Р Е Ш Е Н И Е
Номер -526 03.01.2020 год. Гр.Бургас
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Бургаският окръжен съд , първо
гражданско и търговско отделение
На четвърти
декември, две хиляди и деветнадесетата година
В
публично заседание в следния
състав
Председател: Кирил Градев
Секретар: Жанета Граматикова
Прокурор: _________________
Като разгледа докладваното от съдията
Кирил Градев
Търговско дело № 377 по описа
за 2018 година
И за да се произнесе взе в предвид
следното:
Делото е
образувано по исковата молба на
„Специализирана болница за рехабилитация Стайков и фамилия“ ЕООД със седалище и
адрес – с.Кошарица, община Несебър , обл. Бургаска, ЕИК *********,
представлявано от д-р Йордан Стайков
против Националната здравна осигурителна каса, Булстат *********, -
гр.София с искане за осъждането на ответника да изпълни задължението си да заплати на
ищцовото лечебно заведение сумата от общо 407 125.00 лв., представляваща стойността на договорена
, извършена, отчетена в ежедневните отчети медицинска дейност по оказана
болнична медицинска помощ – извършено лечение на здравноосигурени пациенти по
клинични пътеки за месеците май, юни, ноември , декември 2015 г. и м. януари,
февруари , март 2016 г. и общо 112 559.74 лв. – законни лихви за период на
забавата върху сумите, дължими помесечно до датата на завеждане на исковата
молба. Ищецът сочи , че между него като изпълнител на медицинска помощ и
ответника има сключен Договор за
оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки №020549/19.02.2015 г. ведно с Приложение №1 „Списък на
специалистите , оказващи медицинска помощ по КП“ и Приложение №2 „Стойности на
дейностите в болничната медицинска помощ, медицинските изделия в БМП и
лекарствени продукти в БМП за лечение на злокачествени заболявания , в
условията на БМП“ като на основание §3 от Договора, същият влиза в сила от
01.01.2015 г. На основание чл.32 ал.1 от Договора за КП ищецът ежедневно е
отчитал в рамките на процесния период – 01.03.2015 – 31.03.2016 г. оказаната от
него болнична помощ, предмет на договорите по електронен път в информационната
система на НЗОК. На основание чл.32 ал.11 от Договора , както и на основание
чл.17 ал.10 от методиката за заплащане след окончателната обработка на
календарния месец РЗОК изпраща на ищеца
месечни известия по електронен път
относно отхвърлената от заплащане дейност и съответното основание за
отхвърляне. Ответникът , действащ чрез директора на РЗОК е изпратил на ищцовата
страна месечни известия за процесния период, съдържащи отхвърлената от
заплащане медицинска дейност по клинични пътеки и съответните основания за отхвърляне.
Основанията за отхвърляне възпроизвеждат чл.17 ал.12 от методиката за заплащане
като въвежда и допълнително основание – в случай че дейността надвишава
стойността на дейностите за болнична помощ по Приложение №2 към договора.
Ищецът от своя страна е изпълнил задълженията си за предоставяне на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки в съответствие с приложимите изисквания на Закона
за лечебните заведения, ЗЗО и подзаконовите нормативни актове по прилагането
им. Извършените дейности са отчетени при
условията и сроковете , уговорени в Раздел V на процесния Договор за КП.
Въпреки това в нарушение на задължението си по чл.18 ал.1 от Договора за КП,
ответникът – НЗОК не заплаща извършената и отчетена медицинска дейност на обща стойност 407 125
лв. – съответно помесечно , изложено подробно в исковата молба. Една част от извършената
работа е била заплатена , но за посочените
по-горе седем месеца за периода от м. май 2015 г. до м. март 2016 г. е
останала незаплатена от НЗОК дейност по оказана болнична медицинска помощ на
обща стойност в размер на 407 125 лв. Излагат се доводи , че сключения
индивидуален договор цели да обезпечи правата на здравно осигурените лица да
получават медицинска помощ в обхвата на пакета здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК при свободен избор на изпълнителя на медицинска помощ. На това
съответства задължението на НЗОК да закупува от изпълнителите на медицинска помощ
здравни дейности в съответствие със закона. Заплащането им се гарантира от
бюджета на НЗОК. Сочи се в исковата молба , че ищецът е изправна страна по процесното договорно
правоотношение , като в изпълнение на задължението си по чл.1 и чл.5 от
договора е оказал медицинска помощ на здравно осигурени лица по процесните
клинични пътеки , които са от пакета от Здравни дейности , гарантиран от
бюджета на НЗОК. Претендира се осъждането на ответника да заплати исковите
суми. Приложени са писмени доказателства по опис: договори , анекси,
спецификации , месечни справки , фактури и др. Направени са доказателствени
искания: - за назначаване на съдебно-счетоводна експертиза, която да даде
отговор на поставени от страната въпроси – формулирани в исковата молба на стр.
предпоследна / л.16 по делото/ след
преглед на документите по делото,
проверка в счетоводствата на страните,
включително проверка в Персонализираната информационна система /
ПИС/. Прилагат се копия за ответната
страна.
С отговора на исковата молба по чл.367
от ГПК от страна на НЗОК чрез
процесуалния представител – юрисконсулт на РЗОК – Бургас исковата претенция е
изцяло оспорена като недопустима и неоснователна. На първо място се оспорва
подсъдността / подведомствеността/ на спора пред окръжния съд съгласно ТП №1 от
29.09.2016 г. на ВКС по т.д.№1/2015 г. на ОСГТК и ОСС на Първа и Втора колегия
на ВАС и предвид изразеното становище в ТП №5 от 21.06.2007 г. на ВАС по т.д.
№3/2007 г. Правоотношенията между НЗОК и
изпълнителите на медицинска помощ възникват въз основа на двустранно подписан договор въз основа на Закона за здравното
осигуряване и в съответствие с Националния рамков договор / НРД/ , който
съгласно чл.4а е нормативен административен акт , който има действие на
територията на цялата страна и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на
медицинска помощ / в т.ч. – ищеца/, осигурените лица и осигурителите.
Правоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват
по силата на двустранно подписани
договори , но страните не са
равнопоставени по отношение на
създадените права и задължения.
При сключването на тези индивидуални
договори с изпълнителите НЗОК действа в качеството си на административен орган
, а не като субект на гражданското право. Тези договори се сключват в
изпълнение на конституционни задължения на българската държава по чл.52 от Конституцията на Република България и се явяват законово средство , чрез които
се охраняват определени обществени интереси , свързани с оказването на медицинска помощ и по своето естество са
административни договори / чл.19а – чл.19ж от АПК/. Излагат се подробни
съображения и по съществото на спора –
страната сочи , че ищецът няма основание да твърди неизпълнение / неплащане/ от
страна на НЗОК по договора, тъй като цялата договорена дейност / оказана
болнична медицинска помощ по клинични пътеки/ до стойностите , посочени в
Приложение №2 от договора , която е отчетена по реда на чл.22 и чл.23 от
Приложение №2Б „Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ“ към чл.2 от Постановление
№57/16.03.2015 г. на МС е заплатена на лечебното заведение в нормативно
определения срок. Освен това се сочи , че всеки изпълнител на медицинска помощ
трябва да планира и правилно разпределя през месеца приема на пациенти, съобразно определените стойности по Приложение №2 към
индивидуалния си договор, като съобразява плановите си хоспитализации с
извършените вече спешни такива. На ищеца е било
известно , че е необходимо
извършената и отчетена дейност по клиничните пътеки да е в рамките на стойностите , посочени в същото приложение №2 , както и че стойността
на финансово отчетените дейности не следва да надвишава размера
на определените стойности в Приложение
№2. Оспорва се като неоснователно и
твърдението на ищеца за нищожност
на разпоредби на договора , без изричното им посочване. Прилагат се писмени
доказателства по опис в 31 точки към отговора на исковата молба.Прилагат се и
съдебни актове относно приложимите
нормативни актове за уреждане на повдигнатия от ищцовата страна спор – вкл. и определение
на Окръжен съд – Бургас с №698 от 31.07.2018 г. , постановено по т.д.№170/2018
г. по описа на ОС – Бургас.
С вх.№8344 от 29.05.2019 г. от страна на
ищеца – „Специализирана болница за рехабилитация Стайков и фамилия“ ЕООД е
постъпила на основание чл.372 от ГПК допълнителна искова молба. Страната сочи ,
че бюджета на НЗОК като основен финансов план за набиране и разходване на
парични средства за осигуряване на
здравно осигурените лица на пакет от
здравни дейности , гарантирани от бюджета. Липсата на изрична норма в ЗБНЗОК,
ангажираща държавата спрямо здравно осигурените лица при изчерпване на планирания ресурс не я освобождава от
отговорността по чл.52 от Конституцията. Според
ищцовата страна пренасочването на пациенти за следващ период чрез формиране на листа на чакащи не
гарантира спазване на лимитите. Този механизъм според ищеца не е
годен да гарантира адекватна грижа към потърсилите медицинска помощ.
Ищецът твърди , че не отговаря на обективната истина и твърдението на ответника
, че не само няма задължение, но и право да заплаща болнична помощ над
определените стойности и рамки. На осн.
чл.26 ал.1 предл. 1 от ЗЗД се иска да бъдат обявени за нищожни клаузите на чл.20 т.6 и чл.40 ал.6 във вр. с
чл.30 ал.2 т.1 от Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки №020549 от 19.02.2015 г. съгласно изменението с Допълнително споразумение
№3/07.04.2015 г. поради противоречие с чл.2 т.7 / НЗОК има за задължение да заплаща цени за
извършените и отчетени медицински дейности, определени съгласно чл.55 д от ЗЗО/
на Националния рамков договор / НРД/ за медицински дейности и чл.59 от ЗЗО.
Според ищеца НРД не поставя ограничения
за заплащане на реално извършени медицински дейности, а визира само - извършени и отчетени. Изложени са доводи в подкрепа на тезата за нищожност на горните
клаузи – които са в противоречие с НРД, ЗЗО. Сочи се , че те са нищожни и
поради противоречие с добрите нрави и
нормите на Конституцията. Клаузите са нищожни и поради това, че са
създадени в резултат на нищожен
административен акт. Съобразно Решение №493 от 12.01.2018 г. по адм.
Д.№11702/2016 г. на ВАС – Надзорния съвет на НЗОК няма компетентност да приема
обеми на финансови средства за заплащане през
въпросната 2015 г. на дейностите за болничната медицинска помощ / БМП/,
залагайки процентен механизъм спрямо средствата , получени през 2014 г. На осн. чл.302 от ГПК то е
задължително за гражданския съд относно това – дали административния акт е
валиден. В тази връзка страната прилага съответните актове. Съгласно чл.26 ал.4
от ЗЗД нищожността на отделни части не влече нищожност и на целия договор,
когато по право тези части са заместени от
повелителни правила на закона –
поради което предявените искове се
поддържат изцяло. По отношение на твърдението , че процесната сума не е отчетена в реда и
сроковете съгласно договора, то на основание чл.32 ал.1 от Договора за КП ищецът
отчита в рамките на процесния ежедневно оказаната от него болнична
помощ. Страната оспорва възраженията,
съдържащи се в отговора на исковата молба като неоснователни. Сочи се , че
описано в т.2 в приложенията доказателство липсва и се моли същото да й бъде
предоставено – писмо с №02/35-00-2111/29.11.2017 г. Моли се за допълване на задачите към експертизата при положение , че
съдът намери за необходима такава.
С вх.№10030/24.06.2019 г. от страна на НЗОК е депозиран отговор на
допълнителната искова молба. Предявената от ищеца претенция се оспорва изцяло
като неоснователна. Страната излага
спецификата на договора , подписан между страните, като сочи , че това не е
облигационен договор под режима на ЗЗД и
НЗОК в случая не е субект на
гражданското право , а в качеството на административен договор. Управителят на
ищцовото дружество при подписването на договора не е изразил никакви възражения или неодобрения. Съобразно чл.40
от този писмен договор превишението
на стойността на дейностите е основание
за отхвърляне на плащането съобразно чл.32 ал.13 т.6 от договора. Задължението
за НЗОК е за заплащане на извършените дейности , но в рамките на предварително определените
стойности по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. Сочи се , че претенцията на
ищеца е за дейности, която не е отчетена
в РЗОК по начина и сроковете, договорени в индивидуалния договор. НЗОК е поела
задължение по договора за заплащане
на извършената и отчетена договорена БМП
по КП, но само в рамките на стойностите , определени в Приложение №2. Това
задължение на НЗОК не е безусловно , а то е обвързано с бюджета на НЗОК,
приеман от Народното събрание. Коригирането на стойностите по Приложение №2 се
регламентира в чл.4 от ЗБНЗОК за съответната година и е обвързано с бюджетните
средства. Коригиране на месечните стойности
може да се осъществи само при писмено искане в регламентирания срок – за
представяне на отчетите за заплащане на
дейността за съответния месец – касае се за действия по администриране на бюджет. Тази възможност за
промяна е регламентирана в ПМС №57/2015 г. – чл.21 и в чл.8 от Правилата за условията и реда за определяне на стойностите по чл.4
ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва: - изпълнителят на
болнична помощ може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличаване на стойността на разходите за
дейностите в БМП за сметка на стойности
за следващите месеци от тримесечието или
от следващо тримесечие. Липсата на капацитет
според ответника не следва да се тълкува само като липса на възможности
за болничен прием от страна на болничното заведение , а и като липса на финансов капацитет поради факта на изчерпване
на договорения лимит. Така според чл.21 ал.4 от Приложение №2Б на Постановление
№57 от 16.03.2015 г. на МС - при
достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя на БМП за хоспитализации с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение,
същият формира листа на чакащите
съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване право на достъп до
медицинската помощ. Това не се отнася до
прием на пациенти на свободен прием – т.е. – незаплащан от НЗОК. Така при липса
на капацитет / финансов/ пациент може да
избере лечение при съответния изпълнител
на БМП срещу заплащане от негова страна. По твърдението на ищеца , че НС на НЗОК
не е компетентен да намаля
размера на определения със закон бюджет
завява , че счита същото за неоснователно, тъй като определянето и коригирането
на стойностите по Приложение №2 към индивидуалните договори се регламентира от
чл.4 от ЗБНЗОК и е обвързано с бюджетните средства на НЗОК. Взема се отношение
по липсващото по т.2 от приложенията в
отговора писмо от страна на
ищеца.Пояснява се относимостта на писмената покана от 09.02.2016 г. Възразява
се по направеното искане от страна на ищеца за експертиза на ПИС , тъй като
информацията в тази система е неточна.
Пояснява се, че най-точна информация се съдържа в спецификациите, които са приложение на представените в НЗОК фактури за
съответния период. Поради обстоятелството , че претендираната от ищеца
дейност не е била предмет на проверка на контролните органи е необходимо
назначаването на СМЕ за установяване спешността
на хоспитализациите, както и спазване на изискванията и алгоритъма на КП /
клинична пътека/ с поставени от
ответната страна въпроси, формулирани в два основни пункта на стр.6 от
отговора. Исковата претенция се оспорва изцяло по основание и размер
като неоснователна и недоказана., алтернативно в случай че се уважи претенцията – същата се оспорва като
според ответника следва да бъде уважена само до размера на дейностите по
изпълнени в съответствие със закона клинични пътеки по спешни хоспитализации ,
а акцесорните такива да бъдат намалени до размера, определен от настъпване на
изискуемостта им като ищецът уточни размера на исковете.
След преценка на събраните по делото
доказателства , преценени поотделно и в тяхната съвкупност , съдът пиема за
установено следното:
На основание Определение №236 от 05.04.2019 г. постановено по ч.т.д. №787/2019 г. на І т.о.
на ВКС предявения от „Специализирана Болница за рехабилитация „Стайков и
фамилия“ ЕООД иск относно заплащане на претендирани суми за извършена болнична медицинска помощ на
здравно осигурени лица следва да бъде приет за разглеждане от Бургаския окръжен
съд.
Безспорно установено по делото е обстоятелството , че ищецът в качеството си на лечебно заведение по
смисъла на ЗЛЗ има сключен индивидуален договор с №020549 от 19.02.2015 г. с
Националната здравна осигурителна каса – София. Не се спори , че за процесните месеци на 2015 и 2016 г. ищецът в качеството си на лечебно заведение е
извършил болнична медицинска помощ по клинични пътеки над договорените по
горепосочения договор за 407 125 лв. Не се спори , че НЗОК не е изплатила тези суми. Спори се по наличието на основание
за плащането на сумите. Докато ищецът твърди , че са налице основания за
изплащането на сумите от страна на НЗОК – извършените дейности са ежедневно
отчитани от страна на лечебното
заведение пред РЗОК , няма известие за отхвърляне от заплащане на вече
извършената и отчетена дейност поради надвишаване на лимита , то от страна на
НЗОК се оспорва наличието на основания за извършване на плащане. Според
ответника ищецът не е изпълнил
регламентираните по чл.21 от ПМС №57 от 16.03.2015 г. и в чл.8 от Правилата за
условията и реда за определяне на изменение на стойностите за използване на
средства от резерва за коригиране на стойностите - с надлежно писмено искане в регламентирания
срок което представлява действия по администриране на бюджет от страна на НЗОК
в рамките на правомощията и при условията на оперативна самостоятелност.
Ответната страна сочи , че на 20.03.2015 г. е влязла в сила нова методика за
остойностяване и заплащане на медицинската помощ и съответно – приложима при
отчитане дейността за процесния период
за 2015 г. като на първо място – е отпаднало условието за отхвърляне
на дейността поради превишаване на стойностите.
Според тази методика при
постигане на съответните месечни стойности , водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП
за хоспитализации, с изключение на случаите за спешна диагностика и лечение,
същият формира листа на чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване
право на достъп до медицинска помощ. В случая лечебното заведение не се е съобразило с това изискване и е престирало медицинска помощ на пациенти.
На първо място съдът намира , че следва да се произнесе по
предявения инцидентен установителен иск на основание чл.26 ал.1 от ЗЗД ,
предявен с / Д И М / допълнителната искова молба – л.287 по делото – за
нищожност на клаузите на разпоредбите на чл.20 т.6 и чл.40 ал.6 във връзка с
чл.30 ал.2 т.1 от Договора за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки №020549 от 19.02.2015 г. Съгласно изменението с допълнителното
споразумение №3 от 07.04.2015 г. Поради противореието с чл.2 т.7 от Рамковия
договор и чл.59 от ЗЗО и чл.52 от Конституцията , както и противоречащи на
добрите нрави.За да се произнесе съдът съобрази , че безспорно се касае за
клаузи от идминистративен договор – както безспорно е прието и в Определение №236 от 05.04.2019 г. ,
постановено по частно т.д.№787 по описа за 2019 г на ВКС, второ отд. На ТК – стр.трета. Административният договор – такъв,
какъвто вече е уреден и от Административно-процесуалния кодекс (АПК), е писмено
съглашение между административен орган и граждани или организации, по силата на
което възникват, изменят се или се прекратяват права и задължения. Поне едната
от страните при този договор е субект на публична власт. Административният
договор е формален и се сключва по въпроси от значим обществен интерес. Затова
неговото съдържание не се определя свободно от страните, а се подчинява на
императивни правила, съдържащи се в закон. Макар че има съвпадане на две
насрещни волеизявления, едната страна (освен ако и двете не са публичноправни
субекти) има възможността чрез използване на властническия метод да управлява
сключването и изпълнението на договора, да налага санкции и да го изменя или
прекратява едностранно. Ако след сключване на договора една от страните не може
да го изпълни поради значително изменение на обстоятелствата, при които
договорът е сключен, страната може да поиска изменение на клаузите на договора
в съответствие с изменените обстоятелства. Когато това не е възможно или при
отказ на другата страна, може да прекрати договора. Административният орган
може едностранно с писмено предизвестие да прекрати договора, за да предотврати
или отстрани тежки последици за обществения интерес. Отново с цел защита на
обществения интерес, може да бъде предвидена клауза за предварително изпълнение
на административния договор. Административният договор може да
бъде недействителен на същите основания, на които е недействителен и един
административен акт – липса на компетентност, неспазване на установената форма,
съществено нарушение на административнопроизводствени правила, противоречие с
материалноправни разпоредби, несъответствие с целта на закона. Когато
недействителността засяга само част от договора, която е несъществена за
обществения интерес, договорът произвежда действие, ако може да се приеме, че
би се сключил и без недействителната част. Макар че се нарича „договор“, административният такъв
съществено се различава от договора в гражданското право. От това може да бъде
направен извода , че не могат да бъдат споделени доводите на ищцовата страна за
нищожност на визираните разпоредби от договора между страните , който без
съмнение е административен по своя характер на основание чл.26 ал.1 от ЗЗД по
горепосочените причини, поддържани и в писмените бележки , депозирани по делото
– стр.9 като съдът намира изложените доводи за неотносими към въпросния
административен договор. Изложеното от ищцовата страна – че в приложимите
нормативни актове – ЗЗО и ЗБНЗОК за 2015 и 2016 г. не се съдържали правила,
даващи право на НС на НЗОК да определя „обем
на финансовите средства, които ще се разпределят по реда на правилата“ са неправилни – средствата, които
ще се разпределят по реда на правилата са определени в ЗБНЗОК, а в чл.4 се
съдържат разпоредбите, съгласно които се разпределят тези средства – а именно –
НС на НЗОК определя обем на финансовите средства , които ще
се разпределят по реда на правилата: - НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща
стойност на разходите, разпределена по месеци; - РЗОК определят стойността на
дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на БМП , разпределени
по месеци като тези стойности се утвърждават от НС на НЗОК и изпълнението на дейностите се контролира по месеци и се
коригира на тримесечие в рамките на
утвърдените разходи по бюджета на НЗОК като НС на НЗОК приема
правила за условията и реда за
определяне и изменение на приетите
параметри и за осъществяване на контрол и корекции. Това напълно опровергава
тезата на ищцовата страна. Цитираното решение на ВАС от ищеца според настоящия
съдебен състав касае конкретен спор и
няма принципно отношение към настоящия случай и
не не е в състояние да игнорира правомощията на НС на НЗОК, визирани в
чл.4, както е посочено по-горе. Поради това инцидентния иск с правно основание
чл.26 ал.1 от ЗЗД за обявяване нищожността на клаузи от договора от 19.02.2015
г. следва да бъде отхвърлен.
Относно релевантните по делото
факти и обстоятелства по делото
са приети експертни заключение по
съдебно – медицинска и икономическа експертизи. По медицинската експертиза се
установява извършването на съобразена с алгоритъма и изискванията на валидните към момента клинични пътеки, в
съответствие на стандарт физикална и рехабилитационна медицина , както и с критериите
на клиничната практика медицинска дейност на
общо 1324 лица. Документите на всяко ИЗ са попълнени надлежно. Повечето
пациенти са минали през амбулаторно лечение – сочи вещото лице пред съда, като
впоследствие се е наложила хоспитализация съгласно издадено надлежно
направление за хоспитализация, което следва да бъде сторено в рамките на месец.
В процесните случаи , при
които е извършена хоспитализация според вещото лице при всичките пациенти е
било налице обострено състояние и след наложилото се амбулаторно лечение е била наложителна хоспитализация. Вещото лице д-р Грунов по медицинската
експертиза посочва критериите за спешна медицинска помощ. От същите може да
бъде направен извода , че в ищцовото лечебно заведение , което извършва
рехабилитационна дейност няма пациенти , нуждаещи се от спешна медицинска
помощ- т.е. – пациентите са планови и поради това ищцовото лебечно заведение е
следвало да организира плановия прием в съответствие с договора си с НЗОК за
оказване на болнина помощ с листа за планов прием на подлежащите на
хоспитализация лица – с изключение на тези , които се нуждаят от незабавен
прием. Този извод се налага и от спецификата на извършваната БМП в лечебното
заведение – физикална терапия и рехабилитация – както сочи и вещото лице – след
проведено амбулаторно лечение по надлежно предписание с издадено направление от лекуващия амбулаторно
лекар. Съдебно – икономическата експертиза от своя страна сочи , че
установеният размер на отчетената
от болницата / СБР/ , но отхвърлена от
заплащане болнична дейност в ПИС система на НЗОК съвпада с тази която е
отразена в специализираната програма
ХОСП , с която НЗОК обработва подадените
данни чрез ПИС система от съответните болници. Не се спори , че в
процесния случай лечебното заведение е отчело по електронен път извършената
медицинска дейност, но същевременно не е изпълненодруго задължение – по чл.28 в
срока по чл.29 от Договора от 19.02.2015 г. – да състави първичните
финансови документи / фактури и
спецификации към тях/ и да ги представи на НЗОК. Този факт се потвърждава и от вещото лице , което посочва , че съгласно закона за счетоводството и изобщо –
данъчната практика в случая извършените
дейности следва да се фактурират изцяло и съоттветно да се предостави плащане. Това нарушение не се и оспорва от ищеца – напротив – още в исковата молба се
съдържа признание – на л.7 по делото / л.6 от ИМ/ се сочи , че ищецът не е представял през всеки отетен период финансово
– отчетните документи за отхвърлените за заплащане дейности и медицински
изделия. Следователно – установява се обективното неизпълнение на задължението
на ищеца по чл.28 и в срока по чл.29 от договора между страните от 19.02.2015 г. Съгласно чл.46 от договора с
изпълнителя в РЗОК се води отчетност за всички първични медицински и финансови документи , които изпълнителят –
ищец представя по опис за отчитане на извършената дейност. Както обективно се установява за надлимитната
дейност такива документи за процесните
периоди – месеците май, юни, ноември и декември на 2015 г. И месеците януари,
февруари и март на 2016 г. В РЗОК – Бургас
не са постъпвали. Изпълнителят е отчел , а РЗОК е
заплатил извършената дейност , за която има представени документи по
опис. За да бъде заплатена съответната
дейност , освен че трябва да е отчетена в системата ПИС , същата следва да
бъде отчетена и чрез съответните
документи на хартиен носител по опис и след като се направи предварителен и
последващ контрол. За претендираната за заплащане надлимитна дейност освен че
няма отчет на хартиен носител, няма извършен и последващ контрол , за да се
установи дали съответните клинични пътеки следва да бъдат заплатени. За
процесните месеци няма и постъпили
писмени заявления от лечебното заведение за корекции на определените стойности,
а именно – за увеличение на стойностите на съответното тримесечие в предвидения
размер от 5% от стойността или до 5% от
утвърдените стойности за следващото
тримесечие: - в съответствие с приложимите Правила за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК , с които се предвижда
възможност, че при извършени и отчетени от изпълнител на болнична медицинска
помощ / БМП / случаи, надхвърлящи
месечните стойности и касаещи спешна диагностика и лечение, същият има право да
подаде писмено заявление. Случаите извън
спешните такива се включват в листа на чакащите, изготвена от изпълнителя /
чл.8 ал.4/. Изкллючение от сочените правила е допустимо само при обективно
възникнали обстоятелства , за което РЗОК следва да бъде информирана с оглед
приложението на специалния ред по чл.8
ал.5 от Правилата. В процесния случай такива
предпоставки не се установяват –
нито спешна диагностика и лечение , нито неотложно възникнали обстоятелства. Не
се установява ищцовото лечебно заведение
да се е възползвало от нормативно регламентираната възможност за искане на корекция на предварително заложените обеми
и стойности на медицинските услуги за
процесните месеци за 2015 и 2016 г., по отношение на които с настоящия иск се претендира заплащане
на надлимитно извършени дейности. Определянето
на финансови рамки / лимити/ за
дължимото по договора плащане не противоречи на императивни законови норми, напротив - ограничаването на паричната престация от възложителя на БМП – ответника по делото е в изрично
изпълнение на законовата регулаторна рамка , която императивно предвижда лимитиране на бюджетно финансиране
, разпределение и плащане.
С оглед на така изложеното съдът намира,
че претенциите на ищеца, представляващи стойността на извършени от болницата
разходи за лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки за процесните месеци на 2015 г. и за 2016
г. над стойността на договорените в приложение № 2 към договора стойности за
съответните месеци са неоснователни. Съдът е сезиран с иск за реално изпълнение
на задължение на НЗОК по договор оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Задължение на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора
дейности, отчетена по съответния ред, но в рамките на предварително
определените стойностипо ЗБНЗОК за съответните месеци от 2015 г., съответно и за
процесните периоди от 2016 г. Няма увеличение на стойността на разходите над
предварително договорените по предвидения ред и в предварително уговорените
рамки. Поради което и не са налице предпоставки за заплащане на извършени
дейности за БМП над тези стойности.
С приемането на ЗБНЗОК за съответната
година се приема бюджета на касата по приходи и трансфери, по разходи и
трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Сред правомощията на НЗОК съгласно чл.
4 от ЗБНЗОК за 2015 г., както се посочи
и по-горе в настоящото решение в частта, с която се излагат мотиви , касаещи неоснователността
на предявения инцидентен установителен иск е в рамките на приетите в закона
стойности да определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена
по месеци, съответно на РЗОК е да определя стойностите за дейностите по
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по
месеци. Предвидено е също така изпълнението на дейностите да се контролира по
месеци и да се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по
бюджета на НЗОК. Изпълнението на финансовата рамка, очертана от РЗОК, става
задължително за самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне
и сключване на договор, в който тази финансова рамка, става част от договорните
клаузи на сключения договор, имащ характер на административен договор.
Доколкото се касае за плащания на
разходи в рамките на предварително определен по месеци, тримесечия и за
годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на
предварително заложените проценти и в посочените срокове – по тримесечия.
Заплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от
страна на касата би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет.
Коригиране на стойностите може да се осъществи само при писмено искане в
регламентирания срок. При липсата на писмено искане, съдът не може по иска за
реално изпълнение за първи път да прецени наличие на предпоставки за плащане на
суми, тъй като се касае за действия по администриране на бюджет, представляваща
дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките
на техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност.Изложените
от ищцовата страна аргументи както и в особено подробните писмени бележки по
съществото на спора са принципно правилни , но разгледани в контекста на спора
по делото , основаващ се на приложението и изпълнението на клаузи от договора
между страните по делото от 19.02.2015 г. – безспорно административен по своя
характер според настоящия съдебен състав не
могат да намерят приложение.
Акцесорните искове на основание чл.86
от ЗЗД за заплащане на законна лихва върху претендираната сума за всеки един
месец поотделно от страна на НЗОК поради неоснователността на главните искове следва също да бъдат отхвърлени като
неоснователни. След като НЗОК не дължи претендираните суми
помесечно , то не се дължат и
лихви върху тях.
С оглед на така изложеното съдът
намира исковете на изпълнителя на болнична помощ срещу НЗОК за заплащане на
стойността на извършено лечение на здравноосигурени пациенти надвишаваща
месечната стойност на определените в договора размер на разходите, както и на лихви върху тези стойности
помесечно за неоснователни и следва да бъде отхвърлени.
На основание чл.78 ал.2 от ГПК в
полза на ответника седва да бъдат
присъдени направените по делото разноски
– заплатени разходи за експертиза в размер на 800 лв. и претендирано
юрисконсултско възнаграждение в размер на 450 лв. – или общо 1250 лв.
На основание гореизложеното съдът
Р
Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
исковете на „Специализирана болница за рехабилитация Стайков и фамилия“ ЕООД
със седалище и адрес – с.Кошарица, община Несебър , обл. Бургаска, ЕИК
*********, представлявано от д-р Йордан Стайков
против Националната здравна осигурителна каса, Булстат *********, -
гр.София с искане за осъждането на ответника да изпълни задължението си да заплати на
ищцовото лечебно заведение сумата от общо 407 125.00 лв. , представляваща стойността на договорена,
извършена, отчетена в ежедневните отчети медицинска дейност по оказана болнична
медицинска помощ – извършено лечение на здравноосигурени пациенти по клинични
пътеки за месеците май, юни, ноември , декември 2015 г. и м. януари, февруари ,
март 2016 г. и общо 112 559.74 лв. – законни лихви за период на забавата върху сумите, дължими
помесечно до датата на завеждане на исковата молба като недоказани и
неоснователни.
ОТХВЪРЛЯ предявения с допълнитената искова молба
инцидентен установителен иск на „Специализирана болница за рехабилитация
Стайков и фамилия“ ЕООД със седалище и адрес – с.Кошарица , община Несебър ,
обл. Бургаска, ЕИК *********, представлявано от д-р Йордан Стайков против Националната здравна осигурителна
каса, Булстат *********, - гр.София за
обявяване на основание чл.26 ал.1 от ЗЗД
на нищожност на клаузите на разпоредбите на чл.20 т.6 и чл.40 ал.6 във връзка с
чл.30 ал.2 т.1 от Договора за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки №020549 от 19.02.2015 г. съгласно изменението с допълнителното споразумение
№3 от 07.04.2015 г. поради противореието с чл.2 т.7 от Рамковия договор и чл.59
от ЗЗО и чл.52 от Конституцията , както и противоречащи на добрите нрави като неоснователен и недоказан.
ОСЪЖДА „Специализирана болница за рехабилитация
Стайков и фамилия“ ЕООД със седалище и адрес – с.Кошарица , община Несебър ,
обл. Бургаска, ЕИК *********, представлявано от д-р Йордан Стайков да заплати на Националната здравна осигурителна каса сумата
в размер на 1250 / хиляда двеста и петдесет/ лева – направени по делото
разноски.
Решението може да се обжалва с
въззивна жалба пред Апелативен съд – гр.Бургас в двуседмичен срок от
уведомяването му на страните.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ :