Решение по адм. дело №328/2025 на Административен съд - Пазарджик

Производството е по реда на чл. 128, ал. 1, т. 3 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 19ж от същия и чл. 45а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по искова молба на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, представлявано от управителя д-р С. Г. А., подадена чрез адв. П. Ш., със съдебен адрес: гр. Бургас, [улица], ет. 1, срещу Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), вписана в Регистър БУЛСТАТ към Агенция по вписванията под код по БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление гр. София. ул. „Кричим“ № 1. Иска се да се осъди НЗОК да заплати на ищеца общо сумата от 13 416,80 лева, от която главница в размер на 13 122,00 лева и законна лихва в размер на 294,80 лева, изчислена върху всяка от главниците за: ИЗ 16913 – главница, в размер на 4 626,72 лева, законна лихва, в размер на 131,38 лева, изчислена за периода от генериране на фактурата от страна на НЗОК в информационната система 16.01.2025 год. до предявяване на исковата молба в съда - 31.03.2025 год.; ИЗ 17373 – главница, в размер на 1 306,08 лева, законна лихва, в размер на 37,09 лева, изчислена за периода от генериране на фактурата от страна на НЗОК в информационната система 16.01.2025 год. до предявяване на исковата молба в съда - 31.03.2025 год.; ИЗ 16719 – главница, в размер на 2 257,20 лева, законна лихва, в размер на 64,10 лева, изчислена за периода от генериране на фактурите от страна на НЗОК в информационната система 16.01.2025 год. до предявяване на исковата молба в съда - 31.03.2025 год.; ИЗ 18062 – главница, в размер на 2 079,00 лева, законна лихва, в размер на 37,00 лева, изчислена за периода от генериране на фактурите от страна на НЗОК в информационната система 13.02.25 год. до предявяване на исковата молба в съда - 31.03.2025 год., както и сумата в размер 1435,00 лева за вложени медицински изделия при изпълнение на КП по ИЗ № 18062, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека, ИЗ 1592 – главница, в размер на 1 418,00 лева, законна лихва, в размер на 25,23 лева, изчислена за периода от генериране на фактурите от страна на НЗОК в информационната система 13.02.2025 год. до предявяване на исковата молба в съда – 31.03.2025 год., както и законна лихва върху всяка от главниците от датата на предявяване на исковата молба в съда до окончателното изплащане на сумата.

Посочено е, че между страните е налице сключен Договор № 021372 от 24.10.2023 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК. Твърди се, че неоснователно НЗОК е отказала да заплати дейността по история на заболяване (ИЗ) 16913/2024 год., ИЗ 17373/2024 год., ИЗ 16719/2024 год., ИЗ 18062/2024 год. и ИЗ 1592/2025 г. В исковата молба се претендират сторените по делото съдебно – деловодни разноски.

В съдебно заседание ищецът не изпраща представител. По делото е постъпила молба с вх. № 8463 от 11.09.2025 год. от адв. Ш., в която са изложени съображения за основателност на исковата претенция, по които моли да се уважи. Претендира разноски.

Ответникът – Национална здравноосигурителна каса, редовно призован, не се представлява. По делото е постъпила молба с вх. № 8430 от 11.09.2025 год., в която юрисконсулт С. оспорва оспорва предявения иск като неоснователен и недоказан. Счита, че процесните случаи попадат в хипотезата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 год.- 2025 год. Посочва, че са извършвани проверки на повторните хоспитализации, като не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности за 2023 год. – 2025 год. Твърди, че стойността на предоставената болнична помощ на същите пациенти при първоначалната хоспитализация, по същите клинични пътеки (КП), е вече фактурирана и заплатена от НЗОК. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли изцяло предявените искове, като неоснователни и недоказани. Претендира заплащането на юрисконсултско възнаграждение и прави възражение за прекомерност на хонорара, платен на адвоката на ищеца.

Окръжна прокуратура - Пазарджик, редовно уведомена се представлява от прокурор Т. Т. Г., който излага становище за частична основателност и доказаност на исковата претенция.

Административен съд - Пазарджик, след преценка на събраните по делото доказателства, намира за установено следното от фактическа страна:

Между „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД и НЗОК е сключен Договор № 021372 от 24.10.2023 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК. В административния договор е предвидено оказване на медицинска помощ от страна на изпълнителя по изброени клинични пътеки, вкл. и КП № 20.1 „Кардиология/съдова хирургия/ОАИЛ“, КП № 40.2 „Педиатрия“, КП № 74.1 „Гастроентерология/Хирургия“, КП № 137 „Ушно-носно-гърлени болести/ОАИЛ“ и КП № 218 „Ортопедия и травматология/ОАИЛ“.

Между страните по делото не е спорно, че следните пациенти са хоспитализирани в едно и също или различни лечебни заведения, по една и съща КП, в рамките на 30 дни:

• ЗОЛ Д. Н. А., хоспитализиран по КП № 40.2:

- с ИЗ 23391 от 15.11.2024 год. до 19.11.2024 год. в „УМБАЛ Бургас“ АД;

- с ИЗ 17373 от 11.12.2024 год. до 15.12.2024 год. в .“МБАЛ Бургасмед“ ЕООД;

• ЗОЛ Д. Н. С., хоспитализирана по КП № 137

- с ИЗ 2911 от 15.11.2024 год. до 17.11.2024 год. в МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД;

- с ИЗ 16719 от 01.12.2024 год. до 03.12.2024 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД;

• ЗОЛ Й. С. И., хоспитализиран по КП № 20.1

- с ИЗ 23189 от 16.11.2024 год. до 18.11.2024 год. в „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД;

- с ИЗ 16913 от 03.12.2024 год. до 06.12.2024 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД;

• ЗОЛ М. М. Н., хоспитализирана по КП № 218

- с ИЗ 17115 от 08.12.2024 год. до 16.12.2024 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД;

- с ИЗ 18062 от 28.12.2024 год. до 10.01.2025 год. същата пациентка е хоспитализирана отново в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД;

• ЗОЛ И. Г. И., хоспитализирана по КП № 74.1

- с ИЗ 467 от 20.01.2025 год. до 22.01.2025 год. в „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД;

- с ИЗ 1592 от 27.01.2025 год. до 31.01.2025 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД.

С Писмо изх. № 02/35-00-1857 от 29.11.2024 год. на Директора на РЗОК - Бургас (л. 289) са уведомени всички лечебни заведения за болнична медицинска помощ на територията на РЗОК - Бургас, вкл. и „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, за разработените нови контроли от тип „W“ в системата HOSP_CPW. В писмото е посочено, че системата ще задържа програмно маркираните случаи, при които са възникнали грешки, с цел извършване на проверки по тях. Ако хоспитализациите са в един отчетен период, система ще ги маркира всичките, но ако са в рамките на два отчетни периода и първият случай е потвърден за плащане, то вторият ще бъде маркиран и РЗОК ще извърши проверка върху всички хоспитализации.

По делото са представени разпечатки от информационната система на НЗОК, видно от които програмно са задържани случаите ИЗ 16913/2024 г., ИЗ 17373/2024 г., ИЗ 16719/2024 г., ИЗ 18062/2024 год. и ИЗ 1592/2025 г., с оглед отчетени рехоспитализации по същите КП в рамките на 30 дни.

Предвид установените поредни хоспитализации в системата HOSP_CPW и с оглед разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД 2023 – 2025 год. от НЗОК са предприети тематични проверки на лечебните заведения, в които са хоспитализирани ЗОЛ. Същите са възложени със Заповеди: № РД-25-12 от 07.01.2025 год., № РД-25-51 от 09.01.2025 год., № РД-25-115 от 28.01.2025 год., № РД-25-1935 от 04.12.2024 год., № РД-25-45 от 08.01.2025 год., № РД-25-2 от 31.01.2025 год., № РД-25-259 от 20.02.2025 год. и № 02/РД-25-406₁ от 27.03.2025 год., всички на Директора на РЗОК – Бургас (л. 376 и сл.). Резултатите от проверките са обективирани в следните протоколи: Протокол № 162 от 30.01.2025 год. (л. 233), Протокол № 373 от 28.02.2025 год. (л. 272), Протокол № 52 от 13.01.2025 год. (л. 244), Протокол № 88 от 24.01.2025 год. (л. 248), Протокол № 146 от 31.01.2025 год. (л. 257), Протокол № 149 от 31.01.2025 год. (л. 261) и Протокол № 382 от 27.03.2025 год. (л. 372).

След извършване на проверките по процесните случаи, са установени следните факти и обстоятелства:

- По случая, касаещ лечението на ЗОЛ Д. Н. А. са направени констатации за проведеното лечение в двете болнични заведения – с ИЗ 23391 от 15.11.2024 год. до 19.11.2024 год. в „УМБАЛ Бургас“ АД и с ИЗ 17373 от 11.12.2024 год. до 15.12.2024 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, като изрично е посочено в протоколите, че не са констатирани нарушения на НРД при проверката и в двете лечебни заведения. Посочва се, че хоспитализацията с ИЗ 17373 е осъществена по време, когато предходната хоспитализация с ИЗ 23391 е вече отчетена и фактурирана от страна на РЗОК – Бургас, както и е поето задължение за заплащане на лечението на пациента в „УМБАЛ Бургас“, поради което няма правно основание за заплащане на още една хоспитализация по същата КП.

- По случая, касаещ лечението на ЗОЛ Д. Н. С. са направени констатации за проведеното лечение в двете болнични заведения – с ИЗ 2911 от 15.11.2024 год. до 17.11.2024 год. в МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД и с ИЗ 16719 от 01.12.2024 год. до 03.12.2024 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, като изрично е посочено в протоколите, че не са констатирани нарушения на НРД при проверката и в двете лечебни заведения. Посочва се, че хоспитализацията с ИЗ 16719 е осъществена по време, когато предходната хоспитализация с ИЗ 2911 е вече отчетена и фактурирана от страна на РЗОК – Бургас, както и е поето задължение за заплащане на лечението на пациента в „УМБАЛ Бургас“, поради което няма правно основание за заплащане на още една хоспитализация по същата КП.

- По случая, касаещ лечението на ЗОЛ Й. С. И. са направени констатации за проведеното лечение в двете болнични заведения – с ИЗ 23189 от 16.11.2024 год. до 18.11.2024 год. в „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД и с ИЗ 16913 от 03.12.2024 год. до 06.12.2024 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, като изрично е посочено в протоколите, че не са констатирани нарушения на НРД при проверката и в двете лечебни заведения. Посочва се, че хоспитализацията с ИЗ 16913 е осъществена по време, когато предходната хоспитализация с ИЗ 23189 е вече отчетена и фактурирана от страна на РЗОК – Бургас, както и е поето задължение за заплащане на лечението на пациента в „УМБАЛ Бургас“, поради което няма правно основание за заплащане на още една хоспитализация по същата КП.

- По случая, касаещ лечението на ЗОЛ М. М. Н. са направени констатации за проведеното лечение с ИЗ 17115 от 08.12.2024 год. до 16.12.2024 год. и с ИЗ 18062 от 28.12.2024 год. до 10.01.2025 год., и двете в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, като изрично е посочено в протоколите, че не са констатирани нарушения на НРД при проверката. Отразено е, че пациентката е приета по спешност, със специфичен статус: долен десен крайник скъсен и външно ротиран, симптом на закованата пета, невъзможни активни движения и силно болезнени пасивни. Посочва се, че на основание чл. 386, ал. 1 от НРД 2023 – 2025 год., сумата за ИЗ № 18062/2024 не следва да бъде заплатена на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД.

- По случая, касаещ лечението на ЗОЛ И. Г. И. са направени констатации за проведеното лечение с ИЗ 1592 от 27.01.2025 год. до 31.01.2025 год. в „МБАЛ Бургасмед“ и с ИЗ 467 от 20.01.2025 год. до 22.01.2025 год. в МБАЛ „Лайф хоспитал“ ЕООД, като изрично е посочено в протоколите, че не са констатирани нарушения на НРД при проверката и в двете лечебни заведения. В протокола от проверката в МБАЛ „Лайф хоспитал“ ЕООД (л. 375) е отразено, че са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм за минимален болничен престой, индикациите за хоспитализация, необходимите диагностични и терапевтични процедури за завършена КП, както и медицинските критерии за дехоспитализация. Посочва се, че на основание чл. 386, ал. 1 от НРД 2023 – 2025 год. сумата за отчетена дейност по КП № 74.1 следва да бъде заплатена на „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД.

Подадени са възражения от ищеца против констатациите в протоколите, касаещи извършените проверки в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, а именно Протокол № 162 от 30.01.2025 год. (л. 233), Протокол № 373 от 28.02.2025 год. (л. 272), Протокол № 52 от 13.01.2025 год. (л. 244). В същите се посочва, че целта на проверките е да се прецени за коя хоспитализация са били налице индикации за извършването й, спазени ли са медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по КП. В случая, след като при проверките не са били установени нарушения и при двете хоспитализации, това е обосновало извод, че е имало нужда и от двете болнични лечения, като адекватно медицинско обслужване на здравноосигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение.

След като Директорът на РЗОК – Бургас е разгледал аргументите, изложени от ищеца, е оставил възраженията без разглеждане и е изпратил уведомителни писма до „МБАЛ Бургасмед“ с изх. № 29-02-1161 от 28.01.2025 год., № 29-02-3801 от 25.02.2025 год. и № 29-02-5411 от 20.03.2025 год. В същите се посочва, че извършените констатации в протоколите от проверките обосновават отказа за заплащане на дейност въз основа на нормите от Националния рамков договор за медицински дейности 2023 - 2025 год.

За изясняване на значимите за спора обстоятелства по делото е допусната съдебно-медицинска експертиза, която да установи дали са изпълнени лечебно-диагностичните алгоритми на процесните ИЗ и дали са изпълнени изискуемите диагностични и терапевтични процедури за завършеност на КП.

За ИЗ № 16913/2024 год., свързана със ЗОЛ Й. С. И., хоспитализиран по КП № 20.1, вещото лице посочва, че е приложено направление за хоспитализация, с което пациентът е насочен за прием от спешен порядък. Също така отчита, че са извършени изискуемите по КП диагностични и терапевтични процедури, както и че диагностично лечебния алгоритъм също е изпълнен.

За ИЗ 17373/2024 год., свързана със ЗОЛ Д. Н. А., хоспитализиран по КП № 40.2, вещото лице посочва, че клиничната пътека е завършена и диагностично-лечебния алгоритъм е спазен, тъй като са приложени и отчетени три основни диагностични процедури и две основни терапевтични процедури.

За ИЗ 16719/2024 год., свързана със ЗОЛ Д. Н. С., хоспитализирана по КП № 137, вещото лице посочва, че диагностично-лечебния алгоритъм е спазен и клиничната пътека е завършена, тъй като е извършена една оперативна процедура и минимум три диагностични процедури.

За ИЗ 18062/2024 год., свързана със ЗОЛ М. М. Н., хоспитализирана по КП № 218, вещото лице посочва, че минималният болничен престой и диагностично-лечебния алгоритъм са спазени, както и че клиничната пътека е завършена, тъй като е извършена една основна оперативна процедура и минимум три диагностични процедури.

За ИЗ 1592/2025 год., свързана със ЗОЛ И. Г. И., хоспитализирана по КП № 74.1, вещото лице посочва, че е приложено направление за хоспитализация, с което пациентът е насочен за прием от спешен порядък. Също така експертът отчита, че диагностично-лечебният алгоритъм е изпълнен и клиничната пътека е завършена, тъй като са приложени минимум пет основни диагностични процедури и една терапевтична процедура.

Съдът изцяло кредитира заключението на експертизата – същата е изготвена от компетентно лице, в пълна степен е мотивирана и обективна.

Въз основа на така установеното от фактическа страна съдът прави следните правни изводи:

В процесния случай се касае за проведен предварителен контрол (преди заплащане) на приложените и отчетени от ищеца медицински дейности по отношение на ИЗ № 16913/2024 год., ИЗ № 17373/2024 год., ИЗ № 16719/2024 год., ИЗ № 18062/2024 год. и ИЗ № 1592/2025 год. При случаи като този, ЗЗО и НРД за 2023 – 2025 год. не уреждат изрично вида и характера на акта, който се издава при отказ на плащания от НЗОК. Липсва законова процедура, която да приключи с индивидуален административен акт, подлежащ на оспорване по АПК. В случая комисиите, назначени от Директора на РЗОК – Бургас да извършат предварителните проверки, са изготвили констативни протоколи, в които е посочено, че медицинските дейности не следва да бъдат заплатени на основание чл. 386, ал. 1 от НРД 2023 – 2025 год. Това изявление има уведомителен характер и не носи белезите на административен акт. За прегледност предварителната проверка следва да се разграничи от проверката, която се осъществява след заплащане на дейностите (последващ контрол), в резултат на която се издава писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, която представлява индивидуален административен акт и подлежи на самостоятелен контрол за законосъобразност. В случаи като настоящия законодателят не е предвидил издаването на нарочен индивидуален административен акт (отказ за заплащане на суми), който да подлежи на обжалване по реда на АПК.

От анализа на изложеното се налага извод, че се касае за направено от страна на ищеца възражение за неизпълнен договор, а не за развило се административно производство, приключващо с индивидуален административен акт. Тоест, спорът е относно изпълнението на договорни задължения.

Със Закона за изменение и допълнение на АПК, обнародван ДВ, бр. 74 от 20.09.2016 год., е регламентиран нов институт за националното ни право – административният договор, като с чл. 45а, ал. 4 от ЗЗО (нов – ДВ, бр. 77 от 2018 год., в сила от 1.01.2019 год.) е предвидено, че договорите, сключени между НЗОК, съответно РЗОК по чл. 45 от ЗЗО и физически или юридически лица са административни договори и по отношение на тях приложение намират нормите на чл. 19а и сл. от АПК. Разпоредбата на чл. 19ж от АПК, в сила от 01.01.2019 год., изрично предвижда, че споровете относно изпълнението на административните договори се решават от компетентния административен съд по реда на дял трети от АПК. Съответно в „Дял трети“ от АПК, чл. 128, ал. 1, т. 3 от АПК е предвидено, че на административните съдилища са подведомствени всички дела по искания за изпълнение на административен договор, доколкото не е предвидено друго в специален закон. Съгласно чл. 80 от ЗЗО споровете по изпълнение на договорите между РЗОК и изпълнителите на медицинска или на дентална помощ се решават по съдебен ред, ако не се достигне до съгласие чрез арбитраж.

Сключеният между страните договор е определен като административен в чл. 45а от Закона за здравното осигуряване ЗЗО). Спорът по делото е относно изпълнението на Договор № 021372 от 24.10.2023 год., който е сключен след изменението и допълнението на Закона за здравното осигуряване – чл. 45а (в сила от 01.01.2019 год.), поради което и съгласно чл. 19ж, ал. 1 и чл. 128, ал. 1, т. 3, във вр. с чл. 132 и чл. 133 от АПК, искът, предявен срещу НЗОК във връзка с изпълнението на договора, е подсъден на Административен съд – Пазарджик.

Предявеният главен иск е за реално изпълнение на задължение на НЗОК по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и намира правно основание в разпоредбите на чл. 79, ал. 1 от ЗЗДог., вр. чл. 59, ал. 1 от ЗЗО.

Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9 от Закона за лечебните заведения (ЗЛ3). В това си качество, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, е сключил с НЗОК Договор № 021372 от 24.10.2023 год. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 год. – чл. 1 от договора, включително процесните КП № 20.1 „Кардиология/съдова хирургия/ОАИЛ“, КП № 40.2 „Педиатрия“, КП № 74.1 „Гастроентерология/Хирургия“, КП № 137 „Ушно-носно-гърлени болести/ОАИЛ“ и КП № 218 „Ортопедия и травматология/ОАИЛ“.

В случая медицинските дейности по отношение на оказаната болнична медицинска помощ на пациенти с ИЗ № 16913/2024 год., № 17373/2024 год., № 16719/2024 год., № 18062/2024 год. и № 1592/2025 год., са включени в обхвата на Договор № 021372 от 24.10.2023 год., който безспорно според ЗЗО има характер на „административен договор“. Между страните не се спори, че болничното заведение е извършило медицинските дейности по съответните клинични пътеки спрямо пациентите с посочените истории на заболявания, на обща стойност 13 122,00 (тринадесет хиляди сто двадесет и два) лева, съответна на посочените в чл. 368а и чл. 368б от НРД 2023-2025 год. стойности на КП. В посочената обща сума, освен стойността на клиничните пътеки, е включена и сума от 1435,00 лева за използвано медицинско изделие при изпълнението на КП по ИЗ № 18062/2024 год., която се заплаща допълнително, извън цената на клиничната пътека на основание чл. 41, ал. 3 от Договора. Безспорни са обстоятелствата, че дейностите са извършени спрямо пациенти, които са здравноосигурени към момента на хоспитализациите им, че са отчетени по съответния ред пред ответника и че тези дейности са отхвърлени от заплащане.

Разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 год. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Резултатите от извършената проверка определят лечебното заведение, на което следва да бъде заплатена извършената медицинска дейност. В случай, че не бъдат установени нарушения, заплащане се дължи на двете лечебни заведения. (В тази насока е съдебната практика на Върховния административен съд (ВАС), част от която са: Решение № 2078 от 4.03.2025 год. на ВАС по адм. д. № 11697 от 2024 год., Решение № 4126 от 04.04.2024 год. по адм. дело № 10385 от 2023 год. на ВАС, Решение № 3889 от 02.04.2024 год. по адм. дело № 7196 от 2023 год. на ВАС и др., както и Решение № 8673 от 1.07.2020 год. на ВАС по адм. д. № 1998 от 2020 год.)

На ответника е вменено задължение да извърши проверка относно спазването на лечебния алгоритъм на КП по всички ИЗ съобразно чл. 386, ал. 1 НРД за МД за 2023-2025 год. и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и за коя от хоспитализациите се дължи заплащане от страна на НЗОК за извършеното лечение. Не е логично единственият мотив за отказ от заплащане на извършена медицинска дейност да бъде изцяло основан на времевия критерий за хоспитализация. Този подход е напълно необоснован и в разрез с добрата медицинска практика. Необходимостта от извършването на проверка не цели да установи единствено наличието на повторна хоспитализация. Задължението да се извърши проверка предполага осъществяването й и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на КП. От доказателствата по делото се установява, че при проверките не са установени нарушения при оказване на медицинската помощ, като такива не се и твърдят от ответника. Това се установява и от приетото по делото заключение на съдебно-медицинската експертиза, според което са спазени лечебно-диагностичните алгоритми на КП по процесните ИЗ, както и са изпълнени изискуемите диагностични и терапевтични процедури за завършеност на съответните КП. В такъв случай наличието на повторна хоспитализация в рамките на 30 дни, при липса на нарушения, установени в хода на извършена проверка, не се явява основание за отказ за заплащане на извършените дейности по отношение на тези пациенти. Ответникът необосновано е отказал заплащане на реализираните медицински дейности спрямо тези пациенти, тъй като не е било налице основание за отказ.

Предвид изложеното и с оглед своевременното отчитане на дейностите в срок, съдът намира, че „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, като е провела болнично лечение на здравноосигурени лица с посочените по-горе ИЗ № 16913/2024 год., № 17373/2024 год., № 16719/2024 год., № 18062/2024 год. и № 1592/2025 год., при спазване на алгоритмите за лечение на съответните КП, е изпълнила произтичащите от сключения договор задължения за оказване на болнична помощ. За ответника е стояло насрещното задължение, произтичащо от сключения договор, да плати цената на извършените медицински дейности, поради което искът за заплащане на сумата от 13 122,00 лева, представляваща обща стойност на оказана, но незаплатена болнична помощ на здравноосигурени лица с посочените по-горе ИЗ по различни клинични пътеки по цитирания договор, се явява изцяло основателен и доказан по размер (по размера на сумата не се и спори между страните). До този извод съдът достига, като взема предвид, че са налице следните факти: фактът на реалното извършване от ищеца на медицинските дейности по отношение на процесните пациенти; отказ за заплащане на извършените дейности; липса на спор относно размера на претендираното от ищеца плащане; възражения на лечебното заведение срещу отхвърлянето на сумите за всеки от случаите по предвидения в договора ред; извършени проверки, при които е установено, че болницата е изпълнила точно и своевременно задълженията си, като е провела болнично лечение на посочените здравноосигурени лица по договорени между страните клинични пътеки, по отношение на които дейности не са установени нарушения на условията и реда за оказване на болнична помощ, поради което и ответникът дължи заплащане на стойността на проведеното болнично лечение.

Също така съдът намира за основателна и исковата претенция за заплащане на сумата в размер на 1 435,00 лева за вложеното медицинско изделие при изпълнение на КП № 218 по ИЗ № 18062/2024 год. Съгласно чл. 41, ал. 3 от Договора, вложените при изпълнение на КП медицински изделия от списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 год., се заплащат извън цената на КП до стойността, до която НЗОК заплаща за съответните групи медицински изделия. Нормата на чл. 55, ал. 1, т. 3 от Договора предвижда, че медицинските изделия се заплащат след представяне на „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на КП/АПр/КПр“ по Приложение № 2 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 год. – отделни електронни финансово-отчетни документи. В случая, такъв екземпляр от посочения формуляр е представен към историята на заболяването № 18062/2024 год., ведно с копие на стикери от вложени медицински изделия, фактура и складова разписка. На свой ред, от общодостъпния списък с медицински изделия по групи, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ, изготвен по реда на чл. 13, ал. 2, т. 2, буква „а“ от Наредба № 10 от 2009 год., е видно, че процесното вложено медицинско изделие с код по НЗОК M05052010000023 е включено в този списък, като стойността, до която НЗОК го заплаща, съвпада с претендираната.

Предвид основателността на иска за главница, основателно се явява и акцесорното искане за присъждане на законната лихва, считано от датата на подаване на исковата молба – 31.03.2025 год., до окончателното изплащане, поради което същото следва да бъде уважено.

По иска за заплащане на сумата в общ размер на 294,80 лева (двеста деветдесет и четири лева и осемдесет стотинки), представляваща обезщетение за забава:

Съгласно чл. 65 от Договор № 021372 от 24.10.2023 год., дължимите суми за предоставена болнична медицинска помощ следва да бъдат изплатени до 25-то число на месеца, следващ отчетния. При неизпълнение на това задължение в посочения срок, съгласно чл. 69, ал. 1 от Договора, изпълнителят на болнична медицинска помощ има право на законна лихва за забава за времето на просрочието. Тъй като такива плащания не са извършени, ответникът е изпаднал в забава, поради което и дължи съответното обезщетение, но не и в претендирания размер.

Видно от приложените разпечатки от информационната система на НЗОК, част от историите на заболяванията са отчетени за периода от 01.12.2024 год. до 31.12.2024 год., а останалите – за периода от 01.01.2025 год. до 31.01.2025 год.

За ИЗ № 16913/2024 год. с главница – 4626,72 лева е претендирана законна лихва в размер на 131,38 лева, изчислена за периода от 16.01.2025 год. до 31.03.2025 год. Видно от представената разпечатка от информационната система на НЗОК (л. 277), ИЗ № 16913/2024 год. е отчетена в периода 01.12.2024 год. – 31.12.2024 год., като съгласно договора ответникът е следвало да извърши плащане за предоставените медицински дейности най-късно до 25.01.2025 год. С оглед неплащането в този срок, същият е изпаднал в забава на 26.01.2025 год., поради което периодът, за който се дължи законна лихва за забава е от 26.01.2025 год. до 31.03.2025 год. и същата е в размер на 108,18 лева, изчислена с лихвения калкулатор на НАП.

За ИЗ № 17373/2024 год. с главница – 1306,08 лева е претендирана законна лихва в размер на 37,09 лева, изчислена за периода от 16.01.2025 год. до 31.03.2025 год. Видно от представената разпечатка от информационната система на НЗОК (л. 285), ИЗ № 17373/2024 год. е отчетена в периода 01.12.2024 год. – 31.12.2024 год., като съгласно Договора ответникът е следвало да извърши плащане за предоставените медицински дейности най-късно до 25.01.2025 год. С оглед неплащането в този срок, същият е изпаднал в забава на 26.01.2025 год., поради което периодът, за който се дължи законна лихва за забава е от 26.01.2025 год. до 31.03.2025 год. и същата е в размер на 30,54 лева, изчислена с лихвения калкулатор на НАП.

За ИЗ № 16719/2024 год. с главница – 2257,20 лева е претендирана законна лихва в размер на 64,10 лева, изчислена за периода от 16.01.2025 год. до 31.03.2025 год. Видно от представената разпечатка от информационната система на НЗОК (л. 283), ИЗ № 16719/2024 год. е отчетена в периода 01.12.2024 год. – 31.12.2024 год., като съгласно Договора ответникът е следвало да извърши плащане за предоставените медицински дейности най-късно до 25.01.2025 год. С оглед неплащането в този срок, същият е изпаднал в забава на 26.01.2025 год., поради което периодът, за който се дължи законна лихва за забава е от 26.01.2025 год. до 31.03.2025 год. и същата е в размер на 52,77 лева, изчислена с лихвения калкулатор на НАП.

За ИЗ № 18062/2024 год. с главница – 2079 лева е претендирана законна лихва в размер на 37,00 лева, изчислена за периода от 13.02.2025 год. до 31.03.2025 год. Видно от представената разпечатка от информационната система на НЗОК (л. 282), ИЗ № 18062/2024 год. е отчетена в периода 01.01.2025 год. – 31.01.2025 год., като съгласно Договора ответникът е следвало да извърши плащане за предоставените медицински дейности най-късно до 25.02.2025 год. С оглед неплащането в този срок, същият е изпаднал в забава на 26.02.2025 год., поради което периодът, за който се дължи законна лихва за забава е от 26.02.2025 год. до 31.03.2025 год. и същата е в размер на 25,43 лева, изчислена с лихвения калкулатор на НАП.

За ИЗ № 1592/2025 год. с главница – 1 418,00 лева е претендирана законна лихва в размер на 25,23 лева, изчислена за периода от 13.02.2025 год. до 31.03.2025 год. Видно от представената разпечатка от информационната система на НЗОК (л. 279), ИЗ № 1592/2025 год. е отчетена в периода 01.01.2025 год. – 31.01.2025 год., като съгласно Договора ответникът е следвало да извърши плащане за предоставените медицински дейности най-късно до 25.02.2025 год. С оглед неплащането в този срок, същият е изпаднал в забава на 26.02.2025 год., поради което периодът, за който се дължи законна лихва за забава е от 26.02.2025 год. до 31.03.2025 год. и същата е в размер на 17,34 лева, изчислена с лихвения калкулатор на НАП.

Поради изложеното, исковата претенция за заплащане на обезщетение за забава следва да бъде уважена частично – до размера от 234,26 лева, а в останалата част – в размер на 60,54 лева, да бъде отхвърлена като неоснователна.

По претенцията за разноски – направените от страните по делото претенции за присъждане на разноски следва да се разгледат съобразно правилата на чл. 78 от ГПК, във връзка с чл. 144, във вр. с чл. 19ж, ал. 2 от АПК. В случая, главният иск, в размер на 13 122,00 лева, е уважен изцяло. Акцесорният иск за заплащане на обезщетение за забава е уважен до размера от 234,26 лева, респ. е отхвърлен за разликата до размера 294,80 лева. Общата сума на уважените искове е 13 356,26 лева, а сума на отхвърлените искове е 60,54 лева. Според представения от ищеца списък на разноските последните са в общ размер от 1 250,00 лева и включват платена държавна такса – 50,00 лева, внесен депозит за съдебно-медицинска експертиза – 500,00 лева и платено в брой адвокатско възнаграждение в размер на 700,00 лева, установено с договор за правна защита – л. 390 от делото. Направеното възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение заплатено от ищеца е неоснователно, тъй като същото в размер под минималния съгласно чл. 8, ал. 1, във връзка с чл. 7, ал. 2, т. 3 от Наредба № 1 от 9.07.2004 год. за възнаграждения за адвокатска работа. Подлежащата на присъждане в полза на ищеца част от тези разноски е в размер на 1 244,36 лева. Ответната страна претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение, което съобразно чл. 78, ал. 8 от ГПК, във връзка с чл. 37 от ЗПП и чл. 24, изр. второ от НЗПП, следва да е в размер на 200,00 лв., предвид материалния интерес на предявените искове, както правната и фактическата сложност на делото. Съобразно отхвърлената част на иска, на ответната страна следва се присъди сумата от 0,90 лева.

Воден от горното и на основание на основание чл. 172, ал. 1 от АПК, чл. 19ж, ал. 2 и ал. 3 от АПК, чл. 79, ал. 1 от ЗЗДог., във вр. с чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, Административен съд - Пазарджик, седми състав,

Р Е Ш И:

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, вписана в Регистър БУЛСТАТ към Агенция по вписванията под код по БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление гр. София. ул. „Кричим“ № 1, да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, представлявано от управителя д-р С. Г. А., сумата в общ размер на 13 122,00 (тринадесет хиляди сто двадесет и два) лева, представляваща отчетена и неизплатена медицинска дейност въз основа на Договор № 021372 от 24.10.2023 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, и включваща следните суми: 4626,72 лева по КП № 20.1 за ЗОЛ с ИЗ № 16913/2024 год., 1 306,08 лева по КП № 40.2 за ЗОЛ с ИЗ № 17373/2024 год., 2 257,20 лева по КП № 137 за ЗОЛ с ИЗ № 16719/2024 год., 2 079,00 лева по КП № 218 за ЗОЛ с ИЗ № 18062/2024 год., 1 435,00 лева за вложено медицинско изделие при изпълнение на КП 218 за ЗОЛ с ИЗ № 18062/2024 год., 1 418,00 лева по КП № 74.1 за ЗОЛ с ИЗ № 1592/2025 год., ведно със законната лихва, считано от датата на завеждане на исковата молба до окончателното заплащане на сумата.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), вписана в Регистър БУЛСТАТ към Агенция по вписванията под код по БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление гр. София. ул. „Кричим“ № 1 да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение БУРГАСМЕД“ ЕООД, ЕИК *********, представлявано от управителя д-р С. Г. А., сумата в общ размер на 234,26 (двеста тридесет и четири лева и двадесет и шест стотинки), представляваща обезщетение за забава в размер на законната мораторна лихва върху незаплатените в договорения срок суми за извършена и отчетена медицинска дейност, както следва: мораторната лихва в размер на 108,18 лева върху главницата от 4 626,72 лева за периода от 26.01.2025 год. до 31.03.2025 год.; мораторната лихва в размер на 30,54 лева върху главницата от 1 306,08 лева за периода от 26.01.2025 год. до 31.03.2025 год.; мораторната лихва в размер на 52,77 лева върху главницата от 2 257,20 лева за периода от 26.01.2025 год. до 31.03.2025 год.; мораторната лихва в размер на 25,43 лева върху главницата от 2 079 лева за периода от 26.02.2025 год. до 31.03.2025 год. и мораторната лихва в размер на 17,34 лева върху главницата от 1 418 лева за периода от 26.02.2025 год. до 31.03.2025 год., като

ОТХВЪРЛЯ предявения иск за обезщетение за забава за разликата над уважения размер от 234,26 лева до пълния претендиран размер от 294,80 лева като неоснователен и недоказан.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), вписана в Регистър БУЛСТАТ към Агенция по вписванията под код по БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление гр. София. ул. „Кричим“ № 1 да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, представлявано от управителя д-р С. Г. А., сумата в общ размер на 1 244,36 лева (хиляда двеста четиридесет и четири лева и тридесет и шест стотинки), представляваща съдебно-деловодни разноски съразмерно на уважената част.

ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, представлявано от управителя д-р С. Г. А. да заплати на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), вписана в Регистър БУЛСТАТ към Агенция по вписванията под код по БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление гр. София. ул. „Кричим“ № 1, сумата в размер на 0,90 (деветдесет стотинки), представляваща съдебно-деловодни разноски съразмерно на отхвърлената част.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд, подадена чрез Административен съд - Пазарджик в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Препис от решението да се изпрати на страните.