Решение по дело №203/2019 на Апелативен съд - Пловдив

Р Е Ш Е Н И Е   № 187

 

гр. ПЛОВДИВ 06.06. 2019 г.

 

В  ИМЕТО  НА  НАРОДА

 

          Пловдивският апелативен съд, търговско отделение в открито заседание от 17.05.2019 г. в състав :

 

                                                             ПРЕДСЕДАТЕЛ: НЕСТОР СПАСОВ

 

                                                                       ЧЛЕНОВЕ: ЕМИЛИЯ БРУСЕВА

 

                                                                                       РАДКА ЧОЛАКОВА

 

с участието на секретаря КАТЯ МИТЕВА, като разгледа  докладваното от съдията СПАСОВ  т. дело № 203  по описа на  ПАС за 2019 г., установи следното:

Производство по чл.258 и сл. от ГПК.

Повод за започването му е изходяща от Н.З.К., ****въззивна жалба против постановеното по т. дело № 139/2018 г. на С. окръжен съд решение, с което Н.З.К., ****е осъдена да заплати на  „М.Б.А.Р- - М.К. С.И.Р. ЕООД, ЕИК *********, **** следните суми:

- 138 220 лв. възнаграждение за извършена болнична помощ по клинични пътеки  по Фактура № **********/ 13. 05. 2015 г. и Дебитно известие № **********/ 13. 05. 2015 г. към нея, ведно със законната лихва от 29. 05. 2018 г. до окончателното й изплащане,

 - 42 026 лв.  обезщетение за забава в размер на законната лихва върху горната сума за периода за периода 01. 06. 2015 г. до 29. 05. 2018 г. ,

- 23 360 лв. стойността на вложени медицински изделия по  Фактура № **********/ 13. 05. 2015 г.  и Дебитно известие № **********/ 13. 05. 2015 г. ведно със законната лихва върху същата от 29. 05. 2018 г. до окончателното й изплащане,

- 7 102 лв. обезщетение за забава в размер на законната лихва върху горната сума за периода за периода 01. 06. 2015 г. до 29. 05. 2018 г.,

- 14 128 лв. направените по делото разноски.

В жалбата се излагат подробни съображения за неправилност и незаконосъобразност на първоинстанционния съдебен акт, иска се отмяната му и постановяване на решение отхвърлящо исковете.

Въззиваемата страна изразява становище за неоснователност на жалбата.

Съдът, като се запозна с акта предмет на обжалване и събраните доказателства намери за установено следното:

На 29.05.2018 г. в С. окръжен съд е постъпила изходяща от „М.- М.к.С.И.Р.“ ЕООД искова молба против Н.З.К..

В обстоятелствената част на същата се сочи, че ищецът е лечебно заведение за болнична помощ, има регистрационен номер от регистъра на МЗ и разрешение за осъществяване на лечебна дейност.Сочи се, че във връзка със същата сключил с ищеца договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 241469 от 24.02.2015 г. със срок на действие, срокът на НРД за медицинска дейност за 2015 г. Това станало на основание чл. 59 от ЗЗО, като от името на НЗОК действал Директора на РЗОК С.З. с оглед на факта, че предмет на договора е осъществяване на болнична помощ от ищеца от клона му в С.З..

Съгласно чл. 3, ал.1, т. 3 от него, НЗОК се е задължила да заплаща определените с НРД обеми и цени на извършената и отчетена медицинска помощ. Срокът за заплащане на същата съгласно чл. 35 от договора бил до 30 число на месеца следващ отчетения.

Във връзка с това задължение се споменава, че до предявяване на исковата молба ответникът не бил изпълнил изцяло задължението си за заплащане на извършената и отчетена медицинска помощ от ищеца за м. април н 2015 г. Сочи се, че не била заплатена сумата от 138 220 лв. дължима по дебитно известие № **********/ 13. 05. 2015 г. към фактура № **********/ 13. 05. 2015 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки по процесния договор и спецификация към нея за м. април  на 2015 г.

Сочи се също, че от страна на касата не било изпълнено изцяло и задължението за плащане на вложените и отчетени медицински изделия за м. април на 2015 г.  в размер на 23360 лв. дължими по Фактура № **********/ 13. 05. 2015 г.  и Дебитно известие № **********/ 13. 05. 2015 г.  към нея.

По- надолу в исковата молба е споменато, че за извършената и отчетена за м. април медицинска помощ, респ. за вложените и отчетени медицински изделия възоснова на Заповед № РД-18-537 от 08.06.2015 г. от РЗОК е извършена проверка за изпълнение на договорения пакет болнична помощ. След същата бил съставен констативен протокол от 16.06.2015 г. От съдържанието му се виждало, че предмет на проверка била извършваната дейност по 10 клинични пакети за м. април на 2015 г. По повод на същата бил направени изводи за изрядно съставена медицинска документация, за извършване на диагностични и лечебни процедури включени в алгоритъма на клиничните пътеки, т.е. за изпълнение на договорената по вид и обем медицинска помощ и спазване на изискванията за дехоспитализация. Единствено изключение касаело пациент хоспитализиран през април на 2015 г. с ИЗ 1769. Това обаче било неотносимо към настоящия спор по причина, че възнаграждението за оказаната му болнична помощ не попадало в сумата, за която е отказано плащане поради надлимитна дейност.

Споменатите по- горе две на брой дебитни известия към фактурите били съставени след изтичането на м. април 2015 г. и с писмо вх. № 29.02-554 от 13.05.2015 г. с приложени към него спецификации, списък на случаите включени в тях и 158 бр. направления за хоспитализация били представени от ищеца на РЗОК С.З..

По това писмо касата изпратила отговор на ищеца с изх. № 29-02-648 от 01.06.2015 г. В него се споменавало, че изпратените финансово отчетни документи и спецификации, които са на стойност над тази определена в Приложение № 2 за м. април 2015 от индивидуалния договор не могат да се приемат за разплащане и се връщат на лечебното заведение, т.е. отказано е плащане на 138 220 лв. възнаграждение за оказана болнична помощ и на 23 360 лв. стойността на вложени медицински изделия.

По повод на тези суми от ищеца е изразено становище, че са налице всички предвидени в чл. 20 от  сключения между страните индивидуален договор условия за плащане. Споменава се, че са представени всички документи обуславящи самото плащане с оглед договорките в чл. 28, ал.1 от договора и липсата на предвидените в чл. 32, ал. 13 от него основания да се откаже същото. На тази база е направен извод, че в нарушение на договора не била платена общата сума от 161 580 лв.

По повод на това неплащане е заявено, че НЗОК не е изпратила на ищеца месечно известие подписано с усъвършенстван електронен подпис с оглед на изискванията на чл. 17, ал.11 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по приложение № 2Б от ПМС № 57/2015 г. Твърди се, че то е следвало да бъде изпратено до края на седмия работен ден следващ отчетния месец и трябвало да съдържа и отхвърлената за заплащане дейност, вкл. с посочване на основанията за същото съгласно чл. 17, ал.10 от Методиката. По повод на така цитираните текстове от методиката е изложено твърдение, че те са станали част от процесиня договор с оглед сключеното между страните допълнително споразумение № 4 към договора от 06.04.2015 г.

Посочено е също, че отказът за приемане на издадените от ищеца финансово отчетни документи не бил съобразен с предвидените в чл. 23, ал.2 от Методиката основания за това.

В исковата молба от страна на ищеца се сочи, че ако отказът на ответника за плащане е свързан с § 2, т.3 и 13 и § 3, т.2 от сключеното на 06.04.2015 г. допълнително споразумение, с което са изменят и допълват клаузи на чл. 20, ал.1, т. 6, чл. 40, ал. 6 и чл. 53, ал.1, т. 3 от процесния договор то следва да се има предвид, че същите са нищожни поради противоречието им със закона.

В тази връзка се прави анализ на текстове от ЗЗО и се достига до извод за противоречие на споменатите клаузи от договора със закона. Споменава се, че дори да се приеме, че те са съобразени с методиката от 2015 г., то и тя като подзаконов нормативен акт е в противоречие с по-високите по степен нормативни актове.

Изложени са и доводи, че за противоречие на тези клаузи с добрите нрави и текстове на Конституцията.

На тази база е отправено искане за осъждане на НЗОК да заплати на ищеца сумата от 138 220 лв. възнаграждение за предоставена над договорения лимит за м. април 2015 г. болнична медицинска помощ и 23360 лв. цена на вложени медицински изделия над договорения лимит за м. април 2015 г..

Изложени са и съображения, че ответникът е изпаднал в забава по отношение на плащането на горите суми и се претендира обезщетение по чл. 86 от ЗЗД за времето от 01.06. 2015 г. до 29.05.2018 г. в размер на 42 026 лв. по отношение на възнаграждението за болнична помощ и 7 102 лв. за цената на вложените медицински изделия.

Ответникът в срок е подал отговор на исковата молба. В него той не оспорва сключването на договор № 241469/24.02.2015г. и допълнителните споразумения. Сочи, че неразделна част от същите е Приложение № 2, с което се определяли стойностите на дейностите в болничната медицинска помощ подлежащи на заплащане за всеки месец. Съответно се твърди, че стойностите по видове дейности за БМП са определени при спазване на процедурата по определянето им, регламентирана в Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015г. приети с решение на НС на НЗОК № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г. В тази връзка е направен анализ на споменатите правила. На база същия е посочено, че  ЦУ на НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, която се утвърждава от НС на НЗОК. След същото всяка РЗОК определя стойността за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите на БМП в рамките на така утвърдената обща стойност. Тя от своя страна се изпраща за утвърждаване отново на НС на НЗОК. Окончателното утвърдените стойности за всеки отделен изпълнител на БМП били задължителни и ставали неразделна част от сключените от тях договори чрез Приложение № 2 .

Посочено е съответно, че за процесния случаи така описаната процедура била спазена, а съгласно чл. 20, т. 6 от индивидуалния договор условие за заплащане на всеки отделен случай на болнична помощ е извършената и отчетена дейност да е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2. Споменава се също, че съгласно чл. 40, ал. 3 от същия договор изпълнителят не можел да отчита с финансово-отчетни документи дейности/лекарствени продукти/медицински изделия надвишаващи като стойност тази утвърдена в Приложение №2 за дадения месец. В тази връзка е направено заключение, че в случая не било налице основание за плащане на исковите суми по причина, че същите касаели именно дейности над утвърдените с Приложение № 2.

По- надолу в отговора е направен анализ на текстовете на ЗЗО, ЗБНЗОК, подзаконовите нормативни актове уреждащи въпросите с остойностяването и заплащането на медицинската помощ и е направен извод, че сключеният между страните договор, анексите към него и Приложения № 2 явяващи се неразделна част от тях изцяло  съобразени с залегналите в тези нормативни актове изисквания и не противоречат на същите. На тази база е направено и заключение за неоснователност на исковата претенция.

В ДИМ ищецът излага допълнителни правни съображения за основателността на същата, като подробно обсъжда възраженията на НЗОК в отговора.

Подобно е съдържанието и на подадения отговор на ДИМ от страна на НЗОК.

Така след събиране на поисканите от страните и относими към спора доказателства се е стигнало до решението предмет на обжалване.

В него съдът след анализ на нормативните актове уреждащи въпросите със здравното осигуряване и предоставянето на болнична помощ и събраните по делото доказателства е формирал извод, че не е налице нормативно предвидена възможност НЗОК да отказва да финансира със средства заложени в бюджета, извършените дейности по клинични пътеки и свързаните с тях медицински дейности. На тази база е направено и заключение, че текстовете в индивидуалните договори даващи такава възможност  противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болнична медицинска помощ- чл. 52 от КРБ, чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО. Посочено е също, че ЗЗО не предвижда възможност НЗОК да откаже плащане на предоставена медицинска услуга на здравноосигурено лице поради изчерпване на лимита. Това и факта, че от представените доказателства се установявало реално изпълнение на задълженията на болницата към здравноосигурени лица по клинични пътеки за м. април на 2015 г. е станало причина да се приеме, че НЗОК следва да плати и надлимитните такива.

Направен е и извод, че наред с плащане на главницата за НЗОК е налице и задължение да плати обезщетение по 86 от ЗЗД за периода посочен в исковата молба 01.06.2015 г. -29.05.2018 г.

Така предявените пред СЗОС искове са уважени в пълния им размер.

Недоволна от решението е останала НЗОК и е обжалвала същото пред ПАС.

В жалбата се говори за неправилност и незаконосъобразност на решението.

Те се извеждат от становището за неправилността на извода на съда за липса на нормативна база даваща основание за въвеждане на лимити за заплащане на престираната от лечебните заведения болницна помощ. В тази връзка е направено позоваване на текстове от ЗЗО, ЗБНЗОК, Постановление № 57 от 16.03.2014 г. за приемане на методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО . Те и текста на чл. 52 от КРБ дава основание на НЗОК да твърди, че постигнатите договорености в индивидуалния договор за начина и условията на заплащане на болничната помощ са съобразени с тези нормативи актове и при превишаване на договорените лимити основания за плащане не са налице.

Така описаната жалба и разпоредбата на чл. 269 от ГПК изискват съдът да извърши произнасяне за валидността и допустимостта на обжалваното решение служебно, а досежно правилността му с оглед посоченото в жалбата.

По повод на тази преценка ПАС, намира за нужно да посочи, че едно решение е невалидно (нищожно), когато не е постановено от надлежен орган или е постановено от ненадлежен състав, т.е. от лице, което няма качество на съдия или от едноличен вместо троен състав и т.н. Нищожно е и решение, което не е подписано или не е постановено в предвидената от закона писмена форма. Налице е нищожност и в случаите, когато решението е постановено от съда извън пределите на неговата компетентност, т.е. срещу лица неподчинени на правораздавателната власт на българските съдилища.

В случаят, нито една от тези предпоставки не е налице и за нищожност не може да се говори.

Недопустимост, видно от съдържанието на чл. 270, ал.3 от ГПК е налице, когато е извършено произнасяне въпреки липсата на право на иск или има произнасяне по един непредявен иск. Налице е недопустимост и когато спорът е разгледан от некомпетентен съд, т.е. във всички случай, когато е постановен съдебен акт въпреки липсата на предпоставки за разрешаване на спора по същество.

В случая ищецът търси защита от твърдяно с исковата молба неизпълние на сключен с ответника договор. Това сочи, че за липса на право на иск в патримониума на ищеца не може да се говори. Реално съдът е сезиран с осъдителен иск с правно основание чл. 79 от ЗЗД вр. с чл. 59, ал.1 от ЗЗО и именно по него той се е произнесъл., като е разгледал навадените в обстоятелсваната част на исковата молба факти и обстоятелства.

Ето защо за ПАС не може да се говори за недопустимост на обжалваното решение.

Казаното сочи, че въззивният съд съобразно разпоредбите на чл. 271 от ГПК следва да реши спора по същество като потвърди или измени изцяло или отчасти същото. При извършване на тази преценка, той ще е обвързан от посочените в жалбата съображения за неправилност на същото.

По- горе се посочи, че съдът е сезиран с осъдителна искова претенция за изпъление на задължение породено от сключен между ищеца и отвтника договор.

По този повод е нужно да се спомене, че по делото е безспорно, че страните в изпълние на разпоредбата на чл. 59 от ЗЗО са сключили Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 241469 от 24.02.2015 г.  Не се спори, че същият е изменян след сключването му с допълнителни споразумения. Не подлежи на спор и че ищецът е предоставил на здравно осигурени лица през м. април на 2015 г. медицинска помощ по клинични пътеки включени в основния пакет от здравни дейности гарантиран от бюджета на НЗОК.

Видно от съдържанието на Заповед № РД-18-537 от 08.06.2015 г. /стр. 66 от делото на Сз ОС/, НЗОК е извършила вторична, тематична, извънпланова проверка за предоставяната от ищеца болнична медицинска помощ по споменатия договор вкл. и тази през м.април на 2015 г. За същата е съставен констативен протокол от 16.06.2015 г. От съдържанието му е видно, че във връзка с предоставената болнична помощ през април на 2015 г. е направен извод за наличие само на едно нарушение касаещо лечение по клинична пътека № 38, за което е съставена  история на заболяване № 1769 от 14.04.2015 г.  На тази база само за това лечение е прието, че е извършено плащане без основание и получената сума подлежи на възстановяване. За останалите дейности касаещи м. април на 2015 г. нарушения не са описани, т.е.  направена е констатация за липса на такива при предоставянето и отчитането на болничната помощ.

 По казуса предмет на спор е каква сума във връзка с предоставената медицинска помощ по клинични пътеки подлежи на заплащане от НЗОК. Той е породен от това, че общата месечна стойност на  тези пътеки превишава стойността на дейностите в болнична медицинска помощ определена в приложение № 2 от индивидуалния договор  за м.април на 2015 г.

Във връзка с даването отговор на този въпрос е нужно да се посочи, че съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Предвидено е, че здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон.

В тази връзка е нужно да се спомене, че въпросите касаещи здравното осигуряване в държавата и свързаните с него обществени и правни отношения са уредени в Закона за здравното осигуряване.

          Съгласно чл. 1, ал. 2 от ЗЗО, здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон в националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори.

Съгласно чл. 2 от ЗЗО, задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което се осъществява от Н.З.К. (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК).  То според законодателя предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Неразделна част от същия е годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ изплащана от НЗОК.

В чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата от бюджета на НЗОК, а в чл. 25 изрично е предвидено, че в същият задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО  

 

 

 

със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания.

Съгласно чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. На тази база в чл. 35 от ЗЗО са определени и правата на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности гарантирано от задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО е предвидено, че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите.

Националният рамков договор от своя страна според чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. Той видно от чл. 53 от ЗЗО се приема за срок от една година за осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, като относно медицинските такива приемането става  между НЗОК и Българският лекарски съюз. Приемането от своя страна следва да стане не по-рано от обнародването на бюджета на НЗОК за следващата година и не по-късно от последния работен ден на текущата година/чл. 54 ЗЗО/. Самият договор с оглед чл. 55, ал. 2 от ЗЗО определя:

1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях,

2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45,

3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2,

4. критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2,

5. документацията и документооборота,

6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация,

7. други въпроси от значение за здравното осигуряване.

Обемите и цените на медицинската помощ предвидена в НРД не са част от същия, а са предмет на самостоятелно ежегодно договаряне /чл. 55д от ЗЗО/. Те, според законодателя се определят в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година и следва да бъдат приети в срок до 14 дни от обнародването на закона за бюджета на НЗОК за следващата календарна година. Самото договаряне по въпросите, касаещи медицинската дейност се извършва от 10 представители на НЗОК и 10 представители на Българския лекарски съюз. Приемането от своя страна се извършва с мнозинство от не по-малко от 7 представители на НЗОК и 7 на БЛС.

Приетите цени от своя страна според чл. 55д, ал. 8 от ЗЗО се обнародват в ДВ и са задължителни за НЗОК, РЗОК и за изпълнителите на медицинска помощ.

От страна на законодателя е предвидена и възможност за непостигане на описаното по- горе мнозинство за приемане на съответните цени. Така, в чл. 55д, ал. 9 от ЗЗО е прието, че ако те не бъдат приети при условията и в сроковете, определени в този закон, управителят на НЗОК внася чрез Министъра на здравеопазването за приемане от Министерския съвет заедно със становището на министъра на финансите и на министъра на здравеопазването не по-късно от последния работен ден на текущата година одобрени по реда на чл. 55г, ал. 5 прогнозни обеми и цени на съответните медицински дейности.

Описаното до тук съдържание на нормативите разпоредби от значение за правилното решаване на делото са в редакциите им за исковия период.

За същия, според ЗЗО  

 

 

 

методиките за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 не са предмет на договаряне между НЗОК и съответните съсловни организации, а се разработват от НЗОК.

Те след вземане на становища от министъра на финансите и министъра на здравеопазването се одобряват от надзорния съвет на НЗОК по предложение на управителя на НЗОК в съответствие с  тези становища. След одобряването им съответно Управителят на НЗОК внася същите за приемане от МС.

Определените в методиката ред, условия и срокове за заплащане на извършените и отчетените медицински дейности са част от  съдържанието на индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ според чл. 24 от НРД за 2015 г.

В процесният период са действали две методики. Първата е одобрена с ПМС № 94 от 24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО  и е действала до 20.03.2015 г., когато е влезнала в сила одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. нова методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО.

От съпоставката на изложените до тук нормативни разпоредби, следва извод, че претендираните от ищеца субективни права са част от  възникналото между ищеца и ответника правоотношение възоснова на разпоредбата на чл. 59 и сл. от ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл. 52 от КРБ право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ.

Именно за реализиране на същото са приети и разпоредбите на ЗЗО, където на първо место е дадено определение за задължително здравно осигуряване в чл. 2, а с  чл. 4  е предвидено, че същото гарантира на осигурените лица свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител. Съобразени с така дадената гаранция са и правата на задължително осигуряващите се лица /ЗОЛ/ в чл. 35 от ЗЗО.

За осигуряването на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на ЗОЛ с разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща определени видове медицинска помощ. Тълкуването на тази разпоредба води до извод, че плащането на предоставената на ЗОЛ помощ от типа описан в чл. 45 от ЗЗО  е ЗАДЪЛЖИТЕЛНО,  т.е. тази разпоредба има императивен характер. В подкрепа на това е и съдържанието на чл. 46 от ЗЗО. В този законов текст се говори , че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите и че качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. Това за ПАС сочи, че с НРД и индивидуалните договори не може да се ИГНОРИРА задължението за плащане, а единствено на определяне подлежи реда за нейното предоставяне и момента, в който това следва да стане.

Предоставянето й видно от изложеното по-горе е обусловено от сключването на НРД за съответната година и от договорите сключени между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. Част от тези договори от своя страна съгласно чл. 24 от НРД за 2015 г. следва да е и методиката по за заплащане на престираната медицинска помощ. В тази връзка ПАС счита, че с това изискване не се създава възможност да се договори отпадане на задължението за плащане по чл. 45 от ЗЗО, а единствено такива за конкретизация на МОМЕНТА, в който то следва да се извърши от НЗОК.

Част от индивидуалните договори, съгласно споменатия чл. 24 от НРД са цените на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55д ЗЗО. Неразделна част от тях са и приложенията за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания. 

Тези две изисквания според ПАС са продиктувани от съдържанието на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., изискващо НЗОК да определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а самите РЗОК да определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци.

От така изложеното и съдържанието на цитираните по- горе разпоредби на ЗЗО следва извод, че е логично предвиденото в чл. 52 от КРБ право да бъде упражнено в рамките на бюджетът на НЗОК за съответната година при условие, че с предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината, договорът определящ обемите и цените на медицинската помощ, а и самите индивидуални договори с изпълнителите на такава. Именно за да се създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка е предвидено и споменатото по- горе изискване на чл. 4 от ЗБНЗОК .

Това обаче не значи, че разходването на бюджета за годината в един по ранен период лишава гражданите да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ. По тази причина ПАС счита, че по принцип  при възникване на такава ситуация за касата възниква ЗАДЪЛЖЕНИЕТО да използва от споменатия по – горе бюджетен резерв. В подкрепа на това е и законодателното предвиждане на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, където се споменава, че  

 

 

 

със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания, т.е. в случая водещото е осигуряване на предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл. 52, а не съблюдаване на бюджетна/финансова/ дисциплина. В хода на тези разсъждения следва да се посочи, че изискването за посочване на стойността на дейностите в индивидуалните договори не следва при процесния тип правоотношения да се приравнява на обем на ВЪЗЛОЖЕНАТА за съответното лечебно заведение работа. Това за ПАС е така, по простата причина, че съгласно чл. 4 от ЗЗО на ЗОЛ се гарантира не само свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но и СВОБОДЕН ИЗБОР на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса, т.е. не касата, а имащият нужда от ЛЕЧЕНИЕ гражданин има правото да избира съответното лечебно заведение. Гражданинът от своя страна не е страна по споменатите индивидуални договори между НЗОК и лечебното заведение и по тази причина не може да се говори за възможност да се съобразява със същите и определената в тях месечна стойност. Това е съобразено с правото на свободен избор на ЛЗ и изключва възможността да се говори за константно определяне на СТОЙНОСТТА на оказаната от болницата медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО. Това, още веднъж затвърждава казаното и по- горе от ПАС, че така определените стойности са прогнозни  и се включват като елемент от договорите за създаване на определена бюджетна дисциплина. Те по изложените причини обаче не следва да се имат предвид при извършване на преценката дали за престираната от страна на лечебното заведение медицинска услуга за дейности по чл. 45 от ЗЗО същото има право на възнаграждение, ако е надвишен лимита по съответното приложение  към индивидуалния договор.

В случая за ПАС отговорът на този въпрос е положителен, с оглед споменатата по- горе императивност на разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО. По настоящето дело видно от събраните доказателства, а и становището на ответника не подлежи на спор, че дейностите, за които се претендира плащане от страна на ищеца са от категорията описани в чл. 45 от ЗЗО и НРД за 2015 г  Няма спор видно от направената от ответника тематична проверка че същите са реално извършени от страна на болничното заведение и то съобразно изискванията посочени в чл. 46, ал. 2 и 3 от ЗЗО.

По повод на така изложеното до тук ПАС, намира за нужно да спомене, че с методиката по чл.55е от ЗЗО не се определят вида, обемите и цените на медицинската помощ подлежаща на заплащане от НЗОК според чл. 45 от ЗЗО, а начинът, по който тя следва да бъде остойностявана и изплащана, т.е. с тях се определя фактическия състав на ОТЧИТАНЕТО Й пред касата, т.е. изискванията, които следва да се настъпили, за де се достигне до извод, че грубо казано възложената работа е извършена, приета от възложителя и плащането е станало ИЗИСКУЕМО. По тази причина разпоредбите на същата не могат да служат като основание да се правят изводи, че възложената от НЗОК работа на дадено лечебно заведение е само в границите на сумите посочени в Приложение № 2 към индивидуалните договори.  Това сочи, че и включените в индивидуалните договори текстове от методиката на основание чл. 24 от НРД следва да се тълкуват в изложения по- горе смисъл, а не като материализирано съгласие между страните за заплащане на престираната болнична помощ единствено в рамките на стойностите посочени в приложение № 2.

Във връзка с тази методика следва да се посочи, че към момента на приемане на НРД за 2015 г. и сключване на процесния индивидуален договор е действала методика одобрена с ПМС № 94 от 24.04.2014 г. , а от 20.03.2015 г. е влезнала в сила одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. нова методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ.

Интересното е, че в първата методика е имало изрично предвиждане за отхвърляне на плащането ако дейността надвишава стойността определена в приложение № 2 /чл. 17, ал.13, т.5 от Приложение 2 Б на Методиката/ и за възможност същото да се извърши в по-късен момент при условията посочени в чл. 22 , ал. 4 от Приложение 2Б на Методиката. Това от своя страна затвърждава казаното до тук за това, че надлимитната дейност винаги подлежи на заплащане, но в един по- късен момент.

В действаща след 20.03.2015 г. нова Методика приложима при отчитането дейността за м. април на 2015 г. на първо място е отпаднала условието за отхвърляне на дейността поради превишаване стойностите залегнали в приложение № 2 към индивидуалните договори /виж предвидените в чл. 17, ал. 12 от Приложение 2Б основания за отхвърляне/. Това видно от цялостното съдържание на методиката и по-точно разпоредбата на чл. 21, ал.4 от Приложение № 2Б на същата е  така по причина, че при стриктно изпълняване разпоредбите й не би следвало да де достигне до надхвърляне на лимита. Така в чл. 21, ал. 4 е предвидено, че при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. В случая, лечебното заведение не се е съобразило с тази възможност и е престирало съответната медицинска услуга. За ПАС, това неспазване на законовата разпоредба не може да игнорира факта на извършването й и възникване на задължението за нейното заплащане от страна на НЗОК с оглед текста на чл.45 от ЗЗО. То обаче логично не следва да се извърши в периода предвиден в чл. 25 от Приложение № 2 Б на Методиката при липса на бюджетно предвидени средства. Плащането на този тип дейност за ПАС следва да стане чрез вземане на решение за изменение на съответната бюджетна рамка, което според чл. 4 от ЗБНЗОК е от компетентността на НС на НЗОК.

Това за ПАС е възможно по простата причина, че заплащането на съответната надлимитна медицинска дейност не съставлява разходване  на средства, за които няма бюджетно предвиждане. В действителност, плащането за същата е дължимо за съответната година, защото би станало факт или в един по- късен момент, ако пациентът се включи в листата на чакащите или за периода на м. април 2015 г. при условие, че пациентът избере да се лекува в друго здравно заведение , което не е превишило лимита си. От друга страна, дори да се установи такова разходване винаги НЗОК и по – точно НС може да се възползва от предвидената в чл. 26, ал.2 от ЗЗО възможност за покриване на разходи при отклонения от бюджета.

Тук следва да се отговори и на въпроса за монета, в който следва да се извърши това плащане. Отговорът на този въпрос от една страна е от значение за формиране на извод за изискуемост на вземанията по главните искове при постановяване на решението, а и за основателността на претенцията по чл. 86 от ЗЗД.

В чл. 25 от споменатата Методика е  предвидено, че плащанията на изпълнителите на БМП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния. Тези предвиждания логично касаят дейността, който е включена в съответния лимит. За ПАС тя се отнася и до дейността посочени в споменатия по- горе текст на чл. 21, ал.4 от Методиката - надлимитна дейност в случаите на спешна диагностика и лечение. Това е така с оглед на това, че в самата методика съобразно чл. 21 , ал.5 е предвидено задължение за изменение на приложение № 2 в месеца следващ отчетния. От така изложеното е видно, че в Методиката липсват текстове, в които да  е предвиден срок за плащане на надлимитната дейност извън спешната. Това с оглед казаното по- горе е и логично поради факта, че до такава не би следвало да се стига с оглед задължението за формиране листа на чакащите. В случая обаче съдът прие, че неизпълнението на това задължение не е основание да се откаже плащането. До този извод ПАС изведе от императивния характер на чл. 45 от ЗЗО предвиждащ задължение за плащане на престираната медицинска помощ и от предвидената в чл. 26 от ЗЗО възможност за покриване на разходите при неизпълнение на бюджета. То при буквален прочит на чл.4 , ал.3 от ЗБНЗОК за 2015 г. би следвало да става на всяко тримесечие. За ПАС обаче това касае измененията на бюджета при извънредни разходи следствие на спешна и неотложна помощ, на която следва да се дава приоритет. Разходите касаещи лечения по клинични пътеки не свързани със спешност за ПАС подлежат на заплащане едва след покриване на плащанията за предоставената болнична помощ включена в съответните приложения № 2 към договорите и тази за спешната диагностика и лечение. Реално това е възможно в края на бюджетната година/2015/, когато ще е възможно да се извърши окончателна преценка за кои ЛЗ е налице преразход на бюджета, за кои той не е разходван в пълния му размер и е или не е налице излишък. За ПАС това е крайния срок за извършване на плащания на надлимитната дейност различна от спешната.

В случая за ПАС е без значение обстоятелството, че в Правилата определящи условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015 г. приети от НС на НЗОК с Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. няма конкретни предвиждания за такъв вид плащания. Това е така  по причина, че липсата им не е основание да се откаже изпълнени на вменени на НЗОК задължения с КРБ и ЗЗО, за които стана реч по- горе.

Това от своя страна води до извод, че в случая вземанията по главните искове са изискуеми и същите следва да бъдат уважени в пълния им размер.

Такъв е и извода на СзОС, т.е. решението му следва да се потвърди.

От друга страна по делото липсват данни, че престираната болнична помощ над лимита за м. април 2015 е свързана със спешна диагностика и лечение, което води до извод, че тези вземания са станали изискуеми от 01.01.2016 г., т.е. от тази дата до 29.05.2018 г. се дължи обезщетение по 86 от ЗЗД. Размерът на същото е лесно определяем чрез съотнасяне на главницата към съответната законна лихва за този период. Така за иска от 138 220 лв. обезщетението по 86 от ЗЗД е  33 794, 10лв., а за иска от 23 360 лв. то е 5 711, 41лв. Не точно в този смисъл са претенциите на ищеца и искът му за обезщетение върху главницата от 138 220 лв. следва да се отхвърли за сумата от  8 231,90 лв. представляващ размера на законната лихва за времето от 01.06.2015 г. до 01.01. 2016 г. Този за обезщетение върху главницата от 23 360 лв.. следва да се отхвърли за сумата от 1390,59 лв.

Не точно този смисъл е решението на Сз ОС, което налага то да се потвърди в частта присъждаща обезщетения по чл. 86 от ЗЗД за времето от 01.01.2016 до 29.05.2018 г. и да се отхвърли в частта присъждаща такова за времето от 01.06.2015 до 01.01.2016 г.

С оглед на споменатото до тук досежно правилността на първоинстанционното решение то следва да се отмени и за сумата от 657, 26 лв. присъдени на ищеца разноски, респ. той да се осъди да заплати на НЗОК и такива по съразмерност в размер на 13, 98 лв. представляващи юрисконсултско възнаграждение.

За производството ред въззивната инстанция доказателства за направени от въззиваемата страна разноски не са представени и не следва да се присъждат. На жалбоподателя се дължат разноски по съразмерност от 196, 45 лв. за ДТ и 13, 98 лв. за юрисконсултско възнаграждение или общо 210, 43 лв.

Водим от това съдът

Р Е Ш И:

 

ПОТВЪРЖДАВА постановеното по т. дело № 139/2018 г. на С. окръжен съд решение, с което Н.З.К., ****е осъдена да заплати на  „М.Б.А.Р- - М.К. С.И.Р. ЕООД, ЕИК *********, **** следните суми:

- 138 220 лв. възнаграждение за извършена болнична помощ по клинични пътеки  по Фактура № **********/ 13. 05. 2015 г. и Дебитно известие № **********/ 13. 05. 2015 г. към нея, ведно със законната лихва от 29.05.2018г. до окончателното й изплащане,

 - 33 794, 10лв. обезщетение за забава в размер на законната лихва върху горната сума за периода за периода 01. 01. 2016 г. до 29. 05. 2018 г.  ,

- 23 360 лв. стойността на вложени медицински изделия по  Фактура № **********/ 13. 05. 2015 г.  и Дебитно известие № **********/ 13. 05. 2015 г. ведно със законната лихва върху същата от 29. 05. 2018 г. до окончателното й изплащане,

- 5711, 41 лв. обезщетение за забава в размер на законната лихва върху горната сума за периода за периода 01. 01. 2016 г. до 29. 05. 2018 г.,

- 13470,74 лв. направените по делото разноски.

ОТМЕНЯ постановеното по т. дело № 139/2018 г. на С. окръжен съд решение, с което Н.З.К., ****е осъдена да заплати на  „М.Б.А.Р- - М.К. С.И.Р. ЕООД, ЕИК *********, **** следните суми:

-            8 231,90 лв.  обезщетение за забава в размер на законната лихва върху сумата от 138 220 лв. за периода 01.06.2015 г.- 01.01.2016 г.

-            1390,59 лв. обезщетение за забава в размер на законната лихва върху сумата от 23 360 лв. за периода 01.06.2015 г.- 01.01.2016 г. и

-            657, 26 лв.  направени разноски пред Сз ОС,

като вместо това ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ предявените от „М.Б.А.Р- - М.К. С.И.Р. ЕООД, ЕИК *********, **** против Н.З.К., ****искове за заплащане на обезщетение за забава в размер на законната лихва за сумите от:

-            8 231,90 лв. обезщетение за забава в размер на законната лихва върху сумата от 138 220 лв. за периода 01.06.2015 г.- 01.01.2016 г.

-       1390,59 лв. обезщетение за забава в размер на законната лихва върху сумата от 23 360 лв. за периода 01.06.2015 г.- 01.01.2016 г.

ОСЪЖДА „М.Б.А.Р- - М.К. С.И.Р. ЕООД /МБАЛ/, ЕИК *********, **** да заплати на Н.З.К., ****сумата от 13, 98 лв. разноски по съразмерност за производството пред Сз ОС.

ОСЪЖДА „М.Б.А.Р- - М.К. С.И.Р. ЕООД /МБАЛ/, ЕИК *********, **** да заплати на Н.З.К., ****разноски по съразмерност за въззивното прозиводство в размер на 210, 43 лв.

 Решението може да се обжалва в 1 месечен срок от получаване на съобщението за изготвянето му пред ВКС.                       

         

       

         Председател:                                                                         

    

                Членове: 1.

 

                                                                                                                          

                                                                                    2.