Р Е Ш Е Н И Е № 2/3.1.2018г.
гр. Ямбол, 03.01.2018 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Ямболският административен съд, четвърти
състав, в публично заседание на тринадесети декември две хиляди и седемнадесета
година в състав:
Председател: Ст. Вълчев
при секретаря Ст. Гюмлиева,
разгледа докладваното от съдията адм. дело № 302 по
описа за 2017 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Първоначалното производство
е образувано по жалба на МБАЛ ”***” ЕООД- гр.Елхово, ул.***, представлявано от
управителя Д.П.против Писмена покана изх. № 29-02-667/17.12.2015 г. издадена от
Директора на РЗОК-гр.Ямбол, с която основание чл.76а ЗЗО дружеството е поканено
доброволно да възстанови получената от него без правно основание сума в размер
на 1200 лева.
С Решение № 34/16.03.2016 г.
по адм. дело № 2/2016 г. АС-Ямбол по жалба на МБАЛ” ***”
ЕООД-гр.Е.е отменил Писмена покана изх. № 29-02-667/17.12.2015 г. издадена от
Директора на РЗОК, Ямбол.
Настоящото производство е
във фаза след като с решение № 1207/24.10.2017 г. по адм.
дело № 5557/2016 г. ВАС е отменил решение № 34/16.03.2016 г. по адм. дело № 2/2016 г. на АС-Ямбол и върнал делото за ново
разглеждане от друг състав на Административен съд Ямбол с дадени задължителни
указания.
В последните касационната
инстанция посочва следното: „Няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в
рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му,
недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична
помощ, в което е била първата хоспитализация.При установеното по делото, че е
налице последваща хоспитализация и лечение в друго
лечебно заведение, следва да има извършена проверка и евентуално да се установи
има ли нарушения при някоя от дехоспитализациите или
са налице причини извън страните по договора които са наложили повторната
хоспитализация. Доколко между страните съществува медицински спор във връзка с
изпълнението на критериите за дехоспитализация, е
фактически въпрос и той следва да се изяснява за всеки конкретен случай с
допустимите от закона доказателства. За отговорите на тези въпроси се изискват
специални познания, с каквито по правило съдът не разполага и затова на
основание чл.195, ал.1 ГПК, приложим субсидиарно
съгласно чл.144 АПК, първоинстанционният съд е
следвало да назначи извършването на експертиза от вещо лице с познания в
обсъжданата област, което да даде заключение по посочените въпроси.“
В съответствие с това на
страните е дадена възможност и са назначени съдебно-медицински експертизи,
които да отговорят на поставените въпроси.
В съдебно заседание при
повторното разглеждане на делото страните чрез процесуалните си представители
подържат и доразвиват становищата си, както и направените искания за уважаване,
респективно отхвърляне на подадената жалба и за присъждане на направените
разноски.
След цялостна преценка на
събраните по делото доказателства в тяхното единство и поотделно, съдът приема
за установена следната фактическа
обстановка:
По силата на Договор № 280290/27.02.2015
г. НЗОК-София възлага, а МБАЛ” ***” ЕООД-гр.Е.представлявано от управителя Д.П.се
задължава да оказва на здравноосигурените лица (ЗОЛ) болнична помощ по клинични
пътеки срещу заплащане от възложителя.
Със Заповед №
РД-24-561/15.10.2015 г. на Директора на
РЗОК Ямбол е наредено да бъде извършена на изпълнителя по договор с НЗОК
№280348/20.02.2015 г. на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки МБАЛ” ***” ЕООД-гр.Елхово, представлявано
от управителя Д.П.тематична/самостоятелна проверка със задача: контрол на
сключения договор с НЗОК и изпълнение на договорения пакет болнична медицинска
помощ по клинични пътеки за 2015 г., в
съответствие с общите и специални условия на НРД 2015 г. за медицинските
дейности и извършване на непосредствен контрол на медицинската документация на
пациентите по време на хоспитализация в лечебното заведение. Определено е
проверката да се извърши от екип в състав д-р К.М.К., лекар-контрольор в отдел
ДКИМДБПАИД при РЗОК-гр.Ямбол.
Заповедтта е връчена от д-р К.М.К.,
лекар-контрольор и получена на 16.10.2015 г. от лице упълномощено от управителя
Д.П..
В изготвения на 22.10.2015
г. Констативен протокол за резултатите от извършената проверка е отразено,
както следва:
По т.ІІІ Проверени са ИЗ на рехоспитализирани ЗОЛ за периода от м. януари 2015 г. до м.
септември 2015 г. по същата КП в друго ЛЗ за БМП в рамките на 30 дни от датата
на дехоспитапизацията, при което е констатирано:
По т.ІІІ.2. ИЗ №1131/2015 по
КП №144 „Стационарни грижи при беременност с повишен
риск преди 37 гестационна седмица" на ЗОЛ Г.М.И.приета
в спешен порядък на 21.07.2015 г. в 10:32 часа. Диагноза: Лъжливо раждане преди
навършени 37 гестационни седмици, МКБ код 047.0,
изписана на 27.07.2015 г. в 10:16 часа с подобрение. Насочена към стационара от
спешен център приемащ лекар д-р Е.В.. На 05.08.2015 г. пациентката постъпва
отново за лечение по същата клинична пътека в друго ЛЗ за БМП.
По т.ІІІ.3. ИЗ №1269/2015 по
КП №144 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск преди 37 гестационна седмица" на ЗОЛ С.Е.Т.приета по спешност
чрез спешен център на 19.08.2015 г. в 15:35 часа, приемащ лекар д-р Е.В.. Диагноза:
Заплашващ аборт, МКБ код 020.0, изписана на 23.08.2015 г. в 18:05 часа с
подобрение. В епикризата връчена при дехоспитализацията и същата приложена в ИЗ, пациентката е
насочена за консултация с хирург и нефролог. На
24.08.2015 г. пациентката постъпва повторно за лечение по същата клинична
пътека в друго ЛЗ за БМП.
По т.ІІІ.4. ИЗ №1193/2015 по
КП №52 „Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност 3 и 4 ф. клас без
механична вентилация” на ЗОЛ Н.Д.С.приета по спешност на 03.08.2015 г. в 10:00
часа, изписана на 07.08.2015 г. в 09:43 часа. Насочена към стационара от ОПЛ,
приемащ лекар д-р З.Т.. При подробно разглеждане на
медицинската документация се установява, че пациентката се дехоспитализира
„в добро общо състояние, с подобрен функционален клас и клинично повлияна декомпенсационна симптоматика“. На 27.08.2015 г. болната
постъпва повторно за лечение по същата клинична пътека № 52 в друго ЛЗ за БМП.
На основание чл.15, ал.1 от
ПМС №57/16.03.2015 г. е прието, че ИЗ №1131
по КП №144, №1269 по КП №144 и №1193 по КП №52 подлежат на възстановяване от
страна на ЛЗ.
Констативния протокол е
връчен на 22.10.2015 г. на представляващия лечебното заведение, който се е
запознал с констатациите и го е подписал.
С оглед направените
констатации и на основание чл.72, ал.5 и чл.76а, ал.1 ЗЗО е съставен Протокол
за неоснователно получени суми № 196/22.10.2015 г., според който са се
установили получени от изпълнителя на БП суми без правно основание за м. юли 2015
г. по ИЗ № 1131/2015 г., КП № 144 в размер на390 лева, за м. август 2015 г. по
ИЗ № 1269/2015 г., КП № 144 в размер на 390 лева и за м. август 2015 г. по ИЗ №
1193/2015 г., КП № 52 в размер на 420 лева или общо 1200 лева.
Протокол за неоснователно
получени суми 196/22.10.2015 г. е връчен на 11.10.2015 г. на представляващия
лечебното заведение, който се е запознал с констатациите и го е подписал.
С Писмено възражение вх.№ 29-02-544/26.10.2015
г. управителят на ”***” ЕООД-гр.Е.д-р Д.П.е оспорил установеното при
извършената проверка и отразено в изготвения констативен протокол и другите
документи съставени в хода й за неоснователно получени от лечебното заведение
суми по ИЗ № 1131/2015 г. по КП № 144,
ИЗ № 1269/2015 г. по КП № 144 и ИЗ №
1193/2015 г. по КП № 52 с мотиви че: здравноосигурено лице по ИЗ № 1131/2015 г. по КП № 144 е Г.М.И.,
диагноза-лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни
седмици след 6 пролежени дни в АГО Е.се изписва подобрение, а след 10 дни е изпратена от ФСМП
Е.в АГО Ямбол и е оперирана преждевременно; С.Е.Т.по ИЗ № 1269/2015 г. по КП № 144 е с диагноза
заплашващ аборт и се изписва с подобрение, като е насочена за консултация с нефролог или хирург, но на следващия ден постъпва в АГО, Ямбол,
където провежда лечение с антибиотик; пациентката Н.Д.С.с диагноза-изострена хронична недостатъчност е
приета в средно тежко състояние, след което
овладяно състоянието й, а след влошаване на състоянието й е приета в
Университетска болница Стара Загора, скоро след което екзетира.
С Писмена покана изх. №
29-02-667/17.12.2015 г. издадена от Директора на РЗОК-гр.Ямбол на основание
чл.76а ЗЗО е поканено МБАЛ ”***” ЕООД-гр.Елхово, представлявано от управителя Д.П.доброволно
да възстанови получената от него без правно основание сума в размер на 1200
лева.
В писмената покана е
посочено, че с оглед данните от проверката на контролния орган в КП от 22.10.2015
г. и приложения доказателствен материал, след като са
взети предвид аргументите на изпълнителя, наведени с негово възражение, същите
не се приемат, т.к. и по трите случая И3№1131/2015 г., ИЗ №1269/2015 г. и двете
по КП №144 и ИЗ №1193 по КП №52, се потвърждава нарушението на критериите за дехоспитализация на пациентите, в резултат на което
последните са рехоспитализирани веднага, след като са
изписани й то със същите заболявания по същите КП, а и към възражението няма
приложени доказателства оспорващи констатациите на контролния орган.
По делото са приложени и приети
като доказателства ИЗ № 1131/2015 г. по
КП № 144, ИЗ № 1269/2015 г. по КП № 144
и ИЗ № 1193/2015 г. по КП № 52 от МБАЛ ”***” ЕООД-гр.Елхово.
По делото е назначена,
изслушана и приета като доказателство съдебно-медицинска експертиза изготвена
от вещо лице със специалност „акушерство и гинекология“, което по поставените
от страните въпроси отговаря, че по ИЗ 1131/21.07.15 г. от МБАЛ *** ЕООД-гр.Е.пациентката
Г.М.И.на 17г. /тогава 2015г/, род.*** г. е приета на болнично лечение по КП 144
/НРД 2015/ на 27.07.2015 г, проведени са изследвания и лечение, изписана с
подобрение на 27.07.15 г.. Насочването й към МБАЛ ***АД гр.Ямбол на 04.08.2015 г.
е с мотив, че е прекарано предшестващо оперативно родоразрешение
/Секцио Цезареа/, преди две
години и съществуващ риск за майката и детето, което се очаква да се роди, е
по-голям от обичайния, т.е.действия продиктувани от принцип в полза на
пациентката. Според експерта приемането й по КП 144 /НРД 2015/ в тази болница
крие недоумение-бременноста е в 37 г.с. /гестационна седмица, срок на цялата бременност-40 г.с./,
освен това неправилно е определен ВТР /вероятния термин на раждане/ за 01.09.15
г., докато по официално приетата формула на Негеле,
след като ПРМ /1.ден на последна редовна менструация/ е 22.11.2014г., би
трябвало да е 29.08.15 г.
В съответствие с това вещото
лице отговаря, че е обоснована хоспитализацията в МБАЛ *** ЕООД гр.Елхово; поставената
диагноза е правилна; изпълнен е алгоритъм на КП 144 /НРД 2015/; спазени са
критериите за дехоспитализация при интензивни грижи
при бременни , а именно - нормотензивна бременност с
добър отговор на консервативното лечение, подобряване и/или нормализиране на
показателите в сравнение със стойностите при хоспитализация.
По ИЗ 1269/19.08.15 г. от
МБАЛ *** ЕООД-гр.Е.вещото лице сочи, че пациентката С.Е.Т.на 17г. /тогава 2015 г./,
род.*** г. е приета на на болнично лечение по КП 144 /НРД
2015/ на 19.08.2015г, проведени са изследвания и лечение, консултирана е с
други специалисти и е изписана на 23.08.15 г. с влошени паракилинични
/лабораторни и други помощни/ показатели, като е насочена за нова
хоспитализация към МБАЛ ***АД-гр.Ямбол с мотив, че е налице бъречно
страдание и съмнение за остър апендицит /МБАЛ ***
ЕООД гр.Е.не е имала сключен договор за оперативно лечение на апендицит по клинична пътека/, като това вероятно е
направено в интерес на пациентката. Според заключението е объркваща описаната
хронология на консултации, описан декурзус /19.00
часа/, време на изписване на пациентката от АГО МБАЛ *** ЕООД-гр.Е./18.05 часа/
и час на преглед в спешен кабинет МБАЛ ***АД-гр.Ямбол /18.55 часа/.
На тази база вещото лице
отговаря, че е обоснована хоспитализацията в МБАЛ *** ЕООД-гр.Елхово; е поставена
е правилна диагноза; изпълнен е алгоритъма на КП 144 /НРД 2015/; но не са спазени
критериите за дехоспитализация при интезивни грижи при бременни, а именно нормотензивна
бременност с добър отговор на консервативното лечение, подобряване и/или
нормализиране на показателите в сравнение със стойностите при хоспитализация.
В съдебно заседание вещото
лице д-р К. подържа заключението си, като потвърждава мнението си, че не смята,
че са изпълнени критериите за дехоспитализация по ИЗ
1269/19.08.15 г. по КП 144.
По делото е назначена,
изслушана и приета като доказателство съдебно-медицинска експертиза изготвена
от вещо лице със специалност „кардиология“, което по поставените от страните
въпроси относно ИЗ № 1193/2015 г. по КП № 52 от МБАЛ *** ЕООД-гр.Е.отговаря, че:
- в дадения казус индикации
за хоспитализация са налице.
- при изпълнението на алгоритъма
на КП са налице пропуски, т.к. няма бележки на дежурния лекар от приемния
кабинет или ПКБ за обективно състояние, проведени изследвания, ЕКГ, какво
лечение е провеждала пациентката до хоспитализирането й, като има несъотвестия на обективното състояние изследвано при приема
на пациентката и тези записани в епикризата.
- от направената ехокардиография на пациентката не става ясно какъв тип диастолна дисфунция има ЛК, липсват
ехографските критерии за диастолна
дисфункция като скорости на кръвотока
през митралната клапа пик Е, пик А и тяхното
съотношение, липсва време за децелерация на митралния кръвоток, както и
времето за изоволометрична релаксация, няма направен тьканен доплер чрез който би се
придобило знание за движението на камерните стени чрез графично изображение,
ЕКГ няма проследяване в динамика, пациентката е имала стенокардна
симптоматика при при постъпването, има доказана ИБС
със АКБ 3 бр. и митрално клапно
протезиране, представя се ¼ от ЕКГ, като не се вижда на кого е, от кога е
направена-дата,час, от кого е наравено, няма подпис.
- относно критерии за дехоспитализация вещото лице посочва, че КП се счита за
завършена при извършване на определен в нея брой диагностични и/или
терапевтични процедури, като обективните критерии за дехоспитализация
, кореспондират с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма
на КП, а медицински критерии за дехоспитализация са овладяна
симптоматика, подобряване на функционалния клас, оптимизирана терапия. В случая
от фиша за дехоспитализация /отразява се обективното
състояние на пациента при изписване/ се вижда, че СН не е напълно компенсирана,
зачертано е полето субкомпенсирана. Поради това възникват
въпроси защо не е включен към терапията АСЕ инхибитор
и инхибитор на ренин-ангеотензин-алдостерон
рецепторен блокер, които биха довели до компенсация и
са включени в алгоритъма за медикаментозно лечение.
- на въпроса какво налага
повторната рехоспитализация на пациента по ИЗ
№1193/2015 г. експерта отговаря, че се касае за ревизия на оптимизираната терапия, т.к. най-вероятно
в домашни условия функционалния клас на СН се е влошил.
При така изяснената
фактическа обстановка и след проверка на оспорвания административен акт
съобразно чл.168, ал.1 АПК, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е процесуално
допустима, като подадена от надлежна страна с правен интерес от обжалването и в
преклузивния срок по чл.149, ал.1 АПК.
Разгледана по същество
жалбата се явява частично основателна
по следните съображения:
Предмет на оспорване пред
Административен съд Ямбол е Писмена покана изх. № 29-02-667/17.12.2015 г.
издадена от Директора на РЗОК-гр.Ямбол, с която основание чл.76а ЗЗО МБАЛ ”***”
ЕООД-гр.Елхово, ул.***, представлявано от управителя Д.П.е поканено доброволно
да възстанови получената от него без правно основание сума в размер на 1200
лева.
Съгласно чл.168 АПК във
връзка с чл.142 АПК съдът проверява законосъобразността на оспорения акт към
момента на издаването му на всички основания по чл.146 АПК, без да се
ограничава само с тези посочени от оспорващия.
Необходимо е да са налице в
тяхната съвкупност всички изисквания за валидност на административния акт, а
именно: да е издаден от компетентен орган, в изискуемата форма, при спазване на
административно-производствените правила, да не противоречи на материалноправните разпоредби и да съответства с целта на
закона.
Липсата на някоя от
предпоставките води до незаконосъобразност на административния акт и е
основание за отменянето му.
В настоящия случай
оспорвания акт в частта си касателно ИЗ 1269/19.08.15
г. по КП 144 и ИЗ № 1193/2015 г. по КП № 52 от МБАЛ *** ЕООД-гр.Е.е издаден от
директора на РЗОК Ямбол в рамките на неговата компетентност и в изискуемата
писмена форма с мотивирана заповед при спазване на процедурата визирана в
закона. Не са налице и противоречия с материалноправните
норми или несъответствие с целта на закона, както следва:
Съгласно чл.189 от НРД 2015 за медицинските дейности, клиничната пътека
се състои от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение
от лечебните заведения, в т.ч. по т.8 е дехоспитализация
при определяне на следболничен режим; обективните
критерии за дехоспитализация кореспондират с
обективни критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.
Видно от заключенията на
вещите лица, които съдът приема за обективни компетентни и правилни, още повече
че не са оспорен от страните и не са опровергани с други доказателствени
средства, посочените изисквания не са изпълнени по отношение на ИЗ 1269/19.08.15
г. по КП 144 и ИЗ № 1193/2015 г. по КП № 52 от МБАЛ *** ЕООД-гр.Елхово.
В тази връзка вещото лице
д-р К. както в писменото си заключението, така и в съдебно заседание подържа
становището си, че не са изпълнени критериите за дехоспитализация
по ИЗ 1269/19.08.15 г. по КП 144.
От друга страна според
вещото лице д-р Д. по ИЗ № 1193/2015 г. по КП № 52 са налице пропуски при
изпълнението на алгоритъма на КП, както и не са изпълнени критерии за дехоспитализация.
В съответствие с това са
налице материално-правните предпоставки дали основание на административния
орган да постанови акта си в тази му част, поради което същия е законосъобразен
и подадената жалба следва да бъде отхвърлена.
Неоснователни са
съображенията на оспорващия за немотивираност на поканата, т.к. мотиви се
съдържат в находящите се в административната преписка
и съставени в хода на проверката документи, с които е бил запознат представител
на лечебното заведение и съответно е депозирано възражение против
констатациите, поради което не е допуснато процесуално нарушение, даващо
основание за отмяна на атакуваната покана в тази й част.
В останалата си част оспорения
акт е издаден от компетентен орган-директора на РЗОК-Ямбол в рамките на
неговите правомощия, но в противоречие с материалноправните
разпоредби.
В тази насока вещото лице
д-р К. е категорично, че по ИЗ 1131/21.07.15 г. по КП 144 е обоснована
хоспитализацията в МБАЛ *** ЕООД гр.Елхово; поставената диагноза е правилна; изпълнен
е алгоритъма на КП 144 /НРД 2015/ и са спазени критериите за дехоспитализация при интензивни грижи при бременни , а
именно - нормотензивна бременност с добър отговор на
консервативното лечение, подобряване и/или нормализиране на показателите в
сравнение със стойностите при хоспитализация.
Поради това атакуваната
заповед на директора на РЗОК-Ямбол в тази си част следва да бъде отменена
поради противоречие с материалния закон.
При този изход на делото на
основание чл.226, ал.3 АПК във връзка с чл.143, ал.1 и ал.3 АПК следва да бъдат
присъдени на страните направените от тях разноски по делото по съразмерност,
като се вземе предвид, че общия размер на сумата по поканата е 1200 лева, а
жалбата е неоснователна за 810 лева и основателна за 390 лева. В съответствие с
това и направените от оспорващия разноски от 400 лева, включващи държавна такса
за завеждане на делото и депозит за вещо лице (доколкото няма данни за
договорен и заплатен адвокатски хонорар), следва да бъде осъдена ответната
страна да му заплати сумата от 130 лева.
От своя страна ответника е
направил разноски в общ размер на 675 лева включващи юрисконсултско
възнаграждение в размер на 300 лева за процесуално представителство при
разглеждане на делото пред ВАС и два пъти пред ЯАС, държавна такса за
касационно обжалване и депозит за вещо лице, поради което оспорващия трябва да
бъде осъден да му заплати направените разноски съразмерно на отхвърлената
претенция, а именно 455, 63 лева.
Водим от горното, Я А С,
четвърти административен състав
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ
Писмена покана изх. № 29-02-667/17.12.2015 г. издадена от Директора на
РЗОК-гр.Ямбол в частта й отнасяща се
за ИЗ 1131/21.07.15 г. по КП 144, с която основание чл.76а ЗЗО МБАЛ ”***”
ЕООД-гр.Е., ул.***, представлявано от управителя Д.П.е поканено доброволно да
възстанови получената от него без правно основание сума в размер на 390 лева.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ ”***” ЕООД- гр.Е., ул.***, представлявано от
управителя Д.П.против Писмена покана изх. №
29-02-667/17.12.2015 г. издадена от Директора на РЗОК-гр.Ямбол в частта й отнасяща се за ИЗ 1269/19.08.15
г. по КП 144, с която основание чл.76а ЗЗО дружеството е поканено доброволно да
възстанови получената от него без правно основание сума в размер на 390 лева.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ ”***” ЕООД- гр.Е., ул.***, представлявано от
управителя Д.П.против Писмена покана изх. №
29-02-667/17.12.2015 г. издадена от Директора на РЗОК-гр.Ямбол в частта й отнасяща се за ИЗ №
1193/2015 г. по КП № 52, с която основание чл.76а ЗЗО дружеството е поканено
доброволно да възстанови получената от него без правно основание сума в размер
на 420 лева.
ОСЪЖДА
РЗОК-гр.Ямбол да заплати на МБАЛ ”***” ЕООД- гр.Е., ул.***, представлявано от
управителя Д.П.направените по делото разноски, съразмерно на отменената част от
заповедта, в размер на 130 (сто и тридесет) лева.
ОСЪЖДА МБАЛ ”***” ЕООД-гр.Е., ул.***, представлявано от управителя Д.П.да
заплати на РЗОК-гр.Ямбол направените по делото разноски,
съразмерно на отхвърлената част от жалбата, в размер на 455,63 (четиристотин
петдесет и пет лева и шестдесет и три ст.) лева.
Решението подлежи на
касационно обжалване пред ВАС в 14 – дневен срок от получаване на съобщението,
че е изготвено.
СЪДИЯ : /п/ не се чете