Р
Е Ш Е Н И Е
Номер
1688 03 декември 2020 година
град Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД БУРГАС, осми състав, в открито
заседание на двадесет и пети ноември, две хиляди и двадесета година, в състав:
Съдия Златина Бъчварова
Секретар
В.С.
като разгледа административно дело номер 1374 по описа за 2020 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/ във вр. с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано
е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева
Мария“/ „УМБАЛ Дева Мария“/ЕООД, ЕИК/ Булстат *********, със седалище и адрес
на управление- гр.Бургас, ул. „Възраждане“ №13, с адрес - гр.Бургас, кв. „Ветрен“,
ул. „Александър Стамболийски“ №32, представлявано от Х.К.Я., против писмена
покана, изх.№29-02-393/11.05.2020
г. на директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ Бургас, за
възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер на 12 400.00
/дванадесет хиляди и четиристотин/ лева, за двадесет и пет случая, 19/деветнадесет/,
от които са отчетени по клинична пътека/КП/ №1 „Стационарни грижи при
бременност с повишен риск“ като в деня на дехоспитализацията е отчетен прием и по КП №5 „Раждане“, и 6
/шест/, при които е отчетен прием по КП №2 „Пренатална инвазивна диагностика на
бременността и интензивни грижи при
бременност с реализиран риск“, а в деня на дехоспитализацията е отчетен прием и
по КП №5 „Раждане“, издадена на основание чл.76а, ал.3 ЗЗО.
Жалбоподателят,
редовно уведомен, чрез процесуалния си представител, поддържа сезиращата съда
жалба. Твърди, че поканата е издадена при съществени нарушения на
административнопроизводствените правила и материалния закон. Иска да се отмени.
Ангажира доказателства. Претендира
разноски.
Ответникът
по жалбата - директор на РЗОК Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си
представител, оспорва жалбата. Счита същата за неоснователна и иска да се отхвърли.
Представил е административната преписка по издаване на оспорения
административен акт. Не ангажира допълнителни доказателства. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Административен
съд Бургас, като взе предвид изложените
доводи, съобрази доказателствата и закона, намира следното:
Жалбата
е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК, от лице, което има правен интерес от
оспорването, съдържа необходимите форма и реквизити, поради което е процесуално
допустима.
Разгледана
по същество е основателна, при следните съображения:
От
представените в административната преписка доказателства се установява, че на 20.02.2020
г., на основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор
за медицинските дейности за 2020-2022 г./НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г./, между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК Бургас, като
възложител, и „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение Дева Мария“ЕООД/ „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД/ като
изпълнител, е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури на НЗОК №020903/л.368-397
от делото/.
Със
заповед №РД-25-197 от 20.02.2020 г. директорът на РЗОК Бургас е наредил да се
извърши тематична медицинска проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД със следните
задачи: контрол за спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022
г. за месец януари 2020 г. по приложение №1 и 2; контрол по лекарствените
средства/ЛС/ за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които
НЗОК заплаща извън стойността на КП за месец януари 2020 г.; контрол относно
спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и ЗЗО по
отношение на вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК, извън цената на
договорените клинични пътеки за месец януари 2020 г.; контрол по писмо от
управителя на НЗОК, вх.№35-00-246/07.02.2020 г.; контрол по писма от управителя
на лечебното заведение и контрол относно спазване на изискванията на НРД за
медицинските дейности и ЗЗО по доклади и справки от РЗОК, Бургас, със срок на
проверката до 31.03.2020 г./л.52 от делото/.
За
констатациите от проверката е съставен протокол №334 от 31.03.2020 г./л.42-47
от делото/.
В
протоколите подробно са описани двадесет и пет случаи, деветнадесет от които,
отчетени по КП №1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“, като в
деня на дехоспитализацията е отчетен прием и по КП №5 „Раждане“, и шест случаи,
отчетени по КП №2
„Пренатална инвазивна диагностика на бременността и интензивни грижи при бременност с
реализиран риск“, а в деня на дехоспитализацията е отчетен също и прием по КП
№5 „Раждане“.
Констатирано е, за всички случаи, че няма
прекъсване на престоя в лечебното заведение и същите са отчетени по две
клинични пътеки- по т.1-19 от протокола- по КП №1 и КП №5, а по т.20-25 от
протокола- по КП №2 и КП №5.
Предвид
обстоятелството, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една
клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения, контролният орган приел, че болницата
неоснователно е получила сумата от 12 400.00 лева, за което, на основание
чл.76а, ал.2 ЗЗО, е съставен и протокол за неоснователно получени суми №335 от
31.03.2020 г./л.31-39 от делото/.
Протоколи
№334 и № 335 от 31.03.2020 г. са връчени на лечебното заведение на 03.04.2020
г., което, в срока по чл.76а, ал.2 ЗЗО, е подало възражение/л.29 и 30 от
делото/.
Административният
орган не е уважил възражението на болницата, като е приел, че на основание
чл.343 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., вр. §8 ПЗР НРД за медицинските
дейности за 2020-2022 г., сумите заплатени по КП №1 и КП № 2, следва да бъдат
възстановени, на основание чл.76а ЗЗО/виж становище, вх.№02/259-20 от
21.04.2020 г., л.26 от делото/.
На 11.05.2020
г., директорът на РЗОК Бургас, е издал на „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД писмена
покана, изх.№29-02-393, за възстановяване на сума в общ размер от 12 400.00
лева, за случаите по т.1-19 от поканата, по КП №1-по 400.00 лева, а за случаите
от по т.20-25 от поканата по КП №2-по 800.00 лева, получена без правно
основание, на основание чл.76а, ал.2 ЗЗО
и чл.343 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., вр. §8 ПЗР НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г., която е предмет на разглеждане в
настоящото производство.
При
тези факти се налагат следните правни изводи:
На първо
място, писмена покана за възстановяване на сумата от 12 400.00 лева,
получена без правно основание, изх.№29-02-393 от 11.05.2020 г., е издадена от
компетентен орган- директора на РЗОК Бургас, съобразно нормата на чл.76а, ал.3 ЗЗО и е в предвидената от закона
писмена форма.
На второ
място, при издаването й не са допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила.
На
жалбоподателя е извършена тематична проверка, разпоредена със заповед
№РД-25-197 от 20.02.2020 г. на директора на РЗОК Бургас, съобразно нормата на
чл. 72, ал.2 ЗЗО, в която е посочен нейния
срок-до 31.03.2020 г., вид и обхват, задача, и са конкретизирани длъжностните
лица, които следва да я извършат/л.52 от делото/. За констатациите от
проверката е съставен протокол №334 от 31.03.2020 г./л.42 -49 от делото/ и
протокол за неоснователно получени суми №335 от 31.03.2020 г./л.31-36 от
делото/, които са връчени на проверяваното лице, което от своя страна е
депозирало възражение/л.29 и 30 от делото/.
Относно
приложението на материалния закон, съдът съобрази следното:
Няма
спор, че жалбоподателят е изпълнител по договор №020903 от 20.02.2020 г.,
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни
процедури и клинични процедури на НЗОК, сключен с РЗОК Бургас /л.368-397 от
делото/.
Няма
спор, че клинични пътеки/КП/ №1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“; №2 „Пренатална инвазивна диагностика на
бременността и интензивни грижи при
бременност с реализиран риск“ и №5 „Раждане“ са включени в договора на
болницата с РЗОК и са заплатени от последната.
Спорът
се свежда до това дали лечебното заведение правилно е отчело пациентите по
т.1-19 от поканата едновременно и по КП №1 и по КП №5, а тези по т.20-25 от
поканата и по КП №2, и по КП №5.
На
жалбоподателя е издадена писмена покана за възстановяване на сумата, получена
без правно основание за нарушение на нормата на чл.343 от НРД за медицинските
дейности за 2018 г., приложима съобразно §8 ПЗР НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г.
Съобразно правилото на чл.343
НРД за медицинските дейности за 2018 г. Националната
здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП
на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения.
Изискване по КП №1
„Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ с минимален болничен престой
3 дни е, същата да се счита завършена при приложени и отчетени три основни
диагностични и две основни терапевтични процедури, а когато болничният престой
по тази клинична пътека завърши с раждане, случаят да се отчете по КП №5
„Раждане“/случаи по т.1-19 от адм.акт/.
В
КП №2 „Пренатална
инвазивна диагностика на бременността и
интензивни грижи при бременност с реализиран риск“ с минимален болничен престой
5 дни и 2 дни при пренатална инвазивна диагностика, изрично е посочено, че при
интензивни грижи при бременност с реализиран риск, когато са изпълнени
критериите за завършена КП №2/спазен минимален болничен престой и извършени задължителни
диагностични и терапевтични процедури/ и бременността завърши с раждане, се
заплащат и двете клинични пътеки №2 и №5/случаи по т.20-25 от адм.акт/.
Данните
по делото сочат, а и от заключението на допуснатата съдебно-медицинска
експертиза, прието без възражение, и изявленията на вещото лице, се установява,
че за процесните случаи всички изискуеми дейности по клинични пътеки №1 и №2 са
завършени като е изпълнено изискването за минимален болничен престой. Вещото лице сочи, че дейностите, извършвани по
трите клинични пътеки са различни и във всички случаи, при бременни, родилки и техните плодове с установена
патология на бременността и извършени диагностични и лечебни процедури по КП №1
и КП№2, когато се налага родоразрешение/раждане/, следва да се изпълни и
алгоритъма, индикациите за хоспитализация, процедурите, изследванията и
терапията по КП №5. Сочи също, че КП №1 и КП №2, касаещи патология на
бременността, не включват и категорично изключват процедурата по раждане, което
е физиологичен процес, така че след изпълнението им, при необходимост,
раждането следва да бъде отчетено по КП №5 „Раждане“. Заявява, че във всички
разгледани случаи, изпълнението на КП №5 е резултат от диагностичните и
терапевтични действия и следствие на всички извършвани преди това дейности по
КП №1 и КП №2, по преценка на специалиста акушер-гинеколог, като при приключването на една клинична
пътека е възможно да се изпълни друга такава. Освен това, предвид организацията
на работа и структурата в едно лечебното заведение, дейностите по КП №1, КП №2
и КП №5 следва да бъдат извършени в обособени отделения „Отделение по патология
на бременността“ и „Родилно отделение“, като се отчитат в две отделни структури
и се заплащат поотделно на всяко отделение при изпълнение и завършване изискванията
на съответната клинична пътеката, а под завършване следва да се разбира,
изписване от първото отделение и приемане във второто.
Налага
се извода, че след като извършваните дейности по посочените клинични пътеки са
различни и касаят различни състояния на бременните, родилките и техните
плодове, то всяка една от тях, при завършен алгоритъм, следва да бъде отчетена
и заплатена поотделно от РЗОК, каквито са процесните случаи. Независимо, че
всички дейности по клиничните пътеки са извършени в едно отделение, поради
структурата на болницата, то всяка от тях следва да бъде заплатена поотделно на
последната.
По
правилата за разпределение на доказателствената тежест, съобразно нормата на
чл.170, ал.1 АПК, административният орган следва да установи съществуването на
фактическите основания, посочени в него и изпълнението на законовите изисквания
при издаването му, каквото той в случая не е сторил. Събраните по делото
доказателствата опровергават неговите констатации.
Налага
се изводът, че здравното заведение не е извършило нарушение на нормата на чл.343
НРД за медицинските дейности за 2018 г.
Затова
писмената поканата за възстановяване на сумата от 12 400.00 лева от
жалбоподателя като издадена в нарушение на материалния закон и неговата цел, е
неправилна и следва да се отмени.
При
този резултат, в полза на жалбоподателя се следват направените по делото разноски, които са общо
в размер на 1 050.00/хиляда и петдесет/ лева, представляващи 50.00/петдесет/
лева дължима и заплатена държавна такса, 500.00/петстотин/ лева възнаграждение
за вещо лице и 500.00/петстотин/ лева адвокатско възнаграждение.
Мотивиран така и на основание чл. 172, ал.2 АПК,
Административен съд Бургас, осми състав,
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ
писмена покана, изх.№29-02-393/11.05.2020 г. на директора на Районна
здравноосигурителна каса/РЗОК/ Бургас, за възстановяване на сума, получена
от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ЕООД, ЕИК/
Булстат *********, със седалище и адрес на управление - гр.Бургас, ул. „Възраждане“
№13, с адрес - гр.Бургас, кв. „Ветрен“, ул. „Александър Стамболийски“№32,
представлявана от Х.К.Я., без правно основание, в размер на 12 400.00 /дванадесет хиляди и
четиристотин/ лева, издадена на основание чл.76а, ал.3 ЗЗО.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна
такса/РЗОК/ Бургас да заплати на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“/ „УМБАЛ
Дева Мария“/ЕООД, ЕИК/ Булстат *********, със седалище и адрес на управление-
гр.Бургас, ул. „Възраждане“ №13, с адрес- гр.Бургас, кв. „Ветрен“, ул. „Александър
Стамболийски“ №32, представлявано от Х.К.Я., разноски в размер на 1 050.00/хиляда
и петдесет/ лева.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва, в 14- дневен срок от
съобщението за изготвянето му, пред Върховен административен съд на Република
България.
СЪДИЯ: