М О Т И В И
към присъдата по НДОХ № 1752/2010г.
по описа на Варненски окръжен съд – наказателно отделение
Прокурор при ВОП е внесъл във ВОС
обвинителен акт срещу :
А. Е.Х. Я. ***
за престъпление по чл. 123 ал.1 от НК
и срещу Т.Я. *** за престъпление по чл. 123 ал.1 от НК
Срещу подсъдимия Я. е предявено обвинение в това, че на 09.12.2008 г. като акушер-гинеколог
в родилно отделение при МБАЛ
„Св.Анна" АД - гр.Варна,
поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на
повишена опасност, нарушил: чл.80 от Закона за
здравето и чл.6 ал.1 от Закона за лечебните заведения
и общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила, като извършил недостатъчна по обем и ненавременна хирургична намеса, като при направен
оглед след раждането не видял и не
зашил разкъсвания на мекия родов канал, не оценил правилно критичността
на състоянието на родилката, настъпилите във връзка с него усложнения, а именно
маточна атония и последвала кръвозагуба, довела до хеморагичен шок, с което причинил смъртта на Д. С.С.
настъпила на 10.12.2008 г.
Срещу подсъдимата Р. е
предявено обвинение затова , че на 09.12.2008 г. като лекар-ординатор в МБАЛ „Св.Анна"
АД -гр.Варна, отделение по „Анестезиология и интензивно лечение"
поради немарливо изпълнение на правно
регламентирана дейност, представляваща
източник на повишена опасност, нарушила: чл.80 от Закона за здравето и чл.6
ал.1 от Закона за лечебните заведения и общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила, като неправилно вляла кръв и водносолеви
разтвори вместо в централен съд, в плевралната кухина, като при канюлирането
на централен венозен източник е била пунктирана дясната подключична артерия и плеврата в същата област, което усложнение не е било разпознато, с което причинила
смъртта на Д. С.С. настъпила на 10.12.2008 г.
В пледоарията си по
същество представителя на ВОП излага, че предвид събраните по делото доказателства
и в частност СМЕ, не може да иска от съда да признае подсъдимите за виновни в
извършване на престъпленията за които са предадени на съд, като излага
също, присъдата не може да почива на
предположения
Наследниците на починалата, а именно М.В. в качеството на
баща и законен представител на малолетното дете Д.М. В. и родителите на починалата С.С. и А.С. чрез поверениците си – адв.
Ю.Г. и адв.К.М. бяха конституиран в качеството на частни обвинители в процеса.
В пледоарията си по
същество М.В. излага, че лекарят е извършил неправилна преценка спрямо
пациентката си, като разчита на компетентността на съда.
Адв. Ю.Г. пледира, че
подсъдимият Я. е допуснал нарушенията които са му вменени, като не е
направил правилна преценка на
ситуацията, като е следвало да бъде
направено цезарово сечение, а не ``бързо`` нормално раждане. Твърди , че по този
начин са били нарушени общоприетите в медицинската наука професионални правила.
Моли на подс. Я. да бъде наложено наказание, което да
е адекватно на извършеното от него. По
отношение на подс.Р., също излага, че е извършила
погрешни действия при пристигането си
при пациентката, като макар и в него момент нещата да са били извън
контрол, то тя следва да понесе
наказание.
Защитата на подсъдимият Я. в лицето на адв.Т.К.
***, счита обвинението за недоказано като акцентира на заключението на
допълнителната тройната и последващата шесторна СМЕ. Твърди, че от заключенията на тези
експертизи безспорно се установява, че подзащитният му не е извършил
престъплението за което е предаден на съд. Излага, че при амниотична
емболия процента на смъртност е много висок и медицинските заведения в България
нямат възможността да се справят с нея. Твърди, че е нямало медицински данни,
които да налагат раждането да стане с цезарово сечение, както и че подзащитният
му няма обвинение за неправилна преценка на това обстоятелство. Моли под защитния му да бъде оправдан.
Защитника на подс.Р., а именно адв.С. излага,
че обвинението спрямо под защитната му не е доказано в хода на
производството. Твърди, че тя е извършила всички действия които са били необходими за спасяването на
живота на родилката, като тези нейни действия са били правилни и не са станали
причина за настъпилата смърт. Моли да бъде оправдана.
Подсъдимият
Я. не се признава за виновен, като в
обясненията си твърди, че е изпълнил задълженията си на лекар добросъвестно и че не неговите действия са
станали причина за настъпилата смърт на родилката. В последната си дума излага,
че раждането е протекло нормално, като
след това е направил всичко възможно за
да не се стигне до този резултат на за съжаление неуспешно. Изказва
съболезнования на близките на Д. С.. Моли да бъде оправдан.
Подсъдимата
Р. не се признава за виновна , като
твърди, че действията които е предприела след като е била повикана в условията на спешност са
били адекватни и съобразени със състоянието на пациентката. Излага, че е
направила всичко възможно за спасяването й, но за съжаление неуспешно. В последната си дума изказва съболезнования на близките на
починалата, желае справедливост, като също така моли да бъде оправдана.
С оглед на събраните по
делото доказателства съдът приема за установено от фактическа страна следното :
През 2008г. Д. С.С. живеела във фактическо
съжителство с частния обвинител М.Г.В., като същата година тя забременяла. Бременността й протекла нормално и терминът бил определен за
дата 15.12.2008г.
На 09.12.2008г.
около 18.00ч. Д. С. забелязала, че водите й са изтекли и казала за това на М.В., след
което двамата заедно отишли в МБАЛ „Св.Анна" - Варна.
Там С. била приета от дежурната с. , а именно св.С.Д.С.
и д.Н.Д.К.. Св.С. попълнила листа за приемане докато св.Н.К. прегледал С. с ултразвук,
каквато била процедурата при приемането на родилки. С. имала нормални за раждането болки съпроводени с контракции, като разкритието й било 4см. По същото
време на нощно дежурство постъпил
подсъдимия д.А.
Е.Х. Я.. Той
прегледал Д. С. и назначил система окситоцин 5 единици, като
свидетелката С.С. включила системата и наблюдавала родилката. Бил включен и
монитор за наблюдение на сърдечната дейност
на бебето. Около 21.00ч., С. започнала
да изпитва по-силни болки и да получава напъни, поради което Д. С. била поета от подс. Я. и акушерката
- св.В.И.Я..
Подсъдимия
д.Я. слушал тоновете на бебето, като по време на раждането било преценено, че плода е едър, поради което било решено да се извърши епизитомия т.е.
разрез на перинеума между влагалището и ануса с цел облекчаване раждането.
Подсъдимия Я. поставил и обезболяваща упойка лидокаин
20 мг. ампула 10 кубика подкожно.
В 21.35 се родило бебе от мъжки пол, с тегло 3 900 кг. и ръст
52-53 см. По време на раждането присъствал педиатър д.Д..
След около 5 минути се отделила и плацентата, която била цяла. Д. С. била
подготвена за възстановяване на епизиотомита,
като за тази цел и бил направен тоалет и подготвен набор за шев, като д.Я. започнал да
работи, а му помагала му св.С.. Поради
не спиращото кървене, д.Я. извършил ревизия на матката и зашил епизиотомията.
В същото време
св.С. забелязала, че С. е с блед цвят на кожата, поради което и св.Я. измерила кръвното и налягане, което било 110/80. С. имала
промени в дишането, като правела по-дълбоки вдишвания, при повикване на името не отговаряла веднага, а се налагало
да я викат отново. Около 21.50часа Д. С. загубила съзнание, като д.Я. разпоредил да
бъде хванат втори венозен път, на който бил
включен хес /кръвозаместител/ и още една ампула окситоцин.
Веднага
бил повикан екип от реанимацията – подс. д.Т.Я.Р. - лекар
ординатор и с. св.Ж.П.. Те пристигнали около
21.55часа. Били информирани от подс. Я., че след раждането С.
продължава да кърви и д.Я. се опитва да овладее
състоянието й. Подс.
Р. забелязала, че пациентката е доста отпусната и сънлива. Видяла също, че продължава да кърви от влагалището -
ясна кръв на умерена бърза капка. Било измерено кръвното налягане 90/60,
сърдечна честота 138 удара в минута ,
поставена била кислородна маска и бил катетаризиран
пикочният мехур. Била определена кръвната група на пациентката и наредено
кръвопреливане. По разпореждане на д.Р. бил извикан и
клиничния лаборант в условията на
спешност за да вземе кръв за лабораторни изследвания- кръвна картина, фибриноген и да се назначи кръв за кръвопреливане. Направени били ремистип
венозно и простин мускулно
/кръвоспиращи лекарства/. Д.Р.
увеличила водно-солевите разтвори, биопродукти - кръв и включила втори хес. Разпоредила подготовка за пълна сърдечна и дихателна
реанимация. Започнало обдишване с амбу и 100% кислород. Подсъдимата Р. интубирала пациентката и я включила на дихателен апарат „Мегамед". Пристъпила към канюлиране
на централен венозен път - вена субклавие декстра и синистра, като на практика били включени общо четири
венозни източника - два периферни и два централни - последните от д.Р.. Около 22.15ч. С. започнала да има признаци на остра
дихателна недостатъчност. Междувременно
били извикани по спешност д.П., който във
въпросната вечер бил на повикване и д.С. - завеждащ АГ-отделение. Последния с пристигането си и виждайки
състоянието на С. разпоредил да бъде доставена още кръв. След като
прегледали пациентката, преценили , че
същата развива диксиндром, поради което и незабавно решили и започнали на место оперативно отстраняване
на матката, като средство за спиране на кървенето, предвид на факта, че
матката е органа от който се развива най
голям кръвоизлив. Състоянието на пациентката се влошавало, като пулсът и се
ускорил, което обстоятелство дало индикации за развитие на амниотична
емболия - навлизане на околоплодна течност в кръвоносната система и съответно
потвърдило прогнозата за развитие на ДИК
синдром. Бил повикан и пристигнал и втори реанимационен екип, а именно д.А. и с.Ч..
При неговото пристигане С. вече била без сърдечна дейност с разширени зеници. На свид. А. и
направило впечатление, че матката на С. се отстранявала от д.С.
и д-рП. , като същата били обезкървена
и нямало нито един ``клавиум`` т. е. нямало никакви
съсиреци, което според нея е признак на развил се ДИК синдром. Подс. Р.
осъществявала сърдечен масаж. Св. П. започнала венозно поставяне
на ампули атропин и адреналин
по нареждане на д.Р., в резултат на което пациентката възстановила за кратко сърдечна
дейност. Били извършени
и многократно дефибрилация на С., но без резултат,
като последната починала в 00.25
ч. на 10.12.2008 г.
По време на ДП била извършена съдебно медицинска аутопсия
/л.105-109/ от д. Д. Г., като
заключението на тази аутопсия е, че причина за смъртта на Д. С. е кръвоизливен шок
развил се в причинна връзка с кървене от маточната кухина вследствие на липса
на тонус на маточната стена, развилият
се синдром на вътресъдово кръвосъсирване,
обусловили дихателна и сърдечно съдова недостатъчност. За настъпване на
смъртния изход е посочено, че облагоприятстващо значение е имало изливът на значително количество кръв в дясната плеврална кухина, което усложнение на
реанимационните мероприятия и е останал неразкрит. Прието е , че източник на
този излив е пункцията на дясната плеврална
кухина.
В ДП е била назначена тройна СМЕ
/л.168-173/ с вещи лица д.Н.Г., д.Л.Д. и д. В.Н., които са отговорили на поставените от
разследващия орган въпроси и са дали
заключение, че споделят становището на д.Г.
изложено в медицинската аутопсия и
посочено по горе. Приели са също, че
часът на смъртта на С. е 00.25 ч. на 10.12.2008 г.,
като още преди 23.30 ч. пациентката е била в
клинична смърт. Излагат, че настъпилият
летален изход е в причинно-следствена връзка с раждането и настъпилите във връзка с него усложнения - маточна атония и последвала кръвозагуба
са довели до хеморагичен шок. Приемат също, че кръвопреливането е започнало късно, като усложнението не е разпознато.
Твърдят, че
сама по себе си пункцията на подключичната артерия в
дясно не е водеща причина за настъпване на
смъртния изход, но излива на кръв в дясната плеврална
кухина - 1.5литра е допринесло за това при наличието на тежка кръвозагуба и развилия се синдром на вътресъдово
кръвосъсирване.
Заключават, че при постъпването в АГО е констатирано намалени тазови размери, както и при ехографското изследване е
записан размер на детската глава ВРБ 97мм т.е.
едро бебе, което от своя страна
при едно ускорено раждане, каквото е констатирано, води до риск от големи разкъсвания на меките
родови пътища и отпускане на матката, както и
последващо обилно кървене, ДИК синдром и опасност за живота на
раждащата.
Дават заключение, че решението на д.П. и д.С. да се отстрани матката
е било правилно, но оперативната интервенция
е извършена късно, състоянието на пациентката се е влошило и завършило летално.
Приемат също, че е налице подценяване на начеваща симптоматика за
маточна атония. Вливането на кръв е започнало късно, а именно
едва след 22ч. 30 мин. на фона, на
разгърнат синдром на вътресъдово кръвосъсирване. Твърдят, че е изпълнен
целият обем на мероприятия, който се изискват по протокол на кардиопулмонална
ресусцитация. Д.А.
се е включила в реанимацията, когато на практика при
пациентката вече е налице клинична смърт - широки зеници. Вещите лица
приемат, че състоянието на родилката не е
оценено правилно от водещия раждането
- д.Я.. Реанимационния
екип се е включил късно, като е налице картина на хеморагичен шок, с развитие на
маточна атония и синдром на вътресъдово кръвосъсирване.
По време на
реанимационните мероприятия при канюлиране на централен венозен път от д.Р.,
е пунктирана дясната подключична артерия и
плеврата в същата област. В условията на спешност и критичното състояние на
родилката това усложнение не е разпознато. Поради факта, че при Д. С. е налице синдром на
вътресъдово кръвосъсирване,
артериалната стена на дясната подключична артерия
не е ограничила изтичането на кръв от пункционнното
отвърстие, което се наблюдава при
физиологичен тонус на артериите и излива на кръв не би бил клинично
значим.
Вещите лица заключават, че при Д. С., непосредствено след раждането е настъпила остра кръвозагуба от
маточната кухина и разкъсвания на меките родови пътища, като
реанимационните мероприятия са започнали късно, налице е бил синдром на вътресъдово кръвосъсирване, кръвоизливния шок не е бил овладян. При канюлирането
на централен венозен източник е пунктирана
дясната подключична артерия и излива на кръв в
гръдната кухина е допринесъл за настъпването на
смъртта.
В съдебно заседание вещите лица д.Н.Г., д.Л.Д.
и д. В.Н. допълват заключението си, като
уточняват, че смъртта на Д. С. е щяла да настъпи поради кръвозагуба,
въпреки извършените реанимационни
действия от подс.Р.. Излагат също, че ако вливането
на кръв на С. е било започнало преди
22.00часа евентуално тя би имала шанс да живее, но след този час въпреки всички манипулации, които е извършила д.Р. изходът е щял
да бъде същият, а именно настъпване на смърт.
В хода на съдебното
производство беше назначена допълнителна
тройна СМЕ с вещи лица д.Г.Г. –
главен асистент от КСМД при УМБАЛ ``
Александровска`` ЕАД София, д.П.Т.- анестезиолог
при КАИЛ `` Майчин дом`` София и д.М.М.
–акушер-гинеколог при ПСАГБАЛ- София със
задача: 1. Да се
установи причината довела до настъпването на
смъртта на Д. С. 2. Проведени ли са всички необходими
медицински мероприятия по време на критичното състояние на С. след
раждането 3. В причинно следствена
връзка ли е раждането
и настъпилата смърт на С. 4.
Налице ли е причинно следствена връзка между извършените мероприятия след раждането и настъпилия летален
изход. 5.Налице ли е причинно следствена
връзка между извършените, констатираните
и описаните реанимационни мероприятия в съдебномедицинската аутопсия в пунк ``Уста, шия, гърди`` и причината за настъпване на
смъртния изход 6. Да се установи
адекватни и целесъобразни ли са действията на всеки един от медицинските
специалисти участвали по време на раждането, в реанимационните мероприятия, а
така също и по време на последвалата генекологична интервенция.
Вещите лица дават заключение, че от изследванията които
са направили - срези, оцветявания и хистологично
изследване се установява наличие на амниотична емболия. Твърдят, че като причина за настъпване на
смъртта на Д. С. следва да се приеме не атонията на
матката довела до остра кръвозагуба с развитие на ДИК
синдром, а установената амниотична емболия, която
всъщност е причината за настъпилото усложнение завършило със смъртта на
родилката. Излагат, че са проведени всички необходими реанимационни мероприятия
за спасяването на С. след развилата се амниотична
емболия и ДИК-синдром, но е факт, че това е едно тежко непредвидимо и невъзможно за
диагностициране състояние, което в огромен процент от случаите води до
смърт и не се поддава на терапевтични мероприятия.
Излагат, че амниотичната
емболия се развива по време на раждането или непосредствено след него от
навлизането на околоплодна течност в отворени венозни съдове на матката в
резултат на получена разлика в налягането в кръвоносната система /засмукване/ и
в този смисъл смъртта е в непосредствена причинно-следствена връзка с
раждането.
Твърдят, че след колабирането
на родилката (около 15 минути след раждането - което е и клиничната проява на
настъпващата амниотична емболия) са извършени всички
необходими реанимационни мероприятия за спиране на кръвотечението, включително
е извършена хистеректомия, но поради развилия се ДИК
синдром тези мероприятия са били неефективни.
По отношение на установения излив
на
кръв и кръвни сгъстаци в дясна плеврална
кухина и колабс на десния бял дроб, вещите лица твърдят,
че се касае за пробив на подключичната артерия в дясно с излив
на около 1,5 литра кръв в плевралната кухина, което е
довело до колабс на десния бял дроб и само по себе си
създава опасност за живота на пострадалата. Излагат, обаче че в случая при
излива на кръв в плевралната
кухина родилката е била на командно дишане, това количество кръв е проникнало
там в последствие при реанимационните мероприятия целящи копирането на
развиващия се ДИК синдром, а не са в причинна връзка с остра кръвозагуба от атония на матката,
както е прието в предходната експертиза.
В този смисъл не е съдействало за
настъпването на смъртта, като допълнителна кръвозагуба.
Излагат, че смъртта на С. се дължи на установената при допълнително направените
изследвания амниотична емболия. Твърдят в заключението си още, че
най-вероятно основното количество кръвениста течност
и съсиреци установени при аутопсията се дължат както на излив
от артериалния съд, така също и от директно проникване в превралната
кухина.
Считат, че
всички извършени действия във връзка с раждането, както и последващите
реанимационни мероприятия, включително и гинекологичната интервенция са
извършени своевременно и в пълен обем, но въпреки това не са били в състояние
да предотвратят настъпването на смъртта, поради възникналата амниотична емболия по време или непосредствено след
раждането.
В съдебно
заседание поддържат заключението си, като допълват, че причина за смъртта
на родилката не е кръвозагубата,
довела до дисеминирана интравазална
коагулация/ДИК синдром/, а амниотичната
емболия , която е отключила този механизъм на кръвосъсирване
в малките съдове, водещо съответно до кръвозагуба, а
в последствие и до сърдечна недостатъчност. Уточняват, че това става при
отлепване на съдове на матката, разраняване на стената й , и навлизане на околоплодна течност в кръвоносната система на
родилката. Твърдят, че амниотичната
емболия е изключително рядко усложнение - 1 на 10 000 раждания, като в
86% от случаите настъпва смърт, като това състояние е непредвидимо и не може да бъде прогнозирано. Излагат, че
когато количеството околоплодна течност която навлезе в кръвоносната
система е масивно, то фаталния изход винаги е налице. В конкретния случай се твърди, че предвид
клиничната картина на родилката, има масивна амниотична
емболия. Твърдят също, че причина за смъртта на Д. С. е отключването на ДИК синдрома - несъсирване на кръвта, водещо в крайна сметка до сърдечно
съдова и дихателна недостатъчност, като отключването на този процес е в
следствие на амниотичната
емболия.
Излагат още, че излива на определено
количество кръв в плевралната кухина е съпътстващо увреждане, а не основна
причина за смъртта, като и че при липсата на този пропуск смъртта е щяла да
настъпи. Твърдят също , че количеството кръв в плевралната
кухина не е достътъчно голямо за да бъде причина за
смърт на млад човек.
В
хода на съдебното производство бе назначена повторна СМЕ, предвид на обстоятелството, че между
заключенията на първата и втората СМЕ има известни различия, поради което и в
съда възниква съмнения за правилността и
на двете, като новата СМЕ е с вещи лица Д.М.Г.-
съдебен лекар при УБ ``Лозенец`` доцент по съдебна медицина при МФ на СУ ``Св.Климен
Охридски`` София, д.Р.Х. съдебен лекар при УБ ``Лозенец``,, главен
асистент по съдебна медицина при
Медицински факултет на СУ `` Св. Климент
Охридски`` София, д.С. С.-ординатор
анестизиолог-реаниматор при МК ня УБ `` Лозевец``, доц. Д.В.Ц.С. д.м. патологоанатом
при при МБАЛ
София, д. Александров Б. – акушер генеколог при 20 ДКЦ
София и д.Г.М. А. –анестизиолог
реаниматор при УМБАЛ Стара Загора и главен асистент по анестизиология
и реанимация при МФ на Тракийския университет Стара Загора със същата задача,
както допълнителната тройна СМЕ.
Вещите лица дават
заключение, че причината която е довела
до настъпване на смъртта на Д. С. е острата кръвозагубна
анемия, като тя е резултат от развилият се ДИК (дисеминирана
вътресъдова коагулопатия)
(ДВС - синдром дисеминирано вътресъдово
съсирване), резултат от амниотична емболия. Костно - мозъчната емболия установена в белия
дроб е израз на провежданите ресусцитационни
мероприятия (индиректен сърдечен масаж). Излагат, че от анестезиологичния екип навременно е индицирана кислородотерапията, ендотрахеалната
интубация и проведената изкуствена белодробна
вентилация, като осигуряването на
периферни и централни венозни линии за бърза инфузия на кристалоиди
и колоиди и трансфузия на биопродукти също е навременна. Твърдят в заключението си, че раждането и
смъртния изход на С. са в пряка причинно - следствена връзка. Излагат, че настъпилото реанимационно
усложнение е в условия на изключителна спешност, може да се очаква, но не е
могло да се предотврати, поради ниското кръвно налягане и тежката кръвозагуба. Следва да се вземе под внимание също и бързото раждане в последната му фаза -
изгонването на плода.
Не може да се твърди, че амниотичната
емболия не е в причинна връзка с бързото
родоразрешение – разглеждат няколко варианта които са
възможни, но категорична преценката не могат да дадат поради липса на изследване на отстранената
матка от аутопсиралия лекар, както и описание от страна на патологоанатома.
Липсват и парафинови блокчета от отстранените вътрешни полови
органи. Твърдят, че въпреки ятрогенния (от медицинската манипулация) хемоторакс в дясно с колабиране
на десния бял дроб, пациентката не е починала от това усложнение, още повече че
е била на механична вентилация с инспираторна фракция
на кислорода 1.0. Излагат също, че не може категорично да се твърди, че
конкретно действията на някои от участвалия екип при водене на раждането и в
реанимацията да е в пряка причинно следствена
връзка със смъртния изход на родилката Д. С.. Твърдят в заключението си, че
посочените пропуски в медицинската документация и при съдебномедицинската
аутопсия и патологоанатомичното изследване на вътрешните полови органи не
позволява да се посочи конкретно виновно лице, още повече, че не може с
категоричност да се определи причината за настъпилия ДИК синдром, а именно - дали е само от амниотична
емболия или не се дължи на остро развила се кръвозагуба
от незашити кръвоносни съдове в областта на епизиотомията или разкъсаната шийка на матката.
Излагат също, че освен това което не е направено от
медицинските специалисти и е препоръчително в протоколите за поведение при
пациентки с амниотична емболия в нашата страна е на практика неосъществимо
поради липса на апаратура
В съдебно заседание
поддържат заключението си, като обясняват подробно изложеното в СМЕ. В заключение твърдят, че има доказана амниотична емболия.
Гореизложената фактическа обстановка се установява от събраните по
делото гласни доказателства – обясненията на подсъдимите, показанията на
свидетелите С.С., В.А., М.П., С.С., В.Я.,
Д.Г., Н.К., В. Д., С.Й., А. С., С.С., М.В., С.С., Н.А.Ч.,
изготвените и приети три СМЕ, материалите по д.п.№52/2009г.
по описа на ОДП Варна, копия от искане за кръв, кръвни продукти и плазмени
продукти, становище от началника на МДЛ ``Клинична лаборатория``
Варна, копие от история на бременността
и раждането на Д. С., копие от лист за
предоперативна анестизиологична консултация и
преценка, на Д.С., копие от епикриза на
Д.С., искания за изследвания,
трансфузионен лист, оперативен
протокол изготвен от д.С., лабораторни изследвания,
направления, декларации за информирано съгласие, копие от книга за наблюдение
на родилката, надлежно прочетени и
приобщени към доказателствата по делото по реда на чл.283 от НПК.
По фактическата обстановка между страните
не се спори. Обстоятелствата свързани с приемането, последвалото раждане и факта
на смъртта на Д. С. са безспорно
установени.
Предмет на спор е дали подсъдимите Я. и Р. в качеството си съответно на акушер-генеколог и лекар-ординатор
са провели правилно лечение на Д. С., каква е
причината за смъртта на пациентката
и налице ли е причинно-следствена връзка с поведението/задълженията/
на подсъдимите като лекуващи лекари.
Настоящия съдебен състав приема за
достоверни обясненията и на подсъдимия Я. по отношение на извършеното
раждане, ревизията на
матката и зашиване на епизиотомията,
както и викането на реанимационен екип и екип за отстраняване
на матката на пациентката предвид влошаване на здравословното й състояние.
Правилността на проведеното раждане се подкрепя и от показанията на свидетелите
д.С. и д.П. - и двамата с
много голям професионален опит, които са пристигнали на место минути след
приключването му. Установили са правилно извършени от подс.Я.
манипулации, но предвид възникналите у
тях съмнения за развитие на ДИК синдром в пациентката са пристъпили незабавно
към отстраняване на матката й – каквото е било и правилното решение в такива
случаи. Съдът кредитира изцяло и
показанията на д.С. в частта в която твърди, че в
отделението кръвта идва замразена, като е необходимо около 30-40минути
технологично време за да бъде същата размразена и стоплена и съответно да започне кръвопреливане на
пациента.
Правилността на действията на подс.Я.
се подкрепя и от заключенията на извършените допълнителна тройна и повторна СМЕ,
още повече, че твърденията са, че това
състояние е непредвидимо и невъзможно
за диагностициране.
Съдът приема за достоверни също така
обясненията на подс.Р. по отношение на правилността
на действията които е предприела веднага
след пристигането си при пациентката, като тези нейни твърдения се подкрепят и
от показанията на свидетелите д.А., д.П. и д.С., както и от заключенията и уточненията на вещите лица в съдебно заседание по всички извършени по делото СМЕ.
Последните дават заключение, че излива на определено количество кръв в плевралната кухина е едно
съпътстващо увреждане, а не основна причина за настъпилата смърт на
пациентката, както и че ако тази кръв не беше в тази кухина смъртта отново е
щяла да настъпи. Твърди се от вещите лица също така, че количеството кръв в плевралната
кухина не е достатъчно голямо за да бъде причина за смъртта на млад човек,
какъвто безспорно е била Д. С..
Показанията на свидетелите С.С., В.А., В.Я., Д.Г., Н.К., В. Д.,
С.Й., С.С. и Н.А.Ч. настоящия състав приема изцяло като
обективни и основани на непосредствените впечатления, които те са имали от раждането на С. и извършените след това
мероприятия. Същите очертават картина на
нормално раждане и настъпили след него усложнения при които подсъдимите Я. и Р.
са направили всичко зависещо от тях за оказване на помощ на родилката.
В хода на съдебното следствие бяха приети
:
1. Съдебно - медицинска експертиза
изготвена от вещи лица д.Н.Г., д.Л.Д. и д. В.Н..
При защита на експертизата си вещите
лица поддържат заключенията си по отношение на подс.Я.,
като посочват, че причина за смъртта на
родилката е кръвоизливен шок
развил се в причинна връзка с кървене от маточната кухина вследствие на липса
на тонус на маточната стена, развилият
се синдром на вътресъдово кръвосъсирване,
обусловили дихателна и сърдечно съдова недостатъчност. Излагат, че д.Я. не е зашил навреме съдовете и не е спрял кървенето.
Допълват и уточняват заключението в
съдебно заседание относно подс.Р., като твърдят, че
смъртта на С. е щяла да настъпи
около два часа по рано от кръвозагуба и остра
дихателна недостатъчност, ако не бяха извършените от подс.Р.
манипулации. Излагат, че ако вливането
на кръв на родилката е било започнало
преди 22.00часа то тя евентуално можеше да има шанс за живот, но след така посочения час, въпреки всички манипулации, които е извършила подс. Р. леталния
изход е бил неизбежен.
2. Съдебно – медицинска експертиза изготвена от
вещите лица д.Г.Г.,
д.П.Т. и д.М.М. дават категорично заключение, че
причина за смъртта на С. не
е кръвозагубата,
довела до ДИК синдром, а амниотичната емболия , която на практика е отключила този механизъм на кръвосъсирване и е довела до кръвозагуба,
а тя от своя страна до дихателна и сърдечна недостатъчност. Това, твърдят, че се
доказва от срезовете от хистологичните изследвания. Подробно обясняват начина при който може да
настъпи амниотичната емболия и факторите които я отключват.
Твърдят, че тази емболия
е изключително рядко срещана, като при почти 90% от случаите изходът е летален
– в зависимост от количеството околоплодна течност която навлезе в кръвоносната
система на родилката. Твърдят също така , че в настоящия случай клиничната
картина на С. говори за навлизане на масивно количество околоплодна течност в кръвоносната
и система , като именно това е отключило развитието на ДИК синдрома -
невъзможността кръвта да се съсирва, което от своя страна е довело до сърдечна
недостатъчност и смърт. Твърдят, че
навлизането на амниотична течност във венозния
път е патологичен процес, който не може да бъде предвиден и няма как да бъде прогнозирано с изследване.
Излагат също така, че при всяко нормално
раждане навлиза много малко количество амниотична
течност във венозната система на родилката , но това от своя страна не води до
тежка патология. Ако обаче голямо количество от тази течност навлезе в
кръвоносната система, то тогава се отключва каскадата на кръвосъсирване
в периферните съдове и след това кръвта в централната система не може да бъде
съсирена което от своя страна води до фатален край за родилката.
Твърдят също така , че при така създалата се ситуация
лекарите т.е. и двамата подсъдими са
спазили алгоритъма който се предвижда при настъпването на такъв шок за
овладяване на състоянието на пациентката, както също така, че има установени статистически
граници за нормално раждане, но в медицината за нормално раждане може да се
приеме такова което е протекло 1 или 2 часа, а също така и такова което е
протекло 24 часа.
Излагат, че действията на подс.Я. са били правилни, като няма медицински данни по
делото, които да водят до извод за допуснати грешки от негова страна. По отношение на премахването на матката, излагат, че в такива случаи това е стандартна процедура за
овладяване на кръвозагубата.
За подс.Р.
също твърдят, че действията й са
правилни , както и че излива на кръвта в плевралната
кухина установено при аутопсията за което има твърдения , че е в резултат на
неправилно вливане от нейна страна не е причина за настъпилата смърт, както и
че това количество кръв не може да предизвика само по себе си смърт на млад човек т.е няма
причинно следствена връзка между действията на подс.Р.
и настъпилия летален изход.
3. Съдебно – медицинска експертиза
изготвена от вещите лица д.М.Г., д.Р.Х., д.С. С., доц. д.В.Ц.С. д. Александров Б. и д.Г.М. А.
дава заключение за причините които са довели до настъпване на смъртта на С., а именно : острата кръвозагубна
анемия, като тя се е получила в резултат от
развилият се ДИК синдром, който
от соя страна е резултат от амниотична емболия.
Излагат, че настъпилото усложнение е в условия
на изключителна спешност, като не е могло да бъде предотвратено, както и че никой
от участвалия екип при водене на раждането и в реанимацията т.е
визирайки и двамата подсъдими, да е в
пряка причинно следствена връзка със
смъртния изход на родилката. Твърдят, че са допуснати пропуски в медицинската документация , което от своя
страна не позволява да се посочи
конкретно виновно лице за смъртта на родилката. Излагат, че според тях не може
с категоричност да се определи причината за настъпилия ДИК синдром, а именно - дали е само от амниотична
емболия или не се дължи и на остро развила се кръвозагуба
от незашити кръвоносни съдове в областта на епизиотомията или разкъсаната шийка на матката. В
заключение в съдебно заседание след обстоен разпит твърдят, че има доказана амниотична
емболия.
Всички вещи лица са определени сред специалисти практикуващи извън
лечебните заведения в гр. Варна с оглед
максималната им обективност и безпристрастност.
От така установената фактическа обстановка
съдът извежда следните изводи :
За да носят подсъдимите Я. и Р.
наказателна отговорност по чл.123 от НК следва да се докаже по безспорен и
категоричен начин, че поради немарливо
изпълнение на задълженията си са причинили смъртта на пациентката Д. С..
В хода на съдебното производство по
безспорен и категоричен начин се доказа
причината за смъртта на Д. С., а именно амниотичната
емболия , която на
практика е отключила механизма на кръвосъсирване
–ДИК синдром и същия е довел до кръвозагуба, а тя от своя страна до дихателна и сърдечна
недостатъчност.
Според приетите в
медицината статистически данни чистотата на амниотичната
емболия е в много широки граници, а именно от 1/8000 до 1/80 000 раждания като
се приема средно 1/20 000 раждания. Тя
представлява навлизане във венозната система на раждащата на амниотична
течност, като от количеството и състава й
зависи клиниката на заболяването, което може да се изяви от незабелязано
протичане до смърт – зависи от обратното налягане /вакуума/ което се е
получило.
За развитието на амниотичната
емболия е необходимо да са налични
отворени моточни вени и налягане в матката, което да
е достатъчно за да може да вкара околоплодна течност във венозната
система на жената.
Амниотичната емболия се наблюдава най
често по време на раждане, когато има известно отлепване на плацентата или
високо пукване на околоплодния мехур. Амниотичната
течност може да навлезе във вените през
съдовете на плацентарното място и на различни
разкъсвания на матката или шииката. Когато
главата е добре прилегнала към шииката на матката се създава
определено вътрематочно налягане, което е
достатъчно за да изтласка амниотична течност в съдовете на жената и да се развие амниотична емболия.
Първия орган до който може да достигне амниотичната
течност са белите дробове, при което настъпва белодробна хипертония, сърдечна
недостатъчност и белодробен отток и като резултат –хипоксия. Повишава се централното венозно налягане,
спада минутния сърдечен обем, последван от спадане на артериалното налягане и
колапс.
При амниотичната
емболия внезапно се появява задух, ускорено дишане и прояви на белодробен
оток.
Настъпилата хипоксия води до разстройство на съзнанието с изпадане
в безсъзнание, като следващото
нарушение което настъпва е в кръвосъсирването, а
именно развива се ДИК синдром. Образуват
се тромби както в белите дробове, така и в останалата част от тялото с развитие
на различни органни увреждания. Като
резултат настъпва силно кръвотечение от матката и разкъсаните места, което не може да бъде
спряно. В около 80-90% от случаите при
развитие на амниотична емболия е налице смъртен
изход.
Основният правен въпрос, а именно дали има причинно следствена връзка между действията на подсъдимите Я. и Р. в качеството им съответно на акушер- генеколот и лекар-ординатор
и настъпилата смърт на Д. С.. С
оглед заключенията на извършените три СМЕ и в частност заключенията на втората
и третата, които съдът кредитира изцяло, още повече, че с оглед спецификата на
обвиненията съдът не разполага с такива знания,
с категоричност може да се стигне до извода - а именно, че няма такава причинно -
следствена връзка.
Следва да се посочи, че първата назначена
още по време на досъдебното призводство
СМЕ съдът не кредитира изцяло, а
именно в частта касаеща действията на д.Я., като в
съдебно заседание спорните моменти донякъде бяха изяснени от вещите лица, но не
дотам, че съдът да даде вяра изцяло на тези техни заключения. Това е така , тъй като изводите до които те са стигнали по отношение на подс.Я. са противоположни на изводите достигнати от вещите
лица по назначените и приети от съда по време на съдебното следствие
допълнителна и повторна СМЕ.
Съдът кредитира изцяло именно тези две
СМЕ, които в своята същност са взаимно допълващи се, логични и дават отговори
на всички въпроси поставени от съда. В
заключение дават конкретни и ясни отговори на основните въпроси по делото, а
именно: двамата подсъдими в качеството
си съответно на акушер-генеколог и лекар-ординатор дали са провели правилно лечение на Д. С.,
каква е причината за смъртта й, както и налице
ли е причинно-следствена връзка с поведението/задълженията/
на подсъдимите като лекуващи лекари.
От всички събрани по делото
доказателства е
достатъчно да се приеме, че обвиненията срещу подсъдимите Я. и Р. са обективно
и субективно несъставомерни, поради което и
двамата подсъдими следва да
бъдат оправдани.
От
друга страна с оглед пълнота на изложението следва да се отговори и на въпроса
дали подсъдимия Я. в качеството си на
акушер генеколог и подсъдимата Р. в
качеството си на лекар-ординатор са
допуснали немарливост при лечението на пациентката Д. С..
Тук
настоящия състав счита, че особена тежест следва да се даде на заключенията на
вещите лица д.Г.Г., д.П.Т.
и д.М.М. и вещите лица д.М.Г., д.Р.Х., д.С. С.,
доц. д.В.Ц.С.,
д. Александров Б. и д.Г.М. А. които излагат, че причина за смъртта на С.
не е кръвозагубата,
довела до ДИК синдром, а амниотичната емболия , която на практика е отключила
този механизъм на кръвосъсирване и е довела до кръвозагуба, а тя от своя страна до дихателна и сърдечна
недостатъчност, както и че действията на
двамата
подсъдими не са в пряка причинно следствена връзка със смъртния изход на
родилката. Давайки заключенията си, вещите лица
твърдят, че действията на подс.Я. са били правилни и
няма медицински данни, които да водят до извод за допуснати грешки от
негова страна т.е не е налице немарливост.
По отношение на подс.Р.
също излагат, че действията й са правилни, както и че излива на кръвта в плевралната кухина не може да предизвика само по себе си
смърт , като няма връзка между действията на подс.Р. и настъпилия летален изход т.е. тя също не е
допуснала немарливост при лечението на С..
Всичко гореизложено, води
настоящия състав до извода, че проведеното раждане и реанимационни мероприятия
след това по отношение на Д. С. са били
адекватни и са изпълнени всички изисквания на добрата медицинска практика , още
повече, че вещите лица дават заключение, че
това състояние на родилката не е могло да бъде диагностицирано, като в огромен процент от случаите -
около 90% води до смърт и не се поддава
на терапевтични мероприятия.
По
отношение на възраженията направени от адв.Г. за нарушени от подсъдимите общоприети в медицинската наука професионални
правила и неправилна преценка от страна на подс.Я. на
създалата се ситуация, съдът счита, че предвид събраните по делото
доказателства и в частност приетите втора и трета СМЕ и двамата подсъдими не са
нарушили тези правила и
норми, както и че подс.Я. е имал правилна преценка за ситуацията и действията
му са били съобразени с медицинските норми и алгоритми.
От друга страна следва да се има предвид и
обстоятелството , че наредба №32 за утвърждаване на медицински стандарт
``Акушерство и гинекология`` е издаден
от Министъра на здравеопазването и
публикуван в ДВ бр. 6 от 23.01.2009г.
Изложените
по-горе правни съждения сторени въз основа на възприетата и описана фактическа
обстановка, водят съда до единствения извод, а именно, че не е налице, нито от субективна, нито от
обективна страна осъществен състав на престъпление по чл.123, ал.1 от НК,
поради което и двамата подсъдими следва
да бъдат оправдани по възведените от ВОП обвинения.
С оглед на гореизложеното настоящия състав
намери, че извършените от подсъдимите деяния от субективна и обективна страна
не покриват състава на престъпленията в което са обвинени поради което и на осн. чл.304 от НПК
ги оправда изцяло.
Водим от горното съдът
постанови присъдата си.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ :