Решение по дело №1846/2022 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба от Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „Света Анна - Варна“ АД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. „Ц.О.“ № 100, представлявано от изпълнителния директор д-р К.П.П., чрез адв. д-р О.Т. – К. ***, срещу Писмена покана с изх. № РД-25ПП-252/20.07.2022 г., издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 от Националния рамков договор за медицински дейности /НРД за МД/ за 2020-2022 г. за възстановяване на сума в общ размер на 8 598.02 лева, представляваща заплатените от НЗОК суми по отчитаните клинични пътеки /КП/ № 1; № 50.1; № 74.1 и № 154, получени без правно основание.

В жалбата са изложени твърдения за незаконосъобразност на оспорената писмена покана. Сочи се, че са допуснати нарушения при издаването на индивидуалния административен акт, с които се засяга правото на защита. Изтъква се, че лечебното заведение е подало възражения срещу Протокол № РД-25-321-1/16.06.2022 г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-321-2/16.06.2022 г., като същите били взети предвид единствено по отношение на първия протокол, по отношение на втория протокол били счетени за нередовни. Жалбоподателят твърди, че подадените възражения не са разгледани и обсъдени при определяне размера на неоснователно получените суми по клиничните пътеки. Формирано е искане за отмяна на писмената покана и присъждане на направените в производството разноски и адвокатско възнаграждение.

В съдебно заседание жалбоподателят чрез процесуалния си представител поддържа жалбата на изложените в нея основания.

Ответникът – Управителят на НЗОК, чрез процесуален представител Й. Й., изразява становище за неоснователност на жалбата. Твърди, че писмената покана е законосъобразна, издадена при спазване на административнопроизводствени правила, материалноправните разпоредби и е в съответствие с целта на закона. Моли съда да потвърди издадения административен акт, като отправя искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е подадена в законоустановения срок, от лице, имащо правен интерес от обжалване, срещу подлежащ на обжалване по този ред акт, пред родово и местно компетентен съд, поради което е допустима.

Съдът, преценявайки доказателствата поотделно и в тяхната съвкупност, вземайки предвид становищата на страните, намира за установено от фактическа страна следното:

Предметът на проверка за законосъобразност е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-252/20.07.2022г., издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 от Националния рамков договор за медицински дейности /НРД за МД/ за 2020-2022 г. за възстановяване на сума в общ размер на 8 598.02 лева, представляваща заплатените от НЗОК/РЗОК суми по отчитаните клинични пътеки /КП/ № 1; № 50.1; № 74.1 и № 154.

Административното производство по издаване на писмената покана е образувано въз основа на Заповед № РД-25-321/01.06.2022 година, издадена от управителя на НЗОК за извършване на проверка в периода от 06.06.2022 г. до 10.06.2022 г., включително на МБАЛ „Света Анна - Варна“ АД, с ЕИК *********, гр. Варна, със задача за осъществяване на контрол по изпълнение на Договор № 030816/26.02.2020 г. на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД за 2020 – 2022 г. Със заповедта са определени трима служители от НЗОК, които да извършат проверката.

Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № 25-321-1/16.06.2022 г. и Протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ № РД-25-321-2/16.06.2022 г., връчени на 17.06.2022 г., чрез система за сигурно електронно връчване.

В Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-321-2/16.06.2022 г. на определените със заповедта за извършване на проверката служители в НЗОК, са описани 6 неизпълнения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, както следва:

По КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ е установено следното:

ИЗ № 2641 (28.03.2022 г. – 31.03.2022 г.) отразява стационарния престой на М.Р.М., хоспитализирана в лечебно заведение въз основа на издадено „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ с насочваща диагноза „Лъжливо раждане преди навършване на 37 гестационни седмици“. В хода на проверката контролните органи от НЗОК установили, че не са проведени параклинични изследвания в деня на дехоспитализация по КП № 1. Това мотивирало служителите да възприемат извод, че се установява неизпълнение на изискванията на чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 292, т. 8, във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, поради което е констатирано, че стойността на ИЗ № 2641 по КП № 1 в размер на 554,40 лева следва да бъде възстановена, като неоснователно получена сума.

По КП № 50.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години“ е установено, както следва:

1. ИЗ № 3601 (23.04.2022 г. – 27.04.2022 г.) отразява болничен престой на пациентката М.Д.Л., хоспитализирана по спешност в Неврологичното отделение към лечебното заведение с приемна диагноза от 2-3 дни с чести оплаквания от епизоди на главозамайване, главоболие и световъртеж. Болната е на ** години. При проверката служителите на НЗОК констатирали, че не са спазени индикациите за хоспитализация, към момента на приема, които са задължително условие – основен елемент от клиничната пътека. Тези установявания мотивирали проверяващите да възприемат извод, че се установява неизпълнение на изискванията на чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 292, т. 6, б. „А“, във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 – 2022, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, поради което са констатирали, че стойността на ИЗ № 3601 по КП № 50.1 в размер на 882.20лв. следва да бъде възстановена.

2. ИЗ № 2841 (03.04.2022 г. – 07.04.2022 г.) отразява стационарния престой на пациентката М. Г. Й.а приета по спешност в Неврологично отделение към лечебното заведение с приемна диагноза: „Мозъчен инфаркт причинен от тромбоза на прецеребрални артерии“. Проверяващите констатирали, че не се наблюдава остра лезия на мозъчния паренхим, което ги мотивирало да приемат, че не са спазени индикациите за хоспитализиране към момента на приема на болната в лечебното заведение по КП № 50.1 – по чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 292, т. 6, б. „А“ във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. Приели, че стойността на ИЗ № 2841 по КП № 50.1, в размер на 882.20лв., следва да бъде възстановена от лечебното заведение, като неоснователно получена.

3. ИЗ № 3750 (27.04.2022 г. – 01.05.2022 г.) отразява стационарния престой на пациентката В.Т.М.– ** г. - хоспитализирана по спешност в Неврологично отделение към лечебното заведение с приемна диагноза: „Световъртеж от централен произход“. Служителите на НЗОК констатирали, че не се наблюдава остра лезия на мозъчния паренхим, което ги мотивирало да приемат, че не са спазени индикациите за хоспитализиране към момента на приема на болната в лечебното заведение – по чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 292, т. 6, б. „А“ във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. Приели, че стойността на ИЗ № 2841 по КП № 50.1, в размер на 882.20лв., следва да бъде възстановена от лечебното заведение, като неоснователно получена.

По КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобиларната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 години“.

ИЗ № 3020 (07.04.2022 г. – 11.04.2022 г.) отразява стационарния престой на пациентка на 79 години, приета в лечебното заведение с насочваща диагноза „Камъни в жлъчния мехур с остър холецистит“. При извършената проверка служителите на НЗОК констатирали, че резултатите от проведените диагностични мероприятия в хода на хоспитализацията и непосредствено преди дехоспитализацията получените резултати са напълно идентични /жлъчен мехур - задебелена стена, множество дребни конкременти/. Тези установявания ги мотивирали да приемат, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 8 във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО – индикациите за дехоспитализация. Поради това проверяващите приели, че на възстановяване подлежи сума в размер на 1034.00 лв., като неоснователно получена.

По КП № 154 „Оперативни процедури на бъбрека и уретера с голям и много голям обем и сложност“.

ИЗ № 4236 (11.05.2022 г. – 16.05.2022 г.) отразява стационарния престой на пациентка на възраст от 58 години, приета с насочваща диагноза: „Бъбречна киста придобита“. Служителите на НЗОК при проверката констатирали, че не е спазено задължителното изискване на чл. 292, т. 7, във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО – за поставяне на окончателна диагноза. Вследствие на тази констатация проверяващите приели, че сума в размер на 2789.60 лева подлежи на възстановяване като неоснователно получена.

Въз основа на резултатите от извършената проверка, в Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-321-2/16.06.2022 г., е посочено, че на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. следва да се възстанови неоснователно получената сума в общ размер на 7 024.60 лева.

С Писмо вх. № 11-02-1316, депозирано от изпълнителния директор на лечебното заведение - д-р К.П=, чрез упълномощено лице Г.С., са представени възражения, изготвени от завеждащите отделения лекари, с които се навеждат доводи за спазване на изискванията по проведените клинични пътеки.

По подадените възражения със Становище вх. № 11-02-1316/28.06.2022 г., д-р В. Г. – директор Дирекция „Контрол на дейността по задължителното здравно осигуряване“ е приел, че същите са депозирани в законоустановения срок, но са ненадлежно подадени поради липса на доказателства за представителна власт на началниците на отделения.

С обжалваната в настоящото производство Писмена покана изх. № РД-25ПП-252/20.07.2022 г., управителят на НЗОК изцяло възприема, направените в ПНПС № РД-25-321-2/16.06.2022 г. констатации на проверяващите органи, както и в цялост възприема становището от д-р В. Г., по отношение на подадените от завеждащите отделения лекари.

По искане на жалбоподателя по делото са назначени 4 на брой съдебно – медицински експертизи.

Вещо лице д-р И.И. – ***** Клиника по гастроентерология при УМБАЛ „Света Марина“ - Варна, в съдебно заседание пояснява, че по отношение на пациентката с ИЗ № 3020/2022 г. в лечебното заведение са проследени панкреасните ензими и е изписана с подобрение на коремния статус, с коректно поставена диагноза, лекувана по стандартите на добрата медицинска практика. Според вещото лице описаният аргумент в Протокола на експертната комисия за персистриране на „задебелена стена на жлъчния мехур, който е с множество конкременти“ от протоколите на абдоминална ехография не е показателен за липса на адекватно лечение, защото ехографския показател „задебелена стена“ не се дължи на остър холецистит. Д-р И. пояснява, че цитираната „задебелена стена“ на жлъчния мехур може да се дължи освен на холецистити (остри и хронични възпаления на органа), така също и на други заболявания извън болестите на жлъчния мехур. Вещото лице уточнява, че при пациенти с този вид заболяване се цели да няма влошаване, като по този начин се постига крайната цел на лечението. В заключение експертът приема извод, че са спазени изискванията за лечение по КП № 74.1.

Вещо лице д-р Е.Г. – ***** Отделение „Патологична бременност“ при СБАГАЛ „Варна“ ЕООД относно ИЗ № 2641/2022 г., дава заключение, в което пояснява, че клиничната пътека е свързана със заплашващо раждане, което е предтерминно. Вследствие на приложеното лечение, тя приема, че е настъпило подобрение по отношение на клиничните оплаквания. Вещото лице сочи, че параклиничните изследвания са нормални. В заключение д-р Г. уточнява, че са спазени критериите за дехоспитализация.

По делото е депозирано заключение на д-р Д.Т. по отношение на пациента с ИЗ № 4236/2022 г. В същото пояснява, че е налице единствено „формално нарушение“ на изискванията по КП 154, изразяващи се в извършване на манипулация, различаваща се по наименование от тази, посочена в клиничната пътека, но сходна като оперативна техника, тъй като отстраненото образувание се оказва лимфоцеле, а не бъбречна киста. В съдебно заседание уточнява, че лекарският екип е бил заблуден от компютърния томограф, който съобщава наличието на кистозна деформация с бъбрека, след което се вижда, че дефектът е доста по-ниско от бъбрека и се касае за лимфоцеле. Дава заключение, че всички изисквания на КП № 154 са спазени.

По отношение на пациенти с ИЗ № 3601; ИЗ № 2841; ИЗ № 3750, приети по КП № 50.1, заключение по които дава д-р А.К. и предвид заявеното от вещото лице в съдебно заседание, се установява, че не става въпрос за транзиторна исхемична атака или предходно нарушение на мозъчното кръвообращение, както е възприето в Поканата, защото при тези случаи симптомите трябва да отшумят в период от 24 часа. При процесните пациенти симптомите са продължили повече от 24 часа, настъпили са остро, при идентични рискови фактори за мозъчно-съдова болест и са били в една възрастова категория. В заключение д-р К. потвърждава, че изискванията за хоспитализация по КП № 50.1 и при тримата пациенти с ИЗ № 3601; ИЗ № 2841; ИЗ № 3750 са спазени.

От жалбоподателя с молба с.д. № 579/13.01.2023 г., е депозиран „Фиш за клинико-лабораторен минимум“ по отношение на пациентката с ИЗ № 2641 – М. М., от който се установява извършването на лабораторни изследвания преди дехоспитализация. Последният е представен във връзка с фактическото основание използвано в оспорената тук Покана, че при изписване на тази пациентка не са направени окончателни изследвания.

С молба с.д. № 3278/01.03.2023 г. жалбоподателят е депозирал пълномощно, с което лицето Г.С. е оправомощено да представлява изпълнителния директор на МБАЛ „Света Анна - Варна“ АД – К.П. пред НЗОК, РЗОК, както и да подава, подписва и получава необходими документи, във връзка с изпълнението на сключените договори между РЗОК-Варна и МБАЛ „Света Анна - Варна“ АД.

Гореизложената фактическа обстановка съдът установи посредством доказателствата, съставляващи административната преписка, представляваща неразделна част от оспорения административен акт. При така установеното от фактическа страна, съдът формира следните правни изводи:

Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в настоящото производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-252/20.07.2022 г., на управителя на НЗОК. Същата представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, като с нея управителят на НЗОК вменява на МБАЛ „Света Анна - Варна“ АД задължение за възстановяване на сума в общ размер на 8 598.02 лева.

В случая, релевантните за разрешаването на административноправния въпрос факти и обстоятелства са установени от материално компетентни органи на НЗОК в хода на проверка, осъществена по реда на глава втора, раздел десети от ЗЗО. В тази насока е необходимо да се посочи, че съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица - служители от НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице. От представената по делото Заповед № РД-25-321/01.06.2022 г., издадена от Управителя на НЗОК, се установява, че д-р П. К. – лекар – главен експерт, П. К. – главен експерт и Р. В. – главен експерт са извършили проверката на лечебното заведение – изпълнител на болнична медицинска помощ и са надлежно овластени по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Определените със заповедта длъжностни лица на НЗОК са издали горецитираните Протокол № 25-321-1/16.06.2022г. и Протокол за неоснователно получени суми № 25-321-2/16.06.2022 г., въз основа на които е издадена и оспорената в настоящото производство Писмена покана № РД-25ПП-252/20.07.2022г.

Писмената покана е издадена в условията на оперативна самостоятелност, в унисон с разпоредбата на чл.76а, ал.3 от ЗЗО. В обобщение на изложеното съдът приема, че проверяваният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената за валидността му от формална страна писмена форма.

Съгласно разпоредбата на чл. 76а, ал. 2, изр. второ от ЗЗО, лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. В настоящия случай е подадено придружително писмо от изпълнителния директор на лечебното заведение, чрез упълномощено от него лице – Г.С.. Към него са приложени възражения на отделните началници на отделения в МБАЛ „Света Анна - Варна“ АД. Последните не могат да се възприемат като възражения по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, тъй като от една страна са адресирани до изпълнителния директор на лечебното заведение, а не до управителя на НЗОК, а от друга страна изхождат от лица без представителна власт. Извън това писмото, изхождащо от изпълнителния директор, съдържа единствено информация относно приложенията към него, като по никакъв начин не може да се възприеме, че същото представлява възражение. Предвид изложеното, настоящият състав на съда приема, че правилно административният орган е приел, че възраженията изхождат от лица без представителна власт. Не водят до различен извод доводите на жалбоподателя, че при предходна практика на ответника в други случаи, възражения, подадени по същите ред и начин са коментирани и обсъждани. Порочността в конкретния случай безспорно се констатира, а допусканата незаконосъобразност преди е непротивопоставима.

Отделно от горното не може да бъде споделено възражението на жалбоподателя, че по спора е следвало да се произнесе арбитражна комисия. Според чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание се издава от управителя на НЗОК или от директора на съответната РЗОК, след изтичане на срока за възражение. Според константната и непротиворечива съдебна практика на Върховния административен съд на Република България в процедурата по чл. 76а от ЗЗО законодателят не е вменил задължение на административния орган да изпрати депозираните пред него възражения за произнасяне на решение от Арбитражна комисия по чл. 75 и чл. 76 от ЗЗО, а това е само една правна възможност. В този смисъл Решение № 13040 от 26.10.2018 г. по адм. д. № 11251/2017 г.; Решение № 8271 от 19.06.2018 г. по адм. д. № 6856/2017 г.; Решение № 12546 от 08.12.2021 г. по адм. д. № 7360/2021 г. и други, всички по описа на VI отд. на Върховния административен съд. Ето защо, дори и да се приеме, че процесните възражения са подадени от надлежен орган, притежаващ представителна власт, не е необходимо преди да се издаде писмената покана, да се произнесе арбитражна комисия.

В обобщение на гореизложените доводи, съдът възприема извод, че не са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила при издаване на оспорената в това производство писмена покана.

По отношение на материалната законосъобразност на оспорения индивидуален административен акт, настоящият състав при Административен съд – Варна приема следното:

По т. I от писмената поканата по КП № 1, по която е приета пациентка с ИЗ № 2641 за болничен престой 28.03.2022 г. – 31.03.2022 г., административният орган е приел, че е осъществено неизпълнение на изискванията на чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 292, т. 8 във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 г. – 2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, съдът приема следното:

Съгласно чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД 2020 г. – 2022 г. изпълнителните на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД и т. 2 - предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.

Според разпоредбата на чл. 292, т. 8 от НРД за МД 2020 –2022 г. клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения относно дехоспитализацията при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.

В чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 г. – 2022 г. е разписано правилото, че НЗОК заплаща на изпълнителя, когато са спазени индикациите за хоспитализация и дагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП са изпълнени за завършена КП.

Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45 и условията и реда за оказване на помощта по т. 2.

Според Приложение № 9 от Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК относно КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ са уредени следните медицинските критерии за дехоспитализация, а именно: липса на генитално кървене; жив плод; отсъствие на маточна активност и коректно попълнен фиш „Клинично-лабораторен минимум“.

В приетото по делото заключение на вещото лице д-р Е.Г., неоспорено от страните и прието от съда за компетентно дадено и съответстващо на писмените доказателства по делото, е прието, че са спазени критериите за дехоспитализация, както и че са направени изискуемите по КП изследвания преди дехоспитализацията.

Съгласно разпоредбата на чл. 142, ал. 2 от АПК, установяването на нови факти от значение за делото след издаване на акта се преценяват към момента на приключване на устните състезания. Ответникът не спори, че в хода на административното производство не е представил клинико-лабораторен минимум при изписване от дата 31.03.2022г. /л.158 от делото/, в който са удостоверени факти, констатирани при изписването, които в своята съвкупност са обосновали заключението на лекуващия лекар. Съдът съобрази, че в издадената при изписването Епикриза са описани същите данни, които са възприети и в клинико-лабораторния минимум, а именно, че изхода от заболяването е добро общо състояние, липса на генитално кървене, жив плод и отсъствие на маточна активност. В този ред и в двата документа са описани сравними резултати от изследвания и възприятия за състоянието на пациента. Поради този извод, съда не възприема твърдението на ответника, че клинико-лабораторния минимум не е присъствал в Историята на заболяването към хода на административното производство, защото не бил описан в Епикризата.

Извън гореизложеното, последния не е оспорен от ответника по реда на чл.193 и сл. от ГПК, именно който е приложим, за да се докаже неистинността на документа и евентуално, че документът е съставен за целите на съдебното производство.

Предвид гореизложеното, съдът приема, че не се констатира приетата от ответника от фактическа страна липса на проведени параклинични изследвания в деня на дехоспитализацията. Недоказано остава фактическото основание, използвано в процесната Покана, че при изписване на пациентката не са спазени изискуемите условия, записани в клиничната пътека, като критерии за дехоспитализация, а именно контрол на здравното състояние и медицинското заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние.

По отношение на ИЗ № 3601 органът е приел, че пациентката не е страдала от остър стадий на заболяването, изискващ болнично лечение. Това твърдение е обосновано с със сваления общ и неврологичен статус, от извършените лабораторни и образни изследвания, както и от получения точков резултат. Пациентката била на преклонна възраст с оплаквания от епизоди на замайване и главоболие, както и повишени стойности на кръвното налягане, констатациите за които не били достатъчни да се квалифицират като остър стадий, необходим за хоспитализация.

По отношение ИЗ № 2841 органът отново приел, че не се констатира остър стадий, който да обосновава хоспитализация по КП №50.1. Пациентката страдала от абнормено високо кръвно налягане, което е предизвикало развитието на хипертонична криза. Заключението е, че не са спазени индикациите за хоспитализация към момента на приема на болната.

По отношение на ИЗ № 3750 твърдението в Поканата е, че при пациентката не се наблюдава остра лезия в мозъчния паренхим, налагащ отново болнично лечение, както грешно е приел жалбоподателят. Това схващане е обосновало извода в Поканата, че не се констатират основания за хоспитализация.

В хода на съдебното производство е назначена съдебно-медицинска експертиза, чието заключение е прието от съда за непротиворечиво и компетентно дадено. Това заключение не е оспорено от страните. Вещото лице – проф.К. приема и за трите ИЗ-та, че изискванията по КП № 50.1 за хоспитализация са спазени. В хода на експертизата установил, че се касае за пациенти с многобройни рискови фактори. Неврологичният статус, който е отразен в трите ИЗ, показал дефицит, който отговаря на мозъчен инфаркт. В този случай пациентите следва да бъдат хоспитализирани спешно, за да се проведе именно болнично лечение. Вещото лице допълва, че не може да се сподели доводът, изложен в Поканата, че след като образното изследване било чисто, не се констатира остър стадий на заболяването. Уточнява, че между 24 % и 87% от болните с мозъчен инфаркт могат да бъдат с отрицателен образ на компютърна томография, а около 64% мозъчният инфаркт не се визуализира.

Гореизложените доводи по отношение възприетия от ответника извод в Поканата за КП №50.1, обосновават извод за нейната незаконосъобразност, поради недоказаност на фактическите основания, довели до постановяването й в тази част.

В т. III от писмената покана по отношение на пациентка с ИЗ № 3020, приета по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“, от административния орган е установено неспазване на индикациите за дехоспитализация по чл. 292, т. 8 от НРД за МД 2020–2022 г. за пациентка с ИЗ № 3020 – 07.04.2022 г. – 11.04.2022 г. Според него в хода на хоспитализацията и непосредствено преди дехоспитализацията, получените резултати са напълно идентични / жлъчен мехур – задебелена стена, множество дребни конкременти/. Формиран е извод, че патологичните промени персистират и са налице при изписването на пациентката.

Съгласно Приложение № 9 от Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК относно КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“ в т. 1.5 са визирани следните индикации за дехоспитализация: 1.5.1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) и изпълнение на едно или повече от следните условия: 1.5.1.1. осигуряване на коректна диагноза, според алгоритъма; 1.5.1.2. добро клинично състояние на пациента; 1.5.1.3. стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени параметри и данните от лабораторния анализ спрямо стойностите при хоспитализацията; 1.5.1.4. контролно образно изследване при констатирани патологични промени при първото изследване, които е възможно да бъдат повлияни от проведеното лечение; 1.5.1.5. за възпалителни заболявания на жлъчния мехур - позитивна ехографска находка или позитивна находка от друго образно изследване.

От приетото по делото заключение на вещо лице д-р И.И. се установява, че са спазени изискванията както за хоспитализация по КП № 74.1, така и при дехоспитализацията на пациентката. В съдебно заседание същата пояснява, че констатираната задебелена стена на жлъчния мехур и по време на изписването може да е белег на сърдечна недостатъчност, ниски белтъци и пр. други причини, несвързани с основното заболяване. С тази хоспитализация, пациентката е адекватно подготвена за плановото оперативно лечение – отстраняване на жлъчния мехур, което се явява дефинитивна терапия на жлъчнокаменната болест. За определяне на правилните индикации за тази хирургична интервенция, както и на нейния обем при пациенти с продължителни жлъчни колики и диспептични оплаквания, в гастроентерологичната практика се налагат подобни хоспитализации. Експертът приема, че описаният в Протокола на експертната комисия за персистиране на „ задебеляване на стената на жлъчния мехур“, който е с множество конкременти от протоколите от абдоминална ехография не е показателен за липса на адекватно лечение, защото в конкретния случай ехографския показател „задебелена стена“ не се дължи на остър холицистит. В заключение вещото лице прави заключение, че пациентката има подобрения в нейния коремен статус.

Приетото заключение неоспорено от ответника, съдът приема, че опровергава възприетия от него извод в Поканата за КП № 74.1, което сочи на нейната незаконосъобразност, поради недоказаност на фактическите основания, довели до постановяването й в тази част.

Точка IV в писмената покана се отнася до пациентка с ИЗ № 4236, приета по КП № 154 „Оперативни процедури на бъбрека и уретера с голям и много голям обем и сложност“, по която е приета пациентка с ИЗ № 4236, с болничен престой от 11.05.2022 г. до 16.05.2022 година, с насочваща диагноза „Бъбречна киста придобита“. При извършване на проверка в лечебното заведение административният орган е установил, че е налице неизпълнение на изискванията, посочени в чл. 292, т. 7, във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020–2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО – некоректно поставена крайна диагноза. Съгласно посочените разпоредби клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение за лечебните заведения, включително и поставяне на окончателна диагноза. По чл. 352 от НРД за МД за 2020-2022 г. НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия - по т. 3 "спазени индикации за хоспитализация и диагностично лечебен алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП". По чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО Националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ и условията и реда за оказване на помощта.

Съгласно Приложение № 9 от Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК в КП № 154 и по-конкретно в т. 3 е уредено, че окончателната диагноза постоперативно при неонкологични заболявания и при онкологични заболявания се поставя след извършване на хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне степента на малигненост.

В тази част по проверка законосъобразността на процесната Покана е прието заключение по проведена съдебно-медицинска експертиза от д-р Д.Т.. В заключението той приема, че в конкретния случай е извършено „формално нарушение“, защото посочената манипулация е от пътеката, но извършената дейност е по-различна като наименование, но сходна като оперативна техника, тъй като отстранената течна колекция се оказва не бъбречна киста, а лимфоцеле. Това установяване след хирургичната интервенция не променя обстоятелството, че е поставена окончателна диагноза, която в съвкупност с обективираното в издадената епикриза е видно, че е свързана с работната диагноза, свързана и с отчитането на съответната клинична пътека. Според вещото лице, за извършеното от лекарския екип няма налице друга подобна клинична пътека, която би могла да отговаря на нуждите на лекувания пациент. В заключение пояснява, че са спазени изискванията за поставяне на диагноза.

Установяванията, извършени в проведената съдебно-медицинска експертиза, заключението, по която не е оспорено от ответника, съдът приема, че опровергават възприетия в Поканата извод за некоректна окончателна диагноза в частта на т.IV от нея.

Предвид тези съображения Административен съд – Варна намира, че при издаване на писмената покана административният орган е допуснал нарушение на материалния закон.

В обобщение, гореизложените мотиви в тяхната съвкупност дават основание на съда в този състав да приеме окончателен извод за основателност на доводите, изложени в жалбата, подадена срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-252/20.07.2022 г., постановена от Управителя на НЗОК, доколкото се констатира незаконосъобразност при постановяването й, обоснована от допуснато нарушение на материалния закон.

При този изход на делото претенцията на жалбоподателя за присъждане на адвокатско възнаграждение се явява основателна, поради което на основание чл. 143, ал. 1 от АПК ответникът следва да бъде осъден да плати на лечебното заведение сума в общ размер на 2 410.00 лева, представляваща направените в настоящото производство разноски, съставляващи 50.00 лв. заплатена държавна такса, 1200 лв. заплатени възнаграждения за вещи лица и 1160лв. заплатено адвокатско възнаграждение.

Мотивиран от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2, предл. второ АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, по чл. 76а, ал. 3 ЗЗО № РД-25ПП-252/20.07.2022 г., на управителя на Национална здравноосигурителна каса.

ОСЪЖДА Национална здравносигурителна каса да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Света Анна - Варна“ АД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. „Ц.О.“ № 100, представлявана от д-р К.П.П. – изпълнителен директор сума в размер от 2410.лв. /две хиляди четиристотин и десет/ лева, представляваща направените в производството разноски.

Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщението до страните пред Върховен административен съд.

	Председател: