Р Е Ш Е Н И Е
№ … … …
град Кърджали, 04.02.2020 год.
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Кърджалийският
административен съд, ...……...…………...……………….. в публично ……….……
заседание
на осми януари ..................................................................................................................
през
2020/две хиляди
и двадесета/ година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВИКТОР АТАНАСОВ
при секретаря ……………………………………………………….…
Мариана Кадиева, .…..………….………......
като
разгледа докладваното от .....………….....................…
съдията Виктор Атанасов .........................
административно
дело №367 ……… по описа
за
…………………..…... 2019 година
..........................
и
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е административно, по
реда на Раздел І/първи/ на Глава Х /чл.145 и следв./
от Административно-процесуалния кодекс/АПК/, във вр.
с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/.
Образувано
е по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас
Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, представлявана
от изпълнителния директор Т. Д. Ч. от ***, против Писмена
покана с Изх.№РД-14-179 от 09.09.2019 год., за възстановяване на суми, получени
без правно основание, издадена от директора на Районна здравноосигурителна
каса/РЗОК/ - град Кърджали, с която, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, е разпоредено жалбодателят да
възстанови неоснователно получени суми, в размер общо на ***/***/ лева, като със същата покана,
директорът на РЗОК - Кърджали е разпоредил сумата от ***
лева да се внесе в полза на РЗОК - Кърджали, по посочената банкова сметка, в
срок от 14/четиринадесет/ дни от получаването на поканата,
с указание, че ако същата не бъде внесена доброволно в този срок, ще бъде
прихваната от следващото плащане по договора с изпълнителя на медицинска помощ, а ако договорът е прекратен – ще бъде събрана по съдебен ред.
Жалбодателят заявява в жалбата, че счита издадената Писмена покана
с Изх.№РД-14-179 от 09.09.2019 год. на директора на РЗОК - Кърджали за
неправилна, недоказана и незаконосъобразна, издадено в нарушение на материалния
закон и административнопроизводствените правила, като
излага съображения за това. Сочи, че при извършената проверка проверяващият
екип е приел, че е налице неизпълнение на условията и реда за извършване и
отчитане на медицинска помощ, като се твърди отчитане на медицинска дейност,
извършена от лекар, който не е посочен в Приложение №1 към Договор №***/***
год., като специалист на основен трудов договор, при лечение на пациенти по
клинична пътека №28, с ИЗ №***, №***, №***, №*** и №***, подробно описани в
обстоятелствената част на поканата в подточки от 1.1 до 1.5., като описаните
случаи били идентични и че фктите и обстоятелствата,
които са обосновали издаването на поканата, били сведени до заключението, че на
изисканите по време на проверката видеозаписи от камерите за наблюдение на
входа и изхода ***, където се извършва *** на посочените пациенти, „няма обективизирани данни за присъствието на д-р Е.Х.С., със
специалност „***” и професионална квалификация „***” и/или д-р К.Я.М. със
специалност „***” и професионална квалификация „***”, двамата като
лекари-специалисти на основен трудов договор, посочени в Приложение №1, в
изпълнение на разпоредбите на действащия Национален рамков договор за
медицинските дейности и анекс към него. Жалбодателят
твърди, че посоченото в поканата правно основание за вменяване на създаденото с
административния акт задължение за възстановяване на сума по идентичните
случаи, описани в подточки от 1.1. до 1.5., е неясно и не отговаря на описаната
фактическа обосновка, което от своя страна ограничава правото на защита на
лечебното заведение и че констатациите на проверяващия екип, обективизирани в издадената покана, са неправилни. Сочи, че
както било посочено и в самия административен акт, безспорно било, че ***
протоколи за извършено лечение по клинична пътека №28 на пациентите с
посочените по-горе ИЗ, са подписани от лекари със специалност „***” и
професионална квалификация „***”, на основен трудов договор с лечебното
заведение, посочени в Приложение №1. Твърди, на следващо място, че от
представената на проверяващия екип медицинска документация по описаните случаи
е видно, че алгоритъма на клинична пътека №28 е изпълнен изцяло, съгласно
нормите на НРД за МД, а документацията е водена изрядно, поради което счита, че
липсва основание за издаване на поканата с Изх.№РД-14-179 от 09.09.2019 год.,
тъй като не се установяват предпоставките на чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.396, ал.1
и чл.351б, във връзка с чл.281а и чл.3*** от НРД за МД за 2018 год. и чл.43,
във връзка с чл.5, т.1 и т.2 от индивидуалния договор на лечебното заведение,
сочени като правно основание за издаване на оспорвания административен акт,
което води до неговата материална незаконосъобразност. Според жалбодателя, не е спазена и установената форма за издаване
на административния акт, а именно - не били посочени изчерпателно възможностите
за обжалване на писмената покана, като по този начин се препятствало лечебното
заведение да организира своевременно и адекватно защитата си. Предвид изложеното, жалбодателят
моли в жалбата съдът да постанови решение, с което да отмени изцяло обжалваната
Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с
Изх.№РД-14-179 от 09.09.2019 год. на директора на РЗОК – Кърджали, както и претендира
присъждане на разноските по настоящото производство, включително и адвокатско
възнаграждение за осъществено процесуално представителство.
Редовно призован за съдебно заседание, жалбодателят - Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК
***, се представлява от редовно упълномощения му процесуален представител – адв.Н.М. от АК – ***, който заявява, че поддържа жалбата по
изложените в нея съображения. Счита, че от събраните в двете съдебни заседания
доказателства, не се установило лечебното заведение да е получило средства без
правно основание, дори напротив, от доказателствата, представени по делото,
включително и от показанията на разпитаните свидетели, се установило, че всички
пет описани случая в Поканата, отчетени по КП №28 – „***”, са извършени и че са
извършени и осъществени от лекарите, които са включени в съответното приложение
и са на трудов договор с МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски” АД
***, а именно: д-р Е.С. и д-р К.М., а обстоятелството, отразено в Поканата, че
същите, в посочения период от време на самата *** процедура, не са се появили
на камерите, счита за недоказано. Сочи, че жалбодателят не следвало да установява наличието на
отрицателния факт, който се твърди от служителите на РЗОК, тъй като д-р М. и
д-р С. не били филмови звезди, а били лекари, които, както посочили в своите
показания, единствено и само водещо при тях била грижата и спасението на
пациента, а освен това, всички тези пациенти били в много рисково състояние, в
момента на извършване на процедурата. Излага и довод, че тежестта на доказване
на отрицателен факт е следвало да бъде на административния орган – РЗОК –
Кърджали и той трябвало да докаже твърдяния
отрицателен факт, като счита, че личните възприятия на четирима служители на
РЗОК – Кърджали, които не били обективирали
присъствието на д-р М. и д-р С., за определен период от време, в 5 дни от месец
юни, не доказвали твърдението, че тези процедури не са осъществени, а още
по-малко, че не са осъществени от тях. Сочи, че има представени доказателства и
според него, със съответните доказателствени средства
за установяване на твърдения от тях факт, следвало да бъде доказан от тях, а не
жалбодателят да опровергава твърденият отрицателен
факт. Сочи, че от техните показания се установил редът и практически как става
тяхната информираност, за наличието на необходимост от присъствие в ***, както
и пояснили и каква е практиката, колко време преди съответната процедура те
влизат вътре в това помещение, а от показанията на част от разпитаните
свидетели – служители на РЗОК - Кърджали, се установило разпределението на
залите, както и възможността от „предзала” да се
влиза в самата ***. Счита, че обстоятелството, че 10, 15 или 20 мин. преди
самата процедура и 10-15 мин. до половин час след процедурата, те не се появят
на камерата, не води до извода, че същите не са извършили процедурите, за които
има съставени протоколи и които са приети по надлежния ред и че няма как някой
лекар, в случая тези *** ***, уважавани в областта – д-р С. и д-р М., да
положат подпис и да носят отговорност за здравословното състояние на един
пациент, за процедура, която е извършена от друг лекар, като това обстоятелство
не се установило по никакъв начин от събраните по делото доказателства. Сочи
също, че в показанията си свидетелите – служители на РЗОК и от видеозаписите,
които те изгледали, сочат, че влизат и излизат някакви лица, които се виждат на
камерата, непознати за тях, но поканата била съставена и връчена единствено и
само на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски” АД ***, тъй като за
определен период от време – за 5 процедури, с продължителност 40 мин., тези
лица не се появили на камерите и не били видени от служителите, като счита, че
този факт не доказва обстоятелството, че тези лекари не са извършили тези
процедури, а още повече, че нямало твърдения, нито в поканата, нито в
представените писмени доказателства, а и в показанията на служителите на РЗОК -
Кърджали, че тези процедури са извършени от други лекари, което обстоятелство
останало недоказано от страна на РЗОК - Кърджали. По тези съображения, моли
съда да постанови съдебен акт, с който да отмените изцяло атакуваната писмена
покана, като присъди на жалбодателя и направените по
делото разноски.
Ответникът по жалбата – директорът на РЗОК - Кърджали,
чрез процесуалния си представител - юрк.К.С., оспорва
жалбата и счита същата за неоснователна, като намира оспорената писмена покана
за законосъобразна и моли съда да постанови решение, с което да отхвърли
жалбата. Твърди, че видно от показанията на служителите на РЗОК – Кърджали,
дадени в съдебно заседание, се установило, че на видеозаписите, предоставени в
РЗОК - Кърджали от лечебното заведение, всъщност е осъществяван видеоконтрол на
входовете и изходите *** и няма обективирани данни за
участието на д-р С. и д-р М. в извършването на процедури по КП №28, за
съответните описани случаи. Сочи, че д-р М. и д-р С. са единствените лекари,
които са вписани в Приложение №1 за изпълнение на тези процедури, тъй като те
били на основен трудов договор и те били единствените, които могат и имат право
да извършват тези процеудури, а в случая нямало
доказателства от видеозаписите, че те са участвали в извършването на тези
процедури. Излага довод, че смисълът на чл.281 от НРД за медицинските дейности,
за задължителен видеоконтрол в *** и болничните структури, в които се
осъществяват *** и *** *** процедури, от страна на лечебните заведения, бил да
докажат по безспорен начин участието или отсъствието на лекарите на основен
трудов договор, със специалност „***” и професионална квалификация „***”,
посочени в Приложение №2. Твърди, че в случая има разминаване между
протоколите, които били разгледани в съдебно заседание и видеозаписите и поради
това РЗОК - Кърджали намира, че с тези
видеозаписи се доказва, че процесните процедури не са
извършени от тези лекари-специалисти и за това претендира тези суми да бъдат
върнати на РЗОК – Кърджали. Моли съда да отхвърли жалбата като неоснователна и
да потвърди изцяло обжалваната писмена показа за възстановяване на суми,
получени без правно основание, като законосъобразна, издадена при спазване на
материалния закон и процесуалните правила. Подробни съображения излага в
писмена защита, която представя в съдебно заседание.
Административният съд, като прецени събраните по
делото доказателства и доводите на страните и въз основа на тях извърши
проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.146 от АПК, прие за установено следното:
По допустимостта на жалбата:
Съгласно разпоредбата на чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване/ЗЗО/, писмената покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание, подлежи на обжалване по реда на АПК, т.е. пред
съответния административен срок и в 14 -дневен срок от съобщаването й, съгласно
чл.149, ал.1 от АПК. В случая, видно от приложения по делото заверен препис от
самата обжалвана писмена покана с Изх. №РД-14-179/09.09.2019 год. на директора
на РЗОК – Кърджали/л.9/, същата е връчена срещу подпис на 24.09.2019 год., на
д-р М. З., който е зам.директор на жалбодателя МБАЛ
„Д-р Ат.Дафовски” АД ***, упълномощен от
изпълнителния директор на дружеството с нотариално заверено пълномощно с Рег.№***/***
год. на нотариус К. Д., с Рег.№*** в регистъра на Нот.камара/л.28/,
да представлява дружеството пред РЗОК – Кърджали и да получава заповеди за
налагане на санкции, наказателни постановления и други, издадени от РЗОК –
Кърджали и свързани с дейността на лечебното заведение. Видно от положения
върху самата жалба щемпел/л.3/, същата е постъпила при административния орган, чийто
акт се оспорва, на 07.10.2019 год., с Вх.№***, т.е. жалбата е подадена на 13-я/тринадесетия/
ден след връчването на екземпляр от писмената покана. При това положение съдът
намира, че жалбата е подадена в законоустановения 14/четиринадесет/
- дневен срок по чл.149, ал.1 от АПК и от лице – в случая търговско дружество (АД),
което е лечебно заведение и което е изпълнител по договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, чиито имуществени интереси са пряко
засегнати от оспорения административен акт, т.е. налице е типичната процесуална
легитимация. Ето защо съдът счита, че така подадената жалба е допустима –
подадена е в срок, по предвидения в закона ред и от лице, което с оглед на
гореизложеното, има право и интерес от оспорването, след като са засегнати
негови законни интереси.
Разгледана по същество, жалбата е ОСНОВАТЕЛНА.
По делото е изискано и съответно е представено извлечение
от Търговския регистър от 18.10.2019 год. за актуално правно състояние за актуално
състояние на жалбодателя/л.147 –л.148/, от което е видно, че
същият е вписан в търговския регистър като акционерно дружество, с наименование
„Многопрофилна болница за активно лечение - д-р
Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на
управление ***, с ЕИК *** и с основен предмет на дейност „Осъществяване на
болнична помощ”, като същият се управлява от тричленен съвет на директорите и
се представлява от д-р Т. Д. Ч. от ***.
По преписката е приложен и е приет като доказателство
по делото Договор №*** от *** год. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки/л.104-л.133/, сключен на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в
съответствие с НРД за медицинските дейност за 2018 год., между НЗОК,
представлявана от директора на РЗОК – Кърджали, от една страна като възложител
и Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р
Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на
управление ***, с ЕИК ***, представлявано от изпълнителния му директор д-р Т.
Д. Ч., с Разрешение №*** от *** год. за осъществяване на лечебна дейност,
издадено от министъра на здравеопазването и Регистрационен №*** от регистъра на
МЗ на лечебното заведение за болнична помощ по чл.9, ал.1 от ЗЛЗ, като
изпълнител, от чл.1, ал.1 на който се установява, че изпълнителят - жалбодател в настоящото производство, е поел задължението
да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) и на лицата по §2, ал.1 от Закона за
бюджета на НЗОК/ЗБНЗОК/ за 2018 год.(за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 от
Закона за здравето) и на лицата по §9, ал.1 от ЗБНЗОК за 2018 год., медицинска
помощ по КП от Приложение №9 към чл.1 от Наредба №3 от 2018 год. за определяне
на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени в
приложение №17а „Клинични пътеки” към НРД за медицинските дейности за 2018
год., като всички клинични пътеки, които жалбодателят
е поел задължението да изпълнява, са подробно описани в Раздел І, Чл.1 Предмет
на договора – общо 156 на брой КП, а възложителят, съгласно т.3 на чл.3 от
договора, се е задължил да заплаща определените, съгласно НРД за медицинските
дейности за *** отчетена болнична медицинска помощ (БМП). В този договор
детайлно са регламентирани правата и задълженията на възложителя и изпълнителя
по него, както и са регламентирани условията и реда за оказване на болничната
помощ по клинични пътеки, както контролът по изпълнение на договора и
последиците при неизпълнение на същия/Раздел ІХ от договора/. Към договора е
представен и Списък на лекарите – специалисти в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, оказващи медицинска помощ по КП –
Приложение 1 към ИД №*** от *** год./л.134-л.138/, в който списък, на позиция ** е вписана д-р Е.Х.С.,
с ЕГН ********** и УИН ***, със специалност „***”, код на специалността *** от ***
год., а на позиция ** е вписан д-р К.Я.М., с ЕГН ********** и УИН ***, със
специалност „***”, код на специалността *** от *** от приложената по делото
Заповед №*** от *** год. на директора на РЗОК – Кърджали/л.102/ е
било разпоредено извършването на пълна медицинска
проверка, от служители на РЗОК - Кърджали, за времето от 10.07.2018 год. до 31.08.2018
год., на лечебното заведение за болнична помощ Многопрофилна
болница за активно лечение „Д-р Атанас Дафовски” АД,
с месторазположение – ***, представлявано от изпълнителния му директор д-р Т.
Ч., по изпълнение на Индивидуалния договор/ИД/ №***/*** год. за оказване на
болнична помощ с №*** от *** год., със задача: „Проверка по изпълнение на
изискванията на ЗЗО, НРД за медицинските дейности за 2018 год., Договор №***/***
год. за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2018 год. и Индивидуалния
договор. Със същата заповед е определен поименно и персоналния състав на
проверяващия екип, както и разпоредено проверката да
се извърши при спазване изискванията на Инструкция №РД-16-31 от 23.06.2016 год.
на НЗОК за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4,
5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и ЗАНН, като така издадената заповед е връчена на
упълномощен представител на проверяваното лечебно заведение – д-р Д. Г. –
зам.директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, упълномощена
с пълномощно с нотариална заверка на подписа, с Рег.№***/*** год. на нотариус К.
Д., Рег.№*** в регистъра на Нотариалната камара/л.1*** от извършеното отбелязване
върху самата заповед, същата е била връчена н упълномощеното лице на датата ***
от приложения по делото Протокол №*** от *** год./л.21-л.27/ е видно, че при
извършената проверка, проверяващият екип (състоящ се четирима контрольори при
РЗОК - Кърджали, според отразеното в протокола), при извършената проверка на
дейността на лечебното заведение за периода 01.06.2019 год. 30.06.2019 год., е проверил
1226 броя/непосочено какво – вероятно истории
на заболяването/ по описаните клинични пътеки, в т.ч. и 19 броя/вероятно ИЗ/ по КП №28. В т.7.1 от този
протокол е посочено, че е констатирано неизпълнение на условията и реда за
извършване на медицинска помощ и че е отчетена медицинска дейност, извършена от
лекар, който не е посочен в приложение №1 като специалист на основен трудов
договор. В тази т.7.1. са описани общо 5/пет/ такива случаи – от п.т. 7.1.1 до
п.т. 7.1.5, всички по КП №28 „*** ***”, като и за петте описани случаи е прието, че на
основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.396, ал.1 и чл.351б, във връзка с чл.281а и
чл.3*** от НРД за медицинските дейности за 2018 год. и чл.43, във връзка с
чл.5, т.1 и т.2 от Индивидуалния договор, изпълнителят на медицинска помощ/ИМП/
следва да възстанови неоснователно получената сума по КП №28 и стойността на
вложените медицински изделия/съответния брой ***/ не следва да бъде заплатена. Екземпляр
от съставения Протокол №*** от *** год. е бил връчен на упълномощен
представител на лечебното заведение д-р М. Г. З. – заместник-директор/упълномощен
с пълномощно с нотариална заверка на подписа, с Рег.№***/*** год. на нотариус К.
Д., Рег.№*** в регистъра на Нотариалната камара/л.28/, на датата 09.08.2019 година.
На датата *** от проверяващия екип от РЗОК – Кърджали,
на основание чл.72, ал.2 и чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.93, чл.397, ал.1 и §10 от
НРД за медицинските дейности за 2018 год. и Заповед №***/*** год. на директора
на РЗОК – Кърджали, е бил съставен и Протокол №РД-32-153/08.08.2019 год. за
неоснователно получени суми при извършване на контрол по изпълнението на
договорите с изпълнители на медицинска помощ/л.1*** отразено, че при извършената
проверка и въз основа на Протокол №*** от *** год. са констатирани
неоснователно получени суми по фактура с №*** от *** год., в който протокол дословно
са описани петте случая на неизпълнение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ, описани преди това в т.7.1 от Протокол №*** от *** отчетени
случаи по КП №28, за които е прието,
че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.396, ал.1 и чл.351б, във връзка с
чл.281а и чл.3*** от НРД за медицинските дейности за 2018 год. и чл.43, във
връзка с чл.5, т.1 и т.2 от Индивидуалния договор, изпълнителят на медицинска
помощ/ИМП/ следва да възстанови неоснователно получените суми, в размер на *** за
всеки един от случаите. Така, накрая в този Протокол №РД-32-153/08.08.2019 год.
за неоснователно получени суми е прието, че на посочените основания,
изпълнителят на медицинска помощ/ИМП/ следва да възстанови неоснователно
получените суми, общо в размер на ***/***/ лева. Екземпляр от изготвеният
Протокол №РД-32-153/08.08.2019 год. за неоснователно получени суми е бил връчен,
срещу подпис, на упълномощения представител на лечебното заведение – д-р М. З.
– заместник-директор, на датата 09.08.2019 година.
Във връзка с извършената проверка и в изпълнение на
Заповед №*** от *** год. на директора на РЗОК – Кърджали, от проверяващия екип,
в състав: д-р Т. Х. – ***, А.Т. – ***, М. П. – *** и К.К.
– ***, е изготвен доклад до директора на РЗОК – Кърджали, регистриран с Вх.№***/***
год. на РЗОК – Кърджали/л.13-л.20/, в който е описано, че в изпълнение на Заповед №***
от *** год. на директора на РЗОК – Кърджали е била извършена медицинска
проверка на Многопрофилна болница за активно лечение
„Д-р Атанас Дафовски” АД *** и в който доклад само е
възпроизведено изцяло и буквално цялото съдържание на съставения преди това Протокол
№*** от *** от извършената проверка.
Така, в крайна сметка, е издадена и оспорената в
настоящото производство писмена Покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание, с Изх.№РД-14-179 от 09.09.2019 год. на директора на РЗОК –
Кърджали/л.7-л.9/, с която, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.396,
ал.1 и чл.351б, във връзка с чл.281а и чл.3*** от НРД за медицинските дейности
за 2018 год. и чл.43, във връзка с чл.5, т.1 и т.2 от Индивидуалния договор, адресатът
на поканата - жалбодател в настоящото производство -
МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, е приканен в
14/четиринадесет/ - дневен срок от получаването й, да възстанови неоснователно
получени суми, в общо в размер ***/***/ лева, като в поканата е отразено, че
при извършената проверка, проверяващият екип е констатирал тези неоснователно
получени суми с Протокол №*** от *** от извършената проверка и Протокол №РД-32-153
от 08.08.2019 год. за неоснователно получени суми. Със същата покана,
директорът на РЗОК - Кърджали е разпоредил сумата от *** лева да се внесе в
полза на РЗОК - Кърджали, по посочената банкова сметка, в срок от 14/четиринадесет/
дни от получаването на поканата, с указание, че ако същата не бъде внесена
доброволно в този срок, ще бъде прихваната от следващото плащане по договора с
изпълнителя на медицинска помощ или ако договорът бъде прекратен, сумата ще се
събере по съдебен ред. В мотивите към поканата изрично е посочено и прието, че е налице
неизпълнение на условията и реда за извършване и отчитане на медицинска дейност
и че е отчетена медицинска дейност, извършена от лекар, който не е посочен в
приложение №1 към сключения от жалбодателя договор с
НЗОК, като специалист на основен трудов договор.
В мотивите, т.е. като фактически и правни основания за
издаването на поканата, в 5/пет/ точки са възпроизведени дословно описаните в т.7.1
от Протокол №*** от *** от извършената проверка, 5/пет/ отчетени случая, при
които, според проверяващия екип, е констатирано неизпълнение на условията и
реда за оказване на медицинска помощ, по посочената клинична пътека – КП №28 „*** ***”, като и за петте случая е прието, че съгласно чл.351б (ДВ, бр.51 от 2*** от *** от НРД за
медицинските дейности за 2018 год., не се допуска заплащане на дейност за
оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в
приложение №1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите
по чл.260, ал.2 и чл.260а, и респ., и за петте описани случаи е прието, че на
основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.396, ал.1 и 351б, във връзка чл.281а и чл.3***
от НРД за медицинските дейности за 2018 год. и чл.43, във връзка с чл.5, т.1 и
т.2 от Индивидуалния договор, ИМП следва да възстанови неоснователно получената
сума, в размер на *** по всеки един от петте отчетени случая по тази КП №28.
Като фактически основания за издаването
на писмената покана, в същата, в пет точки, е описано, че при отчетените случаи
по КП №28, на посочените ЗОЛ и с посочените ИЗ,
е констатирано неизпълнение на условията и реда за извършване и отчитане
на медицинска помощ в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски"
АД ***, ***, като лечебното заведение/ЛЗ/ оказало и отчело болнична медицинска
помощ /описаната процедура/, извършена от лекар, който не е посочен в
приложение №1 към Индивидуален договор №***/*** год. В мотивите е описано, че
видно от предоставените от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД, с приемо-предавателен протокол от 10.07.2019
год., записи за месец *** *** от видеокамерите с наблюдение на входовете и
изходите ***, където се извършва ***, проверяващият екип констатирал, че за
времето на извършване на горепосочените процедури, на посочените дати и с
посочените начален и краен час, на видеозаписите няма обективизирани
данни за присъствието на д-р К.Я.М., със специалност „***” и професионална
квалификация „***” и/или д-р Е.Х.С., със специалност „***” и професионална
квалификация „***”, необходими специалисти, съгласно чл.26*** от НРД за
медицинските дейности за 2018 год., посочени в приложение №17А за тази КП и в
приложение №1, неразделна част от договора на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД с НЗОК, в което се посочват всички лекари на
основен трудов договор, оказващи медицинска помощ по КП, АПр
и КПр, като е посочено, че в изготвените *** протоколи
е отразено, че процедурата е извършена от д-р М. или от д-р С.. В писмената
покана са описани следните пет отчетени случая по КП №28:
По т.1 - на ЗОЛ Х. С. Х. с ЕГН **********,
ИЗ №*** от *** год. до *** год., с дата и час на извършена процедура:
12.06.2019 год., начало 00:40 часа и край 01:30 часа. В изготвения *** протокол
е отразено, че процедурата е извършена от д-р С.;
По т.2 - на ЗОЛ С. Ю. Ю., с ЕГН **********,
ИЗ №***, с пролежани леглодни от *** год. до ***
год., с дата и час на извършена процедура: 14.06.2019 год., начало 19:05 часа и
край 20:00 часа. В изготвения *** протокол е отразено, че процедурата е
извършена от д-р М.;
По т.3 - на ЗОЛ Н. С. И., с ЕГН **********,
с ИЗ №*** от *** год. до *** год., с дата и час на извършена процедура:
15.06.2019 год., начало 10:05 часа и край 11:15 часа. В изготвения *** протокол
е отразено, че процедурата е извършена от д-р С.;
По
т.4 - на ЗОЛ О. А. М., с ЕГН **********, с ИЗ №***, с пролежани леглодни от *** год. до *** год., с дата и час на извършена
процедура: 24.06.2019 год., начало 15:32 часа и край 16:20 часа. В изготвения ***
протокол е отразено, че процедурата е извършена от д-р М.;
По т.5 - на ЗОЛ Р. С. К., с ЕГН **********,
с ИЗ №***, с пролежани леглодни от *** год. до ***
год., с дата и час на извършена процедура: 24.06.2019 год., начало 22:50 часа и
край 23:30 часа. В изготвения *** протокол е отразено, че процедурата е
извършена от д-р М.;
Както бе упоменато и по-горе, с оспорената писмена
покана е разпоредено сумата в размер на *** лева да
се внесе в полза на РЗОК – Кърджали по посочената банкова сметка в 14 /четиринадесет/
- дневен срок от получаването й, като в същата е указано, че в случай, че
определената сума не се внесе доброволно, същата ще бъде прихваната от
следващото плащане по договора или ако е договорът е прекратен – ще се събира
по съдебен ред.
В изпълнение на протоколно определение на
съда от 10.12.2019 от ответника по
жалбата по делото е представен и е приет като доказателство Приемо-предавателен
протокол от 10.07.2019 от служител на проверяваното лечебно заведение и от
трима от контрольорите от проверяващия екип от РЗОК – Кърджали/л.160/,
в който е посочено, че за изясняване на фактите по текущата проверката са взети
записите от видеокамерите за наблюдение само на входовете и изходите в *** на
МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, във връзка с изпълнението на
изискванията на чл.281а, ал.1 и
ал.2 от НРД за медицинските
дейности за 2018 год. и Договор №***/*** год. за изменение и допълнение на НРД
за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 год., като в протокола е
вписано, че на проверяващия екип са предадени 3/три/ броя дискове/вписани в протокола като DVD/ за месец
юни 2019 год., като са представени и три броя магнитни носители/DVD/, както
следва: - 1/един/ брой магнитен носител/DVD/, с надпис от 01.06. - 10.06.2019
год.; 1/един/ брой магнитен носител/DVD/, с надпис от 11.06. - 20.06.2019 год. и 1/един/ брой
магнитен носител/DVD/, с надпис от 21.06. - 30.06.2019 год., също приложени
по делото/л.168/.
По
делото, по искане на процесуалния представител на жалбодателя,
са допуснати до разпит в съдебно заседание, проведено на 08.01.2020 год., и
свидетели – четиримата контрольори от РЗОК – Кърджали: Т.А.Х., А.Д.Т., М.Г.П., К.К.К., извършили
проверката в лечебното заведение за болнична помощ и изготвили Протокол №*** от *** год. и Протокол
№РД-32-153/08.08.2019 год. за неоснователно получени суми. В показанията си св.Т.
Х. сочи, че дисковете със записите били предадени на 10.07.2019 год., с приемо-предавателен протокол, по време на проверката, като
ги предал служител от ***, а след като взели дисковете, същите били предадени в
Информационния отдел на РЗОК – Кърджали и информатиците ги прехвърлили на
техните компютри, за да ги прегледат. Свидетелят сочи, че ставало въпрос за
извършени процедури в *** при „*** отделение”, по съответните Клинични пътеки -
№25, №26 и №28 и че четиримата проверяващи заедно прегледали записите, като пояснява,
че лечебното заведение – МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД било задължено да снима входовете и изходите на ***, където се извършват
съответните процедури по тези КП и контрольорите проверили, дали тези процедури
са извършвани от лекарите, които са включени в Приложение №1 към индивидуален
Договор №*** от *** год., като правомощия да извършват тези процедури имали
лекарите д-р Е.Х.С. и д-р К.Я.М.. Твърди, че прегледали записите за
присъствието на тези двама лекари и дали същите участват в извършването на ***
процедури по съответните КП - №25, №26 и №28, като констатирали, че има
нарушение по КП №28, за общо пет случая, при които посочените лекари, със
специалност „***” и професионална квалификация „***”, не присъствали по време
на извършването на *** процедури. Твърди също, че камерата била разположена на
входа и изхода, но е обърнал внимание къде и как е разположена камерата, която
прави записите и че при тези констатирани 5 случая не видели посочените двама лекари
да влизат или да излизат от ***, в посоченото време, описано в протоколите за
извършените процедури. Свидетелят Х. сочи, че са видели на посочените дати и
посоченото време, да влизат и да излизат от *** и други медицински лица, с
медицинско облекло, с бели престилки, с чехли, като някои имали маски, шапки,
очила и т.н., но заявява, че не ги познава. Пояснява, че е имало санитари и
медицински сестри, които работят в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД ***, но имало, според него, две лица, които не познава – двама мъже,
доколкото си спомня от записите, от които единият бил висок, слаб, с брада, а
другият бил плешив, но и двамата не ги познавал, като предполага, че са лекари,
както и твърди, че тяхното присъствие на записите било свързано и с петте
случая. Свидетелят Х. заявява, че след това не са се интересували, кои са тези
лица, които са били облечени с медицинско облекло и са влизали в залата, по
време на извършване на описаните в протокола от проверката процедури. Свидетелят
заявява, че мисли, че това, което видял, не съответствало на изискването, посочените
лица, които имат правомощие да извършват съответните *** процедури – д-р К.М. и
д-р Е.С., да влизат в залата, като заявява също, че така възприел
видяното. На поставен му въпрос заявява
че не си спомня с подробности, в кои от случаите е имало лица, които са били с
маски и с очила и които са влезли в *** и че други лекари не е видял, освен
санитари и медицински сестри, които участват в извършване на самата процедура.
Сочи, че на записите видял, че при въвеждане на пациента в самата зала,
понякога присъствал само санитар, понякога само медицинска сестра, понякога и
лекар и че всеки случай бил различен, но при тези констатирани случаи не видял
да има лекар, освен *** д-р Й., който оказвал някаква помощ в единия от
случаите, но точно каква помощ е оказал, свидетелят Х. заявява, че не знае. Пояснява,
че записите, които са гледали, обхващали период от 15 - 20 мин. преди започване
на съответната процедура и 15 - 20 мин. след приключване на процедурата, но че
точно с минути не може да каже. Заявява, че е влизал в *** преди няколко
години, но не си спомня колко и какви помещения има и какво е разположението им
и че е възможно в залата да се влиза и от други помещения.
В показанията си св.А.Т. сочи, че по време на проверка,
извършена през месец юли 2019 год., получили дискове с приемо-предавателен
протокол от *** при МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски” АД ***,
която се намира на *** етаж, където се извършва административната дейност на
отделението, като заявява, че не си спомня с точност, но мисли, че били 2 или 3
диска, които занесли в РЗОК - Кърджали и ги предали на Информационния отдел, а
там, от своя страна, ги прехвърлили на сървъра на РЗОК в отделна папка на *** и
съответно всеки *** на компютъра си прегледал записите. Твърди, че правили
сравнения с *** протокол и направлението за хоспитализация на съответния
пациент и следели часовете, които са дадени за начало и край на процедурата,
съответно преглеждали дисковете, дали съответният лекар влиза в *** да извърши
съответната процедура, като твърди, че в конкретните случаи за този период
констатирали, че лекар не е влезнал в ***. Пояснява, че са следили написаното в
*** протокол, защото там било отразено началото и края на процедурата по часове,
описан бил и лекарят, който е извършил самата процедура, съответно за този
период и началото и края на процедурата и че не държали точно на минутата, като
сочи, че примерно, в 10:00 часа да е влезнал д-р М. или д-р С., като същите може
да са влезли 10 - 15 минути по-късно, но за този период трябвало да се вижда,
че те влизат в ***, за да извършат съответната процедура. Пояснява също, че имало
случаи, когато има 10 процедури и се правели съответно от д-р М. или д-р С. и
когато процедурите започват в 08:00 часа и приключват след обяд в 14:00 часа,
имало дни, когато наистина и двамата лекари влизат в 08:00 часа и има постоянно
движение, но се виждало, че те влизат и излизат от едната *** в ***, както и се
виждало, че те наистина са там. Свидетелят Т. сочи също, че на записите се виждали
много лица, които влизат и излизат, но заявява, че не ги познава и че на
записите се виждало, че има жени, медицински сестри и санитари, но също не ги
познава и не знае каква дейност изпълняват там, както и заявява, че е възможно,
заедно със санитарите и медицинските сестри, да е влезнал и някой лекар, но не
го познава. Заявява в показанията си, че в *** на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД има два входа, като мисли, че има топла връзка
към ***, там където са мониторите и се наблюдават процедурите, но камерата била
насочена към двете врати и те се виждали добре. Твърди, че от записите, които
прегледали, освен за тези пет случая, се виждало как д-р М. и д-р С. влизат в ***
и оттам излизат, облечени със стерилни шапки и престилки и влизат в ***, но
преди да влезнат там и на двамата им се виждали лицата, както и твърди, че са прегледали
записите поне 30 – 40 минути преди да започне процедурата. Свидетелят пояснява,
че не е необходимо лекарят, който извършва процедурата, да излиза от ***, в
коридора, където имало камера, за да влезе в ***, след като има вход и затова твърди,
че гледали изобщо дали е влизал в тази зала. В показанията си сочи, че на
камерите се виждали и двата входа, а при прегледа на записите целяли да установят дали лекарят изобщо е влезнал в ***, а
не да гледат самото преобличане и кой от къде влиза. Пояснява, че коридорът на ***
отделение е преграден с алуминиева дограма и преди тази врата, в дясно било
помещението, където се извършва административната дейност, а след като се влезе
през тази врата, първата врата била за ***, а следващата врата била за ***,
както камерата обхващала и двата входа, тъй като била точно срещу входа ***. После
заявява, че камерата била разположена срещу входовете *** и *** и заснемала и
двата входа. По отношение на
неразпознатите от контрольорите лица заявява, че държали да видят, че
съответния лекар влиза на територията на *** и че много пъти д-р М., в
частност, влизал в *** и там се преобличал със стерилни дрехи и влизал в ***, а
д-р С. влизала с облекло, с което влизала в отделението и може би там се
преобличала, а на записите, които им били предоставени, за тези 5 случая,
неразпознатите от контрольорите лица, които се виждали, били облечени с
медицинско работно облекло.
В показанията си св.М.П. също сочи, че по време на
проверка, извършена през месец юли 2019 год. в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** им били предадени с приемо-предавателен
протокол три броя дискове с видеозаписи, като това се случило на *** етаж в
лечебното заведение в „*** отделение”. Заявява, че занесли дисковете в РЗОК –
Кърджали и ги дали в Информационен отдел, след което всеки един от контрольорите
прегледал записите поотделно, а след това всички заедно ги гледали, коментирали
и констатирали пет нарушения. Заявява също, че и за петте случая било
характерно, че за времето на
извършване на описаните *** процедури, на видеозаписите липсвало присъствието
на д-р С. и д-р М., които били включени в Приложение №1 към договора с РЗОК.
Твърди, че забелязала едно лице от мъжки пол, без коса, да влиза в ***, но и че
не го познава, както и твърди, че същото било облечено като лекар, но не помни
дали имало брада, но тази физиономия не я видяла да излиза от залата, като
пояснява, че това лице го видяла да влиза в залата при 1-2 случая. Свдетелката П. твърди, че прегледали записите 2 часа преди
началото на процедурата и един час след края на процедурата и че ги прегледали много добре, като при тези пет
случая не видели д-р С. и д-р М. да влизат или да излизат от залата. Пояснява,
че *** е с два входа и вътре се съединяват стаите, съответно, че камерите са
разположени срещу вратите на входовете на залата, в горния край, като заявява,
че е влизала и в двете зали - в тази, в която се извършват процедурите и в
другата, където лекарите се подготвят за процедурите, като тази стая била малка
и вътре имало мивка. В показанията си свидетелката пояснява също, че има достъп
– вътрешна връзка, от едната до другата зала, без да е необходимо да се излиза
в коридора. Сочи, че пациентите най-често ги въвеждали и извеждат от ***
медицински сестри. В показанията си сочи, че като преглеждали видеозаписите, забелязали в един от случите настъпила
някаква суматоха и видели на записа д-р Й., който е *** в лечебното заведение.
На въпрос на съда, дали са проверили и дали са установили, дали тези *** са
извършени в действителност, свидетелката П. отговоря, че на хартия били извършени, но с пациентите не са разговаряли и не са
установили, дали действително са извършени тези 5/пет/ броя процедури по КП №28
(!?).
В показанията си, последният от контрольорите, извършили
тази проверка - св.К.К.,
също заявява, че при проверка, извършена през месец юли 2019 год. в МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски” АД ***, на *** етаж служителка от ***,
с приемо-предавателен протокол им предаде три броя
дискове, които контрольорите дали на Информационния отдел в РЗОК – Кърджали, а
след това проверили ИЗ на пациентите в „*** отделение”. Също твърди, че в РЗОК
– град Кърджали всеки поотделно прегледал видеозаписите, а след това се събрали
четиримата, коментирали и обсъждали заедно, като при прегледа на тези записи
установили, че за пет случая не присъствали д-р М. и д-р С., като тези лекари
имали право да извършват *** процедури. Сочи, че установили, че в тези
определени случаи те не се виждат на записите, а се виждат някакви хора, но не
д-р С. и д-р М., като на записите се виждал друг медицински персонал -
медицински сестри и санитари и че някои пациенти ги въвеждали в залата с
носилка или с подвижно легло, като виждали на записите, че пациентите влизат в
залата на болнично легло на колелца, но дали и петимата пациенти в описаните
случаи влизат така, това не си спомня. На поставен й въпрос свидетелката К.
отговаря, че имало други лица, които се виждали на записите от камерата, че
влизат и излизат, но те били непознати за нея, като сочи, че тя познава д-р С.
и д-р М., а другите, които влизат и излизат в ***, не ги познава и не може да
кажа кои са и какви са. Пояснява в показанията си, че и тези лица били облечени
с медицинско облекло, но не си спомня, дали са били с маски и очила. Твърди в
показанията си, че гледали записите един час преди и един час след извършване
на всяка процедура, като и в петте случая, които са описани, двамата лекари –
д-р С. и д-р М., не се виждали нито да влизат, нито да излизат от залата, като
заявява, че камерата била насочена срещу двете врати и на записа се виждали
входовете и на двете врати. На въпрос на съда, дали са проверили впоследствие,
дали тези *** действително са извършени, свидетелката К. също отговаря, че не са разговаряли с пациентите и не са
установили дали тези процедури са извършени (!?).
По преценка на съда, като свидетели по делото са
призовани и съответно са разпитани в съдебно заседание, проведено на 08.01.2010
год., и двамата лекари – д-р К.Я.М. и д-р Е.Х.С., посочени в оспорената писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. В показанията
си свидетелят д-р М. сочи, че през лятото извършва около 40-50 такива ***
процедури, като по отношение разпределението на помещенията в *** пояснява, че
има зала, в която се намира рентгеновия апарат и масата, върху която лежи пациентът,
на която се извършва *** процедура, а в съседство на тази зала има и друга
зала, която наричат „предзала” и в нея има същите
монитори, които има в залата и на които може да се следи процедурата, която се
извършва вътре в залата. Пояснява, че в „предзала” се
съхранява архива на ***, дисковете, които са направени преди това, т.е. ако
някой от лекарите иска да се запознае с *** или с извършено предварително
изследване за определен пациент, там може да го направи и че това са записите
на съответната процедура - ***, като има изискване изследването да се съхранява
дълго време. Сочи също, че в „предзала” съхраняват
задължителното за тези процедури медицинско облекло, вкл. и оловните престилки,
които задължително си поставят заради рентгеновия апарат и че в същата тази „предзала” има мивка и стерилни разтвори, като там се
подготвят и си мият ръцете. Свидетелят М. сочи, че има достъп с врата от ***
към „предзала” и не е необходимо от „предзала” да излиза в коридора и оттам да влезе в залата.
Свидетелят М. заявява в показанията си, че често се налага в залата да влизат и
цивилни лица, когато в нея има пациент с тежка диагноза, при която трябва да се
вземе решение на момента, примерно, когато пациентът е възрастен и не може да
вземе решение и ни моли да извикаме близките му, като в т този случай се налагало
да допуснат близките му в залата, като преди това ги обличат в стерилни дрехи и
ги допускат да се консултират и да се вземе решение, дали да продължи или да
спре процедурата. Сочи също, че колеги лекари също могат да влезнат в залата,
тъй като на никого не са забранявали да присъства при извършването на такива
процедури, а също така, често се налагало да викат лекари - ***. Свидетелят
пояснява, че предварително бива информиран от дежурен лекар, като решението,
дали ще се извърши *** процедура, го вземам свидетеля, както сочи, че живее
много близо до болницата и много често се случва да отида много преди пациентите,
да влезе да се подготвя, да си разпечата епикриза и
да се запознае със случая предварително. Пояснява, че в такива случаи може да отиде
първо до 8-ми етаж да се преоблече, а може и в „предзалата”
да се преоблече, като сочи, че освен двете зали, в близост до *** има и
лекарски кабинет, в който има диван, кафе-машина, хладилник и там също могат да
се преобличат с цивилните дрехи. Сочи, че в „предзала”
може да влезна с чисто медицинско облекло, като след това си облича
операционното облекло, което включва оловна престилка, стерилни ръкави, шапка,
маска и специални очила. Заявява, че ако ще влиза в залата, за да извършва
процедура, трябва да е стерилно облечен, но и че може да влезне в залата и за
извършване на друга процедура, например, да са го извикали да сложа абокат на пациента, като в този случай може и да не е
облечен стерилно. Свидетелят твърди, че свикнал да отива доста по-рано от
уреченото време за извършване на *** процедура и че това му е навик. По-нататък
в показанията си този свидетел сочи, че непосредствено след извършването на
процедурата трябва да извърши доста писмена дейност, като трябва да попълни
протоколи и един лист - ИЗ, в който трябва да се опише процедурата и че това
отнема доста време, като тази писмена дейност я върши в „предзала”.
Твърди също, че когато е имал и по-късни повиквания, е имало случаи да прекара
почти целия ден в залата за *** и дори бил оставал да преспи там. Свидетелят М.
заявява, че през целия месец юни е бил на работа, не е бил в отпуска, както и заявява, че случаите, за които се е подписал
в протоколите, ги е извършил той и че никога не се е подписвал в протокол, в
който е описана процедура, която не е извършена от него, тъй като носи
отговорност за живота на пациентите, като мисли, че никой лекар не би го
направил. На поставен му въпрос свидетелят М. отговаря, че е запознат с процесните пет случая и че се е запознал с тях, след като
получил писмената покана, но няма конкретен подробен спомен за пациентите.
Пояснява, че точно тези пет случая касаят ***, а това е състояние *** и че доколкото
си спомня, ***. Свидетелят М. сочи, че не е постоянно на разположение, защото
се редуват с д-р С., както и заявява, че други лекари са присъствали по време
на ***те процедури, но не са извършвали такива *** процедури и че *** протоколи
не винаги ги попълва той, а често се случва да диктува на медицинските сестри,
тъй като персоналът им бил доста обучен.
В съдебно заседание, на д-р К.М. са предявени следните
три *** протокола: *** протокол от 14.06.2019 год., с начален час на
процедурата 19:05 часа и краен час 20:00 часа, на ЗОЛ С. Ю. Ю., с ИЗ №***/л.49, л.5*** от 24.06.2019 год., с начален час на процедурата 15:32 часа и краен час
16:20 часа, на ЗОЛ О. А. М., с ИЗ №***/л.85/ и *** протокол от 24.06.2019
год., с начален час на процедурата 22:50 часа и краен час 23:30 часа, на ЗОЛ Р.
С. К., с ИЗ №***/л.97, л.98/, като д-р К.М. категорично заявява, че подписите,
които са положени на предявените му *** протоколи, са изпълнени от него, както
и категорично потвърдждава, че тези *** процедури,
които са описани в тях, са извършени от него.
В показанията си свидетелката д-р Е.С. сочи, че
извършва *** процедури, свързани с *** и че другият лекар, който има това
право, е д-р К.М. и че всеки един от тях извършва месечно по около 40 - 50
процедури. Пояснява, че ги информират, когато не са на работа, че предстои
извършване на ***, по различни начини – много често от Бърза помощ, от пациентите,
от дежурния лекар или от екипа, като сочи, че двамата с д-р М. покриват месеца
и че обикновено отиват по-рано, тъй като живеят близо до болницата и като се
обадят, отиват. Пояснява, че обикновено се подготвят за процедурите в т.нар. „предзала”, която „предзала” е
свързана със *** и там има мониторна система, откъдето може да се наблюдава
самата процедура, както и че там се съхраняват досиетата на пациентите и
дисковете, а освен това, там било медицинското им облекло и оловните престилки,
които оловни престилки задължително се обличат в тази „предзала”.
Свидетелката С. сочи, че освен с тази „предзала”, разполагат
и с друго, междинно помещение, където си мият ръцете и се стерилизират, и в
което има столове, на които могат да седнат, като пояснява, че разполагат и с
отделна лекарска стая, където има диван, имаме кафе-машина, вода и че след като
са подготвени за процедурата и се намират в „предзала”,
не е необходимо да излизат в коридора, за да влязат при пациента, тъй като има
връзка и от „предзала” влизат директно в ***. Свидетелката
заявява, че в тази *** много често се налага да влизат и външни лица, колеги и
то по време, когато се извършва процедура и че често пъти се налага близките на
пациентите да влизат, за да им обяснят ситуацията, като в такива случаи обикновено
казвали на персонала да извика някой от близките, за да обяснят каква е
ситуацията. Сочи, че лекарите не въвеждат пациента в *** и не го извеждат и че
след процедурата не напускат веднага помещенията, а обикновено остават там
известен период от време и то задължително, за да изготвят протокола и още
веднъж да проверят, какво са направили, да направят запис на извършеното, но
това става след края на процедурата, когато пациентът вече е изведен от залата.
Свидетелката С. заявява, че не винаги те собственоръчно попълват *** протоколи,
а в някои случаи диктуват на медицинския персонал, а освен това заявява, че
знае, че на входа и изхода има поставени камери, но не знае точно от кога са.
Свидетелката е категорична в показанията си, че задължително трябва тя да е
извършила процедурата, за да се подпише в протокола и не би положила подписа си
на протокол, когато процедурата е извършена от някой друг лекар. Заявява също,
че пациентите им са рискови и че е имало случаи, когато на тези процедури са присъствали
външни лекари, като пояснява, че лабораторията е създадена през 2010 год.
благодарение на специалисти от ***, на които са благодарни, тъй като те ги
обучавали от самото начало. На поставен й въпрос отговаря, че не си спомня
случаи, когато представители на *** или друго лечебно заведение, със
специалност „***”, да са извършвали такива процедури, но предполага, че може би
в самото начало е имало, като цитира имената на *** Д. и на доц.К., които
идвали, но това било през 2010 год., докато се научат, тъй като нямало как още
в началото те изведнъж да извършват тези процедури. Пояснява също, че и към
момента понякога идват техни колеги от ***, със специалност „***”, като
консултанти и че понякога и двамата специалисти от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ходят при тях, но счита, че това е в полза на
пациентите, като е категорична, че процедурите си ги извършват самите лекари от
МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД.
В съдебно заседание, на д-р Е.С. са предявени следните
два *** протокола: *** протокол от 12.06.2019 год., с начален час на
процедурата 00:40 часа и краен час 01:30 часа, на ЗОЛ Х. С. Х., с ИЗ №*** от
15.06.2019 год., с начален час на процедурата 10:05 часа и краен час 11:15
часа, на ЗОЛ Н. С. И., с ИЗ №***/л.72,
л.73/, като д-р Е.С. категорично заявява, че
подписите, които са положени на предявените й *** протоколи, са изпълнени от
нея, както и категорично потвърдждава, че тези ***
процедури, които са описани в тях, са извършени от нея.
При така
установеното от фактическа страна и след преценка и анализ на приобщените по
делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, при извършената служебна проверка, съгласно чл.168 от АПК,
за законосъобразност на оспорената писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание, на всички основания по чл.146 от АПК, съдът
намира жалбата за основателна.
Съображенията в тази насока са следните:
Съдът намира най-напред, че не се
установяват пороци, обосноваващи нищожност на оспорения административен акт.
При извършване на медицински или финансов контрол,
лекарите контрольори и/или финансовите контрольори могат да констатират, че
проверяваното лице – ИМП, е получило от бюджета на НЗОК суми без правно
основание. Такива суми могат да бъдат получени в резултат на извършено
административно нарушение по ЗЗО от проверяваното лице, свързано с изпълнение
на договора, сключен с НЗОК или да не бъдат получени в резултат на извършено
административно нарушение, като възстановяването на получени суми без правно
основание, които не са свързани с извършено нарушение по ЗЗО, се регламентира
от разпоредбата на чл.76а от ЗЗО, докато възстановяването на суми, получени без
правно основание, в резултат на извършено нарушение по ЗЗО, се регламентира от
разпоредбата на чл.76б от същия закон.
При така събраните по делото и обсъдени по-горе
доказателства съдът намира, че оспорената Писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-179 от 09.09.2019 год. на директора
на РЗОК – Кърджали, е издадена от материално и териториално компетентен орган,
в кръга на правомощията му, в предвидената от закона форма, т.е. при спазване
на законовите изисквания за форма и съдържание, при спазване на административнопроизводствените правила при издаването й и
в съответствие с целта на закона. В тази връзка следва да се отбележи, че съдът
намира за неоснователно оплакването за допуснати съществени нарушения на процесуалните
правила, които да опорочават цялото административно, т.к. в жалбата не се сочат
конкретни нарушения на тези правила, а не се констатира и от съда такива да са
допуснати в хода на проведеното административно производство. В поканата са
посочени фактически и правни основания за издаването й, като съвсем точно е
посочена като правно основание нормата на чл.396, ал.1 от НРД за медицинските
дейности за 2018 год., съгласно която, в случаите по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП
е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при проверка от контролните
органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, във
връзка с нормата на чл.351б от същия НРДМД 2018 год., която в ал.1
регламентира, че не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар,
който не е посочен в приложение №1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл.260, ал.2
и чл.26*** от същия НРД, съгласно ал.1 на която, лечебните заведения,
изпълнители на болнична медицинска помощ, задължително осъществяват
видеоконтрол в *** и болничните структури, в които се осъществяват *** *** и ***
процедури, като в обхвата на видеокамерите влиза наблюдение само на входовете и
изходите на същите, като записите от видеокамерите се съхраняват за срок не по-малко от един месец от датата на
извършване на интервенция, а съгласно ал.2 от същата, при поискване от
контролните органи на НЗОК лечебното заведение предоставя необходимата
видеоинформация на електронен носител, като при получаване на електронния
носител се изготвя приемно-предавателен протокол.
Оспорената покана е издадена след извършена пълна
медицинска проверка, разпоредена с цитираната по-горе
Заповед №*** от *** год. на директора на РЗОК – Кърджали, която също е издадена
от материално и териториално компетентен орган, с точно посочени задачи на
проверката и с точно посочен период на проверяваната медицинска дейност, както
и изпълнението на кой индивидуален договор за оказване на болнична медицинска
помощ се проверява, като тази заповед е връчена срещу подпис, на 10.07.2019
год., на упълномощено за това лице – д-р Д. Г. – зам.директор, представляваща
проверяваното дружество - изпълнител на болнична медицинска помощ/ИБМП/. На
следващо място, проверката е извършена от оправомощени
длъжностни лица, съгласно изискването на чл.72, ал.2 от ЗЗО, която норма, в
действащата й към момента на разпореждането и извършването на медицинската
проверка редакция предвижда, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за
оказване на медицинска и/или дентална помощ се
осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено
от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. На следващо място, за резултатите от проверката е съставен
констативен протокол, също връчен срещу подпис на лице, оправомощено
да представлява проверяваното дружество - изпълнител на болнична медицинска помощ,
както и е съставен и протокол за неоснователно получени суми, съгласно изричното
изискване на чл.76а, ал.2, предл.І/първо/ от ЗЗО,
който също е връчен на такова упълномощено лице, като против протокола за извършена
проверка не е било подадено в срок възражение от изпълнителя на болнична
медицинска помощ. По тези кратки съображения съдът намира, че в случая не са
допуснати съществени нарушения на административно-производствените
правила, които да налагат отмяна на оспорения индивидуален административен акт,
каквото оплакване се съдържа жалбата.
По отношение на съответствието на оспорения
административен акт с материалния закон, съдът намира следното:
Оспорената покана за възстановяване на суми, получени
без правно основание, обаче, е незаконосъобразна, поради противоречие с материалноправни разпоредби на закона и като такава, същата
следва с решението по делото да бъде отменена. Съдът в настоящия състав намира,
че това е така, тъй като предвид събраните по делото и анализирани по-горе
писмени и гласни доказателства, в конкретния случай не се установява и не се
доказва да са били налице фактическите основания, довели до издаване на
оспорената писмена покана, респ. не се установява и не се доказва от страна на
административния орган да е налице фактическия състав на чл.396, ал.1, във
връзка с чл.351б (Нов – ДВ, бр.4
от 2*** от 01.*** от 2*** от *** от НРД за
медицинските дейности за 2*** от същия текст, макар това да не е прецизирано в
писмената покана. Нормата на чл.396, ал.1 от НРД за медицинските дейности за
2018 год. регламентира, че в случаите по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП е получил
суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО
или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72,
ал.2 от ЗЗО, изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да възстанови сумите,
като приложението на тази разпоредба, в случая, е обвързано с разпоредбата на
цитирания по-горе чл.351б, ал.1 от същия НРД, която в приложимата й редакция (в сила от 01.06.2019 год.) регламентира,
че не се допуска заплащане на дейност за
оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в
приложение №1 като специалист на основен трудов договор,
с изключение на случаите по чл.260, ал.2 и чл.260а. Така, елементарния анализ
на тази норма сочи, че за да не се заплати така дейност, то най-напред тази
дейност за оказване на болнична
медицинска помощ следва да е извършена и
на второ място, тя да е извършена от лекар, който не е посочен в приложение №1
към сключения от съответния ИБМП договор с НЗОК, като специалист на основен
трудов договор. В настоящия случай, съдът
намира, че дейността по оказване на болнична медицинска помощ, по описаните в
писмената покана и отчетени пет случая по КП №28, безспорно са извършени. Съдът
намира също, че това е така, независимо от обстоятелството, че самите
контрольори от РЗОК - Кърджали, извършили проверката, не могат да потвърдят
този факт, което става ясно от показанията им, дадени в съдебно заседание и което,
меко казано, буди известно недоумение и всъщност е показателно за това, как в
някои случаи се извършват тези проверки на условията и реда за оказване на
медицинска помощ. В показанията си контрольорите - св.М. Д.-П. и св.К.К. са заявили, че нито в хода на проверката, нито
впоследствие, са проверили, дали тези отчетени пет *** *** процедури - ***, на
посочените пет ЗОЛ, действително са извършени, за да се твърди оттам насетне,
че те не са извършени от посочените двама лекари – специалисти, включени
в приложение №1 към договора на жалбодателя, а именно
– от д-р К.М. или д-р Е.С.. Така или иначе,
обаче, доколкото в оспорения акт, и в съставените преди това протоколи от
проверяващия екип от РЗОК - Кърджали, не се твърди тези пет *** процедури да не
са били извършени в действителност, а освен това, те са били и платени от РЗОК
– Кърджали по представената фактура №*** год., съдът намира, че и петте описани
в писмената покана *** процедури – ***, са извършени в лечебното заведение за
болнична помощ, на посочените дати, в посоченото време и на посочените ЗОЛ.
Така, при това положение, след като се твърди, че тези процедури не са
извършени от посочените двама лекари, то следва да бъде установено от
административния орган или поне да бъде посочено, от кои лекари, всъщност са
извършени същите – нещо, което в случая категорично не е сторено. В доказателствата
по цялата административна преписка, представена от ответника, липсват каквито и
да е данни, от кои лекари са извършени тези описани и отчетени пет *** процедури,
а такива сведения категорично не могат да дадат и самите четирима контрольори,
извършили т.нар. „проверка”, която всъщност се е изчерпала с това, да бъдат
взети трите магнитни носителя/дискове/ със записи от видеокамерите за месец юни
2019 год., разположени срещу входа *** на *** отделение в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД и да бъдат гледани записите от същите на мониторите
на компютрите им в канцелариите им в сградата на РЗОК – Кърджали. В показанията
им, дадени в съдебно заседание, същите обясняват, как са видели непознати за
тях лица да влизат в тази ***, но кои и какви са тези лица, контрольорите не са
проверили и не са установили, като нито един от тях в показанията си дори не може
да потвърди, че тези непознати за тях лица са били лекари, а още по-малко пък
да потвърди, че някои тези лекари е извършил описаните пет ***. От друга
страна, от показанията на двамата лекари – д-р М. и д-р С., става ясно, че в
тази зала, при определени ситуации и настъпили усложнения, биват допускани
близки и роднини на пациенти, облечени в стерилни дрехи, най-често на възрастни
лица, за които в момента трябва да се вземе решение, дали да се продължи процедурата или да се прекрати извършването
й. Освен това, в показанията си д-р С. е пояснила, че понякога, при
извършването на тези процедури, в *** присъстват и консултанти от ***, но е
категорична, че процедурите ги извършват двамата лекари от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, както следва да се отбележи, че нито в НРД за
медицинските дейности за 2018 год., нито в Индивидуалния договор на ИБМП,
сключен с НЗОК, съществува забрана или ограничение, тези *** процедури да се извършват от лекарите -
специалисти от лечебното заведение, в присъствието на друг лекар - консултант.
Отделно от всичко изложено по-горе, следва задължително да се отбележи, че и
двамата лекари – специалисти със специалност „***” – д-р К.М. и д-р Е.С., в
показанията си, дадени в съдебно заседание, са категорични, че посочените в
писмената покана пет случая, т.е. описаните в нея пет процедури – ***, са
извършени от тях, така, както е отразено в приложените по преписката пет броя Протоколи
от *** и че са подписите на тези протоколи са положени от тях след извършването
на процедурите и попълването на протоколите.
Предвид изложеното по-горе съдът намира, че в случая
категорично не се установяват предпоставките на чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл.396,
ал.1, във връзка с чл.351б, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2018 год.,
посочени като правно основание за издаване на оспорената покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание, т.е. от страна на
административния орган не се установи и не се доказа наличието на посочените
фактическите основания, довели до издаване на оспорената писмена покана. Тук
следва да се отбележи, че на ответника по жалбата - директор на РЗОК –
Кърджали, с разпореждането на съда от 16.10.2019 год./л.139-л.140/ изрично е указано, че на
основание чл.163, ал.3, във вр. с чл.17*** от АПК, трябва да установи съществуването на фактическите основания, посочени в
обжалвания административен акт, както и изпълнението на законовите изисквания
при издаването му, което указание, според настоящия съдебен състав, в случая не
е изпълнено по никакъв начин. Обстоятелството, че четиримата контрольори от
РЗОК – Кърджали са изгледали записите за месец *** *** от предадените им три
броя магнитни носителя/дискове/ от видеокамерата, разположена срещу входа ***
на *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***
и съответно твърденията им, че 15-20 мин. преди самите процедури и 15-20 мин.
след края им/според св.Х./, 30-40
мин. преди самите процедури и толкова след края им/според св.Т./, 2 часа преди началото на процедурите и 1 час след
края им/според св.П./ и 1 час преди
началото на процедурите и 1 час след края им/според
св.К./, двамата лекари – д-р М. и д-р С., не се появили на записите, по
никакъв начин не води до извода и по никакъв начин не доказва, че тези двама
лекари не са извършили описаните в поканата *** процедури, за които има
съставени и подписани от тях протоколи за *** и които протоколи са приети по
надлежния ред като доказателства по настоящото дело. Казано по друг начин, тези
техни твърдения по никакъв начин не установяват и не доказват наличието, т.е. съществуването
на фактическите основания, посочени в обжалвания административен акт, като
според настоящия състав, следва да е пределно ясно, че само въз основа на гледането
на едни такива записи и твърденията за видяното и възприетото от същите, не
може да се обоснове наличието на предпоставките на чл.351б, ал.1 от НРД за
медицинските дейности за 2018 год. Най-сетне, следва задължително да се посочи,
освен всичко друго, че всъщност няма и твърдения - нито в оспорената писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, нито в
съставените преди нея писмени доказателства - протокол от извършената проверка
и протокол за неоснователно получени суми, тези пет *** процедури да са
извършени от други лекари, т.е. от лекар или лекари, който не са посочени в
приложение №1 към договора на жалбодателя, сключен с
НЗОК, като специалисти на основен трудов договор, като такива твърдения няма и
в показанията на четиримата контрольори - служители на РЗОК – Кърджали,
извършили проверката, дадени в съдебно
заседание.
Ето защо, предвид изложеното по-горе, съдът в
настоящия състав намира, че в конкретния случай не се установява и не се
доказва да са били налице фактическите основания,т.е. предпоставките,
предвидени в чл.396, ал.1, във връзка с чл.351б, ал.1 от НРД за медицинските
дейности за 2018 год., за издаване на оспорената писмена покана, т.е. не се
установява и не се доказва от страна на административния орган да е налице
фактическия състав на чл.396, ал.1, във връзка с чл.351б, ал.1 от НРДМД за 2018
год., което обуславя материалната незаконосъобразност на оспорения
административен.
Така, предвид всичко
изложено дотук, съдът намира, че оспореният административен акт е издаден от материално и териториално
компетентен административен орган, в предвидената от закона форма и без допуснато
съществеино формално
нарушение на административнопроизводствените правила,
но същият се явява изцяло материално незаконосъобразен, по всички описани в него пет
точки, касаещи описаните пет случая, за които се твърди, че е налице
неизпълнение на условията и реда за извършване и отчитане на медицинска
дейност и че е отчетена медицинска дейност, извършена от лекар, който не е
посочен в приложение №1 към сключения от жалбодателя
договор с НЗОК, като специалист на основен трудов договор, поради което и неправилно е постановено връщането на сумите, получени за изпълнението на тези отчетени пет случая по Клинична пътека №28, като неоснователно получени. Предвид това съдът
намира, че подадената жалба се явява основателна и доказана, т.к. е налице
основанието по чл.146, т.4 от АПК, за отмяна на оспорения административен акт изцяло, като постановен в нарушение на материалния закон, т.е. като постановен в противоречие с приложимите
материалноправни разпоредби
на закона.
При този
изход на делото и с оглед направеното искане в жалбата и от процесуалния
представител на жалбодателя в съдебно заседание, за присъждане на направените деловодни
разноски по делото, съдът намира, че следва да присъди такива в негова полза. Жалбодателят
МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** е сторил разноски по делото, възлизащи общо в
размер на 55.00/петдесет и пет/ лева, произхождащи от: внесена държавна такса
по с/ка на Административен съд – Кърджали, в размер на 50.00/петдесет/ лева,
съгласно приложената по делото вносна бележка с УРН *** от *** год. на „ЦКБ” АД
***/л.6/ и заплатена в полза на същата банка такса от 5.00/пет/ лева, при
внасянето на дължимата държавна такса, видно от същата вносна бележка. По
делото не са представени абсолютно никакви доказателства за заплатено
адвокатско възнаграждение – нито в брой, нито по банков път, поради което и
такова не следва да бъде присъждано в полза на жалбодателя.
Ето защо, с
оглед всичко изложено по-горе и на основание чл.172, ал.2, предл.ІІ/второ/, във
връзка с ал.1 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-179 от 09.09.2019 год., издадена
от директора на РЗОК - Кърджали, за
възстановяване на неоснователно получени суми от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление:***, с ЕИК
***, представлявано от изпълнителния директор Т. Д. Ч., възлизащи общо в размер
на 22700.00/двадесет
и две хиляди и седемстотин/
лева.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ – Кърджали, с
адрес – ***, да заплати на Многопрофилна болница за
активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”АД, със
седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, представлявана от изпълнителния директор Т. Д. Ч. от
***, направените по делото разноски, в размер на 55.00/петдесет
и пет/ лева.
Препис
от решението, на основание чл.138, ал.3,
във вр. с чл.137, ал.1 от АПК, да се изпрати или
връчи на страните по делото.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на РБългария, чрез Административен съд – Кърджали, в
14/четиринадесет/ - дневен срок от съобщаването или връчването му на страните.
С
Ъ Д И Я: