Р
Е Ш Е Н И Е
София, 24.02.2023 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ
СЪД, I-ВО ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ, 3-ТИ състав, в открито заседание на тринадесети
февруари през две хиляди двадесет и трета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
БОГДАНА ЖЕЛЯВСКА
при секретаря Ели Гигова, като разгледа докладваното от съдия Желявска гр.д.№ 13614/2019 г., за да се произнесе взе пред вид:
Предявен е иск от
И.Е.П., ЕГН **********,***, чрез адвокат П.П.,
съдебен адрес:***, против У.МБ.ЗА А.Л.И СПЕШНА МЕДИЦИНА /УМБАЛСМ/ „Н.И.П.” ЕАД, ЕИК********,
София, бул. „********, с правно основание чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД за сумата 30 000 лв., представляващи обезщетение за претърпени неимуществени
вреди от допусната лекарска
небрежност и немарливост, ведно със законната лихва върху
тази сума, считано от датата на увреждането - 16.12.2017 г., до окончателното
изплащане, и сторените по делото
разноски.
В исковата молба се твърди, че на
16.12.2017 г. ищецът И.Е.П. е паднал от височина два метра в гараж в двора на
къщата, в която живеел. След пропадането, почувствал силна болка и започнал да
вика за помощ. Чул го синът му, който по това време бил в двора на къщата и
веднага го закарал в „П.“.
След първоначалния преглед, ищецът бил шиниран и бил
качен в Четвърта клиника по ортопедия и травматология, като в този ден не са му
били назначавани никакви изследвания. В последвалите четири дни след
първоначалния преглед ищецът търпял силни болки и едва тогава от проф.Е.му били
назначени изследвания за установяване на действителното му състояние.
Видно от първата Епикириза,
били установени: „Множествени счупвания на подбедрицата — закрито.“, като, след
проведено обсъждане, било взето решение пациентът да се „приеме за оперативно
лечение.“ Поставен му бил външен фиксатор, с който престоял 45 дни.
За втори път той бил хоспитализиран за периода 28.12.2017
г. -30.12.2017 г. с диагноза: Последици от други счупвания на долен крайник.
На 30.01.2018 г., след сваляне на фиксатора от крака на
ищеца, професорЕ.не извършил наместване на костите,
както бил заявил по -рано при слагането му,
а казал, че „това са дребни костици, които си
зарастват сами и няма да има проблем при ходенето“. Била му поставена
циркулярна гипсова имобилизация, тип ботуш, който
също бил носен от него 45 дни, а след свалянето му лекарите казали, че е със
здрав крак и го насочили към поликлиниката.
От този момент П. започнал посещенията си в XVIII - та
поликлиника, от където са издадени множество болнични листове поради
влошаващото се състояние и трайната неработоспособност, в която изпаднал. Общо
за периода 16.12.2017 г. - 08.02.2019 г. той е бил в отпуск поради
неработоспособност 420 дни.
Ищецът заявява, че се явил на преглед пред Териториалната
лекарска експертна комисия /ТЕЛК/ към Пета МБАЛ - София ЕАД, която продължила
времето на болничния му отпуск до 08.02.2021 г., за което представя като
доказателство Експертно решение /ЕР/ №2158/137/310818.
На 16.01.2019 г. П., поради оплаквания, отново бил
прегледан в XVIII - то ДКЦ, извършена била и рентгенография на подбедрица.
По – нататък в исковата молба се твърди, че на 31.01.2019
г. в представеното от него ЕР № 0235/019/310119 на ТЕЛК към Пета МБАЛ – София,
ЕАД, е отчетено, че след последното освидетелстване оплакванията му персистират, а клиничната картина се усложнява допълнитело с появилата се вторична артроза
на лявата глезенна става.
На 23.05.2019 г. видно от ЕР №1289/092/230519 на ТЕЛК,
отново към Пета МБАЛ - София ЕАД, ищецът за пореден път бил освидетелстван,
като за срок от една година, до 15.04.2020 г. му била определена 60% трайно
намалена работоспособност.
Всичко описано горе, наложило ищецът да бъде пенсиониран
по болест, като към момента пенсията му е в размер на 420 лв.
Ищецът твърди, че от страна на служителите при ответника
са допуснати множество нарушения на
Закона за здравето /33/, утвърдения медицински стандарт, подробно
цитирани наредби. Твърди също и наличие на много нарушения по време на
следоперативния период и досежно алгоритъма на лечение. Всичко това, според него,
води до извод за наличието на причинно - следствена връзка между
противоправните действия и бездействия от страна на посочените в исковата молба
лекари от „П.“, изразяващи се в допуснатата лекарска небрежност и немарливост
при изпълнение на задълженията им, и настъпилото тежко увреждане здравето на
ищеца и инвалидизирането му.
В тази връзка моли съда да постанови решение, с което да
осъди УМБАЛСМ „П.“ ЕАД да му заплати обезщетение за неимуществени вреди,
изразяващи се в претърпени физически болки и неудобства, душевни страдания и
трайно инвалидизиране, в размер 30 000 лв., ведно със
законната лихва върху тази сума, считано от датата на увреждането - 16.12.2017
г., до окончателното изплащане. Претендира разноски.
Представил е писмени доказателства.
Поискал е допускане на гласни и назначаване на съдебномедицинска експертиза.
В хода по същество моли
съда да отхвърли предявените искове, като неоснователни и недоказани.
Претендира разноски по списък.
Ответникът У.МБ.ЗА А.Л.И СПЕШНА МЕДИЦИНА /УМБАЛСМ/ „Н.И.П.” ЕАД оспорва предявения иск по
основание и размер.
Оспорва твърдението за бездействие на лекарите от „У.Н.”
ЕАД в продължение на четири дни.
Твърди, че лечението е било правилно, с оглед състоянието
на ищеца след счупването, и същото не е довело до твърдяното в исковата молба
увреждане.
Според него счупванията на дисталната
подбедрица тип пилон са едни от най-трудните за лечение в травматологичната
практика. Те се получават при високоенергийни травми
от удар на скочната кост в стаената повърхност на
големия пищял при падане върху крайника и водят до тежко раздробяване на
стаената повърхност и на метафизата. Това е
придружено от тежко разместване на многобройните костни фрагменти, бързо
развитие на хематом и посттравматичен оток водещ до образуване на хеморагични мехури.
Високия процент на развитие на булозен
оток, трудното зарастване на кожните рани, честото оформяне на мекотъкатни некрози с оголване на костни фрагменти,
развитие на възпалителен процес и остеомиелит
понякога водещ до сепсис, опасността от хронично възпаление на костта и
образуване на инфектирана псевдоартроза, честите
възпаления на венозните съдове водещи до повишен риск от тромбоемболии
и в крайна сметка високия риск за крайника и понякога и живота на пациента са
утвърдили етапността на лечението като разумен и
надежден подход при лечението на тези фрактури. Ето защо, според ответника, не
може да се твърди, че лекарите от „У.Н." ЕАД са имали грешен подход при
лечението на ищеца. Продължителността на лечението понякога е години и при
такова раздробяване се налага и артродеза
/обездвижване/ на глезенната става, при твърдения, че
„УМБАЛСМ Н.И.П.” има най-голям опит с лечението на тези счупвания и техните
усложнения.
В тази връзка счита, че лекарите в „У.Н.” ЕАД са
направили всичко възможно, следвайки най-добрите медицински практики и
медицински стандарти, да стабилизират пациента, доколкото това позволяват
обективните обстоятелства при подобно счупване.
Твърди, че липсва причинна връзка между действията на
лекарите и сегашното състояние на ищеца, поради което счита, че предявените
искове са неоснователни и следва да бъдат отхвърлени.
Представил е
писмени доказателства.
В хода по
същество моли съда да отхвърли изцяло предявения иск, като неоснователен и
недоказан, като му присъди разноски по списък.
По делото е
конституирано като трето лице – помагач ан ответника,
на основание чл. 219 ГПК, З. „Л.И.” АД,
***, което, редовно уведомено, оспорва изцяло предявения иск и моли съда да го
отхвърли, като неоснователен и недоказан, а, в случай на уважаване – това да
бъде сторено в минимален размер.
Съдът, като прецени събраните по делото доказателства, намира за установено
от фактическа страна следното:
По делото не се спори, че на 16.12.2017
г. ищецът претърпял инцидент в дома си и бил откаран непосредствено след него в
УМБАЛСМ „Н.И.П.“. След приемането му му били направени пълни изследвания за
установяване на състоянието му, била му поставена гипсова имобилизация,
назначено било обезболяване, планирана била операция.
На 20.12.2017 г., видно от Оперативен
протокол № 3479, му е поставен външен фиксатор на лявата подбедрица /тибия и фибула/ под рентгенов
контрол се постави външен фиксатор на подбедрицата. Направена е стерилна
превръзка, както и контролни рентгенографии – фас и профил.
На 23.12.2017 г. П. е изписан за
домашно лечение.
На 28.12.2017 г.
той отново е приет в болницата, като оперативно е извършена ексцизия
на лезия на мускул (почистване на раната и дебридман
на девитализираните тъкани в областта на дисталната подбедрица, частична ексцизия
в увредената област на m.
tibialis
anterior
sin,
щателен лаваж. Поставени са стерилни превръзки. След
кратък престой, на 30.12.2017 г. е изписан отново за продължаване лечението в
домашни условия.
На 16.01.2018 г. отново
в ответното здравно заведение на ищеца е извършена оперативна интервенция -
закрито наместване на фрактурата без вътрешна фиксация
– тибия и фибула, патела
(щателно почистване на полето. Под Рентгенов контрол е извършен опит за мануална репозиция на фактурата
на дистална лява тибия.
Направени са му рентгенографии. Установено е, че поставеният му външен фиксатор
е в изправност).
На 01.02.2018 г. в „П.“ е
извършена операция за отстраняване на поставения външен фиксатор (щателно
почистване на оперативното поле и покриване със стерилно бельо - екстракция на
външния фиксатор на лява подбедрица, хемостаза. лаваж с антисептични разтвори. Поставена му е циркулярна
гипсова имобилизация на левия долен крайник тип
ботуш. Направена е и контролни рентгенографии).
От събраните доказателства се
установява, че ищецът е престоял в „П.“ през времето 16-23.12
2017 г., 28 – 30.12.2017 г., 09.01 — 17.01.2018 г. и 31.01 — 03.02.2018 г.
По делото не се спори, че, след
последното изписване на ищеца, състоянието на крака му не се е подобрило –
напротив, усложнило се е. Не се спори и, че през периода 03.12.2018 г. –
26.03.2020 г. на ищеца са извършвани операции във Военна болница, с цел
подобряване състоянието му вследствие възникналите и продължаващи усложнения.
Понастоящем, въпреки че той е стабилизиран, не е окончателно излекувал и
прогнозите не са добри. Придвижва се с помощни средства – патерица, бастун,
кракът му е изкривен, налице са деформации, има постоянни болки. Не се налагат
други операции, но му предстои рехабилитация.
Доказа се, че понастоящем П. е
освидетелстван с множество решения на ТЕЛК, като с последното – ЕР №
1289/092/230519 на ТЕЛК към Пета МБАЛ, София, ЕАД, му е била определена 60 %
трайно намалена работоспособност. Той е пенсиониран по болест.
По искане на ищцовата страна по делото са допуснати и изслушани двама свидетели.
Свидетелката М.Л.Б. живее на семейни начала с ищеца. В съдебно заседание тя заяви, че инцидентът станал на
16.12.2017 г. Около 17,00 ч. й се обадила сестра му, за да й каже, че той е в П.
с лошо счупване. Когато свидетелката го видяла в стаята, той лежал на леглото,
кракът му бил посинял и подут от коляното надолу. Направили му превръзка,
сложили го на екстензия да не мести крака. Имал много лошо счупване на малките костици, имал страшни болки. Четири дни не му правили
никакви изследвания, нито интервенции. На четвъртия ден, когато влязла в
стаята, тя почувствала миризма на гной, вече се било стигнало до гангрена. Излязла в коридора, започнала да крещи и дошъл
доцент Е., като го видял, веднага го свалили в операционната. Когато му сложили металните скоби много го
боляло, а му били изписали само йодасепт за дупките,
където са били екстензиите, имал и външни рани. Почти месец стоял в болницата с
железата., вкъщи също стоял така, свидетелката го карала с колата, когато имало
нещо, ходили два пъти на контролни прегледи. Подаграта му се възпалила. След
махането на железата, го гипсирали в П., казаха, че малките костици
ще зараснат и всичко ще се оправи, но състоянието му не се подобрило след
поставянето на гипса, не можел да стъпва. Свидетелката го къпела и това за него
било много трудно, защото е много едър мъж. С гипса престоял 45 дни, когато му го
махнали, казали, че вече е излекуван. Прибрали се вкъщи, но при стъпване малко
по силно кракът му се изкривил и излязла една кост. Отишли в 18-та поликлиника,
откъдето започнали да му издават болнични листове. Накрая лекарят от
поликлиниката ги посъветвал да търсят други лекари, защото кракът, според него,
нямало да зарасне.
По – нататък
свидетелката заяви, че двамата отишли във Военна болница и там в продължение на
две години направили на П. 4 операции, бил обездвижен доста време, стоял с
железа около два месеца, после му поставили шина и специални перли, които да
изчистят вътрешността на крака. Това продължило около две години и половина.
Най – силните болки били около една година, по време на лечението в П.. Болките
спрели, когато му сложили пирона. Сега ищецът стъпва със специален ботуш, кракът
му се скъсил с около 5 см. Според свидетелката и сега, когато е много студено
или много топло или когато му се възпали подаграта, ищецът изпитва силни болки
в крака. Има издадено решение на ТЕЛК – за крака, подаграта, която е установена
от 30 години, и кръвното налягане. Понастоящем горе – долу се е възстановил. Не
може да си намери работа, защото, като го видят с ботуша, не го приемат, а той
е професионален шофьор.
В показанията си свидетелят Н.И.Е., син на ищеца, заяви, че е бил в двора на къщата,
когато баща му паднал в гаража и си счупил крака от глезена нагоре. Именно той
го е закарал в П.. Баща му му споделил, че много го боли, кракът му бил подут,
станал лилав, от външната страна стърчало нещо. Според него, сега, въпреки че е
по – добре, все още е състоянието му е лошо. Опитва се да върви с патерици, но
без тях понякога кракът му се изкривява. Знае, че във ВМА са му сложили ботуш. Преди
инцидента никога не се е оплаквал от болки в краката. Има подагра и понякога
краката и ръцете му се подуват. Докато е бил обездвижен, синът му е минавал да
го види един – два пъти месечно. От баща си знае, че все го боляло и не можел
да стъпва.
По делото са назначени
съдебно – медицински експертизи –
първоначална и повторна, със задачи, поставени от двете страни, които, в своята
цялост дадоха почти идентични заключения.
Първоначалната
СМЕ
заявява, че, видно от Епикриза и История на заболяването №42961 /16.12.2017 г. – 23.12.2017 г. (амб.№37447) от Четвърта
клиника по ортопедия и травматология при УМБАЛСМ ”Н.И.П.”, ищецът И.Е.П. е
постъпил за лечение на 16.12.2017 г., като при постъпването е отбелязано, че
„…се приема за оперативно лечение…”. В локалния статус е отразено: „…оток и
деформация в областта на лява глезенна става. Болка и
ограничени движения в областта на лява подбедрица и лява глезенна
става…”. Отразено е, че при постъпването е направена гипсова имобилизация. В деня на приема са дадени следните назначения от лекар: 1.Долен
ляв крайник на възглавница; 2.Да се следи за СЦС; 3.Обезболяване при нужда;
4.Да се планира за КТ (скенер) на лява глезенна
става; 5.Да се планира за оперативно лечение; 6. Предоперативни
консултации с интернист и анестезиолог. Направено е ЕКГ, кръвни изследвания –
пълна кръвна картина, биохимия, коагулационен статус,
Рентгеново изследване на лява подбедрица – фас и профил (вътреставна
фрактура на лява подбедрица); Рентгеново изследване на бял дроб (не личат инфилтративни промени, КД синуси свободни, ССС – срединно разположение). Като медикаментозно назначение е отразено: Клексан
0.4 х 1дн. (антикоагулант); Трамал 2 х 100мг. (силен аналгетик); банка с р-р на Рингер;
Лифурокс 2 х 1.5гр. (антибиотик). Подписани от пациента декларации за
информирано съгласие за преливане на кръв, за медицински и хирургически
процедури, за документи удостоверяващи самоличността, по отношене
източника на заплащане за диагностиката и лечението на заболяването. Следващото
отразяване състоянието на пациента е от 17.12.17 г., когато е отбелязано, че е
без динамика в общия и локален статус, афебрилен, рехабилитиран. Следващия декурзус
е от 18.12.17 г. – Консултация с кардиолог. На 19.12.2017 г. е отбелязано:
„…Добро общо състояние. Контактен. Адекватен. Афебрилен.Без
сетивни и циркулаторни смущения в увредения крайник /Имобилизацията е в изправност/. Извършена е консултация с
анестезиолог, но не е отбелязано на коя дата е извършена. На 19.12.17 г. отново
е изследвана пълна кръвна картина. На 19.12.17 г. в 09:01 ч. е извършена
образна диагностика – компютърно томографско
изследване на крайниците със заключение: Данни за полифрагментна
фрактура на лява подбедрица в дисталната трета.
С оглед описаното състояние на
пациента при приемането му, експертизата приема, че направените клинични, диагностични и терапевтични мероприятия вкл.
и гипсова имобилизация на крайника са били в достатъчен обем.
На 16.12.2017 г.
са направени следните изследвания:
Рентгеново изследване на лява подбедрица – фас и профил (вътреставна
фрактура на лява подбедрица), ЕКГ (електрокардиограма), кръвни изследвания –
пълна кръвна картина, биохимия, коагулационен статус,
Рентгеново изследване на бял дроб (не личат инфилтративни
промени, КД синуси свободни, ССС – срединно
разположение). На
16.12.2017 г. са извършени следните лабораторни изследвания: пълна кръвна
картина, биохимия, коагулационен статус, имунохематологично изследване на кръвна група и резус стандарт (потвърдена като 0 Rh (+) на 17.12.2017 г.).
Извършените лабораторни изследвания не показват отклонение от референтните
стойности. Единствено показателя среден обем на еритроцитите и хемоглобиновата концентрация в 1 еритроцит са малко над референтните
стойности, но това е без клинично значение.
В медицинската документация, няма отразен започващ процес на увреждане на
тъканите на травмирания ляв крайник. Такъв не е отразен нито в предоперативната епикриза, нито в Оперативния протокол
№3479/20.12.2017 г., нито в ежедневните декурзуси до
първата дехоспитализация на 23.12.2017 г. За първи път в медицинската документация
е отразено наличието на увредени тъкани в
оперативния протокол №3515 от 29.12.2017 г.: „…Извърши се щателно
почистване на раната и дебридман на девитализираните тъкани в областта на дисталната
подбедрица. Извърши се частична ексцизия в увредената
област на m.
tibialis
anterior
sin….”.
По –
нататък в заключението си вещото лице подробно разяснява получената травма, катозаявява, че, въпреки че не са чести, фрактурите на
пилона на големия пищял са много важни, тъй като са трудни за лечение и имат висок риск от усложнения и, следователно,
от последствия. Френският
рентгенолог Десто описва фрактури на пилон през 1911
г. като фрактури на глезена, които засягат ставната носеща повърхност на дисталния край на пищяла. Терминът "пилон на
пищяла" се използва от Destot, сравнявайки
пилона с пестика. Френската дума „пилон“ означава пестик, инструмент, използван за смачкване или удряне на
хоросана. Те са редки фрактури, 5% от фрактурите на крака и 1% от фрактурите на
долните крайници. Обикновено се причиняват от падане от определена височина или
от пътнотранспортно произшествие, при което има аксиална
сила на подметката на крака, предаваща тази сила на талуса,
който е по-устойчив от пищяла ( дистален крайник) и
се получава фрактура на пилона с костна загуба. Това са най-сериозните
наранявания на глезенната става поради сложността им
при лечението и важните последици, които могат да причинят.
Видовете
фрактури са различни и зависят от силата на удара и според позицията на
стъпалото (плантарна или гръбна флексия, супинация или пронация). Вида на
фрактурата също така се влияе от телесното тегло, качеството на костите,
скоростта на превозното средство (ако се дължи на пътнотранспортно
произшествие) или височината
на падане. Съществуват много класифицации на този вид
счупвания, но ще посоча една от най-често ползваните в практиката:
Класификация
на Rüedi
- Тип А: неизместени сегментирани фрактури;
- Тип В: изместени фрактури с големи остеохондрални фрагменти без раздробяване ;
- Тип С: раздробени фрактури с всякакъв мащаб.
Сложните фрактури на пилон на
пищяла, особено при пациенти с множество травми или такива, произведени от високоенергийни механизми, са свързани с висока степен на усложнения. Добър резултат може да
се очаква от доброто лечение при фрактури тип А и В; а при тип С клиничните,
функционални и рентгенографски резултати в много
случаи ще бъдат незадоволителни. 20% от тези фрактури са отворени, с висок риск
от инфекция, потенциално най-тежкото усложнение.
Късните усложнения могат да
бъдат: - Хронична инфекция; - Закъснение на консолидацията; - Псевдоартроза; - Посттравматичен остеоартрит.
За да
се избегнат тези усложнения, е необходимо внимателно отношение към раните и по
този начин да се избегне инфекция, забавяне и неуспех на костната консолидация.
Артродезата на глезена остава златният стандарт след
неуспех при лечението на фрактурата на пилон на пищяла.
В края на
90-те години се наблюдава намаляване на усложненията, като се използва Протоколът за лечение ORIF (отворена
редукция и вътрешна фиксация) в две фази, което
отчита еволюцията на меките тъкани. Въпросният протокол се състои от първоначална външна фиксация
около глезена, със или без фиксация на фибулата и окончателно отворено намаляване и вътрешна фиксация (ORIF), когато меките тъкани го позволяват.
Адекватното
лечение при такъв вид фрактури е гипсова имобилизация, при неразместените
фрактури или оперативно лечение- наместване на счупването и фиксиране на
фрагментите с метална остеосинтеза при разместени
фрактури. За да бъде проведено такова лечение е необходимо да няма увреди на меки тъкани в зоната на счупването-
кожа, подкожие, мускули сухожилия и др. При наличие на такива увреди се поставя външен фиксатор, за да има
достъп до увредените структури и, след овладяване на проблема, се продължава със съответното лечение.
Едно
от честите усложнения при такава фрактура е именно частична некроза на тъканите, както и хроничната инфекция. Именно това се е
получило при И.П. и това е наложило повторната
хоспитализация и оперативно лечение (Епикриза и История на заболяването №44052 /28.12.2017 г. – 30.12.2017 г.
(амб.№38490) от Четвърта клиника по ортопедия и травматология при УМБАЛСМ ”Н.И.П.”
с окончателна диагноза: Последици от
други счупвания на долен крайник. Статус пост фиксацио
екстерна про фрактурам аперта крурис синистра ин партес дисталис).
Видно от цялостната медицинска
документация, ищецът е бил в добро или задоволително общо състояние. Няма отразено състояние, което да води до
риск/опасност за живота му. Опасност за ампутация на крайника би могла да
произлезе от нарушение на кръвоснабдяването. При
всичките хоспитализации е описано, че левият крайник е бил без сетивни и циркулаторни смущения, които да застрашат преживяемостта на крайника. Не са описани и извършвани по
спешност медицински манипулации в тази насока/възстановяване на кръвоснабдяване, фасциотомия и
други/. Основният проблем е липсата на консолидация на фрагментите, развилият
се остеомиелит (възпаление на костта, което най
вероятно е на базата на наличие на девитилизирани
фрагменти от костта, получени при счупването), остеоартроза,
псевдоартроза. Това е наложило и продължителното
лечение с множество хоспитализации за преодоляване на възпалителния процес и
корекция на деформитетите.
Видно от Епикриза и История на
заболяването № 44052 /28.12.2017 г. –
30.12.2017 г. (амб.№38490) от Четвърта клиника по ортопедия и травматология при
УМБАЛСМ ”Н.И.П.” с окончателна диагноза:
Последици от други счупвания на долен крайник. Статус пост фиксацио екстерна про фрактурам аперта
крурис синистра ин партес дисталис, ищецът е бил изписан по КП № 158. В
оперативния протокол № 3515 от 29.12.2017 г. е посочено: „…Извърши се щателно
почистване на раната и дебридман на девитализираните тъкани в областта на дисталната
подбедрица. Извърши се частична ексцизия в увредената
област на m.
tibialis
anterior
sin….”.
В случая имаме некротично и възпалително променени
тъкани, което е наложило и тяхното отстраняване. Тук локалното състояние може
да бъде отнесено като флегмон на тъканите (флегмон – дифузно гнойно възпаление). Затова е проведено и
антибиотично лечение в двойна комбинация – Ципринол и
Метамизол. В случая състоянието на И.П. е било относимо към тази
клинична пътека.
При П. са били извършени следните оперативни интервенции:
В УМБАЛСМ „Н.И.П.:
-
На 20.12.2017 г. Оперативен протокол №
3479 – Поставяне на външен фиксатор на лявата подбедрица /тибия
и фибула/ (оперативното поле се почисти щателно с Браунол и се изолира със стерилни чаршафи по установените
методики. Под Рентгенов контрол се постави външен фиксатор на подбедрицата.
Стерилна превръзка. Контролни Рентгенографии – фас и профил);
-
На 29.12.2017 г. Оперативен протокол №
3515 – Ексцизия на лезия на мускул (почистване на
раната и дебридман на девитализираните
тъкани в областта на дисталната подбедрица. Извърши
се частична ексцизия в увредената област на m. tibialis anterior sin. Щателен лаваж.
Стерилни превръзки;
-
На 16.01.2018 г. Оперативен протокол №
118. Закрито на местване на фрактурата без вътрешна фиксация – тибия и фибула, патела (щателно почистване на полето. Под Рентгенов
контрол се извърши опит за мануална репозиция на фактурата на дистална
лява тибия. Направени Рентгенографии. Външният
фиксатор в изправност).
-
На 01.02.2018г. Оперативен протокол №
263. Отстраняване на външен фиксатор (щателно почистване на оперативното поле и
покриване със стерилно бельо. Извърши се екстракция на външния фиксатор на лява
подбедрица. Хемостаза. Лаваж
с антисептични разтвори. Постави се циркулярна гипсова имобилизация
на ляв долен крайник тип ботуш. Контролни Ро-графии).
Във
ВМА:
-
На 03.12.2019 г. Оперативен протокол №
356. Клиновидна остеотомия на тибия
и фибула (Чрез латерален достъп послойно
с щателна хемостаза се достигна до фибулата. По стандартна методика се извърши резекция на фибулата и се
отстрани дисталната част. Послоен
шев. Чрез предно-медиален достъп се достигна до псевдоартрозата.
Извърши се парциална резекция на тибията.
Почистиха се фрактурните ръбове, извърши се корекция
на деформацията. Редон дренаж. Послоен
шев. Стерилна превръзка);
-
На 15.01.2020 г. Оперативен протокол №
7. Отстраняване от костта на имплантирани уреди от тарзални
и метатарзални кости (извърши се щателна дезинфекция
и стерилно ограничаване на оперативното поле. Отстрани се конструкцията на
външния фиксатор. Стерилна превръзка. Контролни Рьо-графии
фас, профил на лява подбедрица);
-
На 26.03.2020 г. Оперативен протокол №
111. Секвестректомия на тибия
и фибула (След почистване се извърше
ексцизия на раната по предната повърхност на лява
подбедрица. Извърши се секвестректомия на тибията и дебридман с обилен лаваж. Имплантираха се гентамицинови
перли. Сутура и дренаж);
-
На 15.06.2020 г. Оперативен протокол №
167. Секвестректомия на тарзални
и метатарзални кости (след почистване на стария цикатрикс се извърши екстракция на перлите от лява тибия. Кюретаж. Обилен лаваж. Сутура и дренаж);
-
На 01.12.2020 г. Оперативен протокол №
396. Незарастнала фрактура (псевдоартроза)
на глезенна става, тарзални
кости (щателно почистване на оперативното поле. Под ТВ-рентгенов екран по
стандартна техника за фирма Stryker се извърши глезенна артродеза с помощта на пирон – Т2. Шев. Стерилна
превръзка).
КП № 219 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА
ТАЗА И ДОЛНИЯ КРАЙНИК СЪС СРЕДЕН ОБЕМ И СЛОЖНОСТ Минимален болничен престой – 3
дни. . ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ. Диагностични,
лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията:
Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на
медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни
данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични)
и: - добре зарастваща оперативна рана; - липса на фебрилитет
през последните 24 часа; - липса на значими субективни оплаквания; - в случаите
на хоспитализация за отстраняване от костите на имплантирани уреди (на фемур, тибия, фибула,
тарзални и метатарзални
кости и фаланги на крак) и отстранени имплантирани в костите уреди. Оценка на
потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги
след приключване на хоспитализацията, в т. ч.: - контролни прегледи в лечебното
заведение; - продължаване на лечението, в това число планиране на дейностите по
отстраняване на имплантираните в костите уреди; - рехабилитация; - амбулаторно
наблюдение/диспансеризация. Коректно попълнен фиш “Клинико-рентгенологичен
минимум”.
В
Епикриза и История на заболяването №42961 /16.12.2017 г.
– 23.12.2017 г. е отбелязано, че ищецът И.П. е бил хоспитализиран по КП № 219.
В последния декурзус е отразено: „…Добро общо
състояние. Спокоен. Контактен. Адекватен. Афебрилен.
Без сетивни и циркулаторни смущения в оперирания
крайник. Превръзката е суха. Рехабилитиран. Изписва
се от стационара с подобрение. Дадени са указания за продължаване на лечението
в амбулаторни условия. Терапия с Фраксипарин 0.4 за още
25дни….” В епикризата е отразено: „…Контролен преглед 28.12.17 г. и на 05.01.18
г. за сваляне на конците. Изписан с подобрение. Да продължи лечението с Фраксипарин. Изход от лечението: Продължава амбулаторно…”.
В ИЗ има коректно попълнен фиш “Клинико-рентгенологичен минимум”.
Липсват
обаче медицинското заключение за липса на медицински
риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за
стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и
добре зарастваща оперативна рана (описана е само „суха превръзка”).
В Епикриза и История на
заболяването №3912 /31.01.2018 г. –
03.02.2018 г. е отбелязано, че ищецът И.П. е бил хоспитализиран по КП № 219. В
последния декурзус от престоя му е отбелязано:
„…Изписва се от стационара с подобрение. Дадени указания за продължаване на
лечението в амбулаторни условия. Фраксипарин 0.4 за
30 дни…”. В ИЗ има коректно попълнен фиш “Клинико-рентгенологичен
минимум”. В епикризата е отразено, че се насочва към ОПЛ за активно наблюдение
с дадени указания за продължаване на лечението в амбулаторен порядък с Фраксипарин 0.4 по 1 апликация дневно-подкожно. Определени
са два контролни прегледа след дехоспитализацията –
на 14.02.2018г. в 110 к-т от 9 до 11ч. и на 26.02.2018г. Статуса при
изписването е с подобрение, а изход от лечението – амбулаторно.
Липсват
обаче медицинското заключение за липса на медицински
риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за
стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и
добре зарастваща оперативна рана.
Вещото лице заявява в
заключението си, че медицинската документация, която е приложена по делото,
отразява състоянието на пациента според изискванията по клиничните пътеки. Би
трябвало обаче по-подробно да се описва състоянието на оперативните рани. От анализа
на проведените лечебни и диагностични дейности, при ищеца, може да се направи извод, че като цяло, проведеното лечение е правилно и
адекватно проведено/като изключим липсата на някои декурзуси
и административни пропуски при оформяне на документацията/. При приемането на
ищеца в болница, при видима липса на рани и увреди на кожата в мястото на
увреждането се поставя временна имобилизация – в
случая гипс и пациента се подготвя за оперативно лечение. На 20.12.2017 г.,
ищецът е опериран, като счупването е стабилизирано с външен фиксатор. Външния
фиксатор се прилага в случаите, когато се налага стабилизиране на счупването и
има проблеми с кожата или други меки тъкани в зоната на увреда,
което налага да има достъп до тях за провеждане на съответното лечение.
След това има оперативни намеси
за отстраняване на мъртвите тъкани и корекция на външния фиксатор. След
ликвидиране на раневия проблем, фиксаторът е свален и
поставена гипсова имобилизация.
Впоследствие
ищецът е развил остеомиелит
на мястото на счупване, което е наложило последващите
оперативни лечения - остеотомия на малкия пищял, частична резекция
на големия пищял, имплантиране на локален антибиотик- гентамицинови
перли и артродеза на глезенната
става.
При
прегледа, който вещото лице е извършило на 30.08.2021 г.
ищецът съобщава, че на 16.12.2017 г. е пропаднал в канал, който бил дълбок
около 2 м. Откаран и настанен за лечение в „П.”, където лежал неколкократно, а
в последствие продължил лечението си във ВМА. Оплаква се от болки в лявата
подбедрица и стъпало, както при смяна на времето, а понякога и нощно време.
Имал фистула в областта на счупването, която от 5 – 6 месеца е без секреция.
Ходи с ортеза. Без нея не може да ходи. Обективно:
Походка затруднена – извършва я с ортеза на
подбедрица/стъпало и помощно средство – бастун. Лявата подбедрица е деформирана
в долната трета, където се виждат два оперативни надлъжни белега, медиалният
(вътрешният) от които е с дължина 22см, а латералния (външншия)
– 12см. Белезите са груби, хиперпигментирани. В
проксималния (горния) и дисталния (долния) край на
вътрешния оперативен белег се виждат зарастнали фистулни ходове. Глезенната става
е с артродеза – липса на движения в ставата. Пръстите
на стъпалото са със запазени движения. Запазени пулсации на периферните
артерии.
П. е със затруднена походка,
която извършва с ортеза и помощно средство бастун. Той
е силно затруднен, до невъзможност да се движи без описаните помощни средства.
Фактически от момента на травмата до настоящия момент, когато е бил вертикализиран, ищецът винаги е ползвал помощни средства.
Към момента на прегледа се
оплаква от болки в лявата подбедрица и стъпало, както при смяна на времето, а
понякога и нощно време, както и при натоварване на крака/ по продължително
ходене/.
Според вещото лице, трудно е да се отговори на въпроса дали
изкривяването на крайника на ищеца би
могло да бъде избегнато. На първо място сложното
многофрагментно вътреставно
счупване затруднява възможността за точна репозиция,
а развитието на остеомиелит е довело до влошаване в
локалния статус и перспективата за пълно оздравяване. Самият вид на счупването
води до усложнения - закъснение на консолидацията и псевдоартроза, които сами по себе си са довели до тази
деформация. При наличието на остеомиелит/гнойно възпаление на костта/, част от костта некротизира, втечнява се и изтича през фистулите, при което
се образува дефект в структурата на костта. В зависимост от мястото и
големината на дефекта, костта може да се скъси или изкриви в някаква посока,
вследствие на натоварване или действие на мускулни сили, които няма кака да бъдат
елиминирани.
От момента на травмата и до този
момент И.П. търпи болки и страдания
като за първата година след травмата,
те са били с интензивен характер.
Страданията и неудобствата които ищецът търпи
и до този момент се дължат на невъзможността да се движи без помощни
средства, както и болките, които съпровождат процеса на ходене.
Като следствие на получената
травма и последващото лечение, при ищеца е налице трайно затруднение в движението на левия долен крайник - липса на
движение в глезенната става, вследствие на
извършената артродезана глезенната
става. Това затруднение е с постоянен
характер и може да бъде коригирано само по оперативен път. Наличието на
деформация в дисталната част на лявата подбедрица и
грубите оперативни цикатрикси водят до козметичен дефект.
Първопричината за инвалидизирането на И.П. е тежката битова травма – Многофрагментно
счупване на лявата подбедрица в дисталната част –
Пилон – счупвания, които са изключително трудни за лечение и с висок процент на
усложнения. Избраната тактика за лечение
на счупването при И.П. е била правилна, но са
се развили усложнения, типични за този вид счупвания, които са довели до
един продължителен период за лечение с последствие наложилата се като крайна
мярка артродеза на лявата глезенна
става. Последващите лечебни и оперативни процедури са в алгоритъма на поведение
на този вид счупвания.
След извършването на последната
оперативна намеса в друга болница на 01.12.2020 г., при която е извършена артродеза на лявата глезенна
става, състоянието на И.П. е стабилизирано. Важно е да се отбележи, че
фистулите от остеомиелита са затворени и към момента
липсват данни за инфекция. Следва да се продължи с рехабилитацията и
физиотерапията. С извършването на артродеза и
излекуване на остеомиелита е
приключило лечението на И.П.. На този етап не се налага друго лечение освен
рехабилитация и физикална терапия. Болките и неудобствата ще продължат и за в
бъдеще.
Повторната СМЕ, изготвена също след преглед на приложената медицинска документация и
личен преглед на ищеца, даде следното заключение:
Според нея, с
оглед състоянието на ищеца след направените при приемането му след инцидента на
16.12.2017 г. изследвания, тези изследвания са били достатьчни,
за да бъде поставена диагноза и да бъде приет за лечение. Също така са били
достатъчни, според експерта, извършените лечебни мероприятия - като начало за
лечението на пострадалия с оглед състоянието му.
На 19.12.2017 г.
са извършени отново лабораторни изследвания на левкоцити 11,3, еритроцити 3,57,
хемоглобин 118, хематокрит 0,36, тромбоцити
281. Вижда се намаляване на хемоглобин и хематокрит,
което говори за наличието на кръвозагуба от счупването. Констатираното увеличение на левкоцитите говори, че
организмът е включил механизма за преработване на нежизнеспособните клетки и
тъкани, увредени при травмата.
Повторната
експертиза също констатира, че в ИЗ №
42961 няма описание какво е състоянието на крака на 17,18,19,20 и 21 декември
2017 г. На 17.12 и 19.12.2017 гг. е вписано, че
няма промяна в общото и локалното състояние на ищеца, но няма описание на
мястото на счупването и около него. В предоперативната
епикриза и оперативния протокол също няма описание на започващ процес на
увреждане на тъканите. На 23.12.2017 г има вписано, че превръзката е суха, но няма описание на започващ процес на
увреждане на тъканите.
Според вещото лице –
повторна експертиза, увреждането на тъканите на крака е станало още при
падането, когато се разкъсват малки кръвоносни съдове и околните тъкани на
костта, излива се кръв, която пропива около тъканите, увеличава се обемът на
увредената област, получава се оток на крайника, притискат се нервите и се
ограничават движенията на ставата. Едновременно с това се уврежда кожата. Тъй
като няма рана, откъдето да изтича събралата се кръв, се образуват мехури,
които се пълнят с розова течност. Тези процеси се развиват за няколко часа.
В заключението, както и в
първоначалното такова, е отразено, че за
първи път в медицинската документация е
описана манипулация върху увредените тъкани в Оперативен протокол от 29.12.2017
г. - изрязване на девитализираните тъкани на дисталната подбедрица и частично изрязване на предния тибиален мускул. Експертът, както и първоначалния
експерт, потвърждава, че при ищеца е
налице закрито полифрагментно счупване на двете кости
на лявата подбедрица в долната трета с увреждане на ставната повърхност на голямопищялната кост. Това
счупване е едно от най - сложните счупвания на долните крайници, което се
лекува трудно и продължително и се характеризира със силно нарушение на
конфигурацията на крака, обширен кръвоизлив, оток, невъзможност за движения,
силна болезненост. Резултатите от лечението на този вид увреди не са добри,
като в най-благоприятните случаи остават една болезнена става, отоци и
ограничения в движението.
Отново,
не толкова подробно, колкото първоначалната експертиза, е описан методът на лечение: Първоначално се започва с
консервативно лечение - закрито наместване под венозна анестезия на счупването
и поставяне на гипсова имобилизация. Пострадалият се
подготвя за оперативно лечение заради нестабилността на счупването, поради
множеството костни фрагменти и невъзможността да се запази правилната позиция
на крака с гипса. Тъй като много често има меко тьканни
увреди, съпровождащи счупените кости, метод на избор е поставяне на външен
фиксатор - стабилизираща конструкция, която поддържа костите в правилно
положение, за да могат да срастнат, и в същото време
дава възможност да се наблюдава кожата и кръвоснабдяването
на глезена и ходилото. След определен период съответстващ на състоянието на
крака външния фиксатор се отстранява и се прилага следващия етап от лечението,
което е два вида - оперативна фиксация на костта или имобилизация на крайника до пълно срастване. На база на
прегледаните документи, експертът също потвърждава, че при ищеца за периода 16.12.2017 г. – 03.02.2018 г. е приложено лечение,
съгласно стандартите за лечение на този вид счупване, като, с оглед
сегашното му състояние, може да се приеме, че резултатът от лечението от началния
момент до сега не е добър.
На 28.12.2017 г. при П. е установено усложнение в състоянието на
крака - възпаление на тъканите. В прегледаното и от повторната експертиза ИЗ № 44052 е описано „ ...умерено
напоена превръзка на лява подбедрица и лява глезенна
става. Болка и ограничени движения в лява подбедрица и лява глезенна
става..“ Изследвания от 28,12 2017 г - СУЕ 63, Левк
11.8 - данни за възпаление. Възпалението е причинено от травмата на меките
тъкани около счупените кости, която е довела до некроза на кожни, мускулни,
сухо:килни и кръвоносни части, до големия кръвоизлив в глезенната
област, причинил оток на подбедрицата, глезена и стъпалото. Събирането на кръв
извън кръвоносните съдове - хематом - винаги е условие за развитие на
възпаление. Заради това усложнение ищецът отново
е приет за лечение в „П.“ на посочената дата и на следващия ден е опериран -
направено е изрязване на нежизнеспособните тъкани на подбедрицата и увредената
област на предния тибиален мускул.
В периода 03.02.2018 г - 16 01 2019 г при
него е настъпило следващото усложнение в
състояние то на ищеца - кракът се изкривил значително поради незавършено костно
срастване. По тази причина той е приет
във Военна болница и на 03.12 2019 г е опериран - изрязване и почистване на
фрактурните ръбове, корекция на изкривяването и
поставяне на външен фиксатор, който е отстранен на 15.01.2020 г.
Следващото
усложнение в състоянието му е установено на 26.03.2020 г.,
когато е опериран отново - почистване на костните ръбове, лаваж
и поставяне на гентамицинови перли на мястото на
счупването - развитие на остеомиелит - възпаление на голямопищялната кост. За това усложнение е опериран още
веднъж - на 15.06.2020 г. - антибиотичните перли са извадени, изчистване на
костта и лаваж.
По
време на престоя на ищеца в „П.“ 16
-23.12 2017 г., 28 –
30.12.2017 г., 09.01 — 17.01.2018 г. и
31.01 — 03.02.2018 г./ е отбелязано, че е в добро или задоволително общо
състояние, контактен, адекватен, афебрилен. Няма
данни в медицинската документация, които да говорят за опасност за живота му. В
медицинската документация по делото няма данни за увреждане на тези съдове на
подбедрицата.
Индикации за
хоспитализация по КП № 158 са - абсцес, ограничен в една анатомична област пиогенен флегмон, карбункул, фурункул на глава и
шия, фурункулоза, единични фурункули за диабетици,
гангрена. Състоянието на ищеца е било относимо, видно
от ИЗ № 44052 - при постъпването „ ... оток, умерено напоена превръзка на лява глезенна става...“ Оперативен протокол от 29 12 2017 г -
щателно почистване на раната, дебридман на девитализираните тъкани в обл на диталната подбедрица, частична резекция
на предния тибиален мускул. При ищеца е налице некротично възпаление на тъканите и може да бъде отнесено
към флегмон в една анатомична област.
Подробно вещото лице
е посочило извършените операции на П. –
по дати, съвпадащи с тези на първоначалната експертиза.
Констатирано
е също и че в ИЗ № 42961 има коректно попълнен Фиш за клинико
- рентгенологичен минимум в деня на изписването -
походка, оперативна рана, оток на крайника, амбулаторно проследяване, като липсва медицинско заключение за липса на
медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на
състоянието на крайника и оперативните рани.
В ИЗ № 44052 има приложен Фиш за
клинико -рентгенологичен
минимум в деня на изписването, който не е попълнен - няма данни за
оперативните рани и състоянието на пострадалия. Липсва медицинско заключение за липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение въз основа на състоянието на крайника и
оперативните рани.
В ИЗ № 3912 има коректно
приложен Фиш за клинико -рентгенологичен
минимум в деня на изписването - походка, оперативна рана, оток на крайника,
амбулаторно проследяване.
В ИЗ № 42961 няма описание на
състоянието на крака в Предоперативната епикриза
и в амб лист № 37447 от 16.12.2017 г. В предоперативна епикриза и амб
лист № 38490 към ИЗ № 44052 в графата обективно - няма описание на състоянието
на крака – отразено е само, че има поставен външен фиксатор. В оперативен
протокол е написано само какво е извършено. Няма
описание какво е състоянието на тъканите, наложило точно тази операция. Има приложен Фиш за клинико
- рентгенологичен минимум в деня на изписването, който не е попълнен - няма данни за
оперативните рани и състоянието на пострадалия. Липсва медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване
на болничното лечение въз основа на състоянието на крайника и оперативните
рани. В амб лист № 825 към ИЗ № 1027 няма описание
какво е състоянието на крака.
В ИЗ
№ 3912 няма описание какво е било състоянието на крака при приемането на ищеца,
а също в предоперативната епикриза и амб лист № 3174 от 31.01.2018 г. Лечението на ищеца е
започнато на16.12.2017
г., съгласно стандартите за лечение на този вид счупвания - няма
рана на кожата т.е. счупването не е открито. Поставена е гипсова имобилизация и е започната подготовка за операция, която е
направена след 4 дни - поставен е външен фиксатор. Това показва, че 4 дни след
инцидента на крака са се появили проблеми с кожата и меките тъкани в увредената
зона, които са наложили поставянето на външния фиксатор.
В копието на ИЗ № 42961 няма описание какво е било състоянието на подбедрицата,
глезена и ходилото 4 дни след инцидента. Няма описание какво е било състоянието на крака и при приемането на ищеца на
28.12.2017 г. и какво е наложило дебридман на девитализираните тъкани и частичното изрязване на 29.12.2017
г. на предния тибилен мускул.
Направен е извод и от повторната
експертиза, че лечението на ищеца е
било съобразено със състоянието му, като се
изключи непълното оформяне на документацията в ИЗ.
Експертът, в изпълнение на
поставената задача, също е извършил личен
преглед на П. и на практика е
потвърдил първоначалното заключение.
Няма медицинска
документация, която да показва какво е било състоянието на крака на ищеца в
периода от 03.02.2018 г. до 16.01.2019 г., след отстраняването на външния
фиксатор, в който именно период е настъпило изкривяването на крака. Могло е да бъде избегнато, ако са проведени
периодично контролни прегледи и рентгенови снимки, които дават представа за
развитието на костното срастване и позицията на крака.
Понесените от П. болки и страдания са описани
и от повторната експертиза, при наличие на съвпадение с първоначалната, но по –
детайлизирано. Посочено е, че той е
претърпял болки с различен интензитет от деня на инцидента - 16.12.2017 г. до
сега, като първите шест месеца те са били с голям, интензитет, след това е имал
периоди на болки с умерен интензитет. През 2019 г. болките са се засилили и от
м. януари 2019 г. до м март 2020 г. те са били с голям интензитет, редувайки се
до края на 2020 г. с периоди на умерен интензитет. След това интензитетът на
болките е намалял. Ищецът търпи болки и понастоящем, търпи неудобства от
инцидента до сега.
Крайният извод
на вещото лице съвпада с този на
първоначалното такова и той е, че ищецът е получил на 16.12.2017 г. травма,
която му е причинила трайно затруднение в движението на левия долен крайник и е
довела след 3 годишно лечение до оперативно обездвижване на глезенната
става - разстройство на здравето без
изгледи за пълно излекуване. С оглед написаното в медицинската
документация, няма основания да се
приеме, че лечението на ищеца в ответната болница е го е причинило.
Според
експерта, първата причина за инвалидизирането на ищеца е сложното счупване на подбедрицата в долната 1/3 с увреждане на глезенната става, което се лекува трудно и продължително
и при което няма пълно оздравяване. Увреждането на глезенната
става е довело до развитие на „артрозна болест“, която
е усложнение на полученото счупване и е втората
причина за инвалидизирането на ищеца - видно от
ЕР на ТЕЛК № 2158 от 31.08.2018 г. Третата
причина е друго усложнение и
последица от счупването - развитието на псевдоартроза /лъжлива става/ на големия пищял - видно
от консултация с ортопед от 16.01.2019 г и ЕР на ТЕЛК № 1289 от 23.05.2019 г. Четвъртата причина е друго усложнение на травмата - активен остеомиелит на големия пищял -
видно от ЕР на ТЕЛК № 1290 от 04 06 2020 г. На база приложената по делото медицинска
документация, експертизата заявява, че може да се приеме, че проведеното
лечение на ищеца при ответника е съответствало на характера, степента, вида и
местоположението на счупването на крака и е започнато правилно, но са се
развили усложнения, които са довели до инвалидизирането
му и пенсионирането му по болест. С оглед характера, вида, степента и
местоположението на счупването на ищеца, не
може да се направи връзка между проведеното лечение през времето от 16.12.2017
г. до 03.02.2018 г. и състоянието му
понастоящем.
Повторната експертиза също
посочва, че състоянието на ищеца е стабилизирано. Голямопищялната
кост е зараснала, направено е обездвижване на глезенната
става /артродеза/, което пречи на допълнителното й
изкривяване, няма инфекция и фистули на крака - гнойното възпаление на голямопищялната кост е овладяно. Предстои провеждане на
рехабилитация. С оглед характера, степента и местоположението на счупването на
ищеца, възрастта му, давността на травмата, вида на проведеното лечение и
състоянието му в момента, може да се приеме, че пълно излекуване няма да
настъпи. Бавно и постепенно болките ще намаляват, но няма да изчезнат до края
на живота му.
В съдебно заседание вещото лице потвърди изцяло отразеното в
заключението.
Изложеното се
доказва от приетите от съда и неоспорени писмени, гласни доказателства и съдебномедицинска
експертиза.
При така установеното от фактическа страна, съдът
намира от правна страна следното:
Предявеният
иск е с правно основание чл. 49, вр. чл. 45 ЗЗД.
Съгласно разпоредбата на чл. 45 ЗЗД, всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму.
Непозволеното увреждане е сложен
юридически факт, елементи, от който са: деяние/действие или бездействие/,
вреда, противоправност на деянието, причинна връзка и
вина, която, съгласно ал. 2 на чл. 45 ЗЗД, във всички случаи се предполага до
доказване на противното. Когато причинителят на увреждането докаже, че не е
действал виновно, отговорността му на
деликтно основание не би могла да бъде реализирана.
Непозволеното увреждане е юридическият факт, от който
възникват, както имуществените, така и неимуществените вреди. Тези вреди подлежат
на възстановяване само, ако са в причинна връзка с противоправно поведение на
дееца.
Според чл. 49 ЗЗД този, който е възложил на друго лице
някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод
изпълнението й.
Искът по чл.49, вр. чл.45 ЗЗД визира отговорността, при която работодателят
или възложителят на някаква работа отговаря за вредите, причинени от работника
или служителя или от лицето, на което е възложена работата, при или по повод на
тази работа, т.е. тази отговорност е безвиновна. Елемент
на фактическия състав на отговорността по чл. 49 ЗЗД е увреждането да е
причинено именно от лице, на което е възложено изпълнението на някаква работа и
увреждането да е настъпило при или по повод на тази работа.
Нормата на чл. 49 ЗЗД урежда, в този смисъл, обезпечително
-гаранционна отговорност за чуждо виновно и противоправно действие, тя не е
отговорност за лични действия, а такава за чужди противоправни и виновни действия или
бездействия.
Възлагането на работата, посочено в разпоредбата на чл.
49 ЗЗД, може да се осъществи както от физическо лице, така и от юридическо
лице. Отговорността на юридическото лице – възложител на работата, произтича от
вината на натовареното с изпълнението й лице, а не се обуславя от наличието на вина
на възложителя. Тази отговорност има обезпечително - гаранционна функция и произтича от
вината на натоварените с извършването на работата лица. В този смисъл, лицата,
които са възложили работата, във връзка с която са причинени вредите, не могат
да правят възражения, че са невиновни в подбора на лицата или да се позовават
на други лични основания за освобождаването им от отговорност.
В настоящия случай следва да се установи дали при проведеното
лечение и извършените в болницата – ответник У. „Н.” ЕАД“ оперативни интервенции са настъпили вреди за ищеца, съобразно
нормата на чл. 45 ЗЗД, които вреди да са причинени от лица, на които
отговорният по чл. 49 ЗЗД ответник е възложил работата, дали те са в резултат
на тяхното противоправно и виновно поведение, налице ли е причинно-следствена
връзка между това поведение и претърпените от ищеца вреди. Противоправността
означава, че деецът с действие или бездействие засяга чужди субективни права /в
случая тези на ищеца/, а причинната връзка е необходимо закономерно следствие,
на вредоносния резултат от процесното деяние.
По - конкретно, с всички доказателствени средства следва
да се установи, дали ответната болница е възложила работа на лица – лекари,
оперативен екип, медицински лица, които с поведението си при или по повод
изпълнението на работата си, виновно са причинили вреди на ищеца.
За уважаване на предявените искове в тежест на ищеца е да
докаже по категоричен начин наличие на противоправно поведение на медицинския по
време на неколкократния му престой в У. „Н.” ЕАД“, при или по повод
изпълнението на работа, че тази работа им е била възложена от ответника, че ищецът
е претърпял описаните в исковата молба неимуществени вреди и че тези вреди се
явяват пряка и непосредствена последица от противоправното поведение на тези
лица. Съгласно чл. 45, ал. 2 ЗЗД, вината се предполага до доказване на
противното, поради което ищецът не дължи да я доказва, в тежест на ответника по
делото е да обори презумпцията за наличие на вина, установена в тази норма.
По делото
безспорно се доказа, че ищецът е бил пациент в ответното болнично заведение У. „Н.” ЕАД“. След претърпян от него инцидент преди постъпването му е бил извършен преглед,
назначени са му изследвания, поставена му е гипсова имобилизация,
предписани са обезболяващи, планирана е операция и на 20.1.2.2017 г. му е поставен външен фиксатор
на лявата подбедрица, направена е стерилна превръзка и рентгенография.
След
поставяне на външия фиксатор е изписан на 23.12.2017
г. за продължаване лечението в домашни условия..
Доказа се и
второто постъпване на П. в болницата – ответник на 28.12.2017 г. поради
усложнения, при което той отново е опериран, като е извършена ексцизия на левия мускул и са поставени стерилни превръзки.
На 30.12.2017 г. отново е изписан за продължаване лечението в домашни условия.
Третото
доказано постъпване на ищеца в ответното здравно заведение е на 16.01.2018 г.
за нова операция – закрито наместване на фрактурата без вътрешна фиксация, извършен е опит за репозиция
на фрактурата на дисталната лява тибия,
направена му рентгенография, установено е, че външният фиксатор е в изправност.
Този фиксатор е отстранен на 01.02.2018 г., отново е извършено почистване и му
е поставена циркулярна гипсова имобилизация тип
ботуш, отново са направени рентгенографии. Изписан е на 03.02.2018 г.
Установи се
от всички доказателства по делото, че ищецът е престоял в „П.“ през времето 16-23.12 2017 г., 28 – 30.12.2017 г., 09.01 — 17.01.2018
г. и
31.01 — 03.02.2018 г., за които са съставени съответните медицински документи.
Според заключенията на приетите СМЕ, в
медицинската документация /ИЗ/ при изписване на П. няма отразено състояние,
което да води до риск/опасност за живота му. Липсва и медицинското заключение
за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на
обективни данни за стабилно общо състояние.
Доказа се също и че през периода 03.12.2018 г. – 26.03.2020 г. на ищеца са
извършвани операции във Военна болница, с цел подобряване състоянието му
вследствие възникналите и продължаващи усложнения. Понастоящем, въпреки че той
е стабилизиран, не е окончателно излекуван и прогнозите не са добри. Придвижва
се с помощни средства –
патерица, бастун, кракът му е изкривен, налице са деформации, има постоянни
болки. Не се налагат други операции, но му предстои рехабилитация.
И двете вещи лица направиха извод в своите
заключения и в съдебно заседание при приемането им, че няма основание да се
приеме, че лечението в ответната болница е причинило полученото от ищеца трайно
затруднение в движението на левия долен крайник, довело в крайна сметка, след
тригодишно лечение, до неговото инвалидизиране без
изгледи за пълно излекуване. Според тях причината за инвалидизирането
е сложното счупване на подбедрицата в долната 1/3 с увреждане на глезенната става, което, бидейки сериозна травма, изискваща
продължително лечение, е довело до развитие на усложнение - „артрозна болест“, както и друго усложнение и последица от
счупването - развитието на псевдоартроза /лъжлива
става/ на големия пищял, и последващо такова - активен остеомиелит
на големия пищял.
По тези съображения и, след
преглед на всички доказателства и личен преглед на лицето, те заявиха, че може
да се приеме, че проведеното лечение на ищеца при ответника е съответствало на характера,
степента, вида и местоположението на счупването на крака и е започнато
правилно, но са се развили усложнения, които са довели до инвалидизирането
му и пенсионирането му по болест. С оглед характера, вида, степента и
местоположението на счупването на ищеца, според тях, не може да се направи
връзка между проведеното лечение през времето от 16.12.2017 г. до 03.02.2018 г.
и състоянието му понастоящем. Крайният
извод на вещите лица – както първоначална, така и повторна експертиза е, че лечението,
което му е приложено след получената травма за периода 16.12.2017 г. –
03.02.2018 г. е било съгласно стандартите
за лечение на този вид счупване.
Според повторната експертиза
изкривяването на крака на ищеца е могло да бъде избегнато, ако са проведени
периодично контролни прегледи и рентгенови снимки, които дават представа за
развитието на костното срастване и позицията на крака.
Съгласно чл.79 3акона за здравето,
медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на
утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Разпоредбата на
чл.80 ЗЗ предпоставя, че качеството на медицинската помощ се основава на
медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 Закона за лечебните
заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда
на чл. 5, т. 4 Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по
дентална медицина. Установените в чл. 81, ал.2 ЗЗ основни принципи на правото
на медицинска помощ са: своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ.
В този смисъл се налага изводът, че противоправно е всяко поведение на лекар,
което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика
методи и технологии, с медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, в областта „хирургия” и
„травматология“ и с основните принципи на правото на медицинска помощ –
своевременност, достатъчност и качество.
С оглед на това, пред вид факта,
че първоначално приложеното лечение и последващите операции на ищеца са в съответствие
с Правилата за добра медицинска практика, при постигане на утвърдените
Стандарти, включващи в себе си основните принципи за своевременност,
достатъчност и качество при предоставяне на
медицинска помощ, въпреки че ищецът е инвалидизиран
и пълно излекуване на крака няма да настъпи, съдът приема, че липсва основен
елемент от фактическия състав на непозволеното увреждане - противоправността. Пред вид тези категорични изводи на вещите лица, съдът счита, че липсата
на някои документи в медицинската документация, водена за извършеното лечение,
сама по себе си, при проведено в съответствие със стандартите лечение, не може
да обуслове противоправността
на извършеното деяние.
При този извод на съда, формиращ
липсата на противоправност на деянието – извършените медицински
интервенции, не може да бъде направено заключение, че понесените от ищеца вреди,
изразяващи се в болки, страдания и неудобства, неколкократни и сериозни
усложнения, трудното стабилизиране за продължителен период от време,
придвижването само с помощни средства и невъзможността за окончателно
възстановяване, са в резултат от действията на лекарите, от ответното болнично
заведение – „П.“, извършвали лечението му.
По изложените
съображения съдът намира, че, пред вид факта, че по делото не бе доказано
наличие на противоправно поведение, извършено от лекарския екип при лечението на И.П., което да е довело до причинените
му болки и страдания, описани подробно и установени с показанията на изслушаните
по делото свидетели, липсват елементи от фактическия състав на непозволеното
увреждане, визиран в нормите на чл.49, вр. чл.45 ЗЗД
за ангажиране отговорността на ответника за претърпените от ищеца неимуществени
вреди.
Според ППВС №
9/1966 г., отговорността по чл. 49 ЗЗД е за вреди, причинени виновно от лицата,
на които е възложено извършването на работата, като вината се изразява в
умишленото или по непредпазливост причиняване на вредата. Според Върховния съд
в някои случаи се касае до неспазване на правилата за извършване на възложената
работа, а в други случаи - до невземане на необходимите мерки за
предотвратяване на увреждането; за възложителите бездействието е основание за
отговорност за увреждането, когато то се изразява в неизпълнение на задължения,
които произтичат от закона, от техническите и други правила и от характера на
възложената работа. Според решение № 964 по гр.д. № 124/1964 г. на І ГО на ВКС,
за да е налице отговорност по чл. 49 ЗЗД, е необходимо вредите да са резултат
от виновно противоправно действие или бездействие на лице, ангажиращо
отговорността на ответника, а решение № 131 от 1967 г. на ОСКГ приема, че
отговорността по чл. 45 и 49 ЗЗД не се презумира, като вината е само един от
елементите от фактическия състав при непозволеното увреждане и само тя се
презумира.
Пред вид факта, че не се доказа в хода на производството, че вредоносният
резултат в разглеждания казус за ищците е произтекъл от действието и/или
бездействието на лице от лекарския екип при ответника, което да ангажира
неговата отговорност, и в причинна връзка с тях, настоящият съдебен състав
приема основанието на предявения иск за недоказано. При тези съображения съдът счита, че предявеният срещу тях иск е неоснователен и недоказан и, като
такъв, следва да се отхвърли.
С оглед
изхода на делото, на ответника следва да се присъдят разноски – ю.к.
възнаграждение в размер 600 лв.
В диспозитива
на решението следва да се посочи, че то е постановено при участие на трето лице
– помагач на ответника.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ предявения от И.Е.П., ЕГН **********,***,
чрез адвокат П.П., съдебен адрес:***, иск против У.МБ.ЗА
А.Л.И СПЕШНА МЕДИЦИНА /УМБАЛСМ/ „Н.И.П.” ЕАД, ЕИК********, София, бул. „********, с правно
основание чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД за сумата 30 000 лв., представляващи обезщетение за претърпени неимуществени
вреди от допусната лекарска
небрежност и немарливост, ведно със законната лихва върху
тази сума, считано от датата на увреждането - 16.12.2017 г., до окончателното
изплащане, и сторените по делото
разноски, като НЕОСНОВАТЕЛЕН и НЕДОКАЗАН.
ОСЪЖДА И.Е.П. да заплати на У. „Н.” ЕАД разноски
по делото – ю.к. възнаграждение в размер
600 лв.
РЕШЕНИЕТО е постановено при участие на трето лице – помагач на ответника У. „Н.” ЕАД, З. „Л.И.”
АД, ***.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в четиринадесетдневен срок от съобщението за
изготвянето му пред Софийски апелативен съд.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: