№ 3899
гр. София, 28.06.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ВЪЗЗ. II-Ж СЪСТАВ, в публично
заседание на двадесет и девети май през две хиляди двадесет и четвърта
година в следния състав:
Председател:Калина Анастасова
Членове:Темислав М. Димитров
Михаела Касабова
при участието на секретаря Мария Б. Тошева
като разгледа докладваното от Калина Анастасова Въззивно гражданско дело
№ 20231100510117 по описа за 2023 година
Производството е по чл. 258 – чл. 273 ГПК.
С Решение № 12159 от 10.07.2023 г. по гр.д. № 57323/2022 г. по описа на СРС,
163 с-в, са отхвърлени, като неоснователни предявените искове по чл.343, ал.1 във
вр.чл.385, чл.386 и чл.387 КЗ и чл.86 ЗЗД и чл.5, ал.1 и чл.9, ал.1 ЗН от М. С. В., ЕГН
********** и Д. А. В., ЕГН **********, и двамата с адрес гр.Плевен, ул.*******
******* конституирани като правоприемници на първоначалния ищец – А.Д. В., поч. в
хода на процеса, на 05.03.2023 г. срещу Д.З. АД, ЕИК *******, с адрес гр.София,
бул.*******, за разделно /по ½ за всеки от ищците, а именно за всеки един от ищците
на сумата от 4282,40лв./ заплащане на сумата 8564,80 лева, представляваща
обезщетение за трайна загуба на работоспособност на А.Д. В., в следствие на
заболяване-злокачествено новообразование на бъбрека, с изключение на бъбречното
легенче, по силата на сключена Групова застраховка „Злополука и Заболяване“
съгласно договор за обществена поръчка № ВСС-14770/6.11.2017г., регистриран с №
0121170126000822, с период на застрахователно покритие от 1. 1.2018г. до
31.12.2020г., ведно със законната лихва за забава от датата на подаване на исковата
молба в съда-21.10.2022г. до изплащане на вземането.
Решението е обжалвано от ищците М. С. В. и Д. А. В., с основни доводи, че е
неправилно, необосновано, постановено е в противоречие със събраните по делото
доказателства, в нарушение на материалния закон и процесуалните правила. Изложено
1
е становище, че неправилно съдът е приел, че застрахователния риск - трайна загуба на
работоспособност на наследодателя им А.Д. В. е настъпила извън срока на договора.
За обосноваване на този неправилен правен извод съдът е формирал неправилни
фактически констатации, че трайна загуба на работоспособност е настъпила на
16.09.2021 г., според посочената дата на инвалидизация в решението на ТЕЛК, както и
че за периода до нея – от 15.09.2020 г. до 16.09.2021 г. застрахования е бил временно
неработоспособен. Определената в решението на ТЕЛК дата на инвалидизиране е
съобразена с изискванията на чл.70, ал.2 НМЕ и изтичане на срока за отпуск по болест,
но същата не отчита настъпването на застрахователния риск и не следва да се обвързва
с тази разпоребда. Последното, при съобразяване специалния ред и режим на издаване
на актове по НМЕ от оправомощения орган. С оглед това при тълкуване на
приложимите разпоредби от ОУ – т.146.16, т.7.3, т.2.2.2, т.6.2 се налага извод, че
решението на ТЕЛК има значение за установяване на факта на настъпване на
застрахователния риск и за определяне на размера на застрахователното обезщетение,
но не и за момента на настъпването му именно предвид спецификите на
законодателната уредба.
В случая с оглед представените документи по делото е установено, че
застрахования А.Д. В. е в трайна загуба на работоспособност следствие заболяването
си от 15.09.2020 г. до датата на смъртта – 05.03.2023 г.
Молят постановеното решение да бъде отменено, като неправилно, а
предявените искове-уважени в цялост като основателни. Претендират разноски.
Въззиваемата страна Д.З. АД подава отговор, в който изразява становище за
неоснователност на въззивната жалба по изложени подробни доводи. Претендира
разноски.
Софийски градски съд, като прецени доводите на страните и събраните по
делото доказателства съгласно разпоредбите на чл. 235, ал.2 ГПК и чл.269 ГПК,
намира за установено следното:
Въззивната жалба е допустима – същата е подадена от легитимирана страна в
процеса, в срока по чл.259, ал.1 ГПК срещу подлежащ на въззивно обжалване съдебен
акт.
Съгласно нормата на чл.269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по
валидността на решението, а по допустимостта му – в обжалваната част, като по
останалите въпроси той е ограничен от наведените в жалбата оплаквания, с
изключение на случаите, когато следва да приложи императивна материалноправна
норма, както и когато следи служебно за интереса на някоя от страните – т. 1 от
Тълкувателно решение /ТР/ № 1/09.12.2013 г. по тълк. дело № 1/2013 г. на ОСГТК на
ВКС.
Настоящият състав намира постановеното от СРС, 163-ти състав, решение за
2
валидно, допустимо и неправилно. Във връзка с доводите за неправилност по
въззивната жалба съдът намира следното:
Предявен е иск с правно основание чл.448 КЗ за заплащане на застрахователно
обезщетение по сключена Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ по Договор
за обществена поръчка № ВСС-14770/6.11.2017г., между Висшият съдебен съвет, като
възложител и Д.З. АД, като застраховател, по който първоначалния ищец е
застраховано лице.
Претенцията на ищеца се основава на твърдението, че при наличие на
предпоставките по чл.438 и чл.458 от КЗ - за ответника се е породило задължение да
изплати застрахователно обезщетение, за настъпило застрахователно събитие –трайна
нетрудоспособност настъпила в резултат на заболяване, покрит застрахователен риск
по време на действие на застрахователния договор.
Според указанията на чл.448 от КЗ при настъпване на застрахователно събитие
или на определените в договора условия застрахователя е длъжен да плати
застрахователната сума или част от нея, определена в застрахователния договор.
С оглед това, за да бъде уважен предявения иск в производството следваше да
бъде установено при условията на пълно и главно доказване наличието на валидно
застрахователно правоотношение по договор за застраховка „Злополука и Заболяване“
между ищеца и ответника, като в срока на застрахователното покритие да е настъпило
процесното застрахователно събитие довело до трайна неработоспособност при
заболяване, представляваща покрит застрахователен риск. Следва да бъде установено и
наличието на причинна връзка между застрахователното събитие и настъпилите трайна
неработоспособност на първоначалния ищец, както и размер на застрахователното
обезщетение. С оглед правилата на чл.154 от ГПК от страна на ответника следваше да
бъдат доказани релевираните възражения - основание за отказ за заплащане на
застрахователно обезщетение.
При съобразяване установените факти, чрез събраните пред първата и
въззивната инстанция доказателства, съдът намира, че първоначалния ищец е провел
успешно доказване на претенцията си. Съответно – застрахователят не е доказал
основание за отказ за изплащане на застрахователно обезщетение.
Страните не спорят и чрез представените пред първата инстанция доказателства
е установено, че е била сключена Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ по
Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/6.11.2017г., сключен между Висшият
съдебен съвет, като възложител и Д.З. АД, като застраховател, предоставящо
договореното покритие за периода от 01.01.2018 г. до 31.12.2020 г., за посочените в
договора лица, между които първоначалния ищец А.Д. В. попада сред застрахованите
лица-бенефициент по застраховката.
От представените пред първата инстанция писма на ОС-Плевен се установява, че
3
А.Д. В. е работел като призовкар от назначаването си на 01.12.2015г. до 23.01.2023г.,
като няма данни по делото А.Д. В. да е прекратил трудовото си правоотношение със
съда преди датата на настъпване на смъртта му в резултат на установено злокачествено
заболяване на 05.03.2023 г.
Установено е чрез представените пред първата инстанция доказателства и
констатациите на приетата пред настоящата инстанция СМЕ, които съдът кредитира по
реда на чл.202 ГПК, че в срока на действие на договора за застраховка, на 15.09.2020 г.
е установено заболяване на застрахования А.Д. В. - злокачествено новообразование на
бъбрека, с изключение на бъбречното легенче. Установява се, че вследствие на това
заболяване на 24.09.2020 г. А.Д. В. претърпява оперативна интервенция - нефректомия
вдясно и надбъбречната жлеза вдясно. Същата година според представената
медицинска документация на лицето били открити метастази в черен дроб, заради
които претърпял допълнителни медицински интервенции и лечение, както и метастази
в бял дроб. След отстраняването на бъбрека бил подложен на силна противотуморна
терапия с множество странични ефекти.
Чрез представените пред първата инстанция доказателства е установено, че в
резултат на заболяването, от деня на диагностицирането му - 15.09.2020г. до момента
на смъртта си на 05.03.2023 г. А.Д. В. не е бил в състояние да извършва трудова
дейност с цел получаване на доход, т.е. той е бил трайно неработоспособен.
Последното е установено, чрез представеното пред първата инстанция Експертно
решение на ТЕЛК № 1236 от 148/21.9.2021 г., влязло в сила на 26.10.2021 г., в което е
посочено, че в резултат на заболяването на същия е определена 100% загуба на
работоспособност, пожизнено.
В производството е установено, че от определеното по сключената застраховка с
ответника застрахователно обезщетение в размер на 12000.00 лв. на първоначалния
ищец във връзка с лечението е била изплатена от ответника сумата 3435.20 лв. за
медицински услуги, консумативи и болничен престой. Последната посочена сума е
приспадната от общия размер на дължимото застрахователно обезщетение и в
производството се претендира разликата в размер на 8564,80 лева.
Страните не спорят и се установява от представените пред СРС доказателства и
констатациите на експерта по СМЕ приета пред първата инстанция, че установеното на
15.09.2020г. заболяване на първоначалния ищец, което е довело до трайна
неработоспособност и впоследствие смърт на застрахования представлява покрит от
застрахователя риск. Според посоченото в т.6.2 от сключения договор за застраховка с
покрити рискове злополука и заболяване е посочено, че застраховката покрива
допълнителен риск – трайна загуба на работоспособност в резултат на заболяване –
при трайна загуба на работоспособност, причинена от заболяване вкл. акутно. В
същата разпоредба е предвидено, че застрахователят изплаща на застрахованото лице
4
обезщетение в размер на процент от лимита на застрахователната сума по т.4.2, равен
на процента загуба на работоспособност определен от ТЕЛК/НЕЛК или от
застрахователно-медицинска комисия на застрахователя, по преценка на
застрахованото лице.
В случая, както бе посочено е установено, че в резултат на установеното в срока
на действие на застрахователния договор заболяване на застрахования А.Д. В. е бил
определен 100% ТНР и съобразно указанията на т.4.2 от договора застрахователната
сума възлиза на 12000.00 лв.
Доводите на въззивника, че застрахователното събитие – заболяване
/злокачествено новообразование на бъбрека, с изключение на бъбречното легенче/,
което е довело до трайна загуба на работоспособност 100% е настъпило в срока на
действие на договора за застраховка, съдът намира за основателни. С оглед указанията
на чл.99 от ОУ на застрахователя – ответник, заболяването, което представлява покрит
от застрахователя риск, довело до трайна загуба на работоспособност на
застрахования, е било диагностицирано за първи път на 15.09.2020 г., т.е. в срока на
действие на застрахователния договор. Освен това, според настоящия състав, началото
на трайна загуба на работоспособност е настъпило в периода на застрахователното
покритие по договора независимо от това, че като дата на инвалидизация в експертното
решение на ТЕЛК е посочена датата 16.09.2021г.
Констатиране на заболяването като трайна неработоспособност за ищеца с
определен 100 % ТНР действително е извършено от ТЕЛК с постановеното решение на
21.09.2021 г., с което е определена и начална дата на инвалидизация 16.09.2021 г. Така
посочената дата действително е настъпила след изтичане срока на договора за
застраховка на 31.12.2020 г., но с разпоредбата на т.7.3 от договора за застраховка е
посочено, че е без значение за упражняване правата по застраховката датата на
издаване на решението на ТЕЛК. Настъпилата трайна загуба на работоспособност е в
пряка причинно-следствена връзка със заболяването на ищеца в срока и по време на
действие на застрахователния договор и не се дължи на други обстоятелства, за които
застрахователят не отговаря.
Съответно, определената от ТЕЛК дата на инвалидизация е съобразена със
здравословното състояние на застрахования във връзка именно с посоченото
заболяване. Съобразно указанията на чл.70 от Наредба за медицинската експертиза,
когато лицето е било във временна неработоспособност и е преминало непосредствено
в инвалидност, за дата на инвалидизиране се приема денят, от който е приключила
временната неработоспособност по болничните листове. С оглед това и доводите на
въззивника за невъзможност за издаване на експертно решение на ТЕЛК от друга дата,
по-близка до датата на установяване на заболяването се явяват основателни. Както е
посочено и в издаденото от органите на медицинска експертиза решение
5
освидетелствания е бил работоспособен. В този случай, както е посочено в цитираната
разпоредба, за дата на инвалидизиране се определя датата на освидетелстването. С
оглед това, съдът намира че меродавно за разрешаване на настоящия спор е, че в
издаденото решение на ТЕЛК, че трайна неработоспособност на ищеца е в причинна
връзка единствено със заболяването, която е настъпило по време на действие на
застрахователния договор.
С оглед изложеното, при съобразяване, че на ищеца е бил определен процент 100
% намалена работоспособност, то, искът следва да бъде уважен за сумата 8564,80 лева
при отчитане на извършеното плащане на сумата 3435,20 лв.
Изводите на двете инстанции не съвпадат, поради което постановеното решение,
като неправилно следва да бъде отменено, а предявеният иск – уважен като
основателен и доказан.
По отговорността за разноски:
С оглед изхода на делото, съдът приема, че отговорността за разноски на
въззивника следва да се постави в тежест на въззиваемия. С оглед това на основание
чл.78, ал.1 ГПК в полза на ищеца следва да бъде присъдена сумата 1471.30 лв. –
разноски за въззивната инстанция по списък и сумата 1242.59 лв.-разноски за първата
инстанция по списък.
Предвид изложените съображения, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 12159 от 10.07.2023 г. по гр.д. № 57323/2022 г. по описа
на СРС, 163 с-в, И ВМЕСТО НЕГО ПОСТАНОВЯВА:
ОСЪЖДА Д.З. АД, ЕИК *******, с адрес гр.София, бул.*******, да заплати на
А.Д. В., поч. в хода на процеса на 05.03.2023 г. и заместен в хода на процеса на
основание чл.227 ГПК от своите правоприемници наследници по закон М. С. В., ЕГН
********** и Д. А. В., ЕГН **********, и двамата с адрес гр.Плевен, ул.*******
******* на основание чл.448 КЗ вр. чл.438-чл.459 КЗ, сумата от 8564,80 лева /по ½ на
всеки от сумата/, която сума представлява обезщетение за трайна загуба на
работоспособност на А.Д. В. 100% вследствие на заболяване /злокачествено
новообразование на бъбрека, с изключение на бъбречното легенче/, по силата на
сключена Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ съгласно договор за
обществена поръчка № ВСС-14770/6.11.2017г., регистриран с № 0121170126000822, с
период на застрахователно покритие от 01.01.2018г. до 31.12.2020г., ведно със
законната лихва за забава от датата на подаване на исковата молба в съда-21.10.2022г.
до изплащане на вземането, като на всеки от двамата правоприемници се заплати
сумата от 4282.40лв.
6
ОСЪЖДА Д.З. АД, ЕИК *******, с адрес гр.София, бул.*******, да заплати на
А.Д. В., поч. в хода на процеса на 05.03.2023 г. и заместен в хода на процеса на
основание чл.227 ГПК от своите правоприемници наследници по закон М. С. В., ЕГН
********** и Д. А. В., ЕГН **********, и двамата с адрес гр.Плевен, ул.*******
******* на основание чл.78, ал.1 ГПК сумата 1471.30 лв. – разноски за въззивната
инстанция и сумата 1242.59 лв.-разноски за първата инстанция.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в едномесечен срок от получаването му от
страните пред ВКС, при условията на чл. 280 ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
7