Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 1786 25.10.2019 година гр.Бургас
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Бургаският административен съд, седемнадесети
състав, на двадесет и пети септември две хиляди и деветнадесета година, в
публично заседание в следния състав:
Председател: Атанаска Атанасова
при секретаря М.В., като
разгледа докладваното от съдията Атанасова административно дело № 1300 по описа
за 2019 година, за да се произнесе, взе предвид следното
Производството
е по реда на чл. 145
и сл.
от АПК, вр. чл.76а, ал.4
от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по повод постъпила жалба от Многопрофилна
болница за активно лечение „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД с ЕИК *******, със седалище и адрес
на управление: гр.Бургас, ж.к. „Изгрев“, бул. „Димитър Димов“ (панорамно шосе),
представлявано от д-р С. Иванов-
прокурист, чрез пълномощника адв. Мария Милева-Желева от БАК, против покана с
изх. № 29-02-566 от 28.05.2019 г., издадена от директора на РЗОК- Бургас, за
възстановяване на сумата от 2700 лева, от които за ИЗ № 190 по КП № 220- сумата
от 1000 лева, за ИЗ № 81 по КП 220- 1000 лева и за ИЗ 360 по КП 76- 700 лева.
В жалбата са развити доводи за незаконосъобразност
на оспорената покана, поради съществени нарушения на административнопроизводствени
правила и противоречие с материалноправни разпоредби. В нея се сочи, че случаят
не е разгледан от арбитражна комисия, въпреки направено от жалбоподателя възражение.
Изложено е също, че поканата е издадена на основание чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО, при
липса на влязла в сила заповед за налагане на санкция. Твърди се, че по
отношение на посочения ПНПС № 197А/14.02.2019 г. е получена друга покана на
директора на РЗОК- Бургас. В жалбата се сочи още, че не са обсъдени от административния
орган възраженията на жалбоподателя, както и че липсват констатации за
нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Отбелязано е, че
описаните обстоятелства касаят нарушения при водене на документация, което е
основание за налагане на санкция, но не и за възстановяване на платена сума по
КП. Относно ИЗ 190 се сочи в жалбата, че пациентката е водила собствено лечение
на придружващото заболяване- захарен диабет и същото е вписано в ИЗ като
минало. По отношение на ИЗ 81 и ИЗ 360 се оспорват констатациите на органа и се сочи, че те касаят водене на
документация. По същество се иска отмяна на обжалваната покана. Към жалбата са
приложени писмени доказателства. Направено е искане за присъждане на разноските
по делото.
В съдебното заседание жалбоподателят не изпраща
представител, редовно уведомен. Не сочи нови доказателства.
Пълномощникът на ответната страна заявява становище
за неоснователност на жалбата и моли за нейното отхвърляне. Претендира разноски.
Жалбата е подадена от надлежна страна, в
законоустановения срок и е процесуално допустима. При разглеждането и́ по
същество, съдът намира за установено следното:
Жалбоподателят е лечебно заведение по смисъла на чл.9, ал.1 от
Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и в това качество е сключил с
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК)
договор № 020623/17.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по КП по приложение
№ 9 към чл.1 от Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гаратиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 17а „Клинични
пътеки“ на НРД за медицински дейности за 2018г. и договор № 021714/17.05.2018 г.
за извършване на амбулаторни процедури.
Въз основа на заповед № РД-25-175/08.02.2019 г. и
заповед № РД-25/2013/11.02.2019 г., издадени от директора на РЗОК- Бургас на
основание чл.20, ал.1, т.2
и чл.72, ал.3 от ЗЗО, е извършена тематична проверка на лечебното
заведение
по изпълнението на сключените с НЗОК договори, с обхват: 1) контрол относно
спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. и ЗЗО по
отношение на дейности за месец януари 2019 г. по приложение № 2 от Правила за
условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за
бюджета на НЗОК за 2019 г.; 2) проверка на обстоятелствата посочени в писмо с вх.
№ 29-02-166/05.02.2019 г. на управителя на лечебното заведение и жалба с вх. №
94-01-10/06.02.2019 г. Проверката е извършена в периода 08.02.2019
г. - 14.02.2019 г. За резултатите от същата са били съставени протоколи № 179А/11.02.2019
г. (връчен на управителя на 13.03.2019 г.) и № 182/11.02.2019 г. (връчен на
14.02.2019 г. и коригиран с протокол № 197А, връчен на 09.04.2019 г.), както и протоколи
за неоснователно получени суми № 197Б и № 197А/14.02.2019 г., връчени на
управителя на лечебното заведение на 09.04.2019 г. Изготвена е и докладна записка
от началника на отдел „ДКИОД“ в РЗОК- Бургас до директора на РЗОК- Бургас.
В хода на проверката е установено, че здравноосигуреното
лице С. Стоянова с ЕГН ********** хоспитализирана в
лечебното заведение на 08.01.2019 г. с ИЗ № 190 по КП № 220 „Оперативни
процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“,
с окончателна диагноза в ИЗ 190 „Фасцит на лява длан“. Установено е, че Стоянова
е с придружаващи заболявания- захарен диабет и артериална хипертония, съгласно
решение на ТЕЛК, които не са посочени в епикризата. Проверяващите лица са
констатирали, че в медицинската документация липсва информация за водено
лечение за придружаващите заболявания. Пациентката е изписана на 11.01.2019 г.
При проверка на хоспитализацията на здравно
осигуреното лице И. Петкова с ЕГН ********** е установено, че същата е
хоспитализирана в лечебното заведение на 03.01.2019 г. с ИЗ № 81 по КП № 220 „Оперативни
процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“,
с окончателна диагноза в ИЗ 81 „Счупване на горния край на раменната кост“.
Установено е, че Петкова е с придружаващи заболявания захарен диабет и
артериална хипертония. Проверяващите лица са констатирали, че в температурния
лист, обективното състояние и епикризата не са отбелязани стойности на
артериално кръвно налягане (АКН). Пациентката е изписана на 06.01.2019г.
При проверка на хоспитализацията на здравно
осигуреното лице И. Гяуров с ЕГН ********** е установено, че същият е
хоспитализиран в лечебното заведение на 14.01.2019 г. с ИЗ № 360 по КП № 76 „Диагностика
и лечение на хронични чернодробни заболявания“, с окончателна диагноза в ИЗ 360
„Стеатозис хепатиз“, с придружаващи заболявания исхемична болест на сърцето
(ИБС), артериална хипертония (АХ), мозъчно-съдова болест- инсулт (МСБ).
Проверяващите лица са констатирали, че в температурния лист, обективното
състояние и епикризата не са отразени стойности на артериално кръвно налягане
(АКН).
Въз основа на горните констатации е прието от
проверяващите лица, че лечебното заведение неоснователно е получило сумата от
2700 лева, от които за ИЗ № 190 по КП № 220- сумата от 1000 лева, за ИЗ № 81 по КП 220- сумата
от 1000 лева и за ИЗ 360 по КП 76- сумата от 700 лева.
По повод депозирано от жалбоподателя
възражение срещу констатациите в протокола за извършена проверка, с писмо с изх. №
62-01-12/22.02.2019 г. директорът на РЗОК- Бургас е поискал от Български
лекарски съюз- Бургас да определели комисия по реда на чл. 75, ал. 5 от ЗЗО.
Писмото е получено от БЛС на 28.02.2019 г., видно от представеното известие за
доставяне. Отговор от БЛС не е постъпил.
Въз основа на съдържащите се в протокола за извършена
проверка и протокола за неоснователно получени суми констатации, възприети
изцяло от административния орган, е издадена обжалваната в настоящото
производство покана за възстановяване на посочените суми, като неоснователно
получени.
При тези фактически данни съдът намира от правна
страна следното:
Оспореният административен акт е издаден от компетентен
орган, овластен с нормата на чл.76а, ал.3 от ЗЗО- директор на РЗОК Бургас. Издаден е в предписаната писмена
форма и съдържа изискуемите реквизити, в т.ч. фактически и правни основания, и
ясна разпоредителна част. При извършената служебна проверка съдът не констатира
съществени нарушения на административнопроизводствени правила, в т.ч. нарушения
при подбора на приложимите материалноправни разпоредби.
В писмената покана непосредствено след
наименованието е посочено правно основание чл. 76б от ЗЗО, но в мотивите на същата
изрично се сочи, че не е предоставено на пациентите комплексно лечение на
основното и придружаващите заболявания, поради което заплатените суми по
съответните клинични пътеки са неоснователно получени и подлежат на
възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО. В поканата не се съдържат констатации
за обстоятелства, относими към хипотезата на чл. 76б от ЗЗО- за получени от
лечебното заведение суми в резултат на извършено нарушение. Такива констатации
не се съдържат и в изготвения протокол за неоснователно получени суми № 197Б. Доколкото
не се касае за извършено нарушение по ЗЗО и НРД за медицинска дейност, не е
налице и основание за прилагане нормата на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО за произнасяне
от арбитражна комисия. За констатираните с протокол № 182/11.02.2019 г.
нарушения е издадена заповед за налагане на санкция, но тя не е предмет на
съдебната проверка за законосъобразност.
Съгласно чл. 343 от Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2018 г. НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само
по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения. От съдържанието на нормата следва, че
предпоставка за изплащане на сумите по съответната клинична пътека е провеждането
на лечение както на основното заболяване, така и на придружаващите такива.
Нейното отсъствие съставлява основание за връщане на получените суми, съгласно нормата
на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, когато е установено при проверка от контролните
органи по чл. 72, ал. 2.
От данните по делото е видно, че здравноосигуреното лице
С.
Стоянова е постъпила в лечебното заведение по КП № 220 и на същата е било
проведено оперативно лечение. В приложената епикриза е отбелязано, че лицето
няма придружаващи заболявания и лечение на такива очевидно не е проведено.
Данните от медицинската документация (в т.ч. експертно решение на ТЕЛК) обаче
сочат наличие на придружаващи заболявания захарен диабет и артериална
хипертония, а и това обстоятелство не се оспорва от жалбоподателя- в
приложеното по делото писмено становище до директора на РЗОК (на л. 41) изрично
се сочи, че лечение на тези заболявания не е проведено, тъй като по данни от
пациентката тя провежда собствено лечение и посещава ежеседмично ендокринолог.
Не е спорно по делото, че по време на хоспитализацията не е проведена
консултация със съответния специалист, не е предписано лечение на
придружаващото заболяване захарен диабет, не е определяно специално диетично
меню, въпреки завишените стойности на кръвна захар, констатирани при
извършеното в лечебното заведение изследване. При тези данни и доколкото твърденията
на жалбоподателя за проведено от Стоянова собствено лечение не се подкрепят от
доказателствата по делото, съдът приема, че не е изпълнено задължението по чл.
343 от НРД за МД от 2018 г. Поради това изплатената по ИЗ сума от 1000
лева по клиничната пътека подлежи на възстановяване, като неоснователно
получена. В тази част жалбата се явява неоснователна и следва да бъде отхвърлена.
По отношение на здравноосигурените лица Петрова и
Гяуров, хоспитализирани съответно по КП 220 и КП 76, се сочи в протокола от
проверката- № 197Б (на л. 30, погрешно посочен в поканата с № 182), че не са установени
стойностите на артериално кръвно налягане и това от своя страна съставлява
неизпълнение на НРД. Тези констатации на проверяващите лица, възприети и от
административния орган, се опровергават от документите, налични в
административната преписка. По отношение на двете лица е отбелязано в
медицинската документация, че са с придружаващо заболяване артериална хипертония,
измерено е кръвното налягане (АКН) и са извършени съответните записвания в
съставените картони (на л. 49- по отношение на Петкова са отбелязани стойности
115/90, а на л. 67- по отношение на Гяуров са отбелязани стойности 170/90),
като са посочени приеманите от тях медикаменти и предписаното лечение, след
проведена консултация с кардиолог. В документацията на пациента Гяуров се
съдържа и температурен лист с посочени ежедневни стойности на температурата и
изписано лечение (на л. 62). При тези данни следва да се приеме, че по
отношение на посочените пациенти е проведено лечение на придружаващите
заболявания, съобразно изискванията на НРД и не е налице основание за
възстановяване на получени суми по ИЗ № 81 и ИЗ 360. Ето защо, оспорената
писмена покана следва да бъде отменена в частта, с която е разпоредено
възстановяване на сумите от 1000 лева и от 700 лева, получени съответно по ИЗ №
81 и ИЗ 360.
С оглед формирания извод за частична основателност
на жалбата и своевременно направените искания, следва да бъдат присъдени на
страните разноски по делото: на основание чл. 143, ал.4 от АПК да се присъдят
на РЗОК- Бургас разноски в размер на 37 лева (от общо 100 лева- възнаграждение
за юрисконсулт, определен на основание чл. 24 от Наредба за заплащането на правната
помощ), съразмерно с отхвърлената част от жалбата, и на основание чл. 143, ал.
1 от АПК- на жалбоподателя разноски в размер на 346.30 лева (от общо 550-
заплатена държавна такса и адвокатско възнаграждение), съразмерно с уважената
част от жалбата.
Мотивиран от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ покана с изх. № 29-02-566 от 28.05.2019 г.,
издадена от директора на РЗОК- Бургас, в
частта, с която е поканено МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД с ЕИК ******* да
възстанови
като неоснователно получени: сумата от 1000 лева за ИЗ № 81 по КП 220 и сумата
от 700 лева за ИЗ 360 по КП 76, като ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“
ЕООД в останалата и́ част, относно
сумата от 1000 лева, получена за ИЗ № 190 по КП № 220.
ОСЪЖДА МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“
ЕООД с ЕИК ******* да заплати на РЗОК- Бургас сумата от 37 (тридесет и седем)
лева, представляваща разноски по делото.
ОСЪЖДА РЗОК- Бургас да
заплати на МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД с ЕИК ******* сумата от 346.30 лева (триста
четиридесет и шест лева и тридесет ст.), представляваща разноски по делото.
Решението може да се обжалва
с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в
14- дневен срок от връчване на съобщението.
СЪДИЯ: