Р Е Ш Е Н И Е

№ 333

гр.Пловдив, 31.07.2020г

В ИМЕТО НА НАРОДА

ПЛОВДИВСКИ ОКРЪЖЕН СЪД, търговско отделение ХХс, в открито заседание на шести юли две хиляди и двадесета година, в състав:

ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: Цветелина Георгиева

при секретаря Боряна Костанева и в присъствието на прокурора .......... ……..................., разгледа докладваното от съдията т.д. № 763 по описа за 2019г на Пловдивски окръжен съд и взе предвид следното:

Обективно съединени искове на основание чл. 55а (редакция към 01.01.2017г) във вр чл.59, ал.1 от ЗЗО и чл. 86 ЗЗД.

Предявени от „Многопрофилна болница за активно лечение - Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД – гр.Пловдив, ЕИК ********* против НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА - гр.София, ул.“Кричим“№1, представлявана от РЗОК – Пловдив. Моли съда да постанови решение, с което да осъди ответника да му заплати сумата общо от 151 935лв, ведно със законната лихва, начиная от предявяване на иска 30.08.2019г до окончателното ѝ изплащане, представляваща стойност на извършена от болничното заведение болнична помощ по клинични пътеки за месеците април, май, юни, юли, август, септември, ноември и декември 2017г, за които са издадени съответно

Дебитно известие № 1927/17.05.2017г към Фактура № 1923/17.05.2017г на стойност 3000лв;

Дебитно известие № 1933/09.06.2017г към Фактура № 1929/09.06.2017г на стойност 49749лв;

Дебитно известие № 1942/10.07.2017г към Фактура № 1936/10.07.2017г на стойност 22436лв;

Дебитно известие № 1950/09.08.2017г към Фактура № 1944/09.08.2017г на стойност 5966лв;

Дебитно известие № 1960/11.09.2017г към Фактура № 1952/11.09.2017г на стойност 41006лв;

Дебитно известие № 2124/11.12.2017г към Фактура № 2121/11.12.2017г на стойност 2134лв;

Дебитно известие № 2132/10.01.2018г към Фактура № 2127/10.01.2018г на стойност 26225лв;

Дебитно известие № 1968/10.10.2017г към Фактура № 1967/10.10.2017г на стойност 1119лв;

Дебитно известие № 1968/10.10.2017г към Фактура № 1967/10.10.2017г на стойност 1119лв, ведно с обезщетение за забавено плащане в общ размер на 30349лв, дължимо за главницата по всяка от фактурите за периода от първо число на месеца, следващ този, в който е издадена съответната фактура до датата на предявяването на исковете – 29.08.2019г включително. Претендира разноски по списък.

Ответникът оспорва исковете и моли съда да ги остави без уважение като неоснователни. Претендира разноски, вкл. юрисконсултско възнаграждение.

Пловдивският окръжен съд, като взе предвид становищата на страните и доказателствата по делото, намира за установено следното:

Ищецът „МБАЛ - Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД – гр.Пловдив сочи, че е регистрирано лечебно заведение за болнична помощ по Закона за лечебните заведения с регистрационен № ********** от регистъра в МЗ и осъществява лечебна дейност, съобразно Разрешение № МБ-335/20.04.2016г, издадено от министъра на здравеопазването. Посочил е, че между него и ответника НЗОК е сключен договор № 162313 от 16.05.2017г за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (Договора) със срок - срокът на действие на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017г. По Договора ответникът като възложител е поел задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ (МП) в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния, но той не я е заплатил и това обхваща периода м. април – м.декември 2017г, с изключение на м.октомври същата година, а общата дължима сума е 151 935лв, ведно със законната лихва и съответната мораторна лихва до датата на предявяване на исковете.

Ищецът посочва, че на основание Заповеди на Директора на РЗОК – Пловдив са му били извършени извънпланови тематични проверки и въз основа на тях са му съставени констативни протоколи и са установени минимални нарушения по проверените истории на заболяванията. След проверките ищецът е издал дебитни известия на обща стойност от 151935лв, към всяка процесна помесечна фактура за извършена от него болнична помощ (БП) по клинични пътеки (КП) над утвърдената помесечна стойност на разходите за съответния месец и тази стойност е претендирал ответникът да му заплати, но последният не го е сторил. Поради това предявява осъдителен иск за сумата, като посочва, че той е изправна страна по Договора и в съответствие с чл.1 и чл.5 от него е оказал болнична МП на здравноосигурени лица по КП. Продължава, че той е задължен да оказва БП и след като определеният му финансов лимит вече е бил надвишен, а за дейността си е съставил и представил пред ответника документите, които са необходими за заплащане на договорената и извършена дейност по КП. Оказването на болнична помощ е в съответствие с разпоредбите на Конституцията на РБългария, Закона за здравено и Закона за здравното осигуряване гарантиращи получаването от здравноосигураните лица (ЗЛ) на болнична помощ в обхвата на чл.4 от ЗЗО и при осигуряване на свободен избор на лечебно заведение по чл.19а от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. Според ищеца с поставянето от ответника на финансови ограничения по отношение на стойността на гарантираната болнична помощ се ограничава свободата на избор на ЗО лица за лечебно заведение. Единствено ответникът е органът, който се разпорежда с бюджета на здравното осигуряване, с цел правилно разходване на ограничения финансов ресурс и е негово задължението да го разходи така, че да защити правата на осигурените лица, в противен случай, тъй като болничното заведение ще бъде длъжно да предостави медицинска помощ от обхвата на основния пакет от здравни дейности и тази дейности да останат за сметка на неговия бюджет, ако то вече е достигнало лимитната стойност за съответния месец. Според ищеца в подобни случаи ответникът разполага с механизми за преразпределение и използване на резерв от бюджета, което е единствено негово правомощие и поради това и задължение, за да обезпечи „правото на здраве”. До защита на това право не се стига с въвеждането от ответника на клаузи в договора с лимити за заплащане на извършената болничната помощ, а напротив, стига се до непредоставяне на тази помощ. Поради това ищецът счита тези клаузи за нищожни поради противоречие със закона, добрите нрави и Конституцията на РБългария.

С подадения по делото отговор ответникът е изразил становище, че сключеният между страните индивидуален Договор е с предмет и обхват, които са строго подчинени на разпоредбите на Закона за бюджета на НЗОК, Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор, съгласно които ищецът притежава субективното право да бъде финансиран, но съобразявайки се с изричните указания на финансиращата страна - НЗОК. Именно поради това е разписана специална административна процедура по заявяване за заплащане пред РЗОК и НЗОК на извършените медицински дейности над лимитите. Именно за спазване и изпълнение на определения годишен бюджет на НЗОК са договорени лимити в сключения между страните Договор, което не прави тези клаузи нищожни. Тези клаузи не са в противоречие с разпоредбите на ЗЗО досежно уредените права на здравноосигурените лица (ЗОЛ), тъй като надлимитната дейност на лечебните заведения не следва да бъде спекулативно обвързвана с правата и интересите на ЗОЛ. Според ответника след като ищецът се е съгласил да сключи индивидуалния Договор и Приложение № 2 - неразделна част от него, той се е съгласил с така определените стойности – лимити - за заплащане на извършваната от него медицинска дейност.

Между страните не се спори по факта на сключване на процесния Договор, както и че ищецът претендира заплащането на извършени от него мeдицински дейности по клинични пътеки, които са надлимитни, а и същата е и констатацията на вещото лице по приетата по делото счетоводна експерита, която е пълна и обективно изготвена, не е оспорена от страните и която съдът кредитира изцяло. Спорът между страните е по това коя от тях е изправна страна по сключения помежду им Договор, по силата на който ищецат се задължава да оказва болнична помощ по книнични пътеки на здравноосигурени лица в определените лимити по Приложение № 2 по Договора и ако той надхвърли тези лимити дали продължава да е изправна страна по договора, респ. ответникът ще дължи заплащането и на тези допълнително извършени дейности, а ако не ги заплати превръща ли се той в неизправна страна, респ. следва ли съдът да го осъди да ги заплати, ведно с произтичащите от това последици.

За да се отговори на този въпрос следва да се проследи действалата към момента на спора нормативната уредба, регулираща изчерпателно очертаният и регулиран от Държавата пакет от медицински услуги, които се предоставят на здравноосигурените лица и условията за това, като обезпечаващ живота и здравето на гражданите, които имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закони, съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България. Конституционно закрепеното право е доразвито в чл. 4 от Закона за здравното осигуряване, съгласно който задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител.

За осигуряване на тази медицинска помощ е предвидено финансиране от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон. Редът и условията са намерили регулация в чл. 1, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, който дифинира, че здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори. Следва чл. 2 от ЗЗО, съгласно който задължителното здравно осигуряване (ЗЗО) е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК), съгласно чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО. Това осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, а последният е основният финансов план за набиране и разходване на паричните средства на ЗЗО, като е отделен от държавния бюджет. Неразделна част от бюджета на НЗОК е годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, които той предвижда да бъдат заплащани – за какво точно следва да се разходват средствата от бюджета е изрично предвидено в чл. 24 от ЗЗО. Разпоредбата на чл.25 от ЗЗО въвежда задължението за предвиждането на резерв в бюджета, вкл. и за непредвидени и неотложни разходи, като от него се плащат и разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания - чл. 26, ал. 2 от ЗЗО.

Даденото право на здравноосигурените лица на медицинска помощ и право на свободен избор на изпънител, съгласно горецитирания чл. 4 от ЗЗО, се реализира от изпълнител, за който е предвидено задължение да е сключил договор с РЗОК. На тази база, в чл. 35 от ЗЗО са определени и правата на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности, гарантиран от задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО е предвидено, че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45 се определят в националния рамков договор (НРД) и в договорите между РЗОК и изпълнителите, т.нар. индивидуални договори, към които в приложения са въведени граничения за изпълнителя да отчита дейности над т.нар. лимити. С тях се препятства упражняване от здравноосигурените лица на правото им по чл. 4 от ЗЗО на свободен достъп до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и на свободен избор на изпълнител. Пак в същата разпоредба е посочено, че правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания, а ал. 3 продължава, че условията и редът за упражняване правото на достъп и свободен избор на осигурените лица до медицинска помощ се уреждат в наредбата по чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето и в националните рамкови договори.

За ефективното реализиране от гржданите на това им право е уредено нормативно задължението им за осигуряване, чрез внасянето на задължителни осигурителни вноски по чл. 35 от ЗЗО. Нормативно е предвидено в чл. 45 от ЗЗО задължение за НЗОК да заплаща определени видове медицинска помощ, т.е. тя не разполага с право на преценка дали да плати, а със задължение, следователно правнта норма е императивна. За да е възможно изпълнението на това задължение от НЗОК е въведено изискването с чл. 46 от ЗЗО - редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45 от ЗЗО да се определят в НРД и в индивидуалните договори между РЗОК и изпълнителите на тази помощ, както и че качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. Следователно с НРД и с индивидуалните договори се регулира редът за предоставяне на медицинска помощ, без за изпълнителя да съществува възможност да откаже предоставянето ѝ, респ. това само по себе си не е основание и за НЗОК да откаже да я закупи.

С така коментираните приети правни норми се осигурява баланс между конституционното и законово закрепеното право на здравноосигурените лица на свободен достъп до медицински услуги и избор на изпълнител, от една страна и от друга - необходимостта от финансово обезпечаване на това право. Всички действия по разпределение и разходване на финансовия ресурс е в правомощията на НЗОК, разпределено от нея в тежест на РЗОК, като съдът намира, че е няма никакъв спор за това, че разходването на бюджета следва да е при строга финансова дисциплина и строг контрол, които отново се осъществяват под надзора на НЗОК. Нито едно от действията по формиране, приемане и разходване на бюджета на НЗОК не зависят и не могат да бъдат повлияни от каквото и да е действие от страна на изпълнителите на медицинска помощ или от страна на здравноосигурените лица, тъй като те нямат уредени такива законови права. Ако за изпълнителите може да се приеме, че са длъжни да се съобразяват с определените им месечни лимити на стойността на оказаната от тях медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО по силата на сключените от тях индивидуални договори, ведно с допълнителни споразумения, то здравноосигурените лица не са страни по тези договори и не са обвързани от задълженията по тях. Само че, при достигане на определените лимити за гарантирани от НЗОК медицински дейности и невъзможността за изпълнителя да ги отчете, респ. да му бъдат заплатени, като резултата ще стигне до невъзможност за здравноосигурените лица да изберат този конкретен изпълнител, т.е. те са изправени пред невъзможност да упражнят свободен избор.

Не е тази идеята на правната рамка, която не абсолютизира равномерното и предвидено отнапред разходване на бюджета, тъй като например в чл. 26, ал. 2 от ЗЗО е уредено, че

със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания.

На второ място в чл.37 и следващите от Договора, е предвидена процедура по обосноваване и заявяване за плащане на извършени медицински дейности по КП на стойност над договорените лимити, като същата процедура е разписана и в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г – чл.355, вкл. е предвидена процедура по чл.414 и следващите по оспорване на констатациите на длъжностите лица на РЗОК във връзка с извършени от тях проверки, - по делото няма спор, че установените нарушения от ищеца по история на заболяванията са извън исковите му претенции.

На следващо място в чл.16 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017г е предвидена процедура и е предоставена компетентност на НЗОК да утвърждава корекции по стойностите на разходите за болнична медицинска помощ в съответствие с параметрите на средствата по бюджета ѝ. Такава корекция е извършена с приетото от Министъра на здравеопазването РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-10-1 от 29.01.2018г за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017г (обн., ДВ, бр. 24 от 2017г; попр., бр. 30 и 50 от 2017г),

издадено от министъра на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 13 от 9.02.2018г, в сила от 01.01.2018г. С параграф 29 от ПЗР е създаден §25а, в който е предвидено, че изпълнение на чл. 178 и чл. 333 от НРД и във връзка с чл. 55а ЗЗО в съответствие с изпълнението на здравноосигурителните плащания за медицинска помощ през 2017 г. във връзка с получените средства по преизпълнение на приходите на основание § 1 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2017г се разпределят средства от резерв, включително за непредвидени и неотложни разходи и вътрешнокомпенсирани промени по разходите на НЗОК, които са подробно описани. С § 30, ал.1 от ПЗР е предвидено, че решението виза в сила от 01.01.2018г с изключение на създадения § 25а за дейностите, извършени в периода 01.12.2016г – 30.11.2017г, подлежащи на заплащане по НРД за 2017г. Със същото решение по отношение конкретно плащанията за дейности от м.декември 2017г е създаден чл.355а, приложим в настоящия спор за утвърдените за заплащани от НЗОК стойности.

В производството от приетата по делото счетоводна експертиза се установи, че ответникът не е закупил осъществената от ищеца надлимитна медицинска дейност нито в рамките на календарната 2017г, нито след това с взетото РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-10-1 от 29.01.2018г за изменение и допълнение на НРД за 2017г. От своя страна и съобразно дадените от съда указания с проекта за доклад, ответникът не представи доказателства да е предприел действия съобразно правата си по чл.37, чл.38 и чл.чл.39 от Договора да следи, анализира извъщваните от ищеца медицински дейности, при необходимост да внесе пред управителя на НЗОК мотивирано предложение за коригиране на т.нар. лимити по отоншение на ищеца, като посочи конкретните обстоятелства, довели до увеличаване и надхвърляне на вече заложената стойност на МД.

При това положение съдът намира, че ищецът е изправна страна по договора, като е оказал БП по КП на здравноосигурени лица, която ответникът е бил длъжен да закупи от него, независимо от обстоятелството, че стойността ѝ надхвърля определената такава лимитна стойност, която няма абсолютен характер и за коригирането на която от ответника не са предприети действия, нито е заплатена. Поначало приемането на лимити за дейностите на ответника не е нищожна уговорка, доколкото става въпрос за подход за планувано разходване на национален бюджет, още повече, че са предвидени миханизми,, предоставени обаче изцяло във възможност за упражняване на ответника. Ето защо неспазването на поставената финансова рамка от ищеца не е единствено и достатъчно условие за ответника да откаже закупуването на МД. Ето защо съдът намира иска на ищеца за основателен и същият следва да бъде уважен.

Предвид уважаването на главния иск съдът намира за доказан по основание и иска за заплащане на обзщетение за забавено плащане, като началният момент, от който ответникът е изпаднал в забава, съдът приема, че е датата 30.01.2018г, следващия ден след датата, на която е прието Решението № РД-НС-04-10-1 от 29.01.2018г НЗОК да закупи допълнително медицински дейности за 2017г по НРД за 2017г, сред които процесните не са, а с това решение е приключена възможността за ответника за календарната година да извършва разплащания. При това положение дължимият размер възлиза на 24394,01лв, който следва да бъде присъден, а за разликата – отхвърлен.

На основание чл.78, ал.1 от ГПК ищецът имат право на извършените в производството пред настоящата инстнация съдебни разноски в размер на 12291лв, съобразно представения списък по чл.80 от ГПК, които следва да се постановят в тежест на ответника.

Мотивиран от горното, съдът

Р Е Ш И :

ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА - гр.София да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение - Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД – гр.Пловдив, ЕИК ********* сумата общо от 151 935лв, ведно със законната лихва, начиная от датата на предявяване на иска 30.08.2019г до окончателното ѝ изплащане, представляваща стойност на извършена от „Многопрофилна болница за активно лечение - Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД болнична помощ по клинични пътеки за месеците април, май, юни, юли, август, септември, ноември и декември 2017г, за които са издадени съответно: