МОТИВИ КЪМ ПРИСЪДА ПО НОХД № 1068/14г.
ПО ОПИСА НА СГС,НК ,18 СЪСТАВ
Против
подсъдимите Х.Д.М. и А.А.М. е повдигнато обвинение за престъпление по чл.123
ал.1 от НК,за това ,че за времето от 15.06.2006г. до 18.06.2006г. в гр.С., като лекари-ортопед-травматолози
и наблюдаващи лекари на пациента Т. В. ***,находяща се на бул.Б. № ***,поотделно,поради
немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност,представляваща източник на
повишена опасност при упражняване на медицинска професия,след проведено на
15.06.2006г. в МБАЛ С. С. ортопедично оперативно лечение”Екостаза на лявата
бедрена кост,нарушили правилата за добрата
медицинска практика,регламентирани в раздел 4 Изисквания за ортопедо-травматологична
дейност в районна болница-Приложение към член единствен на Наредба №
21/28.08.2004г. за утвърждаване на медицински стандарт”Ортопедия и
травматология и Медицински стандарти по хирургия приложение към Заповед № РД-09-109/18.03.2002г.като
не назначили следоперативна антибиотична терапия по отношение на пациента Т. Д.,не
провели необходимата в конкретния случай следоперативна консултация с
интернист„следоперативно не следили
своевременно локалния статус на оперирания крак и не назначили адекватно допълнително
лечение,не отчели правилно видът на съдържимия секрет,отделян от
дренажа на оперативната рана,не взели микробиологичен материал от оперативната
рана и не ревизирали своевременно
оперативната рана,с което по непредпазливост причинили смъртта на пациента Т. В.Д..
Съдът
прие за съвместно разглеждане предявените от С.К. Д. и В.П.Д. граждански искове
срещу подсъдимия А.М. в размер на 50 000лв за всеки от тях ,представляващи
обезщетение за претърпените неимуществени вреди от деянието ,предмет на
обвинителния акт ,ведно със законоустановената годишна лихва ,като ги
конституира в качеството на граждански ищци и частни обвинители в процеса.
В съдебно заседание,
представителят на СГП поддържа повдигнатото обвинение, като счита, че същото е доказано
по безспорен начин от обективна и субективна страна. Изтъква, че от събраните
по делото доказателства се установява, че подсъдимите са нарушили медицинските
стандарти не полагайки следоперативни грижи за своя пациент-Т. Д. ,в резултат
на което е настъпила смъртта му.Намира
,че подсъдимите следва да бъдат признати за виновни,като предвид действащата
към датата на деянието законова уредба,която е по-благоприятна за тях следва да
бъдат освободени от наказателна отговорност и да им бъде наложено
административно наказание-глоба.Счита ,че гражданския иск следва да бъде
уважен.
Повереника на гражданските ищци и
частни обвинители счита,че обвинението е доказано по несъмнен начин.Споделя
становището на представителя на СГП за приложимия закон и института на чл.78А
от НК.Предлага подсъдимите да бъдат лишени от право да упражняват лекарска
професия за подходящ срок.Пледира гражданските искове да бъдат уважени в пълен
размер.
Защитника
на подсъдимите,счита ,че обвинението не е доказано по несъмнен начин и пледира
за оправдателна присъда.Изтъква ,че обвинителният акт не съдържа ясно и точно
описание на инкриминираните действия и бездействия на двамата подсъдими,поради
което е недопустимо ангажиране на наказателната им отговорност.Посочва ,че
подсъдимите са положили всички необходими грижи следоперативни грижи за пациента
след операцията и настъпилата смърт не е резултат от тяхно противоправно
поведение.Пледира гражданските искове да
бъдат отхвърлени като неоснователни,с оглед недоказаността на обвинението
като,счита ,че на друго основание същите са погасени по давност.
Подсъдимият
М. дава обяснения в ,които не се признава за виновен..Моли съда да бъде
оправдан.
Подсъдимият М. дава обяснения,в
които не се признава за виновен.Както и подсъдимият М. счита ,че е направил
всичко зависещо от него,за да спаси живота на пациента си.
Съдът
,след като обсъди събраните по делото доказателства,поотделно и в тяхната съвкупност
,намери за установено следното:
ОТ
ФАКТИЧЕСКА СТРАНА:
Подсъдимият Х.Д.М.
е роден на ***г. в гр.С.,Република Македония,българин,български гражданин.Има диплома
за завършено висше медицинско образование № 002648/30.08.1982г. и диплом за призната специалност ортопедия и
травматология № 36321/06..06.1990г..Не е осъждан.С положителни характеристичнни
данни.
Подсъдимият А.А.М.
е роден на ***г. в гр.С..Българин,български гражданин,женен.Не е осъждан.Има
завършено висше медицинско образование-диплома № 005021/27.11.1998г. и
свидетелство за призната специалност ортопедия и травматология №
009590/01.07.2004г.
През
инкриминирания период подсъдимия Х.М. работил като лекар - ортопед - травматолог
в МБАЛ „Св.С.”ООД, находяща се на бул. „Б.” № ***, а подс М. работил като лекар
- ординатор в същото здравно заведение.Дейността на болницата се осъществявала
въз основа на разрешение за лечебна дейност № МБ-304/09.05.2006г.,издадено от Министъра
на здравеопазването.
Пострадалия Т. В.Д. *** заедно с родителите
си. През 1998г. при Т. Д. се получила ’’Екостаза” (порастване на костта) на
лявата бедрена кост над коляното, представляващо костно -хрущялно образование с
доброкачествен характер. Свидетели С.К.П. - Д. и В.П.Д., родители на Т. Д.
отвели синът си при местен лекар ортопед, който препоръчал на родителите, да
изчакат детето да навърши пълнолетие и едва тогава кракът да бъде опериран, тъй
като екостазата щяла да расте.
През
годините екостазата на лявата бедрена кост на Т. Д. растяла.
На
15.04.2006г., Т. Д. навършил 18 години и във връзка с екостазата на лявата
бедрена кост на пострадалия, св.С. Д. записала час за преглед на Т. Д. при подс.М.,
който имал приемни часове в поликлиника в гр.Б.Прегледът се провел в средата на
месец май 2006г..По време на прегледа подс.М.
констатирал голяма костна екостаза на лявото бедро на Т. Д..Предложил
екостазата да бъде оперирана и обяснил, че операцията може да бъде извършена в
МБАЛ „Св.С.”, находяща се на бул. „Б.” № ***.
На
14.06.2006г., свидетели В.Д. и св.С. Д. отвели синът си Т. Д. в МБАЛ „Св.С.”,
находяща се на бул. „Б.” № ***. При постъпването в болничното заведение
родителите представили медицинската документация ,касаеща здравословното
състояние на Т. Д.,в която фигурирала предоперативна терапия с Кзизал,заради
астматичните пристъпи на пострадалия. При постъпването в болничното заведение
за лекуващ лекар на пациента Т. Д. бил определен подс.М. който се запознал с
общото здравословно състояние на пациента си и с придружаващата го медицинска
документация.
На 15.06.2006г. в 08,30ч., пациента Т. Д. бил
вкаран в операционна зала на МБАЛ „Св.С.”, находяща се на бул. „Б.” № ***, като
бил поет от операционния екип състоящ се от подс.М. - оператор, подс.М. -
асистент оператор, св. К.И.-анестезиолог, св. С.И. - операционна сестра и св. П.Л.
- санитар.
Свидетелката
С.И. настанила Т. Д. на операционната маса, осигурила венозен източник и
мониториране на основни показатели - кръвно налягане, сатурация и дихателна
честота. От своя страна св. К.И. поставил спинална анестезия на пациента Т. Д..
Подсъдимият М., като оператор извършил
ексцизия (изразяване и отстраняване) екостазата от лявата бедрена кост на
пациента. В оперативната рана бил поставен дренаж и раната била зашита с
тринадесет шева.Бил включен антибиотик Терцеф еднократно интравенозно.Пациента Т.
Д. бил изведен от операционната зала и настанен на леглото си в болничната
стая.При него като придружител останал баща му-св.В.Д..
На 15.06.2006г. в деня след
операцията в болничната стая влезли по различно време и поотделно двамата подсъдими,
които се поинтересували, как се чувства Т. Д., който отговарял, че изпитва
болки в оперирания крак, но и двамата подсъдими му обяснили, че това е нормално.
През целият ден на
15.06.2006г. и през нощта на 15.06.2006г. срещу 16.06.2006г., пострадалия Т. Д.
изпитвал болки в областта на оперативната рана.Бил обезболяван по назначение на
подсъдимия М. в 15.00 часа,16.00 часа и 17.30 с медикаментите трамал и аналгин.
На
16.06.2006г. Т. Д. продължил да изпитва болки в оперативната рана и
медицинските сестри, които били на смяна сред които св.Д. дали на пациента Т. Д.
медикамента трамал,макар ,че тези действия не били описани в рапортната книга
на сестрите и история на заболяването на пациента.Около обяд на
16.06.2006г.,при пострадалия Д. дошъл подсъдимия М..Пострадалият отново се оплакал
от болки в областта на оперативната рана,но подс.М. го уверил ,че това е
нормално и не следва да се притеснява.Съобщил му ,че ще го изпишат на следващия
ден.Докато разговарял с пациента си ,подсъдимият не прегледал раната му,нито
обърнал внимание на цвета и вида на изтичащият ексудат от нея,който бил мътен,с
тъмно кръвенист цвят.
В
следобедните часове на 16.06.2006г. Т. Д. започнал да получава позиви за
повръщане (гадене), да се чувства
отпаднал и да се изпотява. Същевременно от поставения дренаж в раната
продължавал да изтича раневи ексудат тъмен на цвят.
Около
19,00ч. на 16.06.2006г., пострадалия Т. Д. повърнал и продължавал да се чувства
отпаднал и да се изпотява, болките в раната не намалявали. На пациента бил
поставен медикамента трамал от медицинските сестри и пострадалият почувствал
общо подобрение.
На
17.06.2006г., около 04,00ч. здравословното състояние на пострадалия Т. Д.
отново се влошило - започнал за пореден път да повръща, да се чувства отпаднал,
да се изпотява и да се оплаква от силни болки в оперативната рана, поради което
св. В.Д. извикал дежурната сестра-св.А. която поставила венозно на пациента Т. Д.
медикамента профинит.
Около
10,00ч. същия ден в болничната стая да види сина си дошла св.С. Д. и в нейно
присъствие пострадалия повърнал обилно. Оплакал се от общо неразположение и
силни болки в раната.Св.Д. повикала медицинската сестра св.Ф. и настояла синът
й да бъде прегледан незабавно от лекар.Поискала да разговаря с подсъдимия М..Свидетелката
Ф. й обяснила ,че подсъдимият М. е извън болницата ,но дежурен е подсъдимият М.-лекуващ
лекар на пациента.След като бил повикан и изслушал оплакванията на пациента и
неговата майка,подс.М. поискал от св.Д. да закупи от аптека медикамента деган
за спиране на повръщането,като обещал ,че ще дойде по-късно,за да смени превръзката.Около
обяд,подс.М. и медицинската сестра св.Ф. влезли в стаята на
пострадалия.Подсъдимият М. свалил превръзката и огледал и опипал оперативната
рана..Същата била външно спокойна,но когато подс.М. започнал да натиска бедрото
над раната,от раната започнала да изтича тъмна кръвениста материя , а пациента
се оплакал от силни болки.Подс.М. превързал отново раната и съобщил на св.Д.,че
състоянието на сина й изисква лекарско
наблюдение и продължаване на престоя в болницата.Предписал аналгин и трамал за
обезболяване и деган против повръщане.В телефонен разговор с подс.М.,подс.М. му
съобщил ,че раната на пострадалия кърви обилно и ,че е не е разрешил
изписването му.Подс.М. одобрил действията на колегата си.
В късния
следобед на същия ден,около 17.00 часа,пострадалия отново повърнал и се оплакал
от силни болки..Баща му повикал дежурната сестра-св.Ф.,която измерила
температурата на пострадалия и установила ,че е леко повишена-37.4
градуса.Обяснила на баща му ,че подс.М. си е тръгнал.В нейно присъствие
,пострадалия отново повърнал.Св.Ф. му дала отново трамал, а половин час по
късно- и аналгин ,тъй като болките на пациента не намалявали.
За времето
от 20,00ч. до 22,00ч. пострадалия Т. Д. започнал да се поти обилно и продължавал
да повръща.Св.В.Д. забелязал,че ръцете
на сина му са студени и посинели, както и пръстите на краката и отново повикал дежурната сестра -св.А., която от своя
страна констатирала, че пациента е силно изпотен и с променен цвят на ноктите
на ръцете, поради което повикала св. М., дежурен лекар в болницата. Свидетелката
М. след като възприела моментното здравословно състояние на Т. Д., предприела
незабавно вливания на медикаменти по венозен път на пострадалия и същевременно
започнала да извършва консултации с анестезиолог, пулмолог, и ортопед
травматолог.Назначила спешно изследване на кръвните показатели на пострадалия. Около
03.00 часа пристигнал повиканият консултант св.К.,също
ортопед-травматолог,които препоръчал незабавна евакуация на пациента.. Въпреки
приложеното от страна на св.М. реанимационно лечение общото здравословно
състояние на пострадалия Т. Д. не било овладяно и оставало крайно тежко. Около
05,30ч. на 18.06.2006г. лекарския консилиум свикан от св.М. се обединил около
диагнозата белодробен тромбоеболизъм, поради което пострадалия Т. Д. бил
транспортиран в УМБАЛСМ ”Н. И. Пирогов”.
При
приемането в Пирогов свидетелите К. и Б. преценили, че пациента е в състояние
на ендотоксичен шок, причинен от ендогенна анаеробна инфекция..Бил свикан
консилиум по повод постъпването на пациент в състояние на ендотоксичен шок и
съмнения за тежка напредваща инфекция в областта на лявото бедро, започваща от
зашита оперативна рана.По спешност,въпреки ,че не бил на работа,в клиниката по
гнойна-септична хирургия пристигнал св.П.,началник на отделението.В
противошоковата зала констатирали, че
пациента Т. Д. е в състояние на сепсис и с ендотоксичен шок, с напредваща
инфекция нагоре по левия крайник, който крайник бил оточен със синкаво ливидни
петна и мътен ексудат - мътна течност, поради и което се взело решение да се
извърши оперативна интервенция (ревизия) по спешност. След приключване на
консилиума лекарите вкарали пациента Т. Д. в операционния блок за оперативна
интервенция. Преди операцията св.П. назначил и поставил - химиотерапевтик
Флажил и антибиотик Далацин на пациента Т. Д..Уведомил баща му-св.В.Д.,че
състоянието на сина му е изключително тежко и има малка надежда за живота му.
Операцията започнала около 08,40ч, като по
време на оперативната интервенция операторите - П., К. и П., установили тежко
засягане от инфектния процес на лявото бедро с пълзящ нагоре ход, разкрили
всички огнища и ревизирали раната до достигане на здрави тъкани. След края на
операцията, св.К. качил пациента Т. Д. в централна реанимация, интубмиран на
командно дишане със артериално налягане 128/75 и пулс около 140. Около 16,30ч. св.П. прегледал пациента Т. Д. и не установил
следоперативно разпространение на процеса.Въпреки ,че операцията протекла
успешно,състоянието на пострадалия оставало крайно тежко.
Независимо
от усилията на екипа от Пирогов, около 19,25ч. на 18.06.2006г., пострадалия Т. Д.
починал ,вследствие на остро следоперативнострептококово възпаление на лявото
бедро, причинило некротизиращ фасциит и миозит и довело до стрептококов
токсичен шоков синдром с многоорганна недостатъчност.
ПО ДОКАЗАТЕЛСТВАТА:
До
гореустановената фактическа обстановка, съдът достигна след прецизен анализ на
събраните по делото писмени и гласни доказателства: пациентско досие, на Т. Д.,,длъжностни
характеристики на подсъдимите,дипломи и квалификационни документи на
подсъдимите,история на заболяването на пациента Т. Д.,рапортна книга на
медицинските сестри при МБАЛ С. С. за периода 15.06.2006г. до
18.06.2006г.,,препис –извлечение от акт за смърт,,консилиум на
18.06.2006г. на МБАЛСМ Пирогов,,предоперативна
епикриза от 18.06.2006г.от Пирогов Клиника
по гнойно-септична хирургия,заключение на СМЕ по писмени данни /л.69-78/ т.1/,заключение
на СМЕ по писмени данни,епикриза на починал болен от Клиника по Гнойно-септична
хирургия Пирогов,,аутопсионен протокол от 19.06.2006г.,решение за регистрация,
на ООД Болница за лечение С. С.,разрешение за осъществяване на лечебна
дейност,сертификат на МБАЛ С. С. за клинична и параклинична диагностика,активно
лечение и рехабилитация,,хигиенно заключение от СРИОКОЗ,,правилник за
устройството,дейността и вътрешния ред на МБАЛ Св.С.,допълнителна
СМЕ,допълнителна СМЕ,удостоверение за наследници,характеристика на
подсъдимите,свидетелство за съдимост на подсъдимите,показанията на свидегелите С.
Д.,В.Д.,,В.К.,,С.Б.,,И.П.,,С.П.,,К.И.,,С.И.,Ж. К.,В.Д.,В.М.,,К.М./А./,,Ц.Н.,П.
Л.М. И.,С.К. и обясненията на подсъдимите.
Съвкупната
доказателствена маса е безпротиворечива
по отношение на релевантните за предмета на доказване факти ,поради
което както гласните ,така и писмените доказателства по делото не налагат
обстоен и поотделен коментар.
В основата на своите заключения
относно фактите, съдът постави изслушаните и приети ,без възражения от страните
съдебно медицински експертизи/тройна ,две седморни и една деветорна/.Заключенията
на експертите са безпротиворечиви,категорични и не възникват съмнения за
тяхната обоснованост.В изготвянето им са участвали повече от 20 експерти,всички
доказани и уважавани специалисти в своята област.В подробните им разпити в хода
на съдебното следствие се установи,че смъртта на пострадалия се дължи на
липсата на своевременни и адекватни действия от страна на двамата
подсъдими,които поотделно не са положили необходимите следоперативни грижи и
наблюдение по отношение на пациента си –починалия Т. Д..
Този факт се установява както от
заключенията на СМЕ ,които формират изводите си въз основа на медицинската документация
,медицинските стандарти и опита си,като се съобразяват с извършените действия
от страна на подсъдимите и най-вече отсъствието на такива.От показанията на дежурните
сестри-свидетелите Ф.,А. и техните
рапорти ,показанията на свидетелите С. и В. Д. и обясненията на подсъдимите се налага
извода,че състоянието на пострадалия е било неглижирано,оплакванията му силно
подценени и отнесени към обичайните такива,без да се предприемат активни
действия за установяване на източника им и неговото отстраняване.
Съдът даде вяра на показанията на
свидетелите Д.,независимо от процесуалното им качество в процеса,тъй като
прие,че изложеното от тях не е тенденциозно и преднамерено , а кореспондира със
заключенията на СМЕ и вписванията в рапортната книга на дежурните сестри в
болничното заведение..
От приложеното досие на пациента и
история на заболяването се установи ,че състоянието на Т. Д. му не е проследено
съгласно утвърдения медицински стандарт , а по отношение на оплакванията му не
са предприети необходимите адекватни и своевременни действия.Съдът прие ,че състоянието
на пациента Д. е започнало да дава повод за тревога и преосмисляне на
назначеното лечението в късните часове на 16.06.2006,когато е започнал да повръща
и се е оплакал от силни болки.Оплакванията му са регистрирани в рапортната
книга на дежурната сестра –св.А. и намират потвърждение в показанията на св.В.Д.,който
е бил неотлъчно до сина си в болничната стая.Въпреки,че оплакванията на пациента
са продължили и на следващия ден,когато наред с болките и повръщането,пациента
е започнал да се изпотява обилно,състоянието му не е отчетено като
обезпокоително.Влошаването на състоянието на Т. Д. е констатирано и от неговата
майка-св.Д.,която е повикала дежурната сестра и е настояла синът и да бъде
прегледан от лекар.Това обаче се е случило едва на обяд,когато лекуващия лекар
на пациента подсъдимият М. го е прегледал и е сменил превръзката му,предписвайки
болкоуспокояващи и медикамент против повръщане.Съдът прие за безспорно
доказано,че по време на прегледа в 12.00 часа въпреки,че е уведомен за
повишените оплаквания на пациента ,които не са овладени от вечерта на
предходния ден,и след като сам е взел решение,че изписването му няма да е
съобразено със състоянието на пациента,подсъдимият ,М. не е предприел каквито и
да действия,във връзка с изследване на причините за неразположението на
пациента.Съдът кредитира заключението на експертите и допълненията им в съдебно
заседание че,данните за започнала инфекция са били
налице-изпотяване,повръщане,болки в оперативната рана,продължаващо обилно
изтичане на ексудат ,тъмночервен на цвят и мътен,което е налагало преоценка на състоянието
на пациента и съобразяване на следоперативното лечение с инфекция на оперативната рана.Според вещите
лица--състоянието на пациента не е било обичайно и не е
кореспондирало с нормалното
следоперативно протичане след планова операция.Кървенето е било
обилно,тъмночервено и мътно,а наред с останалите симптоми-болка в
раната,изпотяване,гадене,повръщане, е подсказвало за начало на възпалителен
процес.Тезата на експертите,изготвили няколкото СМЕ,приложени по делото, се
подкрепя и от разпитаните по делото свидетели,сред които св.И.П..Всички експерти
бяха единодушни ,че вниманието на лекуващия и лекар и оператора е следвало да
бъде насочено към оперативната рана и чак
и на следващо място към други възможности за влошаване на състоянието на
пациента.Било е необходимо взимане на материал за бактериологично изследване,който да докаже
причинителя на възпалението в сравнително кратък срок,като да приключването на
изследването е следвало да бъде включен широкоспектърен антибиотик до
уточняване на причинителя и изготвяне на антибиограма.Наред с това оператора е
следвало да има готовност за ревизия на оперативната рана,с радикален дебримент
и лаваж.
Нито едно и от посочените
действия не е било извършено от двамата подсъдими,факт ,за който по делото не
се спори.
От обясненията на подс.М. бе
установено,че за състоянието на пациента на 17.06.2006г около обяд е уведомен и
отсъстващият подсъдим М.,/по телефона от подсъдимия М.,/който също не е дал
указания на колегата си,какво да предприеме ,въпреки ,че е бил по-опитния от двамата.Очевидно и двамата подсъдими не са
отчели състоянието на пациента като тревожно или обезпокоително,въпреки
множеството симптоми затова.Така,според съда задържането на пациента в
болничното заведение на практика е било
безпредметно ,тъй като не са назначени каквито и да е било изследвания/дори
кръвно изследване,с цел установяване на повишаване на някои от показателите на
кръвта,макар,че в конкретният случай,точно такива изследвания,не биха навели до
конкретната диагноза,причинила смъртта на пациента/,но биха показали по категоричен
начин,че двамата лекари в съответствие със задълженията си са ангажирани с
възстановяването на пациента и подобряване на неговото състояние.В този ред на
мисли, по отношение на състоянието на Д. едва към 22.00 часа на 17.06.2006г. е
подходено сериозно,след намесата на дежурния лекар-св.М.,която е извикана по
спешност от св.А..
Съдът прие,за безспорно установено и че след прегледа в
12.00 часа на 17.06.2006г.,когато е взел решение да не изписва пациента,подсъдимият
М. не е проследил състоянието му до края на дежурството си.Този факт се
установява както от показанията на св.В.Д.,така и от показанията на
свидетелките А.,Ф. и М.,така и от собствените му обяснения.По делото е безспорно
установено,че в следобедните часове на деня,състоянието на пациента се е
влошило.Съгласно показанията на св.Ф. и нейния рапорт за деня и показанията на св.В.Д.,пациента
е няколкократно обезболяван през деня , бил с повишена температура,повръщал е и
се е изпотявал..Около час и половина ,след края на дежурството на подсъдимия М.
състоянието на Т. Д. прогресивно се влошило и е повикана и св.М.,която е
констатирала увредено общо състояние,посиняване на ноктите на ръцете,поради
което е свикала консилиум.
Безспорно се установи,че към този
момент ,въпреки ,че е уведомен от съпругата си/св.М./ за влошеното състояние на
пациента си,подсъдимият М. ,не е помогнал със съвети или предположения ,не е
пристигнал на място ,за да извърши реоперация ,ако се наложи като оператор на
пациента и медицински специалист ,който има най-широк и ясен поглед върху
оперативната рана..Буди недоумение и факта ,че не е повикан по спешност и подс.М.
,който като лекуващ лекар на пациента-ортопед-травмотолог е могъл да бъда
най-полезен,,тъй като последен е възприел състоянието на оперативната рана и
общото такова на пациента.Св.М. не успя да обясни в показанията си ,защо подс.М.
,като част от хирургичния екип и
асистент-оператор,ортопед-травматолог не е бил повикан,за да се използват
знанията и опита му..Вместо това,едва около 03.30 на място е пристигнал св.К.-ортопед-травматолог
,който след като е констатирал общото състояние на пациента е препоръчал
незабавна евакуация на пациента в Пирогов.
Въпреки гореизложеното,действията
на консилиумите,както тези в МБАЛ С. С.,така и тези в Пирогов няма да бъдат
обсъждани в настоящото изложение,доколкото не се предмет на доказване по
делото, а евентуалното констатиране на неправомерно поведение и от други лица
няма отражение върху наказателната отговорност на двамата подсъдими.
По несъмнен начин се установи,че пострадалият Д.
е починал в Пирогов от инвазивна стрептококова инфекция,придружена от фудроятно
протекъл токсичен шок.Установи се,че раневите инфекции причинени от
Стрептококус пиогенис-бета хемалотичен стрептокок от група А се характеризират
с много тежка клиника,некротизиращ миозит и фасциит и много тежко общо
състояние.Всички изслушани експерти, а и част от свидетелите се обединяват
около становището,че стрептоковия токсичен шок няма типични,патогномични белези
и трудно би могъл да бъде разпознат,като диагнозата обикновена е клинична и се
установява твърде късно,в повечето регистрирани случай-след смъртта на
пациента.Едновременно с това обаче са категорични ,че дори при такава инфекция
с много висок процент на смъртност пациентът е имал шанс за благоприятен
изход.Шансовете за по-благоприятно развитие са свързани с ранното разпознаване
на инфекцията и последващи своевременни действия,сред които е незабавна ревизия
на хирургичната рана.Според експертите,дори лекуващия лекар да не мисли или
предполага точно тази диагноза,симптомите,които е проявявал пациента Д. са като
за инфекция в областта на оперативната рана,независимо от какъв причинител и
адекватната реакция е изисквала вземане на биологичен материал за
изследване,незабавна широкоспектърна антибиотична терапия за постигане на
защитен антибактериален ефект и ревизия на оперативната рана.Според експертите
посочените стъпки са задължителни и са приложими във всички случай на
инфекция.В този смисъл,тезата на подсъдимите,че процесния микроорганизъм е
трудно разпознаваем,ето защо е липсвала реакция от тяхна страна е неприемлива и
необоснована,доколкото налице са били ясно разпознаваеми/типични/ симптоми на
възпалителен процес,по отношение на чието развитие не са предприети никакви действия от тяхна
страна.Всъщност,в настоящият случай изобщо отсъстват каквито и да е мерки за
стопиране на възпалителния процес,до намесата на свикания от св.М.
консилиум,който също е поставил грешна
диагноза ,но е направил опити да спаси живота на пациента.В този смисъл,съдът
намира за нужно да отбележи,че е далеч
от мисълта ,че подсъдимите са били длъжни да поставят точна диагноза,която да
лекуват адекватно.По категоричен начин бе установено,че това е много трудно,с
оглед конкретната инфекция ,но дължимото поведение е изисквало те да
предприемат своевременни действия с такава цел ,които да установят причинителя
на възпалителния процес ,да назначат изследвания,да включат широкоспектърно
антибиотично лечение,като дори се ревизира оперативната рана.Според експертните
заключения, след като се ревизира раната,по време на самата ревизия ,един
опитен медицински специалист би могъл да формира определени изводи за
следващите стъпки от лечението.
Бездействието на подсъдимите е препятствало
възможността за по-ранно ревизиране на оперативната рана с близо цяло
денонощие,което според експертите със сигурност би увеличило многократно
шансовете за оцеляване на пациента.
.Състоянието на пациента не е било наблюдавано ежедневно от
подсъдимите,особено от оператора-подсъдимия М.,който е носел най-голяма
отговорност за пациента..Това се е налагало и поради факта ,че пациента е бил с
непрекъсващи оплаквания и без трайно подобрение.Подсъдимият М. дори не е
намерил за нужно да присъства на работно си място, до изписване на пациента от
болницата,като напълно е неглижирал наблюдението на следоперативния
процес.Същото се отнася и за подсъдимият М. ,който е имал преки впечатления от
влошаване на състоянието на пациента и е могъл сам да взема решения за
по-бързото му възстановяване,без да се осланя на преценката на подс.М..
Фактическите положения,касаещи
отношенията на пострадалия с гражданските ищци,-негови родители,съдът установи
от техните показания.Установи се,че пострадалият е бил в топли,близки и любящи отношения с родителите
си,не само поради факта,че е живеел с тях в едно домакинство,с оглед младата си
възраст.
ОТ ПРАВНА СТРАНА:
При така
установената фактическа обстановка,съдът прие,че подсъдимите са осъществили
състава на престъплението по чл.123 ал.1 от НК ,както от обективна ,така и от
субективна страна.
Разпоредбата на чл.123 от НК
предвижда наказателна отговорност за причиняване на смърт другиму,поради
незнание или немарливо изпълнение на занятие или друга правно регламентирана
дейност,представляваща източник на повишена опасност.Дейността или занятието трябва
да представляват източник на повишена опасност.Те са общественополезни и поради
това позволени от закона.От тази категория са занятията или дейностите,при
които и най-малкото незнание или немарливо изпълнение, създава опасност за
живота и здравето на други лица.Безспорно е,че те могат да обхващат, както
действия на пряко изпълнение,така и дейност от организационен,ръководен или
контролен характер,когато правилното й извършване е свързано с правилното
ръководство,организацията и контрола на същата..Правилата,които ги
регламентират осигуряват тяхното безопасно упражняване или поне свеждат риска
от увреждане на хората до минимум,приемлив, от гледна точка на обществения
интерес.По тази причина, изпълнителното деяние на престъплението трябва да
нарушава норма от нормативен акт,уреждащ правилата за безопасното им
упражняване и именно нарушаването на тези правила прави дейността опасна.
Правната
доктрина не дефинира понятието”лекарска грешка”,с което се обозначават
неправилно действие или бездействие или съвкупност от такива на медицински специалист,което
би могло да се отрази или се отразява негативно върху здравето на пациента като
защитено от право единство на телесна цялост,физиологично състояние и
функциониране на съвкупността от тъкани,органи и системи на човешкото тяло във
всеки един момент от неговото биологично съществуване,без това отрицателно
изменение да е целено или допускано от дееца.Касае се до неправилни или
несъобразени с изискванията на лекарската професия виновни действия или
бездействия на упражняващите я лица.Необходимо е да съществува
причинно-следствена връзка между нарушението на задължението от страна на дееца
и настъпилата смърт.
Изхождайки от тези принципни
положения,съдът ,счете,че в случаят,подсъдимите притежават правоспособност да
извършват конкретната дейност.Същите притежават знанията ,уменията и опитност,проверени
и удостоверени по съответния ред и разполагат с разрешение да упражняват тази
дейност.Подсъдимите М. и М. отговарят на изискванията на чл.63 ал.1 т.3 от ЗЛЗ
за образователно-квалификационна степен и квалификация ,тъй като притежават
дипломи за завършено висше образование по медицина и дипломи за призната
специалност по ортопедия и травматология.Дейността на Многопрофилната болница
за активно лечение С. С. ООД се осъществява въз основа на разрешение за лечебна
дейност от 09.05.2006г.,издадено от
Министъра на здравеопазването.Болничното заведение разполага и с удостоверение,че
отговоря на изискванията на Наредба № 29/23.99г.
Подсъдимите са консумирали състава
на престъплението по чл.123 от НК,тъй като не са предприели задължителните
действия,които е следвало да предприеме в конкретният случай,съгласно
Медицинските стандарти по хирургия,приложение към Заповед №
РД-09-109/18..03.2002г. на Министерството на здравеопазването, а именно
т.4.4.1. и т.4.4.3.съгласно които хирургическия екип осигурява постоянно
наблюдение в следоперативния период на локалния статус и общото състояние на
болния,на количеството и вида на отделяните през дренажите секрети,на жизнените
показатели и лабораторните отклонения, а хирургът-оператор провежда хирургическо
наблюдение,определя срока за отстраняване на дренажи,сонда,катетър и извършва
контрол на хирургическата рана,определя необходимата превръзка,както и
условията за изписване,домашно наблюдение и контрол след изписването.В този
смисъл,в задълженията на подсъдимите като част от хирургическия екип извършил
операцията е било да осигурят постоянно и лично наблюдение на пациента през
следоперативния период ,така ,че всяка неблагоприятна промяна в състоянието на
пациента да бъде своевременно отчетена и да бъдат взети мерки за нейното
преодоляване.
В случаят ,подсъдимият М. ,като
хирург-оператор напълно е пренебрегнал задълженията си по следоперативния
контрол на пациента,от втория ден на операцията до смъртта му.Освен ,че се е поставил
в състояние,в което да не може да реагира при нужда,като е отсъствал от града,напълно
е пренебрегнал задълженията си на оператор за проследяване на състоянието на
пациента и нуждата от спешни действия,дори и дистанционно не е дал указания
какви следва да се предприемат,с цел избягване на фатален изход,въпреки
,че е бил информиран за промените в
състоянието на пациента-както от подсъдимия М. ,така и от съпругата си.
От своя страна,подсъдимият М.
също не е извършил своевременно
адекватни и изискуеми действия, за да даде шанс на пациента да оцелее.Същият
макар и пряко да е възприел всички симптоми на начална инфекция,/които реално
са започнали късно вечерта на 16.06.2006г,/на 17.06.2006г. не е предприел
действия ,за преустановяване на нейното развитие.В рамките на работния си ден
на 17.06.2006г.,въпреки ,че още преди обяд е бил информиран за засилващите се
оплакванията на пациента,възприел ги е/част от тях са вписани в история на
заболяването/сам е преценели ,че състоянието му не позволява изписване ,не е
предприел каквито и да е било действия,с които да предотврати развитието на
инфекцията.Добил е непосредствена представа за цвета и вида на секрета от
дренажа,състоянието на оперативната рана и останалите оплаквания на пациента,поради
което е могъл и е бил длъжен,на базата на своя опит и знания да отбележи
началото на възпалителен процес.Както бе отбелязано по-горе в
изложението,всъщност продължилият престой в болницата на Т. Д. не е белязан с
нито едно изследване,до 22.00 часа ,когато св.М. е повикана по
спешност.Подсъдимият М. дори не е проследил какво е състоянието на пациента в края на
дежурството си,когато е щял да установи,че то се е влошило и пациента се е
нуждаел от адекватната му преценка като лекуващ лекар.
Отново е нужно да се отбележи,че
съдът отчете факта ,че смъртта на пострадалия
се дължи на инфекция причинена от стрептококус пиогенис-бета хемалолитичен
стрептокок от група А,които се характеризират с много тежка
клиника,некротизиращ миозит и фасциит,тежко общо състояние,фудроятно/мълниеносно/
протичащ ендотоксичен шок,който често води до фатален изход.Независимо от това
обстоятелство ,тезата на подсъдимите ,че са направили всичко зависещи от тях за
спасяването на живота на пострадалия пациент, не може да бъде споделена ,тъй
като не почива на обективни факти.Въпреки ,че стрептоковия токсичен шок няма
типични,патагномонични белези и трудно се разпознава, съдът прие,че пациентът е
имал шанс да оцелее,който шанс е бил свързан с по-ранно разпознаване на
инфекцията,включване на антибитоична терапия и незабавна ревизия на
хирургичната рана,което не е сторено от нито един от подсъдимите.Това
заключение на съда е продиктувано от оценката на експертите,обективирани във
всички СМЕ по делото и възможностите пред подсъдимите за действие ,които пък са
следвали от задължението им да наблюдават непрекъснато следоперативния период
на пациента и на базата на
знанията,опита и квалификацията да вземат най-благоприятните решения за
неговото здраве.Единодушието на вещите лица,че симптомите на пациента са давали
основание за формиране на извод,за възпалителен процес/без значение от какъв
микроорганизъм/ ,поради което правилното поведение,съобразено с медицинските
стандарти и добрата практика е изисквало преоценка на състоянието на
пациента,нови изследвания,включване на антибиотична терапия и ревизия на
оперативната рана.В случаят задържането в болничното заведение на
пациента,макар и правилно не е помогнало на пациента,тъй като независимо от
състоянието му,което е налагало продължаване на престоя не са предприети други
мерки за предотвратяване развитието на възпалителния процес.Факта ,че след
планова операция,пациента не се възстановявал нормално имал е непрекъснати
оплаквания е изисквал ако не засилено
наблюдение на пациента ,то поне дължимото по медицинските стандарти за хирургия.
В тази
връзка,за изясняване на причинно-следствената връзка между нарушението на
задълженията на подсъдимите и настъпилата смърт на пациента,съдът отчете и
факта,че пострадалия пациент последователно е бил обгрижван както от двамата подсъдими, така и от два медицински консилиума.Действията на
последните не изключват вината на подсъдимите лица,тъй като се касае за независимо извършителство..Важно е да се подчертае
,че наличието и на други виновни лица за смъртта на пострадалия не изключва личната
отговорност на подсъдимите,който има конкретен принос за тежкия резултат.
Престъплението е извършено от подсъдимите по
непредпазливост,при условията на небрежност като форма на непредпазливостта.Подсъдимите
са познавали нормативните изисквания за медицинските стандарти по хирургия и са
били длъжни да ги спазват,независимо от професионалния си опит,научни звания и
специалности.Постиженията им в медицината и професионалните им ангажименти не
ги освобождават от задължението постоянно да наблюдават пациентите си,да се
отнасят с необходимата отговорност към всеки един случай,независимо колко
елементарен или рутинен е той от професионална гледна точка и да полагат всички
усилия,живота и здравето на пациента да бъдат спасени,независимо от диагнозата..
ПО НАКАЗАНИЕТО:
След като прецени тежестта на
деянието и данните за подсъдимите,съдът прие,следното:
С оглед обстоятелството ,че към датата на
деянието/юни 2006г./,редакцията на престъплението по чл.123 от НК не предвижда
специален минимум, а наказанието лишаване от свобода е до три години,то
съгласно чл.2 ал.2 от НК следва да намери приложение по- благоприятния закон за
подсъдимите,-действал по време на извършването на престъплението и спрямо
подсъдимите да се приложи института на
чл.78А от НК.Съдът счете ,че същите следва да бъдат освободени от наказателна
отговорност като им бъде наложено административно наказание-глоба..При
определяне размера на глобата ,съдът отчете ,че подсъдимите са с отлични характеристични
данни по местоживеене и месторабота,не са осъждани,от датата на деянието до
постановяване на присъдата е изтекъл значителен период от време,за който те не
носят вина,нямат други професионални провонарушения в практиката си след
процесния случай.Воден от гореизложеното, съдът наложи глоба на подсъдимите в
размер от 700лв за всеки от тях.Еднаквият размер на санкцията и за двамата
подсъдими,се налага поради факта ,че съдът счете ,че нито един от двамата не се
откроява с по-укоримо поведение,което да налага завишен размер на санкцията.
Съдът
счете,че на подсъдимите следва да бъде наложено и допълнителното наказание
лишаване на осн.чл.160 ал.1 вр.чл.123 ал.1 вр.чл.37 ал.1 т.7 от НК от право да
упражняват професията си за срок от една година.При определяне на срока на
допълнителното наказание и нуждата от него,съдът отчете както спецификата на
конкретният случай,поведението на подсъдимите ,както и изтеклия период от време
от датата на извършване на престъплението ,до постановяване на настоящия съдебен
акт,поради което подходи максимално снизходително.Съдът счете ,че именно
допълнителното наказание е от естеството да окаже необходимото поправително и
превъзпитателно въздействие върху тяхното поведение и това на останалите
граждани,в това число и други медицински специалисти.
ПО
ГРАЖАДНСКИТЕ ИСКОВЕ:
Съдът прецени ,че не могат да бъдат споделени аргументите на
защитата за недопустимост на предявените
граждански искове от
наследниците на Т. Д. към подсъдимия М. ,поради изтичане на погасителна давност.
Несъмнено,съгласно чл.114 ал.3 от ЗЗД за
вземания от непозволено увреждане давността започва да тече от откриването на
дееца.Последното обстоятелство ,съдът счита ,че е изяснено в ТР № 96/61г на
ОСНК на ВС,където е разгледан въпроса за прекъсването на давността за
наказателното преследване по чл.80 от НК.Според задължителната тълкувателна
практика давността за наказателно преследване се прекъсва с привличането на
лицето в качеството на обвиняем или образуването на наказателно производство
срещу определено лице за конкретно престъпление.В случаят с постановление от
20.06.2013г/т.5/.. на водещия разследването ,подсъдимият М.
за първи път е привлечен в качеството на обвиняем за престъпление по чл.123 от НК,тъй като до този момент и разпитван единствено като свидетел по делото.Съгласно
чл.100 от ЗЗД ,вземанията по чл.45 от ЗЗД се погасяват с изтичане на петгодишна
давност,тоест към настоящия момент давността не е изтекла,поради което и
предявеният граждански иск е допустим.
С оглед приетото по – горе в мотивната част относно съставомерността и правната
квалификация на деянието, извършено от подсъдимия М.,
са налице всички предпоставки на чл. 45 от ЗЗД да бъдат уважени гражданските
искове на наследниците на пострадалия.Цитираната разпоредба намира приложение,
когато са налице виновно и противоправно поведение, вреда и причинна връзка
между тази вреда и деянието. Както всяко престъпно деяние, така и извършеното
от подс. М. е противоправно. За гражданските ищци-родители на пострадалия са
настъпили неимуществени вреди, свързани със загубата на техния син. Т. Д. е бил единствено дете,
поради което е получавал максимално внимание и грижа от родителите си и
разбираемо е считан за тяхна опора и надежда в бъдеще. Естествено е, децата в
семейството да са център във вниманието на родителите и ежедневието да е
подчинено на техните нужди. Съпрузите Д. са били лишени от възможността да се
радват на естествения ход на живота в едно семейство, да се радват на
порасналия си син и да са съпричастни на промените в живота му-успешни или не. Безспорно
е, че като родители са претърпели най-тежката загуба, която подлежи на възмездяване,
тъй като е резултата от неправомерното поведение на подс.М..
Смъртта на Т. Д. е пряка
и непосредствена последица от поведението на подсъдимия М., която както беше
посочено по–горе, следва да носи отговорност за неговата смърт.
Неимуществените вреди са неизмерими с пари
и затова следващото се за тях обезщетение се определя на принципа на
справедливостта..В
този смисъл,съдът счете,че справедливо възмездие и морална утеха за родителите е уважаването на гражданските искове,предявени от тях в
размер от 25 000 лв,за всеки от тях/или общо 50 000/. Върху тази сума,подсъдимият М. дължи заплащането на законоустановената годишна лихва
,считано от 18.06.2006г.г до окончателното изплащане на сумата.До
пълните предявени размери гражданските искове бяха отхвърлени като недоказани.
. ПО
РАЗНОСКИТЕ:
С оглед
изхода на делото на основание чл.189 ал.3 от НПК и Тарифа № 1 т.7 и 10 към
ЗДТ,подсъдимите бяха осъдени да заплатят направените разноски в размер на 7420лв
по сметката на СГС,представляващи възнаграждение за вещи лица,а подс.М. и сумата
от 2000 лв. в полза на Държавата,представляваща ДТ върху уважения размер на
гражданските искове,както и по пет лева държавна такса за всеки служебно
издаден изпълнителен лист.
Воден от
гореизложените съображения,съдът постанови присъдата си.
Председател: