Р Е Ш
Е Н И Е
№ 1370 01.10.2021 година гр.Бургас
В И М Е Т О Н А Н
А Р О Д А
Бургаският административен съд, XXII-ри административен състав,
на тринадесети септември
две хиляди и двадесет и първа
година,
В публично заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНА КОЛЕВА
при секретаря Г. Д.
като разгледа докладваното от съдията Колева
административно дело № 996 по описа
за 2021 година, за да се произнесе,
взе предвид следното:
Производството
е по реда на по чл.145 и следващите от
Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76, ал.5 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано
е по жалба от „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР - БУРГАС“ ЕООД,
БУЛСТАТ *********, представлявано от Х. С. Б., със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, бул.“Демокрация“ № 86 против Заповед
за налагане на санкция №РД-25-515/09.04.2021г., издадена от директора на
Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас. Жалбоподателят твърди, че заповедта
е незаконосъобразна, не са налице фактически основания за издаването й, тъй
като за извършване на основната процедура с код 91.92-ВСМДИ „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“ или PCR-тест не
е задължителен, в КП104 липсва ограничение лабораторното изследване да е чрез PCR-тест.
Посочва, че шестимата пациенти са правилно хоспитализирани по КП-104, спазени
са критериите за завършена клинична пътека и констатацията, че не е извършен PCR-тест е изключително формална. Иска
да бъде отменена оспорената заповед. Претендира се заплащане на извършените по
делото разноски, съгласно представения списък.
В
съдебно заседание се явява процесуалният представител-адв.М., който поддържа жалбата. Ангажира
доказателства.
Ответникът
по жалбата, директор на РЗОК-Бургас, чрез процесуалния си представител оспорва
жалбата. Представя административната преписка, както и допълнителни писмени
доказателства. Пледира за отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. В представените писмени бележки излага аргументи, че процесната
заповед е законосъобразна, тъй като се основава на чл.4а от ЗЗО, НРД за МД
2020г.-2022г., които са нормативни актове и имат превес над Заповед № РД-01-724
от 22.12.2020г., на която се позовава жалбоподателя, която е общ
административен акт. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
След преценка на събраните по делото
доказателства, съдът намира за установено следното:
На
19.02.2020г. в гр. Бургас, между НЗОК, представлявана от директора на
РЗОК-Бургас, като възложител и „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР - БУРГАС“ ЕООД,
като изпълнител, е сключен договор № 020607/19.02.2020г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури. С Анекс №26 от
29.10.2020г. към договор №
020607/19.02.2020г. изпълнителят се задължил да оказва болнична помощ по КП №
104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания-
остро протичащи, с усложнения“, считано от 29.10.2020г.
Със
заповед № РД-25-180/05.02.2021г./л.9/ , на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72,
ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2020-2022г., директорът на РЗОК - Бургас е разпоредил извършване на
проверка на „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР - БУРГАС“ ЕООД, със срок на
проверката до 05.03.2021г. и задача: Контрол относно спазване на изискванията
на НРД за медиицнските дейности за 2020г. и ЗЗО по отношение на дейност м.януари
2021г., по КП №104.
Във
връзка с така постановената заповед, определените лекари-контрольори са
извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в
протокол №203/05.03.2021г. /л.17-18/. Видно от същия, при извършената проверка
в „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР - БУРГАС“ ЕООД релевантните за настоящия
правен спор констатации са следните:
При
проверка на хоспитализациите по КП №104 при шестима пациенти е установено, че
са представени само Ag тест за идентифициране на COVID-19:
1.
за ЗОЛ С. Х.Х., хоспитализирано на 28.12.2020г. до 20.01.2021г. с ИЗ
№80216 е установено, че е извършено изследване COVID-19 Ag тест –положителен от
28.12.2020г. и не е проведен PSR тест.
2.
за ЗОЛ З.И. С.,
хоспитализирано на 03.01.2021г. до 13.01.2021г. с ИЗ №80218 е установено, че е
извършено изследване COVID-19 Ag тест –положителен от 03.01.2021г. и не е
проведен PSR тест.
3.
за ЗОЛ К. И. С., хоспитализирано на 03.01.2021г. до
13.01.2021г. с ИЗ №80219 е установено, че е извършено изследване COVID-19 Ag
тест –положителен от 03.01.2021г. и не е проведен PSR тест.
4.
за ЗОЛ А.Д. С., хоспитализирано на 07.01.2021г. до
20.01.2021г. с ИЗ №80221 е установено, че е извършено изследване COVID-19 Ag
тест –положителен от 06.01.2021г. и не е проведен PSR тест.
5.
за ЗОЛ Т. Ж. Л., хоспитализирано на 13.01.2021г. до 20.01.2021г.
с ИЗ №80222 е установено, че е извършено изследване COVID-19 Ag тест –положителен
от 09.01.2021г. и не е проведен PSR тест.
6.
за ЗОЛ Е. Н. С.,
хоспитализирано на 15.01.2021г. до 20.01.2021г. с ИЗ №80223 е установено, че е
извършено изследване COVID-19 Ag тест –положителен от 15.01.2021г. и не е
проведен PSR тест.
За всяка една от посочените констатации контролните органи са
посочили, че съгласно алгоритъма на КП 104 при отчитане на заболяване,
причинено от COVID-19 с код U07.1 изпълнителят
задължително отчита и основна процедура с код **91.92 независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед
на Министъра на здравеоопазването и има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е извършено това изследване.
Всяка от констатациите е квалифицирана като
нарушение по чл.280 и чл.283 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., касаят
извършени хоспитализации по КП №104 по ИЗ № 80216, 80218,80219,80221,80222,
80223 и е направен извод за неснователно
получени суми по 1200лв. за всяка една от тях.
Протоколът е връчен на управителя на
дружеството-жалбоподател на 10.03.2021г.
Депозирано
е възражение от името на дружеството –жалбоподател от 16.03.2021г. против
констатираните нарушения в Протокол №203/05.03.2021г. и издадения въз основа на
него Протокол за неоснователно получени суми №241/05.03.2021г.. Не са изложени аргументи
за незаконосъобразност.
Във
връзка с постъпилото възражение на 26.03.2021г. е изпратено писмо до БЛС за
определяне на представители от квотата на РК на БЛС-Бургас, които да участват в
арбитражната комисия.
По
повод на възражението е изготвено становище от 26.03.2021г. от началник отдел
„Договаряне, контрол и информационно обслужване на дейността“ до директор на
РЗОК-Бургас, в което е посочено, че хоспитализации по КП №104 по ИЗ № 80216,
80218,80219,80221,80222, 80223 са извършени след Аg
тест за COVID-19, а не след изискуемия PCR-тест. Направен
е извод, че е нарушен чл.280 и чл.283, ал.1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. и сумата от 7200лв. е неоснователно получена и следва да се възстанови
от изпълнителя.
По делото е приложен доклад от 06.04.2021г. от
контролните органи, извършили проверката, в която са описани направените
констатации, както и изготвените протоколи за неоснователно получени суми с №№
241 от 10.03.2021г. на основание чл.76а от ЗЗО, който не касае процесния случай
и протокол с №242 от 10.03.2021г. на основание чл.76б, ал.1 от ЗЗО, касаещ
цитираните по-горе хоспитализации по КП №104 по ИЗ № 80216,
80218,80219,80221,80222, 80223 за сумата от 7200лв. В доклада са посочени шест
нарушения, съответстващи на посочените ИЗ, за които изпълнителят подлежи на
финансово неустойка, съгл. чл.414, ал.3 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. Нарушенията са квалифицирани
по чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО, чл.280 и чл.283, ал.1 от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г.
Предвид липсата на възражение по относимите
констатации по ИЗ № 80216, 80218,80219,80221,80222, 80223 е издадена оспорената
заповед №РД-25-515/09.04.2021г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна
каса (РЗОК)-Бургас на основание чл. 74, ал.5 от ЗЗО, чл.422, ал.1 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г. В
мотивите на заповедта, административният орган е преповторил обективираните в
протокол №203/10.03.2021г. констатации по отношение на хоспитализации по КП
№104 по ИЗ № 80216, 80218,80219,80221,80222, 80223. Всяко едно от шестте
нарушения е квалифицирано като нарушение на чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО, чл.280 и
чл.283, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и за всяко едно от
тях са определени на основание чл.414, ал.3 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200 лв.
По
делото са приети като доказателства медицински документи по ИЗ №
80216, 80218, 80219, 80221, 80222, 80223 –епикризи, резултати от извършени
изследвания, включително и положителните Ag-тестове,
послужили за хоспитализация по КП №104.
Административен
съд – Бургас, в настоящия си състав, въз основа на приетите за установени
факти, счита следното относно допустимостта и основателността на предявената
жалба:
Жалбата
е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от търговско дружество, което е адресат
на издадения срещу него индивидуален административен акт и при наличие на
правен интерес от оспорването. Заповедта е връчена на 15.04.2021г., а жалбата е
подадена на 27.04.2021г.
Оспорената
заповед е издадена от компетентен административен орган и при спазване на предвидените процесуални
правила, в предвидената от закона форма с посочени правни и фактически
основания за издаването. Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение
на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се
осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия
случай, между дружеството-жалбоподател и НЗОК е бил сключен договор за оказване
на болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е извършена от
компетентни длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Бургас, в изпълнение на
чл.72, ал.2 от ЗЗО и назначени със заповед на директора на РЗОК, които след
приключване на проверката са съставили протокол. В 7-дневен срок от връчването
на протокола по ал. 3 на чл.74 ЗЗО жалбоподателят е подал възражение пред директора на РЗОК
Бургас, по направените констатации, въз основа на които е съставен ПНПС №241 от
10.03.2021г., който не касае настоящата заповед. С оглед постъпилото възражение
административният орган е изпратил писмо до РК на БЛС-Бургас за сформиране на
арбитражна комисия, като процедурата не е довършена. Независимо от изложеното
това не представлява нарушение, тъй като възражението не касае нарушенията,
които са предмет на оспорената заповед, поради което не е било необходимо
конституиране на арбитражна комисия, пред която да се разгледа случая. При така
направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от директора на
РЗОК-Бургас заповед е постановена от компетентен орган, в кръга на
предоставените му от закона правомощия при спазване на формата и процесуалните
правила.
Съдът
намира , че при издаване на оспорената в настоящото производство заповед,
административният орган е приложил правилно и материалния закон.
Обжалваната
заповед за налагане на санкции № РД-25-583/19.04.2021 г., съдържа
конкретни, ясно и точно формулирани мотиви относно приетите за
установени факти и тяхната правна квалификация. С административния
акт е наложена санкция в размер на по 200,00 лева
за всяко едно от шестте нарушения, изразяващо се в неспазване на изискванията
на алгоритъма на КП № 104 – по време на престоя в МБАЛ на пациент не
е проведен PSR тест. Нарушенията са квалифицирани
от органа всяко едно от тях по чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО, чл.280 и чл. 283, ал.1 от
НРД за МД 2020-2022 г.
Според
чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО националните рамкови договори съдържат условията и реда
за оказване на помощта по отделните видове медицинска помощ по чл. 45; В
чл. 280 от НРД е регламентирано , че Изпълнителят на БМП в процеса
на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на
действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. Съгласно
чл. 283, ал.1 от НРД клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на
ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на
диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и
за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Според
посочените нормативни изискания в процеса на диагностика , лечение и
обслужване се прилагат утвърдени начини на действие – диагностично лечебни
алгоритми, които са задължителни за лечебните заведения и които са част от НРД.
В
настоящото производство е безспорно
установено, че пациентите са приети в „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР - БУРГАС“
ЕООД по клинична пътека № 104/Приложение 17 към НРД/“Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания-остро протичащи, с усложнения“, в
алгоритъма на която е посочено, че при отчитане на заболяване, причинено от
COVID-19 с код U07.1 изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код
**91.92 независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на Министъра
на здравеоопазването и има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ „Полимеразна верижна
реакция за доказване на COVID-19“ е извършено това изследване. Не се спори, че
на пациентите по посочените ИЗ са били хоспитализирани с Ag –тестове, както и
че не са проведени PСR тестове, които са задължителен елемент от алгоритъма за
лечение по КП № 104.
Жалбоподателят
се позовава на Заповед № РД-01-724/22.12.2020г., издадена от министъра на
здравеопазването, достъпна на адрес:/ https://www.mh.government.bg/media/filer_public/2020/12/22/zapoved__rd-01-724-22122020_g.pdf / като
счита, че същата въвежда бързия антигенен тест като лабораторен критерий в
дефиницията за случай на COVID-19, респ. този вид тестване следва да се приема
като диагностичен метод за доказана инфекция и е относим към приема по
съответната клинична пътека. Изискванията и правилата за клинично поведение при
провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в
тях се регламентират чрез алгоритъма на клиничните пътеки и само когато той е
спазен се заплащат от НЗОК. Алгоритъмът на клиничните пътеки е регламентиран в
Национален рамков договор за медицинските дейности, който се приема на основание
чл. 53 от ЗЗО чрез подписване между НЗОК и Българският лекарски съюз. НРД представлява подзаконов нормативен акт по
приложението на ЗЗО, приема се ежегодно и редът за приемането му и съдържанието
му са императивно разписани в ЗЗО. В този смисъл клиничните пътеки се заплащат
от НЗОК само когато са спазени изискванията, посочени в НРД.
Заповед № РД-01-724/22.12.2020г. има за предмет
регулиране на реда и начина за регистрация на лица, установени с COVID-19
инфекция във връзка с поставяне на същите под карантина, както и контрола по
спазване на мерките по отношение на тези лица. В заповедта се посочва Аg
тест като лабораторен начин за доказване на COVID-19 инфекция, но в заповедта
не се съдържат критерии за хоспитализация, не предвижда реда за оказване на
болнична помощ на лица с установена COVID-19 инфекция, нито реда за
диагностициране на лица със съмнения за такава, в частност – потвърждаване на
окончателна диагноза, поради което не би могло да се приеме, че регламентира
този вид обществени отношения. Както бе посочено по-горе правилата за
клиничните пътеки и заплащането им НЗОК се регламентират с договор между НЗОК и
Българският лекарски съюз, а не едностранно от министъра на здравеопазването. Ако
договарящите страни са постигнали договореност и по отношение на доказването на
COVID-19 с Аg тест това е трябвало да намери отражение в НРД. В този смисъл с Договор
№ РД-НС-01-4-7 от 30.12.2020г. за изменение и допълнение на Националния рамков
договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и
Българския лекарски съюз за 2020-2022г. в чл.338в, ал.23 е посочено, че „По
време на въведените с акт на министъра
на здравеопазването противоепидемични мерки на територията на цялата страна
НЗОК заплаща за КП №39 и КП № 48 цена 1200 лв. в случаите на положителен
резултат при приемане за хоспитализация или от проведено по време на
хоспитализацията ВСМДИ "Полимеразна
верижна реакция за доказване на
COVID-19", съответно поставена диагноза с код U07.1 COVID-19“. Тази
клауза е приета след Заповед № РД-01-724/22.12.2020г. и независимо от това не е прието доказването
на COVID-19 да се извършва след Аg тест.
Поради
изложеното съдът намира, че в конкретния случай дружеството -
жалбоподател е извършило нарушенията, визирани
в оспорената заповед и наложената санкция
е законосъобразна. Съгласно чл. 414 ал.3 от НРД за 2020-2022 г.
, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и
реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени
в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция
„финансова неустойка“ в размер от 200,00 до 500,00 лв. В случая
административният орган е съобразил , че нарушението е констатирано за първи
път за периода на действие на НРД за МД 2020-2022 г. и
наложил минималният размер на предвидената в договора санкция за
всяко едно от шестте нарушения. Този размер е обоснован и справедлив и
съответно не е налице маловажен случай, доколкото се касае до регулиране на
отношения с висока степен на обществена значимост.
Оспорената
заповед е валидна, издадена от компетентен орган, при спазване изискванията за
форма, процесуалните правила и материалния закон, поради което жалбата е
неоснователна и следва да бъде отхвърлена.
При този изход на спора, в полза на ответника
следва да бъдат присъдени разноски за възнаграждение на юрисконсулт
на основание чл. 144 АПК във връзка с чл. 78 ал.8 ГПК , определено по реда на
чл. 37 ЗПП. С оглед фактическата и правна сложност на делото и на основание чл.
24 от Наредбата за заплащането на правна помощ , съдът определя това възнаграждение
в размер на 100,00 лв.
Мотивиран
от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд -Бургас,
двадесет и втори състав,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
жалбата
на „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР - БУРГАС“ ЕООД, БУЛСТАТ *********,
представлявано от Х. С. Б., със седалище и адрес на управление: гр.Бургас,
бул.“Демокрация“ № 86 против Заповед за налагане на санкция
№РД-25-515/09.04.2021г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна
каса (РЗОК)-Бургас.
ОСЪЖДА „КОМПЛЕКСЕН
ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР - БУРГАС“ ЕООД да заплати на РЗОК-Бургас сумата от 100 лева
– юрисконсултско възнаграждение.
Решението
подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: