РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ
Р Е Ш Е Н И Е
№ 1590
гр. Пловдив, 16.09.2022 год.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІІ
отделение, ХІІ състав, в публично заседание на четиринадесети февруари през
две хиляди двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИАНА МИХАЙЛОВА
при секретаря РОЗАЛИЯ ПЕТРОВА, като
разгледа докладваното от председателя МАРИАНА
МИХАЙЛОВА административно дело № 1956
по описа за 2020 год. на
Пловдивския административен съд, за да се произнесе взе предвид следното:
І. За характера на производството,
жалбата и становищата на страните:
1. Производството е по реда на Дял
трети, Глава десета, Раздел първи от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
2. Образувано
е по жалба на УМБАЛ „ПЪЛМЕД”
ООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. „Перущица”
№ 1А, представлявано от управителя д-р Й.П., против Писмена покана с изх. № 29-02-29-106 от 20.07.2020г. на
Директора на РЗОК – гр. Пловдив, с която е разпоредено
възстановяване на сумата в общ размер на 93 752лв., получени без правно
основание.
Жалбоподателят оспорва ИАА като незаконосъобразен, с аргументи за
неизследване в цялост на медицинската документация по отделните случаи,
визирани в поканата. Сочи се, че по същите е проведено едностранно и непълно
изследване на фактическата обстановка, а оспорваният акт е лишен от мотиви и
изводи формирани от административния орган. Посочва се, че при издаването
ѝ са допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила, с оглед на което се иска отмяна
на писмената покана на директора на РЗОК – Пловдив като незаконосъобразна и
неправилна. В съдебно заседание дружеството – жалбоподател се представлява от
юрк. Х., който поддържа жалбата и претендира присъждане на разноски.
3. Ответникът
по жалбата – Директорът на РЗОК - Пловдив, чрез процесуалния си представител,
е на становище, че жалбата е неоснователна и като такава следва да бъде
отхвърлена. Поддържа се, че оспореният административен акт е законосъобразен и
съдържа фактическите и правни основания за неговото постановяване. Подробни
съображения по съществото на спора са изложени в депозирана по делото писмена
защита от процесуалния представител юр. Талева. Претендира се присъждане на
възнаграждение за осъществената юрисконсултска защита и на направените по
делото разноски.
ІІ. За допустимостта:
4. Жалбата е подадена в рамките на
предвидения за това срок и при наличието на правен интерес, поради което се
явява процесуално ДОПУСТИМА.
ІІІ. За фактите:
5. Между
страните по делото са сключени Договор № 162383 от 23.05.2018г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки и Договор № 162383 от 25.02.2020г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури по НЗОК
и извършване на клинични процедури по НЗОК. В договорните съглашения е отразено,
че са сключени на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване
(ЗЗО) и в съответствие с Националния рамков договор за медицински дейност за
2018 г. (НРД 2018г.), съответно с Националния рамков договор за медицински
дейност за 2020 г. – 2022г. (НРД 2020г.-2022г.).
6. Със Заповед № РД-13-640 от 16.06.2020
г., издадена от Директора на РЗОК Пловдив, е възложено извършването на проверка
от дата 17.06.2020г. до дата 29.06.2020г. вкл. на изпълнителя на медицинска
помощ УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, със задача контрол по изпълнението на договорения
пакет болнична медицинска помощ за дейност от 01.04.2018г. до 30.04.2020г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки в съответствие с общите и
специални условия на НРД 2018 г. за МД и всички допълнителни споразумения към
него и Приложение № 17а „Клинични пътеки“ към НРД 2018 г. за МД за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, Приложение № 17Б, Приложение № 17В и НРД
2020-2022г. за МД, договор № РД-НС-01-4-1 от 18.02.2020г., Договор РД-НС-01-4-3
от 28.04.2020г. и Приложение № 17 „Клинични пътеки“ към НРД 2020-2022г.
7. В
хода на проверката за сключения Договор № 162383 от 23.05.2018г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки е
констатирано неизпълнение по: КП №219 „Оперативни
процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност " от
Приложение № 17а „Клинични пътеки" към НРД 2018г. за МД, История на
заболяване (ИЗ) № 28438/2018г. (08.11.2018г.-12.11.2018г.), за която КП е отчетена
дейност в електронната програма Hosp_CPW /софтуер за обработка на искове на
лечебни заведения изпълняващи болнична помощ/ на провереното ЛЗ с основна
оперативна процедура с код 79.39 „Открито наместване на фрактура с вътрешна
фиксация-патела“ за кодове диагноза: S82.00 „Счупване на пателата"; 111.9
„Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност"; М81.00
„Остеопороза след менопауза“ и М81.80 „Други остеопорози" и усложнения М
81.80 „Други остеопорози". Съгласно Договор № 162383/23.05.2018г. КП № 219
е договорена с ограничението без код 79.39 В случая, е констатирано изпълнението
и отчитането на КП № 219 с основна оперативна процедура с код 79.39 „Открито
наместване на фрактура с вътрешна фиксация-патела", която според проверяващите
органи се явява недоговорена дейност по посочения договор, поради която е
заключено, че не е изпълнено условието на чл. 345, ал. 1, т. 1 от НРД 2018г. за
МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. З от ЗЗО. Извън предмета на
Договор № 162383 от 23.05.2018г. са отчетени случаи за пациенти на възраст под
18 години, за които проверяващите органи констатират неизпълнение на
изискването „Изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават
файлове по електронен път в утвърден от
НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на
договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга“, по следните клинични пътеки: КП № 195 от 24.04.2018г. до
30.04.2018г., ИЗ № 10440/2018г.; КП № 195 от 19.04.2018г. до 24.04.2018г., ИЗ №
9895/2018г.; КП № 195 от 05.06.2018г. до 10.06.2018г., ИЗ № 14257/2018г.; № 195
от 31.05.2018г. до 07.06.2018г., ИЗ № 13746/2018г.; КП № 195 от 20.07.2018г. до
25.07.2018г., ИЗ № 18324/2018г.; КП № 183 от 09.08.2018г. до 11.08.2018г., ИЗ №
19895/2018г.; КП № 183 от 23.08.2018г. до 27.08.2018г., ИЗ № 21103/2018г.; КП №
195 от 03.08.2018г. до 10.08.2018г., ИЗ № 19444/2018г.; КП № 183 от
06.08.2018г. до 08.08.2018г., ИЗ № 19544/2018г.; КП № 183 от 06.08.2018г. до
08.08.2018г., ИЗ № 19557/2018г.; КП № 183 от 20.08.2018г. до 22.08.2018г., ИЗ №
20793/2018г.; КП № 183 от 22.08.2018г. до 24.08.2018г., ИЗ № 20956/2018г.; КП №
183 от 22.08.2018г. до 24.08.2018г., ИЗ № 20963/2018г.; КП № 195 от
29.08.2018г. до 06.09.2018г., ИЗ № 21609/2018г.; КП № 195 от 18.09.2018г. до
24.09.2018г., ИЗ № 23570/2018г.; КП № 195 от 24.10.2018г. до 29.10.2018г., ИЗ №
27009/2018г.; КП № 195 от 12.10.2018г. до 17.10.2018г., ИЗ № 25894/2018г.; КП №
195 от 10.11.2018г. до 15.11.2018г., ИЗ № 28572/2018г.; КП № 195 от
27.08.2018г. до 01.09.2018г., ИЗ № 21382/2018г.; КП № 002 от 29.08.2018г. до 03.09.2018г.,
ИЗ № 21634/2018г. По така посочените КП, според проверяващите органи не е
спазено ограничението, съгласно Договор № 162383/23.05.2018г. – без блок 2,
който е за лечение на пациенти на възраст под 18г. За КП е договорен блок 1 -
за лечение на пациенти на възраст над 18г., а е констатирана и заплатена
дейност за лечение на пациенти на възраст под 18 г., поради което е заключено,
че изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови получените суми за посочените случаи.
В
хода на проверката по изпълнение на ДС № 34/20.02.2019г. и ДС № към Договор №
162383/23.05.2018г. е констатирано неизпълнение на изискването: „Изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават
файлове по електронен път в утвърден от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност,
включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web
услуга“ по: КП № 220 „Оперативни процедури в областта на
раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност", ИЗ № 16139/2018г.
(19.06.2019г.-22.06.2019г.), която е отчетена като дейност в електронната
програма Hosp_CPW /софтуер за обработка на искове на лечебни заведения
изпълняващи болнична помощ/ на провереното ЛЗ с основна оперативна процедура с
код 86.74 „Прикрепване на трансплантат на краче или ламбо на друго място"
за код диагноза: Т 92.0 „Последици от открита рана на горен крайник".
Констатирано е, че съгласно Договор № 162383/23.05.2018г., КП № 220 е
договорена с ограничение - без код 86.74 и в тази връзка изпълнението и
отчитането на КП № 220 с основна оперативна процедура с код 86.74, според
проверяващите органи, се явява недоговорена дейност като е заключено, че не е
изпълнено условието на чл. 345, ал.1, т.1 от НРД 2018г. за МД, във връзка с чл.
55, ал.2, т.2 и т.З от ЗЗО; КП № 219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден
обем и сложност " от Приложение № 17 а „Клинични пътеки", ИЗ №
10709/2019г. (17.04.2019г.-20.04.2019г.), за която е отчетена е дейност в
електронната програма Hosp_CPW с основна оперативна процедура с код 79.39
„Открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация-патела", за кодове
диагноза: S 82.00 „Счупване на пателата"; 111.9 „Хипертонично сърце без
(застойна) сърдечна недостатъчност". Констатирано е, че съгласно Договор №
162383/23.05.2018г. КП е договорена с ограничението без код 79.39 и в тази
връзка изпълнението и отчитането на КП № 219 с основна оперативна процедура с
код 79.39 „Открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация-патела" се
явява недоговорена дейност като е заключено, че не е изпълнено условието на чл.
345, ал.1, т.1 от НРД 2018г. за МД, във връзка с чл. 55, ал.2, т.2 и т.З от ЗЗО; КП № 237 „Оперативно лечение на кожни дефекти от
различно естество, налагащи пластично възстановяване", ИЗ №14083/2019г.
(28.05.2019г.-31.05.2019г.), за която е очетена дейност в електронната програма
Hosp CPW с основна оперативна процедура
с код 86.72 „Преместване на трансплантата на краче" за код диагноза: С
44.3 „ Кожа на други и неуточнени части на лицето". Констатирано е, че,
съгласно Договор № 162383/23.05.2018г.
КП е договорена с ограничението без код 86.72. и в тази връзка
изпълнението и отчитането на КП № 237 с основна оперативна процедура с код
86.72 „Преместване на трансплантата на краче" се явява недоговорена
дейност, тъй като същата не е включена в предмета на Договор №
162383/23.05.2018г. Съгласно констатациите на проверяващите органи посочената
КП е договорена, както следва: КП №237-Оперативно лечение на кожни дефекти от
различно естество, налагащи пластично възстановяване-за специалисти по УНГ -
процедури с кодове: *08.61 (45671-01, 45674-01), 08.62(45656-02, 45451-00),
08.70(45614-00), 18.72(90110-00), 21.83(45206-01), 21.86(45632-00),
27.55(45451-02), 27.56(45448-02), 86.4(31340-00), 86.60(45439-00), 86.63
(45451-09) 86.70(45200-00), 86.71(45230-00), 86.74(45221-01, 45224-01),
86.91(90669-00) 21.89(90132-00, 45563-00), от което се приема, че лекари-специалисти
по УНГ ще изпълняват горецитираните кодове. В Приложение № 1 „Списък на
специалистите, работещи по КП през 2019 г.“ д-р М.И.Т.е вписан като ЛЕКАР ЛЧХ
(Лицево-челюстна хирургия). В КП №237 „Оперативно лечение на кожни дефекти от
различно естество, налагащи пластично възстановяване", в част I „Условия
за сключване на договор и за изпълнение на кленечната пътека", т.2
„Необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека" е записано: Лекарите-специалисти
по ЛЧХ могат да изпълняват следните процедури с кодове: *08.6L 08.62, 08.70,
18.72, 21.83, 21.86, 27.55, 27.56, 86.4, 86.60, 86.63, 86.70, 86.71, 86.74,
86.91. Лекарите-специалисти по УНГ могат да изпълняват следните процедури с
кодове: *08.61, 08.62, 08.70, 18.72, 21.83, 21.86, 27.55, 27.56, 86.4, 86.60,
86.63 86.70, 86.71, 86.74, 86.91, 21.89.
Съгласно
Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП през 2019 г." д-р Т.е
лекар с призната специалност ЛЧХ и може да изпълнява горецитираните процедури с
кодове за лекарите-специалисти по ЛЧХ. В
електронната програма Hosp_CPW е отчетена основна оперативна процедура от КП №237
с код 86.72 „Преместване на трансплантат на краче". Другите отчетени
кодове са: 18.11; 21.21; 29.11; 87.17; 87.44; 89.29; 90.39 и 90.59, поради
което проверяващите констатират, че код 86.72 не е в изброените кодове, които
могат да изпълняват лекарите-специалисти по ЛЧХ и лекарите-специалисти по УНГ
от КП №237 „Оперативно лечение на кожни дефекти от различно естество, налагащи
пластично възстановяване". В конкретния случай, проверяващите органи
стигат до извода, че не е спазено ограничението за КП №237 „Оперативно лечение
на кожни дефекти от различно естество, налагащи пластично възстановяване",
съгласно сключения между НЗОК чрез РЗОК - Пловдив, Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 162383/23.05.2018г. с ДС №34/20.02.2019г. и
ДС №51/08.07.2019г.- лекарите-специалисти по УНГ и лекарите-специалисти по ЛЧХ
не могат да изпълняват процедура с код 86.72 „Преместване на трансплантат на
краче", поради което се явява неизпълнено Констатирано е следното
неизпълнение-лечебното заведение отчита оперативна процедура с код 86.72
„Преместване на трансплантата на краче", която не фигурира сред кодовете,
договорени за изпълнение на цитираната КП №237, с което не е изпълнил условието
на чл. 345, ал. 1, т. 1 от НРД 2018г. за МД, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и
т. З от ЗЗО.
Извън предмета на Договор
№ 162383 от 23.05.2018г. и ДС № 34/20.02.2019г. и ДС № 51/08.07.2018г., е
констатирано, че са отчетени случаи за пациенти на възраст под 18 години, за
които проверяващите органи установяват неизпълнение на изискването „Изпълнителите
на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в
утвърден от НЗОК формати за оказаната за
денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на
НЗОК или чрез web услуга“, по следните
клинични пътеки: № 195 от 25.01.2019г. до 30.01.2019г., ИЗ № 2751/2019г.;
№ 195 от 17.01.2019г. до 22.01.2019г., ИЗ № 1974/2019г.; КП № 195 от 31.01.2019г.
до 05.02.2019г., ИЗ № 3282/2019г.; КП № 183 от 29.01.2019г. до 01.02.2019г., ИЗ
№ 3023/2019г.; КП № 195 от 21.02.2019г. до 27.02.2019г., ИЗ № 5408/2019г.; КП №
195 от 11.03.2019г. до 18.03.2019г., ИЗ № 7057/2019г.; КП № 195 от 07.03.2019г.
до 12.03.2019г., ИЗ № 6661/2019г.; КП № 195 от 25.03.2019г. до 30.03.2019г., ИЗ
№ 8402/2019г.; КП № 195 от 20.03.2019г. до 25.03.2019г., ИЗ № 8040/2019г.; КП №
183 от 02.04.2019г. до 08.04.2019г., ИЗ № 9109/2019г.; КП № 195 от 29.03.2019г.
до 03.04.2019г., ИЗ № 8786/2019г.; КП № 183 от 03.04.2019г. до 05.04.2019г., ИЗ
№ 9208/2019г.; КП № 195 от 22.04.2019г. до 28.04.2019г., ИЗ № 11124/2019г.; КП
№ 195 от 16.04.2019г. до 22.04.2019г., ИЗ № 10644/2019г.; КП № 195 от
15.05.2019г. до 20.05.2019г., ИЗ № 13006/2019г.; КП № 195 от 03.05.2019г. до
08.05.2019г., ИЗ № 11876/2019г.; КП № 195 от 10.06.2019г. до 15.06.2019г., ИЗ №
15359/2019г.; КП № 198 от 25.06.2019г. до 01.07.2019г., ИЗ № 16741/2019г.; КП №
195 от 01.09.2019г. до 06.09.2019г., ИЗ № 22565/2019г.; КП № 183 от
25.11.2019г. до 27.11.2019г., ИЗ № 30585/2019г.; КП № 195 от 13.11.2019г. до
19.11.2019г., ИЗ № 29408/2019г.; КП № 195 от 12.11.2019г. до 18.11.2019г., ИЗ №
29264/2019г.; КП № 195 от 21.11.2019г. до 26.11.2019г., ИЗ № 30230/2019г.; КП №
195 от 19.11.2019г. до 25.11.2019г., ИЗ № 30004/2019г.; КП № 183 от
02.12.2019г. до 05.12.2019г., ИЗ № 31348/2019г. По посочените КП, според
проверяващите органи, не е спазено ограничението, съгласно Договор № 162383/23.05.2018г., ДС №
34/20.02.2019г. и ДС № 51/08.07.2019г. – без блок 2, който е за лечение на
пациенти на възраст под 18г. За КП е договорен блок 1 - за лечение на пациенти
на възраст над 18г., а е констатирана и заплатена дейност за лечение на
пациенти на възраст под 18 г., поради което е заключено, че изпълнителят на
медицинска помощ следва да възстанови
получените суми за посочените случаи.
Извън
предмета на Договор № 162383 от 25.02.2020г. са
отчетени случаи за пациенти на възраст под 18 години, за които проверяващите
органи констатират неизпълнение на изискването „Изпълнителите на БМП, сключили
договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в утвърден от НЗОК формати за оказаната за денонощие
дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или
чрез web услуга“, по следните клинични
пътеки: КП № 195 от 24.01.2020г. до 31.01.2020г., ИЗ № 2292/2020г.; КП № 195 от
05.02.2020г. до 10.02.2020г., ИЗ № 3451/2020г.; КП № 183 от 16.03.2020г. до 19.03.2020г.,
ИЗ № 7177/2020г.; КП № 195 от 14.04.2020г. до 21.04.2020г., ИЗ № 8755/2020г.;
КП № 195 от 29.03.2020г. до 04.04.2020г., ИЗ № 7768/2020г. По посочените КП,
според проверяващите органи, не е спазено ограничението, съгласно Договор № 162383/25.02.2020г. за
оказване на БП по КП и извършване на
амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури – без блок 2, който е
за лечение на пациенти на възраст под 18г. За КП е договорен блок 1 - за
лечение на пациенти на възраст над 18г., а е констатирана и заплатена дейност
за лечение на пациенти на възраст под 18 г., поради което е заключено, че
изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови получените суми за посочените случаи. В
връзка за посочените случаи е констатирано неизпълнение на чл. 352, ал. 1, т. 1
във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 1 от НРД 2020-2022г. за МД, във връзка с чл. 55,
ал. 2, т. 2 и т. З от ЗЗО.
8. Тези
констатации са намерили отражение в Протокол № 2 от 23.06.2020г. за неоснователно
получени суми (ПНПС), съгласно който подлежащата сума за възстановяване от УМБАЛ
„ПЪЛМЕД“ ООД е в размер на 93 752 лева. От страна на дружеството е представено възражение
против констатациите в протокола от 30.06.2020г., като по отношение на ИЗ
10709/2019 по КП 219 е заявено, че има техническа неточност, състояща се в
дублиране на код 79,39 и по КП 217,3 и 217,2 – открито наместване на фрактура с
вътрешна фиксация – таз, УМБАЛ
„ПЪЛМЕД“ ООД няма сключен договор и не разполага със специалисти, притежаващи
съответния сертификат за извършване на процедурата. По отношение на КП 195 и КП
183 във възражението се посочва, че приемът на пациенти под 18г. с диагноза „Остър перитонит и инкарцерирала
херния“ е належащ и насочването и транспортирането към друго лечебно заведение
на пациенти в такова спешни състояние носи голям риск, особено при пациенти в
посочената възраст. Отделно се посочва, че при спешни интервенции, операциите
могат да бъдат извършвани и от хирург без специалност Детска хирургия и
допълнителни сертификати. По отношение на констатациите на контролиращите
органи, обективирани в протокола № 2/23.06.12020г. относно КП 2, КП 220, КП 237
и КП 198 ЛЗ няма възражения.
Въз основа на констатациите в ПНПС е издадена и оспорената в настоящото
съдебно производство писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание в общ размер на 93 752лв.
9. В хода на съдебното производство е
изготвено и прието заключение по допуснатата комплексна съдебно-медицинска
експертиза (КСМЕ), изпълнена от вещо лице д-р Д.Д., със специалност „Хирургия“
и вещо лице д-р Д.М. със специалност „Ортопедия и травматология“. Заключението е прието в заседание, проведено на 14.02.2022
г. без възражение от страните. Констатациите на вещите лица се свеждат до
следното: Съвпадението на един и същи
код 79,39 в Приложение 17А в КП 217.2; 217,3 и 219 е техническа грешка като в
КП 219 се касае за оперативни намеси на капачката на коляното, а в другите
две - за оперативни намеси на таза и
невъзможно две различни манипулации, касаещи различни части на
опорно-двигателния апарат да се обозначат и отчитат с един и същи код. Вещите
лица посочват, че при описване на изискванията за осъществяване на алгоритъма
на КП 217 и 219 са напълно различни – за КП 219 не се изисква допълнителна
квалификация и притежание на документ от работещ в съответното заведение за
хирургия на капачката (пателата), а за КП 217 се изисква притежаване на
документ за придобита квалификация за тазова и ацетабуларна хирургия. Според
становището на ВЛ в „Стандарта по ортопедия и травматология“ не е отбелязано,
че сертификатът за квалификация на медицинското лице трябва да е придобит в
България и задължително издаден от БОТА и придобиването на такъв сертификат в
чужбина, няма основание да не се признава. По отношение на КП 183 и КП 195 се посочва
в заключението, че са спазени индикациите за хоспитализация и
лечебно-диагностичния алгоритъм. Окончателната диагноза е поставена, съгласно
раздел II, т. 3 на съответната КП, спазени са критериите за дехоспитализация,
болничен престой, респ. са изпълнени изискванията за завършена КП. Във връзка с
поставения към КСМЕ въпрос относно условията на спешен прием на пациентите по
така посочените клинични пътеки, вещите лица посочват, на базата на проверените
ИЗ, че в условията на спешен прием и данни за остър хирургичен корем (сборно
понятие, различно от острото възпалително заболяване на перитонеума – Остър
перитонит) е извършена хоспитализация. В началото и на двете заболявания – и
при Острия хирургичен корем и при Острия перитонит са характерни общи и локални
симптоми се припокриват. В напреднал стадий перитонитът се характеризира с
тежка интоксикация и дълбоки нарушения в микорциркулацията и тъканния
метаболизъм на организма, които представляват сериозна опасност за живота.
Поради посоченото припокриване на характерни общи и локални симптоми при двете
разглеждани заболявания, в случая е била трудна диференциалната диагноза
предоперативно. Окончателната такава е поставена съгласно изискванията на КП - след
задължителна оперативна интервенция, микробиологично изследване, хистологична
верификация, при отстранен орган или част от него. Насочването към друго ЛЗ в
случая, според вещите лица, крие сериозен риск за живота на болния. Според заключението
на КСМЕ, ЛЗ има възможност и е извършило необходимия обем дейности, а насочване
на пациенти към друго ЛЗ по време на оперативна интервенция, след
диагностициране на перитонит или в ранен следоперативен период е свързано с
транспорт, което води до неоправдано висок риск за здравето и живота на болните.
По отношение на приетите от ЛЗ пациенти под 18 годишна възраст, ВЛ посочват, че
лекуващите лекари са действали в рамките на компетентността си и с оглед Общите
правила за добра медицинска практика в РБ.
ІV. За правото:
10. В случая, релевантните за
разрешаването на административноправния въпрос факти и обстоятелства са
установени от материално компетентни органи на РЗОК - Пловдив в хода на
проверка, осъществена по реда на глава втора, раздел Х от ЗЗО. В тази насока е
необходимо да се посочи, че съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, в приложимата
редакция, контролът
по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална
помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на
НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. От представената по делото Заповед
№ РД-13-640 от 16.06.2020 г. се установява, че д-р К. и д-р А. – контрольори в
отдел БП на РЗОК Пловдив, които са извършили проверката, са надлежно овластени по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, именно
от директора на РЗОК - Пловдив. Определените със заповедта органи на районната
здравноосигурителна каса, са издали горецитирания ПНПС, въз основа на който е издадена и оспорената Писмена покана от директора
на РЗОК – Пловдив, който в случая се явява компетентен орган по смисъла на чл.
76а, ал. 3 от ЗЗО.
Самата покана е постановена в изискваната от
закона форма, съобразно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК. Не се констатират
нарушения на процесуалните правила при осъществяване на действията от страна на
органите на РЗОК.
11. С оглед разрешаването на конкретния
административноправен спор, е необходимо да се посочи следното:
Не е спорно между страните по делото, но е видно
и от доказателствата по приложената административна преписка, че по
констатациите, отразени в протокола за проверката, касаещи процесните ИЗ,
предмет на писмената покана, дружеството - жалбоподател е депозирало възражение
по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, с което е възразило по направените от проверяващите
органи констатации. Същите са разгледани от контрольорите, определени със заповедта на директора на РЗОК – Пловдив, които в
становище до директора на РЗОК са изложили съображения в подкрепа на
констатациите в протокола на проверяващите от 23.06.2020г.
При установената липса на процесуални нарушения водещи до
отмяна на обжалвания акт, правният спор се свежда до материалната
законосъобразност на оспорената писмена покана, с която е поискано
възстановяване на суми от лечебното заведение, поради допуснати нарушения на
условията и реда за оказване на болничната помощ по отношение на изчерпателно
изброените пациенти, касателно посочените в жалбата ИЗ.
12. Относно констатираното в
оспорената писмена покана, касаещо нарушенията на условията и реда за оказване на
медицинска помощ по КП № 2, КП № 198, КП
№ 220 и КП № 237 не се спори между страните, че посочените в ИАА фактически и правни
изводи, съответстват на материалния закон, като в тази му част съдът намира
оспорвания ИАА за правилен и законосообразен.
По отношение на останалата част на оспорвания ИАА, в
която административният орган е изложил фактическите и правни изводи за неизпълнение от страна на жалбоподателя на
НРД 2018г. и НРД 2020-2022г. и на договорените съглашения между страните от
23.05.2018г. и 25.02.2020г., касателно случаите по клинични пътеки: КП № 219, ИЗ № 28438 от 2018г.; КП №
183, ИЗ № 19544, 19557, 19895, 20793, 20956, 20963 и 21103 от 2018г.; КП № 195,
ИЗ № 9895, 10440, 13746, 14257, 18324, 19444, 21382, 21609, 23570, 25894, 27009
и 28572 от 2018г.; КП № 219, ИЗ № 10709 от 2019г.; КП № 183, ИЗ № 31348, 3023,
9109, 9208, 30585 от 2019г.; КП № 195, ИЗ № 1974, 2751, 3282, 5408, 6661, 7057,
8040, 8402, 8786, 10644, 11124, 11876, 13006, 15359, 22565, 29264, 29408,
30004, 30230 от 2019г.; КП № 183, ИЗ № 7177 от 2020г.; КП № 195, ИЗ № 2292,
3451, 7768 и 8755 от 2020г., съдът намира следното:
Съгласно чл. 378, ал. 1 от НРД за 2018 г. и чл.390, ал.1
от НРД за 2020-2022г.: „При отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен
диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и
при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа
неоснователно платените суми". Според трайната и непротиворечива съдебна
практика, за неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм може да се говори
само тогава, когато не е налице неизпълнение изцяло на която и да е от стъпките
в този алгоритъм.
В конкретния случай няма спор между страните, че за
процесните ИЗ е налице неизпълнение изцяло и/или частично на
диагностично-лечебния алгоритъм. По процесните ИЗ е проведено успешно /при
условията на спешност/ лечение и оперативни интервенции на непълнолетни
граждани на Република България. Обстоятелството, че по силата на сключените
между страните договор № 162383/23.05.2018 г. и договор № 162383/25.02.2020 г. за
оказване на болнична помощ по КП, няма изрично договорено изпълнение по КП № 183
и КП № 195 с добавка „Блок 2“ не е повлияло на успешното проведено лечение на
пациентите. При това положение да се подходи формално, така както настоява
ответника, без да се вземат предвид конкретните факти и обстоятелства, означава
да се излезе извън смисъла на въведените правила и смисъла на закона. Безспорно е установено, че в случая
проверките на контролните органи са извършени единствено на база справки и
проверки в електронна програма Hosp_CRW. От представената по делото медицинска
документация относима към процесните случаи и с оглед становището на вещите
лица по КСМЕ, несъмнено се установява, че оперативните процедури са осъществени
при индикацията – спешност. Наличието такава спешност не се оспорва от
административния орган.
Според НАРЕДБА № 3 от 6.10.2017 г. за утвърждаване на
медицински стандарт „Спешна медицина", издадена от Министъра на
здравеопазването, /обн., ДВ, бр. 86 от 27.10.2017 г./ „Спешно състояние" е
всяка остра или внезапно възникнала промяна в здравето на човека, изразяваща се
в нововъзникнало или в промяна на съществуващо заболяване, увреждане или друго
състояние или обстоятелство, а също и усложнение при родилка, застрашаващо
здравето и живота на майката и плода, с достатъчна по сила тежест, което може
да доведе до смърт или до тежки или необратими морфологични или функционални
увреждания на жизненозначими органи и системи, в това число критични нарушения
в жизненоважните функции, загуба на функция на орган или на част от тялото,
временна или постоянна инвалидизация, ако не се предприемат незабавни
медицински действия, целящи физиологична стабилност и/или ефективно дефинитивно
лечение на пациента; „Спешен пациент“ е всеки, при който е налице спешно
състояние и поради това нужда от провеждане на спешни диагностично-лечебни
действия или транспорт, които ако не бъдат предприети незабавно, биха довели до
тежки или необратими морфологични или функционални увреждания на жизненоважни
органи или системи или до смърт; „Степен
на спешност" или „степен на спешното състояние" е необходимата
предвид клиничното състояние на пациента бързина, с която се предприема
съответното медицинско действие в обхвата на медицинската специалност „Спешна
медицина", с цел постигане на оптимален и най-благоприятен клиничен изход
от спешното състояние на пациента.
Именно тези легални определения, според съда, са съобразени от лекуващите
лекари при постъпване на пациентите, лекувани по процесните клинични пътеки.
Съгласно чл. 81, ал. 1 от Закона за здравето всеки
български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по
реда на този закон и на ЗЗО. Втората алинея на същия текст сочи, че правото на
достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на принципите
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; равнопоставеност
при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца. От събраните по делото
доказателства се установява по несъмнен начин, че лечебното заведение е дължало
достъпност на пациентите при спазване на принципите своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ. Точно обратното е възприел
административният орган, което съдът не споделя, тъй като изхожда само от
формална страна и е несъответен на целта на закона, което пък е основание за
отмяна съгласно чл. 146, т. 5 от АПК.
В тази насока, без всякакво съмнение, в случая ще
следва да се зачетат експертните изводи
на двете вещи лица, изготовили заключението по КСМЕ,
което съдът възприема, като компетентно и обективно, въвеждащо в процеса в
необходимата пълнота релевантните за разрешаване на настоящи
административноправен въпрос факти и обстоятелства, кореспондиращо с останалите
доказателства по делото. Вещите лица са категорични, че
при оказване на болнична медицинска помощ на ЗОЛ лечебното заведение е
спазило диагностично – лечебния алгоритъм и изискванията за завършеност на процесните
КП. Поради тази причина не е налице приетото от органите на РЗОК нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, определени в НРД 2018г и
НРД 2020-2022г. Експертните изводи на
вещите лица по приетата КСМЕ, преценени ведно с приложената по делото
медицинска документация категорично опровергават направените констатации в ПНПС
и писмената покана от 20.07.2020г. В случая
лечебното заведение - изпълнител на медицинска помощ е извършило всички
необходими действия по лечението на ЗОЛ по посочените по-горе КП.
По отношение на КП № 219 изрично се посочва от вещите
лица в приетото, без възражения, заключение по КСМЕ, че се касае за допусната
техническа грешка при отчитането на основна оперативна процедура с код 79.39.
Според ВЛ съвпадението на един и същи код – 79,39 в Приложение 17А в КП 217,2;
217,3 и 219 е техническа грешка като в КП 219 се касае за оперативни намеси на
капачката на коляното, а в другите две - за оперативни намеси на таза и е
невъзможно две различни манипулации, касаещи различни части на
опорно-двигателния апарат да се обозначават и отчитат с един и същи код.
Отделно от това, се посочва от ВЛ, че при КП 219 не се изисква, притежаване на
допълнителна квалификация на медицинското лице, осъществяващо процедурата, а
при КП 217 се изисква такъв. Допълнителен сертификат не е задължително да е
придобит в България с оглед посочения в КСМЕ „Стандарт по ортопедия и
травматология.“
В тежест на административния орган, с оглед
разпоредбата на чл. 170 от АПК, е да докаже извършването на нарушението, което
в случая не е сторено. Констатациите относно извършено нарушение на условията и
реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, определени в НРД 2018 и НРД 2020-2022г., по отношение на всяка една от КП, освен по КП 2, КП 220, КП 237 и КП 198, са необосновани и
незаконосъобразни.
13. Изложеното по-горе
обосновава извода, че обжалваната Писмена покана изх. № 29-02-29-106 от
20.07.2020 г., издадена от директора на РЗОК – Пловдив, на основание чл. 76а,
ал. 3 от ЗЗО, е незаконосъобразна в частта си, касаеща: КП № 219, ИЗ № 28438 от 2018г.; КП № 183, ИЗ № 19544,
19557, 19895, 20793, 20956, 20963 и 21103 от 2018г.; КП № 195, ИЗ № 9895, 10440, 13746, 14257, 18324, 19444, 21382,
21609, 23570, 25894, 27009 и 28572 от 2018г.; КП № 219, ИЗ № 10709 от 2019г.; КП № 183, ИЗ № 31348, 3023, 9109, 9208, 30585 от 2019г.; КП № 195, ИЗ № 1974, 2751, 3282, 5408,
6661, 7057, 8040, 8402, 8786, 10644, 11124, 11876, 13006, 15359, 22565, 29264,
29408, 30004, 30230 от 2019г.; КП № 183,
ИЗ № 7177 от 2020г.; КП № 195, ИЗ №
2292, 3451, 7768 и 8755 от 2020г. В тази си част, писмената покана ще следва да
бъде отменена.
V. За разноските:
14. От страна на жалбоподателя е заявена претенция за
присъждане на направените по делото разноски, които се констатират в размер на
50 /петдесет/ лв. за ДТ, 100 /сто/ лв. за юрисконсултско възнаграждение, 1209
/хиляда двеста и и девет/ лв. за депозити за вещи лица или общо в размер на 1359
/хиляда триста петдесет и девет/ лева, поради което и същите следва да му бъдат присъдени.
Мотивиран от гореизложеното, Пловдивският административен съд, ІІ отделение,
ХІІ състав,
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба на УМБАЛ „ПЪЛМЕД” ООД, ЕИК ********* със
седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. „Перущица” № 1А,
представлявано от управителя д-р Й.П., Писмена покана
с изх. № 29-02-29-106 от 20.07.2020г. на Директора на РЗОК – гр. Пловдив, с която е разпоредено възстановяване на сума в общ размер на 93 752лв.,
получена без правно основание, в частта ѝ, касаеща КП № 219, ИЗ № 28438 от 2018г.; КП № 183, ИЗ № 19544,
19557, 19895, 20793, 20956, 20963 и 21103 от 2018г.; КП № 195, ИЗ № 9895,
10440, 13746, 14257, 18324, 19444, 21382, 21609, 23570, 25894, 27009 и 28572 от
2018г.; КП № 219, ИЗ № 10709 от 2019г.; КП № 183, ИЗ № 31348, 3023, 9109, 9208,
30585 от 2019г.; КП № 195, ИЗ № 1974, 2751, 3282, 5408, 6661, 7057, 8040, 8402,
8786, 10644, 11124, 11876, 13006, 15359, 22565, 29264, 29408, 30004, 30230 от
2019г.; КП № 183, ИЗ № 7177 от 2020г.; КП № 195, ИЗ № 2292, 3451, 7768 и 8755
от 2020г.
ОСЪЖДА РЗОК – гр.
Пловдив да заплати на УМБАЛ „ПЪЛМЕД” ООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на
управление: гр. Пловдив, ул. „Перущица” № 1А, сумата от 1359 лв.
(хиляда триста петдесет и девет) лева за разноски в производството.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред Върховния административен съд в четиринадесет дневен срок
от съобщаването на страните за неговото изготвяне.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: