Р Е Ш Е Н И Е № 107/27.7.2022 г.
гр. Ямбол
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Ямболският административен съд, втори
касационен състав, в публично заседание на четиринадесети юли две хиляди двадесет и втора година в състав:
Председател: ВЪЛКО
ДРАГАНОВ
Членове: 1. ВАНЯ СТОЯНОВА
2.
ВАНЯ БЯНОВА-НЕЙКОВА
при секретаря Красимира Юрукова и с
участието на прокурора Д. Г., разгледа докладваното от Ваня Стоянова КАНД № 100
по описа за 2022 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.208 и сл. от
Административно-процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл.63в от Закона за
административните нарушения и наказания /ЗАНН/.
Производството е образувано по касационна жалба,
подадена от Р.Г.Н. *** , чрез адвокат М.Й. *** , със съдебен адрес ***, кантора
508 против Решение № 91/05.05.2022г. постановено по
АНД № 20212330201183/2021г., с което
е потвърдено НП № НП-83/02.11.2021 г. на изпълнителния директор на
Изпълнителна агенция „Медицински надзор” /ИАМН/, гр.София, с което на медицински
* Р.Г.Н. с ЕГН ********** и постоянен адрес по местоживеене:***, в качеството й
на „*“, работеща във „Филиал за спешна медицинска помощ“ с.* (ФСМП *) към
„Център за спешна медицинска помощ“ гр.Ямбол (ЦСМП - Ямбол), извършила преглед
и санитарен транспорт на 14.11.2020 г. на пациента Г.И.П. на 77 години, от с. *
до гр. * като дежурен * дневна смяна във ФСМП - *, на основание чл.116б, ал.1
от Закона за лечебните заведения е наложена глоба в размер на 1500 (хиляда и
петстотин) лева за нарушение на Наредба № 3 от 06.10.2017 г. за утвърждаване на
медицински стандарт „Спешна медицина“: Глава втора „Елементи на
диагностично-лечебния процес в обхвата на медицинската специалност „Спешна
медицина“, Раздел IV „Други елементи на диагностично-лечебния процес -
преценки, диагностичнолечебни стъпки, клинично
документиране“, т.8 „Клинично документиране на спешния случай“, т.8.1.
„Навременно, прегледно, кодирано по подходящ начин и точно отбелязване в
специфичния за дейността документооборот при спешен
пациент на:
8.1.1 анамнестични
данни за болния;
8.1.2. основно оплакване и абнормна
клинична находка;
8.1.3. витални белези, документирани в динамика;
8.1.4. предварителна диагноза и планирани
изследвания;
8.1.5. резултати от направените изследвания и
тяхната интерпретация;
8.1.6. предприети терапевтични стъпки и действия;
8.1.7. заключение и клинично разрешаване на
случая;
8.1.8. автор на клиничното документиране.“, във
връзка с чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения.
В жалбата се
излагат доводи за неправилност на съдебното решение поради съществено нарушение
на процесуалните правила и противоречие
с материалноправни разпоредби, поради което се иска
неговата отмяна, както и отмяна на НП. Акцентува се, че е допуснато налагане на
санкция за неконкретизирано нарушение, както и че то не е доказано по безспорен
начин. Макар и да е посочено, че нарушението се изразява в непопълване на
документи, не е посочено основанието за това. В този смисъл се сочи, че е ограничено правото на защита на наказаното
лице.
На следващо
място се посочва, че с непопълването на реанимационен
лист по време на транспорт не може да се приеме, че не са извършени реанимационни дейности по отношение на пациента. Излага
становище и за приложение на чл. 28 от ЗАНН.
В съдебно заседание касаторът,
редовно призован, не се явява, представлява се от адвокат М. Й., която поддържа подадената касационна жалба изцяло на
основанията, изложени в същата. Сочи се, че решението е незаконосъобразно и се
иска неговата отмяна и постановяване на ново
решение по същество, с което наказателното постановление да бъде
отменено.
Ответникът по касацията ИА „Медицински надзор“ –
София, редовно призован, не изпраща процесуален представител в съдебно заседание, не взема
становище по жалбата.
Представителят на
ЯОП изразява становище, че жалбата е основателна, като пледира за
приложение на чл. 28 от ЗАНН.
ЯАС, втори касационен състав счита, че касационната
жалба е подадена от надлежна страна, в предвидения от закона срок и като такава
се явява процесуално допустима. Разгледана
по същество, тя се преценя и като ОСНОВАТЕЛНА.
Съображенията за това са следните:
Предмет на оспорване в настоящото производство е Решение № 91 /05.05.2022г.
постановено по АНД № 20212330201183/2021г.,
с което е потвърдено НП № НП-83/02.11.2021 г. на изпълнителния директор на
Изпълнителна агенция „Медицински надзор” /ИАМН/, гр.София, с което на осн. чл. 117 във връзка с чл. 116б, ал. 1 от Закона за
лечебните заведения (ЗЛЗ) на касатора Р.Г. е
наложено административно наказание глоба в размер на 1500
лева за нарушение на Наредба № 3 от 06.10.2017 г. за
утвърждаване на медицински стандарт „Спешна медицина“, Глава втора „Елементи на
диагностично-лечебния процес в обхвата на медицинската специалност „Спешна
медицина“, Раздел IV „Други елементи на диагностично-лечебния процес -
преценки, диагностичнолечебни стъпки, клинично
документиране“, т.8 „Клинично документиране на спешния случай“, т.8.1.
„Навременно, прегледно, кодирано по подходящ начин и точно отбелязване в
специфичния за дейността документооборот при спешен
пациент.“
За да постанови
съдебния си акт, решаващият съд е събрал всички необходими доказателства при
спазване на процесуалните изисквания,
правилно е установил фактическата обстановка, но въз основа на нея е направил
незаконосъобразен извод относно процесуалната и материалната законосъобразност
на наказателното постановление. Съображенията за това са следните:
ЯРС е приел, че на основание Заповед №
РД-13-499/20.05.2021 г. на изпълнителния директор на Изпълнителна агенция
„Медицински надзор“ (ИАМН) е извършена проверка от длъжностни лица на ИАМН в
периода от 01.06.2021 г. до 04.06.2021 г. вкл. Проверката е във връзка със
сигнал от г-жа Ц.И., постъпил в Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ с вх.
№ 96-00-810/17.12.2020 г. по описа на ИАМН, в който се изказва недоволство от
медицинското обслужване - неоказване на адекватна спешна медицинска помощ на
баща й Г.И.П. по време на транспорта му от с. * до гр. *. При проверката е
установено следното: На 14.11.2020 г. (събота), като дежурен екип за дневна
смяна във ФСМП - * е мед. * Р.Г.Н.. На 14.11.2020 г. в 17:37 ч. в РКЦ на ЦСМП е
постъпило повикване от тел. **********, прието от тел. 112. На същата дата в
19:16 ч. от тел. ********** е регистрирано второ повикване.
Повикванията касаят пациента Г.И.П. от с. *, общ. Т..
След първото повикване, инцидентът е предаден по електронен път на ЦСМП. Проверяващата
комисия въз основа на предоставените документи е констатирала: След триаж на мястото на инцидента е отбелязан код А 1, което
според Стандарт за спешна медицина гласи: „Критичен спешен пациент, пациентът е
с животозастрашаващи признаци и симптоми вследствие
заболяване или увреждане с висока вероятност от летален изход, ако не се
предприемат незабавни интервенции за предотвратяване на последваща
нестабилност на дихателната функция, циркулацията и/или неврологичната
функция.“
Във Фиш
за спешна медицинска помощ с № 14510 на ФСМП-* са отразени следните данни:
Повикан от тел. 112; Дата 14.11.2020 г., час 17:46 ч.; Г.И.П., с. *, възраст 77
г., мъж; транспортиран в МБАЛ „И.Р.“, *; Анамнеза: висока темп., кашлица,
задух; Първоначален преглед: Неврологичен статус няма данни; GLASGOW скала:
Отваря очите - без реакция; Вербален отговор-липсва; Двигателна реакция - без
реакция; Дишане 0; Тип-цианоза; Хемодинамика:
не са отбелязани данни за сърдечна честота (пулс) и артериално налягане;
Допълнителен клиничен преглед: Липсва дишане и сърдечна дейност; Работна
диагноза: „Exitus letalis,
(Corona) 19.“ Лекарства и дози: няма отбелязано
лечение; Предал пациента: т. f. Н.. Положен е собственоръчен подпис. Към така
изготвения фиш е приложен отрязък от ЕКГ от 14.11.2020 г., 22:11:06 ч. с имена Г.И.П.
и изображение на изоелектрична (права) линия.
Не е
представен попълнен реанимационен лист, касаещ състоянието на пациента и действията на екипа по
време на транспорта. Изготвен е рапорт от мед. * Р.Н., предаден по време на проверката
от ИАМН.
От
ЦСМП-Ямбол не е предоставен „Реанимационен лист“ за
проследяване на виталните показатели и терапевтичното поведение на екипа при
пациента Г.И.П. по време на транспорта му до гр. *.
За
констатираното нарушение от Н., на 03.09.2021 г. е съставен АУАН № А-85 от
същата дата в отсъствие на жалбоподателката, който й
е връчен по надлежния ред на 01.10.2021 г. Впоследствие, на 02.11.2021 г., въз
основа на АУАН и при идентично на отразеното в акта фактическо и юридическо
описание на нарушението, било издадено обжалваното наказателно постановление, с
който на Р. Г. е наложена глоба в размер на 1500 лв.
Горната
фактическа обстановка се установява от свидетелските показания на актосъставителя А. и на свидетелите Д., Ш. и Д., както и на
приобщените към доказателствения материал по делото
писмени доказателства.
При така установената
фактическа обстановка от правна страна ЯРС намира, че обжалваното НП е
законосъобразно и правилно е санкциониран касатора за
това, че е нарушена
посочената законова разпоредба, а именно Наредба № 3 от 06.10.2017 г. за
утвърждаване на медицински стандарт „Спешна медицина“: Глава втора „Елементи на
диагностично-лечебния процес в обхвата на медицинската специалност „Спешна
медицина“, Раздел IV, Други елементи на диагностично-лечебния процес -
преценки, диагностичнолечебни стъпки, клинично
документиране“, т.8 „Клинично документиране на спешния случай“, т.8.1.
„Навременно, прегледно, кодирано по подходящ начин и точно отбелязване в
специфичния за дейността документооборот при спешен
пациент.“ Приема, че от събраните по
делото доказателства е безспорно установено извършеното от жалбоподателката
в качеството й на „*“, работеща във „Филиал за спешна медицинска помощ“ с.*
(ФСМП *) към „Център за спешна медицинска помощ“ гр.Ямбол (ЦСМП - Ямбол)
нарушение, изразяващо се в това, че не е попълнила реанимационен
лист за проследяване на виталните показатели и терапевтичното поведение на
екипа при пациента Г.И.П. от с.* по време на транспорта му до гр.*. Предвид на
това, че не е попълнен реанимационен лист, не е било
възможно да се отчетат виталните показатели на пациента, същите да се проследят
по време на транспорта и чрез тях да се контролира лечението и реанимационните мероприятия. По този начин остава и
неизяснено в какво се изразява посоченото от жалбоподателката
в рапорта й, влошаване на състоянието на пациента. ЯРС приема, че в резултат на
това * Н. е оставила пациента Г.П. без необходимата за състоянието му
медицинска грижа по време на транспорта. Непопълването на реанимационен
лист при транспорта на пациента от * Н. до „МБАЛ-*“, гр. * се явява нарушение
на Наредба № 3 от 06.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Спешна
медицина“: Глава Втора „Елементи на диагностично-лечебния процес в обхвата на
медицинската специалност „Спешна медицина“, Раздел IV „Други елементи на диагностичнолечебния процес преценки, диагностично-лечебни
стъпки, клинично документиране“, т.8. „Клинично документиране на спешния
случай“, в частта 8.1.3 и 8.1.6 във връзка с чл.6, ал.1 от Закона за лечебните
заведения. Документите, които се попълват при оказване на спешна медицинска
помощ на пациент в спешно състояние са регламентирани и в Наредба № 25 от
04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, издадена от
Министерството на здравеопазването.
В
заключение, ЯРС е направил извод, че правилно и законосъобразно административнонаказващият
орган е ангажирал административнонаказателната
отговорност на жалбоподателката съобразно санкционната
разпоредба на чл.116б, ал.1 от Закона за лечебните заведения, като й е наложена
глоба в размер на 1500 лв.
ЯАС счита, че решението е неправилно. Налице
са касационни отменителни основания по смисъла на чл. 348, ал. 1, т. 1 от НПК. Съображенията на касационния състав за това са следните:
ЯАС,
в настоящия си състав намира, че за да се прецени
дали действията на лекаря, посочен като нарушител, действително съставляват
нарушение и на кое точно изискване, или че същият е оказал качествена
медицинска помощ, но въпреки това поради други причини и обстоятелства са
настъпили описаните в наказателното постановление неблагополучни последици,
следва да е изначално ясно какво е било дължимото поведение и кой нормативен
документ го прави задължително. Следвало е в случая да е посочено извършените
от дееца действия в противоречие с кои задължения по утвърдения медицински
стандарт са, или кои правила на добрата медицинска практика са нарушени.
В случая е налице неяснота при квалифициране на
административното нарушение, оказваща
влияние върху адекватното упражняване правото на защита и особено върху
възможността на съда да осъществи надлежен контрол за това дали поведението на
сочения за нарушител действително покрива съставомерни
белези на конкретно нарушение. Непосочването в АУАН и в наказателното
постановление на конкретна правна норма, регламентираща конкретно правило за
поведение, която да е нарушена и въз основа на което вече да се прецени дали
това нарушение е повлияло и доколко върху качеството на оказаната медицинска
помощ, съставлява действително съществено процесуално нарушение, основание за
отмяна на наказателното постановление. Описанието на нарушението дадено от адм.нак. орган не съответства на правната квалификация на
същото. От една страна адм. нак.
орган и съда в потвърдителното решение приемат, че
нарушението е неиздаване на реанимационен лист от екип на спешна помощ, изискване по
чл. 15 ал. 1 т. 2 от Наредба № 25 от 4.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, а
от друга посочват неизпълнение на документооборот по
Наредба № 3 от 6.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна
медицина". От друга страна се посочва, че Р.Н. като * е
извършила описаното по-горе. На следващо място, приемат, че не е попълнен реанимационен лист и правят извод, че не е било възможно да
се отчетат виталните показатели на пациента, същите да се проследят по време на
транспорта и чрез тях да се контролира лечението и реанимационните
мероприятия, както и че не е оказана
адекватна медицинска грижа за пациента.
С оглед изложеното
съществено се нарушава правото на защита на наказаното лице, което е поставено
в невъзможност да разбере как да организира защитата си. Следва да се посочи
още, че в конкретния случай пациента е бил „спешен“, а изискването на
законодателя е „екипите“ на спешна помощ, да попълнят реанимационен
лист, а не конкретно дежурен лекар, т.е. предполага се екипът да е повече от 1
лекар. В този смисъл непопълването на реанимационен
лист, поради физическа невъзможност за това, не доказва липса на контрол на показателите
и липса на грижа за пациента.
В тази насока и в процесния
казус, липсва посочена в НП правна норма, съдържаща конкретно правило за
поведение, за което виновно неизпълние Р.Н. да може
да носи адм.нак. отговорност.
Не са изложени и никакви съждения относно субективната страна на деянието,
извършено ли е виновно и при каква форма на вината.
С оглед изложеното, ЯАС, втори касационен
състав намира, че следва да бъде отменено решението на ЯРС и отменено НП № НП-83/02.11.2021 г.
на изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор” /ИАМН/,
гр.София.
Предвид изложеното ЯАС и на осн. чл. 222, ал. 1 от АПК, вр. с чл. 63в от ЗАНН, ЯАС, втори касационен състав,
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ Решение № 91/05.05.2022 г. по
АНД № 20212330201183/2021 г. на ЯРС.
ОТМЕНЯ НП № НП-83/02.11.2021 г. на изпълнителния директор на
Изпълнителна агенция „Медицински надзор” /ИАМН/, гр.София.
Решението е окончателно.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
/п/ не се чете ЧЛЕНОВЕ:1./п/ не се чете
2./п/ не се чете