Р Е Ш
Е Н И Е
№ …
Гр. Враца, 11.08.2021 г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД гр. ВРАЦА,
ГО, I състав, в публичното съдебно заседание на тринадесети юли през две хиляди двадесет е първа година в състав:
РАЙОНЕН
СЪДИЯ: ИВАН НИКИФОРСКИ
при секретаря Нина Георгиева, като разгледа гр.д. № 1002 по описа на ВРС за 2021 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по обективно
съединени искове за заплащане на извършена и отчетена болнична медицинска помощ
с правно основание чл.79 от ЗЗД вр. с чл.59, ал.1 от ЗЗО и обезщетение за
забавено изпълнение с правно основание чл.86 от ЗЗД.При условията на
евентуалност е предявен иск с правно основание чл. 59 ЗЗД.
Образувано е по искова молба на „МНОГОПРОФИЛНА
БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - БЯЛА СЛАТИНА" ЕООД, гр. Бяла Слатина,ЕИК:10651349
срещу Национална здравноосигурителна каса с ЕИК *********, седалище и адрес на
управление гр. София, ул. „Кричим“ № 1 (НЗОК).
В исковата молба ищецът „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА
АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - БЯЛА СЛАТИНА" твърди, че на основание чл. 59, ал.1 от
Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и в съответствие с Националния рамков
договор за медицинските дейности за 2017г., между ищеца като изпълнител на
медицинска помощ и ответника като възложител, представляван чрез директора на
РЗОК - Враца е сключен договор ****/15.05.2017г., с предмет оказване на
болнична помощ по клинични пътеки /КП/. Към договора са сключени и допълнителни
споразумения, които са представени към настоящата искова молба. По силата на
сключените договори „МБАЛ - БЯЛА СЛАТИНА", като изпълнител се задължило да
оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки, а ответникът като
възложител се е задължил да заплаща извършената от ищеца и отчетена болнична
помощ по клинични пътеки, по цени съгласно договорите. Договореният срок за
плащане е до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
Съгласно
договора изпълнителят ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК
формати оказаната за денонощие дейност. Договора предвижда, че възложителят не
заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните електронни отчети и не е
приета от информационната система на НЗОК. Отчетената в ежедневно подадените
електронни отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК и след
окончателната обработка за календарен месец, РЗОК изпраща в срок по електронен
път на изпълнителя месечно известие, съдържащо:
- потвърдена
за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани
от НЗОК;
- отхвърлената
от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия и
съответните основания за отхвърляне. Като основание за отхвърляне е посочено и
дейност, надвишаваща определената в договорите стойност.
Посочва, че
в рамките на периодите от 01.06.2017г. до 31.06.2017г., от 01.08.2017г. до
31.08.2017г. и от 01.10.2017г. до 31.10.2017г. „МБАЛ - БЯЛА СЛАТИНА" ЕООД
ежедневно е отчитало извършената медицинска дейност по електронен път в
информационната система на НЗОК и е извършвало всички други необходими действия
по отчитането на оказаната медицинска помощ, съобразно договорните си
задължения. Изготвяни са и месечни отчети, които са изпращани в РЗОК в
изпълнение на приложимата за съответния период методика. Отхвърлените дейности
по клинични пътеки са описани в представените спецификации за болнична
медицинска помощ и са за месеците юни, август и октомври на 2017г.. Стойността
на отхвърлените дейности е в общ размер на 22 262,00лв. /двадесет и две хиляди
двеста и шестдесет и два лева/. Като основание за отхвърляне е посочено, че
извършената дейност надвишава договорените стойности за съответния
период.Отбелязва, че отхвърлените от заплащане дейности са за спешна и
неотложна медицинска помощ. Счита, че НЗОК дължи заплащането на извършените от
ищеца дейности надвишаващи определените обеми, за описаните по-горе периоди, в
общ размер на 22 262,00лв. Оказаната незаплатена болнична помощ е извършена
качествено и навременно, като е отчетена съобразно правилата от страна на
изпълнителя „МБАЛ - Бяла Слатина" ЕООД. Отхвърлените от ответника дейности
са от категорията описани в чл. 45 от 330 и Националният рамков договор за
процесния период, като те представляват дейности по осъществяване на спешна
диагностика и лечение. Същите са реално извършени от страна на болничното
заведение, съобразно законовите и договорни изисквания. При тяхното извършване
са изготвени изискуемите от закона и договора документи. Стойностите по месеци
на извършените от ищеца и незаплатени медицински дейности са, както следва:юни
2017г. -12209,00 лв.; Август 2017г. - 6964,00 лв.;Октомври 2017г. - 3089,00 лв.
Иска се от съда да постанови решение, с което да
осъди НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, с адрес: гр. София
1407, ул. "Кричим" №1, представлявано от д-р Д.П.Д., да изплати на
„МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - БЯЛА СЛАТИНА" ЕООД, гр. Бяла
Слатина, ЕИК: 10651349 исковите суми, ведно със законната лихва, считано от
датата на предявяване на иска до изплащането й, както и направените по делото
съдебно-деловодни разноски. При условията на евентуалност, ако съдът прецени,
че въз основа сключените договори ответникът не дължи заплащане на описаните
по-горе суми, то моли да приеме, че НЗОК се е обогатила с незаплатените
средства за извършена медицинска помощ на здравноосигурени лица, за месеците юни,
август и октомври на 2017г. Незаплащайки сумите за извършената дейност, на
практика ответникът ги е спестил, което представлява неоснователно обогатяване
предвид законовите задължения на ответника.
С
определение в проведеното на 13.07.2021 г. , съдът на основание чл.214, ал.1 ГПК е допуснал изменение на
предявените искове за главница и мораторна лихва, чрез тяхното намаляване така,
както са заявени от процесуалния представител на ищеца, а именно: цената на иска
за главницата в размер на 22 262.00 лева да се счита предявена за сумата от
20 933,00 лева, както и размера на иска за лихва за забава, пропорционално на
направеното намаление на главницата, като същата следва да се счита предявена
за сумата в размер на 6000,00 лева.
Ответникът
Национална здравноосигурителна каса, гр.София, в писмения отговор по делото в
срока по чл.131 от ГПК, оспорва предявените искове като неоснователни и моли
съда да ги отхвърли изцяло. Твърди, че претендираните от ищеца суми за
извършена дейност по КП през м. 06, м.08. и м.10.2017г. са извън стойността за
съответния месец, договорена с подписаните между страните индивидуален договор
(ИД) ****/2017г. и допълнителни споразумения към него, и заложени в Приложение
№ 2, а в нормативната уредба, действаща по време на процесния период, липсва
правно основание за заплащане/закупуване от страна на НЗОК на недоговорени в
приложение № 2 към договора стойности. Поддържа, че е неоснователно и
необосновано твърдението на ищеца, че са налице всички предпоставки за заплащане
на процесната медицинска помощ. Така формулирани исканията не кореспондират с
отговорността на НЗОК по договорите, която като не заплаща суми над
установената в тях стойност, по същество съблюдава надлежно, изискуемото според
ЗБНЗОК и клаузите на правоотношението, поведение. За да бъде заплатена
дейността за процесиите месеци на дейност м.06, м.08 и и м.10.2017г. същата
следва освен да е извършена, но и да е договорена, както и да отговаря на
определените в Приложение № 2 стойности и обеми. В процесния случай, за
процесиите месеци - м.06, м.08 и м.10.2017г. лечебното заведение е надвишило
определените му /договорени/ стойности в Приложение № 2, неразделна част от
индивидуалния договор. На следващо място се посочва, че исковите претенции на
ищеца за заплащане на суми за дейност над определената месечна стойност за
процесиите периоди - м.06, м.08 и м.10.2017г. са погасени по давност, защото
плащанията към лечебните заведения са периодични по смисъла на ЗЗД, поради
което и на основание чл.111, б."в“ ЗЗД, се погасяват с кратката тригодишна
давност.
Като
обсъди доказателствата по делото поотделно и в тяхната съвкупност, по реда на
чл. 235 от ГПК, съдът приема следното от фактическа страна:
Видно от представените писмени доказателства е, че
е сключен договор ****/15.05.2017г. между НЗОК, като възложител и „ МБАЛ Бяла
Слатина" ЕООД, като изпълнител, за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, на основание чл. 59 от ЗЗО и Национален рамков договор за медицинска
дейност (НРДМД) за 2017 г. В чл. 1 от договора е описан обемът на договорената
за изпълнение болнична медицинска помощ (БМП), а именно изпълнителят се е
задължил да оказва на здравноосигурени лица и здравнонеосигурени лица по § 2 от
Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНОЗК) и на лица
по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК болнична медицинска дейност по клинични пътеки, като
същите са подробно изброени. В чл. 19, ал. 1 от договора са посочени цените на
клиничните пътеки. Към договора е подписано приложение № 2, в което са
определени стойностите на дейностите на БМП, на медицинските изделия в БМП и на
лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
БМП от 28.06.2017 г. Към
сключения договор ****/2017г. на основание чл. 59, ал. 3, предложение второ от
330 и във връзка с Решение № РД-НС-04-77/20.06.2017 г. на НС на НЗОК е сключено
допълнително споразумение /ДС/№ 1/28.06.2017г. Съгласно § 2. от ДС същото влиза
в сила от 20.06.2017г.На основание чл. 59, ал. 3, изречение второ от 330 и във
връзка с Решение № РД-НС-04-10/29.01.2018г. за изменение и допълнение на НРД за
МД за 2017г. /обн. ДВ, бр.13 от 09.02.2018г./ и Указание № РД-НС-04-2-1 от
26.01.2018г. между БЛС и НЗОК е сключено допълнително споразумение /ДС/ № */20.02.2018г.
към договор ****/2017г. в сила от 01.01.2018г.
Установява
се също така, че между НЗОК и ищеца „МБАЛ-БЯЛА СЛАТИНА” ЕООД е сключен и
индивидуален договор (ИД) № ****/2017г. за извършване на амбулаторни процедури.
Съгласно §2 от договора, в съответствие с § 4 от НРД за медицинските дейности за
2017 г., договорът влиза в сила, както следва: 1. от 1 април 2017 г.(при
условие, че изпълнителят до момента на сключване на настоящия договор е работил
по договор с НЗОК за оказване на същия вид медицинска помощ).Неразделна част от
този договор е Приложение № 2 „Стойности и обеми на дейностите в БМП и
стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на
злокачествените заболявания в условията на БМП“. Към сключения договор №****/2017г.
на основание чл. 59, ал. 3, предложение второ от 330 и във връзка с Решение №
РД-НС-04-77/20.06.2017 г. на НС на НЗОК е сключено допълнително споразумение
/ДС/ № 1/28.06.2017г. Съгласно §2. от ДС същото влиза в сила от 20.06.2017г.
От представените доказателства по делото, а именно
приложените спецификации за БМП по договор № ****/2017 г. и таблиците,
представени от ответника е видно, че ищцовото лечебно заведение е подавало към
НЗОК ежедневни отчети, включително за извършените дейности, определени като
надлимитни. От представената кореспонденция е видно, че директорът на болницата
многократно е уведомявал представителя на НЗОК, че следва да им бъде заплатена
стойността на предоставената болнична помощ и медицински изделия за процесните
периоди.
По делото е допусната и приета съдебно – счетоводна
експертиза, от която се установява, че за процесните периоди – месеците Юни,
Август и Октомври 2017г., ищцовата болница е изпълнила всички свои задължения
като лечебно заведение и като изпълнител на медицинска помощ качествено и
своевременно на здравноосигурените лица. Целият обем на оказаната медицинска
помощ (лимитна и надлимитна) за процесните периоди е отчитана своевременно с
ежедневните отчети по електронен път към НЗОК. В РЗОК - Враца не са отчитани и
приемани направленията за хоспитализация за дейност надхвърляща утвърдените
месечни стойности, както и фактури.Надлимитни медицински дейността не са
фактурирани пред РЗОК, тъй като последната приема фактури за извършените
медицински дейности само до лимита. Допълнително са представяни от управителя
на лечебното заведение единствено уведомителни писма, с които информират, че от
страна на лечебното заведение има извършена дейност надвишаваща месечните
стойности по Приложение 2 от договора за съответния месец, придружени със
спецификации. Отхвърлените от
заплащане надлимитни медицински дейността за процесният период реално са
извършени и са отчетени пред НЗОК през ПИС. Правилата
за извършване и отчитане на лечението по отхвърлените от заплащане надлимитни
дейности са спазени.
В проведеното на 13.07.2021 г. вещото лице
пояснява, че на база на издадената спецификация на съответния орган на реда, се
извършват дейностите на заведението. В РЗОК се фактурират само дейности
извършени до определения лимит, който е определен от касата. Всичко над лимита,
не се заплаща на болницата и съответно тя има претенции към здравната каса.
Впоследствие, след като претенциите са за месец юни, август и октомври 2017 г.,
в по-късен период здравната каса извършила проверки и съответно на техните
разпоредби и договорните им отношения, отказват някои от дейностите, които са
извършени. Сумата за процесния период е в размер на 22 262,00 лева, след като
се приспаднат резултатите от проверката на РЗОК – 1749,00 лева остават
неразпратени общо за периода юни, август и октомври 2017 г. – 20 933,00 лева. Сумата, която е осчетоводена в Бяла
Слатина е 22 262,00 лева ,те са съгласно с корекциите, които е извършила
здравната каса, но не са взети счетоводно. Те са осчетоводили първоначалната
сума по иска. Описаните в спецификациите дейности, са надлежно извършени.
Лечебното заведение си отчита всяка една запетайка, която извършва, като
дейност и съответно настъпват корекциите от здравната каса. Здравната каса
приема фактури само за дейността, която ще извърши разплащане, т.е. до лимита,
извън лимитната дейност не е фактурирана в здравната каса от болницата, тъй
като здравната каса не приема документи свързани с надлимитна дейност. Прокуристът на МБАЛ Бяла Слатина е уведомил
РЗОК за съответните месеци за извършените надлимитни дейносит. По този начин РЗОК
е в знание на всичките дейности на болницата. Общата сума е 20 933,00 лева.Посочва,
че в края на заключението е описала
надлимитната дейност: от месец юни от 12209,00 лева отпада 277,00 лева и
остават неразплатени 11 932,00 лева. За месец август от 6 964,00 лева се приспадат
1052,00 лева и остават неразплатени 5 912,00 лева и за месец октомври си остава
сумата 3 089,00 лева. И така общата сума е 20 933,00 лева.
Съдът кредитира експертното заключение като
компетентно изготвено и неоспорено от страните по делото.
При така установеното се налагат следните правни
изводи:
Доказателствената тежест по предявените парични осъдителни искове по чл.79 от ЗЗД пада върху ищеца, който следва да установи по реда на пълното и главно доказване следните кумулативни предпоставки: възникването, съществуването, изискуемостта и размера на претендираните от него вземания, т.е. на първо място сключването на индивидуален договор ****/15.05.2017г. между него, в качеството му на лечебно заведение за болнична помощ, и ответника Национална здравноосигурителна каса, с предмет оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок на действие - действието на Националния рамков договор 2017 г. за медицински дейности; извършената и отчетена от него болнична медицинска помощ за претендираните месеци; стойността на предоставената болнична медицинска помощ и изискуемостта на вземането. Ищецът следва да докаже и размера на всяка една от претенциите си.
По делото не се спори и се доказа, че в процесните периоди страните са се намирали в облигационно правоотношение, възникнало от сключения между тях договор ****/15.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, на основание чл. 59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРДМД за 2017 г., в сила от 01.04.2017г., по силата на който ищецът, като изпълнител, се е задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал.1 от ЗБНОЗК за 2017г. и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017г., медицинска помощ по клинични пътеки, посочени съответно в Приложение № 16 ,,Клинични пътеки” на НРДМД за 2017 год., а ответникът, като възложител, се е задължил да заплаща определените съгласно НРДМД за 2017г. цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ. За процесните периоди е бил в сила Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г., сключен на 28.02.2017 г., в сила от 01.04.2017 г. (Обн. ДВ. бр.24 от 21 Март 2017г.).
Доказа се по делото, а и не е спорно между страните, обстоятелството, че за исковия период - месеците юни, август и октомври 2017 г., изпълнителят е осъществявал медицинска дейност като е оказвал медицинска помощ на лицата, посочени в чл. 1 от договора, съобразно неговия предмет и е изпълнил надлежно задължението си за отчитане на извършената дейност в РЗОК, гр. Враца. Установи се също, че изпълнителят е надвишил установените в договора и приложение № 2 лимити, както и че стойността на осъществените дейности над уговорения лимит за същия период не е фактурирана от ищеца и не е заплатена от ответника.
С оглед на така установената по делото фактическа обстановка, предмет на правния спор е дали НЗОК дължи на ищеца разликата между реално извършените и отчетени от болницата на основание индивидуалния договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО дейности, които са в обхвата на тази помощ, в случаите когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка.
Съгласно чл. 52, ал. 1 и ал. 2 от Конституцията на Р. България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон, като здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон.
Тези принципи и въпросите относно здравното осигуряване и свързаните с него отношения са нормативно изразени в Закона за здравето (ЗЗ), Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и други актове. Така, по силата на чл. 81 ЗЗ, всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на ЗЗО, като същата се осъществява при прилагане на посочени принципи, включително достъпност, равнопоставеност при оказване на медицинската помощ, зачитане правата на пациента. Съгласно чл. 2, ал. 1 и ал. 3 ЗЗО, задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. НЗОК закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие със ЗЗО. Здравноосигурените лица имат гарантиран свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания, съгласно чл. 4, ал. 1 и ал. 2 ЗЗО. Така са уредени правата на здравноосигурените лица и в разпоредбите на чл. 35, ал. 1, т. 1 и т. 2 ЗЗО. Един от основните принципи при осъществяването на задължителното здравно осигуряване е свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ, залегнал в чл. 5, т. 10 ЗЗО.
Според чл. 8 от ЗЛЗ болничното заведение е длъжно да оказва болнична помощ на здравно осигурени лица, като обемът на възложената дейност не е ограничен до достигане на определени стойности.
Съгласно чл. 46 ЗЗО редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в Националния рамков договор и в договорите между РЗОК и изпълнителите, като планирането, договарянето и закупуването за здравноосигурените лица на медицинска помощ е в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година (чл. 55а ЗЗО).
Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ на задължително здравноосигурените лица в страната са подробно регламентирани в приетата с ПМС № 119 от 22.05.2006 г., в изпълнение на чл. 81, ал. 3 ЗЗ, Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (обн., ДВ, бр. 45 от 2.06.2006 г., в сила от 02.06.2006 г.).
Съгласно чл. 10 от НРДМД между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (в сила от 01.04.2017 г.), НЗОК заплаща за видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО по обеми и цени, договорени в НРД, като медицинската помощ по ал. 1 се определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, който е основен и е регламентиран с Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (ДВ, бр. 24 от 2016 г.) (Наредба № 2 от 2016 г.). В чл. 12 е посочено, че годишният размер на средствата за здравноосигурителни плащания за медицински дейности съгласно чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2017 г. е на обща стойност 1 946 428, 9 хил. лв. В чл. 13, ал. 2 от НРД за 2017 г. е предвидено, че размерът на средствата по чл. 12, ал. 1 и 3 може да се променя със средства от "Резерв, включително за непредвидени и неотложни разходи" или други средства по реда на ЗБНЗОК за 2017 г. Според чл. 28, ал. 1, изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер договореното заплащане за извършените дейности при условията и по реда на глава седемнадесета, раздели VІІ и VІІІ, глава осемнадесета, раздел VІ и глава деветнадесета, раздели VІІІ и ІХ. В чл.174, ал.1 от НРД за 2017 г. е прието, че НЗОК закупува медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, оказвана на ЗОЛ при условията и по реда на НРД, определена като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 2 от 2016 г., като НЗОК и БЛС договарят обеми и цени на видовете медицинска помощ по ал. 1, определени по реда на раздел V (ал.2). Договорените обеми и цени от 1.04.2017 г. обхващат дейностите по реда на НРД за 2017 и подлежат на заплащане през 2017 г. по ЗБНЗОК за 2017 г. (ал.3), като е предвидено, че цените и обемите, договорени в раздела, подлежат на промяна по реда на чл. 178 (ал.4). В НРД е прието, че ако се установи очаквано превишение на договорените обеми и/или очакван преразход на средства за здравноосигурителни плащания към 31 декември 2017 г., надхвърлящ с повече от 3 на сто предвидените средства, НЗОК и БЛС договарят коригирани обеми в рамките на оставащите средства по бюджетните параграфи за съответното здравноосигурително плащане, като текущо през периода на действие на НРД за 2017 г. в зависимост от оказаната на ЗОЛ медицинска помощ, когато по някоя дейност се достигне договореният обем, преди да е извършена актуализацията по ал. 3, 4 и 5, тези дейности се заплащат в рамките на наличните средства за съответния вид здравноосигурителни плащания по бюджета на НЗОК. Според чл. 349, ал. 5 от НРД за 2017 г. НЗОК не заплаща дейности, които не са били включени в ежедневните електронни отчети по чл. 351 за съответния отчетен период.
Държавата, като публичен субект, осъществяващ чрез предвидените в Конституцията органи държавната власт, следва да закриля здравето на гражданите - чл. 52, ал. 3 от Конституцията, като в качеството на принципал на националното имущество трябва да осигури задължителния финансов ресурс, гарантиращ на всички нейни граждани достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване.
НЗОК е юридическото лице, на което специалният закон възлага осъществяването на задължителното здравно осигуряване (чл. 6, ал. 1 ЗЗО). В този смисъл тя е органът, натоварен с провеждането на държавната политика в здравното осигуряване и свързаните с него обществени отношения. Затова е нейна и отговорността да изготви и реализира финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване, който да гарантира на здравноосигурените лица достъп до своевременно и качествено здравеопазване, както и пакет от медицински дейности, които те да получат от избрания от тях изпълнител на медицинска помощ. В изпълнение на това свое задължение касата следва да съобразява при разпределянето на средства за сключването на индивидуалните договори с изпълнителите годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, които изплаща от бюджета за съответната година така, че да не останат неразплатени медицински услуги, извършени от изпълнителя по определените в договора клинични пътеки.
Определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности, предвидени в индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ е в противоречие с два от огласените в чл. 5 ЗЗО принципи, на които се осъществява задължителното здравно осигуряване - пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и свободен избор на изпълнители на медицинска помощ. Налагането на лимит на сумите за разплащане по договорите води до сериозно ограничаване и на гарантирания в разпоредбата на чл. 4 ЗЗО свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ.
Ограничението се изразява преди всичко в невъзможността да получат болнична помощ онези здравноосигурени лица, които са я потърсили, след като установения в договора лимит е бил вече изчерпан. Така с разпоредбите на издадения в изпълнение на закона подзаконов нормативен акт, инкорпорирани и в клаузите на договора, се нарушава правото на избор на болнично заведение, което право е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания (чл. 4, ал. 2 ЗЗО).
В настоящия случай, процесният индивидуален договор е сключен именно във връзка с осъществяването на дейността по оказване на медицинска помощ в съответствие с гарантирания пакет по чл. 45 ЗЗО между директора на РЗОК-Враца и изпълнител на медицинска помощ, който отговаря на условията по чл. 55, ал. 2, т. 1 и на критериите за осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ по чл. 59в от закона. Съгласно § 1, т. 2 от ДР на ЗЗО "Пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК" са определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в Националния рамков договор." Така дефинираният пакет се отнася за дължимия набор от медицински дейности и процедури на всяко едно здравно осигурено лице. От това следва, че всеки гражданин, който е здравно осигурен може да изисква, при наличие на необходимост, тези дейности и процедури да му бъдат предоставени, без да се поставя лимит на стойността им. За бюджета на НЗОК е без значение дали те ще бъдат заплатени на една или друга болница или лекар. Да се приеме, че дължимата болнична помощ може да бъде предоставена в болница, която не е надвишила определените й лимити, а не може да са предостави на лицето в друга болница, която вече ги е достигнала, означава, че се нарушава правото на свободен избор на болнично заведение и лекар. Регламентираното задължение на болниците да формират листа на чакащи не е аргумент в противната насока, тъй като достъпа до медицинско обслужване ще бъде поставен в зависимост от времето, в което лицето е заявило необходимостта от здравни грижи, което води до недопустимо нарушаване на неговите права. За да гарантира тези права на гражданите НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на всяко здравно осигурено лице в болницата, в която то е избрало да се лекува.
Предвид гореизложеното, за МБАЛ „Бяла Слатина“ ЕООД, като изпълнител на болнична медицинска помощ по процесния индивидуален договор, не съществува правна възможност да откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица в рамките на пакета от здравни дейности, гарантиран от самостоятелния бюджет на НЗОК, на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределения му лимитиран бюджет. Затова и превишаването на установения лимит в резултат на осъществена по определените в договора клинични пътеки медицинска услуга не съставлява виновно неизпълнение на договора като не е надхвърлила обема на възложената й работа, тъй като не на касата, а на здравноосигуреното лице е безусловно признато от закона право на свободен избор на изпълнител.
В самия договор също не е предвидена възможност при изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности, а напротив – лечебното заведение, в качеството му на изпълнител, е поело задължението непрекъснато 24 часа да осигурява договорената болнична медицинска помощ, без да му е поставено ограничение на приема съобразно лимита на договорените средства и без да може да изисква заплащане или доплащане от здравно осигуреното лице за дейност - предмет на договора, с изключение на случаите изрично и изчерпателно изброени в т. 10 на чл. 5, между които не е настоящият.
Отчитайки факта, че определените обеми и стойности на изпълнителите на болнична медицинска помощ са прогнозни и е възможно те да бъдат надхвърлени, без изпълнителите на помощта да могат да влияят на това, самият законодател в ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК резерв, средствата от който следва да се разходват за заплащане на непредвидени и неотложни разходи, в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства - чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО, в който смисъл е и ЗБНЗОК за 2017 г., като решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от надзорния й съвет, съобразно приети от него правила – § 9 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2017 г.
Предвид гореизложеното, ищецът е изправна страна по процесното договорно правоотношение, като в изпълнение на задълженията си по чл. 1 от договора е оказал медицинска помощ на здравноосигурени лица по процесните клинични пътеки за процесните периоди – юни, август и октомври 2017 г., които са от пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и НРДМД за 2017 г. Установи се по делото, от изпълнената и приета съдебно-медицинска експертиза, че за процесните медицински случаи са спазени критериите за достъпност и качество на медицинската помощ /в това число правилата за добра медицинска практика/, посочени в чл. 59в от ЗЗО. Осъществената болнична помощ, в изпълнение на сключените между страните договор и допълнителни споразумения към него, следва да бъде заплатена в изпълнения обем, включително и за надлимитните дейности, след като е извършена съобразно изискванията на договора между лечебното заведение и НЗОК и е отчетена надлежно пред възложителя.
По тези съображения, съдът намира, че така предявените обективно кумулативно съединени искове по чл. 79, ал. 1, предл.1-во ЗЗД вр. чл. 59 вр. чл. 45, ал. 1, т. 3 ЗЗО се явяват доказани в размер от общо 20 933, 00 лв., представляваща стойността на дължимата по Договор № ****/15.05.2017г. и допълнителните споразумения към него оказана и отчетена болнична помощ по клинични пътеки, разпределена както следва: за м. юни 2017 год. - 11 932 лв., за м. август 2017 год. - 5 912 лв. и за м. октомври 2017 год. – 3 089 лв. В тези размери исковете следва да се уважат, като основателни, като се осъди ответника да заплати на ищеца посочените суми. В останалата част, за разликата от уважения до претендирания размер от 22 262,00 лева, исковете не са доказани и следва да бъдат отхвърлени, като неоснователни.
Неоснователно е релевираното от ответника възражение с отговора на исковата молба за погасяване на исковете по давност. Вземането на ищцовата болница за извършената надлимитна болнична дейност, стойността за която е предмет на предявените осъдителени искове по чл. 79, ал. 1 ЗЗД, във вр. с чл. 59, ал. 1 ЗЗО, не притежава правната характеристика на периодично плащане, тъй като няма повтарящ се характер, поради което не е погасено с изтичане на кратката погасителна давност по чл. 111, б. "в" ЗЗД. Извършената от изпълнителя надлимитна дейност има случаен характер, тъй като с процесния индивидуален договор между страните не е уговорено изрично задължение на изпълнителя да осъществява такава през определен период от време, нито е поето повтарящо се задължение за плащането й от страна на възложителя. След като е изцяло обусловено от здравноосигурените пациенти, явяващи се трети за сключения индивидуален договор лица, които чрез избора си на ответното болнично заведение са упражнили гарантираното им от Закона за здравното осигуряване право на свободен достъп до медицинска помощ и на свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса, вземането за надлимитна дейност няма сумарните белезите, които в своето единство, според разясненията в задължителното за съдилищата в страната Тълкувателно решение № 3 от 18.05.2012 г., по т. д. № 3/2011 г. на ОСГТК на ВКС характеризират "периодичните плащания" / в т.см. Решение № 152 / 2.02.2021 г. на ВКС, постановено по т. д. № 385/2020 г., II т. о., ТК./.
Присъждането на законната лихва върху уважения размер на исковете за главница от датата на подаване на исковата молба – 11.03.2021 г. до окончателното плащане, представлява законна последица от уважаването на исковете, поискано е от ищеца с исковата молба, поради което същата следва да се присъди.
При уважаване на главните искови, съдът не дължи произнасяне по предявения в условията на евентуалност иск с правно основание чл.59 ЗЗД.
По исковете с правно основание чл. 86, ал.1 ЗЗД:
По предявените акцесорни искове по 86, ал. 1 ЗЗД в тежест на ищеца е да докаже неизпълнение на парични задължения от страна на ответника, падежа и размера на задълженията, както и периода на забавата.
Моментът на забава се определя съобразно уговореното от страните. Съгласно чл. 45 от индивидуалния договор плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния, а според чл.4, ал.2 от същия, в случай, че възложителят не заплати на изпълнителя извършената и отчетена дейност по КП в сроковете, определени в НРДМД за 2017г. и настоящия договор, възложителят дължи на изпълнителя законна лихва за забава за просроченото време. В същия смисъл е и чл. 364, ал. 1 от НРДМД за 2017г.
Доколкото, обаче, ищецът е претндирал мораторна лихва за забава върху главниците от 10.03.2018 г. и с оглед принципа на диспозитивното начало в гражданския процес, закрепен в нормата на чл.6, ал.2 ГПК, съдът намира, че лихвата следва да бъде присъдена именно от тази дата. По отношение обезщетенията за забава върху дължимите суми за месеците юни, август и октомври, с оглед уважената част от главните претенции, съдът на основание чл.162 от ГПК и използвайки калкулатора за изчисляване на лихви на електронната страница на НАП, определи размера на същата в размер на 6385.00 лева. След изменението искът по чл.86, ал. 1 ЗЗД е предявен от ищеца за сумата от 6000.00 лева, поради което следва да бъде уважен изцяло.
По разноските:
При този изход от делото и с оглед отхвърлената
част и частта от исковите претенции, с които са намалени последните, право на
разноски възникват и за двете страни. Ищецът е доказал разноски в общ размер от
3213.83 лева / 1450 лева – заплатено адвокатско възнаграждение, 1161.83 лева –
заплатена държавна такса, както и сумата от 600.00 лева – депозит за вещо лице/.
Първоначално исковите претенции са предявени за сумата от 29 045.74 лева.
След тяхното намаляване и с оглед отхвърлената част, то същите са уважени за
сумата от 26 933. 00 лева.Така ответникът следва да бъде осъден на
основание чл. 78, ал.1 ГПК сумата от 2 980. 06 лева.
Съдът на основание чл.78, ал. 8 ГПК определя
юрисконсултско възнаграждение на ответника в размер на 150.00 лева.Съобразно
отхвърлената част от исковите претенции и на основание чл.78, ал. 3 ГПК ищецът
следва да бъде осъден да заплати на ответника сумата от 10.91 лева.
Така мотивиран, Врачанският районен съд
Р Е Ш
И :
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. София, ул. „Кричим“ № 1, ДА ЗАПЛАТИ на „Многопрофилна болница за активно лечение - Бяла Слатина" ЕООД, - гр. Бяла Слатина, ЕИК:10651349, следните суми:
- на основание чл. 79, ал. 1, предл.1-во ЗЗД вр. чл. 59 вр. чл. 45, ал. 1, т. 3 ЗЗО - сумата 20 933, 00 лева – главница, представляваща цената на извършена и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор № ****/15.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнителните споразумения към него, разпределена както следва: за м. юни 2017 год. - 11 932 лв., за м. август 2017 год. - 5 912 лв. и за м. октомври 2017 год. – 3 089 лв., ведно със законната лихва върху сумата от датата на предявяване на исковете – 11.03.2021г. до окончателното й изплащане.
- на основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД - сумата 6000, 00 лева, представляваща обезщетение за забава върху главницата, считано от 10.03.2018 г. до датата на предявяване на исковете – 11.03.2021 г.
- на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК сумата 2980.06 лева – разноски по гр. дело № 1002/2021 г. на Врачанския районен съд, съобразно уважената част от исковите претенции.
ОСЪЖДА на основание чл.78, ал.3 ГПК „Многопрофилна болница за активно лечение - Бяла Слатина" ЕООД, - гр. Бяла Слатина, ЕИК:10651349 ДА ЗАПЛАТИ на Национална здравноосигурителна каса с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. София, ул. „Кричим“ № 1 сумата от 10.91 лева - разноски по гр. дело № 1002/2021 г. на Врачанския районен съд, съобразно отхвърлената част от исковите претенции.
ПРЕПИС от решението да се връчи на страните, съобразно нормата на
чл.7, ал.2 ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Врачанския окръжен съд в двуседмичен
срок от връчване на препис от него на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: