Решение по дело №1222/2023 на Административен съд - Варна

Производството е по чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс, вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване.

Образувано е по жалба от Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина“ ЕАД – гр. Варна, ЕИК ***, срещу Писмена покана № РД-11-456/7/16.05.2023 г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса – Варна, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване лечебното заведение е поканено да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на 150 лева.

В жалбата се твърди, че сумата, платена за три случая на извършена и отчетена амбулаторна процедура № 5, не е неоснователно получена. Жалбоподателят посочва, че медицинската дейност е реално извършена, отчетена, одобрена и заплатена. Счита, че нито едно лечебно заведение не може да изпълни въведените в чл. 351, ал. 1, т. 11 и в чл. 348, ал. 1, т. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020—2022 г. правила, ако първата амбулаторна процедура е извършена от друг изпълнител на медицинска помощ, както е в случая. Лечебните заведения не могат да проверяват или да се информират дали такава процедура вече не е била получена от същия пациент. Твърди, че тези правила нарушават основни конституционни права на българските граждани и юридически лица, съответно да получат гарантираната медицинска помощ и да получат заплащане за извършената дейност. С прилагането на тези правила РЗОК нарушавала принципа на добросъвестно упражняване на властнически права, тъй като сумите били платени за извършена дейност. Жалбоподателят моли за отмяна на писмената покана и за присъждане на направените в производството разноски.

Ответникът в производството, Директорът на Районната здравно-осигурителна каса – Варна изразява становище за неоснователност на жалбата. Потвърждава, че лечебните заведения нямат достъп до системата, за да проверят дали за един и същ пациент вече е била извършена същата амбулаторна процедура в рамките на месеца, но лечебното заведение може да получи тази информация от медицинската документация, представена от пациента. Твърди, че поканата не ограничава правото на здравно-осигурените лица да получат достъп до медицинска помощ. Макар медицинската помощ да е била предоставена, втората процедура не може да се плати от касата, която заплаща една медицинска процедура от съответния вид за месец и втората платена сума подлежи на възстановяване. Моли жалбата да бъде отхвърлена и на касата да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, след като се съобрази с изложените в жалбата основания, доводите на страните и събраните доказателства, приема за установено следното:

Жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК от лице с правен интерес от обжалването, поради което се явява допустима. Разгледана по същество жалбата е основателна.

Предмет на обжалване е Писмена покана № РД-11-456/7/16.05.2023 г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса – Варна.

От представената по делото административна преписка се установява, че на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД – гр. Варна е извършена проверка във връзка с изпълнението на договорения пакет за болнична медицинска помощ по Договор № 030811/25.02.2020 г. с НЗОК.

При проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми. Според констатациите от проверката, лечебното заведение не е спазило изискванията на НРД за МД 2020—2022 г. във връзка с Амбулаторна процедура № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение № 18а.

Във връзка с Решение на обща онкологична комисия № 2272/07/2020 е констатирано, че лечебното заведение извършило процедурата за пациент на 18.05.2020 г. в рамките на болничен престой по КПр 04 и я отчело в ежедневния електронен отчет на същата дата. Процедурата била отчетена в ежедневния електронен отчет на МБАЛ Силистра в рамките на болничния престой на същия пациент по КПр 04 за периода 08.05.2020 – 09.06.2020 г. При това положение проверяващите приели, че е нарушен чл. 351, ал. 1, т. 11 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020—2022 г. Във връзка с Решения на обща онкологична комисия № 3279/07/2020 и 3343/07/2020 е констатирано, че извършената дейност е отчетена в ежедневния електронен отчет съответно на 20.07.2020 г. и на 27.07.2020 г. За същите пациенти на 07.07.2020 г. и на 01.07.2020 г. били отчетени амбулаторни процедури № 5 съответно от СБАЛХЗ – София и СБАЛОЗ „Д-р М. А. М. – Варна“. Отчетената от жалбоподателя дейност била отчетена и заплатена, но отхвърлена от информационната система на НЗОК при фактуриране на дейността за м. 07.2020 г. Според проверяващите, в тези два случая е нарушен чл. 348, ал. 1, т. 3 от НРД за МД.

Лечебното заведение е подало в срок възражение срещу протокола за неоснователно получени суми.

Констатациите от проверката и възражението са обсъдени в обжалваната покана. Възражението е отхвърлено с мотиви, че НРД съдържат обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ. НРД съдържа и правила относно заплащане на медицинската помощ, сред които са правилата по чл. 348, ал. 1, т. 3 и чл. 351, ал. 1, т. 11, според които ако за едно здравноосигурено лице са платени повече от една амбулаторна процедура на месец, или ако в рамките на болничния престой вече е заплатена амбулаторна процедура № 5, получените суми за повторната дейност трябва да бъдат възстановени. Според административния орган, логично е заплащането на първата извършена амбулаторна процедура № 5 в другите посочени болнични заведения.

При това положение, въз основа на констатациите при проверката в оспорената покана е прието, че УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД – гр. Варна дължи възстановяване на сумата 150 лева (по 50 лева за всяко от трите решения), която е получена неоснователно за повторно извършените 2 амбулаторни процедури № 5 и за извършената процедура по време на хоспитализация по КПр № 4.

При така установените факти и в рамките на задължителната проверка по чл. 168 от АПК съдът приема следното:

Поканата е издадена от компетентен орган, на когото с чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО е възложено издаването на актове от този вид за констатирани в хода на контрол по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО неоснователно получени суми. Производството за проверка във връзка с изпълнението на договора на болничното заведение с НЗОК е образувано със заповед на същия орган, издадена в рамките на териториалната му компетентност. Не се твърдят и не се установяват допуснати съществени процесуални нарушения в административното производство, водещи до засягане на правото на участие в производството и на защита на адресата на крайния акт. Протоколът от проверката е издаден от служители на РЗОК, на които изрично е възложено извършването й, заповедта за възлагане на проверка и протоколът са надлежно връчени на представляващ болницата. Спазени са процесуалните срокове за упражняване на правото на възражение.

Поканата е в надлежна писмена форма, със законоустановените реквизити, и съдържа мотиви, които да позволят упражняването на съдебен контрол за законосъобразността й.

По отношение на материалната законосъобразност на обжалваната заповед, съдът намира следното.

Приложим към дейността на лечебното заведение през проверявания период е Националният рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020—2022 г., с последващите изменения.

В производството няма спор, че между НЗОК и лечебното заведение има сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури, обхващащ процесните дейности, а именно, извършването на амбулаторни процедури № 5 по приложение № 18а към НРД за МД 2020—2022 г. „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“. Не се спори и по обстоятелството, че процедурите, по които административният орган твърди, че неоснователно са получени суми, са извършени, дейностите са отчетени и заплатени от НЗОК на жалбоподателя.

Според правните изводи в поканата при издаване на Решение на обща онкологична комисия № 2272/07/2020 е констатирано неизпълнение на чл. 351, ал. 1, т. 11 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020—2022 г., а при издаване на Решения на обща онкологична комисия № 3279/07/2020 и 3343/07/2020 – на чл. 348, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020—2022 г. Това според административния орган прави претендираните суми неоснователно получени.

Съдът приема тези изводи за необосновани от събраните в производството доказателства и за несъответни на приложените материалноправни норми по изложените по-долу съображения.

Основна цел на финансовите правила в НРД и в частност на методиката за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ, част от която са чл. 348 и чл. 351 от НРД за МД 2020—2022 г., е законосъобразно разходване на обществените средства в бюджета на НЗОК, финансова дисциплина и предотвратяване на злоупотреби. Отстраняването на последиците от неизпълнение на изискванията по методиката, ако не е извършено нарушение на ЗЗО или НРД, става чрез връщане на неоснователно получени от изпълнителите на медицинска помощ суми по реда на чл. 76а от ЗЗО. Според тълкуването на израза „неоснователно получени суми“ в трайната практика на административните съдилища и ВАС такива са както сумите, платени без да е изпълнена съответната дейност, така и всички суми, платени за погрешно, недостатъчно или излишно лечение.

В случая платените по Решения на обща онкологична комисия № 3279/07/2020 и 3343/07/2020 суми не отговарят на тези изведени в съдебната практика критерии. Дори и да се пренебрегне основателният довод на жалбоподателя, че лечебните заведения не са в състояние да проверят дали за същия пациент в рамките на месеца е проведена вече АПр № 5, от доказателствата в преписката не се установява въпросните процедури да са извършени погрешно или ненужно и така да са довели до неоснователно ползване на обществен ресурс.

1.      По неизпълнението на чл. 351, ал. 1, т. 11 от НРД за МД 2020—2022 г.

От събраните в преписката доказателства се установява, че отчетената и заплатена неоснователно според административния орган амбулаторна процедура № 5 е извършена и отчетена на 18.05.2020 г. Според справката, представена от административния орган, през периода 08.05.2020 г. – 09.06.2020 г. същият пациент е бил хоспитализиран в МБАЛ Силистра по КПр № 4 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене“ за заболяване с код по МКБ1 К.74.6 – Друга и неуточнена цироза на черния дроб.

Съгласно чл. 351, ал. 1, т. 11 от НРД за МД 2020—2022 г. в случай на хоспитализация по КП/АПр/КПр и необходимост от провеждане на КП/Апр и/или КПр в рамките на същия болничен престой се заплаща КП и АПр и/или КПр с изключение на амбулаторни процедури № 1, 4—36 в рамките на същия болничен престой по КПр № 3 и 4. Според административния орган, платената сума на УМБАЛ „Св. Марина“ за извършена АПр№ 5 по време на хоспитализация на пациента в МБАЛ Силистра по КПр № 4 е неоснователно получена и подлежи на връщане.

Съдът не споделя тези изводи на административния орган. Систематичното място на чл. 351 от НРД за МД 2020—2022 г. е в Раздел VІІІ, наречен „Методика за закупуване на дейностите в болничната помощ“. Основният принцип за закупуване на дейностите при хоспитализация е в чл. 350, според който НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Този принцип е доразвит в чл. 351, който урежда подробно случаите, при които в рамките на същата хоспитализация могат да бъдат заплащани АПр и КПр, както и случаите на изключени от заплащане АПр и КПр. Така чл. 351, ал. 1, т. 11 от НРД за МД 2020—2022 г. въвежда правилото да не се заплаща на лечебното заведение дейност, която е в рамките на диагностичните процедури, включени в КП. В случая хоспитализацията на пациента е била по КП 75.1 – Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) при лица над 18 г., с провеждане на КПр № 4 – Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене. Диагностично-лечебният алгоритъм по КП 75.1, включена в Приложение № 17а към НРД за МД 2020—2022 г., и предвидените в КПр № 4 диагностични и лечебни процедури не включват дейности по определяне на план за лечение на онкологично заболяване на същия пациент. В случая това заболяване е диагностицирано по МКБ1 С34.1 – злокачествено новообразувание на горен лоб на бял дроб. Не са представени доказателства (ИЗ, епикриза или други), от които да се приеме, че онкологичното заболяване е третирано от другото лечебно заведение като придружаващо заболяване. Предвид това, доколкото болничният престой не е за диагностика и лечение на онкологичното заболяване, неправилно е приложена клаузата на чл. 351, ал. 1, т. 11 от НРД за МД 2020—2022 г. и е приета за неоснователно получена сумата за АПр № 5 от страна на жалбоподателя.

2. По неизпълнението на чл. 348, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020—2022 г.

Според мотивите на обжалваната покана, лечебното заведение е получило неоснователно суми за извършени АПр № 5, обективирани в Решения на обща онкологична комисия № 3279/07/2020 и 3343/07/2020, доколкото на същите здравно осигурени лица е била извършена същата процедура в рамките на един месец преди това. Така за Решение № 3279/07/2020, дейността по което е отчетена на 20.07.2020 г., е установено, че на същия пациент на 07.07.2020 г. СБАЛХЗ ЕАД – София е извършила АПр № 5, а за Решение № 3343/07/2020, отчетено на 27.07.2020 г. – на същия пациент СБАЛОЗ „Д-р М. А. М.“ е извършила АПр № 5 на 01.07.2020 г.

И в двата случая обаче се установява от представените в административната преписка справки от информационната система на НЗОК, че плановете за лечение, определени при двете АПр № 5 на съответния пациент в рамките на един месец, са за различни онкологични заболявания, за които са поставени различни диагнози по МКБ. Така например за пациента, за когото се отнася Решение № 3279/07/2020, АПр № 5, извършена на 07.07.2020 г. от СБАЛХЗ ЕАД – София, е за определяне на план за лечение на остра лимфобластна левкемия с код по МКБ С91.0, а АПр № 5, извършена на 20.07.2020 г. от жалбоподателя, е за Т-клетъчна левкемия при възрастни с код по МКБ С91.5. За пациента, за когото се отнася Решение № 3343/07/2020, АПр № 5, извършена от СБАЛОЗ „Д-р М. А. М. – Варна“, е за злокачествено заболяване с код по МКБ С13.0, а АПр, извършена от жалбоподателя е за злокачествено заболяване с код по МКБ С13.8. Административният орган не твърди и не представя доказателства, че процедурата не е извършена или че са налице други обстоятелства, обосноваващи извод за излишна допълнително извършена медицинска дейност, плащането за която би било неоснователно.

Злокачествените заболявания са включени в приложение № 12 към Наредба № 9/10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, за които се осигурява комплексно лечение (осигурява се всяка отделна част от цялостния процес на лечение, започващ с определяне на план за лечение – т. 1.2 и 1.3 от Приложение № 12 към Наредба № 9/10.12.2019 г.). Според текста на Приложение № 18а към НРД за МД за 2020—2022 г., относим към тази АПр, тя включва диагностични и лечебни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица с диагностицирани заболявания по посочени диагнози. Няма поставено условие или предвидена възможност за едновременно провеждане на една процедура за всички диагностицирани до момента заболявания от категорията на обхванатите от процедурата, тоест такава процедура се провежда поотделно за всяка диагноза на съответния пациент и е включена в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

От това следва, че по необходимост приложимостта на чл. 348, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020—2022 г. се свежда до случаите на провеждане за АПр № 5 повече от един път в рамките на един месец за едно и също лице за една и съща диагноза, тъй като само тогава ще има евентуално корекция на неправилно или ненужно допълнително определяне на лечение за едно и също заболяване, а оттам и неоснователно получаване на заплащане за втората АПр. Това тълкуване следва и от правилата за АПр № 5 в Приложение № 18а към НРД за МД 2020—2022 г., които се позовават на едно, а не на множество заболявания. В обратния случай, без провеждане на АПр № 5 за второто онкологично заболяване е възможно пациентът да бъде лишен от специфично лечение за това заболяване поради проведена в рамките на месеца АПр № 5 за първото заболяване. В същото време лечебното заведение, провело втората АПр № 5, ще бъде лишено от заплащане за извършена дейност, независимо че е осигурило лечението на пациент в пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК съгласно Наредба № 9/10.12.2019 г. Такъв резултат би довел до възстановяване на публичен ресурс, но е в противоречие с правото на изпълнителя на медицинска помощ да получи заплащане за извършената дейност без да е установено и доказано нарушение на условията по глава деветнадесета от НРД за МД 2020—2022 г.

Предвид гореизложеното, съдът намира, че не е доказано претендираните за връщане в поканата суми да са неоснователно получени от жалбоподателя и съответно, че е налице основание за прилагане на чл. 76а от ЗЗО, което налага отмяна на обжалваната покана поради неправилно прилагане на материалноправната норма.

При този изход от производството и предвид направеното от жалбоподателя искане за присъждане на разноски, в негова полза следва да бъдат присъдени платената държавна такса в размер на 50 лева и сума в минималния размер по чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, вр. чл. 37 от Закона за правната помощ, вр. чл. 78, ал. 8, изр. второ от ГПК и чл. 144 от АПК, или 100 лева.

Въз основа на гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от Административнопроцесуалния кодекс, съдът

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-11-456/7/16.05.2023 г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса – Варна.

ОСЪЖДА Националната здравно-осигурителна каса да заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина“ ЕАД – гр. Варна, ЕИК ***, сумата 150 (Сто и петдесет) лева разноски по делото.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

	Съдия: