачкърки. В
нарушение на чл.6, ал.1 от НМЕ, който
дефинира, че временна неработоспособност е налице в случаите, при които
осигуреното лице не може или е възпрепятствано да работи поради общо заболяване/в
случая/или др. медицински причини.
Съгласно
чл.1, ал.2 от НМЕ, медицинската
експертиза е неразделна част от диагностично-лечебната и профилактичната
дейност на лечебните заведения. Очевидно е от данните по делото, че тази връзка
в случая е прекъсната. Във връзка с изложеното е видно, че съставът на НЕЛК е
игнорирал факта на липса на проведени изследвания, на адекватен диагностичен и
лечебен процес. В противоречие с указанията на
НЕЛК при първото произнасяне за липса на първична медицинска
документация. Изводът на комисията е основан само на данните в АЛ, т.е. на анамнезата
на самия пациент. Без да е подкрепена от обективни данни от проведени
изследвания, нито дори данни за дозировка и продължителност на назначената
медикаментозна терапия. Все обстоятелства, които свидетелстват за това, че
изводът на НЕЛК за наличие на ВНР за минал период е необснован. Съвкупната
преценка на доказателствата/липсата на доказателства за проведени медицински
изследвания също е доказателства и то показателно/ налага извода, че преценката на НЕЛК не е
основана на действителните факти от значение
за случая. Осъществените от колективния
АО съществени процесуални нарушения следва да се квалифицират по чл.35
от АПК. Нормата предписва, че индивидуалният административен акт се издава,
след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се
обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации.
В случая ключови възражения от жалбата на осигурителя са оставени без
обсъждане/липса на подобрение, липса на изследване и т.н./. Съгласно чл. 50, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, Националната експертна лекарска комисия се
произнася въз основа на медицинската и
друга документация. Такава друга документация е налична в МЕД и свързана с
трудовото правоотношение на освидетелстваното лице, но не е съобразена нито
самата тя, нито връзката й със здравословните проблеми на лицето и тяхното
начало. Действително доколкото става въпрос за БЛ за минало време преглед не е
бил необходим, защото би бил
безпредметен. Решението следва да се вземе на база медицинската документация. В
случая наличната такава не е обсъдена съвкупно и във връзка с всички
обстоятелства от значение за случая. Не само събирането, но и преценката на
доказателствата е процес, който влияе върху крайното решение.
По изложените съображения съдът прие, че
оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената
от закона форма, но са допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила, обусловили неправилно приложение на
материалния закон и несъответствие с неговата цел. С оглед на това жалбата се
явява основателна.
Актовете на органите на медицинската експертиза имат
двояка природа. Съдържат експертното заключение относно здравословното
състояние и работоспособността на лицето и освен това са индивидуални
административни актове, с които се установяват субективни права отпуск, поради
неработоспособност и на съответните обезщетения. Това налага стриктно спазване
на правилата за издаване на болнични листове от органите на медицинската
експертиза в случаите, когато с актовете си установяват временна
неработоспособност. Поради това, съдът не може да разреши спора по същество, а
следва да отмени оспореният акт и да върне преписката за ново произнасяне по
въпроса за ВНР на лицето със задължителни указания по тълкуването и прилагането
на закона, отразени в настоящия акт на съда, на основание чл.173, ал.2 от АПК,
вр. с чл.103, ал.4 от ЗЗдр.
Съгласно чл. 174 АПК, съдът следва да определи срок за това произнасяне, като настоящият състав счита, че това
следва да стане в месечен срок от получаване на преписката след влизане в сила
на съдебното решение.
При този изход на делото разноски се следват
на страната жалбоподател. Такива са своевременно поискани и доказани в размер
на 1 350,00лв/ДТ-50лв, СМЕ-500лв. и АВ
- 800лв./, видно от доказателствата по делото. Независимо от това, съдът
уважи направеното от ПП на ответника възражение за прекомерност на АВ. Производството
не разкрива особена фактическа и правна сложност, а проведените повече открити
заседания са свързани с усложненията за работата на ОСВ с оглед пандемията от
КОВИД-19. Поради това, на основание чл.78, ал.5 от ГПК, във вр. с чл.36 от З***.
и чл. 8, ал. 3 от Наредба № 1/09.07.2004
г., съдът редуцира АВ до размера от 500лв.
Воден от посочените мотиви, на основание чл.
172, ал.2, предложение второ от АПК, във вр. с чл.173, ал.2 от АПК и чл.143
от с.к., настоящият състав на
Административен съд Велико Търново
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Експертно решение № 1564/31.10.2019г на НЕЛК- специализиран състав по
нервни и очни болести.
ВРЪЩА делото като преписка на Националната експертна лекарска комисия -
Специализиран състав по Нервни и Очни болести, за произнасяне по Жалба вх.№
9515/17.07.2019г. в НЕЛК, подадена от осигурителя „Ден и Нощ“ООД с ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление: гр. Горна Оряховица, ул.“И.
Момчилов“ №5, представлявано от управителя Ст.Д.Ат. срещу Експертно решение на
ТЕЛК при „УМБАЛ Пловдив“АД № 2967/31.05.2019г., съобразно мотивите на
настоящото решение, в месечен срок от влизане в сила на настоящото съдебно решение.
ОСЪЖДА Националната експертна лекарска комисия - София, да заплати на „Ден и
Нощ“ООД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Горна
Оряховица, ул.“И. Момчилов“ №5, сумата от 1 050,00лв /хиляда и петдесет
лева/, разноски по делото.
Решението подлежи на касационно обжалване в
14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен
съд.
Решението да се съобщи на страните
посредством изпращане препис от същото, съобразно чл. 138, ал.3 от АПК.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: