РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ
Р Е Ш Е Н И Е
№ 1912
гр. Пловдив, 11.10. 2019 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Пловдив, XII
състав, в публично съдебно заседание на осемнадесети септември две хиляди и
деветнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИАНА
МИХАЙЛОВА
при
секретаря Р. П., като разгледа докладваното
ОТ СЪДИЯ МАРИАНА МИХАЙЛОВА адм. дело № 2568 по описа на съда за 2018 г., за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството
е по реда на чл.145 - 178 от АПК.
Образувано е по жалба на И.С.З., ЕГН **********,***,
чрез адв. Ч., против мълчалив отказ на Националната здравно-осигурителна каса
/НЗОК/ да удовлетвори искане от 21.06.2018 г. на З. за възстановяване на
стойността на средствата за проведеното му в чужбина лечение, която се покрива
от бюджета на НЗОК при лечение в страната.
В жалбата се твърди, че през м.08.2012 г. З.
е диагностициран като лице с остра миелоидна левкемия – АМЛ – М4, във връзка с което в
страната са проведени три курса на лечение с ПХТ, след които е постигната ремисия, и същият е насочен към НЦБАЛХЗ - трансплантационна комисия. При последвалото изследване за
съвместимост е установено, че липсва съвместен фамилен донор, което налага
търсене на друг такъв. На 27.12.2012 г. З. се обръща към клиника в Германия,
при което се установява, че там е възможно лечение, като е намерен и съвместим
донор. З. има и придружаващо заболяване – хроничен вирусен хепатит, което
усложнява още повече здравословното му състояние. Лицето не получава разрешение за финансиране
на лечението от бюджета на НЗОК, нито средства за провеждане на лечението в чужбина
от бюджета на МЗ по реда на чл.82 ал.3 от Закона за здравето /ЗЗ/, което налага
З. да заплати сам разходите за лечението си в Германия. Лечението е проведено
успешно в немската клиника, като след трансплантацията състоянието на З. се
подобрява и към настоящия момент заболяването не се е активирало. На
21.06.2018г З. сезира НЗОК с искане да му бъде възстановена частта от
разходваните от него средства за лечение в чужбина, която би била покрита от
бюджета на НЗОК при провеждане на тарнсплантацията в
страната. Искането е изпратено с препоръчано писмо с обратна разписка на
21.06.2018 г. чрез „Български пощи“ ЕАД и е получено от НЗОК на 25.06.2018 г.
Към момента на подаване на жалбата, чрез НЗОК – София в административен съд –
Пловдив – 07.08.2018 г. З. не е уведомен
за произнасяне по искането му от НЗОК. Иска се от съда да отмени като
незаконосъобразен мълчаливият отказ на НЗОК, като подробни доводи се излагат,
както в жалбата, така и представената по делото писмена защита. Претендират се
разноски по делото.
Ответната страна – управител на НЗОК – София,
представляван от юриск. А. е на становище, че жалбата
е неоснователна, тъй като трансплантацията на стволови клетки не влиза в
обхвата на клиничните пътеки на НЗОК, а подлежи на заплащане от МЗ, като излага
подробни доводи в представената писмена защита. Претендира разноски по делото.
От фактическа страна съдът намира за
установено следното:
Производството пред административния орган е
започнало по молба от 03.01.2013 г. от И.С.З., в качеството му на осигурено
лице само в една държава-членса на ЕС, за отпускане
на финансова помощ за лечение в друга държава-членка на ЕС. В молбата е
посочено, че след множество изследвания
на лицето е поставена диагноза „остра левкемия“ и е преминало през курсове на
химиотерапия, след което е установено, че единственият начин да бъде спасен
животът на З. е трансплантация на стволови клетки. След обсъждане клиничната
комисия по хематология е излязла с решение да се търси фамилен донор и да
продължи терапия по схема IDA-FLAG по местоживеене.
Оказва се, че братът на лицето не може да бъде донор, което е наложило да се
търси такъв от Световната донорска банка. Междувременно, З. се обръща към
клиника в германия – DEUTCHE ULRKRU FUR
DIAGNOSTIK GMBH,
откъдето, на 28.12.2012 г. получава отговор за цената на лечението.
На 04.01.2013 г. И.З. подава Заявление за
издаване на разрешение (формуляр S 2) за планирано
лечение извън държавата по осигуряването вх. № Е112-01-3., ведно с документ за
самоличност и медицинска документация: - Епикриза от
Клиника по хематология при УМБАЛ „Свети Г.“*** за лечение през периода от
15.10. до 23.10.2012 г.; Епикриза от Клиника по
хематология при УМБАЛ „Свети Г.“*** за лечение през периода от 11.12. –
21.12.2012 г. по КП № 251; изследвания за типизиране на донор и типизиране на рецепиент, издадени от Клиника по клинична имунология при
УМБАЛ „Александровска“; Решение № 340/24.10.2012 г.
на Клинична комисия по хематология „Трансплантация на хемопоетични
стволови клетки“.
На 08.01.2013 г. Комисията за разглеждане на
искания на здравноосигурени лица за издаване на разрешение за получаване на
лечение извън държавата-членка по пребиваване, заплащано от НЗОК, разглежда
молба вх. № Е112-01-3/04.01.2013 г. на И.З. и не дава ход на молбата, поради
необходимост от прилагане на всички липсващи документи. Решението е обективирано в Протокол № 1, Е112-04-1/08.01.2013 г.
На 10.01.2013 г. управителят на НЗОК изпраща
до министъра на здравеопазването, с копие до председателя на комисията за
лечение в чужбина към МЗ и до И.З., писмо изх. № Е112-01-3 по компетентност
молбата на З. от 04.01.2013 г. с искане за произнасяне по нея.
На 21.06.2018 г. И.З. подава до НЗОК – София
искане входирано с № Е112-01-3/25.06.2013 г. за
възстановяване от НЗОК на средствата, заплатени от него за покриване на
болнично лечение в друга държава-членка – Германия. Отговор по това искане няма
в законоустановения срок, поради което на 07.08.2018 г. З., чрез НЗОК – София
подава до Административен съд – Пловдив жалба срещу мълчалив отказ на НЗОК по
неговото искане от 21.06.2018 г.
На 28.06.2018 г. председателят на комисията
за разглеждане на искания за издаване на разрешение за получаване на лечение за
сметка на НЗОК на територията на друга държава-членка на ЕС, изпраща до вр. и. д. управител на НЗОК и до председателя на комисията
за възстановяване на разходи по реда на европейски регламенти или двустранни
спогодби за социално осигуряване писмо вх. № Е112-01-3/27.06.2018 г. на
разпореждане и по компетентност.
Диагнозата на заболяването в двете цитирани
по-горе епикризи е: АМЛ – М 4 с висок прогностичен
риск, след проведено интензифицирано лечение е с данни за вероятна първична резистентност и остатъчна бластна
популация в к.м. 40% Насочва се за ASCT. Такава е и
диагнозата, поставена от лекарския екип в клиниката в Германия.
От приложената по делото медицинска
документация се установя, че през периода от 22.01.2013 г. – 04.02.2013 г. на И.З.
е проведен курс на лечение в Клиника по хематология при УМБАЛ „Свети Геарги“ ЕАД – Пловдив,
лечението му е успешно проведено в по-горе посочената немска клиника
през период 05.07.2013 г.- 02.09.2013 г., в рамките на който се включва и
осъществената на 19.07.2013 г. алогенна клетъчна
трансплантация.
Към преписката, освен цитираните по-горе
документи, са приложени: болничен лист за временна нетрудоспособност №
Е20182882424 и преведени на български език документи от DKD
-
Фондация немска клиника за диагностика ООД, Виисбаден,
Германия, с цялостната информация за лечението и начина на прилагане, както и:
лекарско становище от консултант по вътрешна медицина от клиниката във Виисбаден, Германия, потвърждаващи диагнозата на З.,
платежни документи и друга медицинска документация, включително и такава за
определяне общо цената на лечението, ведно с престоя в лечебното заведение.
В хода на съдебното производство е изслушана
и приета без възражения от страните съдебно-медицинска експертиза, за
изготвянето на която, вещото лице е използвало всички приложени по делото
документи, както и литературни медицински справки за остра миелоидна
левкемия М4, като крайният извод на експерта е следният: - в България НЗОК/МЗ
биха заплатили определените средства за трансплантация на българска клиника по
хематология, защото е имал абсолютни индикации за провеждане на тази
трансплантация. Пациентът се е намирал в състояние на абсолютна спешност и не е
ясно колко би продължило изчакването на поява на подходящ донор в това нестабилно
състояние, а това поставя пациента във висок риск от изпадане на нов, по-тежък
рецидив, от който не е ясно дали би могъл да излезе жив. Според вещото лице,
това е бил единственият възможен избор на лицето за запазване на живота му,
един животоспасяващ акт и единствена налична възможност, която би могла да се
осъществи; за лицето не е съществувала друга алтернатива, настоящото му
здравословно състояние – дълготрайна ремисия,
доказва, че изборът е бил правилен. Експертът сочи също така, че смъртността
при този вид заболявания е много висока и З. е реагирал правилно на състоянието
си, което е съхранило и продължило живота му.
При така установената фактическа обстановка,
съдът формира следните правни изводи:
Искането на И.З. от 21.06.2018 г. за
образуване на административно производство пред НЗОК е връчено на ответната
страна на 25.06.2018 г. Съгласно чл.57 ал.1 от АПК административният акт се
издава до 14 дни от датата на започване на производството, т.е. към 09.07.2018
г., административният орган е следвало да постанови отговор по подаденото искане.
Към датата на подаване на жалбата до настоящата инстанция – 07.08.2018 г., не
е издаден административен акт.
Горните факти се подкрепят от приложените към
делото известия за доставка.
Отказът, по смисъла на АПК, представлява
неиздаване на административен акт с искано от заинтересованото лице съдържание,
за което, или е формирана изрична воля (изричен отказ) или се презумира отказ, поради непроизнасяне в срок. Съгласно
чл.58 ал.1 от АПК, непроизнасянето в срок се смята за мълчалив отказ да се
издаде актът. За да прецени дали в конкретния случай е налице твърдения от жалбоподателя мълчалив отказ,
съдът следва да съобрази изпълнени ли са кумулативните предпоставки на закона.
Съдът дължи проверка, дали след като е бил сезиран с искане за изплащане на
средства за извършено лечение за чужбина, директорът на НЗОК: 1) е дължал
произнасяне и 2) произнасянето да е извършено в конкретен, определен от закона
срок.
На основание чл.45 ал.1 от ЗЗО, Националната
здравноосигурителна каса заплаща оказването на редица видове медицинска помощ,
изброени в няколко точки, които включват и: извънболнична
и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; долекуване, продължително лечение и медицинска
рехабилитация и неотложна медицинска помощ.
Няма спор, че И.З. е здравно осигурено лице,
обстоятелство, което същият изрично е декларирал. Като такова здравно осигурено
лице, З. има право на възстановяване от НЗОК на средствата, заплатени от него
за покриване на разходи за болнично лечение в друга държава-членка, което право
произтича от правото му на безплатно лечение със средства, заплащани от НЗОК.
Казано с други думи, НЗОК дължи произнасяне
по отправеното искане за заплащане на финансови средства за лечение, при това,
същото следва да бъде сторено в срок, съгласно разпоредбите на АПК, цитирани
по-горе, тъй като НЗОК е организация, предоставяща обществени услуги.
Предвид изложеното съдът намира жалбата за ДОПУСТИМА,
като подаден в срок и от лице имащо правен интерес.Разгледана по същество е
ОСНОВАТЕЛНА.
Спор по фактите по делото не е налице. И.С.З.
е бил на лечение в клиника в Германия поради заболяване остра миелоидна левкемия – АМЛ – М4, преди да бъде издадено
решение на Комисията за възстановяване на извършени разходи на НЗОК по реда на чл.25
б. (Б), параграф 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009. Липсва обаче решение, издадено
от компетентен орган, съгласно разпоредбата на чл.20 ал.1 т.2 от Правила за
реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на
чл.25 б. (Б), параграф 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009, чл.34 от Регламент (ЕИО)
№574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за
упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване или
по двустраннни спогодби/договори за социално
осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване, утвърдени от
Управителят на НЗОК със Заповед № РД -16-7/12.02.2013 г. (Правилата). Липсва и
произнасяне по искането на З. от 21.06.2018 г.
Нормативният ред за подаване и разглеждане на
заявленията за възстановяване на разходи за получена медицинска помощ е
установен в чл.7-27 от Правилата. Разглежданите правила, независимо от
наименованието и автора на акта, имат нормативен характер, тъй като, не само
засягат вътрешното устройство и производства за работа на помощен орган към
управителя на НЗОК, но и въвеждат изисквания за формата и съдържанието на
заявлението и приложените към него документи, необходими за получаване на
обезщетения, предвидени от правото на ЕС.
Предвид така установения ред, И.З. е подал
надлежно: молба от 03.01.2013 г. и Заявление вх. № Е112-01-3/04.01.2013 г.,
ведно с документ за самоличност, медицинска документация и различни декларации,
както и разчет на средствата, необходими за лечението му в Германия,
включително с трансплантацията на стволови клетки.
Няма спор и, че Комисията за възстановяване
на извършени разходи на НЗОК по реда на чл.25 б. (Б), параграф 5 от Регламент
(ЕО) № 987/2009 е разгледала на свое заседание документите на З. и е
констатирала непълнота на документите, видно от Протокол № 1, Е112-04-1/08.01.2013
г., така, както изисква чл.12 от Правилата и е взето решение, молбата да бъде
препратена по компетентност на Министерство на здравеопазването, тъй като
дейността трансплантация не влиза в обсега на задължителното здравно
осигуряване.
В резултат на това, на 10.01.2013 г., каза се
по-горе, е изпратено писмо до Министъра на здравеопазването, ведно с молбата,
по компетентност.
По преписката няма данни от страна, както на
МЗ, така и НЗОК, да са предприети някакви действия. Всъщност този факт не се и оспорва, тъй като
средства за лечението на З. не са отпуснати.
Независимо от липсата на отговор по
направеното заявление от И.З. на 04.01.2013 г., лечението е успешно проведено в
клиниката във Виисбаден, Германия и лицето понастоящем
е в добро здравословно състояние.
Видно от приложената в превод от немски език
медицинска документация, на И.З. не е била извършена само трансплантация на
клетки, но и редица допълнителни изследвания – изследване на костен мозък,
образна диагностика, компютърна томография на череп, рентген торакс, скрининг на инфекция, имплантация на катетър, кондициониране,
супоративна терапия и др. включващи, както лечението
на левкемията, така и на съпътстващите заболявания – хепатит В и инфекция с полиомавирус, т.е. в случая се включват разходи, не само за
трансплантацията на стволовите клетки, но и лечение на левкемията и
съпътстващите заболявания, за които и НЗОК дължи отпускане на средства за
лечение в чужбина. Горното се потвърждава и от процедурите включени в КП № 242
Диагностика и лечение на левкемии. От друга страна,
хронологията на алотрансплантацията изисква няколко
последователни етапа, които са свързани също с химиотерапия и лъчелечение, изписват му се лекарства – антибиотици и
други, предотвратяващи отхвърлянето на донорските клетки, кръвопреливания, след
което се налага посещение в лечебното заведение с оглед проследяване
състоянието на пациента. Т. е. всички тези мероприятия са свързани само и
единствено с лечението на левкемията, което прави неоснователно твърдението на
процесуалния представител на НЗОК, че разходите следва да се поемат от МЗ, тъй
като се касае до трансплантация на клетки, което е от компетентността на тази
институция.
Тук е мястото да се посочи, че съдът
кредитира заключението на вещото лице по приетата без възражения от страните
СМЕ, като обективно и компетентно изготвено, от което категорично се
установява, че И.З. е бил в изключително тежко състояние, налагащо спешност за
извършване на трансплантацията на стволови клетки, и която оказва се, е била
животоспасяваща.
На 21.06.2018 г. И.З. подава искането си за
възстановяване на средствата за проведеното лечение и трансплантация на стволови клетки до НЗОК. Заявлението
за възстановяване на разходите е било в съответствие с изискванията на чл.8 от
Правила за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по
реда на чл. 25, буква Б, параграф 5-9, чл. 26, буква Б, параграф 6 и 7 от
Регламент /ЕО/ № 987/2009, чл. 34 от Регламент /ЕИО/ №574/72 и по двустранни
спогодби. Установено е също така по отношение на здравно осигурителният статус
на лицето,че същият е с непрекъснати здравноосигурителни
права.
На 28.06. 2018 г. председателят на Комисията за
разглеждане на искания за издаване на разрешение за получаване на лечение за
сметка на НЗОК на територията на друга държава, е изпратил докладна записка на
разпореждане и по компетентност на вр.и.д. управител
на НЗОК и до председателя на комисията за възстановяване на разходи по реда на
европейски регламенти или двустранни спогодби за социално осигуряване, след
което, до завеждане на настоящата жалба, не е изпратен отговор на З., нито пък
има данни, това искане да е препратено към МЗ.
Съгласно чл.24 от Правилата, след извършване
на разход по чл.23, Комисията определя сумата, която подлежи на възстановяване
на НЗОК от другите компетентни институции в Република България за обезщетенията
в натура по Регламент (ЕИО) № 883/2004 или Регламент (ЕИО) № 1408/71 и по
двустранните договори/спогодби за социална сигурност, съблюдавайки съвместните
правила между компетентни институции в Република България за обезщетенията в
натура по Регламент (ЕИО) № 883/2004 или Регламент (ЕИО) № 1408/71 по прилагане
на правилата за координация на схемите за социална сигурност на
държавите-членки на ЕС, и разпоредбите на двустранните договори/спогодби. За
определените по ал. 1 суми се изготвя съвместна процедура от заинтересованите
институции. А съгласно чл.25 от същите, при разглеждане на заявления по чл.7
ал.1 т.3 се прилагат разпоредбите на този раздел относно разглеждане на
заявления по чл.7, ал.1, т.1, доколкото не противоречат на съответната
спогодба/договор за социално осигуряване.
В конкретния случай, каза се, налице е решение
на Комисията преписката на З. да бъде изпратена на МЗ по компетентност, но от
страна на вр.и.д. управител на НЗОК не са предприети
никакви действия.
От друга страна, от изложеното по-горе се
установява, че така утвърдените от управителя на НЗОК правила, дават възможност
на НЗОК да отпусне средства за лечението, след което извършеният разход да се
възстанови от другите компетентни институции – в случая МЗ.
Нормата на чл.11 ал.2 от Правилата, урежда
следните кумулативно изискуеми предпоставки за основателност на заявление за
възстановяване на извършени разходи за лечение в страна – член на ЕС: 1. На
лицето да е оказана необходима медицинска помощ при временния му престой в
друга държава членка на ЕС, държава от ЕИП, Швейцария, или в трета страна, с
която Република България има сключена спогодба/договор в областта на здравното
осигуряване; 2. Оказаната медицинска помощ да фигурира в пакета от медицински
дейности, заплащани от публичната система на здравеопазване на държавата по
временно пребиваване; 3. Медицинската помощ да е оказана от изпълнител на
медицинска помощ чрез публичната система на здравеопазване на държавата по
временно пребиваване; 4. Заплатената сума за оказаната медицинска помощ не
представлява потребителска такса или не е дължимата от пациента част от
стойността на лечението, установена в законодателството на държавата по място
на оказване на помощта; 5. Оказаната медицинска помощ не е планова помощ; 6. Лицето
да е здравноосигурено в НЗОК с непрекъснати здравноосигурителни права към момента
на получаване на медицинската помощ; 7. Към заявлението да са приложени всички
изискуеми документи.
В настоящият случай са налице всички
кумулативни предпоставки за финансиране на лечението в чужбина.
От изложеното се налага изводът, че при
третиране на И.С.З., като неосигурено към законодателството на Германия лице,
той е трябвало да заплати за своя сметка проведеното му лечение. При това
положение, компетентната институция в България - НЗОК не е дължала
възстановяване на суми на институцията по мястото на престой, тъй като
законодателството на институцията по място на престой не позволява
възстановяване на тези разходи на осигуреното лице.
Но съгласно чл.21, т.1 от Регламент (ЕИО) №
883/2004, осигуреното лице или членовете на неговото семейство, които
пребивават или имат престой в държава - членка, различна от компетентната, имат
право на парични обезщетения от компетентната институция в съответствие с
разпоредбите на прилаганото от тази институция законодателство. Съгласно постоянната
практика на СЕС медицинските услуги, предоставяни срещу възнаграждение, попадат
в приложното поле на разпоредбите относно свободното предоставяне на услуги.
Целта е гражданите на ЕС да получават в други страни от ЕС медицински услуги
при условия, не по-малко изгодни спрямо тези на гражданите на държавата по
престой, както и на тези, които се намират на територията на компетентната
държава.
На следващо място, дължимо е възстановяване
на жалбоподателя на сумата изразходвана за лечението му в чужбина и по аргумент
от чл.17 ал.3 от Правилата, според който, в случай, че законодателството на
държавата членка, в която е оказана медицинската помощ, не предвижда ставки за
възстановяване, Комисията взема становище разходите да бъдат възстановени по
цени на НЗОК без съгласие на заявителя. Тоест, дори и да се приеме, че сумата
не следва да се заплати (възстанови) по ставки съгласно германската нормативна
база, то ответникът е бил длъжен да я възстанови по цени на НЗОК.
Ето защо, съдът приема, че при всички случаи
е било дължимо възстановяване от бюджета на НЗОК – било то и частично, на
заплатената от жалбоподателя сума за лечение в чужбина, още повече, че в случая
искането на З. е за възстановяване на сума, която би била покрита от НЗОК при
провеждане на болничното лечение в България.
Единственото твърдение от страна на НЗОК е,
че процесната трансплантация на тъкани е сред здравните услуги, заплащани
от бюджета на МЗ, но подлежи на задължително предварително разрешение, а З. не
е получил такова, още повече, подадено до НЗОК. В случая, каза се, НЗОК, не е
отчело и обстоятелството, че по време на извършване на трансплантацията са
изпълнени и редица други изследвания и процедури във връзка с лечението на
левкемията и стабилизирането на лицето, за да бъде извършена трансплантацията.
От представените доказателства по
преписката, липсват данни, от страна на НЗОК да са извършени някакви действия,
с които да се сезира надлежната институция – МЗ, към м.06.2018 г., когато е
подадено искането на З. за възстановяване на средствата, а съгласно чл.31 ал.2
от АПК, когато органът, започнал производството, установи, че индивидуалният
административен акт трябва да бъде издаден от друг административен орган, той
му изпраща незабавно преписката, като уведомява този, по чиято инициатива е
започнало производството, както и привлечените до момента заинтересовани
граждани и организации.
Отделно от това е необходимо да се посочи още,
че при тези установени факти, третирането на отделен етап от лечението на едно
и също заболяване, като планово лечение извън технологията на здравната помощ,
е формално приложение на закона с последици материална вреда на
здравноосигурения. Всичко доказателства, установяват едно и също заболяване и
процес на неговото лечение, поради което са приложими нормите на Регламент (ЕО)
№ 987/2009 и Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за
упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване.
Тук следва да се отбележи следното:
Регламентът има координационен характер и не цели хармонизация на
законодателството в областта на
системите за социална сигурност. Всяка държава-членка сама урежда законодателно
социалното и здравното си осигуряване.
Това не изключва общото задължение за спазване правото на Съюза, включително
разпоредбите относно свободното предоставяне на услуги в областта на
здравеопазването. Предварителните разрешения, като изискваното по чл. 36 от
Закона за здравното осигуряване, представляват пречка за свободното
предоставяне на услуги. Въпреки това, чл.56 ДФЕС по принцип допуска да се
изисква предварително разрешение като условие за упражняването на правото на
пациента да получи болнично лечение в друга държава членка за сметка на
системата, в която е осигурен. Основания за това се търсят в приложимите
разпоредби на чл.52-54 ДФЕС, към които препраща чл. 62 ДФЕС. Рискът от сериозно
застрашаване на финансовото равновесие на системата за социално осигуряване би
могло да представлява императивно съображение от обществен интерес, което може да
обоснове наличието на пречки за свободното предоставяне на услуги. Целта да се
поддържат достъпни и балансирани медицински и болнични услуги може да се отнася
до изключенията, свързани с общественото здраве, предвидени в чл.52 ДФЕС,
доколкото тази цел допринася за достигането на висока степен на закрила на
здравето. Цитираният текст позволява на държавите членки да ограничат
свободното предоставяне на медицински и болнични услуги, доколкото поддържането
на определен капацитет на системата за здравеопазване или на определено равнище
на материална компетентност на националната територия, е от основно значение за
общественото здраве и дори за оцеляването на населението.
Независимо от изложеното, необходимо е
предпоставките за издаване на разрешение за лечение в друга държава-членка да
отговарят на следните условия: 1. да са обосновани, във връзка със споменатите
императивни съображения, 2. да не надхвърлят обективно необходимото за целта;
3. да не е възможно да се постигне същият резултат с по-слабо ограничителни
правила; 4. да се основават на обективни, недискриминационни и предварително
известни критерии, които не допускат упражняване на правото на преценка на
националните власти по произволен начин. Ако националната правна уредба
изключва покриването на разходите за болнично лечение в друга държава членка,
винаги, когато липсва предварително разрешение, то тази уредба не допуска
плащане дори в полза на лице, което е било обективно възпрепятствано да поиска
разрешението или да изчака издаването му. Не е оправдано, ако
материално-правните условия за това са налице, да се отказва покриване на
разходите, поради процедурна
пречка. В особен случай като този,
покриването на разходите за лечение не
може да застраши постигането на целите на болничното планиране, нито тежко да
накърни финансовото равновесие на системата за социална сигурност. Не се засяга
нито поддържането на достъпни и балансирани болнични услуги, нито поддържането на капацитета на системата за
здравеопазване и на определено равнище на материална компетентност на
територията на страната. Следователно, императивното изискване, залегнало в
чл.36 от Закона за здравното осигуряване не е обосновано от упоменатите
императивни съображения и не отговаря на
изискването за пропорционалност. Ето защо, това изискване създава необосновано
ограничение за свободното предоставяне на услуги и противоречи на чл.52 ДФЕС. Така
според трайно установената практика на ВАС, националният съдия е длъжен да
остави разпоредбата на чл.36 ЗЗО без приложение, като противоречаща на правото
на Съюза. Следователно, конкретното
правно основание за отказ за изплащане на разходите за лечение в чужбина не е
налице.
Осигурените лица, които получат болнично
лечение в друга държава членка, без да
поискат разрешение и без съответната институция да е била длъжна да им го
издаде, имат право да претендират разходите за това на основание чл.49 ДЕО
/чл.52 ДФЕС/, както основателно е посочил процесуалният представител на
жалбоподателя, само в границите на обезщетението, гарантирано от здравно
осигурителната система, към която са осигурени. Същото се отнася и за случаите,
когато е налице законосъобразен отказ за издаване на предварителното разрешение
(Р № 10205/11.07.2012 г. по адм. д. № 13466/2011 г.
на ВАС, VI О., Р № 7082/30.05.2018 г. по адм.
д. № 11801/2017 г. на ВАС, VI О., Р №
9128/22.07.2016 г. по адм. д. № 780/2016 г. на ВАС, VI О.,
Р № 12914/26.102017 г. по адм. д. № 6892/2017 на ВАС,
II О., Р № 5646/30.04.2018 г. по адм.
д. № 10341/2017 г. на ВАС, VI О.)
Ето защо, компетентният орган е следвало да
извърши проверка относно наличието на материалноправните
условия за заплащането на лечението от здравната каса в съответния размер, а не,
да не се произнася изобщо по допустимостта и основателността на искането на З..
Несъмнено, посочената по-горе медицинска
услуга – трансплантация на стволови клетки, се предоставя на българските
граждани, намиращи се в страната. Каза се обаче, в случая е било невъзможно
намирането на донор, което е наложило допитване до Световната донорска банка.
Съществено за спорните правоотношения е, дали
тези медицински дейности попадат в списъка на платените такива от НЗОК. В тази
връзка административният орган е следвало да изясни, с оглед на диагнозата на
лицето, какво лечение се прилага в България за такива случаи (изследвания, вкл.
прегледи на томограф, скенер, рентген и пр.), както и,
дали се заплаща изцяло или частично от НЗОК – въпроси, за които се изискват
специални знания в областта на медицината, с каквито съдът не разполага.
По изложените в настоящите мотиви съображения
жалбата е основателна, което налага отмяна на мълчаливия отказ на НЗОК и
връщане на преписката на административния орган за ново произнасяне по искане вх.№
Е112-01-3/21.06.2018 г., съобразно указанията по тълкуването и прилагането на
закона, дадени в настоящото решение, в 14-дневен срок от влизане в сила на
настоящото съдебно решение.
Предвид изхода на спора и претенциите на
страните за присъждане на разноски по делото, съдът намира, че такива се
следват на жалбоподателя и същите се констатираха в размер на 1030.80 (хиляда и
тридесет) лв., представляващи 10.00 лв. ДТ, 520.80 лв. депозит за вещо лице и
500.00 лв. адвокатско възнаграждение на основание чл.8 ал.3 от Наредба №
1/09.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения във
връзка с чл.38 ал.1 т.2 от Закона за адвокатурата.
Водим от горното, Административен съд Пловдив,
ХІІ състав,
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ мълчалив отказ на Националната здравно-осигурителна каса
/НЗОК/ да удовлетвори искане от 21.06.2018 г. на И.С.З. ЕГН **********,***, за
възстановяване на стойността на средствата за проведеното му в чужбина лечение,
която се покрива от бюджета на НЗОК при лечение в страната.
ИЗПРАЩА административната
преписка на управителя на НЗОК за ново произнасяне по искане вх. №
Е112-01-3/25.06.2013 г., съобразно указанията по тълкуването и прилагането на
закона, дадени в настоящото решение в 14-дневен срок от влизане в сила на
настоящото съдебно решение.
ОСЪЖДА Националната
здравно-осигурителна каса – София да заплати на И.С.З., ЕГН **********,***,
сумата от 1030.80 лв., разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Върховен
административен съд на Р България в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: