Решение по дело №488/2023 на Административен съд - Хасково

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административно- процесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба от Едноличен търговец „Д. Стойчо К.“, със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], подадена чрез пълномощник, против Заповед за налагане на санкции № РД-08-255#5/04.04.2023г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса – Хасково.

В жалбата се твърди, че заповедта е издадена в нарушение на материалния закон и е необоснована. Извършени нарушения от страна на Е. не били налице, поради което санкциите се явявали незаконосъобразно наложени. Моли се заповедта да бъде отменена и да се присъдят разноски по делото.

В съдебно заседание жалбата се поддържа от пълномощник, който поддържа твърденията си за незаконосъобразност на оспорения административен акт.

Ответникът - Директор на Районна здравноосигурителна каса – Хасково, чрез пълномощник, в съдебно заседание и писмена защита ангажира подробно становище за неоснователност на оспорването.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:

Между Националната здравноосигурителна каса – София,представлявана от директора на РЗОК – Хасково, като възложител, и Е. „Д.. К.“, представляван от д-р С. Д. К., в качеството на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ (ИБМП) с месторазположение на лечебното заведение в [населено място] на [улица], *, е сключен Договор № 260131/07.02.2020г. (ИД), на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., обн. ДВ бр.7 от 24.01.2020г., в сила от 01.01.2020г. (НРД за МД 2020-2022г.), който договор влиза в сила от 1 януари 2020г. и е със срок на действие за срока на действие на НРД (л.68-75).

Със Заповед №РД-08-255/28.02.2023г. на Директора на РЗОК – Хасково (л.20), е наредено да бъде извършена планова пълна проверка на изпълнителя на медицинска помощ „Е. „Д.. К.“, с месторазположение на лечебното заведение в [населено място] на [улица], *, с индивидуален договор № 260131/07.02.2020г., със задача: 1. Проверка на дейността на изпълнителя на медицинска помощ по изпълнение на сключения договор по НРД за медицински дейности 2020-2022г., ЗЗО, ИД и § 10 от ПЗР на НРД за медицински дейности 2020-2022г. Със заповедта са определени срок за извършване на проверката – от 01.03.2023г. до 17.03.2023г., длъжностните лица при РЗОК – Хасково - контрольори, на които е възложена проверката: 1. д-р П. М. К. - контрольор в сектор ДКМДПА на отдел ДИОКМДПА при РЗОК – Хасково; 2. А. М. К. - контрольор в сектор ДКМДПА на отдел ДИОКМДПА при РЗОК – Хасково; 3. К. П. А. - контрольор в сектор ДКМДПА на отдел ДИОКМДПА при РЗОК – Хасково.

За резултатите от проверката от определените служители е изготвен Протокол №РД-08-255#1/17.03.2023г. (л.17 и сл.). В протокола е посочено, че на адреса на лечебното заведение в [населено място], [улица], к-т 110, и по документи в РЗОК – Хасково, е била извършена планова пълна проверка относно дейността на изпълнителя на медицинска помощ по изпълнение на сключения договор по НРД за МД 2020-2022г., ИД и ЗЗО, като се констатирало следното:

Не бил посочен телефон и други начини за контакт със заместващия лекар за случаите, когато общопрактикуващия лекар не можело да изпълнява задълженията си, което било видно от доказателствения материал: фотокопие на работното време на вратата на кабинета на д-р К., направено от проверяващия екип – нарушение на чл.13, ал.4 от ИД №260121/07.02.2020г. и чл.139, ал.2 от НРД 2020-2022г. за МД(т.1 от протокола).

При извършената проверка на 64 броя досиета на ЗОЛ (здравно осигурени лица) относно Приложение №8 и 8а „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ“ към НРД за МД 2020-2022г. се констатирали нарушения на чл.134, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. и приложение №8 и 8а „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ“ към него, във връзка със следните лица(т.5 от протокола):

5.1. На Ж. С. Б., диспансеризирана с диагноза „Застойна сърдечна недостатъчност“ с код по МКБ I50.0, при извършения диспансерен преглед, отразен в Амбулаторен лист (АЛ) №2301000664FA/10.01.2023г., липсвал извършен приложен и/или разчетен ЕКГ запис на сърдечната дейност, изискуем за диагноза с код по МКБ I50.0 при всеки диспансерен преглед;

5.2. На В. И. Ч., диспансеризиран с диагноза „Застойна сърдечна недостатъчност“ с код по МКБ I50.0, при извършения диспансерен преглед, отразен в АЛ №22297104DFEF/24.10.2022г., липсвал извършен приложен и/или разчетен ЕКГ запис на сърдечната дейност, изискуем за диагноза с код по МКБ I 50.0 при всеки диспансерен преглед;

5.3. На Л. А. С., диспансеризирана с диагноза „Застойна сърдечна недостатъчност“ с код по МКБ I 50.0, при извършения диспансерен преглед, отразен в АЛ №3118/15.08.2022г., липсвал извършен приложен и/или разчетен ЕКГ запис на сърдечната дейност, изискуем за диагноза с код по МКБ 150.0 при всеки диспансерен преглед;

5.4. На Г. А. А., диспансеризирана с диагноза „Застойна сърдечна недостатъчност“ с код по МКБ I50.0, при извършения диспансерен преглед, отразен в АЛ №22312A0736F2/08.11.2022г., липсвал извършен приложен и/или разчетен ЕКГ запис на сърдечната дейност, изискуем за диагноза с код по МКБ I50.0 при всеки диспансерен преглед;

5.5. На С. В. М., диспансеризирана с диагноза „Застойна сърдечна недостатъчност“ с код по МКБ I50.0, при извършения диспансерен преглед, отразен в АЛ №22311600СА2Е/07.11.2022г., липсвал извършен приложен и/или разчетен ЕКГ запис на сърдечната дейност, изискуем за диагноза с код по МКБ 150.0 при всеки диспансерен преглед;

5.6. На А. А. Е., диспансеризиран с диагноза „Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения“ с код по МКБ Е11.9, при извършените диспансерни прегледи, отразени в АЛ №1147/21.03.2022г.; №2000/20.05.2022г.; №3135/16.08.2022г. и №2230840049DС/04.11.2022г., липсвало назначено или приложено двукратно изследване на гликиран хемоглобин, при изискуем два пъти годишно за диагноза с код по МКБ Е11.9 (назначено било само веднъж).

Констатираните нарушения по т.5 от протокола са квалифицирани като нарушения по чл. 134, ал.1 от НРД за МД и приложение № 8 и № 8а“Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ“ към него.

При проверка на дейността по „Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика, програма „Детско здравеопазване”, профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и програма „Майчино здравеопазване” по Приложение №12 и №12а от НРД за МД 2020-2022г., от проверените здравни досиета на пациенти с проведени профилактични прегледи на ЗОЛ се констатирали нарушения на чл.137, ал.1, т.1 от НРД за МД 2020-2022г. и приложение №12 и №12а към него, във връзка със следните лица(т.6 от протокола) :

6.1. В здравното досие на М. И. Я., при извършен и отчетен профилактичен преглед, отразен в АЛ № 22333А04А568/29.11.2022г. с код по МКБ Z00.0 (общ медицински преглед), липсвало назначено или приложено изследване на онкопрофилактична цитонамазка, изискуемо ежегодно за жени от 30 до 40 години по Приложение №12 и №12а от НРД за МД 2020-2022г.;

6.2. В здравното досие на Р. Г. Д., при извършен и отчетен профилактичен преглед, отразен в АЛ № 223201012В35/16.11.2022г. с код по МКБ Z00.0 (общ медицински преглед), липсвало назначено или приложено изследване на онкопрофилактична цитонамазка, изискуемо ежегодно за жени от 30 до 40 години по Приложение №12 и №12а от НРД за МД 2020-2022г.;

6.3. В здравното досие на Г. А. Р., при извършен и отчетен профилактичен преглед, отразен в АЛ № 22257D031C4D/14.09.2022г. с код по МКБ Z00.0 (общ медицински преглед), липсвало назначено или приложено изследване на онкопрофилактична цитонамазка, изискуемо ежегодно за жени от 30 до 40 години по Приложение №12 и №12а от НРД за МД 2020-2022г.;

6.4. В здравното досие на Т. Г. Д., при извършен и отчетен профилактичен преглед, отразен в АЛ № 22245601DBBE/02.09.2022г. с код по МКБ Z00.0 (общ медицински преглед), липсвало назначено или приложено изследване на онкопрофилактична цитонамазка, изискуемо ежегодно за жени от 30 до 40 години по Приложение №12 и №12а от НРД за МД 2020-2022г.;

6.5. В здравното досие на Д. Г. С., при извършен и отчетен профилактичен преглед, отразен в АЛ № 22278400В042/05.10.2022г. с код по МКБ Z00.0 (общ медицински преглед), липсвало назначено или приложено изследване на онкопрофилактична цитонамазка, изискуемо ежегодно за жени от 30 до 40 години по Приложение №12 и №12а от НРД за МД 2020-2022г.;

6.6. В здравното досие на Х. Д. А., при извършени и отчетени профилактични прегледи, отразени в АЛ № 1666/19.05.2021г. и АЛ № 22356504С39D/22.12.2022г. с код по МКБ Z00.0 (общ медицински преглед), липсвало назначено или приложено изследване на мамография, изискуемо за жени от 50 до 69 години веднъж на две години по Приложение №12 и №12а от НРД за МД 2020-2022г.;

6.7. В здравното досие на Х. П. К., при извършени и отчетени профилактични прегледи, отразени в АЛ № 242/20.01.2021г. и АЛ № 22292803684А/19.10.2022г. с код по МКБ Z00.0 (общ медицински преглед), липсвало назначено или приложено изследване на мамография, изискуемо за жени от 50 до 69 години веднъж на две години по Приложение №12 и №12а от НРД за МД 2020-2022г.;

6.8. В здравното досие на Г. И. А. – Ш., при извършени и отчетени профилактични прегледи, отразени в АЛ № 2203/28.06.2021г. и АЛ № 2230440451DА/31.10.2022г. с код по МКБ Z00.0 (общ медицински преглед), липсвало назначено или приложено изследване на мамография, изискуемо за жени от 50 до 69 години веднъж на две години по Приложение №12 и №12а от НРД за МД 2020-2022г;

6.9. В здравното досие на Т. С. Ц., при извършени и отчетени профилактични прегледи, отразени в АЛ № 4416/24.11.2021г. и АЛ № 22314B69331/10.11.2022г. с код по МКБ Z00.0 (общ медицински преглед), липсвало назначено или приложено изследване на мамография, изискуемо за жени от 50 до 69 години веднъж на две години по Приложение №12 и №12а от НРД за МД 2020-2022г.;

6.10. В здравното досие на М. Б. Д., при извършени и отчетени профилактични прегледи, отразени в АЛ №3339/08.09.2021г. и АЛ № 223081053FА7/04.11.2022г. с код по МКБ Z00.0 (общ медицински преглед), липсвало назначено или приложено изследване на мамография, изискуемо за жени от 50 до 69 години веднъж на две години по Приложение №12 и №12а от НРД за МД 2020-2022г.;

6.11. В здравното досие на Л. К. Л., при извършен и отчетен профилактичен преглед, отразен в АЛ № 22252800D24C/09.09.2022г. с код по МКБ Z00.0 (общ медицински преглед), липсвало назначено или приложено изследване на PSA, изискуемо веднъж на две години при мъже над 50 години (при навършени 50 години през 2021г.);

6.12. В здравното досие на В. Р. Р., при извършени и отчетени профилактични прегледи, отразени в АЛ №2356/07.07.2021г. и АЛ№22283403123С/10.10.2022г. с код по МКБ Z00.0 (общ медицински преглед), липсвало назначено или приложено изследване на PSA, изискуемо веднъж на две години при мъже над 50 години.

Констатираните нарушения по т.6 от протокола са квалифицирани като нарушения по чл. 137, ал.1 от НРД за МД и приложение № 12 и № 12а“ към него.

Протокол №РД-08-255#1/17.03.2023г. е бил връчен лично на д-р С. К. на 23.03.2023г., видно от направеното е документа отбелязване.

На 17.03.2023г. от проверяващия екип – контрольори в сектор ДКМДПА на отдел ДИОКМДПА при РЗОК – Хасково, е съставен и Протокол за неоснователно получени суми № РД-08-255#2/17.03.2023г.(л.13), също връчен на проверяваното лице на 23.03.2023г. В него е посочено, че на основание чл.76б, ал.1 от ЗЗО изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да възстанови неправомерно получените суми за диспансерни прегледи, описани в Протокол №РД-08-255#1/17.03.2023г., а именно:

за ЗОЛ Ж. С. Б. (5.1.), В. И. Ч. (5.2.), Л. А. С. (5.3.), Г. А. А. (5.4.), С. В. М. (5.5.) – по 24 лева за извършените на лицата по един преглед;

за ЗОЛ А. А. Е. – 20 лева, за извършения един диспансерен преглед;

за ЗОЛ М. И. Я. (6.1.), Р. Г. Д. (6.2.), Г. А. Р. (6.3.), Т. Г. Д. (6.4.), Д. Г. С. (6.5.), Х. Д. А. (6.6), Х. П. К. (6.7), Г. И. А. – Ш. (6.8), Т. С. Ц. (6.9.), М. Б. Д. (6.10.), Л. К. Л. (6.11.), В. Р. Р. (6.12.) – по 25 лева за извършените на лицата по един преглед.

Общата сума за възстановяване е изчислена на 440 лева.

На 03.04.2023г. от проверяващия екип е изготвен Доклад до директора на РЗОК – Хасково, регистриран с вх. №РД-08-255#4/03.04.2023г.(л.5), в който е описано, че във връзка със Заповед №РД-08-255/28.02.2023г. за извършване на планова пълна проверка на Е. „Д.. К.“, се представят за разглеждане констатации, като е възпроизведено съдържанието на съставения от същия екип Протокол № РД-08-255#1/17.03.2023г. В края на този доклад е отразено, че в законоустановения срок ИМП – обект на проверката, не е изразил писмено становище против установеното в протокола.

На 04.04.2023г. е издадена оспорената Заповед за налагане на санкции №РД-08-255#5/04.04.2023г.(л.62), с която на Е. „Д.. К.“, изпълнител на ПИМП, са наложени санкции – финансова неустойка от по 50 лева, за всяко едно от описаните съответно в т.1 - 3 от същата нарушения(общо 950 лева).

Заповедта е получена от Е. „Д.. К.“ на 05.04.2023 чрез ССЕВ, а жалбата срещу нея е подадена на 18.04.2023г., по поща(л.4), чрез административния орган.

Горната непротиворечива фактическа обстановка се установява от писмените доказателства приложени към административната преписка.

По делото, наред с доказателствата съдържащи се в административната преписка жалбоподателят е представил медицинските досиета на: Ж. С. Б., Л. А. С., Г. А. А., С. В. М. и А. А. Е.. Допълнително са представени и амбулаторни листове за осъществени първични и вторични прегледи на В. И. Ч., част от които(4бр.) с приложени към тях ЕЕГ изследвания и 1 бр. с приложено лабораторно изследване от СМДЛ МиЛАб ЕООД.

За изясняване релевантните за спора факти, по искане на жалбоподателя по делото са ангажирани гласни доказателства, чрез разпит в качеството на свидетели на контрольорите, извършили проверка на Е. „Д.. К.“.

Свидетелят П. М. К.-А. сочи, че на 17.03.2023г. е била извършена проверка на * Екипът бил определен със заповед на Директора на РЗОК и се състоял от свидетелката, св. А. К., и св. К. А.. Последните две извършили проверка на място в лечебното заведение, а * участвала в проверката след като доказателственият материал е бил донесен в РЗОК и прегледала листовете. При проверката изисквали да им бъдат предоставени досиета на диспансерно болни, като в тях заедно с извършване на проверката на прегледите по диспансеризация, се гледали и листовете за минали профилактични прегледи ЗОЛ през годината. Конкретно проверила амбулаторни листове на пациенти, диспансерно болни и с извършени профилактични прегледи. Същите били донесени в РЗОК от останалите проверяващи и били преснимани и заверени от *.

Свидетелят К. П. А. заявява, че работи като контрольор в здравната каса, с икономическо образование. В лечебното заведение на жалбоподателя, била заедно със iсв.К., където на проверяващия екип били представени изискани на случаен принцип от съществуващия при лекаря регистър, медицински досиета на около 60 пациента – диспансерни и с профилактика. Установили нарушения свързани с непълен обем дейности които следвало да се осъществят от *. Проверили всичко в досието на пациентите. На въпрос на защитата на жалбоподателя отговаря, че в досието на ЗОЛ Х. Д. А. и Х. П. К. не открили документи за назначена или извършена мамография, нито консултация от специалист. Проверяваните дейности обхващали периода на действие на НРД към дата на проверката – НРД за МД 2020-2022г. Уточнява, че в досието на пациента освен амбулаторни листове следва да се съдържат документи за консултации от специалисти и всички изследвания. Консултацията като вид документ била амбулаторен лист, а изследванията били това което идвало от лабораторията. Доказателственият материал от проверката бил представен от д-р К.. Проверката в компютъра си я извършил самият д-р К..

Свидетелят А. М. К. посочи, че работи като контрольор в РЗОК Хасково. По отношение образование и образователна степен, сочи че има няколко магистратури по специалности „Стопанско управление Здравен Мениджмънт, Управление Здравни грижи, Икономическо образование, както и акушерка. Относно проверката уточнява, че както при всяка друга такава досиетата се избирали на произволен принцип, в зависимост от пацентската листа на общопрактикуващият лекар, който се проверява. След като приключили проверката на д-р К. го извикали и му обяснили за всяко едно нарушение, за всеки един пациент поотделно къде били нарушенията, какви били липсите. Той се съгласил с това. Посочили му кои амбулаторни листове да бъдат ксерокопирани като доказателствен материал, лично той ги ксерокопирал, заверил за „вярно с оригинала“ и ги предоставил на екипа. Обяснява, че при проверката били изискани здравните досиета на пациентите, в които се съдържала цялата документация свързана със здравословното състояние на лицата и то по хронология - съхранявали се амбулаторни листове издадени от ОПЛ, амбулаторни листове, издадени от специалисти, епикризи от пролежавания в отделения, резултати от лабораторни изследвания, назначени от ОПЛ или специалисти. След като прегледали досиетата констатирали дали имало всичко извършено по изискванията по приложенията към НРД, в зависимост от това дали се касаело за диспансерни или профилактични прегледи. В случая изискали досиета в диапазона между 60 и 70бр..

Показанията са дадени от лица имащи непосредствени възприятия от установеното в хода на проверката на оспорващото лице незаинтересовани от изхода на производството, логични са, последователни, непротиворечиви помежду си и кореспондират с приетите по делото писмени доказателства. Ето защо съдът ги кредитира изцяло.

При така установената фактическа обстановка се налагат следните правни изводи:

Жалбата е подадена в законоустановения срок, срещу годен за обжалване административен акт, от лице с правен интерес, поради което е допустима. Разгледана по същество е неоснователна, по следните съображения:

Оспореният акт е издаден от Директора на РЗОК – Хасково, на които по закон са предоставени правомощия да издава актове от вида на процесния, предвид нормата на чл.74, ал.5 от ЗЗО. Съгласно чл.55 от Раздел VI на сключения Договор за оказване на ПИМП, при констатирани нарушения от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО (по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ) по изпълнение на този договор, се налагат санкции, предвидени в глава двадесет и първа на НРД 2020-2022г., които санкции съгласно чл.55, ал.3 от договора, се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК.

Заповедта е обективирана в писмена форма, подписана е от издателя си и съдържа фактически и правни съображения които си кореспондират.

Не се установява в хода на административното поризовдствода са допуснати съществени нарушения на административно производствените правила. Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица, в кръга на правомощията им.

При преценка материалната законосъобразност на акта, съдът съобрази следното:

Видно от изложеното в заповедта, възприети са изцяло фактическите установявания на лицата извършили проверката на ЕТ“Д-Р С. К.“, обективирани в протокола от проверката и е прието, че като не са изпълнени задълженията по посочените норми и приложения към тях във всеки един от цитираните случаи, изпълнителя на медицинска помощ е извършил нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ и подлежи на санкция за всяко едно установено нарушение - финансова неустойка по чл.414, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г., както и че оспорващото лице е извършило едно нарушение по чл.13, ал.4 от индивидуалният договор № 260131 от 07.02.2020г., 6бр. еднотипни нарушения на 134, ал.1 и Приложение №8 и 8а“Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ“ към него и 12 бр. еднотипни нарушения на чл. 137, ал1 от НРД а за МД 2020-2022г. и Приложение №12 ( редакция ДВ, бр. 7 от 2020 г., в сила от 1.01.2020 г. отм. ДВ, бр.72 от 2022г. бр. 72 от 2022г., в сила от 9.09.2022 г. сега Приложение №12а).

По отношение нарушението посочено в т.1-ва на заповедта:

Съгласно чл. 13, ал.1 и ал.2 от Индивидуалния договор сключен между НЗОК и ЕТ“ Д-Р Стойчо К.“ с № 260131 от 07.02.2020г. Изпълнителят обявява в амбулаторията си на място достъпно за ЗОЛ по всяко време своя месечен график съгласно приложение № 9 към НРД за медицински дейности за 2020г.-2022г.съдържащ, часове за амбулаторен прием, часове за домашни посещения, часове за промотивна и профилактична дейност, часове за работа по програма „Майчино здравеопазване“ и „Детско здравеопазване“, както и телефон за консултация и домашни посещения – телефон на практиката или мобилен телефон. В ал.4 на същата норма е посочено,че в графика на ОПЛ следва да се посочва и заместник на избрания ОПЛ за случаите когато той не може да изпълнява лично задълженията си, както и неговото местоположение, телефон и други начини за контакт, а също и местонахождението, телефон и други начини за контакт и с дежурния кабинет и/или лечебното заведение, осигуряващи медицинска помощ на пациентите извън графика на ОПЛ.

Същото изискване касателно посочване в графика на телефон и начини за контакт със заместника на общопрактикуващия лекар се съдържа и в чл.139, ал.1, изр.2-ро от Националния рамков договор за медицински дейности за 2020-2022г.

Като част от административната преписка по делото е приет графика обявен в амбулаторията на ЕТ“Д-Р С. К.“(л.23). Видно от текста на същия последният съдържа реквизитите посочени в чл.13, ал.1, т.1-т. 5 от индивидуалния договор, но по отношение на заместващ лекар единствено са обективирани неговите имена и местонахождение. Следователно законосъобразно въз основа на събраните в хода на проверката писмени доказателства в оспорената заповед е възприето, че в графика липсват посочени телефон и други начини за контакт със заместващият лекар за случаите когато общо практикуващият такъв не може да изпълнява задълженията си. Доказателства и доказателствени искания удостоверяващи обратното не се ангажират от оспорващата страна, нито се твърди че са налице други писмени доказателства, респ. друг график различен от установения от проверяващия екип, нито график съдържащ всички реквизити по чл. 13, ал.4 от ИД, респ. чл.139, ал.2 от НРД за МД за 2020г.-2022г. е бил представен от жалбоподателя по делото. Предвид това допуснатото нарушение правилно е санкционирано по чл.414 от същия НРД с налагане на глоба в минималния установен в същата норма размер от 50.00 лева.

По отношение нарушенията посочени в т.2 на заповедта:

Разпоредбата на параграф 1, т. 2 от Допълнителната разпоредба на ЗЗО дефинира понятието "Основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК" като определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в действащия Националния рамков договор за медицинските дейности. Чрез определения по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности се гарантира свободният достъп на задължително здравноосигурените лица до медицинска помощ. На основание чл. 35, т. 1 от ЗЗО задължително осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Съгласно § 1, т. 2 от Допълнителната разпоредба на Закона за здравето "диспансеризацията" е метод за активно издирване, диагностика, лечение и периодично наблюдение на болни с определени заболявания. Разпоредбата на чл. 22, ал. 1 от Наредба № 8/03.11.2016 г. предвижда честотата и обемът на дейностите по диспансеризацията да се определят в Националния рамков договор

Нормата на чл. 134, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г. предвижда, че общопрактикуващият лекар от лечебно заведение – изпълнител на ПИМП, провежда диспансеризация на ЗОЛ съгласно Наредба № 9 от 2019 г. и Наредба № 8 от 2016 г. за заболяванията, подлежащи на диспансеризация от ОП по приложение № 8 "Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ"(след измененията в ДВ Изм. – ДВ, бр. 72 от 2022 г., в сила от 9.09.2022 г. -№8а) .

Приложение №8, изменено с приложение №8а към Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г. предвиждат изследванията за гликиран хемоглобин да се осъществяват два пъти годишно по отношение лица с диагноза „Неинсулино зависим захарен диабет без усложнения“ с код по МКБ Е11.9 .

В приложение № 13 към НРД за МД 2020-2022 г. (публикувано на сайта на НЗОК), в частта, касаеща лицата над 18 г., за диагноза с МКБ код I50.0 за заболяване „застойна сърдечна недостатъчност“, съгласно графа 7, се изисква извършване на ЕКГ при всеки диспансерен преглед.

Съгласно т.5 от графа забележки в Приложение № 13 - в случаите, в които едно диспансеризирано ЗОЛ над 18 г. е със заболявания, класифицирани в един клас, но с различни МКБ кодове, за едни от които подлежи на диспансерно наблюдение при ОПЛ, а за други при лекар специалист, то този пациент подлежи на диспансерно наблюдение (медицински дейности и изследвания по вид, периодичност и честота) за всички заболявания изцяло от ОПЛ, съгласно приложение № 8 и приложение № 13. Изключение се допуска за пациентите с инсулинозависим захарен диабет, неинсулинозависим захарен диабет на инсулинолечение и пациенти, претърпели сърдечни интервенции и/или операции до края на първата година след интервенцията/операцията, при които диспансерното наблюдение се осъществява от лекар специалист от СИМП.

Т. е в приложение № 13 и 8, респ.8а се съдържа минималният брой прегледи и изследвания, които следва да се извършват по договор с НЗОК, като предвидените дейности по диспансеризацията следва да бъдат изпълнени в максималния обем, вид и честота съгласно видовете заболявания на посочените приложения. Кое е лицето задължено да осъществява диспансерното наблюдение следва да се преценява съобразно визираното в забележи от Приложение № 13.

В случая от доказателствата по делото се установява, че ЕТ“Д-Р Стойчо К.“ е изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ, като по силата на сключен договор с НЗОК се е задължил да оказва ПИМП по отношение ЗОЛ, респ. диспансерни и п Профилактични прегледи на ЗОЛ на 18 години.Съответно като такъв същия е длъжен да изпълнява предвидените дейности в пълен обем.

Няма спор, че диспансеризацията на лицата посочени в т.2 от оспорената заповед се осъществява именно от санкционираното лице.

В конкретния случай от разпитаните по делото свидетели П. К., А. К. и К. А. – извършили процесната проверка и от приложените към административната преписка амбулаторни листове, установени от проверяващия екип, се установява, че през 2022г. ОПЛ е извършил диспансерни прегледи на 6 бр. ЗОЛ над 18 години посочени в т.2 от обжалваната заповед, пет от които с диагноза “Застойна сърдечна недостатъчност“ с МКБ код I50.0 - ЗОЛ Ж. С. Б., ЗОЛ В. И. Ч., ЗОЛ Л. А. С., ЗОЛ Г. А. А. и ЗОЛ С. В. М., и 1 с диагноза „Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения“ с МКБ код Е11.9 - ЗОЛ А. А. Е.. Диспансерните прегледи са осъществени както следва: на ЗОЛ Б. на 10.01.2023г., обективиран в АЛ № 2301000664FА, на ЗОЛ ч. на 24.10.2023г. обективиран в АЛ № 22297`04DFEF, на ЗОЛ С. на 15.08.2022г. обективиран в АЛ № 3118, на ЗОЛ А. на 08.11.2022г. обективиран в АЛ № 22312А0736F2 и на ЗОЛ М. на 07.11.2022г. обективиран в АЛ № 22311600СА2Е. По отношение ЗОЛ А. А. Е. са осъществени 4 прегледа : на 21.03.2022г. обективиран в АЛ 1147, на 20.05.2022г. обективиран в АЛ № 2000, на 16.08.2022г. обективиран в АЛ № 3135 и на 04.11.2022г. обективиран в АЛ № 2230840049DC.

От посочените амбулаторни листове е видно, че касателно ЗОЛ Б., ЗОЛ ч., ЗОЛ С., ЗОЛ А. и ЗОЛ М. не са отразени осъществени ЕКГ изследвания. Документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП е посочена в чл.217 и сл. от НРД за 2020г.-2022г. Сред утвърдената медицинска документация е и амбулаторен лист - чл. 218, ал.1, т.1 от НРД за 2020-2022г. Амбулаторният лист представлява първичен медицински документ и се съставя при преглед на пациент при ОПЛ специалист от извънболничната помощ (хирург, кардиолог, ендокринолог и други), или председателя на ЛКК, като в същия се отразява оказаната медицинска помощ от посочените лица. Реквизитите на амбулаторния лист и реда и начина на съставянето му са регламентирани в Приложение No2а „Първични медицински документи“, към НРД за медицински дейности за 2020-2022г. между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз, действащ към датата на която са извършени профилактичните прегледи на посочените в оспорената заповед в т. 2 и т.3 здравно осигурени лица(ЗОЛ). Видно от същото приложение, амбулаторният лист се попълва от общопрактикуващия лекар и специалиста, оказващи извънболнична медицинска помощ при посещение на лице, потърсило лекарска помощ, като именно тези лица вписват, респ. отразят установените от тях при прегледа на пациента обстоятелства и предписаната терапия, вкл. осъществените изследвания и издадените направления. Т.е. лицето, което попълва и отразява основната диагноза на пациента, придружаващите заболявания, анамнеза (това, което пациентът съобщава), обективно състояние (това, което лекарят е установил по време на прегледа), извършените изследвания и издадени направления, е съответният медицински специалист. По съществото си следователно, в посочените части, попълвани от длъжностното лице – лекар, амбулаторният лист представлява официален удостоверителен документ и се ползва с материална доказателствена сила по отношение на отразените в него факти, като обвързва съда да приеме, че те са се осъществили по начина по който лекарят, който го е попълнил и издал е посочил в него. В т.11 от указанията за попълване на амбулаторен лист към същото приложение № 2а е посочено, че пациентът удостоверява с подписа си информираността за извършените медицински дейности, назначените изследвания и терапия, както и че към момента на прегледа не е хоспитализиран.

Така извършените профилактични прегледи съгласно чл. 28, ал.2 от Наредба № 8 се отчитат от лечебните заведения, сключили договор с Националната здравноосигурителна каса, като представят информация от първичната медицинска документация на електронен носител в районната здравноосигурителна каса. Съдържанието и формата на предоставяната информация се определя от Националната здравноосигурителна каса.

От посочената уредба е видно, че общопрактикуващите лекари изпълнители на медицинска помощ по сключени договори за ИМП с НЗОК са длъжни да оказват извънболнична медицинска помощ по отношение ЗОЛ над 18 г. възраст, по която лично извършват диспансерните прегледи и изследвания, определени по вид и периодичност в съответните приложения, като отразят данните от тях в амбулаторния лист, който представлява доказателство за извършените от тях изследвани и издадени направления.

В случая такива ЕКГ изследвания не са отразени в амбулаторните листове, следователно правилно административният орган, а преди това и проверяващият екип са приели, че неотразяването им води до недоказване на осъществяването им в изискуемата продължителност – при всеки преглед.

В хода на съдебното производство оспорващата страна е представила по делото медицинските досиета на ЗОЛ С., ЗОЛ М., ЗОЛ А., ЗОЛ Б., и амбулаторни листи касаещи ЗОЛ ч.. Част от амбулаторните листи касателно ЗОЛ ч. и част от амбулаторните листи съдържащи се в медицинските досиета са и процесните описани в заповедта амбулаторни листове, но с приложени към тях ЕКГ изследвания. Тук е мястото да се посочи, че съдът не кредитира така представените ЕКГ изследвания от жалбоподателя. Това е така, тъй като на същите е отразено саморъчно с химикал името на всяко от посочените 5 здравно осигурени лица, но не и датата на която изследванията са извършени. Датата на изследването е съществен реквизит на документа, изискуем съгласно част „Забележки“ Приложение №13, респ.13 а от НРД към МД за 2020-2022г. Следователно при липса на този съществен реквизит, съдът не кредитира посочените ЕКГ изследвания като годни писмени доказателства и намира, че същите не могат надлежно да докажат надлежното осъществяване през 2022г. на изискуемо изследване, представляващо задължителна част от диспансерен преглед .

По отношение т. 2.6 от Заповедта - по делото като част от административната преписка са представени амбулаторните листове събрани в хода на административната проверка отразяващи извършените диспансерни прегледи по отношение ЗОЛ А. А. Е. през 2022г., който е с диагноза „Неинсулинозависим диабет без усложнения“. В амбулаторните изследвания не е отразено да са осъществени изследвания за гликиран хемоглобин на същото лице .

В хода на съдебното производство жалбоподателят представи по делото медицинското досие на здравно осигуреното лице, в което са отразени осъществените по отношение също диспансерни прегледи и назначени изследвания. Видно е че през 2022г. по отношение лицето е осъществено едно изследване за гликиран хемоглобин назначено с амбулаторен лист № 1224 от 28.03.2022г. и осъществено на същата дата в ДКЦ С. Г. ЕООД. Това изследване съдът кредитира, предвид че съдържа дата на осъществяване, лицето по отношение което е извършено и фигурира подпис на осъществилия го лекар. Други доказателства за наличие на второ осъществено през годината изследване за гликиран хемоглобин на здравно осигуреното лице не са представени по делото. Както вече се посочи, съгласно приложение №8, респ. 8а за да са осъществени в пълен обем медицинските дейности за заболяването с диагноза „Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения“ изследванията за гликиран хемоглобин следва да се извършват два пъти годишно. В случая такова се установява да е извършено само веднъж през 2022г., поради което правилно органът е приел, че е налице допуснато нарушение от страна на ОПЛ.

Съответно правилно посочените еднотипни 6 бр. нарушения са квалифицирани като такива по чл. 134 от НРД за МД за 2020-2022г. и санкционирани по реда на чл. 414, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г.

По отношение нарушенията по т. 3 от заповедта:

Според посочената като нарушена разпоредба на чл.137, ал.1, т.1 от НРД МД 2020-2022г. (в редакция ДВ, бр. 7 от 2020 г., в сила от 1.01.2020г.) общопрактикуващият лекар е длъжен да: изпълнява програми "Майчино здравеопазване", "Детско здравеопазване", извършва профилактика на ЗОЛ над 18-годишна възраст, формира групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, извършва профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване съгласно приложения № 1, 2, 3, 5 и 6 на Наредба № 8 от 2016 г. и приложение № 12 "Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика", програма "Детско здравеопазване", профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и програма "Майчино здравеопазване". С ДВ бр.72 от 2022г. в сила от 09.09.2022г. нормата е изменена като частта Приложение №12, е заменена с приложение №12а.

Профилактичният преглед по ал. 1, т. 1, извършен от ОПЛ, се отразява в амбулаторен лист, в който се посочва МКБ кодът за профилактика – чл.137, ал.2 от НРД за МД за 2020г.-2022г.

Така извършените профилактични прегледи съгласно чл. 28, ал.2 от Наредба № 8 се отчитат от лечебните заведения, сключили договор с Националната здравноосигурителна каса, като представят информация от първичната медицинска документация на електронен носител в районната здравноосигурителна каса. Съдържанието и формата на предоставяната информация се определя от Националната здравноосигурителна каса.

От посочената уредба е видно, че общопрактикуващите лекари изпълнители на медицинска помощ по сключени договори за ИМП с НЗОК са длъжни да оказват извънболнична медицинска помощ по отношение ЗОЛ над 18 г. възраст, по която лично извършват профилактичните прегледи и да назначават изследвания, определени по вид и периодичност в приложение № 12 и 12а, като отразят данните от тях в амбулаторния лист, който представлява доказателство за извършените от тях изследвани и издадени направления. В последния случай и съобразно чл.144, ал.2 от НРД за 200-2022г. за провеждането на профилактични прегледи по реда на Наредба № 8 от 2016 г. и Наредба № 9 от 2019 г.ОПЛ е длъжен да издаде „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3).

Видно е от приложение № 12(12а), в относимата редакция, че профилактичните прегледи с КОД МКБ Z00.0(общ медицински преглед) се осъществяват по отношение ЗОЛ над 18г., като по отношение жени от 30 до 40 години, прегледа включва и изследване на онкопрофилактична цитонамазка веднъж годишно, а при две негативни цитонамазки - -веднъж на три години. По отношение прегледа на жени от 50-69 години прегледа включва изследване на мамография на млечни жлези веднъж на две години, а по отношение мъже на възраст по – голяма или равна на 50 години – изследване на PSA веднъж на две години.

От приложените по делото амбулаторни листове се установява, че по отношение ЗОЛ М. И. Я., Р. Г. Д., Г. А. Р., Т. Г. Д., Д. Г. С., всички на възраст между 30 и 40 години,(посочени в т.3.1-3.5 от заповедта) липсва назначено изследване на онкопрофилактична цитонамазка през 2022г. при извършения на лицата ежегоден профилактичен преглед с МКБ код Z00.0. От свидетелските показания се установява че такива изследвания не са се съдържали в медицинските досиета на здравно осигурените лица, намиращи се при оспорващото лице. От приложените по делото амбулаторни листове приети като част от административната преписка се установява, че по отношение на ЗОЛ посочени в т.3.6, 3.7, 3.8, 3.9 и 3.10.,а именно : Х. Д. А., Х. П. К., Г. И. А. – Ш., Т. С. Ц. и М. Б. Д., всички над 50 години в периода 2021г.-2022г. не са назначавани изследвания за мамография. От събраните гласни доказателства се установява и че такива не са били приложени в досието на посочените лица. Ето защо правилно е прието, че наказаното лице е осъществило нарушения по чл. 137, ал.1 от НРД и правилно същите са санкционирани с налагане на санкция за всяко едно от тях в размер на 50.00 лева в минималния посочен в чл.414, ал.1 от НРД размер.

От приложените амбулаторни листове приети като част от административната преписка се установява също, че по отношение В. Р. Р. и Л. К. Л. и двамата на възраст над 50г. не са назначени изискуемите PSA изследвания. От гласните показания се установява, че проверяващите не са установили наличие на такива изследвания и в медицинските досиета на лицата.

Ето защо правилно административният орган е приел, че санкционираното лице е извършило описаните в т.3 от заповедта 12 еднотипни нарушения по чл. 137, ал.1 от НРД и законосъобразно е санкционирал същите в имуществени санкции в размер на минималния предвиден в чл. 414, ал.1 от НРД аз МД в размер на от по 50 лева всяко.

Както възприема Върховният административен съд в практиката си – Решение № 3091/14.03.2024г. постановено по адм.дело № 8090/2023г.,която настоящия състав възприема, основен принцип в отношенията на НЗОК с изпълнителите е задължението на последните да документират изпълнението на различните изисквания във връзка с оказването на медицинска помощ по реда на ЗЗО, респ. отчитат същата, като създават различни видове документация за това. Или налице е изискване за документална обоснованост на всяко медико-диагностично изследване, медицинска процедура, преглед, консултация, удостоверяващи хоспитализацията или каквито и да е други медицински дейности или здравни грижи по отношение на дадено ЗОЛ. Това ще рече, че създаването на писмена следа(документ) за извършването им е условие, за да се приеме, че тези дейности са реално извършени от изпълнителя.В тежест на изпълнителя на първична извънболнична медицинска помощ е било да установи при условията на пълно и главно доказване осъществяването на посочените благоприятни за него факти, а именно, че изследванията за ЕКГ, мамография, онкопрофилактична цитонамазка, PSA и гликиран хемоглобин са извършени. Въпреки дадената му възможност в съдебно заседание, до приключване на съдебното производство оспорващия не е представил писмени документи удостоверяващи надлежното назначаване и извършване на тези изследвания.

Предвид изложеното, извършването на посочените в т. 1, т.2 , т.3 в обжалваната заповед нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД са безспорно доказани, и правилно санкционирани на основание чл.414, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., с налагане на минималния предвиден в нормата размер на финансова неустойка -от по 50 лева за всяко нарушение .

При този изход на спора основателна се явява само претенцията на ответника за разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева и същата следва да бъде уважена.

Водим от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ оспорването на ЕТ“Д-Р С. К.“ , [населено място] против Заповед № РД-08-255#5/04.04.2023г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса – Хасково.

ОСЪЖДА ЕТ“Д-Р Стойчо К.“ , [населено място] с ЕИК ********* да заплати на РЗОК разноски по административно дело № 488/2023г. по описа на АдмС-Хасково, в размер на 100.00 лева.

Решението подлежи на касационно обжалване пред ВАС в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.