Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 143
Добрич, 22.06.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Добрич, в открито съдебно
заседание, на първи юни две хиляди и двадесета година, І състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
КРАСИМИРА ИВАНОВА
при
секретаря Веселина Сандева и с участието на прокурора ………………… изслуша
докладваното от председателя административно дело № 720/ 2019 год. и за да се
произнесе, взе предвид следното :
Производството е по реда на чл. 145 и
сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по жалба на К.П.П.,
ЕГН **********,***, чрез законния ѝ представител (настойник) А.Д.П. ***,
срещу Заповед № РД – Е113 – 02 – 27/ 19.11.2019 г. на Управителя на НЗОК по
Заявление № Е113 – 02 – 58/ 13.11.19 г., подадено от К.П.П., със съгласието на
настойника А.Д.П., с което се отказва
заплащане на заявени услуги по реда на Наредба № 2 от 27.03.19 г. за медицинските
и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и
условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане (Наредба № 2).
С жалбата се настоява, че оспореният административен акт е несправедлив и
немотивиран, в своята същност незаконосъобразен, постановен при допуснати
съществени процесуални нарушения и неправилно приложение на материалния закон,
при липса на компетентност, както и при невъзможност да бъде констатирано
наличието на такава. Според жалбоподателя посочената в административния акт
комисия по чл. 13 от Наредба № 2 не е сформирана по законовия ред и не е в
състав, който да позволява произнасяне по предмета на подаденото заявление. Жалбоподателят
счита, че изписването на административния орган единствено с две имена при полагането
на подпис, а именно изписването единствено на две имена (****), му пречи да
констатира компетентен ли е бил органът, издал акта. На следващо място излага
становище, че не е спазена формата, регламентирана в чл. 21 и сл. от Наредба № 2,
съобразно който Заповедта за отказ на поисканото заплащане задължително следва
да съдържа информация за заявителя и неговото искане и мотиви. Твърди, че в
случая, нито искането на заявителя е коментирано и подробно посочено, нито има
мотиви по същество за отказа, постановен със Заповедта. Твърди, че при
съставяне на акта не са спазени императивно определените срокове за произнасяне
по преписката и издаване на оспорвания акт, че не е спазен редът и обемът на
проверка, съгласно чл. 13 от Наредба № 2, че липсва разглеждане на случая по
същество и отразяване на всички необходими реквизити в индивидуалния
административен акт, които да осигуряват възможността да се осъществи правото
на защита на заявителя. Според жалбоподателя липсата на мотиви за отказа от
заплащане лишава заявителя от правна възможност да оспори по същество Заповедта,
което представлява съществено нарушение на производствените правила и накърнява
правата на заявителя, което нарушение е съществено и не подлежи на корекция.
Допълва, че по всяко заявление специализираните комисии по чл. 13, ал. 1 от
Наредбата проверяват дали е налице друг приложим механизъм за заплащане на
необходимата медицинска услуга. Изтъква, че в Заповедта е вписано, че такава
проверка е извършена, но никъде не е посочен резултатът от проверката, а
именно, че друг механизъм не съществува и че се обрича заявителят на липса на
адекватно лечение в нарушение на всички негови човешки права. Настоява, че
оспореният акт е издаден в противоречие с целта на закона и особено в нарушение
на Конституцията на Република България - чл. 52, както и в противоречие със
Закона за здравето и по - специално чл. 2 от същия, съгласно който опазването
на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и
социално благополучие е национален приоритет и се гарантира от държавата чрез
прилагане на следните принципи: равнопоставеност при ползване на здравни услуги
и държавно участие при финансиране на дейности, насочени към опазване здравето
на гражданите.
В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не
се явява, не се представлява. Чрез процесуален представител, адв. М.Ш.,
поддържа жалбата в писмена молба (л. 138 – 140), като сочи в допълнение, че
Наредба № 2 не е приложима в случая с оглед възрастта на жалбоподателката, но
са относими разпоредбите на чл. 36, ал. 1 и 2 от НРД за 2018 г. Поставя задачи
за съдебно – медицинска експертиза и представя доказателства.
Ответникът по жалбата - Управител на НЗОК – София
представя Писмен отговор по жалбата, с който оспорва последната и настоява да
бъде оставена без уважение. (л. 112 – 117) Излага и Становище (л. 159 – 163), в
което сочи, че няма как да се претендира приложение на друг механизъм чрез
разпоредбите на чл. 36, ал. 1 и 2 от НРД за 2018 г., след като Заявлението е
подадено по реда на Наредба № 2. В съдебно заседание ответникът, редовно
призован, не се явява, представлява се от гл. юрисконсулт М., която оспорва
жалбата и претендира при отхвърлянето ѝ юрисконсултско възнаграждение.
В съдебното производство освен събраните писмени
доказателства е назначена съдебно – медицинска експертиза, заключението по
която е изготвено от вещото лице проф. д-р В.М.Й., дмн - началник на I - ва
детска клиника с ДОИЛ при УМБАЛ „Св. Марина" – Варна. Според вещото лице основно
за хроничното добруване на пациентите с пропионова ацидемия е лечебното хранене
с ниско-белтъчни продукти и продукти, които осигуряват достатъчен калориен внос
с цел запазване растежа и правилното развитие на детето. То помага за
предотвратяване на настъпването на остра метаболитна декомпенсация, както и за
по-ранното и неусложнено протичане на метаболитната криза, което от своя страна
предотвратява настъпването/задълбочаването на интелектуалния дефицит. Някои
автори препоръчват прием на карнитин за детоксикация. Добавят се витамини,
антибиотици за предотвратяване разрастването на чревната флора; избягват се
някои медикаменти. Важен е достатъчният калориен внос, особено при всяко остро
заболяване - ако не се осигури, настъпва катаболизъм на собствени белтъци и това
води до метаболитна криза. В заключението е указано, че в извънкризисните
периоди, К. трябва да приема лечебни храни, които са бедни на белтък и с
повишена енергийна концентрация. Освен това се препоръчват лечебни храни, бедни
на прекурсори на „проблемните" аминокиселини, чиято обмяна е затруднена и
чието натрупване води до болестните промени. Изброени са достъпните в наши
условия продукти, които според вещото лице се използват и в целия свят
понастоящем, а именно:
• Loprofin
Mix - нискобелтъчна смес за печене („брашно"). Подходяща и за други
метаболитни заболявания на белтъчната обмяна.
• Duocal -
свръхразтворима висококалорична прахообразна смес. Може да се добавя към храни
и напитки с цел повишение на калорийния внос, без да променя вида и вкуса им.
Особено ценна при нарушено хранене от инфекциозно заболяване или безапетитие.
Не съдържа никакъв белтък, витамини или минерали, базирана е само на
въглехидрати и мазнини. Подходяща е и за други метаболитни заболявания на
белтъчната обмяна.
• Comida ОАс – концентрирана, обогатена на белтък,
смес от аминокиселини, несъдържаща аминокиселините метионин, валин, треонин и
изолевцин. Има добавка на витамини, минерали и микроелементи според настоящите
международни препоръки. Може да се смесва с други храни и напитки. Препоръчва
се специално за пропионова ацидемия и метилмалонова ацидемия и няма
заместител. Регистрирана е за юноши над 15 год, зрели хора и бременни жени.
Използва се извън регистрация (off-label) при деца под 15 год., по същата
причина - няма заместител.
В заключението е отразено, че със Заповед на Министъра
на здравеопазването номер РД-01-102/27.02.2020 г. и на основание чл. 14, ал. 1
от Наредба № 16 от 2014 г. за условията и реда за регистриране на редките
заболявания и за експертните центрове и референтните мрежи за редки
заболявания, Списъкът на редките заболявания, установени в Република България,
е допълнен с Пропионова ацидемия с МКБ код Е71.1 с показание „Разстройства на
обмяната на аминокиселините с разклонена верига и на мастните киселини".
Заключението на вещото лице е приобщено към
доказателствения материал по делото като компетентно и безпристрастно дадено,
неоспорено от страните.
Административен съд - Добрич, като взе предвид
изложените доводи, съобрази събраните по делото доказателства и закона, намира
за установено следното:
Жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 АПК, от
лице, което е адресат на административния акт и има правен интерес от
оспорването по смисъла на чл. 147, ал. 1 АПК, обжалва индивидуален
административен акт, съдържа необходимите форма и реквизити, поради което е
процесуално допустима.
Разгледана по същество, жалбата е основателна по
следните съображения:
К.П.П., родена на *** г., страда от обменното
заболяване на белтъчната обмяна „Пропинова ацидемия", наричана в миналото
по-често „Пропионова ацидурия". Пропионовата ацидемия е в номенклатурата
на редките метаболитни болести с МКБ10 код Е71.1 (Orpha:35, от база данни
Орфанет; OMIM606054), с честота 1-9 случаи на 1 млн. население. У нас няма
данни за точната честота, но са известни няколко случая понастоящем. Диагнозата
е поставена в референтната за страната Клиника по педиатрия за лечение на
ендокринни и генетични болести към СБАЛДБ, „Проф. д-р Иван Митев", София
на 7 мес. възраст.(л. 241) Видно от приложена по делото Етапна епикриза от
12.06.2019 г. (л. 38), тя е и с разстройство в метаболитния цикъл на уреята,
епилепсия и хронична малнутриция. Като доказателство по делото е прието ЕР №
3192 от 10.10.2018 г. на ТЕЛК при „МБАЛ – Добрич“ АД – гр. Добрич, съгласно
което К.П. е със 100% т.н.р. с чужда помощ.(л. 36) Спор по отношение
заболяването на жалбоподателката между страните няма.
На 13.11.2019 г. с вх. № 99 – 02 – 1 от името на К.П.,
чрез законния ѝ представител, А.П., е подадено Заявление за заплащане на
медицински и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето на
български граждани над 18-годишна възраст.(л. 25) В Заявлението е посочена
основната диагноза „пропионова ацидурия“ и исканото заплащане за лечебната
храна „COMIDA
OAc“.
Със заповед на Управителя на НЗОК с №
РД-18-63/01.04.2019 г., изменена и допълнена със заповеди №
РД-18-126/12.06.2019 г., № РД-18-170/09.08.2019 г. и № РД-18- 239/28.10.2019 г.
(л. 41 – 46) е създадена специализирана комисия по чл. 13 от Наредба № 2. В
състава ѝ са включени експерти с медицинско образование, магистър-фармацевти,
юристи и икономисти, т.е. експерти с различни компетентности. На заседание,
проведено на 14.11.2019 г., специализираната комисия (Комисията) е разгледала
подаденото от К.П. Заявление по т. 1 от дневния ред на заседанието. В Протокола
от заседанието № 113 – 07 – 64/ 15.11.2019 г. (л. 14 – 16) е отразена основната
диагноза на заявителката и лечебната храна, за чието заплащане кандидатства. Описани
са приложените документи, вкл. Етапната епикриза от 12.06.2019 г. с цялото
ѝ съдържание и предписаните храни Лопрофин микс 250 гр/ДКГ и Дуркал Супер
Солюбъл 27гр/дК, съответно лекарства.
Описана е като съдържание и Епикриза от 0.06.2017 г.(л. 40), в която е
отразено, че К.П. е започнала прием на ДХСМЦ „COMIDA OAc“, като за разлика от
Етапната епикриза в тази липсват, каквито и да е препоръки за домашно лечение.
След описанието на документите и съдържанието на двете епикризи Комисията дала
заключение, че заявената храна за специални медицински цели не попада в
предмета на Наредба № 2, поради което предлага на Управителя на НЗОК да издаде
заповед за отказ.
Изпратена е Докладна записка от зам. Председателя на
Комисията – Диана Колева до Управителя на НЗОК, в която са преповторени
описанията от Протокола и е отразено, че на основание чл. 46, ал. 1 от Наредба
№ 2 е извършена проверка дали е налице друг приложим механизъм за заплащане на
необходимата медицинска услуга по Заявлението. Отново е посочено, че процесната
храна е извън обхвата на чл. 4 от Наредба № 2 и не попада в предмета на Наредба
№ 2 за заплащане на медицински и други
услуги за лица над 18 години.(л. 12 – 13) Предложено е на Управителя на НЗОК да
издаде заповед за отказ.
В резултат на 19.11.2019 г. е издадена на основание
чл. 19, ал. 7, т. 2, чл. 45, ал. 1, т. 15 от Закона за здравното осигуряване и
чл. 21 от Наредба № 2 Заповед № РД – Е113 – 02 – 27 от Управителя на НЗОК. В
Заповедта е посочено Заявлението, по което е издадена, приложените към него
документи. Отразено е, че Комисията е разгледала Заявлението, установила е
основната диагноза на К.П. „пропионова ацидурия“, придружаващите заболявания,
изброени са медицинските документи и констатациите в тях. Указано е, че е
извършена проверка за друг приложим механизъм на основание чл. 46, ал. 1 от
Наредба № 2. Административният орган е приел извода на Комисията, че заявената
храна за специални медицински цели е извън обхвата на чл. 4 от Наредба № 2 и не
попада в предмета на последната. В заключение е отказано заплащането на
заявените услуги, като е счетено, че не са налице нормативно определените
предпоставки за заплащане на услуги при условията и по реда на Наредба № 2.
При така установените факти се налагат следните правни
изводи:
Оспорената Заповед е издадена от Управителя на НЗОК.
Съгласно чл. 21, ал. 1 от Наредба № 2 въз основа на мотивираното предложение по
чл. 20 управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице в срок до 1
ден от изтичането на срока по чл. 16, ал. 1 издава заповед, с която
одобрява/отказва заплащане на услуги по чл. 4. В този смисъл оспореният акт е
издаден от компетентен орган в рамките на неговите правомощия. Изписването само
на двете му имена не е пречка да се установи от кого е издаден актът.
При издаване на Заповедта е спазена процедурата по
издаването ѝ:
Според нормата на чл. 81 от Закона за здравето всеки
български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по
реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване, като правото на
достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на принципите на своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ; равнопоставеност при оказване на
медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; сътрудничество,
последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; зачитане
правата на пациента.
Заявлението е подадено за заплащане на медицински и
други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето на български граждани
над 18 – годишна възраст. Съгласно чл. 82, ал.1а от Закона за здравето извън
медицинските услуги по ал. 1 българските граждани имат право на заплащане за
медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина
съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за
финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета
на Националната здравноосигурителна каса, или които не могат да бъдат
осигурени в страната, след предварително одобрение. Същевременно с чл. 82, ал.
3 от Закона за здравето законодателят е разписал, че в случаите по ал. 1а
лицата до 18-годишна възраст имат право на медицинска помощ извън обхвата на задължителното
здравно осигуряване, която включва и заплащане със средства от държавния бюджет
на медицински изделия, високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална
употреба, диетични храни за специални медицински цели, лекарствени продукти,
които не са включени в списъка по чл. 262, ал. 1 от Закона за лекарствените
продукти в хуманната медицина. Лечението за онкологични и онкохематологични
заболявания, започнало преди навършване на 18-годишна възраст, продължава да се
заплаща и след навършването на тази възраст до приключване на лечението. Дейностите
по чл. 82, ал. 1, 1а, 2, 3 и 4 Закона за здравето се финансират от държавния
бюджет и от общинските бюджети и се ползват при условия и по ред, определени с
наредба на министъра на здравеопазването. На основание чл. 82, ал. 1, т. 8 и
ал. 5 и 6 от Закона за здравето е приета Наредба № 2, чийто предмет именно са медицинските
и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето, за които
българските граждани имат право на заплащане извън обхвата на задължителното
здравно осигуряване и извън медицинските услуги по чл. 82, ал. 1 от Закона за
здравето. Съобразно чл. 4 от Наредба № 2 лицата
над 18-годишна възраст имат право на заплащане за трансплантация на органи и
хемопоетични стволови клетки в чужбина; лечение в чужбина, извън
трансплантацията, което не е включено в обхвата на задължителното здравно
осигуряване, чрез необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в
Република България, когато същият се прилага в чужбина и е с доказана
ефективност на лечението в световната медицинска практика; участие на
чуждестранни медицински специалисти в диагностични и лечебни процедури и
трансплантации в лечебни заведения на територията на Република България в
случаите, когато няма български медицински специалисти и/или такива с опит в
съответната област и/или това е необходимо за лечебния процес.
Доколкото Заявлението е подадено по този ред, то е
разгледано от създадената с нарочна заповед Комисия по реда на чл. 19 от
Наредба № 2, след което Управителят на НЗОК е издал оспорения акт. В този
смисъл формално процедурата е спазена и е налице произнасяне от компетентен
орган, поради което възраженията в тази насока са неоснователни.
Същевременно обаче произнасянето не отговаря на
изискванията на чл. 34, ал. 1 от АПК, съгласно който административният орган осигурява на страните
възможност да преглеждат документите по преписката, както и да си правят
бележки и извадки или - според техническите възможности - копия за тяхна сметка
по всяко време на производството, включително и след приключването му с
издаване на индивидуален административен акт съгласно Закона за Националния
архивен фонд. Липсват доказателства Протоколът на Комисията да е доведен до
знанието на Заявителя, за да може той да прецени какви допълнителни доказателства
да представи, съответно какви искания да направи.
На следващо място, както в предложението на Комисията
по чл. 19 от Наредба № 2, така и в последвалия акт по същество, е посочено, че
е извършена проверка за наличие на друг механизъм, но липсва резултат от тази
проверка – има ли друг механизъм или не за заплащане на заявените услуги, какви
са и как са уредени механизмите за финансиране със средства от държавния
бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна
каса и защо не са приложими към конкретното лице. Само отразяването, че е
извършена проверка не е достатъчно, за да обоснове мотивирано изпълнение на
изискванията на закона. В този смисъл основателно е оплакването, че оспореният
акт противоречи на изискванията на чл. 21, ал. 3 от Наредба № 2, а това е така,
тъй като и предложението до него също противоречи на чл. 21, ал. 1 от Наредба №
2. И двата акта не съдържат мотиви за изводите в тях, съответно за проверката
за друг механизъм. Липсата на конкретни фактически и правни основания относно
наличието или не на друг механизъм опорочава Заповедта и налага нейната отмяна
като издадена в противоречие с чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК. Това е така, защото
липсата на мотиви създава пречки за адресата да прецени как да се защити срещу неблагоприятния
за него акт. Това се установява и от насоката на защитата. В началото се
претендира, че не са изпълнени изискванията на Наредба № 2, след това, че е
налице друг механизъм, впоследствие, че липсва такъв механизъм и лицето е
обречено в своето лечение. Липсата на конкретно изложение за проверката за друг
механизъм пречи и на съда да прецени волята на административния орган.
По делото няма спор, че К.П. е здравноосигурено лице.
В този смисъл е налице и изрично изявление на ответника в Писмения му отговор и
са представени доказателства. (л. 116) Очевидно е, че Наредба № 2 съдържа
празнота по отношение лечението на здравноосигурените лица над 18 години с
редки заболявания, което е нарушение на принципите, разписани в чл. 2 от Закона
за здравето. С оглед и на това липсата на указание за наличие или не на друг
механизъм за разрешаване на въпроса, създава пречка за преценка на
законосъобразността на оспорения акт. Обстоятелството, че в Писмения отговор е
записано от ответника, че няма друг механизъм, не може да замести липсата на
изявление в тази насока в оспорената Заповед.
В Списъка на заболяванията, за чието домашно лечение
на територията на страната НЗОК заплаща напълно или частично лекарствени
продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели,
фигурира МКБ Е72.2 - Разстройства в метаболитния цикъл на уреята, което е част
от диагнозата на К.П. по Етапната епикриза от 12.06.2019 г. В заключението на
вещото лице е отразено, че със Заповед на Министъра на здравеопазването номер
РД-01-102/27.02.2020 г. и на основание чл. 14, ал. 1 от Наредба № 16 от 2014 г.
за условията и реда за регистриране на редките заболявания и за експертните
центрове и референтните мрежи за редки заболявания, Списъкът на редките заболявания,
установени в република България, е допълнен с Пропионова ацидемия с МКБ код
Е71.1 с показание „Разстройства на обмяната на аминокиселините с разклонена
верига и на мастните киселини", за което вписване, сочи вещото лице, е
условие за по-нататъшното установяване на процедурите за осигуряване на
лечебната храна на всички пациенти - и деца, и възрастни. Поради липса обаче на
мотиви към оспорения отказ, няма как да се обсъди тази промяна и как тя би се
отразила на изпълнението на задължението на държавата съгласно чл. 52, ал. 3 от Конституцията да закриля здравето на гражданите, както и за изпълнението на
заложените принципи в чл. 2 от Закона за здравето.
Изложеното сочи, че липсата на мотиви опорочава до
такава съществена степен оспорения акт, че налага неговата отмяна на основание
чл. 146, т. 2 от АПК. Доколкото се касае за произнасяне, което е изцяло в
правомощията на ответника, след отмяната съдът следва да върне преписката на
административния орган за ново произнасяне, като съобрази указанията в настоящото
решение и промените в нормативната уредба, произтекли след подаване на жалбата.
С оглед горното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК,
Административен съд - Добрич, Първи състав,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ по жалба на К.П.П., ЕГН **********,***, чрез
законния ѝ представител (настойник) А.Д.П. *** Заповед № РД – Е113 – 02 –
27/ 19.11.2019 г. на Управителя на НЗОК по Заявление № Е113 – 02 – 58/ 13.11.19
г., подадено от К.П.П., със съгласието на настойника А.Д.П., с която се отказва
заплащане на заявени услуги по реда на Наредба № 2 от 27.03.19 г. за
медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за
реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане.
ИЗПРАЩА преписката на Управителя на НЗОК за ново
произнасяне в едномесечен срок от получаването ѝ.
Решението може да се обжалва в 14 - дневен срок от
съобщението за изготвянето му пред Върховен административен съд на Република
България.
СЪДИЯ: