Р Е Ш Е Н И
Е №
28.01.2021г., гр. Варна.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ
АПЕЛАТИВЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, в
публично съдебно заседание на двадесети януари две хиляди двадесет и първа
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ВИЛИЯН ПЕТРОВ
ЧЛЕНОВЕ: ГЕОРГИ ЙОВЧЕВ
НИКОЛИНА ДАМЯНОВА
при участието на
секретаря Ели Тодорова, като разгледа докладваното от съдията Н. Дамянова въззивно т. д. № 579 по описа на ВнАпС
за 2020г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е въззивно, по реда на чл. 258 и сл. ГПК, образувано по
жалба на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА – гр.
София, чрез РЗОК-гр. Силистра, представлявана от гл. ю. к. И.А., срещу решение
№ 260015/09.10.2020г., постановено по т. д. № 20/2020г. по описа на
Силистренски окръжен съд, с което въззивникът е осъден да заплати на
„МБАЛ-СИЛИСТРА “АД, ЕИК *********, следните суми: сумата 43 410лв.,
представляваща стойност на извършена медицинска дейност по клинични пътеки за
м. април 2017г.; мораторна лихва за забава в размер на 12 094.51лв. за
периода 01.06.2017 г.- 28.02.2020г., както и законна лихва върху главницата от
датата на подаване на исковата молба в съда – 27.02.2020 г., до окончателното
погасяване на задължението.
Поддържайки доводи за неправилност на
решението въззивникът моли за неговата отмяна и постановяване на друго, с което
исковете да бъдат отхвърлени изцяло. Излагат се съображение за
законосъобразност на действията на НЗОК и съобразяване същите със ЗБНЗОК и
Договора между страните. Въззивникът счита за неправилен изводът на
първоинстанционния съд за нищожност на договорната клауза – чл. 37, ал. 5,
лимитираща подлежащите на заплащане медицински дейности. Релевирано е и
оплакване за противоречие на обжалваното съдебно решението с Решение №
2/22.02.2007г. на Конституционния съд по к. д. № 12/2006г. Претендират се
направените в хода на двете съдебни инстанции съдебно-деловодни разноски.
Жалбата е подадена в срока по чл. 259,
ал. 1 от ГПК, от легитимирано лице, чрез валидно упълномощен процесуален
представител, срещу подлежащ на обжалване съдебен акт, при наличие на правен
интерес и е процесуално допустима.
В законоустановения двуседмичен срок
въззиваемото дружество „МБАЛ-СИЛИСТРА “АД представя отговор, в който е изразено
становище за неоснователност на жалбата, с подробно изложени съображения и
доводи.
Съставът на ВнАпС, след съвкупна
преценка на събраните по делото доказателства, заедно и поотделно, и съобразно
предметните предели на въззивното производство, приема за установено следното:
Силистренският окръжен съд е бил сезиран
с иск с правно основание чл. 79 във вр. чл. 59 ЗЗО и Националния рамков договор
за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., в сила от 01.04.2017г. Ищецът „МБАЛ - Силистра“ ЕООД - гр. Силистра е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9 от Закона за
лечебните заведения (ЗЛЗ). В това си качество, на основание чл. 59, ал. 1 от
Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), същият е сключил с НЗОК Договор
№ 190601/29.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, в сила
от 01.04.2017, вкл. и за процесния период, с който ответникът му е възложил
оказването на болнична помощ на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 ЗБНЗОК и по
§8, ал. 1 ЗБНЗОК по конкретно фиксирани в договора клинични пътеки срещу
заплащане на тяхната стойност по цени съгласно НРД за медицинските дейности за
2017 г. Изпълнителят се задължил (чл. 11, т. 1 и т. 2 от договора) да осигурява
на пациентите непрекъснатост на болничната помощ по КП и 24 – часово
непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния, срещу
заплащане, съобразно чл. 19 и сл. от договора, в обеми и цени по НРД/2017г. Възникналото правоотношение се регулира още от разпоредбите
на ЗЗО и ЗБНЗОК за 2017 г.
Действащата нормативна
уредба, относима към процесния период, дефинира следната правна рамка на
обществените отношения във връзка с възлагането и заплащането на болнична
медицинска помощ от бюджета на НЗОК:
Правата на гражданите на достъпна
медицинска помощ чрез здравно осигуряване и безплатно ползване на медицинско
обслужване са основни конституционни права и са неотменими съгласно
разпоредбата на чл. 57, ал. 1 от Конституцията, както вече се е произнесъл
Конституционният съд с Решение № 8 от 2.04.1998 г. по к. д. № 3 от 1998 г. за
тълкуване на чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Правото на здравно осигуряване е
основно право и това се определя от конституционната му уредба и от значението
му за живота на гражданите ( Решение № 8 от 14.07.2012 г. по к. д. № 16 от 2011
г.).“Според Конституционния съд: „Правото на здравно осигуряване е уредено в
чл. 52, ал. 1 от Конституцията, съгласно който гражданите имат право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване
на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.
Конституционната разпоредба изхожда от правото на здраве като основно право на
гражданите, макар да не го формулира изрично, и предоставя уредбата на начина
на здравно осигуряване, на видовете осигуряване, на размера на
здравноосигурителната вноска, на осигурителната база, на осигурителния доход и
на други правила да се уредят в закони. Законодателят преценява по
целесъобразност каква система на здравно осигуряване да приеме и на какви
принципи то ще се осъществява в съответствие с конституционните норми. Той може
да даде едно или друго конкретно разрешение по целесъобразност, стига то да не
е в несъответствие с принципите на Основния закон (вж. Решение № 10 от
13.09.2012 г. по к. д. № 15 от 2011 г.). Законодателят може по целесъобразност при
задължителното здравно осигуряване да определя обема на медицинската помощ,
гарантирана от бюджета на НЗОК, и нейното разделяне в един или повече пакети,
доколкото не се нарушават принципи и разпоредби на Основния закон.
Установяването на условия и ред за заплащане на медицинската помощ по избор на
пациента в никакъв случай не отменя и не накърнява основните конституционни
права на гражданите, прокламирани с чл. 52, ал. 1 от Конституцията ( в този
смисъл Решение № 8 от 2.04.1998 г. по к. д. № 3 от 1998 г. за тълкуване на чл.
52, ал. 1 от Конституцията).“
Според чл. 2, ал. 1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и
разходване на средствата от задължителните здравно осигурителни вноски за
закупуване на здравни дейности, която се осъществява от НЗОК и от нейните
териториални поделения – РЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя
основен пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НК – ал. 2 на чл. 2 от ЗЗО. Съгласно чл. 4 от ЗЗО
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор
с РЗОК. Съгласно чл. 35 от ЗЗО
тази помощ е в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НК. В чл. 45 от ЗЗО
са определени видовете медицинска помощ, заплащана от НЗОК.
По силата на чл. 46 от ЗЗО
редът за предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния рамков
договор и сключените въз основа на него индивидуални договори между
изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК.
Съгласно чл. 4а от ЗЗО националният
рамков договор е нормативен административен акт, който има действие за
територията на цялата страна за определен срок. Съгласно чл. 55, ал. 2, б.
3а ЗЗО НРД определя обемите,
цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ
по т. 2. В чл. 55а ЗЗО е въведено правилото, че Националната
здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените
лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови
договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК,
определени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година.
Бюджетът на НЗОК е основният
финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното
здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл. 22 от ЗЗО.
Състои се от приходна, разходна част и задължителен резерв / чл. 25 от ЗЗО
/, вкл. за неотложни и непредвидени плащания. Тъй като процесният казус се
отнася за престирана болнична помощ за м. април 2017г. приложим е ЗБНЗОК за 2017г. Съгласно
ЗБНЗОК за 2017 г. в рамките на определените в плана годишни стойности, НС на
НЗОК определя за всяка РЗОК обща стойност на разходите за здравноосигурителни
плащания, разпределена по месеци / чл. 4, ал. 1, т. 1 /, а РЗОК определят
стойността за дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на
болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. На основание чл. 4, ал. 2 и
ал. 4 ЗБНЗОК Надзорният съвет на НЗОК осъществява контрол и приема правила за
условията и реда за прилагане на стойностите и техните корекции. Такива Правила
за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал.1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017г.
са приети от Надзорния съвет в съответствие със законовата делегация на
чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК.
Съвкупното тълкуване на
всички относими законови норми, сочи, че отношенията във връзка с разходването
на здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне и плащане на
изпълнителите, е подчинено на финансов
механизъм за разпределение на лимитирани
бюджетни средства. Индивидуалното договаряне с изпълнителите е разчетено,
строго лимитирано и се осъществява в рамките на утвърдени, предварително
фиксирани обем и стойности.
Законодателно въведения регулаторен
механизъм в отношенията между РЗОК и изпълнителните на медицинска помощ е
намерил отражение и в процесния договор с ищеца. Същият има за предмет
престирането на болнична помощ, но само в определени стойностни рамки.
Изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности,
лекарствени продукти или медикаменти, на стойност надвишаваща утвърдената в
приложение № 2 за съответния месец. Превишението на стойността на дейностите,
при липса на договорни и нормативни предпоставки за корекция, може да е основание
за отхвърляне на плащането, заявено като дължимо на договорно основание, но не изключва
отговорността на НЗОК по кондикционни претенции.
Договор за оказване на
болнична помощ е средство за реализация на конкретен, зачетен от правния ред
значим обществен интерес – конституционно закрепеното право на достъпна
медицинска помощ при спазване на принципа на равенство и правото на избор на
изпълнител. Меродавна се явява нуждата на здравноосигуреното лице. Щом чрез договора е
задоволен общественият интерес и е престирано на третите лица при спазване на разпоредбите
за качество и отчетност, то държавата чрез специализирания публичен орган НЗОК
носи отговорност за парично обезпечаване на удовлетворения интерес.
Обстоятелството, че планираният финансов ресурс не е достатъчен, не изключва
дължимостта на плащането. Несъответствието между очаквания финансов ангажимент
и наложилия се в рамките на изпълнение на медицинската помощ не освобождава от
отговорност специализирания орган, участващ в правоотношенията. Нормативно
утвърденото финансово отношение определя НЗОК като единствен платец на цената
на оказана медицинска помощ от основния здравен пакет. Осигуреното лице е
внесло здравни вноски и законът го освобождава от задължението да плаща или
доплаща на изпълнителя. Същевременно, изпълнителят е длъжен да приеме потърсилото
го лице и да престира медицинска помощ. Задължението на НЗОК да покрие
плащането на изпълнителя възниква от изпълнената престация в полза на осигурено
лице, чиято зачетена от правния ред нужда от медицинска помощ е удовлетворена.
Оттук позоваване на подзаконова нормативна уредба (методики, правила и решения на НС на НЗОК)
или на договорни клаузи, въвеждащи т.нар. лимити, с оглед изключване на
отговорността на НЗОК по кондикционни искове, е неоснователно.
В процесния казус, тъй като предмет на спора е
стойност на надлимитна медицинска дейност на договорно основание, приложение
намират договорно въведените ограничения относно обемите на заплащане на
болнична помощ, съответстващи на законодателните такива. Финансовата рамка,
очертана от ЗБНЗОК, става задължителна за самия изпълнител на болнична помощ
след индивидуално договаряне и сключване на договор. Съответствието на
посоченото законодателно разрешение с Конституцията на Република България е
изрично признато в Решение
№ 2/20.02.2007 г. по к. д. № 12/2006 г. ( Обн., ДВ, бр. 20 от 06.03.2007г.)/.
Независимо от наличието на лимитни ограничения на договорната престация, действащата нормативна уредба предвижда способ за промяна в стойностите за заплащане на дейността за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и приложимите Правила/. Така в чл. 16, ал. 2 от Правилата изрично е предвидена възможност за увеличение на размера на месечната стойност за случаите на спешна диагностика и лечение по КП, КПр или АПр, при обективно възникнали обстоятелства за увеличаване на месечната стойност за тези случаи. При извършени и отчетени от изпълнителя случаи, извън случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти, на стойност надвишаваща определената месечна стойност по приложение № 2 в договорите с НЗОК, изпълнителят трябва незабавно да информира директора на РЗОК, с писменото уведомление. Последният следва да внесе предложение до НС на НЗО, компетентен да вземе решение за плащане при наличие на бюджетни средства или да откаже плащане. Определянето и изменението на стойностите по ал. 1 ЗБНЗОК за 2017г. се извършва в рамките на стойностите по ред 1.1.3.5.2, ред 1.1.3.6. и ред 1.1.3.7 от ЗБНЗОК за 2017 г. при използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.3. от ЗБНЗОК за 2017 г., съгласно стойностите на обемите и цените на дейностите от БМП по чл. 55, ал. 2, т. 3а от ЗЗО, подлежащи на заплащане през 2017г.
В заключение, нормативната
уредба, тълкувана във връзка с договора, несъмнено предвижда възмездяване за стойност
на надлимитна дейност, претендирана на договорно основание, в два случая: при
осъществена спешна медицинска помощ и при престирана планова помощ, която не е
могла да бъде избегната по обективни причини. Сочените законови предпоставки
налагат диференциран подход при решаване на въпроса за основателността на
предявената искова претенция на договорно основание, според вида на
претендираната за плащане надлимитна дейност.
Между страните не е спорно и от събраните
писмени доказателства се установява, че медицинските дейности, за които се
претендира плащане с исковата молба, са извършени в съответствие с
диагностично-лечебния алгоритъм за съответната клинична пътека, при
съобразяване на медицинските стандарти и отговарят на изискванията за заплащане
от НЗОК, те са регистрирани в информационната система на НЗОК съгласно
Националния рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС. При
регистрацията РЗОК не е възразила за вида извършени дейности и общата им стойност.
Процесният договор е сключен на 29.05.2017г. – около месец след изработването
на дейностите за процесния период - м. 04.2017г., като общата стойност е
аналогична на платените от РЗОК медицински дейности на същия изпълнител за м.
04.2016г. Незаплатените, надвишаващи лимитите медицински дейности, се отнасят
за случаи на спешна диагностика и лечение на пациенти, чиито прием е било
невъзможно да бъде отложен - 89.42 %, и за прием на пациенти с предварително
определена дата на планов прием и включени в „листа на чакащите“ – 10.58%.
Отказът на РЗОК – Силистра за плащане на
исковата сума е основан на чл. 217, ал. 10 от Решение № РД-НС-24-1/29.03.2016г.
на НС на НЗОК по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО / лист 10 от
първоинстанционното дело/. Предмет на Решение № НС-04-24-1 от 29 март 2016 г.
са обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете
медицинска помощ по чл.45 ЗЗО; условията и редът за контрол по изпълнението на
договорите и санкции при неизпълнение на договорите, за които в ЗЗО се
предвижда, че са част от съдържанието на НРД и които не се съдържат в НРД за
медицинските дейности за 2015 г. и т. н. Този административен акт, въз основа
на който е сключено между страните Допълнително споразумение към договор №
190601/23.02.2015г., е обявен за нищожен с решение на ВАС по адм. дело №
8647/2018г., т. е. отказът за
плащане е основан на нищожен административен акт.
Ответникът е предприел действия по
сезиране на НС на НЗОК за необходима промяна на лимита за процесния период
поради завишената дейност съобразно ежедневните отчети за м. 04.2017г. с
Докладна записка изх. № 35-00-675/12.05.2017г. Сезираната с това искане НЗОК не
е приела позитивно или негативно решение. Липсата на бюджетни средства, която
би могла да се приеме за основание да се откаже корекция на лимита, подлежи на
установяване единствено с решение на НС на НЗОК, инициирано от РЗОК по
конкретна, надлимитна дейност на изпълнителя. Следователно, претендираната от лечебното заведение корекция чрез
увеличение на определената месечна стойност на надлежно извършени медицински
дейности за м. 04.2017г., която не е осъществена доброволно от НЗОК, при липса
на установено основание за отказ, следва да бъде
присъдена по гражданско - правен ред, тъй като за договорите между
изпълнителите на медицинска помощ и НЗОК, индивидуализирани като типови
съгласно НРД, важат правилата на договорното право в контекста на особения
характер на регулираните отношения.
Предявеният иск с правна квалификация-
чл. 79 във вр. чл. 59 ЗЗО и НРДМД между НЗОК и БЛС за 2017г. е доказан по
основание в заявения за присъждане размер, ведно с акцесорните претенции за
мораторна лихва и законна лихва от завеждане на исковата молба.
С
оглед резултата от въззивното обжалване, на основание чл. 78, ал. , ГПК и
предвид направеното искане за присъждане съдебно– деловодни разноски от
процесуалния представител на въззиваемото дружество, както и на доказателства
за реално направени разноски, въззивникът следва да бъдат осъден за сумата 2 634
лв., представляваща заплатено от насрещната страна адвокатско възнаграждение за
въззивна инстанция по договор за правна помощ.
Воден
от горното, ВнАпС, ТО, І-ви състав
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА решение
№ 260015/09.10.2020г., постановено по т. д. № 20/2020г. по описа на
Силистренски окръжен съд.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА – гр. София, да заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО
ЛЕЧЕНИЕ - СИЛИСТРА" АД - гр. Силистра, ЕИК *********, сумата 2 634лв.
/две хиляди шестстотин тридесет и четири лева/, представляваща направени
съдебно - деловодни разноски за въззивна инстанция, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
Решението подлежи на касационно
обжалване пред Върховния касационен съд, при условията на чл. 280 ГПК, в
едномесечен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.