Р Е Ш Е Н И Е
№260050
17.12.2020 г., гр. П.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПАЗАРДЖИШКИЯ ОКРЪЖЕН СЪД, Търговско отделение, на трети декември две хиляди и двадесетата
година в открито заседание, в следния състав:
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: ЕЛЕОНОРА СЕРАФИМОВА
Секретар: ВИОЛЕТА БОЕВА
Прокурор:
като разгледа докладваното от съдия СЕРАФИМОВА т.д.№ 261 по описа за 2019 година,
за да се произнесе взе предвид следното:
Образувано е
по искова молба на УМБАЛ „П.“ ООД, ЕИК *******, със седалище и адрес на управление в гр. П., ул. „П.“ №**, представлявано
от управителя д-р Й. П.против Национална здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление, гр. София, ул. „Кричим“ № 1.
Исковата молба
е предявена по адреса на седалището на клона на ответника - РЗОК-П., ЕИК ********,
гр. П., ул. „11-ти август" №2, като в нея се твърди, че към 03.12.2015 г. МБАЛ „З.“ ООД извършва промяна на правно
индивидуализиращите си белези и се идентифицира като УМБАЛ „П.“ ООД - клон
Медицинска структура (МС) „З.“ ООД, със седалище и адрес на управление гр.П.,
ул.„К. В.“ №**. Твърди се, че УМБАЛ П. ООД - клон МС „З.“ ООД е самостоятелно
лечебно заведение, което извършва дейността си на територията на гр.П.
съгласно Разрешение за лечебна дейност № МБ-293 от 30.12.2016г., издадено от
Министъра на З.опазването и сключва самостоятелни индивидуални договори с НЗОК.
Твърди се, че
между ищеца, като изпълнител и ответника, като възложител, бил сключен Договор за оказване на болнична помощ по КП
с № 13/РД-29-422 от 05.03.2015 г., по силата на който УМБАЛ „П.“ООД - клон МС „З. ООД се задължил да оказва болнична
медицинска помощ по клинични пътеки срещу заплащане. Същият договор бил изменен
и допълнен с Допълнително споразумение № 49/14.06.2016 г.
Твърди се, че в изпълнение на договореното в периода 01.10.2016 г. –
31.03.2017 г., ищецът чрез клона си бил извършил медицински дейности, като за
месеците октомври, ноември и декември 2016 г. и м. февруари - март 2017 г. – част
обаче останали неразплатени от възложителя, а именно: фактура № ******/******** г.; фактура № ******/******** г.; фактура № ******/********
г.; фактура № ******/******** г.;
фактура № ******/******** г.; фактура № ******/******** г.; ДИ ******/******** г.;
фактура № № ******/******** г.; фактура ******/******** г.; фактура № ******/********
г.; КИ № ******/******** г. към фактура № ******/******** г.; ДИ ******/********
г.; фактура № ******/******** г.; ДИ № ******/******** г.; фактура ******/********
г.; КИ № ******/******** г. към фактура № ******/******** г.
Твърди се, че общо незаплатената дейност по договор № 13/РД-29-422 от 05.03.2015 г. за
периода октомври, ноември и декември 2016 г. и м. февруари - март 2017 г.,
включително възлиза в размер на 173 519 лв. с мотив на ответника, че фактурираните процесни дейности надхвърлят установения лимит. В тази връзка се твърди от
ищеца, че по силата на сключените договор и допълнително споразумение,
ответникът се задължил да заплаща дейностите по оказване на болнична медицинска
помощ (БМП) по договорени цени за отделните клинични пътеки (КП), като
стойността на процесните дейности се определяла по
правила, приети на основание ЗБНЗОК. Твърди се, че във връзка с правомощията на
НЗОК да определя общите месечни стойности и обеми на медицинската дейност по
договора с последващи допълнителни споразумения били
едностранно определени от НЗОК.
Тези измененията на договора, породили действие по силата сключеното
допълнително споразумение, които не позволяват да бъдат фактурирани извършените
медицински дейности над установения лимит, се твърди от ищеца, че противоречат на закона - чл. 35 от ЗЗО и са
нищожни на основание чл.26, ал.1 ЗЗД. В
тази връзка се поддържа, че осъществената
болнична помощ, следва да бъде заплатена в изпълнения обем. Съображение за това
е, че в договора не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на
договорените услуги, но било изрично въведено изискването лечебното заведение,
в качеството си на изпълнител, постоянно да осигурява договорената БМП на
здравноосигурените лица, да разполага по всяко време на изпълнение на договора
с медицински специалисти, да осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение на
лечебната дейност. Наред с това в договора не било поставено ограничение
относно приема на здравноосигурени лица, съобразно лимита на договорените
средства, като същевременно била въведена забрана да се изисква заплащане или
доплащане от здравноосигурените лица за дейност, предмет на договора. Липсвало
както законово, така и договорно основание изпълнителят да отказва предоставяне
на болнична помощ на здравноосигурените лица, поради което нямало основание да
се отказва и заплащането й от възложителя. Ето защо се претендира всяка от извършените дейности по договора да
бъде заплатена от възложителя, ведно с обезщетение за забава в размер на законната лихва,
считано от датата на забавата до окончателното изплащане, като за момент на
забавата се приемат следните дати :
- по отношение на дейността за месец октомври 2016 г. за сумата 44 886
лв. - датата 01.12.2016 г., като мораторната лихва върху задължението до
датата на подаване на исковата молба се равнява на 13 554.16 лв.;
- по отношение на дейността за ноември 2016 г. за сумата от 7969 лв. –
датата 01.01,2017 г., като мораторната лихва върху задължението до
датата на подаване на исковата молба се равнява на 2337.76 лв.;
- по отношение на дейността за декември 2016 г. за сумата от 1890 лв. –
датата 01.02.2017 г., като мораторната лихва върху задължението до
датата на подаване на исковата молба се равнява на 538.17 лв.;
- по отношение на дейността за февруари 2017 г. за сумата от 2453 лв –
датата 01.04.2017 г., като мораторната лихва върху задължението до датата на подаване
на исковата молба се равнява на 658.27
лв.
- по отношение на дейността март 2017 г. за сумата от 116 321 лв. - датата 01.05.2017 г., като мораторната лихва върху задължението до датата на подаване
на исковата молба се равнява на 30
245.88 лв.
Твърди се, че
тези начални дати на забавата се установяват от описаните писма и фактурите и
доколкото вземанията са станали изискуеми от следващия ден на всяка от
поканите. Така мораторната лихва върху посочените
суми за периодите до датата на завеждане на ИМ, е в общ размер на 47 334.24 лв.
Предвид
гореизложеното се иска осъждане на ответника да заплати общо сумата от 220 853,
24 лв., от които - 173 519 лв. - главница по Договор за оказване на болнична
помощ по КП № 13/РД-29-422 от 05.03.2015г. и допълнителните споразумения към
него за извършена и неразплатена медицинска дейност за периода месец октомври,
ноември и декември 2016 г. - и месеците февруари и март 2017 г. и сумата от 47
334.24 лв., представляваща лихва по смисъла на чл.86, ал.1 от ЗЗД за периодите,
описани за всяка отделна сума до датата на завеждане на исковата молба, както и
ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на завеждане на
исковата молба до окончателното й изплащане.
Претендират се
и направените по делото разноски и адв.
възнаграждение.
В законоустановения срок по чл.367, ал.1 ГПК е постъпил
отговор от ответника, с който се оспорва основателността на претенциите, като
не се спори по фактите, а се поддържа тезата, че настоящия спор е изцяло от правно
естество. В този смисъл се твърди, че съгласно редакциите на чл.55а от ЗЗО, относими към процесния период,
на НЗОК действително е възложено закупуването на медицински дейности, но в
рамките на обемите, договорени в НРД и в съответствие с бюджета на НЗОК за
съответната година. Така посредством измененията на определените в Приложение №
2 средства, не накърняват правата на пациентите на достъпна медицинска помощ, а обратно - осигурява и обезпечава това право
чрез законова регулация на държавното финансиране в сферата на З.опазването по
такъв начин, че заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на
бюджетната година, при необходимост от планиране и контрол за ефикасно и
ефективно използване на средствата, които не са неограничени ( Решение № 2 по
к.д. № 12/2006 г. на КС на РБ). Развити са подробни съображения в този смисъл.
Възразява се,
че твърдението за нищожност на клаузи от договора не е конкретизирано и затова
е и е неоснователно.
В заключение
се иска отхвърляне на претенциите.
По отношение
на акцесорните искове се сочи, че разпоредбата на чл.
86 ЗЗД в случая била неприложима, тъй като се касае за неизпълнение на парично
задължение за заплащане на средства над определените в Приложение № 2 към
договора, което НЗОК обаче никога не поемал.
В срока по
чл.372 ГПК е подадена допълнителна искова молба от ищеца с която са допълнени и
конкретизирани първоначалните твърдения.
Твърди се, че
допълнителното споразумение към процесния договор
било сключено в съответствие с Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл.
54, ал.9 и чл. 59а, ал.6 от 330 на Надзорния съвет на НЗОК и като неразделна
част от тях съответно било Приложение № 2 „Стойности и обеми на дейностите в
БМП и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение
на злокачествените заболявания в условията на БМП“. Именно с тези допълнителни
споразумения и Приложение №2 към тях се въвеждала т.нар. „надлимитна
дейност“, въз основа на които НЗОК отказва плащане на задълженията.
Твърди се, че съгласно влязло в сила решение №
333/10.01.2020 г. по адм.д. № 6284/2019 г. на ВАС
въпросното Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал.9 и чл. 59а,
ал.6 от ЗЗО на НС на НЗОК е било обявено за нищожно, поради което и всички последващи актове, приети въз основа на него също се явяват
нищожни. Изяснено е, че се оспорват се като нищожни клаузите на чл.32, ал.13,
т.6, чл.39, чл. 40 и чл. 42 от Договор № 13/РД 29-422 от 05.03.2015 г. и всички
клаузи на Допълнително споразумение № 49/14.06.2016 г. и Приложение № 2, както
и всички други клаузи, с които се въвежда т.нар. „надлимитна
дейност", поради това, че са подписани въз основа на цитираното Решение №
РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал.9 и чл. 59а, ал.6 от ЗЗО на НС на
НЗОК.
Въвежда се като основание за нищожност на посочените текстове също така и
противоречието им с текста на чл. 35 от ЗЗО, както и с добрите нрави, на
основание чл. 26, ал.1 ЗЗД. Поддържа се, че след като е сключен процесния договор, НЗОК дължи заплащане на всички дейности
по уговорените клинични пътеки, не само в рамките на лимитите за тях.
Доразвиват се доводите, че ответникът дължи заплащане на надлимитните
дейности с оглед задълженията на ищеца да предоставя 24-часово изпълнение на
договорените дейности, предвидено в клаузите на чл.5, т.8, т.9 и т.10 от
договора. Акцентира се, че определянето на лимит от страна на възложителя се
извършва преди периода на изпълнение на дейностите и за това винаги има прогнозен
характер. Поради тази причина болничното заведение не би следвало да бъде
санкционирано за отклонение от направената от възложителя прогноза при вече
признати от последния извършени дейности по клиничните пътеки.
Поддържа се,
че извършените над определения лимит медицински дейности са осъществени от
лечебното заведение по отношение на здравноосигурени лица (ЗОЛ) съобразно
поетите по договора задължения, отчетени са в съответствие с утвърдените
формати от НЗОК, при извършената проверка не са констатирани нередности при
извършването им, не са налице отхвърлени клинични пътеки поради неспазване на
диагностичния алгоритъм, поради което лечебното заведение се явява изправна
страна и следва да бъде възмездено за престацията,
предмет на исковата молба.
В срока по чл.
373 ГПК е постъпил допълнителен отговор от страна на ответника, с който се
оспорват възраженията на ищеца, направени с ДИМ.
Твърди се, че
НЗОК не е поемала облигационно задължение да заплаща претендираните
суми, поради което и не е била длъжна да проверява дали дейностите са извършени
съгласно изискванията на договора и НРД за 2015 г.
Неоснователно
било искането за прогласяване нищожност на чл.32, ал. 13, т.6; чл. 39; чл. 40 и
чл. 42 от договор № 13/РД-29-422/05.03.2015г. и всички клаузи от ДС №49/14.06.2016г.,
поради отмяната на Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК. Развиват
се съображения, че допълнителните споразумения са били подписани на основание
няколко различни акта освен отмененото Решение на НС на НЗОК, сред които ЗЗО,
ЗБНЗОК, Наредба №2 от 2016г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (Наредба № 2 от 2016 г.). В този случай
била приложима разпоредбата на чл.26, ал.4 ЗЗД, т.е. дори да са нищожни
въпросните клаузи, те следвало да бъдат заместени както с клаузите на договор №
13/РД-29-422/05.03.2015 г., така с тези на НРД за МД за 2015г., ЗЗО, ЗБНЗОК,
Наредба № 2 от 2016 г. и Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане
на методики за остойностяване н за заплащане на медицинската помощ по чл. 55,
ал. 2, т. 2 от 330 (ПМС № 57/16.03.2015г.). Освен това за страните, и специално
ищеца бил налице интерес от сключване на въпросното ДС, тъй като съгласно
чл.59, ал.3 от ЗЗО, в обратния случай договорът между страните би бил прекратен
преди настъпване на процесния период, т.е.
претенциите на ищеца биха били неоснователни.
Във връзка с
твърдяната нищожност на чл.32, ал.13, т.6; чл.39; чл. 40 и чл. 42 от договор №
1 З/РД-29-422/05.03.2015 г., поради противоречие с чл. 35 от ЗЗО, се възразява,
че ищецът не бил легитимиран да се позовава на нарушения на чужди права – тези
на ЗОЛ. В случая с процесния договор възложителят
изявил воля да закупи от изпълнителя определен обем престации
на обща стойност съгласно приложение № 2 и не би следвало да бъде задължаван да
закупи по-голям или въобще неограничен обем от договорените дейности. Невярно
било и твърдението, че съгласно договора ищецът се задължил да извършва
дейности спрямо ЗОЛ в неограничен обем срещу което обаче престацията
на възложителя била стойностно ограничена.
Неоснователна
била и позицията на ищеца, че е недопустимо уговаряне на ограничения в обема и
стойността на медицинските услуги, които лечебното заведение предоставя на ЗОЛ.
Развива се тезата, че реализацията на социалното право по чл.52, ал.1 от КРБ
зависи изключително от потенциала на държавата да осигури финансово дейността
по предоставяне здравните услуги. Сочи се, че тези услуги не са безплатни, а се
заплащат на изпълнителите на медицинска помощ от бюджета. Направен анализ на
нормативната уредба, описваща условията и реда за финансиране на държавното З.опазване
и частта, касаеща задължителното здравно осигуряване
и по-специално на съдържанието на текстовете от ЗЗО - чл.55, ал.2, т.3; чл. 54, ал.9; чл.45; чл.
55а, ал.1; чл.15, ал.1, т.5а, чл.20, ал.1,т.6 и §1, т.10 и др.; както и от
чл.4, ал.1,т.1 от ЗБНЗОК. Аргументира се позицията, че лимитирането на обема и
стойността на медицинската дейност в индивидуалните договори с изпълнителите не
противоречи на правото на достъп до болнична медицинска помощ, а напротив -
осигурява го за всички ЗОЛ съобразно ограничения държавен ресурс, което изисква
неговото целесъобразно разпределение между изпълнителите в цялата страна така,
че да стигне за максимален брой нуждаещи се в рамките на цялата бюджетна
година, а не само за част от тях или за част от годината. Така, лимитирането на
дейностите било средство, чрез което правото на достъп се гарантира за всяко
ЗОЛ в обема, който държавата осигури на съответния етап от икономическото си
развитие.
Развиват се
съображения, че правото достъп до медицинска помощ не било равнозначно на
правото на свободен избор на изпълнител по чл.4 ЗЗО, тъй като второто не е от
конституционен ранг и докато правото на достъп до медицинска помощ се разглежда
в национален аспект, правото на свободен избор касае конкретния изпълнител, при
което ако лимитът спрямо такъв бъде изчерпан достъпът би могъл да се реализира
чрез насочване към друг, предлагащ същите услуги. Освен това правото на ЗОЛ да
избере конкретен изпълнител не означавало приемът да се извърши веднага, а
тогава, когато съответния изпълнител разполага с фактическа възможност да
предостави услугите, в т.ч. и да се вмести в рамките на закупения от НЗОК
месечен обем дейности. Т.е. ако даден ЗОЛ държи да се лекува при конкретен
изпълнител, би могъл да бъде приет по реда на плановия прием за период, когато
това е възможно – съобразно реда за упражняване на правата, предвиден в
наредбата по чл.81, ал.3 от ЗЗ и НРД.
С оглед на
изложеното посочените от ищеца клаузи от договора съответствали на приложимата
нормативна уредба, поради което не са нищожни – нито поради противоречие със
закона, нито с добрите нрави.
В допълнение
се развиват съображения, че при евентуална неприложимост на разпоредбата на чл.
26, ал.4 ЗЗД, в случая ще се окаже, че нищожността на въпросните клаузи би
довела до нищожност на целия договор, което би лишило възможността на ищеца да
претендира плащане на задълженията на основание въпросния договор.
Възразява се
по отношение на твърдението, че в разглежданата хипотеза са налице предвидените
в договора условия за заплащане на извършената надлимитна
дейност. Сочи се, заплащането на такава дейност действително е предвидена в
договора, но едва след изпълнение на допълнителна административна процедура и
при наличие на определени условия, чиято цел е да се гарантира, че този
по-голям обем дейност ще бъде в рамките на приетия годишен бюджет на НЗОК и с
оглед разпределението му между
съответните РЗОК. Поддържа се, че НЗОК дължи на изпълнителя плащане само на
закупения с конкретния договор конкретен обем медицинска дейност, определен в
приложение № 2 към договора и по-голям
обем дейност може да бъде закупен само чрез надлежно изменение на договора в
частта по приложение №2, което се предхожда от въпросната административна
процедура. Сочи се, че приетите в рамките на тази адм.
процедура актове на органите на НЗОК обаче нямат за пряк юридически резултат
изменението на стойностите по приложение №2 към съответния индивидуален
договор. Същият обвързва страните според съдържанието, с което е сключен, т.е.
стойностите по приложение № 2 подлежат на изменение само чрез сключването на
допълнителни споразумения, въз основа на които би могло да се претендира
заплащане на допълнително извършената медицинска дейност.
Предвид на изложеното
се твърди, че процесната надлимитна
дейност е останала незакупена от НЗОК, тъй като е извън предмета на договора,
поради което и в полза на ищеца не се е породило договорно вземане за нейната
цена.
В съдебно
заседание страните поддържат становищата си и сочат доказателства.
С протоколно определение
от 03.12.2020 г. съдът е одобрил постигната между страните спогодба по силата
на която НЗОК се е задължила да заплати на ищеца ЛЗ УМБАЛ „П.“ ООД – клон Медицинска структура – З. със седалище и адрес на
управление гр. П. ул. „К.В.“ № 50 по споразумение от 10.11.2020 г.
сключено между същите страни сума в общ размер на: 54 745,00 лв. (петдесет и
четири хиляди седемстотин четиридесет и пет лева) представляваща отчетени, но
незаплатени дейности и установени по реда на § 1, ал. 4 от ПРЗ на ЗБНЗОК за
2020 г. и преминали успешно през логически контрол в информационната система на
НЗОК за дейност м.10.2016, м 11.2016 и м.12.2016г., като от своя страна ищецът
се е отказал от претенцията за заплащане на мораторна лихва общо в размер на 16430.09лв. за забава представляваща сбора от дължими за периода от дата 01.12.2016
г. изчислена върху сумата от 44886 лв., от дата 01.01.2017
г. изчислени върху сумата от 7969 лв. и от дата 01.02.2017г. върху сумата от
1890лв. до предявяване на вземането пред съда – 28.11.2019г., както и на
законна лихва, дължима от датата
на предявяване на вземането пред съда – 28.11.2019 г. до окончателното плащане на сумите по главниците, както и от претенцията за заплащане на сторените
разноски в съдебното производство. Предвид така постигната спогодба производството по настоящето дело е
прекратено в тази му част с влязло в законна сила определение.
Съдът, след
анализ на приетите по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност и
при съобразяване доводите на страните, приема за установено следното:
Страните по
делото не спорят по фактите, а именно, че правоотношенията им се основават на
договор № 13/РД-29-422 от 05.03.2015
г., изменен и допълнен с редица анекси и допълнителни споразумения последното
от които е № 49/14.06.2016 г., по силата на който УМБАЛ „П.“ ООД - клон МС „З.“ ООД се е задължил да оказва болнична
медицинска помощ по клинични пътеки срещу заплащане. Срещу това задължение от
своя страна НЗОК се е задължила да заплаща описаните дейности съгласно действащата
нормативна уредба.
Няма спор, а и от приетата СИЕ, която като компетентно изготвена и
неоспорена от страните съдът изцяло кредитира, се установява, че болничното заведение е предоставил на здравноосигурени лица
медицинска помощ по клинични пътеки описаните в чл.1 от договора и включени в основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК в съответствие с приложенията към
договора, през месеците февруари и
март 2017 г.
Липсва спор
между страните, че претендираната стойност на процесните
дейности за месеците февруари и март 2017 г., превишава стойността на
дейностите за болнична медицинска помощ, определена в приложение № 2 към
Договора, т.е. на така наречените „лимити“, посочени в подписаното между
страните допълнително споразумение №
49/14.06.2016 г. (стр.27)
По делото пак
от писмените доказателства и СИЕ се установява във връзка с извършването на
медицинската дейност, че разликата между договорените, отчетените и разплатени дейности
за процесните месеци февруари и март 2017 г. по
договор за оказване на болнична помощ по КП №13/РД-29-422 от 5.03.2015г. и ДС
№49/14.06.2016 г. са: за месец март – заплатени 731 655 лева, остават
неразплатени 2 453 лева и за месец април - заплатени са 696 649 лева,
а неразплатени са 116 321 лева. Според в.л. Д. тази разлика е в резултат
на отчетени от ищеца фактури и спецификации към тях, които са върнати на
лечебното заведение от РЗОК - П. с основание, че сумите надвишават определените
месечни стойности, което се установява и от приетите по делото писмени
доказателства.
Безспорно е и,
че ответникът не е заплатил исковата сума, обективираща описаните процесните дейности за м.февруари и март 2017 г.
Относно
лихвите: От приетата СИЕ се установява, че дължимите мораторни
лихви за периода 01.04.2017 г. до 27.11.2019 г. върху процесното
вземане за месец март 2017г. са в размер на 661, 63 лева, а за месец април 2017
г. са в размер на 30 405 лева.
Съдът
като съобрази така установеното от фактическа страна приема, че предявеният иск с правно основание
чл. 79 ЗЗД във връзка с чл. 59, ал. 1 ЗЗО във връзка с чл.45 ЗЗО е процесуално
допустим, а по съществото си и основателен предвид следните му съображения:
Основният
спорен по делото въпрос е налице ли е задължението за заплащане на процесните
суми по издадените процесни фактури, обективиращи размера на медицинските дейности, извършени и
отчетени от ищеца, които са над
определения за месеците март и април 2017 г. размер на разходите, като се съобрази действащата към този период
нормативна уредба, както и уговореното между страните в Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 1З/РД-29-422/05.03.2015
г. със срок на действие - срокът
на НРД за 2015 г., както и този уговорен в последващите
допълнителни споразумения.
Отговорът на
този въпрос се съдържа преди всичко в нормативно закрепените гаранции на
свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с РЗОК -чл.4 ЗЗО. Така задължително осигурените лица имат право
да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК (съгласно чл. 35, ал.1, т.1 ЗЗО), който е основен
финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното
здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет, а годишната стойност на
разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част
от бюджета на НЗОК за съответната година, като се предвижда резерв, включително
за непредвидени и неотложни разходи
-чл.22, 25 и 26 от ЗЗО. От значение в конкретния казус е и разпоредбата
на чл.4 ал.4 от ЗБНЗОК за 2017г., съгласно която решенията за корекции на
стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в
компетентността на НЗОК и се вземат от Надзорния съвет. Освен това в §1 от
ПЗРЗБНЗОК за 2017г. е предвидено преизпълнението на приходите от
здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи да се ползва като източник за
допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи и
предоставени трансфери по бюджета на НЗОК по решение на Надзорния
съвет на НЗОК. Следователно
Законодателят е предвидил механизми за корекции на предварително заложените разходи,
както и съществуването и разходването на резерв, което изцяло да гарантира
предвиденото в чл.52 от КРБ право на гражданите на достъпна и безплатна
медицинска помощ и е аргумент за неоснователност на наведените в този смисъл
възражения от ответника. Пак във връзка с тези възражения следва да се
отбележи, че гражданите не са страна по индивидуалните договори между НЗОК и
съответните лечебни заведения, поради което и уговорените между последните условия
във връзка с предоставяне на медицинските дейности не може да ги обвърже, още
повече при наличие на въздигнатото в чл.4 от ЗЗО право на осигуреното лице на
избор на изпълнител сключил договор със НЗОК, което не може да бъде упражнявано
съобразно изчерпването или не на определени лимити.
Освен
изложеното от съществено значение е и императивно разпореденото
в чл.45 от ЗЗО задължение на НЗОК да заплаща определени видове медицинска помощ,
които в конкретният казус съвпадат с договорените.
Така, според решаващият
съдебен състав, посочените императивни разпоредби на закона, както и
съдържащите се в договора между страните задължения за изпълнителя на БМП,
изключват възможността болницата да отказва предоставянето на такава в рамките
на гарантирания пакет на избралите ги ЗОЛ. Следователно след като извършването
и отчитането на медицинските дейности от изпълнителя съответства на предмета и
условията на договора, и не противоречи на закона, не би могло да се приеме, че
превишаването на утвърдените стойности на разходите, води до
освобождаване на възложителя от задължението му да заплати извършените
медицински дейности. Дори и да се приеме, че изпълнителят на БМП е действал в
нарушение на разпоредбата на чл.21 ал.4 от Приложение №2Б към Методиката, то
предвид факта на извършването й и съответно възникване на основание за
заплащането й от страна на НЗОК съгласно разпоредбата на чл.45 от ЗЗО, то това
може да се осъществи на един по - късен етап, но в рамките на съответната
бюджетна година, като компетентен да вземе решение в този смисъл е Надзорният
съвет на НЗОК, разбира се при спазване изискванията на финансовата дисциплина и
разпоредбите на чл.26 от ЗЗО, както бе посочено по – горе.
Обобщено съдът
приема, при безусловно признатото от закона право на здравноосигуреното лице на
свободен избор на изпълнител, НЗОК дължи на ищеца заплащане на извършената от
него медицинска дейност през месеците март и април 2017 г., макар и над
уговорените с договора лимити, доколкото тя е в обхвата на пакета от здравни
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и не се твърди и не е установено по
делото при сезирането на РЗОК с искане за заплащане на тези дейности от страна
на ищеца ( доказателствата от стр.72-105 от делото) да е била налице хипотезата
на чл. 17 ал.2 изр. 1-во от Правилата
за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за
бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г. (отм.) - да
е достигнат или надхвърлен бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за
БМП на национално ниво и след верификация на дейностите, надвишаващи месечните
стойности на изпълнителя на БМП, дейностите не се отчитат за заплащане.
Изложеното до
тук обуславя и извод за неоснователност на наведените от ищцовата
болница доводи за нищожност на чл.32 ал.13 т.6, чл.39, чл.40 и чл.42 от Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 1З/РД-29-422/05.03.2015 г. като противоречащи на закона и
добрите нрави. Както бе посочено договарянето
на лимити е в пълно съответствие със ЗЗО и подзаконовите
нормативни актове по неговото приложение. Процесният
договор и допълнителните споразумения към него са съобразени с бюджета на НЗОК за 2015, 2016 и 2017 г. и с
неговите принципи на финансиране, отчитане и заплащане на дейностите и не
са нищожни, както се
поддържа от ищцовата болница. Бюджетът на НЗОК се установява със закон и спазването
му е гаранция за валидност на договорните клаузи. В случаят законовата и
договорната уредба на отношенията съвпада. Същите са подчинени на засилена
законова регламентация и договорната свобода е ограничена от императивни
правила гарантиращи както правата на здравноосигурените лица, така и на
изпълнителите на медицинска помощ. Ето защо съдът приема, че тези клаузи не са
нищожни и като противоречащи на добрите нрави.
Неоснователен
е и доводът на ищцовата болница, че нищожността на Решение
№ РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК прогласена с Решение № 1341 от 31 януари 2019 г. по адм. дело № 8647/2018 г., потвърдено с Решение № ЗЗЗ от
10.01.2020 г. по адм. дело № 6284/2019 г. на
петчленен състав на ВАС, в сила от 17.01.2020 г., влече след себе си нищожност
на ДС №49/14.06.2016г.и приложение №2 към него. Така посоченото решение на НС
на НЗОК е неотносимо към предмета на процесния правен спор, тъй като същото касае разпределяне
на средствата по Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., а не по този за 2017 г.
Така съобразно
изложеното настоящият съдебен състав приема, че на основание чл. 79, ал.1 ЗЗД
във връзка с чл. 59, ал.1 ЗЗО ответникът,
следва да бъде осъден да заплати на ищеца сумата в общ размер на
118 774 лева, представляваща: извършена, но неразплатена през м. февруари
2017 г. медицинска дейност по клиничните пътеки, за която е издадена фактура №
**********/13.03.2017г. в размер на 2 453 лева и извършена, но
неразплатена през м. март 2017 г. медицинска дейност по клиничните пътеки, за
която е издадена фактура № **********/12.04.2017г. в размер на 116 321 лева, ведно
със законната лихва, считано от датата на образуване на делото - 28.11.2019 г. до
окончателното изплащане на задължението.
Относно
лихвите:
Предвид
приетото от съда, че основанието на претенцията е сключеният между страните
договор, то съгласно чл. 35 от Договора, плащанията на изпълнителя е следвало
да се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния. Това по
същество представлява определен ден за изпълнение на задължението, като след
изтичането му длъжникът изпада в забава в случай на неизпълнението, което
безспорно се доказа в процеса. Следователно ответната НЗОК дължи на ищеца и
заплащане на обезщетение за забава по смисъла на чл.84 ал.1 от ЗЗД.
Установи се в
процеса, че дължимите мораторни лихви за периода
01.04.2017 г. до 27.11.2019 г. върху процесното
вземане за месец март 2017г. са в размер на 661, 63 лева, но предвид, че ищецът
претендира по-малка сума в размер на 658.27 лева, с оглед диспозитивното
начало, следва да му се присъди последната. Дължимите мораторни
лихви за периода 01.05.2017 г. до 27.11.2019 г. върху процесното
вземане за месец април 2017 г. са в размер на 30 405 лева, но предвид, че
ищецът претендира по-малка сума в размер на 30 245,88 лева, с оглед диспозитивното начало, следва да му се присъди последната.
Относно
разноските:
При този изход
на делото и на основание чл. 78, ал.1 ГПК, съдът като съобрази и постигната
между страните спогодба приема, че ответната страна следва да бъде осъдена да
заплати на ищеца сторените по делото разноски в общ размер на 6 258,13 лв.,
съобразно представения списък по чл. 80 ГПК, от които 5 987,13 лв. – ДТ и 271
лв. – възнаграждение за вещо лице.
Поради изложените съображения Пазарджишкия
окръжен съд
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА
Национална здравноосигурителна каса, със седалище и адрес на управление гр.София 1407 ул.“Кричим“ №1,
БУЛСТАТ *********, ДА ЗАПЛАТИ
НА УМБАЛ „П.“ ООД - клон Медицинска структура (МС) „З.“ ООД, със седалище и адрес на управление гр.П.,
ул.„К. В.“ №** сумата от 118 774
лева, представляваща по Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-422/05.03.2015г. извършена,
но неразплатена през м. февруари 2017 г. медицинска дейност по клиничните
пътеки, за която е издадена фактура № ******/********
г. в размер на 2 453 лева и извършена, но неразплатена през м. март
2017 г. медицинска дейност по клиничните пътеки, за която е издадена фактура № ******/******** г. в размер на 116
321 лева, ведно със законната лихва,
считано от датата на образуване на делото - 28.11.2019 г. до окончателното
изплащане на главницата, както и сумата в размер общо на
30 904,15 лева, представляваща дължимите мораторни лихви за периода 01.04.2017 г. до 27.11.2019 г.
върху вземането за месец март 2017г. в размер на 658.27 лева и дължимите мораторни лихви за периода 01.05.2017 г. до 27.11.2019 г.
върху вземането за месец април 2017 г. в размер на 30 245,88 лева, както и сумата от 6 258,13 лева,
представляваща сторени по делото разноски, от които 5 987,13 лв. – ДТ и
271 лв. – възнаграждение за вещо лице.
Решението подлежи на обжалване в
двуседмичен срок от връчването му на страните пред П.ския
апелативен съд.
СЪДИЯ: