РЕШЕНИЕ
№ 213
гр. Пловдив, 09.05.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛОВДИВ, XIX СЪСТАВ, в публично заседание на
десети април през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:
Председател:Галя Г. Костадинова
при участието на секретаря Ваня Б. Казакова
като разгледа докладваното от Галя Г. К. Търговско дело № 20235300900441
по описа за 2023 година
Предявени са искове по чл.79 ал.1 от ЗЗД във вр. с чл.59 ал.1 ЗЗО и
чл.86 от ЗЗД.
Ищецът „МБАЛ „ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ“ ООД ЕИК *********
със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, бул. „Васил Априлов“ № 20,
със съдебен адрес гр. Пловдив, ул. „Свети Климент“ № 2А, ет.2, офис 5, чрез
адв. Х. Р., иска осъждане на НЗОК ЕИК ********* със седалище и адрес на
управление гр. София, ул. „Кричим“ № 1, чрез РЗОК – Пловдив с адрес гр.
Пловдив, ул. „Христо Чернопеев“ № 14, да плати 245 798лв., представляващи
стойност на извършени през периода април 2018г. – ноември 2018г.
медицински дейности по Договор № 163170 от 23.05.2018г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, Договор № 164993 от 23.05.2018г. за
извършване на клинични процедури и Договор № 164768 от 23.05.2018г. за
извършване на амбулаторни процедури, за които са издадени 22 броя
фактури, ведно със законна лихва върху главниците от датата на сезиране на
съда на 26.07.2023г. до изплащането им и 77 033,29 лв. обезщетение за
забавено плащане на главниците, в размер на законната лихва, за период от
25.07.2020г. до 24.07.2023г., както следва: по ф. № 1778 от 25.05.2018г.
главница по БПКП от 17 511лв. и обезщетение от 5487,96лв.; по ф. № 1805 от
1
12.06.2018г. за БПКП от 29 325лв. и обезщетение от 9190,48лв.; по ф. № 1806
от 12.06.2018г. за АПр от 3 310лв. и обезщетение от 1037,36лв.; по ф. № 1807
от 12.06.2018г. за КПр от 2 015лв. и обезщетение от 631,50лв.; по ф. № 1834
от 10.07.2018г. за БПКП от 29 400лв. и обезщетение от 9213,98лв.; по ф. №
1835 от 10.07.2018г. за АПр от 2 120лв. и обезщетение от 664,41лв.; по ф. №
1836 от 10.07.2018г. за АПр от 154лв. и обезщетение от 48,26лв.; по ф. №
1837 от 10.07.2018г. за КПр от 2 325лв. и обезщетение от 728,66лв.; по ф. №
1872 от 10.08.2018г. за БПКП от 17 183лв. и обезщетение от 5385,17лв.; по ф.
№ 1873 от 10.08.2018г. за АПр от 2 420лв. и обезщетение от 757,43лв.; по ф.
№ 1874 от 10.08.2018г. за АПр от 110лв. и обезщетение от 34,47лв.; по ф. №
1875 от 10.08.2018г. заКПр от 2480лв. и обезщетение от 777,23лв.; по ф. №
1913 от 13.09.2018г. за БПКП от 34 165лв. и обезщетение от 10707,34лв.; по
ф. № 1914 от 13.09.2018г. за АПр от 4670лв. и обезщетение от 1463,58лв.; по
ф. № 1915 от 13.09.2018г. за КПр от 1240лв. и обезщетение от 388,62лв.; по ф.
№ 1989 от 30.11.2018г. за БПКП от 29 198лв. и обезщетение от 9150,68лв.; по
ф. № 1991 от 30.11.2018г. за АПр от 5280лв. и обезщетение от 1654,76лв.; по
ф. 1992 от 30.11.2018г. за КПр от 930лв. и обезщетение от 291,46лв.; по ф. №
2019 от 18.12.2018г. за БПКП от 46 715лв. и обезщетение от 14640,52лв.; по
ф. № 2020 от 18.12.2018г. за АПр от 512лв. и обезщетение от 160,46лв.; по ф.
№ 2021 от 18.12.2018г. за АПр от 12 410лв. и обезщетение от 3889,30лв.; по
ф. № 2022 от 18.12.2018г. за КПр от 2 325лв. и обезщетение от 728,66лв.
Ангажира доказателства, претендира разноски, представя справка по
чл.80 от ГПК.
Ответникът НЗОК ЕИК ********* гр. София, чрез РЗОК – Пловдив, не
признава исковете и моли да бъдат отхвърлени.
Ангажира доказателства, претендира разноски, представя справка по
чл.80 от ГПК.
Становищата на страните са изложени в доклада по делото.
Съдът, след преценка на ангажираните по делото доказателства,
поотделно и в тяхната съвкупност, и като взе предвид въведените доводи и
възражения, приема за установено следното:
Ищецът е лечебно заведение по чл.9 ал.1 от ЗЛД, осъществяващо
2
болнична помощ, съгласно Разрешение № МБ – 374 от 02.10.2017г. на
министъра на здравеопазването, и Регистрационен № ********** от
регистъра на лечебни заведания в МЗ.
На 23.05.2018г. между ищеца като изпълнител на медицинска дейност и
ответника, действащ чрез Дикректора на РЗОК – гр.Пловдив, като
възложител, са сключени три договора: под № 163170 за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, под № 164768 за извършване на
амбулаторни процедури и под № 164993 за извършване на клинични
процедури. Договорите са в изпълнение на НРДМД за 2018г., поради което и
на основание чл.55 ал.1 от ЗЗО влизат в сила от 1 април на 2018г.
Съгласно чл.1 от съответния договор, ищецът се е задължил да оказва
на здравноосигурените лица през 2018г. медицинска помощ по клинични
пътеки, посочени в приложение № 17а „КП“ на НРДМД за 2018г., изброени в
договора, медицинска дейност по приложение № 18а – Амбулаторни
процедури, на НРДМД 2018г., също изброени в договора, и медицинска
помощ по клинични процедури по Приложение № 19а „КПр“ на НРДМД за
2018г., изброени в договора.
Ищецът като изпълнител, с чл.1 ал.3, се е задължил да осъществява
дейността според изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2018г.,
подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на
професионална етика, НРЗМД за 2018г., а ответникът с чл.1 ал.2 като
възложител се е задължил да заплаща дейността по правилата на глава 19,
раздел шести, осми и девети от НРЗМД за 2018г.
В договорите не е посочена стойност, до чийто размер ищецът е поел
задължение да предоставя БМП, АП и КПр на трети за правоотношението
лица /ЗОЛ/, респективно до чийто размер ответникът се е задължил да
заплаща извършените от ищеца БМП и АП на ЗОЛ. С чл.3 т.3 възложителят –
ответник е поел задължението да заплаща определените, съгласно НРДМД за
2018г., цени на извършената и отчетена БМП, а с чл.4 е уговорено правото на
изпълнителя да получи договореното заплащане за извършената и отчетена
дейност по КП, АП и КПр при условията, в сроковете и по реда, определени в
НРД за медицинските дейности за 2018г. и настоящия договор, както и че, в
случай на незаплащане от възложителя на извършената и отчетена дейност по
КП в сроковете, определени в НРД за медицинска дейност за 2018г. и
3
настоящия договор, възложителят дължи на изпълнителя законна лихва за
забава за просроченото време.
Според чл.7 от договорите, изпълнителят е длъжен да обявява на
интернет страницата си или да оповести по друг начин здравните дейности,
гарантирани от НЗОК, стойност, която НЗОК заплаща, безплатно
предоставяните медицински услуги, случаите, когато лицата заплащат
медицинската помощ извън обхвата на ЗЗО, наименованията на КП, АП и
КПр, за които са сключени процесните договори, и цените, които НЗОК
плаща по тях. В чл.7 няма поето задължение да се обявяват месечни лимити,
до чиито стойности ищецът предоставя БМП, АП и КПр на ЗЗО.
Съгласно чл.14 от първия договор, изпълнителят превежда пациент по
КП за лечение към друго лечебно заведение за БМП, сключило договор с
НЗОК за тази КП, когато в хода на лечебно – диагностичния процес установи,
че не може да изпълни определени медицински дейности поради промяна на
приемната диагноза или настъпило усложнение, което изпълнителят не може
да лекува, възникнал проблем с медицинската апаратура и оборудване или
липса на съответно квалифициран медицински персонал. Не е договорено
такова превеждане да се изпълни, когато изпълнителят достигне месечния
лимит за БМП или го надхвърли.
В Раздел V на договорите се намира уредбата на „Цени, условия и
срокове за отчитане и заплащане“.
С чл.19 ответникът като възложител е посочил, че закупува и плаща на
ищеца – изпълнител договорените по чл.1 ал.1, извършена и отчетена
медицинска помощ по изчерпателно изброени клинични пътеки по НРДМД за
2018г., като плащането е за здравноосигурено лице, хоспитализирано след
влизане на договора в сила. С чл.20 са посочени единичните цените на
клиничните пътеки по НРДМД за 2018г., които според ал.2 подлежат на
корекция. Аналогични норми се съдържат в другите два договора – това са
чл.26 за медицински дейности по АПр и чл.15 за медицински дейности по
КПр.
В чл.25 от първия договор са изброени условията, при наличие на които
ответникът – възложител плаща на ищеца – изпълнител за случаи по КП и
тези условия са седем: отчетената КП да е включена в предмета на договора и
да е изпълнена с посочените по договора специалисти; да е предоставено на
4
ЗОЛ с непрекъснати права към датата на хоспитализирина или с възстановени
платени такива; спазени правила на диагностично – лечебен алгоритъм и
хоспитализация по съответната КП; реализирани задължения към пациента;
дейността е отчетена при условията и по реда на на НРДМД 2018г. и
договора; предоставени лични данни на пациента; предоставената БП е
съобразно заявената по договора леглова база.
Аналогични по смисъл са нормите на чл.30 от втория договор и чл.18 от
третия договор.
Раздел VI на договорите е озаглавен „Условия и срокове за заплащане
на дейностите в болничната медицинска помощ“. Там, и в трите договора, е
предвидено ежедневно подаване на информация за оказаната за денонощието
дейност чрез файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати чрез
интернет портала на НЗОК или чрез уеб услуга, както и съдържанието на тази
информация, където по аналогичен начин е договорено, че изпълнителят
отчита с финансово – отчетни документи дейността на стойност, в рамките
или под равнището на месечната стойност за този вид дейност.
При тези правила, съгласно чл.38, съответно чл.42, чл.29 от втория и
третия договор, е указано, че потвърдените за плащане от ответника дейности
в седмичните известия са в рамките на стойностите за съответния месец в
Приложение № 2 към всеки договор, като възложителят посочва дейностите,
отхвърлени поради надвишаване на стойностите на съответния месец в
Приложение № 2 към договра. Налице е клауза, според която изпълнителят не
може да предявява за закупуване от възложителя дейности, отхвърлени от
заплащане поради надвишаване на стойностите за съответния месец в
Приложение № 2 към договора.
Съгласно чл.39, съответно чл.43, чл.30, стойностите на отхвърлените за
заплащане случаи при извършения контрол преди плащането не могат да се
прехвърлят за следващия период на дейност, като възложителят може да
внесе мотивирано предложение до Надзорния съвет на НЗОК за коригиране
на определените стойности в Приложение № 2 по договорите с изпълнителя
на основание получено от изпълнителя мотивирано предложение, водещо до
промяна на определените стойности в края на периода при наличие на
неусвоени средства на ниво РЗОК. От своя страна Надзорният съвет на НЗОК
утвърждава корекции по стойностите на разходите за болнична медицинска
5
помощ на РЗОК в съответствие с параметрите на средствата по бюджета на
НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ на
национално ниво – чл.40, съответно чл.44, чл.31 от договорите.
В случай, че възложителят не заплати на изпълнителя извършената и
отчетена дейност в сроковете, определени в НРДМД за 2018г. и настоящия
договор, възложителят дължи на изпълнителя законна лихва за забава за
просроченото време – чл.41 ал.1, съответно чл.45 ал.1, чл.32. Изрично е
указано, че този ред не се прилага в случай на недостиг на бюджетни средства
на НЗОК.
Към договорите са сключени допълнителни споразумения, с които се
променят и актуализират Приложения № 2. Това са: ДС № 2 от 04.07.2018г.
към ДОБПАпр; ДС № 2 от 04.07.2018г. към ДОБПКПр; ДС № 1 от
07.06.2018г. към ДОБПКП; ДС № 1 от 07.06.2018г. към ДОБПАПр; ДС № 4
от 24.07.2018г. към ДОБПКП; ДС № 4 от 24.07.2018г. към ДОБПАПр; ДС №
3 от 24.07.2018г. към ДОБПКП; ДС № 6 от 22.08.2018г. към ДОБПКП; ДС №
6 от 22.08.2018г. към ДОБПАПр; ДС № 5 от 22.08.2018г. към ДОБПКП; ДС
№ 9 от 26.09.2018г. към ДОБПКП; ДС № 9 от 26.09.2018г. към ДОБПАПр;
ДС № 7 от 26.09.2018г. към ДОБПКПр; ДС № 12 от 19.10.2018г. към
ДОБПКП; ДС № 12 от 19.10.2018г. към ДОБПАПр; ДС № 9 от 19.10.2018г.
към ДОБПКПр; ДС № 16 от 04.12.2018г. към ДОБПКП; ДС № 16 от
04.12.2018г. към ДОБПАПр; ДС № 11 от 21.11.2018г. към ДОБПКПр; ДС №
17 от 20.12.2018г. към ДОБПКП; ДС № 17 от 20.12.2018г. към ДОБПАПр; ДС
№ 13 от 20.12.2018г. към ДОБПКПр; ДС № 18 от 20.12.2018г. към ДОБПКП;
ДС № 18 от 20.12.2018г. към ДОБПАПр; ДС № 14 от 20.12.2018г. към
ДОБПКПр.
С допълнителните споразумения към трите договора са променяни
стойностите за дейности за месеците от май до декември 2018г.
Ищецът представя претендираните по делото фактури за извършени
дейности, които е издал, със спецификации към всяка от тях, както и писма от
2018г. на Директора на РЗОК – Пловдив, с които фактурите /първи
оригинален екземпляр/ са върнати.
Депозира и Протокол № 95 от 14.08.2020г. на РЗОК – Пловдив за
извършена извънпланова, тематична, самостоятелна проверка на ищеца като
изпълнител на медицинска помощ,възложена със Заповед № РД – 13 – 1016
6
от 13.08.2020г. на Директона на РЗОК – Пловдив, с предмет оказана болнична
медицинска помощ по КП и АПр по изпълнение на всички договори,
действали между лечебното заведение и НЗОК за периода 2015г., 2017г.,
2018г. и 2019г. Проверени са отчетени дейности, включени в ежедневните
отчети на ЛЗ за БМП, която не е разплатена за периода 2015г. – 2019г.
Констатирани са три липсващи истории на заболяванията за 2018г., посочени
в таблица. Проверката не е констатирала нарушения на договор.
Неразплатената дейност, подлежаща на заплащане, за 2018г. е 392 502лв. за
КП и АПр към КП и 12 532лв. за АПр/КПр
От изслушаното заключение по ССчЕ на в.л. Т. Б., изготвено въз основа
материалите по делото и запознаване с документите при ищеца, дадено
обективно, компетентно и безпристрастно, неоспорено от страните, което
съдът кредитира, се доказава, че данните за лечебна дейност за процесните
периоди април, май, юни, юли, август, октомври и ноември 2018г. са
подадени успешно от ищеца по електронен път, в утвърдения от НЗОК
формат и срок. В срок до 15 часа на седмия работен ден ответникът изпраща
по електронен път месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлена за
заплащане дейност. По подадените данни за извършени лечебни дейности от
ищеца, ответникът е отхвърлил за плащане, с основание надвишен месечен
лимит, суми от 203 497лв. за КП, 30 986лв. за АПр и 11 315лв. за КПр, общо
245 798лв.
За сума на тази стойност ищецът е издал процесните фактури, описани в
таблицата от вещото лице на лист 6 от заключението. Всяка фактура е
съпроводена с приложена спецификация, с подробно описани дейности, с
попълнен код и наименование, брой, единична цена, сума. Фактурите са
отразени в счетоводството на ищеца по дебита на сметка Клиенти,
НЗОК/РЗОК и по кредита на сметка Приходи от услуги – болнична помощ.
По фактурите няма плащане от ответника.
Пояснява, че в счетоводството на ищеца е водено аналитична отчетност
за приходи от продажби и разчети с клиенти. Разчетите с клиенти „частни
лица“ се отчита в счетоводна сметка 411/2 и в нея се отчитат суми за
подобрени битови условия, сестрински пост и други подобни, срещу
счетоводна сметка с отделна аналитичност 703/3 Приходи от продажба на
услуги, частен престой.
7
Приходите от продажби към НЗОК/РЗОК, свързани с лечебна дейност
по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури, се
отчитат по счетоводна сметка 703/1. По фактурите, предмет на делото, приети
от ответника като надлимитни, няма извършени плащания на суми за лечебна
дейност от пациенти или от трети лица.
Към момента на проверката вземането по сметка Клиенти, НЗОК/РЗОК,
с отделна аналитичност за отказани като суми за надлимитна дейност, е в
размер на 580 597лв. Салдото е формирано от суми от 245 798лв. по
процесните фактури и 334 799лв. по други фактури, за други периоди.
Салдото 580 597лв. е включено в последния публикуван Счетоводен баланс
на ищеца към 31.12.2022г. /който е с одиторска заверка/, в раздел Текущи
активи, група Вземания, статия Вземания от клиенти и доставчици.
Експертизата не установява да има платени медицински дейности,
посочени в справката като надлимитни дейности.
В.л. Б. е съпоставило данните по процесните фактури, счетоводните
записи при ищеца и констатациите на РЗОК Пловдив въз основа извършената
проверка на ищеца, отразени в Протокол № 95 от 14.08.2020г., цитиран по –
горе, относно неразплатени надлимитни дейности, и констатира, че
вземанията по процесните фактури в размер на 245 798лв. са посочените при
проверката в протокол № 95 като неразплатени и се включват в установените
с протокола суми за неразплатени медицински дейности за 2018г.
В.л. Б. е извършила проверка за отчетени, но неплатени надлимитни
лечебни дейности по процесните фактури с код „спешни -0“ и установява, че
общата им стойност е 171 344лв. и тя се включва в претендираните 245 798лв.
Изчислените лихви за забава върху главниците по фактурите за период
три годи преди сезиране на съда 25.07.2020г. – 24.07.2023г. са в общ размер
на 77 033.29лв., посочени като размер за всяка фактура в таблицата на лист 11
от заключението.
В.л. Б. е направила проверка в публикуваните годишни финансови
отчети на НЗОК за 2018г. и е установила, че е налице бюджетен излишък в
размер на 10 943 хил.лв.
При тези данни исковете са доказани по основание и по размер и следва
да се уважат.
8
Сключените между страните договори са по чл.59 ал.1 от ЗЗО,
приложима е редакцията на ДВ бр.98/2015г., в сила от 01.01.2016г., от една
страна, а от друга по чл.21 от ЗЗД – договор в полза на трето лице /ЗОЛ/.
Според нормата договорите за оказване на медицинска помощ се
сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в
съответствие с НРД, с решениято по чл.54 ал.9 и с този закон, като не могат
да бъдат сключени при условия, по – неизгодни от приетите с НРД /чл.59 ал.2
ЗЗО/.
Договорите са в полза на трети лица, защото здравноосигурените лица,
на които се предоставя БМП по КП, АПр и КПр, не са страни по тези договор,
но те са ползватели на услугите, които медицинското заведение се задължава
да изпълнява при условията и стойностите на НРДМД 2018г., а НЗОК се
задължава да заплаща.
Според чл.55 от ЗЗО, в редакцията на ДВ бр.98/2016г., в сила от
01.01.2017г., НРД влиза в сила от 1 април на съответната календарна година с
посочено в ал.2 съдържание, като с него, съгласно ал.3 т.2, не могат да се
установяват изисквания за условия, възпрепятстващи свободния избор на
осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК.
След като договорите с изпълнители на медицинска дейност се сключват от
НЗОК въз основа подписания НРД за дадена година и чл.59 от ЗЗО
императивно сочи, че в тези индивидуални договори не могат да се уговарят
условия, по – неблагоприятни от постигнатите в НРД, се налага извода, че
индивидуалните договори на НЗОК с конкретни изпълнители на медицинска
дейност – в случая болница, не може да съдържа клаузи, които обективно да
доведат до ограничаване правото на избор на ЗОЛ на изпълнител на МП.
Според чл.55а от ЗЗО, НЗОК планира, договаря и закупува за
задравноосигурените лица отделни видове медицинска помощ по чл.45 от
ЗЗО в рамките на обемите, договорени в НРД, и в съответствие с бюджета на
НЗОК за съответната година. Изводът от това правило е, че финансовата
рамка и обем на медицинската дейност, която ЗОЛ могат да ползват, е
посочена в съответния НРД, а не в индивидуалните договори, сключени в
негово изпълнение между НЗОК и болницата в случая.
Следователно с договорите по чл.59 от ЗЗО НЗОК не може да се
въвеждат ограничения, каквито НРД не е предвидил, нито ограничаване
9
правото на избор на ЗОЛ на изпълнители на медицинската помощ.
Съдържанието на договорите, сключени между страните, е в съответсвие с
чл.59 и чл.55 от ЗЗО, с изключение на нормите на чл.39/чл.42/чл.29, както и
на Приложение № 2, които нарушават чл.59 ал.2 във вр. с чл.55 ал.3 т.2 от
ЗЗО, защото чрез въведеното право на отказ на възложителя да плати
отхвърлените месечни надлимитни дейности само на това основание – че
предоставените медицински дейности на здравноосигурени лица са над
месечния лимит по договора, обективно се въвежда ограничаване на
свободния избор на ЗОЛ на изпълнител на медицинска дейност, тъй като при
достигане на месечния лимит би следвало избраното от ЗОЛ болнично
заведение да откаже прием, което не може да направи, защото законът го
задължава да предостави медицинска помощ на здравноосигурено лице, след
като има договор за това с НЗОК.
В унисон с този законов смисъл са посочените по горе клазуи на чл.7 и
чл.14 от първия договор, съгласно които изпълнителят на медицинска
дейност е длъжен да обяви по общодостъпен начин за които КП е сключил
договор с НЗОК, за какви цени, както и да приведе ЗОЛ в друго болнично
заведение само когато той по обективни причини не може да продължи
лечението му. Видно от договорите, изпълнителят не е задължен да обяви
месечния си лимит, до който може да приема ЗОЛ, нито има поето договорно
задължение да приведе ЗОЛ за лечение в друго болнично заведение, когато
достигне месечния си лимит, а би следвало да стори това по логиката и
правните аргументи на ответника.
От друга страна въвеждането на месечен лимит на МД по КП, АПр и
КПр за здравноосигурени пациенти и достигането им като абсолютно
основание за отказ за плащане по договора не е предвидено както в
действащата нормативна уредба, така и в сключените между страните
договори и тяхното смислово съдържание, с оглед тълкуването на клаузите
им поотделно и в тяхната съвкупност, съгласно чл.20а от ЗЗД, в резултат на
което е налице превратно тълкуване на договорните клаузи и оттук основание
за отказ.
По делото няма спор, че ищецът е предоставил медицинска болнична
помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури
по договорените с ответника клинични пътеки, амбулаторни процедури и
10
клинични процедури само на здравноосигурени лица за април - ноември
2018г. на стойност 245 798лв. Тази дейност е надлежно отчетена в
ежедневните електронни формуляри към НЗОК, проверена е като отговаряща
на изискванията на договорите и оттук подлежаща на плащане, защото е
предоставена съобразно договорните и нормативните изисквания за болнична
помощ по съответната КП, АПр и КПр, но е „отхвърлена“ и плащане е
отказано, защото стойността е над месечно уговорения в Приложение № 2
лимит. Условията за плащане на предоставената от изпълнителя услуга са в
сключените договори и между тях не е предвидено достигане на месечен
лимит на услугите. От друга страна договорите казват, че при наличие на
надлимитно предоставени услуги, е възможно внасяне от възложителя на
мотивирано предложение до неговия надзорен съвет за промяна на
стойностите при наличие на неусвоени суми като надзорният съвет
утвърждава корекции на стойностите за разходи за БПМ. Това разрешение
съответства на чл.55а от ЗЗО, според който на ЗОЛ се предоставя МП в
рамките на бюджета на НЗОК за съответната година. С оглед именно на тази
норма чл.41 ал.2 от договора указва, че само при недостиг на бюджета не се
прилага механизъм за коригиране на стойностите на разходите. По делото, от
изслушаната ССчЕ, се установи, че в края на 2018г. НЗОК има бюджетен
излишък от 10 943 хил.лв. Поради това съдът приема, че за април - ноември
2018г. ищецът не е изправен пред изключенията на чл.41 ал.2 от договора за
компенсирането му.
При прочита на договора и неговото тълкуване съобразно нормативната
база на ЗЗО, не може да се извлече и приеме, че ищецът като болнично
заведение е сключил процесния договор при поет от него риск да предоставя
болнична помощ на ЗОЛ, която да е за негова сметка тогава, когато
надхвърли месечния лимит, но ЗОЛ продължават да го избират като
изпълнител на БМП. Липсва и законова позитивна норма и законово въведен
механизъм, указващи на ЗОЛ, че са длъжни да платят на болницата
ползваната медицинска услуга, независимо, че са осигурени за нея, когато
медицинското заведение е изчерпало лимита си по договора със НЗОК, след
което да претендират възстановяване на плащането от НЗОК, само при
наличието на което би била логична поддържаната от ответника теза.
Въведената финансова рамка с Приложение № 2 за месечни лимити не е
11
материално – правно основание по договора да не се платят надлимитните
дейности, които са предоставени и изпълнени по договорите на ЗОЛ, и не
може да се тълкува като договорно основание да не се плати предоставената
на ЗОЛ услуга, защото възприемане на противното становище означава, че се
нарушава възмездността и еквивалентността на престациите, без наличие за
това на юридическо основание. А всяко такова нарушение при двустранните
възмездни договори, каквито са сключените между страните, ако не е
законово оправдано, би обосновало нищожността му. Тъй като с чл.38 от
договора /съответните норми от другите два договора/ се създават
предпоставки за такова нарушение, дало основание да се откаже плащане на
тук претендираните услуги, за това съдът приема тази клауза като нищожна –
противоречи на чл.55 ал.3 т.2 във вр. с чл.59 ал.2 ЗЗО, и съгласно чл.26 ал.4
от ЗЗД договорът следва да се прилага без нея. В този смисъл е Решение № 36
от 15.08.2022 г. на ВКС по т. д. № 2521-2020 г., I т. о., ТК, докладчик съдията
Десислава Добрева.
Съдът не споделя тълкуването, дадено от ответника, че всеки
индивидуално сключен с медицинско заведение договор е на определена
стойност и тя не може да бъде надхвърлена, съответно, че медицинското
заведение не може „да продаде“ на НЗОК и за товя тя не е длъжна да „закупи“
по стойност повече от уговорения лимит, защото това тълкуване не отчита
правоотношението между ползвателя на медицински услуги –
здравноосигуреното лице, и НЗОК. Ползвател на пакетите по КП за БМП е
ЗОЛ и от неговия избор на изпълнител се определя на кого НЗОК трябва да
плати. Задължението на НЗОК да плати ползвания от ЗОЛ пакет по
КП/АПр/КПр произтича от осигурителното правоотношение по задължително
здравно осигуряване между НЗОК и ЗОЛ като насрещна престация на НЗОК
срещу месечната вноска за здравно осигуряване на ЗОЛ. Рискът от обема и
стойността на медицинските услуги, които ще се ползват за
бюджетна/календарна година от ЗОЛ, се носи от НЗОК, а не от изпълнителя
на медицинската дейност. От друга страна, прочитът на клаузите на
договорите ясно сочи, че липсва писмена уговорка за сключване на договора
до определена стойност. Препращането към сумите по Приложение № 2 е
чрез клаузите, уреждащи плащането на отчетени дейности. Известно е, че при
сключване на всеки един договор, ако той е за ограничен обем услуги на
определена стойност, това се посочва изрично във волеизявленията на
12
страните при поемане на насрещните задължения. От договорите се вижда, че
конкретни единични стойности има за уговорените КП/АПр/КПр, но не и общ
брой на КП/АПр/КПр и тяхната обща стойност. Единствената рамка на
договора е НРД за 2018г. и календарната година от април 2018г.
Следва да се съобрази и трайно установената по чл.290 от ГПК съдебра
практика на ВКС по тълкуване на сключените договори по чл.59 от ЗЗО,
изразена в Решение № 141 от 21.09.2021 г. на ВКС по т. д. № 2586-2019 г., I т.
о., ТК, докладчик съдията Вероника Николова, Решение № 47 от 19.04.2022 г.
на ВКС по т. д. № 418-2021 г., II т. о., ТК, докладчик съдията Иванка
Ангелова, и Решение № 50173 от 16.12.2022 г. на ВКС по т. д. № 419-2022 г., I
т. о., ТК, докладчик съдията Елена Арнаучкова. съгласно която „целта на тези
договори е да задоволят обществен интерес – осигуряване лечението и
здравето на здравноосигурени лица или лица, за които е предвидена правна
възможност да бъдат лекувани по реда за лечение на здравноосигурените
лица. При отчитане на всички изложени критерии при тълкуване на договора,
сключен на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО в редакцията към (ДВ бр. 4 от 2013
г. в сила от 15.01.2013 г.), с оглед отделните клаузи и посочената в договора
цел - осигуряване правата на достъп до болнична медицинска помощ, избор
на лечебно заведение и лекар на здравноосигурени и други лица, посочени в
договора, съставът е достигнал до извод, че договорът има възмезден
характер. На изпълнителя на болнична медицинска помощ се дължи
заплащане стойността на възложената му с договора болнична медицинска
помощ по клинични пътеки, когато дейността е осъществена съобразно
предвиденото в договора и в изпълнение на възложеното, включително,
когато тази дейност надхвърля предварително заложените лимити.“.
Както и че „уговорените в индивидуалния договор за оказване на
болнична помощ договор между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ
клаузи, съгласно които не се разрешава на изпълнителя да отчита с
финансови-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или
медицински изделия на стойности, надвишаващи стойностите за съответния
месец в Приложение № 2, се дава право на възложителя да не извършва
плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и спецификациите
надвишават стойностите за съответния месец в Приложение № 2, са нищожни
на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД, като противоречащи на императивни
13
правни норми – чл. 4, ал. 1, чл. 55, ал. 3, т. 2, 5 и 6 ЗЗО /редакция преди изм. с
ДВ, бр. 48 от 27.06.2015 г. / и чл. 35, т. 1 /редакция преди изм. с ДВ, бр. 48 от
27.06.2015 г. / във връзка с чл. 26, ал. 2 и чл. 25 ЗЗО.“.
С оглед приетото, ответникът дължи плащане на предоставената от
ищеца БМП по КП, АПр и КПр през април - ноември 2018г. от 245 798лв.,
която не е платил.
Според договорите, страните са се уговорили, че когато възложителят не
плати на изпълнителя извършената и отчетена дейност по КП и АП в
сроковете, определени в НРДМД за 2018г. и настоящия договор, то
възложителят дължи на изпълнителя законна лихва за забава за просроченото
време.
Съдебната практика по чл.290 ГПК - Решение № 50173 от 16.12.2022 г.
на ВКС по т. д. № 419-2022 г., I т. о., ТК, докладчик съдията Елена
Арнаучкова, приема, че дължимите по НРД плащания на надлимитната
дейност са обвързани с бюджетния му едногодишен характер, поради което
следва да се изплатят в рамките на бюджетната година, съвпадаща с
календарната. При липса на такова плащане има забава, начиная от 01.01. на
следващата бюджетна година. При това разрешение следва, че ответникът
дължи плащане до 31.12.2018г. и от 01.01.2019г. е в забава. Ищецът
претендира забава от 25.07.2020г. /с оглед тригодишния давностен срок за
лихвата/, към която дата вземането му е било изискуемо. От ССчЕ се доказа
размера на законната лихва по чл.86 от ЗЗД, която съдът възприема.
При този изход на делото на ищеца се дължат доказани по справката
разноски общо от 35 013,72лв.
Мотивиран от изложеното, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА
ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр.София, ул. „Кричим“
№ 1, съдебен адрес РЗОК – Пловдив, гр.Пловдив, ул. „Христо Чернопеев“ №
14, да плати на „МБАЛ „ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ“ ООД ЕИК
********* със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, бул. „Васил
Априлов“ № 20, със съдебен адрес гр. Пловдив, ул. „Свети Климент“ № 2А,
14
ет.2, офис 5, чрез адв. Х. Р., сумите от: 245 798лв. /двеста четирдесет и пет
хиляди седемстотин деветдесет и осем лева/, представляващи стойност на
извършени през периода април 2018г. – ноември 2018г. медицински дейности
по Договор № 163170 от 23.05.2018г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, Договор № 164993 от 23.05.2018г. за извършване на
клинични процедури и Договор № 164768 от 23.05.2018г. за извършване на
амбулаторни процедури, за които са издадени 22 броя фактури, ведно със
законна лихва върху главниците от датата на сезиране на съда на 26.07.2023г.
до изплащането им и 77 033,29 лв. /седемдесет и седем хиляди тридесет и три
лева и двадесет и девет стотинки/ обезщетение за забавено плащане на
главниците, в размер на законната лихва, за период от 25.07.2020г. до
24.07.2023г., както следва: по ф. № 1778 от 25.05.2018г. главница по БПКП от
17 511лв. и обезщетение от 5487,96лв.; по ф. № 1805 от 12.06.2018г. за БПКП
от 29 325лв. и обезщетение от 9190,48лв.; по ф. № 1806 от 12.06.2018г. за
АПр от 3 310лв. и обезщетение от 1037,36лв.; по ф. № 1807 от 12.06.2018г. за
КПр от 2 015лв. и обезщетение от 631,50лв.; по ф. № 1834 от 10.07.2018г. за
БПКП от 29 400лв. и обезщетение от 9213,98лв.; по ф. № 1835 от 10.07.2018г.
за АПр от 2 120лв. и обезщетение от 664,41лв.; по ф. № 1836 от 10.07.2018г.
за АПр от 154лв. и обезщетение от 48,26лв.; по ф. № 1837 от 10.07.2018г. за
КПр от 2 325лв. и обезщетение от 728,66лв.; по ф. № 1872 от 10.08.2018г. за
БПКП от 17 183лв. и обезщетение от 5385,17лв.; по ф. № 1873 от 10.08.2018г.
за АПр от 2 420лв. и обезщетение от 757,43лв.; по ф. № 1874 от 10.08.2018г.
за АПр от 110лв. и обезщетение от 34,47лв.; по ф. № 1875 от 10.08.2018г.
заКПр от 2480лв. и обезщетение от 777,23лв.; по ф. № 1913 от 13.09.2018г. за
БПКП от 34 165лв. и обезщетение от 10707,34лв.; по ф. № 1914 от
13.09.2018г. за АПр от 4670лв. и обезщетение от 1463,58лв.; по ф. № 1915 от
13.09.2018г. за КПр от 1240лв. и обезщетение от 388,62лв.; по ф. № 1989 от
30.11.2018г. за БПКП от 29 198лв. и обезщетение от 9150,68лв.; по ф. № 1991
от 30.11.2018г. за АПр от 5280лв. и обезщетение от 1654,76лв.; по ф. 1992 от
30.11.2018г. за КПр от 930лв. и обезщетение от 291,46лв.; по ф. № 2019 от
18.12.2018г. за БПКП от 46 715лв. и обезщетение от 14640,52лв.; по ф. №
2020 от 18.12.2018г. за АПр от 512лв. и обезщетение от 160,46лв.; по ф. №
2021 от 18.12.2018г. за АПр от 12 410лв. и обезщетение от 3889,30лв.; по ф.
№ 2022 от 18.12.2018г. за КПр от 2 325лв. и обезщетение от 728,66лв., както и
направените по делото разноски от 35 013,72лв. /тридесет и пет хиляди и
15
тринадесет лева и седемдесет и две стотинки/.
Решението може да бъде обжалвано пред Апелативен съд гр.Пловдив с
въззивна жалба в двуседмичен срок от връчването му на страните.
Съдия при Окръжен съд – Пловдив: _______________________
16