Р Е Ш Е Н И Е
11.10.2021 г. гр. Пазарджик
Пазарджишкият
районен съд, 16-ти граждански състав, в открито заседание на десети септември
две хиляди двадесет и първа година в състав:
СЪДИЯ: МИРА
МИРЧЕВА
при секретаря: Иванка
Панчева
разгледа
гражданско дело № 1894/2020 г. по описа на съда.
Производството
е образувано по искова молба, подадена от Е.С.К. срещу Застрахователна компания
“Метлайф Юръп Десигнейтид Активити Къмпани” – дружество с ограничена
отговорност със седалище в Република Ирландия, чрез клона му в България, за
осъждане на ответинка да заплати на ищцата следните суми: 5325 евро,
представляващи застрахователно обезщетение за застрахователно събитие –
хоспитализация в отделението по урология, 6450 евро – застрахователно обезщетение
– ежедневно обезщетение при хоспитализация и хирургическа намеса в отделението
по урология, 3450 евро – застрахователно обезщетение за застрахователно събитие
– хоспитализация по повод пневмония и
2700 евро, представляващи застрахователно обезщетение – ежедневно
обезщетение при хоспитализация и
хирургическа намеса по повод пневмония, както и законната лихва върху
главниците от 11775 евро и 6150 евро, считано съответно от 17.08.2018 г. и
26.07.2019 г. – датите на отказите на застрахователя ответник да изплати
обезщетенията.
След
дадени указания ищцата чрез своя пълномощник е уточнила, че за периода преди
завеждането на иска претендира лихва за забава върху главницата от 11775 евро
(по двата договора – за хоспитализацията в отделението по урология) в размер
4362,89 лева, отнасяща се за периода 17.08.2018 г. – 28.06.2020 г., а върху
главницата от 6150 евро (отново по двата договора, но за хоспитализацията
поради пневмония) – лихва за забава в размер 1132,67 лв. за периода 26.07.2019
г. – 28.06.2020 г.
Искът
е с правно основание чл.
394 от
Кодекса на застраховането.
В
исковата молба се сочи, че между ищцата и ответника били сключени два
застрахователни договора на дати съответно 08.11.2017 г. и 13.03.2018 г.
Първият от тях се отнасял за застрахователен пакет “МедикАсист”, а вторият
представлявал застраховка “Живот”, свързана с инвестиционни фондове, с
допълнителни договори към нея – за ежедневно обезщетение при хоспитализация
вследствие на злополука или заболяване и хирургическа намеса при хоспитализация
вследствие на злополука или заболяване. В полиците и приложенията към тях били
описани покритите рискове, размерът, условията и срокът за получаване на
застрахователно обезщетение при настъпило застрахователно събитие.
Твърди
се, че на 23.02.2018 г. ищцата била приета по спешност в урологичното отделение
на “МБАЛ Пазарджик” АД с диагноза “хидронефроза с обструкция на бъбрек и
уретер, причинена от камъни”. На 26.02.2018 г. и била извършена хирургическа
интервенция № 140 – под венозна анестезия било извършено проникване в пикочния
мехур и разбиване на конкремент (камък) с размери 1 см. На 02.03.2018 г. била
извършена повторна хирургическа интервенция - № 154, представляваща поставяне
под венозна анестезия през пикочния мехур на уретерална ендопротеза тип “DJ” 6CH,
която впоследствие била спонтанно изхвърлена с урината. На 06.03.2018 г. била
изписана, като и били насрочени два контролни прегледа – на 10-ия и на 20-ия
ден след изписването.
На
15.08.2018 г. била приета във ІІ-ро вътрешно отделение с температура, кашлица и
болки в гърдите. Била и поставена диагноза “пневмония вдясно”. След проведени
изследвания и лечение била изписана на 28.08.2018 г., като и били насрочени два
контролни прегледа.
За
всяко от двете застрахователни събития (двете хоспитализации) ищцата предявила
пред застрахователя претенции за изплащане на застрахователно обезщетение. И
двете обезщетения и били отказани с писма от 17.08.2018 г. и 26.07.2018 г.
Според нея отказите са неправилни. Иска се осъждане на ответника да и заплати
четирите претендирани суми, като се прави подробно изброяване на видовете
обезщетения, съставящи всяка от тя – обезщетения за прием в болнично заведение,
дневно обезщетение за хоспитализация, дневно обезщетение за периода на
възстановяване, обезщетение за посещения при лекар, обезщетения за диагностични
прегледи, обезщетение за оперативна интервенция, обезщетение за венозна
анестезия и т.н.
Ответникът
с отговора оспорва иска по основателност, като не оспорва наличието на две
валидни застраховки, но счита за недоказани твърденията на ищцата за причините,
които са наложили постъпването ѝ в болницата, и за извършените ѝ
манипулации, като заявява, че отказите за изплащане на обезщетение са направени
поради констатирани редица неточности в представените документи. Подробно се сочат
неточностите – на ехографската снимка от 23.02.2018 г. липсва име на пациент,
дата и час, а на снимката липсват и данни за хидронефроза. В документа „История
на заболяването“ се сочи, че с рентгенографско изследване е установен
конкремент (камък) в десния бъбрек, поискано е да бъде представена
рентгенографската снимка, но тя не е била представена. Освен „История на
заболяването“ няма други документи, от които да може да се направи обосновано
заключение, че е извършена оперативна интервенция за премахване на камъка.
Ендопротезата „JJ“,
която се твърди да е поставена, представлява скъпоструващо медицинско изделие,
което не се поема от НЗОК, а се заплаща от самия пациент, но ищцата не е
представила документ за заплащането му, напротив, декларирала е, че не е
заплащала такова изделие. Твърдението на ищеца, че липсват данни за поставяне
на ендопротезата, защото е била елиминирана от организма, не се подкрепя от
документите според ответника – в т.нар. декурзуси (ежедневно проследяване)
липсват данни за такова елиминиране, а дори такова да е имало, то не отменя
задължението да се направи втора рентгенография след операцията и след
елиминирането на стента. Застрахователят е направил запитване и до ИА
„Медицински одит“ и е бил уведомен, че К. в подадената от нея декларация за
информирано съгласие по отношение на източника за заплащане на диагностика и
лечение не е посочила да са използвани т.нар. скъпоструващи медицински изделия;
нещо повече, установено е, че в оперативните протоколи няма данни за влагане на
ендопротеза тип „JJ“.
По тези причини застрахователят оспорва изобщо извършването на операцията и
настъпването на застрахователното събитие по застраховка „МедикАсист“. Във
връзка с хоспитализацията по повод бронхопневмония също се заявява, че от
представените документи не може да се направи извод за такова заболяване, вкл.
рентгенографията не съдържа данни за такова, а от лабораторните изследвания,
направени по този повод, извън нормата, и то съвсем незначително, са само
чернодробните ензими АЛАТ и АСАТ, затова застрахователят оспорва настъпването
на застрахователното събитие и това, че то представлява покрит риск по двете
застраховки.
От писмените доказателства и
заключението на изслушаното вещо лице – лекар със специалност „съдебна
медицина“, се установява следната фактическа обстановка:
На 08.11.2017 г. между ищцата и
ответника е сключен договор за застраховка „МедикАсист“. Съобразно общите
условия на този застрахователен пакет ако застрахованият бъде приет на лечение
в болница като хоспитализиран болен за повече от два последователни дни в
резултат на нараняване или заболяване, възникнало за първи път след влизането в
сила на застрахователното покритие, се изплаща обезщетение за прием в болнично
заведение в размер по приложената таблица – в случая 300 евро. Освен това се
изплаща дневно обезщетение в размер според таблицата по 150 евро на ден,
считано от третия ден на хоспитализирането, както и обезщетение в размер по 75
евро на ден за периода на възстановяване – при продължаване на лечението у дома
по лекарско предписание след периода на хоспитализация.
Ако в резултат на такова възникнало за
първи път заболяване или нараняване застрахованият бъде хоспитализиран и
претърпи операция или хирургична интервенция, предвидена в договора, му се
изплаща обезщетение в размер определен процент от застрахователната сума според
вида на интервенцията – по таблица, представляваща приложение към договора.
Застрахователната сума е определена в размер 3000 евро. При хирургическо
разбиване на камък в жлъчката, бъбрека или уретрата обезщетението е определено
на 50% от нея. Отделно е предвидено да се изплаща обезщетение за венозна
анестезия в размер 25% от обезщетението за хирургическа намеса.
Таблицата съдържа и размер на
застрахователна сума за изплащане на обезщетение при посещение на лекар (300
евро) и диагностичен преглед (150 евро), но с исковата молба не е представена
тази част от общите условия, която урежда условията за изплащането на такива
обезщетения.
На 13.03.2018 г. бил сключен втори
договор за застраховка – застраховка „Живот“, свързана с инвестиционни фондове,
в сила от датата на сключването, към него с допълнителен договор за ежедневно
обезщетение при хоспитализация и допълнителен договор за обезщетение за
хирургическа намеса при хоспитализация. Единият от тези два допълнителни
договора предвижда изплащане на застрахователно обезщетение при разбиване на
камъни в бъбреците, жлъчката или уретрата в размер 50 на сто от
застрахователната сума, която е в размер 7500 евро (предвиденото пак там
хирургическо или ендоскопско отстраняване на камъни или тумори от същите органи
очевидно е различно от разбиване и не се отнася за случая на ищцата). Другият,
подобно на застраховката „МедикАсист“, дава възможност да се получи
застрахователно обезщетение при хоспитализация при аналогични условия
(първоначално възникнало заболяване, за дните, считано от третия нататък) и в
същия размер – 300 евро на ден.
В епикризата от болничния престой се
сочи, че е извършено лечение по клинични пътеки 56.0 – трансуретрално
отстраняване на обструкция от уретер или бъбречно легенче и 59.8 – уретерна
катетеризация, със съответните хирургични процедури. Ищцата е приета на
23.02.2018 г. и е изписана на 06.03.2018 г. с препоръки: ХДР и прием на повече
течности.
Според вещото
лице са допуснати слабости в документирането на болничния престой на ищцата при
първата хоспитализация, по-конкретно състоянието на хидронефроза е установено с
ехографски снимки с много лошо качество, които при това не съдържат информация
на кое лице са направени, независимо, че медицинският стандарт „Образна
диагностика“ го изисква. На едно от ехографските изображения според вещото лице
се вижда „разширение на бъбречна чашка, без общо разширение на легенчето“.
Вещото лице обаче сочи, че „по делото са налични клинични и рентгенологични
данни за бъбречнокаменна болест – наличие на рентгенопозитивен конкремент в
пиелона на десен бъбрек“. При това заключение съдът стига до фактическия извод,
че е доказано наличието на камък в бъбрека на ищцата към момента на
хоспитализацията, но не и на хидронефроза – предвид, най-малкото,
неотговарящите на изискването за идентификация на пациента ехографски снимки.
Няма обаче причина за съмнение в наличието на камъка в бъбречното легенче,
посочен от вещото лице като рентгенографски установен, и в извършената
процедура по разбиването му (литотрипсия) под венозна анестезия.
Според заключението на в.л. липсват
данни за извършена рентгенография след извършената интервенция по поставяне на JJ стент. Такава рентгенография според вещото лице
„има както диагностичен, така и удостоверителен характер за влагането на
скъпоструващо медицинско изделие, което не се заплаща от НЗОК“. Видно от
представените от ответника документи от проверка на ИА „Медицински надзор“,
няма данни и изобщо да е предоставяно от лечебното заведение на ищцата такова
изделие. Ищцата от своя страна също е декларирала, че не го е заплащала. ИАМН
по сигнал на ответника е направила проверка за лечението общо на трима
пациенти, един от които е ищцата, за които се твърди да им е бил поставен такъв
стент, но той да е бил спонтанно изхвърлен с урината, като и за тримата
резултатът от проверката е идентичен – в оперативния протокол липсват данни за
поставяне на такава ендопротеза, нито е наличен в протокола „стикер на вложено
медицинско изделие или друг идентифициращ знак“; в епикризата, в раздела
„Извадки от оперативен протокол“, е записано обаче, че тя е вложена, също така
в епикризите се сочи, че ендопротезата при тримата пациенти е била впоследствие
елиминирана с урината, а на самите пациенти такова изделие не им е било
предоставяно от болницата. Споменатата ендопротеза е изделие, което не се
заплаща от НЗОК, а от пациента. Като е приел, че болницата не е длъжна да го
осигури, а пациентът може да направи това и сам, административно-наказващият
орган от ИАМН е прекратил административно-наказателното производство. Не е
спорно обаче по делото, че ответникът е поискал от ищцата да удостовери, че е
закупила такова изделие, което тя не е направила. Поради това съдът намира, че
липсват и доказателства за влагане на такава протеза при ищцата.
В епикризата се сочи, че
постоперативният процес е протекъл затегнато на фона на фебрилитет и двоен
антибиотик, но възпалителният процес е овладян.
В останалата част от спорните факти на вещото
лице не поставят под съмнение удостовереното от болничното заведение. Вещото
лице заявява, че са налице клинични и рентгенологични данни за хроничен бронхит
и интерстициална пневмония в дясно долно белодробно поле, а лечението на
пневмония може да се извърши в домашни или в стационарни условия, което зависи
от тежестта на заболяването и другите особености на конкретния случай. Вещото
лице не сочи слабости при воденето на документацията в този случай. Не сочи и
да е основателно според него възражението на ответника, свързано с нормалните
показатели на лабораторни изследвания като например СУЕ.
При хоспитализацията по повод
бронхопневмония ищцата е приета на 15.08.2018 г. и е изписана на 26.08.2018 г.,
с препоръки: ХДР и предписана терапия.
И в двете епикризи се сочат по две дати
за последващи контролни прегледи, но няма данни дали прегледите са извършени.
От правна страна при тези данни
съдът намира следното:
Доколкото няма причина за съмнение в
това, че ищцата е била приета в болница и двата пъти и няма данни,
опровергаващи посочената в епикризите продължителност на престоя ѝ, на
нея ѝ се дължат по застраховка „МедикАсист“ следните обезщетения: за
прием в болнично заведение (и за двата приема), дневно обезщетение за
хоспитализация, обезщетение за оперативна интервенция – ехографско разбиване на
камъните в бъбрека, и обезщетение за поставена венозна анестезия. Доколкото не
са доказани нито условията, при които се дължи обезщетение за прегледи при
лекар, нито самите прегледи, съдът счита иска в тази част за неоснователен.
Липсват също и данни за предписание за продължаване на лечението у дома за
определен срок (препоръките в епикризите за поведение след изписването нямат
според този състав на съда същото значение), поради което не се дължи и дневно
обезщетение за периода на възстановяване. Болничният престой и в двата случая е
продължил по 11 дни – няма никаква причина при броенето на срока да се включват
едновременно денят на приемането и денят на изписването, няма и уговорка в
подобен смисъл в договорите за застраховка. Както срокът от един ден се брои от
даден ден до следващия, но това не значи, че са изминали два дни, така и срокът
от 11 дни се брои аналогично – като се изключи или първият, или последният ден
(резултатът като брой дни един и същ). Същата идея впрочем е отразена и в
процесуалните правила за броене на срокове, като се изключва денят на
събитието, от което започва броенето. Затова и след приспадането на
елиминационния период от два дни се дължи дневно обезщетение за по 9 дни, или
по 1350 евро (а не по 1500) за всеки от двата болнични престоя.
Или съдът счита исковете за вземанията
по тази застраховка, за основателни до размер съответно 3525 евро и 1650 евро.
Застраховката „Живот“ с двата
допълнителни договора към нея е сключена и влиза в сила след хоспитализацията в
отделението по урология. Ответникът не прави такова възражение, но съдът не
открива основание обезщетенията по нея да се дължат за този болничен престой,
т.е. счита за неоснователен иска в частта му за присъждане на сумите 2700 евро
и 3750 евро по този договор във връзка с хоспитализацията в отделението по
урология. Другата претендирана сума от 2700 евро според този състав на съда се
дължи изцяло – при болничен престой от 11 дни и 2, а не 3 дни елиминационен
период, това обезщетение се дължи за период от 9 дни.
Съдът споделя становището на ищеца за
началната дата на лихвата за забава, която е денят на съответния отказ за
изплащане на обезщетения. За самите дати на отказите страните не спорят.
Изчислени по реда на Постановление № 100
от 29.05.2012 г., законните лихви върху сумите са, както следва: върху сумата
3525 евро за периода от 17.08.2018 г. до 28.06.2020 г. – 641,36 евро; върху
сумата 2700 евро за същия период – 491,25 евро; върху сумата 1650 евро за
периода от 26.07.2019 г. до 28.06.2020 г. – 143,00 евро;, като за всички лихви
е взето предвид спирането на начисляването на лихви за периода от 13.03.2020 г.
до 08.04.2020 г. Или искът, предявен за сумата общо 11775 евро, е
основателен до размер общо 6225 евро (3525+2700), съответно с лихва за забава в
общ размер 1132,61 евро, с левова равностойност 2215,19 лв., за периода от
17.08.2018 г. до 28.06.2020 г., а искът, предявен за 6150 евро – до размер 1650
евро с лихва за забава в размер 143 евро, с левова равностойност 279,68 лв., за
периода от 26.07.2019 г. до 28.06.2020 г.
Разноските следва да се разпределят
съразмерно.
По изложените съображения съдът
РЕШИ:
Осъжда ответника Застрахователна компания
“Метлайф Юръп Десигнейтид Активити Къмпани”, дружество с ограничена отговорност, регистрирано
в Република Ирландия, номер на регистрация – 415123, чрез клона му в България –
„МетЛайф Юръп д.а.к. – клон България“ КЧТ, ЕИК *********, с
адрес: София, бул. „България“ 51Б, да заплати на ищцата Е.С.К., ЕГН **********,***,
сумата 6225 евро, представляваща застрахователно обезщетение за застрахователно
събитие – хоспитализация в отделението по урология на МБАЛ „Пазарджик“ АД от
23.02.2018 г. по застрахователна полица № 50045879 за застрахователен
пакет „МедикАсист“ и по застрахователна полица № 10064242 за застраховка
„Живот“, заедно с лихва за забава върху тази сума за периода от 17.08.2018 г.
до 28.06.2020 г. в размер 2215,19 лв. (или 1132,61 евро) и законната лихва върху главницата,
считано от 29.06.2020 г. до изплащането на главницата, като отхвърля иска за
разликата над 6225 евро до пълния предявен размер на главницата от 11775 евро и
за разликата над 2215,19 лв. до пълния предявен размер на лихвата за забава от 4362,89
лв.
Осъжда ответника Застрахователна компания
“Метлайф Юръп Десигнейтид Активити Къмпани”, дружество с ограничена отговорност,
регистрирано в Република Ирландия, номер на регистрация – 415123, чрез клона му
в България – „МетЛайф Юръп д.а.к. – клон България“ КЧТ, ЕИК *********, с
адрес: София, бул. „България“ 51Б, да заплати на ищцата Е.С.К., ЕГН **********,***,
сумата 1650 евро, представляваща застрахователно обезщетение за застрахователно
събитие – хоспитализация по
повод пневмония в
МБАЛ „Пазарджик“ АД от 15.08.2018 г. по застрахователна полица № 50045879
за застрахователен пакет „МедикАсист“ и по застрахователна полица
№ 10064242 за застраховка „Живот“, заедно с лихва за забава върху тази
сума за периода от 26.07.2019 г. до 28.06.2020 г. в размер 279,68 лв. и
законната лихва върху главницата, считано от 29.06.2020 г. до изплащането на
главницата, като отхвърля иска за разликата над 1650 евро до пълния предявен
размер на главницата от 6150 евро и за разликата над 279,68 лв. до пълния
предявен размер на лихвата за забава от 1132,67
лв.
Осъжда “Метлайф Юръп Десигнейтид
Активити Къмпани”
чрез клона му в България – „МетЛайф Юръп д.а.к. – клон България“ КЧТ, да
заплати на Е.С.К. сумата 1939,41 лв., представляваща разноски по делото.
Осъжда Е.С.К. да заплати на “Метлайф Юръп Десигнейтид
Активити Къмпани”
чрез клона му в България – „МетЛайф Юръп д.а.к. – клон България“ КЧТ сумата 1396,71
лв., представляваща разноски по делото.
Решението
подлежи на обжалване пред Пазарджишкия окръжен съд в двуседмичен срок, считано
от връчването му.
Съдия: