РЕШЕНИЕ
Номер 22 09.01 Година 2019
Град Пловдив
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Пловдивски Окръжен съд, Търговско отделение, ХІХ състав
На 12 декември 2018 година
В публично заседание в
следния състав:
Председател: Александър Стойчев
Секретар:
Мая
Крушева
като разгледа докладваното от Съдията дело номер 399 по описа на съда за 2018 година, намери за установено
следното:
Искове с правна квалификация
чл. 79, ал.1 и чл.86 от ЗЗД.
Ищецът „Многопрофилна болница за активно лечение - Медицински
комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД твърди, че е лечебно заведение за болнична
помощ, което е регистрирано по Търговския закон и по Закона за лечебните
заведения с регистрационен № ********** от регистъра в МЗ и осъществява лечебна
дейност, съобразно Разрешение № МБ-335/20.04.2016г., издадено от министъра на
здравеопазването. Tвърди, че между него и ответника НЗОК е сключен
договор № 162313 от 19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
със срок срокът на действие на НРД за МД за 2015г. Твърди, че ответникът като
възложител по договора, има задължение да заплаща извършената и отчетена
болнична медицинска помощ, според чл.3, ал.1, т.3 от договора в срок до 30-то
число на месеца, следващ отчетния ( чл.35 от договора).
Ищецът твърди, че досега
ответникът не е изпълнил изцяло задължението си да заплати извършената и
отчетена болнична медицинска помощ, оказана през м. април 2015г. - не е
заплатил на ищеца сума в размер на 128 808 лв., представляваща част от
дължимата сума по Дебитно известие № 1657/09.07.2015г. към Фактура №
1645/13.05.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки (КП) по
процесния договор и спецификация към нея за м. април 2015г. Твърди също, че ответникът
не е изпълнил изцяло задължението си да заплати вложените и отчетени медицински
изделия през м. април 2015г. - не е заплатил на ищеца сума в размер на 3 680
лв., представляваща дължимата сума по Дебитно известие № 1658/09.07.2015г. към
Фактура № 1647/13.05.2015г. за вложени медицински изделия по процесния договор
и спецификация към нея за м. април 2015г.
Също така се твърди, че на
основание заповед № РД-ІV-13-1190 от 15.05.2015г. на директора на РЗОК град
Пловдив на 15.05.2015г. е била извършена медицинска, извънпланова, тематична
проверка в ищцовото дружество за дейността през м. април 2015г. Резултатите от
нея са отразени в констативен протокол от 15.05.2015г. като нарушения не са
констатирани. Твърди, че на основание заповед № РД-ІV-13-1431 от 04.06.2015г.
на директора на РЗОК град Пловдив от 04.06.2015г. до 05.06.2015г. отново е извършена
медицинска, извънпланова, тематична проверка в ищцовото дружество по изпълнение
на договорения пакет болнична помощ. Посочва, че резултатите от нея са отразени
в констативен протокол от 05.06.2015г., проверени са 106 броя ИЗ по 11 КП като
е констатирано, че нарушения не са открити. Твърди, че е било установено, че
медицинската документация е изрядна, извършени са диагностичните и лечебни
процедури, включени в алгоритъма на клиничните пътеки, изпълнена е договорената
по вид и обем медицинска помощ и са спазени критериите за дехоспитализация.
Ищецът твърди, че след
приключване на посочените по-горе проверки за извършената от него болнична
дейност през м. април 2015г., същият е издал Дебитно известие №
1657/09.07.2015г. към Фактура № 1645 от 13.05.2015г. за извършена болнична
помощ по клинични пътеки (КП) на стойност 134 282 лв. и спецификация към нея, които
е представил в РЗОК-Пловдив с писмо вх. № 29-02-43-25 от 09.07.2015г. Посочва,
че сумата в размер на 134 282 лв. представлява общата стойност на оказаната от него
болнична помощ по клинични пътеки за м. април 2015г., която надвишава утвърдената
стойност на разходите за м. април 2015г. по Приложение № 2 на Допълнително споразумение
№ 6 от 18.05.2015г. към гореописания индивидуален договор. За част от нея в
размер на 5 474 лв. РЗОК - Пловдив е поискала от ищеца да издаде ново Дебитно
известие № 1761/08.07.2016г. към Фактура № 1645 от 13.05.2015г. и е платила
сумата. Към настоящия момент ищецът твърди, че не е получил остатъка до 134 282
лв., т.е. дължимата от ответника сума е в размер на 128 808 лв.
След приключване на посочените
по-горе проверки за извършената от ищеца болнична дейност през м. април 2015г.,
последният е издал Дебитно известие № 1658/09.07.2015г. към Фактура № 1647 от
13.05.2015г. за вложени медицински изделия на стойност 3 680 лв. и спецификация
към нея, които е представил в РЗОК-Пловдив с писмо вх. № 29-02-43-25 от
09.07.2015г. Към настоящия момент ответникът не я е заплатил.
Ищецът твърди, че е представил
документите, които са необходими за заплащане на договорената и извършена
дейност по КП, съгласно чл.28, ал.1, т.2 от договора, като според него липсват
уредените в чл.32, ал.13 от договора основания за отхвърляне на заплащане.
Твърди също, че не му е
изпратено месечно известие, подписано с усъвършенстван електронен подпис от
директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице, както изрично
изисква чл.17, ал.11 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ по Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015г. Посочва, че това месечно известие
трябва да бъде изпратено до края на седмия работен ден, следващ отчетения
месец, и трябва да съдържа и отхвърлената за заплащане дейност, и основанията
за нейното отхвърляне, съгласно чл.17, ал.10 от Методиката. Посочва, че това
изискване е и нормативно установено, и договорно изискуемо като е станало част
от сключения между страните по делото индивидуален договор със сключването на
Допълнително споразумение (ДС) към договора № 3 от 06.04.15г. - т.10.7 от § 2
на ДС, с която се изменя чл.32, ал. 11 от договора.
Счита, че отказът на
РЗОК-Пловдив да приеме процесните дебитни известия и спецификациите към тях не
отговаря на нормативно установените основания за неприемане на финансовоотчетни
документи на лечебното заведение в чл.23, ап.2 от Методиката за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015г.
Твърди, че ако отказът на ответника да приеме процесните дебитни известия по
фактури и да заплати дължимата по тях сума се основава на т.3 и т.13 на § 2 и
на т.2 от § 3 от ДС № 3 от 06.04.15г., с което се изменят, допълват, респ.
създават, съответно чл.20, ал.1, т.6, чл.40, ал.6 и чл.53, ал.1, т.3 от
индивидуалния договор, то тези разпоредби са нищожни поради противоречие със
закона. Посочва, че съгласно разпоредбите на чл.35, т.1 и чл.4 от Закона за
здравното осигуряване, задължително осигурените лица имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК, като задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определения пакет от здравни дейности
и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Според чл.45, ал.1 и
ал.2 от ЗЗО, НЗОК заплаща оказването на изброените в ал.1 видове медицинска
помощ, която в ал.2 се определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Заплащането на оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от
РЗОК, като средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител, съгласно
нормата на чл.47 в първоначалната й редакция (ДВ бр.70/1998г. - до 30.06.15г.).
Посочва, че разпоредбите на чл.55, ал.3, т.5 и 6 от ЗЗО (редакция ДВ, бр. 101
от 2009 г., в сила от 1.01.2010г., до отмяната с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015 г.,)
забраняват националните рамкови договори да установяват изисквания за
максимален брой извършвани дейности и за ограничение в обема на извършваните
дейности от лечебните заведения. Посочва също, че съгласно чл.59, ал.1 от ЗЗО,
индивидуалните договори за оказване на медицинска помощ трябва се сключват
между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие със Закона
за здравното осигуряване, като според чл.59, ал.2 от ЗЗО, индивидуалните
договори не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с
НРД. Следователно, според ищеца, щом законът забранява в договорите да се
създава ограничение в обема на извършваната дейност от лечебното заведение -
изпълнител на болнична помощ, нищожни поради противоречие със закона са разпоредбата
на чл.20, ал.1, т.6 от договора, допълнена с ДС № 3/06.04.2015г., която
задължава възложителя да заплаща на изпълнителя само извършената и отчетената
дейност в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2, и разпоредбата на
чл.40, ал.6 от договора, допълнена с ДС № 3/06.04.2015г., която не дава право
на изпълнителя да се отчита за дейности на стойност, надвишаваща стойността за
съответния месец в приложение № 2 към договора. Ищецът посочва, че тези
разпоредби от договора, включени с ДС № 3/06.04.2015г. съответстват на чл.23,
ал.2, т.1 от гореописаната Методика по Приложение 2Б към ПМС № 57/16.03.15г.
като съгласно чл.15, ал.1 от ЗНА, нормативният акт трябва да съответства на
нормативните актове от по-висока степен. Посочва също, че според ал.3 на чл.15 от ЗНА, ако постановление
противоречи на нормативен акт от по-висока степен, правораздавателните органи
прилагат по-високия по степен акт. В тази връзка посочва, че разпоредбата на
чл.55, ал.3, т.6 от ЗЗО, в действащата към април 2015г. редакция, изрично не позволява
договорите да създават ограничение в обема на извършваната дейност от лечебното
заведение. Счита, че разпоредбата на чл.23, ал.2, т.1 от Методиката по
Приложение 2Б към ПМС № 57/16.03.15г. противоречи на нормата на чл.55, ал.3,
т.6 от ЗЗО, поради което следва да се приложи разпоредбата на закона, а не на
постановлението, с оглед на което отказът на ответника да плати исковата сума е
неоснователен поради противоречие със закона.
Ищецът въвежда възражение за
нищожност на клаузите, предвиждащи лимит за заплащане на медицинската помощ,
поради противоречието им с добрите нрави и нормите на Конституцията. Посочва,
че той, в качеството си на лечебно заведение оказва медицинска помощ на
здравноосигурени лица, при които своевременното диагностициране и лечение е от
значение за запазването или удължаването на живота на пациентите, като лишаването
на лечебното заведение от възможността да оказва своевременна медицинска помощ
на тези лица (какъвто би бил резултатът от незаплатената т. нар. „надлимитна”
медицинска помощ) влиза в противоречие с правото на живот на пациента,
прогласено в чл. 28 от Конституцията.
Счита, че ответникът му дължи
заплащане на извършената и отчетената дейност и над стойностите по Приложение №
2 на ДС № 6/18.05.15г. към договора, щом оказаната болнична помощ е по клинични
пътеки - пакета от здравни дейности, гарантиран по закон (чл.45, ал.2 от 330)
от бюджета на НЗОК.
Твърди че, освен подробно
описаните по-горе суми, представляващи стойността на оказаната от ищеца
болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия за м. април
2015г., ответникът дължи и лихва върху незаплатените главници /в размер на
законната лихва/ по процесните фактури както следва:
- по Дебитно известие № 1657/09.07.2015г. към Фактура №
1645/13.05.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки на стойност
128 808 лв. – дължима лихва за периода от 09.07.2015г. до 28.05.2018г. в размер
на 37 767 лв.
- по Дебитно известие № 1658/09.07.2015г. към Фактура №
1647/13.05.2015г. за вложени медицински изделия на стойност 3 680 лв. – дължима
лихва за периода 09.07.2015г. до 28.05.2018г. в размер на 1 078 лв.
Или общо дължимата сума за
лихви, считано от датата на падеж по всяка една от процесиите фактури до
28.05.2018г. /датата на подаване на исковата молба/ според ищеца е в размер на
38 845 лв. /тридесет и осем хиляди осемстотин четиридесет и пет лева/.
Поради това ищецът претендира
съда да осъди НЗОК да му заплати сумата от 128 808 лева по Дебитно известие №
1657/09.07.2015г. към Фактура № 1645/13.05.2015г. за извършена болнична помощ
по клинични пътеки за месец април 2015г., ведно с мораторната лихва върху главницата
за периода от 09.07.2015г. до 28.05.2018г. в размер на 37 767 лв., заедно със законната
лихва върху неплатената главница, считано от 28.05.2018г. до окончателното й
изплащане, както и сумата от 3 680 лева по Дебитно известие № 1658/09.07.2015г.
към Фактура № 1647/13.05.2015г. за вложени медицински изделия, ведно с
мораторна лихва върху главницата за периода от 09.07.2015г. до 28.05.2018г. в
размер на 1 078 лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 28.05.2018г. до окончателното й изплащане.
Ответникът НЗОК изцяло оспорва
исковете. Посочва, че сключения между страните договор има предмет и обхват
строго лимитирани от разпоредбите на Закона за бюджета на НЗОК, Закона за
здравното осигуряване и Националния рамков договор. Твърди, че изпълнителят по
този договор притежава субективното право да бъде финансиран, но съобразявайки
се с изричните указания на финансиращата страна като същият притежава и право
да прекрати едностранно правоотношението като понесе евентуално наложените му
до прекратяването санкции. Твърди, че макар и НЗОК да е страна по индивидуалния
договор, сключен с изпълнителя на медицински дейности, то НЗОК не може
едностранно и свободно да увеличава вече договорените с изпълнителя стойности /лимити/;
Националния рамков договор и Закона за здравното осигуряване определят рамките
на така нареченото договаряне; НЗОК закупува медицинска помощ в рамките на обемите,
определени в НРД за съответната година и в съответствие с параметрите на
разходите по бюджета на НЗОК. Твърди, че всичко това е било известно на ищеца
още преди подписване на договора, нещо повече именно последният е страната,
която е инициирала сключването на договора с НЗОК/РЗОК- Пловдив, подавайки
заявление в законоустановения срок за това. Твърди, че НЗОК е абсолютно
изправна страна по договора с ищеца за 2015 година, като изцяло е заплатил
извършената от ищеца дейност в рамките на лимитите, определени по договора и
допълнителните споразумения към него. Счита, че не може да се търси изпълнение
на недоговорено, респективно не може да се иска плащане на недължимо за заплащане.
На следващо място ответникът
счита за неоснователно твърдението на ищеца, че индивидуалния договор противоречи
на ЗЗО и предвидените в него права на здравноосигурените лица. Твърди, че
надлимитната дейност на лечебните заведения не следва да бъде спекулативно
обвързвана с правата и интересите на здравноосигурените лица, като счита, че по
този начин ищецът черпи права от собственото си недобросъвестно поведение. Счита,
че с полагане на подписа си под индивидуалния договор и Приложение № 2 -
неразделна част от него, Изпълнителят се е съгласил с така определените стойности
/ лимити/ за заплащане на извършваната от него медицинска дейност. Посочва, че
предвиденият ред за увеличаване на тези стойности дава възможност на лечебното
заведение да мотивира подобна необходимост. Уведомяването от страна на
лечебното заведение за необходимост от увеличаване на лимитите само по себе си
е крайно недостатъчна предпоставка, за да бъде реализирано търсеното
увеличение. Посочва, че се изисква мотивирано искане, което следва да сочи
новонастъпили обективни обстоятелства/ а не общи фрази и деклариране че е извършен
спешен прием/, т.е. можем да кажем, че доказателствената тежест по отношение на
необходимостта за увеличение на договорените стойности е върху лечебното
заведение. Посочва също, че това искане следва да бъде направено в сроковете за
отчитане на медицинската дейност. Твърди, че преценката за увеличение е на НЗОК
като отказът, мълчалив или изричен, подлежи на съдебен контрол пред съответния
административен съд. Поради това се счита, че в настоящия случай ищецът търси
заплащане на реализирана от него дейност извън уговореното в договора, същият е
натрупал надлимитна дейност, заплащането на която не му се следва по право или
ех lege. Посочва, че в изпълнение на така описания по-горе сключен договор за
посочения през 2015 г. период, НЗОК/РЗОК-Пловдив заплаща само представена в
отчетите на лечебното заведение извършена и отчетена дейност, която дейност
като сума е с размер, определен в Приложение № 2 - неразделна част от договора.
Посочва, че ищецът в исковата молба сам признава, че претендиралата за
заплащане сума за м.април 2015г. надвишава утвърдената стойност на разходите за
м.април 2015г. по Приложение № 2 на ДС № 6 от 1 В.05.2015г.
Оспорва се твърдението на
ищеца, че ответникът не му е изпратил месечно известие, подписано с усъвършенстван
електронен подпис от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно
лице, съгласно чл.17, ал.11 от Методика за заплащане дейностите в БМП по
приложение Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015г. Твърди се, че такава справка е изпратена
в срок и същата е част от доказателствата към исковата молба на ищеца. В тази
връзка се посочва, че ежеседмично РОЗК - Пловдив изпраща чрез персоналната
информационна система / ПИС / уведомление до лечебното заведение за достигнатия
процент от договорения съгласно индивидуалния договор обем. На края на всеки
месец, отново чрез ПИС, РЗОК - Пловдив уведомява лечебното заведение относно
неговата надлимитна дейност, така че пускането на отчет от страна на лечебното
заведение не презюмира плащане на цялата отчетена дейност и уведомяването няма
характер на административна принуда. Твърди, че това уведомяване има за цел от
една страна добросъвестно изпълнение на задълженията от страна на НЗОК / РЗОК
по договорите, а от друга страна информира лечебното заведение относно обстоятелството,
че изработеното над уговорените с договора дейности остават за негова сметка,
тъй като РЗОК съгласно нормативната база приема и заплаща дейности до
договорените стойности. В този процес изпълнителят има право да оформи надлежно
или да откаже да извърши корекция. В последната хипотеза той няма да получи
веднага плащане от РЗОК за цялостната си дейност, но ще има възможност по съдебен
ред да докаже твърденията си, че констатациите от контролните органи са неверни
и да осъди възложителя да му заплати цялата сума по извършените дейности,
включително и надлимитната такава. Посочва че ищецът не е инициирал такова
производство, а напротив - същият е фактурирал дейност до определените лимитни
стойности и е получил изцяло плащане за нея съобразно договорените срокове. С
оглед на горното и предвид факта, че към настоящия момент срокът на действие на
цитирания договор е приключил, същият е изчерпал предмета си и изпълнителят е
подписал допълнителни споразумение, в които е налице декларативна част относно
уреждане на отношенията по плащанията, ответникът счита исковете за абсолютно неоснователни.
На следващо място ответникът
оспорва твърдението на ищеца, че са налице всички условия за заплащане на
дейността, уредени в чл. 20 от индивидуалния договор между ищеца и НЗОК/РЗОК -
Пловдив. В тази връзка посочва, че основанието за неплащане е именно факта, че
не е налице условието на чл.20, ал. 6 от индивидуалния договора, а именно
извършената и отчетена дейност да е в рамките на стойностите, посочени в
Приложение 2 към индивидуалния договор.
Оспорва и възражението на
ищеца за нищожност на клаузите, предвиждащи
лимити в заплащането, поради противоречието им с добрите нрави и нормите на
Конституцията, както и на разпоредбата на чл. 55, ал. 3 т. 6 от Закона за
здравното осигуряване ( редакцията ДВ , бт.101 от 2009г., в сила от
01.01.2010г. до отмяната с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г.). Посочва, че именно в Раздел VIII от Закона за здравното
осигуряване подробно са описани основанията и начина за сключване на договор
между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ като в чл. 59, ал.2 е посочено,
че договорите за оказване на медицинска дейност не могат да бъдат сключени при
по-неизгодни условия от посочените в НРД. В НРД за МД за 2015г.са посочени обемите
и цените на закупуваните от НЗОК дейности в болнична медицинска помощ. Посочени
са условията, при които се заплаща болничната дейност. Ищеца е бил запознат с
всички тези разпоредби преди подаване на заявлението за сключване на договор с
НЗОК, с оглед на което е изключено да се говори за нищожност на разпоредбите на
индивидуалния договор и допълнителните споразумения към него, поради
противоречието им със закона.
Ответникът твърди, че през
всяка от годините /2015 г., 2016 г., 2017 г./ в съответните актове, определящи
методиките за закупуване на видовете медицинска помощ, съгласно ЗЗО се прилага
условието стойностите по финансовоотчетните документи, представяни от
изпълнителите на болнична медицинска помощ /БМП/ по договор с НЗОК да не
надвишават размера на стойностите, определени в приложение № 2 към индивидуалния
договор на изпълнителя. Твърди, че това условие е залегнало и в индивидуалните
договори с изпълнителите на БМП за периода 2015 г. - 2017 г., каквито те са
подписали със съответната РЗОК.
Посочва, че определянето и
коригирането на стойностите по приложение № 2 към индивидуалните договори на
изпълнителите на БМП се регламентира от чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК
/ЗБНЗОК/ за съответната година и е обвързано с бюджетните средства на НЗОК общо
и в частност за здравноосигурителни плащания на БМП. Твърди, че всеки изпълнител
на БМП е длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК и да
съблюдава отчетената от него дейност с определените му в приложение № 2
стойности. Счита, че ако определена медицинска дейност е извършена от
изпълнителя на медицинска помощ, но не отговаря на определената стойност в
Приложение № 2, плащане от страна на НЗОК/РЗОК не се дължи. С оглед изложеното,
моли съда да отхвърли предявените искове като неоснователни и да осъдите ищеца
да заплати на НЗОК всички направени разноски в настоящото съдебно производство,
включително и юрисконсултско възнаграждение в максимален размер от 300 лв.
Съдът, след преценка на
доказателствения материал по делото и доводите на страните, приема за
установено следното:
По делото са предявени
осъдителни искове с правна квалификация чл. 79, ал.1, пр.1 ЗЗД за осъждане на
НЗОК да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение - Медицински
комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД сумата от 128 808 лева по Дебитно известие №
1657/09.07.2015г. към Фактура № 1645/13.05.2015г., представляваща стойността на
извършена болнична помощ по клинични пътеки за месец април 2015г., както и сумата
в размер на 3 680 лева по Дебитно известие № 1658/09.07.2015г. към Фактура №
1647/13.05.2015г., представляваща
стойността на вложени медицински изделия при лечението на пациенти през същия
период, ведно със законната лихва върху тези суми, считано от датата на
подаване на исковата молба до окончателното им плащане. Наред с посочените искове, са
предявени и обусловени искове по чл.86 ЗЗД да бъде осъден ответника НЗОК да
заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение - Медицински комплекс
Свети Иван Рилски“ ЕООД сумата от 37 767 лв., представляваща обезщетение
по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 128 808 лв. за периода от 09.07.2015 г. до
датата на подаването на исковата молба – 28.05.2018г., както и за сумата от
1 078 лв. - обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 3 680 лв. за същия
период.
Между страните е безспорно, че
ищецът „Многопрофилна болница за активно лечение - Медицински комплекс Свети
Иван Рилски“ ЕООД е лечебно заведение за болнична помощ, което е регистрирано
по Търговския закон и по Закона за лечебните заведения с регистрационен №
********** от регистъра в МЗ и осъществява лечебна дейност съобразно Разрешение
№ МБ-335/20.04.2016г., издадено от министъра на здравеопазването. Безспорно е и
не се нуждае от доказване сключването на представения по делото договор №
162313 от 19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със
срок срокът на действие на НРД за МД за 2015г., както и че съгласно чл.59, ал.1
от ЗЗО, договорът е сключен между директора на РЗОК град Пловдив, представляващ
ответника, и ищеца, като изпълнител на медицинска помощ; ответникът, като възложител
по договора, е поел задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска
помощ, според чл.3, ал.1, т.3 от договора, а договореният в чл.35 от договора
срок е до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
За безспорно е прието и
обстоятелството, че към настоящия момент ответникът не е заплатил извършената и
отчетена болнична медицинска помощ, оказана през м. април 2015г. - не е
заплатил на ищеца сума в размер на 128 808 лв., представляваща част от
дължимата сума по Дебитно известие № 1657/09.07.2015г. към Фактура №
1645/13.05.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки (КП) по
процесния договор и спецификация към нея за м. април 2015г., както и че досега
ответникът не е заплатил на ищеца сумата в размер на 3 680 лв., представляваща
дължимата сума по Дебитно известие № 1658/09.07.2015г. към Фактура №
1647/13.05.2015г. за вложени медицински изделия по процесния договор и спецификация
към нея за м. април 2015г. Също така е безспорно, че не са заплащани и лихви
върху посочените главници.
Не се спори между страните и
затова, че на основание заповед № РД-ІV-13-1190 от 15.05.2015г. на директора на
РЗОК град Пловдив на 15.05.2015г. е извършена медицинска, извънпланова,
тематична проверка в ищцовото дружество за дейността през м. април 2015г.
Резултатите от нея са отразени в констативен протокол от 15.05.2015г. -
нарушения не са констатирани. Също е безспорен и факта, че е извършена мотивировка за нуждата от допълнително
финансиране, но възложителят е счел обосновката за увеличаване на месечните
стойности за недостатъчна.
Очевидно е безспорен между
страните и факта, че за април 2015г. ищецът е извършил болнична медицинска
помощ в рамките на претендираните в настоящия процес права, като спорът е
правен, а именно следва ли да се финансира надлимитната дейност на лечебното
заведение за процесния период.
В отговор
на този въпрос, следва да се посочи, че съгласно чл. 52 от Конституцията на
Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо
им достъпна медицинска помощ, както и на безплатно
ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. В
ал. 2 на посочената разпоредба е предвидено, че здравеопазването на гражданите
се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни
осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със
закон. Законът, който регламентира въпросите, отнасящи се до здравното
осигуряване в държавата и свързаните с него обществени и правни отношения, е
Законът за здравното осигуряване. Съгласно чл. 1, ал. 2 от посочения закон,
здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и
премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на
здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните
рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори. Съгласно чл. 2 от ЗЗО,
задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на
средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни
дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК)
и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК).
Задължителното здравно осигуряване, според законодателя предоставя основен
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
На следващо място,
в чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата от
бюджета на НЗОК, а в чл. 25 изрично е предвидено, че в същият задължително се
предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно
чл. 26, ал. 2 от ЗЗО със средствата от резерва се плащат разходи в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания.
Съгласно чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. На тази база, в чл. 35 от ЗЗО са определени и правата
на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности гарантирано от
задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО е
предвидено, че редът
за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл. 45 се определят в Националния рамков
договор (НРД) и в договорите между РЗОК и изпълнителите.
Националният рамков договор от
своя страна според чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен акт, който има
действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за
НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и
осигурителите. Той, видно от чл. 53 от ЗЗО се приема за срок от една година за осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, като
относно медицинските такива приемането става
между НЗОК и Българският лекарски съюз.
Видно от чл. 55д
от ЗЗД обемите и цените на медицинската помощ, предвидена в НРД не са част от
същия, а са предмет на самостоятелно ежегодно договаряне. Същите, според
законодателя се определят в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната
година и следва да бъдат приети в срок до 14 дни от обнародването на закона за
бюджета на НЗОК за следващата календарна година. Приетите цени от своя страна според чл. 55д,
ал. 8 от ЗЗО се обнародват в ДВ и са задължителни за НЗОК, РЗОК и за изпълнителите
на медицинска помощ.
От съпоставката на изложените
дотук нормативни разпоредби, следва извод, че претендираните от ищеца
субективни права са част от възникналото
между ищеца и ответника правоотношение въз основа на разпоредбата на чл. 59 и
сл. от ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл. 52 от КРБ право на
гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ. Именно за осъществяване на същото са приети и разпоредбите на
ЗЗО, където на първо место е дадено определение за задължително здравно
осигуряване в чл. 2, а с чл. 4 е
предвидено, че същото гарантира на
осигурените лица свободен достъп до медицинска помощ, чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител.
Съобразени с така дадената гаранция са и правата на лицата, осигуряващи се
задължително/ЗЗЛ/ в чл. 35 от ЗЗО.
За осигуряването
на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на ЗЗЛ с разпоредбата
на чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща
определени видове медицинска помощ. Тълкуването на тази разпоредба води до
извод, че плащането на предоставената на ЗЗЛ помощ от типа, описан в чл. 45 от ЗЗО е задължително, т.е. тази разпоредба има императивен
характер. В подкрепа на това е и съдържанието на чл. 46 от ЗЗО, според който редът
за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите
между РЗОК и изпълнителите, и че качеството на оказваната медицинска помощ,
заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и
правилата за добра медицинска практика. Посоченото означава, че с НРД и
индивидуалните договори не може да се игнорира задължението за плащане, а
единствено на определяне подлежи реда за нейното предоставяне и момента, в
който това следва да стане.
Видно от изложеното,
предоставянето на гарантирания пакет здравни
дейности на лицата, осигуряващи се задължително, е обусловено от
сключването на НРД за съответната година и от договорите, сключени между НЗОК и
изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. Част от индивидуалните
договори, съгласно споменатия чл. 24 от НРД са цените
на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55д ЗЗО,
както и приложения за стойност на медицинските
дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани
в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени
заболявания.
Тези две изисквания според съда
са продиктувани от съдържанието на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., изискващо НЗОК да определя за всяка районна здравноосигурителна каса
годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а самите РЗОК да
определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци.
От така изложеното и от съдържанието на цитираните по- горе разпоредби на ЗЗО следва извод, че предвиденото в чл. 52 от КРБ право може да бъде упражнено в рамките на бюджетът на НЗОК за съответната година при условие, че с предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината, договорът определящ обемите и цените на медицинската помощ, а и самите индивидуални договори с изпълнителите на такава. Именно за да се създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка е предвидено и споменатото по- горе изискване на чл. 4 от ЗБНЗОК. Това обаче не означава, че разходването на бюджета за годината в един по-ранен период лишава гражданите да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ. По тази причина съдът счита, че по принцип при възникване на такава ситуация за касата възниква задължението да използва от споменатия по – горе бюджетен резерв. В подкрепа на това е и законодателното предвиждане на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, където се споменава, че
със средствата от резерва се плащат
разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
средствата за здравноосигурителни плащания, т.е. в случая водещото е осигуряване
на предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл. 52, а не съблюдаване
на фискалната дисциплина.
Изискването
за посочване на стойността на дейностите в индивидуалните договори не следва,
при процесния тип правоотношения, да се приравнява на обем на възложената за
съответното лечебно заведение работа. Това е така, тъй като съгласно чл. 4 от ЗЗО на ЗЗЛ се гарантира не само свободен достъп до медицинска помощ чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но и свободен избор
на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса, т.е. не
касата, а имащият нужда от лечение гражданин има правото да избира съответното
лечебно заведение. Гражданинът от своя страна не е страна по споменатите
индивидуални договори между НЗОК и лечебното заведение и по тази причина не
може да се говори за възможност да се съобразява със същите и определената в
тях месечна стойност. Това е съобразено с правото на свободен избор на ЛЗ и
изключва възможността да се говори за константно определяне на стойността на
оказаната от болницата медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО. Това, още веднъж затвърждава
казаното, че така определените стойности са прогнозни и се включват като елемент от договорите за
създаване на определена бюджетна дисциплина. Същата обаче, както вече се
спомена не е водеща при даване отговор на въпроса дали за престирана от страна
на лечебното заведение медицинска услуга за дейности по чл. 45 от ЗЗО последното
има право на възнаграждение, ако е надвишен лимита по съответното
приложение към индивидуалния договор.
Съдът намира, че
на общо основание, в случая приложимо е правилото на чл. 81, ал. 2 ЗЗД.
Този текст изключва ограничените финансови възможности като основание за
отпадане отговорността на длъжника в правоотношението да плати дължимото. След
като длъжникът в частноправното отношение отговаря, макар и да не разполага с
възможност да престира, няма причина ответникът да се счита освободен от
отговорност.
Освен горното, съдът намира, че клаузите на
чл.20, ал. 1, т.6, чл.40, ал. 6 и чл. 53, ал.1, т. 3 от Договор № 162313/19.02.2015г.,
изменени и допълнени с § 2 т.3и т.13 и § 3, т.2 от Допълнително споразумение №
3/06.04.2015 г. към договора несъмнено въвеждат ограничения при заплащането на
оказаната от болничното заведение медицинска помощ. Поради това, същите
противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болнична медицинска
помощ, въз основа на които този договор е сключен, а именно - чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО. Това е така, тъй като оказването на
медицинска помощ на здравноосигурените лица се поставя в зависимост от обстоятелството
дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса
стойностни лимити. Това води до неравнопоставеност при третирането на лица,
потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности,
поради което на основание чл. 26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД, предвиждащите такива
ограничения договорни клаузи са нищожни и като такива не произвеждат действие.
Горепосочените правни норми са от категорията на императивните, поради което
противоречащите им договорни клаузи се явяват нищожни, в хипотезата на чл. 26,
ал. 1, пр. 1 от ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Такива възражения са
релевирани от ищеца, като съдът ги намира за основателни. Настоящата съдебна
инстанция счита също, че горепосочените клаузи са в противоречие и с добрите нрави, тъй като засягат
свободното упражняване на правото на безплатно ползване на медицинско
обслужване от всички български граждани, както и на свободен избор къде да се
извърши лечението. Те не кореспондират и с духа на ЗЗО, тъй като в самия закон
не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това основание, а
индивидуално сключения договор сключен между страните по делото не може да
съдържа клаузи, по-неизгодни от Националния рамков договор и ЗЗО. С оглед
гореизложените съображения, съдът намира, че НЗОК следва да се извърши плащане
и на надлимитните дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност,
след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да
прекрати извършването на възложените му дейности или извършените дейности,
надвишаващи поставените лимити да остават за сметка на лечебното заведение.
По изложените
съображения, съдът намира, че предявените искове за осъждане на ответника НЗОК да
заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение - Медицински комплекс
Свети Иван Рилски“ ЕООД сумата от 128 808 лева по Дебитно известие №
1657/09.07.2015г. към Фактура № 1645/13.05.2015г. за извършена болнична помощ
по клинични пътеки за месец април 2015г., ведно с мораторната лихва върху
главницата за периода от 09.07.2015г. до 28.05.2018г. в размер на 37 767 лв.,
заедно със законната лихва върху неплатената главница, считано от 28.05.2018г.
до окончателното й изплащане, както и сумата от 3 680 лева по Дебитно известие
№ 1658/09.07.2015г. към Фактура № 1647/13.05.2015г. за вложени медицински
изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода от 09.07.2015г. до
28.05.2018г. в размер на 1 078 лв., заедно със законната лихва върху неплатената
главница, считано от 28.05.2018г. до окончателното й изплащане, са основателни
и следва да бъдат уважени в предявените им размери.
По исковете с
правно основание чл. 86 ЗЗД
Предвид основателността
на главните искове, съдът намира за основателни и акцесорните исковете за
заплащане на мораторна лихва върху посочените две главници. На основание чл. 35
от договора, възложителят дължи заплащане на извършените от изпълнителя
дейности чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Ето защо, на
основание чл.35 от договора, считано от 31.05.2015г., ответникът е в забава и
дължи обезщетение в размер на законната лихва върху неплатените суми, предмет
на главните искове. Доколкото исковете за мораторна лихва са предявени от
09.07.2015 г., същите следва да се уважат за претендирания период в пълен
размер.
С оглед изхода от спора,
ответникът дължи на ищеца направените от него разноски по делото в размер на 6853
лв. за държавна такса.
Мотивиран от изложеното, съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, с
адрес гр.София, ул.“Кричим“№1, представлявана от М.П. да заплати на „Многопрофилна
болница за активно лечение - Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, с ЕИК:
*********, гр. Пловдив, бул. „Васил Левски“ 144А-А, сумата от 128 808 лева по Дебитно известие №
1657/09.07.2015г. към Фактура № 1645/13.05.2015г. за извършена болнична помощ
по клинични пътеки за месец април 2015г., ведно с мораторната лихва върху главницата
за периода от 09.07.2015г. до 28.05.2018г. в размер на 37 767 лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 28.05.2018г. до окончателното й изплащане, както и сумата в размер
на 3 680 лева по Дебитно известие №
1658/09.07.2015г. към Фактура № 1647/13.05.2015г. за вложени медицински изделия,
ведно с мораторна лихва върху главницата за периода от 09.07.2015г. до
28.05.2018г. в размер на 1 078 лв.,
заедно със законната лихва върху неплатената главница, считано от 28.05.2018г.
до окончателното й изплащане, както и разноските по делото от 6853 лв. за платена държавна такса.
Решението може да
бъде обжалвано с въззивна жалба пред Апелативен съд Пловдив в двуседмичен срок
от връчването му на страните.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: