МОТИВИ по НОХД № 228/2015 г.

            Обвинението против А.В.В. е по чл. 123, ал. І, предложение 2 от НК, затова че на 24.Х.2012г. – 25.Х.2012 г. в гр.Плевен, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност – а именно медицинска професия, в качеството си на лекар в Неонатологично отделение при МБАЛ „Авис Медика” ООД - гр. Плевен, назначена с трудов договор от 25.І.2010 г. на длъжността „Лекар-Неонатология”, нарушила разпоредбите на : 1.Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в отделение по акушерство и гинекология и неонатология на МБАЛ „Авис Медика” гр.Плевен; Раздел ІІ „Устройство”, т.3.2. подт. 5: „Поддържането на оптимална температура /отопление/ охлаждане се осъществяват посредством централна климатронна уредба с възможност за индивидуално регулиране на температурата по стаите”. 2.Приложение към чл.1 ал.1 от Наредба № 34 от 3 август 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт  "Неонатология"  /Издадена от Министерството на здравеопазването - Обн. ДВ. бр.64 от 17 Август 2010г., изм. ДВ. бр.95 от 3 Декември 2010г., изм. ДВ. бр.9 от 31 Януари 2012г.; Раздел ІV Професионална дейност; Чл. 3. Интензивно лечение в неонатологично отделение II ниво . 3.1.Медицинските дейности се осъществяват от лекари 2 и 3 ниво и са следните: 3.1.11. Приложение на инфузионни разтвори и медикаменти, включително катехоламини през умбиликален венозен катетър. 2. Диагностични методи: 3.2.2. Лабораторни изследвания: кръвна картина, киселинно-алкално състояние, йонограма, серумен билирубин с фракции, общ и йонизиран калций, урея, креатинин, чернодробни ензими, С-реактивен протеин, изследване на урина и ликвор, общ белтък с протеинограма; Чл.12. Изисквания към персонала в неонатологично отделение II, III ниво.; 12.2.Лекар в неонатологично отделение; 12.2.2. Носи пълна отговорност за пациентите, на които е лекуващ лекар, от началото на работната смяна до предаването на грижите за тях на друг екип. 12.2.8. Прилага определените в отделението протоколи и стандарти, като в резултат на горепосочените  нарушения по непредпазливост, причинила смъртта на  П. П.Н.-родена на 24.Х.2012г., починала на 29.Х.2012 г. в  УМБАЛСМ ”Пирогов” гр.София.

           Подсъдимата разбира в какво e обвинена, не се признава за виновна, дава обяснения по случая.

         От страна на представителя на прокуратурата е приета за установена следната фактическа обстановка:

            Подсъдимата А.В. към 24.Х.2012 г.  работела като лекар-неоанатолог в МБАЛ „Авис-Медика” ООД- гр.Плевен. Била назначена с трудов  договор № 231/25.І.2010 г. в „МБАЛ Авис-Медика” ООД - гр.Плевен, на длъжността „Лекар-неонатология”. В. придобила специалност „Специалист по неонатология”, считано от 1.І.2010г. Същата на 26.І.2010г. била запозната с длъжностната си характеристика за длъжността -„Лекар в Неонатологично отделение”, утвърдена от Управител на МБАЛ „Авис-Медика” ООД - гр. Плевен. От месец май 2011 г. подсъдимата била назначена на длъжността „Завеждащ отделение по неонатология“ в болничното заведение. Управителят на дружеството разработил и утвърдил: „Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в МБАЛ „Авис Медика“ ООД, както и „Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в отделение по акушество и гинекология и неонатология“, като и в двата Правилника било  изрично разписано, че разпоредбите им са задължителни за работещите в Дружеството. П.Н. ***  постъпила на 23.Х.2012г., в МБАЛ „Авис Медика" ООД - гр. Плевен с назначено планово секцио по медицински показатели за дата 24.Х.2012 г.  Това се налагало, защото  пъпната връв била увита около врата на детето. На същата дата в  8,00 ч. д.В., постъпила на смяна като дежурен лекар в „Неонатологично отделение” при МБАЛ „Авис-Медика” ООД - гр.Плевен. Около 8,30 ч. двете с  акушерката от дневна смяна – свидетелката К.К. започнали  визитация. Същия ден  в отделението  се намирали 7 новородени, като предстояли  три раждания със секцио. В 10,01 ч. по план се родило първото бебе за деня - П. П.Н., физически здрава. Жизнените показатели на детето били нормални. Операцията протекла по всички правила и стандарти на съвременната медицина и приключила успешно в 10.30 ч. на същата дата. Подсъдимата и акушерката свидетелката К.С. присъствали на раждането. Акушерката записала имената  на детето, показателите му, направила ваксинация и витамин „К”, обработила пъпната връв, след което бебето било прегледано от В.. За няколко минути бебето било върнато в операционната  за да го види майката П.Н., която след това била върната в стая 215 на отделението по акушерство и гинекология и неонатология на МБАЛ „Авис Медика". В същата стая била настанена и свидетелката Ц.Д., която била родила  един ден по-рано. За около 30 мин.  новородената  П. Н. престояла в стая 214 заедно със свидетелката С. и подсъдимата В.. Впоследствие детето било отнесено  от С. до  стая 215  за представяне на майката и близките роднини, пристигнали за раждането. Около 13,00 ч. роднините си тръгнали и детето било изнесено от стаята, тъй като майката не била в състояние да става и да се грижи за него. С. поставила новородената П. Н. в креватче, представляващо метална количка оборудвана с дюшек и завивки и го настанила в стая 214, представляваща неонатологична стая за специални грижи и интензивно лечение. До 18,30 ч. в същата  стая били  настанени още две новородени деца, като С. и В. отишли  с последното родено дете за деня. Акушерката С. изкъпала П. Н. на чешмата в стаята под топла течаща вода. След това облякла новороденото дете с предоставените предварително от майката-П.Н. дрехи- 1 бр. бебешки комплект дрехи с розов цвят състоящ се от чорапки, ръкавички, боди, блузка, ританки и шапка. По време на къпането, акушерката не забелязала по тялото на детето видими белези. Когато с тоалета на детето било приключено, то било прегледано от подсъдимата. При прегледа се установило, че няма тахипнея, като д.В.  съобщила, че  нямало сериозен проблем. Подсъдимата казала, че й е студено и, че „ще включи печката за малко”. Стаята не била оборудвана с термометър. В същото време  акушерката С. чула, че  се движат детските колички в  стаята. Видяла, че трите колички с бебета подсъдимата била разположила последователно  към прозореца, където имало  контакт от електрическата мрежа. Под прозореца в стаята се намирало фиксирано към стената - отоплително тяло с надпис „Klima 2000", част от централната климатронна уредба на лечебното заведение /климатик/. В този момент в стаята се намирала и вентилаторна печка, неустановена  по делото по марка и модел. С.  не погледнала, но чула включването на  вентилаторната печка. Напуснала стаята за да извършва рутинни акушерски грижи. В стаята с новородени останала само  подсъдимата, която след около 10 минути напуснала стаята и отишла в кабинета си. Свидетелката С. влязла в стая 214 за да вземе тетрадката си, като в това време видяла, че бебетата били спокойни. Отишла в стая 211, за да въвежда данни  в компютърна програма, като около 19 ч. В. заявила, че  си тръгва, но не й съобщила, че печката в стая 214 е включена. Около 19,20 ч.-19,25 ч.  алармата на стая 219 се задействала и свидетелката С. отишла при майката на С.-последното родено дете за деня. В това време в отделението дошла и  дежурната акушерка  за нощна смяна - свидетелката Ц.Д.. Двете акушерки си предали дежурството, без да извършат обхождане, като свидетелката К.С. показала списък на новородените, съобщила за състоянието на всяко едно от тях, хранене, антибиотици и какви назначения има. К.С. взела бебето С. от стаята на майка й /стая 219/ и я върнала в стая 214, където температурата била нормална, а децата били спокойни. След това свидетелката С. си тръгнала към къщи.

           Към 19,30 ч. - 19,40 ч. свидетелката Д. влязла в стая 214, защото чула децата да плачат. Видяла, че две от креватчетата, които били на колелца били подредени перпендикулярно на външната стена, а леглото на П. Н. била успоредно на същата стена. Тя изглеждала най-спокойна в сравнение с другите деца. Свидетелката Д. се насочила първо към нея, защото лицето й било закрито наполовина  с юрганчето и  не се чувала да плаче за разлика от другите бебета. Главата й била обърната близо до решетката  на креватчето. Акушерката видяла силно зачервяване  на кожата на лявата буза с големина на монета от 1лв. Веднага отстранила детето и го поставила на бебешкия плот, където правели тоалета на новородените. Държала  детето с една ръка, като при опита си да премести количката й, опарила ръката си когато хванала решетките. Само креватчето на П. Н. било нагрято, останалите били на разстояние от него. Свидетелката Д. видяла, че върху климатика е поставена и работи вентилаторна печка, която се намирала на ниво приблизително, колкото нивото на детските креватчета, като  разстоянието между печката и креватчето на П. Н. било около 50/60см. Освен детето, което преместила на плота акушерката Д. не местила нищо друго, а веднага се обадила по телефона на акушерката С.. Последната била на портала на болницата и след разговора им веднага се върнала. Свидетелката Д. й наредила веднага да уведоми подсъдимата. От телефона на свидетелката Д., К.С. съобщила  на В. за състоянието на пострадалото дете. Д.В. наредила да се намажат засегнатите места с „Дермазин” и казала, че  се връща в болницата. Акушерката Д. изключила  електрическата печка. Същата я възприела и запомнила като марка „Теси” ниска, плоска, светлосива на цвят. Знаела, че е собственост на болницата. Когато изключила печката  същата била в легнало положение, поставена върху климатика. Около 10-15 минути след обаждането В. пристигнала в болницата. Намазала с „Дермазин” бедрото, подбедрицата и лицето на пострадалата П. Н., след което разговаряла по телефона с д.И. - хирург за консултация. След пристигане на д.И. били съблечени и горните блузки  на детето и тогава се установило, че бебето П. Н. има изгаряне на лявата ръка на лакътя, на предмишницата и пръстите. След един час  във  всички зачервени зони се образували мехури, които започнали да събират течност. Детето по нареждане на д.В. било поставено само по памперс в кувьоз, като засегнатите места по съвет на д.И. били третирани с крем „ Адвантан”. През цялата нощ детето било под непрекъснато наблюдение на персонала на отделението. Същата вечер в 21,30 ч. подсъдимата отишла в стая 215 при свидетелката П.Н.. Събудила я и поискала да отидат в стая 214,  за да поговорят. Когато отишли В. съобщила  на майката, че детето й е пострадало, опитвайки се да омаловажи случилото се. Заявила  „че не било толкова страшно”. Свидетелката Н. видяла, че  детето й било намазано с крем и „лъщяло”.  Видяла изгаряния по лицето- на лявата буза, ляво ухо, лява ръка, ляв крак. На повечето места се били образували и мехури. В присъствието на свидетелката Н.В. намазала с  крем по изгорените участъци на  тялото на П. Н.. Свидетелката П.Н. разгледала електрическата вентилаторна печка  намираща се на пода в стаята. Запомнила я като бяла, в горната  част имало следи от стопяване на пластмасата, без почерняване, с размери няколко милиметра, наподобяващо напръскване с вещество. Огледала и креватчето на П. Н. ,но не видяла  повреди. През нощта детето било спокойно, хранило се  с адаптирано мляко с биберон.

            На 25.Х.12 г. сутринта обв. В. била сменена от д.Й.М.. Мехурите по тялото на П. Н. започнали да се пукат и  акушерката Д.  ги  обработвала със стерилни марли с „Дермазин”. Свидетелката М. и подсъдимата  разговоряли по телефона и с хирурга д.Г.. Същия пристигнал в болницата в 8,30ч. Препоръчал им да  търсят спешен център в гр. София, който да ги свърже с консултант по изгаряния. В разговора  с  доц. Д. /републикански консултант по изгаряния/ д.В.  попитала дали е възможно да се настани детето в клиника по изгаряния. Получила положителен отговор, както и  указания  детето да бъде транспортирано с транспортен кувьоз, придружено от неоанатолог, с венозен източник на рехидратация. След това двете с д.М. направили ренгенофрафия на сърце и бял дроб, корем за опозиция на поставения катетър. От снимката се установило, че сърцето и белия дроб са в нормално състояние и катетъра е поставен в нормална позиция. Подсъдимата катеризирала пъпната вена на П. Н.. Започнали венозна рехидратация с 5% разтвор на глюкоза. В 12,40 ч. пострадалата П.  Н. била поставена в транспортен кувьоз и заедно със свидетелката д.М., била  транспортирана с линейка на болницата до УМБАЛСМ  „Пирогов” ЕАД, гр. София. В. същия ден издала епикриза № 8813/501 за детето  П. Н., в която описала  престоя в отделението, диагноза, раждане, резултати от изследвания, жизнените показатели на детето, както и „ че с цел осигуряване на термонеутрална  среда в стаята е включен източник на  топлина /духалка/, два часа след което е установено термично изгаряне”, били  описани и констатираните изгаряния. В 15,00 ч. пострадалата П. Н. постъпила в „Клиника по изгаряния  и пластична Хирургия - ОАИЛ”  при Болница „Пирогов-София.  Било назначено лечение. На 28.Х.2012 г. състоянието на детето започнало  да се влошава, било неспокойно, отказвало прием на храна и течности. Била направена консултация с хирург, назначени били изследвания. В 1,30 ч. на *****.2012 г.  детето направило асистолия /прекратена сърдечна дейност/, като реанимационните  действия  /подаван 100% кислород и индиректен сърдечен масаж /били без ефект. В 1,50 ч. същият ден била регистрирана смъртта на пострадалата П. П.Н.. Била уведомена майката на детето - свидетелката П.  Н. и дежурна част при РУП-01 Плевен. Същият ден  бил извършен оглед и аутопсия на  трупа на П. П.Н. от д.А.М., началник отделение „Съдебна медицина” в МБАЛСМ ”Н.И.Пирогов” гр. София, бил съставен аутопсионен протокол №92/2012г.

            Съдът като прецени събраните по делото доказателства намира за установена следваната фактическа обстановка:

                  Подсъдимата д.А.В. била назначена с трудов  договор № 231/25.І.2010 г. в „МБАЛ Авис-Медика” ООД - гр.Плевен на длъжността „Лекар-неонатология”. През месец май 2011 г. била назначена на длъжността „Завеждащ отделение по неонатология болничното заведение. Свидетелката П.Н. ***  постъпила на 23.Х.2012 г., в МБАЛ „Авис Медика" ООД - гр. Плевен с назначено планово секцио по медицински показатели за дата 24.Х.2012 г.  Това се налагало, защото  пъпната връв била увита около врата на детето.

            На 24.Х.2012 г. се родили три новородени деца чрез цезарово сечение. Първото раждане стана в 10:00 часа сутринта, като детето - в случая П., била клинично здраво. Наблюдението на новороденото се поело от дежурната акушерка К.К.. На обяд към 11:30 часа се извършило второто оперативно раждане като новороденото също било в добро състояние. Следобеда на същия ден д.В. била в лекарския кабинет, където обработвала документацията на новородените в отделението. Ходила и в Детско отделение, където търсела детския кардиолог, с който искала да обсъди един кардиологичен случай при едно дете.  В този момент той не е бил на смяна, поради което подсъдимата говорила с дежурната медицинска сестра П.. Между 17:30 и 17:45 часа д.В. отишла в Интензивния сектор, където се намирали новородените деца от деня. Дежурната акушерка свидетелката К.К. й казала, че новороденото момиче от деня – П., до 16:00 часа е била при майка си, сукала е двукратно, но леко е започнала да простенва, в 17:00 часа е извършила тоалет на П., след който детето е продължило да простенва. Същата е била със забавена адаптация на белия дроб и сърцето, което налагало по-добър температурен комфорт.  Тогава подсъдимата и свидетелката К.К. обсъдили, че в сектора е студено, тъй като парното отопление все още не е било пуснато. В деня на раждането на пострадалото дете П. Н. през месец октомври 2012 година, отоплителната система също не работела. За по-студените дни били осигурени от болничното ръководство вентилаторни печки – тип духалка, които се пускали в отделенията. Към този момент в продължение на повече от 14 дни акушерките са затопляли стаята с новородените от деня с духалка, което е извън добрата медицинска практика и е нерегламентирано. Кувьозите, които са се намирали в отделението са създадени за недоносени новородени, както и за тежко болните деца с цел да им бъде осигурен оптимален температурен комфорт и максимално добро наблюдение на детето. Намиращите се в отделението няколко кувьоза, ако се заемали от доносени деца, изискващи по-висока температура на околната среда през първите часове след раждането, ще бъдат постоянно заети и няма да има свободни при наистина нуждаещи се от тях болни деца. Поради по-горе изброените причини подсъдимата не използвала кувьоз за затоплянето на П..

Поради тези причини д.В. пуснала духалката, която се намирала в края на радиатора в стаята. Тогава в стаята се намирали две новородени, като печката била на разстояние на около 1,5-2 метра от тях. Подсъдимата информирала акушерка К.К. за включването на духалката още повече, че тя се намирала близо до нея и видяла включването ѝ.

В 17:50 часа д.В. и свидетелката К.К. отишли в родилната зала за извършване на третото планово секцио. В 18:00 часа се родило новородено в добро състояние, което подсъдимата прегледала и се качила в лекарския кабинет, за да оформи неговата документация. Към 18:30 часа влязла в стаята, за да видя как е детето П. Н.. Дежурната акушерка била седнала пред бюрото си и пишела своята документация. Трите новородени деца от деня се намирали в средата на стаята, на около 2 метра от духалката, която работела. Тъй като в стаята все още било студено, д.В. придърпала креватчето на П. по-близо до радиатора - на разстояние около 1 метър. След това свидетелката К.К. отвела две от децата в стаите при майките им, като в стаята в сектора останала само П.. В. прегледала П. и видях, че няма други признаци на дихателна недостатъчност, които да я безпокоят, а простенването вече е било периодично и много слабо. Детето било облечено в дрешки - шапка, камизолка и блузка, ританки и завито с юрганче. След прегледа го обърнала настрани, подсъдимата го завила и излязла от стаята. Креватчето се намирало успоредно на радиатора. Само креватчето на П. било в момента в стаята. Д.В. отишла в лекарския кабинет където дописала статуса на П. от прегледа в нейната история на заболяване. Написала си рапорта и напуснала отделението към 18:50 часа, като се обадила на свидетелката К.К., че си тръгва.

През нощта лекарите оставали на разположение. Наблюдението на децата се осъществявало от дежурната акушерка, като при раждане и по нейна преценка тя е била длъжна да извика дежурния лекар. В 20 часа на подсъдимата се обадила свидетелката К.К. от телефона на нощната акушерка - Д., и много притеснена и съобщила, че на бузата на детето има леко зачервяване с големина на около 20 стотинки. Тя казала още по телефона, че вероятно е от духалката, която била включена в стаята. Д.В. ѝ инструкции по телефона да обработят детето с Дермазин и веднага извикала такси. Към 20:25 часа пристигнала в болницата. Когато влязла в Интензивния сектор, креватчето на П. беше до вратата на сектора (радиатора е в дъното на стаята), детето било разсъблечено, като на лявата му буза зачервянането се беше увеличило до размер на 50 стотинки. Нощната акушерка Д. разказала на В., че е чула, как трите новородени деца в Интензивния сектор плачели силно и тя решила да започне вечерния тоалет на децата от този сектор. Тя казала, че креватчето на П. е било най-близо до печката, че пръчките му били много нагорещени и когато хванала креватчето, за да го отмести, се опарила. Подсъдимата по време на разговора забелязала че акушерката Д. нямала нито зачервяване на ръката, нито давала някакви признаци, че пръстите я болят от изгарянето, което следвало да се  получи, ако пръчките на креватчето са били нагорещени. Детето е било облечено в дрешки и завито с юрганче. Тогава акушерка Д. се обадила веднага по телефона на дневната акушерка - К.К., „за да се върне и да ѝ покаже какво дежурството на подсъдимата й е оставила".  Свидетелката К.К. е била близо до болницата и се е върнала почти веднага. От това обстоятелство подсъдимата В. разбрала, че двете акушерки не са предали дежурството си до леглата на децата, както е правилото, че след нея е влизано в Интензивен сектор, защото когато си тръгнала, само креватчето на П. било там и дневната акушерка  К.К. върнала двете креватчета в стаята. Подсъдимата не знае как са били разположени креватчетата на децата при влизането на нощната акушерка Д., тъй като когато пристигнала, те били разместени, печката била изключена и свалена на земята. Детето било поставено в кувьоз, под усилено наблюдение. На изгорените места на ляв крак и ръка били наложени сребърни превръзки. Останалите места били третирани с кортикостероиден крем. След извършването на консултацията с д.И., подсъдимата извикала майката в Интензивен сектор, където ѝ дала информация за състоянието на детето. Успокоила я и я уверила, че ще бъде направено всичко за детето. През цялата нощ майката имала достъп до детето и няколко пъти идвала да го види.

На 25.Х.2012 година сутринта, след извършване на съответните консултации било взето решение детето да бъде преведено в най-големия специализиран център по изгаряния - „Пирогов“. Към 8:30 часа подсъдимата се свързала с националния консултант по изгаряния доц. Д. по телефона. Тя поискала транспортирането на детето да се извърши с транспортен кувьоз, придружено от неонатолог и обяснила, че ще бъде настанено в Детска реанимация. Националният консултант по изгаряния изразил мнението си, че е добре да се осигури венозна рехидратация на детето. Било дадено уверение, че такава венозна рехидратация ще бъде направена, чрез централен венозен източник – пъпна вена. На въпрос на подсъдимата дали е налице необходимост от започване на лечение с антибиотици, консултантът отговорил, че ако детето е в добро състояние, те не прилагат антибиотици. Преди отпътуването на линейката за София с детето, подсъдимата му поставила катетър в пъпната вена. Към 13:00 часа, детето било транспортирано в София с транспортен кувьоз, придружено от неонатолог –  свидетелката доктор М., на венозна рехидратация. По време на престоя на детето в „Пирогов“, д.М. няколко пъти говорила с лекари от „Пирогов“ и с доц.Д., които ѝ давали информация, че детето е добре. Майката, по тяхно искане, трябвало да постъпи на 29.Х.2012 година в „Пирогов“, за да кърми детето си. На 29.Х.2012 г.подсъдимата, д.М. и акушерка Ц. били извикани в кабинета на собственика на болницата - д.В.А. във връзка със случая.  В тяхно присъствие Д.М. се обадила по телефона на доц. Д. за състоянието на детето, която й казала, че през нощта детето е починало. Д.М. я попитала от какво, а доц. Д. отговорила  от заболяването си. До този момент доц.Д. давала информация на д.М. и на майката, че детето е добре.

Описаната и приета за установена от съда фактическа обстановка по делото се подкрепя от показанията на разпитаните в съдебно заседание свидетели П.Н.Н., П.А.Н., В.В.А., Й.А.М., А. М. И. – И., М.М.Ц., Г.К.Ц., Н.И.П., К.С.К. дадени в съдебно заседание на 26.Х.2015 г. и 14.ІІ.2018 г., както и от обясненията дадени от подсъдимата в съдебно заседание, приетите и приобщени към делото заключения на инжинернотехническата и назначената от съда съдебномедицинска експертизи.

                 По време на наказателното производство се оформи втора група свидетели, чийто показания частично в определени аспекти подкрепят установената фактическа обстановка, поради което се кредитират отчасти от съда и вземат под внимание при постановяване на присъдата. В тази група са свидетелите Ц.Н.Д., П.Ц.Д..

                 В хода на съдебното следствие се оформи трета група свидетели, в която се включват лицата чийто показания, съдът не кредитира и  не взима в предвид при постановяване на присъдата и решаване на въпроса, касаещ липсата на авторството на деянието, за което подсъдимата е  предадена на съд. В нея влизат следните свидетели Е.Е.У., Д.М.Т., М.Л.И., Н.Л.Л., М.Г.А..

            В хода на съдебното следствие се оформи и четвърта група свидетели, в която се включват лицата А.В.А., В.Д.В., Ц.Д.Д., М.А.Д., К.А.П., Р.Г.М., В.Д.М., В.С.Т., А.Г.В., В.Р. Рашев, Я.Ж.А., О.Г.Х., А.Г.В., Н.С.Ц., чийто показания са без значение за изясняване на фактическата обстановка по делото и решаване на спорния въпрос, касаещ липсата на авторство на деянието, предмет на съдебното производство.

           В съдебно заседание проведено на 26.Х.2015 г. показания пред съда даде свидетелката П.Н.Н. майка на починалото дете П. Н., в които излага следните обстоятелства:

           На 23.Х.2012 г. постъпила в МБАЛ „Авис Медика” за планово секцио насрочено за 24.Х.2012 г. На 24.Х.2012 г. към 10:01 часа родила бебето П. Н.. Видяла детето в родилна зала, след което д.В. и акушерката К. я отнесли в друга стая, където са я претеглили. След това я върнали, записали на картончето името, килограмите и размера й. Към 10:30 часа свидетелката била настанена в стая № 215, след което при нея дошли към 13,30 часа на посещение роднините й, който си тръгнали към 15,30 ч., когато влязла акушерката К.К. и й дала детето да го закърми. Детето е седяло при нея 10 минути. Акушерката излязла, после се върнала, взела бебето и казала, че отива да направят изследвания, да я изкъпят и я връщат. Малко след това лекуващият Н. гинеколог д. Б. влязъл в стаята да провери как се чувства свидетелката, казал че всичко е наред и наредил на една от сестрите да я вдигне от леглото. През това време от съседната стая – неонатологията, чувала как плаче дъщеря й в продължение на 15-20 минути. Това е било някъде около 16:30 часа. След това свидетелката била изправена от леглото и казала, че иска да отиде в съседната стая. Отговорили й, че може да отиде по-късно, понеже сега и било едва първото ставане. Към 17-17:30 часа дошли нейни  роднини -  свидетелите Р.М. и съпругата му В.М., да ги видят двете с бебето. Първо видели Н., след това са видели дъщеря й и си тръгнали. Малко след това свидетелката чула плач от съседната стая, който бил продължителен. Започнали да плачат всички бебета намиращи се в стаята. Минала визитация към 19:30-19:40 часа, след това Н. заспала и към 21:30 часа д.В. дошла в стаята й. Събудила е и й казала, че трябва да отиде с нея в съседната стая, за да говорят. Помогнала й да стане и отишли в стаята на неонатолозите. Там свидетелката констатирала, че леглото на дъщеря й П. е празно, само дрехите й били в него. Видяла я в кувьоза, била само по памперс. Попитала какво се е случило. Д.В. й обяснила, че П. е изгорена с електрическа печка тип духалка. Свидетелката видяла уреда поставен на земята в десния ъгъл на стаята. Тогава огледала изгарянията на дъщеря си, първоначално видяла на лява буза, ляво око, пръстчета на лява ръка, на лявото краче и пръстите на левия крак. Детето било намазано с крем. Извикали детски хирург - д.И.. През това време в стаята били д.В. и акушерката Д.. Тя ги попитала дали са минали 3 часа от изгарянето и казала, че ако не са минали,  бебето трябва да се намаже с „Дермазин”, но те нямали. Подсъдимата извадила пари от портмонето си и пратила акушерката Ц.Д. да купи „Дермазин” от най-близката аптека. През това време сложили сребърни марли върху изгорените места. Като се върнала акушерката, махнали сребърните марли и започнаха да я мажат с „Дермазин”. Тогава П.Н., отново огледала пораженията и видяла, че на лявата гърда имало съвсем леко изгаряне без мехур и зачервяване отзад на главата. Опипала цялото детско креватче и установила, че рамката му е била студена. След това Н. се върнала в стаята да съобщи на близките си по телефона какво се е случило. Разбрали се да не идват същата вечер, а да дойдат рано сутринта. През нощта на няколко пъти ставала, за да види дъщеря си и виждала, че мехурите се изпълвали с повече течност. На два пъти през нощта в стаята й влизала акушерката Ц.Д., която я убеждавала, че като е влязла в стаята детето самичко се е било обърнало и се е опряло в решетката, че д.В. е включила духалката. Първо казвала, че я е включила на земята, след това казала, че е била на радиатора, първо на 50 см. от креватчето, след това станало на една ръка разстояние. На следващата сутрин акушерката Ц.Д. отишла при Н. и родителите й и отново казала, как подсъдимата е включила духалката вдигната на радиатора, срещу леглото на детето и добре, че е влязла в стаята, защото ако не била влязла на време кожата на детето е щяла да остане по решетката. Обяснила и на тях, че д.В. е оставила духалката на близко. Д.Г. е прегледал дъщеря й и се достигнало до решението да бъде преведена в „Пирогов” - София. След привеждането на детето П. Н. в „Пирогов“ свидетелката всеки ден се чувала с лекуващия бебето екип, за да следи състоянието на дъщеря си. Същият ден - 25.Х.2012 г., се срещнала с д.М. и д.В. в стая, която се намирала срещу входа на отделението. Попитала какво са казали докторите в „Пирогов”. Д.М. й отговорила, че са взели детето и никой не й е дал обяснение. Поискала телефонния номер в „Пирогов”, за да разбера повече и д.М. и написала на един лист телефонен номер. Опитала се да позвъни, но се оказало, че този номер бил грешен. Свидетелката намерила правилния номер и се свързала се с „Пирогов”. Говорила с дежурната докторка, мисли, че се казва Ц., която попитала как се е случило това. Н. отговорила, че са й обяснили, че това е станало от изгаряне с духалка. Лекарката обяснила, че детето има 10% изгаряния и в момента е в добро състояние. На следващия ден – 26.Х.2012 година – петък, Н. отново позвънила в „Пирогов” и тогава й казали, че детето има 2 и 3 степен изгаряне, храни се, на системи е, но е в задоволително състояние. Д. Б. минал на визитация, прегледал свидетелката и казал, че на 27.Х. 2012 г. – събота, ще я изпишат и може да тръгне веднага за София.  В събота Н. звъняла до „Пирогов” и говорила с д.Д.. Било й обяснено, че всичко е наред с детето, храни се, няма температура, правят му вливания. Разбрали се в неделя да се чуят отново, понеже д.Д. ще бъде дежурна 24 часа, от събота до неделя и ще има повече наблюдение над детето. На 28.Х.2012 г. се чули отново и свидетелката получила пак от нея същата информация, че детето се храни и  спи. Уговорили се Н. да звънне в понеделник след 11 часа, защото тогава ще бъдат сменени превръзките на бебето и лекарите ще могат да и кажат повече за състоянието й и да се разберат кога да отиде. На *****.2012 г. сутринта, към 6:55 часа се обадили от „Пирогов“ и съобщили на свидетелката, че дъщеря й починала. Говорил мъж, който се представил, но свидетелката не си спомня името му. Тя го попитах как така е починала, като ми казваха, че е добре, а той отговорил: „Кой ви е казал, че тя е била добре?”. Звъннала на д.Д., която тя потвърдила, че дъщеря й е починала. Попитала от какво, а тя казала, че в неделя в късния следобед е вдигнала температура, тогава са я овладели, но късно вечерта е вдигнала много висока температура, опитали са се да се борят за живота й, но не са успели. След като Н. и нейните близки пристигнали в Клиниката по изгаряния към „Пирогов”, тя се срещнала с д.Д., поискала от нея да видя детето, но тя казала, че то вече е в Съдебна медицина. Отишли в Съдебна медицина. Там излезли двама доктори – единият със зелени дрехи, другият с бели. Попитали ги какво се е случило, те отговорили, че се води следствие и не могат да ми отговорят нищо. Попитали Н. какво обяснение и е било дадено в „Авис Медика”, как се е случил инцидентът. Отговорила им, че са й казали за духалката. Единствено единият доктор, който бил с белите дрехи казал, че в последствие по време на следствието ще се разбере какво е станало, но с глава показвал, че не вярва, че е станало с духалка, но не го изказал гласно.

                  Свидетелката П.А.Н. в показанията си дадени в съдебно заседание проведено на 26.Х.2015 г. заявява следното: Майка е на П.Н.. През 2012 година при забременяването й започнали да ходят на консултации в „Авис Медика” при д. Б.. Последните месеци видяли, че пъпната връв се е увила два пъти около врата на бебето и докторът  предложил раждане чрез секцио. При последната консултация била определена дата 24.Х.2012 г. за провеждане на секциото. На 24.Х.2012 г П.Н. била определена за първо секцио в 9:00 часа. Към 10:10 часа някъде акушерката К.К. изкарала детенцето. Роднините видяли бебето, след което то било качено в отделението. Д. Б. ги поканил да влязат в стаята  при майката и бебето. Седяли до 13:30 часа, след което си тръгнали. Към 18-18:30 часа свидетелката звъннала, за да види как са дъщеря й и бебето. Дъщеря й отговорила, че са взели бебето, за да го къпят. П.Н. казала на дъщеря си да попита за детето си, който от медицинският персонал влезе при нея и да го поиска веднага да й го дадат. В 19:40 часа двете пак се чули по телефона и дъщеря й казала, че още никой не е донесъл детето й. В стаята влязла свидетелката К.К., която дала на дъщерята на свидетелката някакви брошури. Преди това родилката я попитала какво правят с детето й, защото го е чула да плаче. К.К. е отговорила, че всички деца като се къпят така плачат. Към 22:30 часа свидетелката П.Н. звъннала на майка си й и казала, че детето й е било изгорено. Сутринта рано свидетелката П.Н. пристигнала в „Авис Медика”. Дъщеря й била пред вратата на неонатологията и чакала. Д.М. казала, че сега в момента хирург преглежда бебето и трябва да се изчака. Д.М. я поканила вътре и там била и д.А.В.. Попитала с какво е изгорена. Двете лекарки й отговорили: „С духалка”. Малко по-късно на свидетелката П.Н. е било съобщено, че детето ще бъде транспортирано в „Пирогов“. Линейката с бебето тръгнала за София, след което тя и мъжа й си отишли. Семейството на родилката започнала да поддържа връзка с д.Д., която била лекуващ лекар на бебето. Разговорите с нея провеждала дъщерята на свидетелката П., като П.Н. присъствала на тях и чувала какво се говори. Тя не е разговаряла с никой от лекарите в „Пирогов”, цялата информация, около състоянието на детето получавала от дъщеря си. На нея е било казвано, че всичко е наред с детето. В понеделник сутринта звъннал непознат номер. В стаята било тихо и свидетелката чула, че мъжки глас попитал за името на дъщеря й и казал, че детето й е починало в 1:50 часа същата нощ. Тя попитала: „Нали беше добре?” и чула как той отговорил: „Кой Ви е казал, че е било добре детето?”. Тя затвори телефона и тръгнали веднага за София. Пристигнали, качили се в отделението по изгаряния. Звъннали и д.Д. ги посрещнала и казала, че детето вече е долу в моргата за аутопсия.   Патологът ги посъветвал да не си причиняват това и бил прав. След това излязал друг лекар и попитал какво е било казано на свидетелката и дъщеря й от Плевен колегите му, от духалка ли е било изгорено детето. Последвал отговор, че това са казали от „Авис Медика“. Той изразил учудване. Свидетелката попитала „Не е ли с духалка?”, той казал, че не може да каже нищо повече, защото се води следствие.

                 При извършване на анализ и преценка на свидетелските показания на П.Н.Н. и П.А.Н. дадени в съдебно заседание на 26.Х.2015 г. не бяха констатирани противоречия, между тях, касаещи факти и обстоятелства от установената фактическа обстановка. Предвид на това не е налице съмнение в  достоверността на показанията на П.Н.Н. и П.А.Н., касаещи факти и обстоятелства по случая. Същите са последователни, липсват пропуски в хронологията на фактите изграждащи установената фактическа обстановка, поради което следва да бъдат взети под внимание и кредитирани при постановяване на присъдата.

              В показанията се дадени пред съда свидетелката К.С.К. заявява следното: Работи в МБАЛ „Авис Медика” като акушерка, неонатологично отделение. На 24.Х.2012 г. била дневна смяна, приела 7  новородени деца и взела участие в три раждания през деня.  Към 18:30 часа сама тоалирала и нахранила новороденото дете П. Н.. Д.В. го прегледала, тъй като все още простенвало леко и казала, че не е нищо сериозно. Тогава преценила, че в стаята е хладно и казала, че ще включи печка. Същата се намирала на половин – един метър от креватчето на детето П. Н.. През това време свидетелката пишела рапорта на бюрото в стаята и след това изпълнявала своите акушерски задължение. Дошла акушерката Ц. и двете си предали дежурството без обхождане в стая № 214, след което свидетелката К. си тръгнала. Малко след това получила обаждане да се върне и тя се върнала, влязла в стаята и видяла бебето П., че било поставено на плота със свалени ритънки. Колежката й Ц. е започнала да сменя памперса и е видяла зачервено петно и мехури на бузката на бебето. На крачето имало две зачервени петна – на бедрото и на подбедрицата. Тогава се обадили на д.В., която дошла много бързо, като през това време намазали детето с „Дермазин“ по назначение на подсъдимата дадено по телефона. Заявява, че не знае дали в онзи ден централната отоплителна система е работила, тъй като не се е налагало да я включва. Има централна отоплителна система, но при смяната на сезоните има по-хладни дни, когато не работи още системата и това налага да се включват печки по време на визитация. По принцип отплителната система се пускала и спирала от акушерките. Предишните дни на свидетелката се налагало по време на визитация да включва печка-духалка в стаята. Свидетелката заявява, че новородените бебета когато плачат могат от една страна да се отзоват по гръб, но няма как да се превъртят съвсем на другата страна.

           В хода на съдебното производство на основание чл.281, ал. ІV, във връзка с ал.І, т.2 от НПК бяха прочетени показанията на свидетелката К.С.К., дадени пред съдия на 7.ХІ.2012 година, находящи се на лист № 44-45 вкл., от досъдебното производство. В тях свидетелката излага следните възприети от нея факти: на 24.Х.2012 г. започнала работа дневна смяна. Този ден предстояло да се направят три раждания чрез планово секцио. Първо се родило детето П. Н.. Операцията минала нормално, бебето било доносено, видимо в добро здраве. Същото било качено в стая 214. Когато майката била качена от родилната зала и влезли нейните близки, свидетелката занесла бебето при тях, където то се намирало до 13,00 ч. След това било поставено в метално креватче, което било наглеждано от акушерките в родилното отделение. През това време подсъдимата и свидетелката слезли в родилната зала за провеждане на второто секцио. Пострадалото дете П. било изкъпано от свидетелката К. с топла вода под чешмата. Температурата свидетелката изпробвала с вътрешната част на ръката. Тогава последвало простенване от страна на детето, което говорило за забавена адаптация. Бебето било прегледано от д.В.  облечено, поставено в креватчето. Подсъдимата заявила, че й е студено и включила печката. След това в стаята с бебетата за около половин час не е имало никой, тъй като подсъдимата е била в кабинета си да оформя съответната документация, а свидетелката изпълнявала своите акушерски задължения. Подсъдимата си тръгнала след изтичане на работното й време. Свидетелката също, когато била извикана по спешно от акушерката Д. да се върне. Когато се качила в стая № 214 К. видяла бебето П. поставено на плота. Тогава акушерката Д. казала на К., че детето се е изгорило, тъй като се е допряло до решетката на креватчето. Д. заявила на К. също така, че когато пипнала с ръка решетката на креватчето, същата е била силно нагрята. К. се обадила по телефона на д.В., съобщила й за случилото се и й казала, че детето е залепило бузката до горещата решетка. Д.В. казала по телефона на свидетелката да го намаже с „Дермазин“. Подсъдимата се върнала в болницата и видяла изгарянията на детето. Според твърденията на акушерката К., д.В. заявила, че не знае какво я накарало да качи печката на климатика. В края на разпита пред съдия от страна на свидетелката К.К. заявява, че от страна на подсъдимата е имало опити за въздействие върху нея. Казва, че когато е писала обяснения по случая и била стигнала до средата, д.В. й казала да не изпада в подробности, за това че печката е била върху климатика.

            На 14.ІІ.2018 г. бе извършен допълнителен разпит на свидетелката К.С.К., в който заявява  следното: На 24.Х.2012 г., когато дошла акушерката Д. на смяна, звъняла алармата в стая № 219. Д. я изчала и след това двете отишли в стая № 211, където по рапортната тетрадка К.К. предала децата. След това двете отишли в стая № 214, там се намирали новородените деца, където свидетелката К. предала новородените деца. През този момент не си спомня дали е работил друг отоплителен уред в стаята, освен печката. Била свидетелка, когато д.В. казала, че ще включи печка, защото е студено в стаята, но към момента на предаването на смяната, не е обърнала внимание дали работи печка. Доктор В. е решила да пусне печката, тъй като според нея е било студено в стаята. Тя също е пускала печката седмица или две по-рано, когато климатичната система в болницата не е работила. Свидетелката се намирала в стаята и пишела рапорта на бюрото, когато чула доктор В. да включва печката, защото е преценила, че детето се нуждае от допълнително затопляне. Печката била включена след 18,30 часа. Няма определено място където да стои. Обикновено печките стояли на първия етаж, в родилна зала. Когато свидетелката включвала печката я разполагала на пода на стаята. Не е виждала печката да е била поставяна някога на друго място, освен на пода. В стаята където били новородените, не е имало непрекъснато някой при тях.  Свидетелката влизала два пъти при тях, единият път да си вземе рапортната тетрадка, а втория път да остави последното родено бебе. Вратата на тази стая е отворена защото няма възможност постоянно да стои някой при бебетата и минавайки по коридора лекарите и акушерките, които са на работа, трябва се виждат и чуват децата вътре. Когато оставила последното бебе,  свидетелката не е чула печката да работи. Печката е с реле и се включва и изключва сама, в зависимост от температурата.

            При извършване на анализ на показанията на свидетелката К.С.К. дадени в съдебно заседание на 26.Х.2015 г. допълнителния й разпит проведен на 14.ІІ.2018 и тези дадени дадени пред съдия на 7.ХІ.2012 г., бяха констатирани съществени противоречия, касаещи факти и обстоятелства от приетата за установена от съда фактическа обстановка. В показанията дадени пред съдия на 7.ХІ.2012 г. свидетелката твърди, че подсъдимата не й е казала, че ще пуска печката.  Казва, че от нейната колежка Д. е разбрала, че пръчките на креватчето били горещи. Заявява, че от страна на подсъдимата й е било казано, когато дава обяснения по случая да не изпада в подробности, затова че печката е била поставена върху климатика. В показанията на свидетелката дадени по време двата разпита на съдебното производство описаните по- горе твърдения не са изложени. Логично, ако тези твърдени от страна свидетелката обстоятелства са верни, то същите да бъдат изложени и в проведените разпити по време на съдебното производство на 26.Х.2015 г. и 14.ІІ.2018 г. Тези констатирани противоречия пораждат силно съмнение в достоверността на показанията на свидетелката К. дадени пред съдия на 7.ХІ.2012 г., касаещи факти и обстоятелства по случая, поради което не следва да бъдат взети под внимание и кредитирани при постановяване на присъдата.                  

         Що се касае до достоверността на показанията на свидетелката К.К. дадени в съдебни заседания от 26.Х.2015 г. и 14.ІІ.2018 г. не са констатирани противоречия, които да поставят под съмнение тяхната достоверност. Те са относими към предмета на делото, касаят факти и обстоятелства от съществено значение за изясняване на въпроса, досежно липсата на авторство на деянието, за което подсъдимата е предадена на съд. Предвид на това не е налице съмнение в тяхната достоверност. Достоверността на гласните доказателствени средства зависи от собствената им убедителност, а тя на свой ред - от тяхната последователност, непротиворечивост и обективност. Тъй като в настоящият случай, показанията на свидетелката К. дадени по време на съдебното следствие на 26.Х.2015 г. и 14.ІІ.2018 г.  кореспондират помежду си, то същите следва да бъдат взети под внимание и кредитирани при постановяване на присъдата. Поради, което съдът ги кредитира и взима под внимание, като не констатира пропуски в хронологията на фактите изграждащи установената фактическа обстановка.

           В показанията пред съда дадени на 26.Х.2015 г. свидетелят В.В.А. излага следните факти и обстоятелства по случилото се: Работи като управител на МБАЛ „Авис Медика”. Отишъл на работа, когато му било доклавано, че предния ден родено със секцио дете било изгорено с електрическа печка. Била направена съответната консултация и назначено съответното лечение. Републиканският консултант по изгаряне препоръчал бебето да бъде транспортирано в Клиниката по изгаряне в „Пирогов”. С транспорт на болницата, транспортен кувьоз и екип детето е закарано там. Неонатолозите са поддържали постоянно контакт с дежурните в Клиниката по изгаряне и винаги са получавали информация, че бебето е добре. Имало уговорка с майката, да отиде в „Пирогов“, като  болницата да поеме разходите по нейния престой, за да може да кърми детето. Финалните разходи също щяло да се поемат от „Авис Медика“. В понеделник свидетелката П.Н. трябвало да постъпи в „Пирогов”. В неделя се е обаждала в „Пирогов” и е получила информация, че детето е добре – спокойно, без температура и на другия ден, понеделник съобщили от „Пирогов“, че детето е починало през нощта.  Това са нещата като факти от това време. Според мнението на свидетеля с едно такова изгаряне каквото всички мислели, че е, биха могли да се справят в „Авис Медика“. Не е сигурен, че издаденият от него правилник за вътрешния ред в болницата, включва забрана за използването електрически вентилаторни печки. Не помни дали е наказвал акушерките. Дълго време се колебаел дали е взел най-правилното решение уволнявайки д.В. и ако не е била медийната истерия, сигурно е нямало да стигне до такова сериозно и крайно решение, още повече, защото в последствие много факти заговорили, че това едва ли е изгаряне с вентилаторна печка. Свидетелят твърди, че още когато бил разпитван от дознателите било изразено съмнение от тяхна страна, че от една вентилаторна печка може да се получи такова изгаряне. Фактът, че изгарянето, с което от „Авис Медика“ транспортирали детето в „Пирогов”, и че до последния момент – неделята, когато майката се е обадила, то е било в добро състояние, озадачава всеки лекар как за няколко часа може да се стигне до смъртта на детето, което говори, че най-вероятно се касае за тежка форма на пеперудена болест, която протича с такива мехури и по вътрешните органи или колегите на свидетеля в „Пирогов” са допуснали грешка, която той не мога да коментира или да докаже. И при двете хипотези д.В. е допуснала грешка, според мнението на свидетеля А.. Ако това е изгаряне е допуснала грешка, че е допуснала да се стигне до него, ако е пеперудена болест, че не е поставила точната диагноза. От неонатолозите д.М. и д.  Ц. свидетелят получавал информация за състоянието на детото. А. знае, че в „Пирогов“ няма неонатологично отделение, поради което не му е ясно защо е следвало детето да бъде транпортирано там. Когато д.М. е транспортирала бебето, са я питали от тук ли трябва да го хранят, имайки предвид катетъра, който е бил на пъпа на бебето. Едно от предположенията на свидетеля за задаването на този въпрос е, че някоя сестра е решила, че от там трябва да му даде млякото. А. казва, че така повито бебе не може да се обърне и да се опре в прелките. То започва да се обръща на много по-късен етап. Собственикът на „Авис Медика“ в показанията си заявява, че към деня на инцидента няма причина да не е работило централното отопление в клиниката тъй като системата така е направена, че да подгрява топлата вода. Във връзка с това твърдение съдът прие, като доказателство, заверено от електронният сайт www.24chasa.bg интервю на д.А., който е заявил пред журналист, че отоплението не е работило. След като съдът прие това доказателство свидетелят А. заяви, че това са били думи на подсъдимата д.В., която му казала, че отоплението не е работило, поради което е пуснала електрическа печка „духалка“. Продължава свидетелят да твърди, че твърде е възможно починалото дете да е било имало пеперудена болест. Аргументира се с това, че ако раните по тялото на детето не са от изгаряния, то той няма друго обяснение от какво са. Неговата гледна точка почива на проведения следствен експеримент, където свидетелят видял, че по-висока температура от 56 градуса не е била постигната при нагряването на бебешкото креватче.  Само в две стаи на втория етаж - „Кардиологично отделение” при неработеща климатична система отоплението да става с вентилаторни печки. Това са последните две стаи, най-отдалечени от абонатното, където в най-студените зими топлината не е достатъчна и се налага включването на такива печки. Знае, че има такъв проблем, но той се появява при -10, -15 градуса.

            На 14.ІІ.2018 г бе проведен  допълнителен разпит на свидетелят А., в който той казва следното: Разбрал, че когато не е работила климатичната инсталация, затоплянето е ставало с електрически печки, за което той не е знаел. Не знае за практика в болницата, да се ползват допълнително отоплителни уреди. Като ръководител не е разпореждал да се купуват такива уреди (печки).  Обикновено решение за пускане на централното отопление взима свидетелят. Не си спомня да е имало случай, да е било студено в неонатологичното отделение. Когато някой каже, че започва да става хладно в болницата, свидетелят нарежда да се включи отоплението. А. не може да каже, защо е имало грейки за затопляне. Още по време на следването му, както и после при специализацията му и при работата му в АГ отделение,  това винаги е било масова практика, а дали е било законно или не и кога е променено като стандарт, не знае. Отново в допълнителните показания свидетелят казва, че това изгаряне на детето не може да се получи от електрическата печка, защото  присъствал на втория следствен експеримент, който бил направен от 1.20 м. разстояние на печката до леглото, до почти залепено леглото до самата вентилаторна печка. Най-високата температура която беше измерена, била 56 градуса, при която е невъзможно да предизвика коагулация. Що се касае обстоятелството, колко време след инцидента подсъдимата е продължила да работи в болницата, А. заявява, че след като е разбрала, че детето е починало д.В. заявила, че повече не може да работи в „Авис Медика“, след което трудовото й правоотношение е било прекратено.

            При извършване на анализ и преценка на свидетелските показания на А. дадени в съдебно заседание на 26.Х.2015 г. и тези от допълнителния му разпит проведен на 14.ІІ.2018 г. не бяха констатирани противоречия, между тях показанията на останалите свидетели от първата група, обясненията на подсъдимата и писмените доказателства, касаещи факти и обстоятелства от установената фактическа обстановка. Предвид на това не е налице съмнение в  достоверността на показанията на В.В.А. дадени пред съда съответно на 26.Х.2015 г. и 14.ІІ.2018 г, касаещи предмета на доказване в настоящето производство. Тъй като в настоящият случай няма съмнение в достоверността на показанията на свидетелят А. дадени в по-горе посочените съдебни заседания, същите са последователни, липсват пропуски в хронологията на фактите изграждащи установената фактическа обстановка, то следва да бъдат взети под внимание и кредитирани при постановяване на присъдата.

            Свидетелката Й.А.М. в съдебно  заседание проведено на 26.Х.2015 г. излага следните обстоятелства: Работи в болница „Авис Медика”, отделение „Неонатология” от 2007 г. със специалност „Педиатрия”. Неонатологията е отделна специалност, но там може да работят и педиатри. Д.В. й се обадила вечерта, че има дете с изгаряния и че чакат консултант. По-късно свидетелката разбрала, че детето е консултирано и е назначено лечение от хирурга, който го е консултирал. На следващата сутрин тя бях дежурна, отишла на работа към 8 часа и заедно с д.В. обсъдили случая. Очаквали втора консултация от хирург. Имало уговорка за консултация със София и за транспортиране в столицата. През това време д.В. сложила на детето централен венозен източник. Взели се кръвни проби за изследвания. Била направена рентгенография и била подготвена документацията за транспортиране в София. Към 9,00 ч. подсъдимата сложила пъпет катетър на детето, откъдето започнали да се извършват вливания, продължили по време на цялото пътуване.  Свидетелката има спомен, че снимката останала в София в документацията, ако не е там трябва да е в  „История на заболяването” издадена от „Авис Медика“. М. носела снимката със себе си. Транспортирането било извършено, след като били направени всичкит уговорки, подготвен бил кувьоза, линейката и транспортният екип. Отпътували между 12:00 и 13:00 часа. По време на пътуването състоянието на детето не се е променяло от това, в което го поела д.М. за пътуването.  Детето било спокойно, периодично се разплаквало. Свидетелката го, хранела по време на пътуването, като за тази цел имала у себе си шише с мляко.  Бебето имало адекватно състояние. Функцията по гълтане не е била нарушена. Дишането, сърдечната чистота – всичко било нормално. Свидетелката пътувала заедно с детето в задната част на линейката, където се намирал транспортният кувьоз. Бебето било транспортирано в кувьоз, но пренасянето до отделението е извършено на ръка. Извадила го от кувьоза в отделението, в което ги очаквали, според уговорката с д.Д.. Нямало педиатър тогава, с него бил разговаряли по телефона, докато пътували. Уговаряни  неща за ваксини, както проба за фенилкетонурия, тъй като такава не е била направена до момента. Пробата за фенилкетонурия е скрининг, който се прави на всички новородени за вещественообменни заболявания. Приели ги, свидетелката няма спомен за имена на лекаря, който приел детето, но били 4-5 медицински работници. Не може да каже колко са били лекарите и колко сестрите. Като че ли имало един лекар - жена и медицински сестри. Като развили детето, тъй като било повито в стерилни пелени със стерилни превръзки, попитали защо няма венозен източник. Свидетелката им казала, че има такъв и това е пъпният катетър и през него текат венозни инфузии на детето. Д- р М. имала усещането, че на медицински екип, който ги посрещнал не им било ясно какво точно е това пъпен катетър, защото една от сестрите попитала през него ли ще го хранят. Това изказване я притеснило и попитала дали да махне катетъра. Казали на д.М. да не го маха и започнали да се опитват да включат система.  Свидетелката се притеснила, че от екипа не знаят как да обслужват катетъра. За тази цел трябва абсолютно стерилност на обслужване на катетъра, следене на позицията му, което се прави рентгенологично, ако има съмнение за изместване, пласира се нов, ако този е опорочен. Другата опасност, която съществува при прилагане на такъв начин на венозна инфузия е при отворен катетър да се получи въздушна емболия, има опасност и от кръвозагуба. По-горе описаните   притеснения били породени от това, че д.М. била попитана от едно от лицата, които ги посрещнали, дали ще хранят бебето през пъпния катетър, а от там се правят само вливания на стерилни разтвори. Ако се опитват да хранят бебето от там би се получило запушване на вената и смърт. Опасностите идват от това, че  пъпния катетър може да бъде приет за стомашна сонда за хранене. Има разлика между стомашната сонда и пъпния катетър. Те се слагат на различни места.  Стомашната сонда се слага през носа или устата в стомаха. Това е сонда за хранене. Въпреки, че д.М. предупредила, че детето е вече с венозен източник, от екипа започнали да се опитват да хванат периферна вена. Тя им казала, че са пробвали, но не са успели. Въпреки това от екипа, койтно ги посрещнал направили опит. Това, което не било в реда на нещата е, че сестрите вадели от джобовете си абокатите, никоя от тях не си измила ръцете преди това и никой не си сложил ръкавици. Не успели да хванат венозен източник. След това взели детето и казали, че отиват да го къпят и превържат, а д.М. била изпратена да си тръгне. Видяла детето преди да тръгне, няколко часа прекарала около него. Раната на лицето се намирала на лявата бузка. Имало и рана на предмишницата, както и рана на бедрото. После в периода на тези един-два часа, се появили малки мехурчета по пръстите на детето. Като видяла бебето, когато имало мехури, които не били още спукани, най-първото  впечатление на д.М. е дали не е пеперудена болест, защото тя е виждала това заболяване на живо преди много години, когато работила в Първа база. На този етап, тази болест прилича на изгаряне. В първият момент, в който видяла детето, на свидетелката състоянието му заприличало на тази болест, но тя била отхвърлена като диагноза. Работело се по друга диагноза и по-нататък свидетелката не е разсъждавала върху тази възможност. В София имало изказване от посрещащия медицински екип при развиването на детето: „Ама вие това дете го хвърлихте на скарата”. Белезите били кръгли мехури, някои от тях вече били спукани в София. Не е видяла д.М. белега на фонтанелата. На следващият ден се обадила на д.Д., за да пита как е детето. Д.Д. отговорила следното: „Раната на лицето е по-сериозна, другите са леки и ще се оправят”. От д.Д. свидетелката знае само, че детето е спокойно, превързано. Информация за това как се е хранило и каква терапия е било провеждана в Клиниката по изгаряния към „Пирогов“ д.М. не е имала.  Била направена консултация по телефона с д.Д.. Свидетелката не знае каква е практиката, но д.Д. ги посъветвала без да е видяла детето, на база описание. Според д.М. не е имало предложение да се види на място детето. Знае, че към 25-26.Х.2012 г. в болницата „Авис Медика“ централното отопление не е работило. Поради тази причина отоплението се извършвало с електрически печки. Такива свидетелката виждала в родилната зала. Според нея най-вероятно е печките да са закупени от болницата, защото никой от персонала няма да донесе печка на работа. Не е нормално болницата да са отоплява с елктрически печки, но това е било правено. В „Авис Медика“е възприета практиката, когато някой лекар е дежурен да бъде на работното си място докато има раждания и деца с проблеми. Винаги се знае кой е на разположение, тъй като за тази цел са направени графици. След това се прибира в дома си и се извиква за раждане или за дете, което има някакъв проблем. През времето когато лекарят не е в болницата акушерките се грижат за децата. Ако не са лекарски грижи, ежедневните грижи се правят от акушерките, ако става дума за здраво дете. По време на инцидента в неонатологичното отделение е имало само една медицинска сестра на смяна.

           В хода на съдебното заседание съдът на основание чл.281, ал.ІV, във връзка с ал.І, т.2 от НПК прочете показанията на свидетелката д.Й.А.М., дадени пред орган на досъдебното производство на 12.ХІІ.2012 г., /находящи се на лист №129-132 вкл., от досъдебното производство/. В тях свидетелката излага следните факти и обстоятелства, касаещи установената фактическа обстановка: На 24.Х.2012 г. по телефона си предала дежурството с д.В., която й казала, че има новороденосъс забавена адаптация, което тя преглеждала и било добре. Около 20,30 ч. подсъдимата се обадила на М. и й  съобщила, че има дете с изгаряния и чакат консултация от хирург. М. попитала дали има нужда от нея, но подсъдимата, че няма. На следващшият ден 25.Х.2012 г. свидетелката отишла на работа и тогава за първи път видяла детето. Обадили се на д.Г. за консултация. Общото състояние на детето било задоволително,, същото  било спокойно, дишало нормабно, равномерно. През нощта бебето било хранено, приемало добре храната през устата. Д.Г., след като видял бебето изразил категорично мнение, че детето не следва да бъде лекувано в „Авис Медика“.  С националният консултант също била проведена консултация и се взело решение детето да бъде транспортирано в София, в „Пирогов“. Започнала подготовка за пътуването. Бил сложен пъпет катетър на бебето, тъй като неуспешно лекарите се опитвали да хванат периферен венозен източник, за да се сложи катетър, чрез който да бъдат извършвани съответните вливания. Била направена ренгенова снимка на бял дроб, сърце, корем за да се установи позицията на пъпния катетър. От снимката се виждало, че белия дроб и сърцето са нормални, пъптния катетър е бил нормално поставен и в добра позиция. Раните на бебето от изгарянето били обработени и превързани. Линейката тръгнала за София към 12,40 ч. По време на пътуването свидетелката поддържала контакти по телефона с д.Д. и д.П.. С д.П. обсъдили как ще бъде направен скрининга на Фекело и ваксината против туберколоза. Д.П. заявила, че ако се появят усложнения ще бъдат направени консултации с доцент С. от Майчин дом. Линейката пристигнала в „Пирогов“ и била посрещната от дежурния екип – 3или 4 медицински сестри и д.Ц.. Детето било развито, след което последвали груби коментари в присъствието на свидетелката М. от вида, „ че детето било хвърлено на скарата“. М. обяснила, че е сложен умбиликарен катетър, който може да слежи 4-5 дни. От страна на медицински екип на „Пирогов“ бил направен опит да се хване периверен венозен източник, който също се оказал неуспешен. Д.М. попитала, ако колегите й се притесняват от обслужването на  пъпния катетър да го махне, в тяхно присъствие, тъй като се убедила, че те нямат опит в това. Последвал въпрос от една от медицинските сестри  дали детето ще бъде хранено през тази сонда имайки в предвид пъпния катетър. Свидетелката отговорила, че това е венозен източник за вливане на разтвори, а не е сонда за хранене. По-късно д.М. ***. На следващия ден тя се обадила на д.Д., която й казала, че раната на лицето на бебето е дълбока, ще заздравее с цикатрикс, че другите рани ще се оправят. След този разговор друг с д.Д.М. не е провеждала. От майката на детето знае, че колкото пъти тя се е обаждала в „Пирогов“, откъдето винаги са й давали информация, че детето е спокойно, но причиненото изгаряне е дълбоко.  

                  При извършване на анализ на показанията на разпитаната свидетелка   Й.А.М. дадени в съдебно заседание проведено на 26.Х.2015 г. и тези дадени в досъдебното производство на 12.ХІІ.2012 г. не бяха констатирани противоречия, както между тях, така между тях и показанията на останалите свидетели от първата група и обясненията на подсъдимата, касаещи факти и обстоятелства от установената фактическа обстановка. Предвид на това не е налице съмнение в  достоверността на показанията на д.М. дадени пред съда по време на съдебното производство по настоящето дело и тези от досъдебното производство, касаещи факти и обстоятелства по случая. Същите са последователни, липсват пропуски в хронологията на фактите изграждащи установената фактическа обстановка, поради което следва да бъдат взети под внимание и кредитирани при постановяване на присъдата.

              Свидетелката А. М. И. – И. в показанията дадени в съдебно заседание на 23.ІІІ.2016 г. заявява следното: Към онзи момент работела към болница „Авис Медика“ като хирург. Спомня си за случая, тогава работела в операционната на болница „Авис Медика“, когато д.В. влязла и я помолила за консултация. Когато свършила операцията, не помни след колко време, се качила в отделението „Неонатология“ и видяла едно дете, което имало зачервявания с вид на изгаряне по едната ръчичка, крачето и на главичката, но къде точно не си спомня вече, дали по бузата или в окосмената част на главата. Мехури към този момент нямало. Прегледала го един път. Детето било в стабилно състояние, с добър тонус, плачело с я. глас, можело да се храни и не давало някакви признаци да е в тежко състояние. Хранело се с биберон с шише. Не си спомня процента на изгаряне. Направила превръзка на площите със сребърни превръзки и се разбрали детето да бъде преместено в кувиоз и да бъде рехидратирано. Рехидратацията е оводняване, заместване на обем течност, включително електролити, соли. В тази възраст с рехидратацията се занимават неонатолозите, тъй като е много специфично. Като дежурен хирург нейната задача е да свърши хирургичната част от проблема. В първите часове трябва да се постави само антисептична превръзка за 24 часа, да се оцени степента на изгаряне и нуждата от нещо допълнително. Докато била там, доколкото видяла, детето можело само да приема през устата течности. Докато свидетелката била при детето, вена не е била хваната, но при децата неонатолога хваща вена, а не хирургът.

            Свидетелката М. М. Ц. в показанията дадени в съдебно заседание от 23.ІІІ.2016 г. излага следните обстоятелства от установената фактическа обстановка. Свидетелката е неонатологична акушерка към МБАЛ „Авис Медика“ град Плевен и към настоящия момент все още работи там. На следващия ден след инцидента била дежурна. В болницата пристигнала в 7:30 часа, разбрала за случилото се тогава.  Подсъдимата била приготвила всички необходими материали за влизане в периферен венозен източник. Веднага започнали да правят опити да влязат в периферна вена. След няколко опита това не се случило, било невъзможно. След това д.В. катетеризирала централна пъпна вена, поставила катетър, през който вървяли вече инфузиите. Детето се намирало в добро общо състояние, с добър тонус. Ц. го хранила с биберон. Нахранила го последните пет минути преди самото превеждане. През цялото време, от когато постъпила на дежурство до последните минути, тя била до детето и  го хранила. След това имали консултации отново с хирург, който казал, че трябва да се уведоми национален консултант по изгаряния и д.В. задвижи превеждането му. Бебето имало мехури в областта на лицето, раменната става и в областта на колянната става. Тези мехури се спукали преди превеждането и останало леко зачервено място. Свидетелката работи в болницата от нейното откриване до настоящия момент и по-конкретно в отделение „Неонатология“. Виждала е електрически вентилаторни печки в родилна зала, които по време на преходния период са се вземали от там и се пускали в неонатологичното отделение, за да се повиши температурата.

            Свидетелката М. М.Ц. в съдебно заседание проведено на 18.ІІ.2018 г. даде допълнителни показания, в които потвърждава казаното от първия й разпит на 23.ІІІ.2016 г. В показанията си свидетелката потвърждава казаното от нея, че бебето се е хранило с шише с биберон, като поемало по 25 – 30 мл. храна, че му е бил сложен централен венозен източник, тъй като не са успели да хванат периферен венозен източник. През сложеният умбиликален катетър е започнало преливане на глюкоза 10 %.

                   При извършване на анализ на показанията на разпитаните свидетелки   А. М. И. – И. и М. М.Ц. дадени в съдебно  заседание проведено на 23.ІІІ.2016 г., както и на допълнителните показания на Ц. от 18.ІІ.2018 г. не бяха констатирани противоречия между тях и между тях и показанията на останалите свидетели от първата група, обясненията на подсъдимата и писмените доказателства, касаещи факти и обстоятелства от установената фактическа обстановка. Предвид на това не е налице съмнение в  достоверността на показанията на А.И. – И. и М. Ц.  дадени пред съда по време на съдебното производство по настоящето дело, касаещи факти и обстоятелства по случая. Същите са последователни, липсват пропуски в хронологията на фактите изграждащи установената фактическа обстановка, поради което следва да бъдат взети под внимание и кредитирани при постановяване на присъдата.

             Свидетелят К.Л.Г. в показанията си дадени в съдебно заседание проведено на 17.ХІІ.2015 заявява следното: Работи като хирург в болница „Авис Медика” от създаването й. Има спомен за този случай, търсен бил от колегите си за консултация. Видял е детето след инцидента. Споменът му е за наличието на няколко огнища, с малък размер - няколко квадратни сантиметра, повърхностни изгаряния от не повече от втора степен, червени на цвят. Бебето не е било в шок, намирало се във видимо добро състояние, без признаци на дихателна и сърдечна недостатъчност.  Ако е било в шок няма как да се храни от шише с мляко и биберон. Прегледал въпросното дете, записал консултация в история на заболяването и лично присъствал на разговора с колега от „Пирогов”. Свидетелят заявява, че на бебето е била поставена назогастрична сонда, която представлява тръбичка в носа, която стига до стомаха. Не помни да е имало умбиликален катетър. Препоръчал детето да бъде лекувано в София, в специализирано заведение с цел избягване на последващи усложнения, тъй като болницата не разполага с такава реанимация. Свидетелят не може да каже  от какъв вид изгаряне са причинени раните на бебето. Заявява, същите може да бъдат предизвикани и от топла вода. Промени по кожата настъпват след 41 градуса, а истинско изгаряне след 71 градуса, тъй като загиват белтъците в организма.

              В съдебно заседание проведено на 14.ІІ.2018 г. бе проведен допълнителен разпит на свидетеля Г.: Видял детето сутринта, преди изпращането му. Състоянието му било добро и затова не се налагало някакво специално лечение. Лично свидетелят прегледал детето и преценил, че не следва да се прави нищо специфично. Мисли, че детето тогава не е имало изведен венозен източник за вливания. Същото е било хранено, защото е било в добро общо състояние. В тези си показания свидетелят заявява, че няма спомен на бебето да е била слагана назогастрична сонда.

            При извършване на анализ на показанията на свидетеля Г. дадени в съдебни заседания на 17.ХІІ.2015 г. и 14.ІІ.2018 г., съдът констатира наличието на противоречия между, както тях, така и между показанията на свидетелите от първата група и обясненията на подсъдимата, отнасящи се до обстоятелството дали преди да бъде транспортирано бебето в София му е била сложена назогастрична сонда. В показанията си дадени на 17.ХІІ.2015 г. свидетелят заявява, че на бебето е била сложена назогастрична сонда докато в показанията дадени по време на допълнителния разпит на 14.ІІ.2018 г. заявява, че такава сонда не е имало. Такива данни от свидетелите от първата група няма по делото. Тези противоречия не са съществени и не оказват никакво влияние върху изводите на съда, относно установената фактическа обстановка, тъй като са налице достатъчно гласни доказателства - неоспорени показания на свидетелите М. Ц., Й.М., А.И. - И., Ц.Д., М. Ц., обясненията на подсъдимата В., установяващи обстоятелството, че детето е било в добро общо състояние, хранено е било с шише с биберона, поради което не се е налагало да му се слага назогастрична сонда. Превид на изложеното съдът намира, че противоречията в показанията на свидетеля Г. описани по-горе не оказват влияние върху тяхната достоверност, поради което следва да бъдат кредитирани и взети под внимание при постановяване на присъдата.

          В съдебно заседание проведено на 14.ІІ.2018 г. свидетелят Н.И.П. заявява следното: Няма никакъв спомен за починало дете в „Пирогов“ през есента на 2012 година. Работи като детски хирург в Клиника по детска хирургия в Пирогов - Отделение на новороденото и вродените аномалии. Към месец октомври 2012 година пак там е работил. На 28.Х.2012 година в 12:50 часа на базата на извършения от него клиничен преглед на пострадалото бебе, свидетелят е направил консултация, която има препоръчителен характер. Колегите му, които го викат за консултация я приемат дословно, но са в правото да са съобразят или не с това, което им е казано. Свидетелят препоръчал употребата на медикамента „Квамател“ с оглед да се предотврати кървене от стомаха и биохимия, а именно извършването на комплекс от изследвания над десет на брой, които уточняват биохимичното състояние на кръвта. Препоръчал пълна кръвна картина, Ц-реактивен протеин, който е доста специфичен фактор за някакъв възпалителен процес, както и ехограф на коремните органи, ренген на корема за газ, също коагулационен статус. Графата „наблюдения на болния“ не е попълнена от него. В болницата постоянно има колеги, които се обучават и те са писали в тази графа, но написаното в тази графа е продиктувано от П.. На страница 174 – на 28.Х.2012 година в 19:15 часа е прегледал детето и се е подписал. Не знае направените от него предписания да са били изпълнени.

                 При извършване на анализ на показанията на свидетеля Н.П. не са констатирани противоречия между тях и събраните по делото доказателства. касаещи факти и обстоятелства от установената фактическа обстановка. Предвид на това не е налице съмнение в  достоверността им поради което следва да бъдат взети под внимание и кредитирани при постановяване на присъдата.                

            На 7.ХІІ.2017 г. обяснения по случая даде подсъдимата А.В.В., в които тя излага следните обстоятелства: Работи като неонатолог от *** година, след конкурс за асистент в Клиника по неонатология към УМБАЛ „Георги Странски". От 2006 до 2010 година била Републикански консултант по неонатология за Северна България. От 2010 година започнала работа в Неонатологично отделение към МБАЛ „Авис Медика“. От 2013 година до момента е неонатолог в МБАЛ „Н.“***. Има две специалности, педиатрия и неонатология. На 24.Х.2012 г. се родили три новородени деца чрез цезарово сечение. Първото раждане станало в 10:00 часа сутринта, като детето - в случая П., било клинично здраво. Наблюдението на новороденото се поело от дежурната акушерка К.К.. На обяд към 11:30 часа се извършило второто оперативно раждане, като новороденото също било в добро състояние. Следобеда подсъдимата се намирала в лекарския кабинет, където обработвала документацията на новородените в отделението. Ходила и в  Детско отделение, където търсела детския кардиолог, с който искала да обсъди един кардиологичен случай при едно дете. Той не е бил на смяна и В. говорила с дежурната медицинска сестра П.. Между 17:30 и 17:45 часа влязла в Интензивния сектор, където се намираха новородените от деня. Дежурната акушерка К. й казала, че новороденото момиче от деня – П., до 16:00 часа е била при майка си, сукала е двукратно, но леко е започнала да простенва, в 17:00 часа е извършила тоалет на П., след който детето е продължило да простенва. Тогава подсъдимата обсъдила с нея, че в сектора е студено, тъй като парното отопление все още не било пуснато. През времето, през което  В. работила в МБАЛ „Авис Медика", болницата била на климатична система тип парно на дърва, която в преходните сезони не работела. Тогава, през месец октомври 2012 година, отоплителната система също не е работела. За по-студените дни били осигурени от болничното ръководство вентилаторни печки – тип духалка, които се пускали в отделенията. Към този момент – октомври 2012 година, в продължение на повече от 14 дни, сутрин преди визитация, вечер и през нощта, акушерките са затопляли стаята с новородените от деня с духалка. Лично подсъдмата е виждала една печка в родилна зала и една в Неонатологично отделение. Използването на печки е извън добрата медицинска практика и е нерегламентирано. За отоплението на една болница отговаря ръководството на болницата, което е било задължено да осигури отопление чрез централна климатична инсталация целогодишно.

            Доносените новородени се отглеждат при температура на стаята около 22-24°С, но през първите 12-24 часа повечето от тях се нуждаят от по-висока температура – 25-26°С, а понякога и по-висока. Причините за това са много - вътреутробната температура е 37°С, те са с незряла терморегулация и им трябва време, за да се адаптират към по-ниската температурна среда. В същото време през първите 24 часа настъпват и най-важните адаптационни промени в организма на новороденото, свързани с функциите на белите дробове и сърцето, които са жизненоважни. Тяхната адаптация се улеснява ако новороденото не изразходва допълнително енергия за поддържане оптимална температура на тялото. В случая простенването на П. е клинична проява на тази забавена кардио-пулмонална адаптация (забавена адаптация на белия дроб и сърцето), която за В. като лекар е сигнал, че детето се нуждае от по-добър температурен комфорт.

             Най-доброто решение е тези деца да се поставят на термолегло, с каквото в онзи момент отделението не е разполагало. Термолеглото е създадено за новородените през първите им 12-24 часа след раждането, което осигурява на всяко дете необходимия му температурен комфорт. По-късно подсъдимата разбрала, че след случая с П., болницата е закупила необходимото термолегло. Кувьозите са създадени за недоносените новородени, които по време на отглеждането си изискват постоянно по-високи температури - между 33- 37 градуса и както и за тежко болните деца, с цел оптимален температурен комфорт и максимално добро наблюдение на детето. В отделението имали няколко кувьоза, които ако се заемат от доносени деца, изискващи по-висока температура на околната среда през първите часове след раждането, ще бъдат постоянно заети и няма да има свободни при наистина нуждаещи се от тях болни деца. Поради тази причина В. не е използвала кувьоз за затоплянето на П. и пуснала печката, която се намирала в края на радиатора. Тогава в стаята се намирали две новородени, като печката била на около 1,5-2 метра от тях. Д.В. информирала акушерка К.К. за включването на духалката. Акушерката се намирала близо до нея и видяла включването ѝ.

            В 17:50 часа подсъдимата и свидетелската К.К. слезли в родилна зала за извършване на третото секцио цезареа. В 18:00 часа се родило новородено в добро състояние, което д.В. прегледала и се качила в лекарския кабинет, за да оформи неговата документация. Към 18:30 часа влязла в стаята, за да види как е П. Н.. Дежурната акушерка била седнала на бюрото и пишела своята документация. Трите новородени деца от деня се намирали в средата на стаята, на около 2 метра от духалката, която работела. Тъй като в стаята все още било студено, подсъдимата придърпала креватчето на П. по-близо до радиатора - на разстояние около 1 метър. След това К.К. отвела две от децата в стаите при майките им, като в стаята в сектора останала само П.. Прегледала П. и видяла, че няма други признаци на дихателна недостатъчност, които да предизвикват безпокойство - няма тахипнея, няма тираж, а простенването вече станало периодично и много слабо. Детето било облечено в дрешки - шапка, камизолка и блузка, ританки и завито с юрганче. След прегледа подсъдимата го обърнала настрани, завила го и излязла от стаята. Креватчето било разположено успоредно на радиатора.  Подсъдимата не може да си спомни в коя посока се намирала главичката на детето - към дивана или към кувьоза, разположен срещу дивана. Само креватчето на П. било в момента в стаята.  Подсъдимата отишла в лекарския кабинет където дописала статуса на П. от прегледа в нейната история на заболяване. Изготвила си рапорта и напуснала отделението към 18:50 часа, като се обадила на  акушерката К.К., че си тръгва.

             През нощта лекарите оставали на разположение. Наблюдението на децата се осъществявало от дежурната акушерка, като при раждане и по нейна преценка тя била длъжна да извика дежурния лекар, като за целта имало предварително направени графици, кой лекар кога е дежурен. Подсъдимата напуснала отделението и се уговорила със санитарката Л. да си тръгнат пеша от болницата. Изчакала я във фоайето на болницата и към 19:10 часа напуснали заедно болницата. В 20 часа по телефона й се обадила свидетелката К.К. от телефона на нощната акушерка - Д. и много притеснена й съобщи, че на бузата на детето има леко зачервяване с големина на около 20 стотинки. Тя казала още по телефона, че вероятно е от духалката. В. ѝ дала инструкции по телефона да обработят детето с „Дермазин“ и веднага извикала такси. Към 20:25 часа пристигнала в болницата. Когато влязла в Интензивния сектор, креватчето на П. се намирало до вратата на сектора (радиатора е в дъното на стаята), детето било разсъблечено, като на лявата му буза зачервянането се беше увеличило до размер на 50 стотинки. Нощната акушерка Д. й разказа, че е чула, как трите новородени деца в Интензивния сектор плачели силно и тя решила да започне вечерния тоалет на децата от този сектор. Тя съобщила на подсъдимата, че креватчето на П. е било най-близо до печката, че пръчките му били много нагорещени и когато хванала креватчето, за да го отмести, се опарила. В. забелязала, че акушерката Д. нямала, нито зачервяване на ръката, нито показвала по някакъв начин, че изпитва болка. Детето е било облечено в дрешки и завито с юрганче. Тогава нощната акушерка Д. се обадила веднага по телефона на дневната акушерка - К.К., цитира „за да се върне и да ѝ покажа какво дежурството ми и е оставила". К.К. е била близо до болницата и се е върнала почти веднага. От този факт В. разбрала, че двете акушерки не са предали дежурството си до леглата на децата както е правилото и че К.С. не е предала на Д. за включената печка. Според Медицинския стандарт по Неонатология, действащ към онзи момент - Наредба № 34/3.VІІІ.2010 година, чл.12, т.4.2. акушерката носи пълна отговорност за пациентите на ниво сестрински грижи от началото на работната смяна до предаването на грижите за тях на друг екип.

            От разказаното от акушерка Д. подсъдимата установила, че след нея е влизано в Интензивен сектор, защото когато си тръгнала, само креватчето на П. се намирало там. След В., дневната акушерка К. е върнала двете креватчета в стаята. Подсъдимата не знае и как са били разположени креватчетата на децата при влизането на нощната акушерка Д., тъй като когато пристигнала, те били разместени, печката била изключена и свалена на земята. Направило й впечатление, че когато докоснала пръчките на креватчето, те били студени. Този факт, както и факта, че нямало зачервяване по ръката на акушерката Д. озадачил много посъдимата, но приела, че разказаното от нея е истина.  Според обясненията на д.В., единствения човек, който може да знае какво се е случило е акушерка Д., тъй като докато се върне К.К., тя е преместила креватчето и изключила печката.

             Самата подсъдима не знае какво точно се е случило през това време около час и 10-15 минути, през което време не е била в болницата. За нея не е ясно - имало ли е наблюдение на децата между 19:00 часа и 19:30 часа от К.К. и кога нощната акушерка Д. е влязла в Интензивния сектор - имало ли е наблюдение на децата от 19:30 часа до 20:00 часа? Обикновено след приемане на дежурство, акушерка Д. пушила цигари, като пушенето става пред входа на болницата при което, децата оставали без наблюдение. Многократно подсъдимата и колегите й са напомняли на всички акушерки, че наблюдението на децата е тяхно основно задължение и никога децата не трябва да остават без наблюдение. Децата не трябва да остават без наблюдение, защото и режима на болницата бил свободен и на практика до 22 часа вечерта, близките на родилките имали достъп до всяка една стая. Тогава в стаите нямало камери за наблюдение. Към онзи момент, на смяна имало по една акушерка, а според изискванията на Медицинския стандарт по Неонатология са акушерките трябвало да са по две на смяна. След този случай подсъдимата разбрала, че по-късно ръководството на болницата е назначило още акушерки в Неонатологично отделение, което до този момент отказвало по икономически причини.

            Когато В. пристигнала в болницата в 20:25 часа, акушерките били много изплашени и паникьосани, но въпреки това били обсъдили, докато пристигнала подсъдимата цялата ситуация и имали готова версия, че тя е виновна, защото е  включила печката. В обясненията си подсъдимата заявява, че е лекар и в нейната практика много пъти е поемала цялата отговорност за критични случаи, независимо кое е довело до състоянието на едно дете. Ето защо в този момент смятала, че последното нещо, което трябва да направи е да провежда разследване какво точно се е случило и кой е виновен. Цялото й внимание било фокусирано изцяло върху детето и неговото състояние. Приела, казаното от акушерка Д. за вярно и като приемна диагноза поставила - термично изгаряне.  Акушерката К.К. си тръгнала.

             Детето било сложено в кувьоз, за да може подсъдимата, максимално добре да наблюдава неговото общ състояние. Детето имало мехур на лявото краче около колянната става с размер 1,5 на 1,5 см, обхващащ част от бедрото и част от подбедрицата и зачервяване на лявата буза. Били обработени с „Дермазин“. Тъй като кувьоза още не е бил затоплен, детето е било облечено с камизолка.  В. не помни след колко точно време, но дневната акушерка К. звънна по телефона на Д., за да видят дали няма мехури и на други места. Когато съблякли камизолката видяли, че има и мехур около лявата лакътна става с размери 1,5 на 1,5 см. Лигавицата на дъното на мехурите била розово-червена, мехурите бяха изпълнени с прозрачна течност. Освен зачервяването по бузата по тялото нямало други участъци със зачервяване. По-късно през нощта към 3-4 часа, подсъдимата забелязала зачервяване в теменната област, което до този момент не била видяла. Това много я изненадало и попитала акушерка Д., какво е това зачервяване в теменната област. Тя отговорила, че не знае. Сега, след толкова време, подсъдимата все още не мога да си обясня това зачервяване в теменната област, защото ако е от изгаряне, това означава, че креватчето е обърнато почти вертикално към радиатора с печката. По-късно в „Пирогов“ на това място се е появил мехур. Към 21 часа консултирала детето с хирург – д.И., която наложила сребърни превръзки върху мехурите на лява ръка и крак. Обсъдила с нея започване на антибиотично лечение, което тя категорично отхвърлила, тъй като обяснила на В., че в първите дни при изгаряне могат да се селекционират резистентни /устойчиви/ на антибиотици бактериални щамове. Тя каза, че детето е добре, но е хубаво да бъде консултирано на следващия ден от детски хирург д.Г.. Устно препоръчала на подсъдимата да намажат мехурите и с кортикостероиден крем, тъй като по литературни данни се повлиявали добре. В отделението нямали такъв, затова В. дала пари на акушерка Д. и я помолила да отиде с личния си автомобил до денонощна аптека и да купи. Д. отишла и купила такъв кортикостероиден крем, с който  мехурите били намазани.

            След консултацията с Д.И. подсъдимата извикала майката в Интензивен сектор, където ѝ дала информация за изгарянето. Успокоила я и я уверила, че ще бъде направено всичко за детето. През цялата нощ тя имала достъп до детето и няколко пъти идвала да го види. През нощта В. била неотлъчно до детето, което се намирало в кувьоз, било спокойно и се събуждало в часовете за хранене, като приемало по 10-15 мл мляко на всеки 3 часа. Детето нямало никакви клинични отклонения в соматичния статус, т.е. имало добър мускулен тонус, бял дроб и сърце - без отклонения, корем - мек, нямало хепатоспленомегалия, уринирало, отделяло мекониум (така се нарича изпражнението на новороденото). Постепенно мехурите се пълнели с течност, като сутринта се появили и малки мехури колкото лещено зърно от 2 до 4 пръст на ляка китка. Мехурът около лява лакътна става и този около лява колянна става бяха еднокамерни, на еритемна основа, т.е. със зачервено дъно, като до сутринта размерите им нараснаха до 2 на 2 см и се спукали. Поради затруднения периферен венозен достъп - наличие на мехури около лява лакетна става, ляво бедро и лява подбедрица, през нощта акушерка Д. и В. не успели да осигурят периферен венозен достъп на дясна ръка или крак. Мехурите затруднявали и взимането на венозна кръв за лабораторни изследвания. Поради тази причина подсъдимата преценила, че венозния достъп може да бъде отложен до сутринта, когато новия медицински екип да опита отново да хване периферно венозен източник – периферна вена. Това решение се базирало на актуалното добро общо състояние на бебето. Първо, детето било без отклонения в соматичния статус - адекватен мускулен тонус и реактивност, без дихателна недостатъчност, нормален сърдечен и коремен статус, уринирало, отделяло мекониум. Второ, детето приемало с охота мляко с биберон на всеки 3 часа - това му осигурява необходимото количество белтък, течности и електролити, които се съдържат в млякото, това е т.нар. перорална рехидратация. Трето, процентът на изгаряне при подсъдимата, в началото на вечерта, не е бил повече от 1,5%, а сутринта достигнал до не повече от 2-2,5%. При определяне на процентите на изгарянето подсъдимата изхождала от най-простото хирургично правило, че 1% изгаряне отговаря на площ на мехурите, равняваща се на една длан на новородено. Зачервяванията не влизат в процента на изгаряне. В случая, дланта на новороденото е 4 на 4 см. Двата мехура при В. сутринта били 2 на 2 см. Както и да се смята, по това правило, процентът на изгаряне не е повече от 2-2,5 %. Мехурите в „Пирогов“ са нараснали по размер - лакетна става до 3,5 на 4 см, бедро до 6 на 8 см, подбедрица 4,5 на 5 см, мехур на бузата до 6 на 4 см, като при подсъдимата се наблюдавало зачервяване на бузата и начало на оформящ се мехур. Всички тези данни са подробно описани в съдебно-медицинската експертиза. По-късно в „Пирогов“ се появили нови мехури на лявото ухо с размери 1.0 на 0,5 см, теменната област - 2,9 на 1,8 см и по пръстите на лявото краче - 0,5 см. До 5% процента изгаряне в периода на новороденото, не изисква венозна рехидратация. В „Пирогов“ са изчислили процента на изгаряне по номограма. Има обаче по-точни формули за изчисляване процента на изгаряне в детска възраст. Според по-точни формули за рани с елипсовидна форма, процентът на изгаряне на детето според описаните размери на мехурите в съдебно-медицинската експертиза е 4,2%. Четвъртата причина, за да не пристъпи подсъдимата към търсене на периферен венозен достъп, е че при затруднен периферен венозен достъп, правилото в медицината, е че трябва да се осигури централен венозен източник, какъвто е катетеризация на умбиликална (пъпна) вена. Умбиликалният (пъпният) катетър може да доведе до много усложнения: На първо място, това е инфекция - най-честото усложнение, тъй като пъпният остатък става входна врата за инфекция и води до развитие на сепсис. На второ място, това са  усложнения от страна на сърцето - перикарден излив, сърдечна аритмия, сърдечна тампонада, пневмоперикард, тромботичен ендокардит. Трето усложнение: тромболичен или емболичен феномен - при работа с катетъра не трябва да се допуска навлизане на въздух и навлизане на тромби. Ето защо, задължително трябва да се провежда профилактика на тромбемболичните усложнения чрез прибавяне на Хепарин към всяка спринцовка с инфузионни разтвори,  каквито никъде не са отбелязани в документацията на „Пирогов“. Четвърто усложнение, това е некротизиращ ентероколит - може да се развие при престой на катетъра за повече от 24 часа при доносени новородени. Следващото усложнение е гъбична инфекция на дясно предсърдие, което е рядко усложнение. Следващо усложнение е хипертония на порталната вена - когато катетърът е неправилно позициониран в областта на порталната вена. Много важно е къде ще бъде пласиран катетъра - правилото е в един съд, който се нарича дуктус венозус. Последното усложнение е чернодробна некроза - рядко усложнение, когато е неправилно позициониран в порталната система. Всички тези усложнения могат да бъдат избегнати когато опитен екип пласира и наблюдава пъпния катетър и състоянието на детето.

            Подсъдимата в обясненията си дадени пред съда заявява, че има голям опит с поставяне и обслужване на пъпния катетър и десетки катетеризации на пъпна вена, тъй като в Неонатологична клиника към МУ-Плевен, всички недоносени под 1500 грама и по преценка при деца с тегло под 2000 грама, са били катетеризирани. През годините В. е виждала част от тези усложнения. Поради тази причина, за да предпази детето от евентуални усложнения, тя се въздържала от пъпна катетеризация. Извършила преценка, че рисковете от инфекция при катетеризация на пъпна вена са големи при П. Н., тъй като хирурзите при изгаряне първите дни не прилагат антибиотици.

           Сутринта на 25.Х.2012 г. дневната акушерка Ц. също не успяла да хване периферен венозен източник. На 25.Х.2012 г. сутринта, свидетелката д.М. приела дежурството и с нея подсъдимата обсъдила, като възможна диагноза и епидермолизис булоза. Тъй като обаче това заболяване е изключително рядко, а подсъдимата не го е виждала и честотата е едно на девет милиона новородени и имало анамнеза от акушерките за горещите пръчки на креватчето, тази диагноза била отхвърлена. Концентрирали се към превеждане на детето в най-големия специализиран център по изгаряния - „Пирогов“. Бебето било консултирано към 08:30 часа сутринта на 25.Х.2012 г. и от детски хирург – Д.Г., който също насочил подсъдимата към превеждане на детето в „Пирогов“. Към 08:30 часа тя се свързала с националния консултант по изгаряния доц. Д. по телефона, която спокойно й обяснила, че детето може да бъде транспортирано и след няколко дни. Подсъдимата й отговорила, че детето е в добро общо състояние и може да бъде транспортирано още същия ден. Доц. Д. поискала транспорта на детето да бъде извършен с транспортен кувьоз, придружено от неонатолог и обяснила на В., че ще бъде настанено в Детска реанимация. Тя изразила мнението си, че е добре да се осигури венозна рехидратация на детето. Подсъдимата я уверила, че ще бъде осигурен централен венозен източник през вена умбиликалис (пъпна вена) и ще бъде започната рехидратация. Обсъдила и с нея необходимостта от започване на антибиотици и доц. Д. отговорила, че ако детето е в добро състояние, те не прилагат антибиотици. Подсъдимата заявява, че се е доверила на мнението на Д. като специалист. Веднага след разговора пристъпила към манипулацията –  катетеризирала умбиликалната вена при спазване условията за абсолютна стерилност. Взела и кръв от пъпния катетър за лабораторни изследвания, които са много по-показателни, когато са от централен венозен съд и са по-обективни на 12-я час от инцидента, тъй като до тогава е имало достатъчно време, за да настъпят промени в хомеостазата на организма на новороденото. Започнала венозна инфузия с 5 % разтвор на глюкоза, централният венозен съд дава възможност за по-висока скорост на инфузията в сравнение с периферния източник. Тази по-висока скорост в случая беше 10 мл/час. Била направена и рентгенография на бял дроб и сърце, с цел позициониране на пъпния катетър. Разчитането на рентгенографията е - коректно позициониран умбиликален катетър, бял дроб и сърце - без отклонения. Взетите лабораторни изследвания на детето били в норма.

              Към 13:00 часа, детето било транспортирано в София с транспортен кувьоз, придружено от неонатолог – доктор М., на венозна рехидратация. В „Пирогов“, детето е било прието с неприятни коментари на сестрите, които попитали д.М. това сонда за хранене ли е, визирайки умбиликалния катетър. Тя се притеснила от липсата на компетентност и обяснила на дежурната лекарка, че това е централен венозен катетър за венозна рехидратация и ако иска ще го извади. В личен разговор с лекар от Клиниката по изгаряне в „Пирогов“ В. разбрала, че те нямат никакъв опит с пъпния катетър и че имат вътреболнична инфекция с полирезистентен на антибиотиците щам - Грам  отрицателен щам на бактерия Acinetobacter, от който са починали по това време няколко деца със сепсис в Клиниката по изгаряне към „Пирогов“. По време на престоя на детето в „Пирогов“, д.М. няколко пъти говори с лекари от „Пирогов“ и с доц.Д., които ѝ давали информация, че детето е добре. Майката, по тяхно искане, трябвало да постъпи на 29.Х.2012 година в „Пирогов“, за да кърми детето си. Едно дете може да бъде кърмено само ако е в добро общо състояние. Ако едно дете има дихателна недостатъчност или има отклонение в неврологичния статус, то не е в състояние да суче от гърдата.

            В присъствието на ръководството на „Авис Медика“ д.М. се обадила по телефона на доц. Д. за състоянието на детето, която й казала, че тази нощ детето е починало. От какво? - попитала д.М. - от заболяването си - отговорила доц. Д.. До този момент доц.Д. давала информация на д.М. и на майката, че детето е добре.

            В обясненията си подсъдимата прави разбор не оспорен в хода на съдебното производство по съответния ред на лечението проведено в „Пирогов“, на заболяването, както и на попълването на съответната документация. Правилно ли е било провеждано лечението на детето в „Пирогов“? Отговорът е категорично не. В „Пирогов“ са допуснати поредица от несъответствия и грешки. Всички те произтичат от факта, че лекуващите лекари в Клиниката по изгаряне към „Пирогов“, са със специалност анестезиология и реанимация и нямат достатъчни теоретични и практически познания за прилагане на интензивно лечение, наблюдение и грижи на новородените. Факт, който подсъдимата не е знаела при привеждането на детето. Неонаталната патология и анатомо-физиологичните особености на новородените са изключително специфични, поради което са обект на лекари с отделна специалност „неонатология“. Дори педиатрите, ако нямат достатъчен опит с новородени, отказват да диагностицират и да лекуват неонатологични заболявания. Детето било преведено в болница с по-високо ниво на медицинска дейност - трето ниво, където е лекувано 4 дни. Това е един немалък престой, през който медицинският персонал в „Пирогов“ носи отговорност за лечението и състоянието на детето. По време на престоя си в „Пирогов“, детето е консултирано еднократно с педиатър на 26.Х.2012 година, т.е. на следващия ден от приемането, чийто декурзус в ИЗ-то на детето е без никакви отклонения в соматичния статус. По време на престоя си, бебето няма друга консултация с педиатър. Не е консултирано и с неонатолог, което в този случай е абсолютно задължително. В случая, тези лекарите, които се заели с лекуването на П. Н. имат специалност за възрастни. Те нямат никаква теоретична подготовка да работят с новородени.  Било ли е в шок детето при приемането му в Клиниката по изгаряне към „Пирогов“? От документацията в „Авис Медика“ се вижда, че детето е било без отклонения в соматичния статус. Лабораторните изследвания на детето са в норма. Детето се изписва от МБАЛ „Авис Медика" с тегло – 3 310 грама, при тегло на раждане – 3330 грама - т.е. детето няма загуба на течности, няма дехидратация. Загубата на тегло е и най-ранния клиничен белег на дехидратация. Тази липса на загуба на течност доказва, че не е имало забавяне във включването на венозен източник при детето. В обясненията си подсъдимата дава следния пример, за да онагледи казаното от нея: когато новородените са на естествено хранене, т.е. са само на кърма, както е правилото, първите дни те губят физиологично до 10-15% от теглото си. т.е. в този случай при това дете, това е около 330 грама и повече и това да не се отрази по никакъв начин на тяхното състояние. Дори да се приеме, че е имало излив на течност и съдове, новородените имат много малко компенсаторни възможности. Те много бързо губят тегло, когато имат загуба на течност за няколко часа.  В конкретния случай, детето беше захранено много рано според съвременните медицински стандарти с 10-15 мл мляко на всеки 3 часа, което предотвратява загубата на течности.

            В обясненията си В. установява и този факт не е оспорен от представителите на държавното и частно обвинение, че при приемането на детето в „Пирогов“, както и през първите два дни и половина, никъде в документацията на детето не са документирани клинични системи на шок. Как протича шок при новородено? Шокът е клиничен синдром, който протича със следните симптоми: летаргия; много намален мускулен тонус и реактивност; лош сукателен рефлекс и отказ от хранене; студени крайници при нормална ректална температура на тялото, изразена дихателна недостатъчност, която се изразява в тахипнея, т.е. учестено дишане (над 60 удара в минута), диспнея, т.е. затруднено дишане, когато участва и дихателна мускулатура в акта на вдишване и издишване. Тази затруднена диспнея, когато участва дихателната мускулатура, се означава с  тираж, който е епиграстрален, югуларен, интеркостален или тотален. Може да има торако- абдоминален асинхронизъм при вдишване. Може да има апнея, т.е. спиране на дишането за секунди. Може да има брадикардия, т.е. сърдечна честота под 85 удара в минута или трайна тахикардия, т.е. сърдечна честота над 200 удара в минута. Може да има метаболитна ацидоза от киселинно-алкалния анализ, какъвто няма никъде направен по време на престоя на детето в „Пирогов“. Слаб пулс, може да се наблюдава и ниско кръвно налягане - повече от две стандартни отклонения под нормата за възрастта. В История на Заболяването на детето в „Пирогов“ няма документирани от описаните клинични симптоми на шок както при приемането, така и през първите два, два дни и половина. Няма документирани отклонения в основните жизнени показатели като: дихателна честота, сърдечна честота, кръвно налягане. При приемането на детето на 25.Х.2012 г. е отбелязана нормална дихателна честота – 46 в минута, нормален пулс (сърдечна честота) – 140 в минута, нормално кръвно налягане - 90/40. На 26.Х.2012 г., 27.Х.2012 г. и на 28.Х.2012 г. през деня дихателната и сърдечна честота също са в норма - стр.18 от ИЗ. Артериално налягане е в норма и на  26.Х.2012 г. има отбелязано едно 80/40 от предоперативния преглед.

             За пръв път в ИЗ-то състоянието на детето е било преценено като тежко на 27.Х.2012 г. срещу 28.Х.2012 г. от д.А.. В хода на обясненията дадени пред съда от страна на д.В. са направени контатации, касаещи  факти около извършеното записване в медицинската доментация на П. Н., които също не бяха оборени,а именно: Как при липса на отклонения в соматичния статус на детето според описанието в ИЗ-то на „Пирогов“: розова кожа и лигавици, запазен тургор, Pulmo et cor – б.о., корем-мек и нормални хемодинамични показатели – нормален пулс, нормално кръвно налягане, нормална дихателна честота, се поставя шок при детето? Запазен тургор е тогава, когато кожата няма загуба на течност, тя е розова, добре изглеждаща и няма никакъв симптом за дехидратация, няма загуба на течност.

              Клиниката на шок в неонаталния период, обяснява подсъдимата д.В. се развива за часове, тъй като новороденото има много малки компенсаторни възможности. Основната причина за термичен шок е загубата на течности и белтък. Това означава, че ако детето е било дехидратирано в „Авис Медика“, т.е. загубило е течности и белтък, макар че такива данни липсват в изследванията на детето, то липсата на рехидратация през първите 12 часа след травмата, задължително би довела до клиника на разгърнат шок при приемането му в „Пирогов“. Разгърнат шок е понятие, въведено от хирурзите. При неонатолозите, такова понятие няма, защото новородените компенсират за часове. При възрастните, организмът може да запази стабилна сърдечна честота и добро кръвно налягане в рамките на три дни. При новороденото, това няма как да се случи, защото всички органи и системи са незрели. За няколко часа, ако действително има загуба на течност и на белтък, в рамките на 12 часа, то вече ще има клиника на шок, която ще има описаните симптоми на шок, за които говоря. Такива симптоми при приемането на детето не са описани в документацията. До понеделник – 29.Х.2012 г., информацията за детето от доцент Д. и лекуващи лекари била, че детето е в добро общо състояние. Такава информация имало в медиите предоставена и от професор Х.. По-късно описаните симптоми в ИЗ-то на детето в „Пирогов“ са клинична изява на сепсис, който е настъпил в резултат на късно и неадекватно комплексно лечение на новороденото. Сепсисът води до полиорганна недостатъчност, вследствие на което е настъпила и смъртта на новороденото. Доказателство за неонаталния сепсис са описаните в съдебно-медицинската експертиза менингит, интерстициална пневмония и перитонит, които могат да бъдат само с инфекциозна генеза. Симптомите на тези заболявания менингит, пневмония и перитонит, за мен лично смятам, че са били неразпознати от анестезиолозите и реаниматорите, защото те нямат необходимата подготовка, и теоретическа и практическа и не са взети съответно необходимите мерки, с изключение на влошения коремен статус /вследствие на асцит и перитонит/, заради който детето е консултирано с детски хирург. Непрофесионално и несериозно е да се твърди, че детето се е хранило с мляко с биберон и в същото време е било в шок или тежко общо състояние. Дори храната е била увеличавана като количество по дни и се е достигнало до 7 пъти по 30 мл Frisolac, на страница 18 /стр.170 от досъдебното производство/ от ИЗ-то в „Пирогов“. При шок и при тежко общо състояние, новородените не могат и не трябва да приемат мляко през устата. Храненето се осъществява чрез т.нар. тотално парентерално хранене, чрез венозни разтвори – аминокиселинни, липидни и глюкозни разтвори. Въпреки че, състоянието на новороденото е преценено като тежко при приемането му в „Пирогов“, от документацията се вижда, че не са проведени лабораторни изследвания на детето на 26.Х.2012 г. и на 27.Х.2012 г. Чак на 28.Х.2012 г. в 12:50 часа, лабораторни изследвания са назначени от детския хирург д.П. – стр. 172 от досъдебното производство, а не от лекуващите го лекари. Лабораторните изследвания от 28.Х.2012 г. категорично показват данни за неонатален сепсис – тежка, животозастрашаваща тромбоцитопения - до 16 000 на кубичен милиметър и силно повишен С-реактивен протеин. В обясненията си д.В. прави необорени по сответния ред от обвинението изводи, че са налице изключително категорични факти, установяващи, че детето не е било в шок, а по-късно след смъртта на детето, според твърде странни причини, лекарите оформят диагнозата термичен шок. По този начин, според подсъдимата те прехвърлят цялата вина за смъртта на детето върху изгарянето и в случая върху нея. В тази посока прави впечатление допълненото по-късно изречение към декурзуса на детето при приемането му – „увредено общо състояние“ – стр. 155 от досъдебното производство. Тъй като това единствено допълнено изречение говори за някаква увреда в състоянието, всички останали изречения под това са на едно здраво дете, т.е. на едно дете без отклонения в соматичния статус.

            Според мнението на подсъдимата изразено в нейните обяснения множество са пропуските по отношение лечението на детето в „Пирогов“. Първо, въпреки че състоянието на новороденото е преценено като шок, не са включени катехоламини като основна противошокова терапия. Второ, детето не е интубирано и не е започната апаратна вентилация. Ако едно дете е в шок, то ще бъде с дихателна недостатъчност, изискваща провеждане на апаратна вентилация. Детето дори не е било на кислородотерапия по време на престоя си в „Пирогов“, което категорично доказва липсата на дихателна недостатъчност. Кислородотерапията е първата и задължителна стъпка при наличие на дихателни проблеми при новороденото. Трето, разтвор на Хуман албумин (белтък), е включен чак на втория ден от приемането на детето, а не веднага.

             За първи път повишаване температурата на детето е отбелязано на 26.Х.2012 г от д.А. – 37,2°С. На 27.Х.2012 г. температурата на детето е над 38°С в 12 часа и в 18 часа на същия ден. Антибиотик е включен на 27 срещу 28 октомври вечерта - тоест поне с 24 часа закъснение. Толкова голямо закъснение, може да бъде фатално при неонаталния сепсис, който може да се развие за часове. При това започнатата антибиотична терапия на 27.Х.2012 г. срещу 28.Х.2012 г. от д.А. е не само късно започната, но и неадекватна, тъй като за нея е използван тясно-спектърен антибиотик – Зивоксид. Зивоксидът покрива само щамовете на два грам положителни бактерии - стрептококи и стафилококи. При съмнение за инфекция в неонаталния период задължително се започва с комбинирана антибиотична терапия срещу грам положителни и грам отрицателни бактерии. Към тази комбинирана антибиотична терапия се включва и антимикотичен препарат, тъй като сепсисът може да бъде причинен и от микотична инфекция или т.нар. гъбична инфекция. 

               От представеното като доказателство ИЗ-то се вижда, че адекватна комбинирана антибиотична терапия е назначена на 28.Х.2012 г. в 19:15 ч. от детския хирург д.П., 5-6 часа преди смъртта на детето. Недопустимо е започване на антибиотична терапия при детето само с един антибиотик и то тясно-спектърен, отчитайки факта, че в отделенията за интензивна терапия е възможно наличие на вътреболнични бактериални щамове, които са полиризистентни и трудно се поддават на антибиотично лечение. Според думите на лекуващите го лекари, детето се е намирало в Реанимацията на Клиниката по изгаряне. Това предполага, че те като анестезиолози-реаниматори, владеят техниките за поставяне на централни венозни катетри. Пъпният катетър създава голям риск за инфекция още повече, че при изгаряне лекарите не прилагат антибиотици, които да профилактират тази инфекция. Защо тогава пъпният катетър е сменен с периферен венозен източник толкова късно? От ИЗ-то на детето в „Пирогов“ /стр.172 от досъдебното производство предпоследното изречение долу/  се вижда, че катетъра е изваден на 28.Х.2012 г. в 10 часа, на четвъртия ден от приемането му в „Пирогов“ и 14 часа преди смъртта на детето. При изваждането му, в ИЗ-то е отбелязано, че е опорочен, тоест той е изваден не поради факта, че е входна врата за инфекция, а вероятно защото не е бил проходим – в ИЗ-то не е отбелязана причината. Не е описано имало ли е зачервяване на пъпния остатък, запушен ли е бил от тромб. Факт е обаче, че детето е консултирано с детски хирург поради влошен коремен статус - балониран корем, който назначава изследвания и включва адекватна антибиотична терапия. Влошения коремен статус и по-късно описаните от съдебния медик асцит и перитонит, говорят че вероятно входна врата за инфекцията е пъпният катетър и развилият се катетър-свързан сепсис. Доказателство е и микробиологичното изследване на раневия секрет от 26.Х.2012 г., който е стерилен, без бактериален растеж. По време на всички 24-часови инфузии през пъпния катетър никъде в ИЗ-то на „Пирогов“ не е отбелязан хепарин към инфузионните разтвори, който е задължителен. Правилото е 25-50 единици хепарин на 50 мл инфузионен разтвор, който профилактира тромбемболия при наличие на пъпен катетър. Тромбемболията протича с внезапно влошаване на състоянието на детето. Описаното в съдебно-медицинската експертиза количество течност в коремната кухина на детето е много голямо - 160 мл. Това вероятно е вследствие хипероводняване на детето, поради неправилно изчислен, силно завишен процент на изгаряне. В ИЗ-то е отбелязана като реанимация на детето в последните му минути или последния час, само индиректен масаж и подаване на 100% кислород. Това е непълен реанимационен обем терапия. Необходима е интубация на детето и апаратна вентилация, приложение на разтвор на адреналин, включване на допамин.

             В хода на обясненията пред съда, подсъдимата В. извършва анализ на първоначалната тройна и допълнителна петорна съдебно-медицински експертизи изготвени в „Пирогов“, които бяха изключени от доказателствата: не става ясно защо се поставя категорично диагнозата термична травма и шок при описаните находки за менингит, перитонит и интерстициална пневмония, които са само с инфекциозен характер. Необяснимо е описанието в съдебно-медицинскити експертизи, че „пъпната връв е срязана, пъпчето е зараснало и в тази област не се установяват промени“. Не е възможно пъпчето да е зараснало когато до преди 14-16 часа там е бил пласиран пъпен катетър. Не е било възможно и да няма промени по коремната стена, описан е асцит-160 мл течност и перитонит. При такава клиника, дори да няма макроскопски промени по червата, трябва да се вземе хистология от тях, а такава липсва. По принцип, при случаи, които се знае, че подлежат на съдебно разглеждане, задължително трябва да се вземе хистология от всички органи. Освен това, не е извикан и патоанатом, който да направи патоанатомична експертиза. Всъщност, съдебно-медицинската експертиза в „Пирогов“ е извършена от съдебен лекар, който работи в „Пирогов“ и това според мнението на д.В. представлява най-малко конфликт на интереси.

            На последно място в обясненията подсъдимата д.В. разгледа въпроса за точността на оценяване процента на изгаряне на детето в „Пирогов“, като даде подборни обяснения за процента на изчисляване спрямо дланта, но заявява, че най-точната преценка на изгаряне е според формата. По дефиниция, процентът на изгаряне е изгорялата повърхност в квадратни сантиметри върху цялата телесна повърхност в квадратни сантиметри, умножено по 100. Това е формулата, която ни дава процентът на изгаряне. Изгорялата повърхност е сумата от площите на всички рани от изгаряне, описани в аутопсионния протокол и в експертизите. Могат да се приложат две формули: едната е за рани с правоъгълна форма, а втората е за рани с елипсовидна форма. В конкретния случай, по-точна е формулата за рани с елипсовидна форма. Изгорялата повърхност за рани с правоъгълна форма се изчислява по една проста формула, където А е дължината, а Б е ширината на раната. За рани с елипсовидна форма, площта се изчислява по следната формула: коефициентът π (3,14) по ширината, по дължината върху 4.  При даване на обяснения подсъдимата е извадила размерите на всички рани с тяхната дължина и ширина дадени в писмените доказателства по делот. Когато се сумира дължината на всички рани, ширината на всички рани, когато се приложат в тези две формули, се получава следния резултат. Изгорялата повърхност за правоъгълни рани е 115,2. Изгорялата повърхност при елипсовидни рани е 90,7. Сега трябва да пресметне общата телесна повърхност на детето. За да се пресметне общата телесна повърхност на детето може да се използва формула или номограма. Формулата, която се използва тук е т.нар. формула на Haycock (Хейкок). Тя се изчислява като теглото на детето върху ръста, в случая теглото е 3,3 кг, върху 50 см ни дава 0,217 м², което превърнато в сантиметри е 2170 см². От номограмата, каквито ползват в „Пирогов“ за изчисляване на общата телесна повърхност, се засича ръста и теглото на детето и от нея също следва детето да е имало телесна повърхност от 2100 см². Когато се приложи първоначалната формула за процента на изгаряне, изгорялата повърхност в квадратни сантиметри върху цялата телесна повърхност в квадратни сантиметри по 100, излиза следния резултат, който по-късно може да бъде проверен: за правоъгълни рани – 5,5%, за елипсовидни рани процента на изгаряне е 4,2% при обща телесна повърхност 2170 см² на детето, когато се използва формулата на Хейкок. Ако се използва телесната повърхност по номограми, процентът на изгаряне при правоъгълна форма е 5,5%, а при елипсовидни рани е 4,3%.  Посъдимата заявява, че тези изключително важни за нея данни, които обръщат цялата стратегия на пироговци за високия процент изгаряния и как това е определящия фактор за шока. Процентът на изгаряне не може да бъде критерий за шок. Подсъдимата в обясненията заявява, че в настоящият случай става дума за клинични симптоми. Освен това, в така изчислените проценти на изгаряне, ако лекарите от „Пирогов“ са изчислявали, използвайки само техните формули за рехидратация за 10% изгаряне, резултатът е голям обем на венозната рехидратация в „Пирогов“. Това е довело до ненужно свръховодняване на детето. Това може да обясни и наличието на тези 160 мл в коремната кухина. В обясненията дадени в съдебно заседание д.В. разясни, че нейната работа е такава, че средния персонал има известни правомощия и те са свързани с наблюдението и грижата на новороденото. Тези правомощия не изискват пряка лекарска намеса, защото грижата на новороденото и наблюдението, това е обект на ниво сестрински, в случая на ниво акушерски грижи.  Основната лекарска работа е да бъде прегледано детето, да се назначат необходимите изследвания, лечение. Остналите дейности трябва да бъдат изпълнени от акушерките. Наблюдението и грижите са тяхна постоянна задача, която не изисква непрекъсната намеса на лекарите. Грижите за отоплението, за това да се поддържа определена температура също представлява част от грижата. Следва да се отбележи, че не е работа на лекар да изпълнява дейности, които са на ниво сестринска грижа, но в практиката това се случва доста често. Лекарите и сестрите представляват екип и много често се налага, поради което трябва да можат да се заместват в дейностите си. Целта е крайното добро общо състояние на детето. Подробно подсъдимата обясни и факта, защо към  момента на инцидента режима в отделението е бил свободен.  До 22:00 часа вечерта, всеки външен човек можел да влезе през централния вход и след това през вратата в отделението, да влезе в стаята при близката си родилка, да влезе в интензивен сектор. Вратата там винаги се държи отворена, за да имат екипите време за реакция, за непрекъснато наблюдение. Това е един коридор, всеки който минава през този коридор има достъп. През него минава не само персонала на отделението по неонатология, минават акушерките към родилно отделение, санитари, минават лекари от родилно отделение, защото всички са на един етаж. Що се касае до факта какъв трябва да е режима в болницата, това е решение на конкретната болница. Всяко здравно заведение решава какъв ще бъде нейния режим. В европейските болници е по този начин, свободно, но във всяка стая има наблюдение и камери. В момента в болницата, в която работи подсъдимата по нейни думи има камери навсякъде. Що се касае до съдържанието на епикризата, то в нея има всички изследвания, пълна биохимия, която е била направена сутринта в деня на транспортирането на бебето за София. В. обяснява, че е поела риска да взема изследванията на 12-я час, за да види обективно как стоят нещата и  лабораторните изследвания са били в норма. Подсъдимата обяснява своето решение детето да бъде транспортирано до София с факта, че 6 месеца преди инкиминирания инцидент е имало друг, касаещ изгаряне на дете с гореща вода от грейка. Положението тогава е било напълно овладяно и бебето е било излекувано. Поради тази причина д.В. заявява, че практически е могло да се справят с възникналата ситуация, но емоционално не, имайки в предвид предишния случай. Решението за привеждането на детето в „Пирогов“ е било взето, като предварително всички обстоятелства, около инцидента са били обсъдени между подсъдимата, д.Г. и д.М.. Подробно от страна на д.В. бе обяснено в хода на даване на обяснения защо първоначално детето П. Н. не е била сложена да се затопли в кувьоз. Кувьозът се използува в родилната практика служи за отглеждане на недоносени новородени, които изискват температура между 33-37ºC в продължение на много дни, не служи за затопляне. Той осигурява една температура на околната среда, необходима за едно новородено. Едно новородено в 32-ра агестационна седмица ще се нуждае от температура на кувьоза 34-35 ºC и това новородено ще стои месец в този кувьоз. Следва да се отбележи, че кувьозите се държат незаени, тъй като никога не може да се предвиди дали няма да се родят деца, които да имат нужда от специални грижи, поради което да се наложи да бъдат поставяни в кувьози, което заемат за дълго време. След като едно дете е заемало кувьоза, всички повърхности на кувьоза трябва да се дезинфекцират. Има части, които трябва да се разглобят.  Тази дезинфекция отнема един, два, три часа, зависи. Това не е нещо, което може да стане толкова бързо. Кувьозът не е малък. Дезинфекцията това обикновено се прави от сестрите, но отнема време. Едно недоносено бебе веднага трябва да се сложи в кувьоз, на минутата. Винаги може да възникне раждане и ситуация на спешност. Детето П. Н. е била сложена в кувьоза, за да може да бъде наблюдавана, тъй като е била без дрешки, след като са минали всички раждания за деня. Подсъдимата  го е наблюдавала цяла нощ.          

            В хода на проведеното съдебно следствие не са констатирани противоречия, които да поставят под съмнение достоверността на обясненията на подсъдимата В., като те са относими към предмета на делото, касаят факти и обстоятелства от съществено значение за изясняване на въпроса, досежно липсата авторството на извършеното деяние, за което е предадена на съд. Напълно съответстват с показанията на свидетелите от първата група, както и с частичните показания на свидетелите от втората група. Липсват противоречия между изложеното в тях, писмените доказателства по делото, заключението на съдебнотехническата  експертиза. На последно място следва да се отбележи, че всички факти, обстоятелства и заключения направени от В., относно правилността на лечението, осъществено в Клиниката по изгаряния към „Пирогов“, както и поведението на акушерката Д. не бяха оспорени от прокуратурата и частното обвинение. Извършените допълнителни разпити и очна ставка не установиха нови факти и обстоятелства различни от приетите за установени и по никакъв начин не разколебаха извода на съда, че не е налице съмнение в достоверността им.  Тъй като в настоящият случай, показанията на разпитаните свидетели от първата и втората група и обясненията на подсъдимата напълно си кореспондират помежду си, то същите следва да бъдат взети под внимание и кредитирани при постановяване на присъдата. Поради, което съдът ги взима под внимание, като не констатира пропуски в хронологията на фактите изграждащи установената фактическа обстановка.

            В хода на съдебното производство бяха разпитани свидетелите от втора група, а именно Ц.Н.Д., П.Ц.Д., М.Г.А..

            В показанията си свидетелката Ц.Н.Д. заявява следното: На 24.Х.2012 г. постъпила на нощно дежурство в МБАЛ „Авис Медика”, сектор „Неонатология”.  Приела смяната от дежурната акушерка К. и започнала да прави тоалет на бебетата. Започнала от стая № 211, но чула, че стаята, където се намирали новородените деца започнало да плаче бебе. Надникнала да види, което точно от децата плаче и забелязала, че едно от децата  е завито почти през главата. Според нейните думи явно се е разместило. Насочила се към него, за да го оправи, когато забелязала, че на лявата бузка има червено петънце, като мехурче и в близост, на около 50 – 60 см. има включена вентилаторна печка на нивото на детето. Свидетелката пипнала най-горната дълга част на леглото на бебето, сторило й се, че е нагрята. Взела детето и се обадила на колежката си, от която приела смяната. След като колежката й се върнала в  болницата двете се обадили на д.В., която била дежурен лекар. Подсъдимата казала, че веднага се връща в болницата. Пристигнала и била извикана д.И.. През това времето бебето било намазано с „Дермазин“. След това бебето било поставено в кувьоз, съблечено само по памперс. През цялото това време, то било спокойно, приемало храна, нямало плач от негова страна. Храната приемало от шише с биберон, без да има някакъв проблем. Било наблюдавано през цялата нощ. Новороденото било абсолютно спокойно, не е реагирало с плач. Когато се е опитвало да ревне е било хранено и след това е било абсолютно спокойно. Майката идвала да вижда детето, тя е била уведомена за това, което се е случило през нощта. Свидетелката не е присъствала когато д.В. е обяснявала за състоянието на бебето. На сутринта се е опитала да хване периферна вена, но не успяла. Това се прави по принцип за оводняване на детето.

            На основание чл.281, ал. І, т. 2 от НПК в съдебно заседание бяха прочетени показанията на свидетелката Ц.Н.Д., дадени на 7.ХІ.2012 г. пред съдия от Плевенски окръжен съд, лист № 39-41 вкл. от досъдебното производство. В прочетените показания свидетелката Д. разказва следното: На процесната дата отишла на работа в „Авис Медика“. Поела дежурството от акушерката, която била дневна смяна. Отишла в стая № 214 да види новородените деца и видяла, че всички деца шават, единствено пострадалото бебе не се движело и лицето му било закрито от завивката. Когато го разместила видяла на лявата буза червено петно от изгаряне. Свидетелката твърди, че е пипнала от вътрешната страна решетките на креватчето и се опарила. Леглото на детето П. Н. по думите на Д. била нагорещено. Веднага се обадила на свидетелката К.С. да се върне, а след като тя дошла я накарала да звънне на подсъдимата. Докато д.В. пристигне в болницата Д. решила да смени памперса на детето П.. Също не реагирало, не издавало признаци на болка. Д. заявява, че когато свалила ритенките видяла следи от решетки върху крачето на бебето. Детето било поставено в кувьоз и било под денонощно наблюдение. Било спокойно през цялата нощ и се хранело с адаптирано мляко с шише с биберон. Състоянието му е било стабилно и по никакъв начин не е било животозастрашаващо заявява в показанията си Д.. Колегите й от „Пирогов” когато им се обаждали казвали, че състоянието на детето е стабилно.    

        При извършване на анализ на свидетелските показания дадени от Д. в съдебно заседание, както и тези прочетени на основание чл. 281 от НПК съдът намира че показанията на Д. дадени в съдебно заседание, следва да бъдат частично кредитирани при постановяване на присъдата в частта, относима до състоянието на детето вечерта, след като е било изгорено. От свидетелските показания на Д., К., М., обясненията на подсъдимата е видно, че през нощта детето е било спокойно, хранело се е редовно, чрез шише с биберона с адаптирано мляко.

        В останалата част от показанията на Д. прочетени по реда на НПК и дадени в съдебно заседание са налице съществени противоречия между тях и заключението на съдебномедицинската и инженернотехническата експертизи и обясненията на подсъдимата, касаещи определени факти от приетата за установена фактическа обстановка, отнасящи се до обстоятелството дали преградата на креватчето е била нагрята или не. Противоречията се състоят в следното: в показанията си свидетелката твърди, че като е  пипнала горната част на леглото на детето П. Н. се опарила, тъй като същото било нагорещено. Това обстоятелство, обаче е в противоречие с изводите на инженернотехническата експертиза, която след провеждане на следствения експеримент, стига до извода, че не е възможно печка-духалка да нагрее пръчките на детското креватче. Освен това вещото лице доц. П.- З. в съдебно заседание проведено на 6.ХІІ.2017 г. казва следното: „че много и е трудно да приеме и не може да си представя как тази духалка, че нагрее една решетка до степен  да причини  плоско изгаряне“. В тази връзка  е и казаното от подсъдимата, чиито обяснения в тази насока не са оборени, че е пипнала горната част на креватчето и същото е било студено, а и не е забелязала по ръката на Д. характерното зачервяване, което следва да се получи при допир с нагорещена повърхност. Превид на изложеното съдът намира, че противоречията описани по-горе в показанията на свидетелката оказват влияние върху тяхната достоверност, поради което не следва да бъдат кредитирани в тази им част при постановяване на присъдата.

             В съдебно заседание проведено на 27.Х.2015 г. свидетелката П.Ц.Д. дава следните показания пред съда: От края на 2014 година е пенсионер. Преди това работела в „Клиниката по изгаряне” в „Пирогов”. По времето, когато е станал инцидента тя е била републикански консултант. Не си спомня всичко по случая. Републикански консултант означава, този който консултира, ако се налага по телефон или на място, случаи с изгаряне на деца и възрастни. 24 часа и повече след инцидента, била информирана от колегите от Плевен, че има инцидент с изгаряне с новородено, което е родено предният ден. Името на колегата, който я уведомил за това от Плевен не може да си спомни. Не може да каже кога е било констатирано изгарянето. Свидетелката консултирала колегата си по телефона, защото преценила, че отиването й до болницата ще забави транспортирането на детето. Един такъв инцидент изисква лечение в клиниката. Дала препоръки да се включи реанимация по схема на клиниката и да бъде транспортирано детето в кувьоз с неонатолог и реаниматор. Препоръките й бяха спазени и по този начин детето беше транспортирано в клиниката, където работела. Било информирано ръководството - проф. Х. и всички чакали и били на работа при  постъпването на детето, за да констатират обема на изгарянето, площ и дълбочина, общо състояние на детето. Пострадалото дете е било прието е от дежурния лекар, но всички останали, за да помогнат с каквото можгат. Свидетелката не фигурира като приемащ лекар, но присъствала при постъпването на детето. Болният се поема от дежурният лекар в момента, всички останали, които са присъствали при постъпването на детето, са го видели, оценили са проценти и дълбочина, фотодокументирано е изгарянето. Не мога да каже дали се пази архив на документирането. Предвид изгарянето, а то било според свидетелката около 10%, на новородено, детето се намирало в тежко състояние. Тя се интересувала от площта, дълбочината и локализацията. Д. смятала смятала, че изгарянето е било контактно. Казано й било, че е предизвикано от електрическа печка. Разговаряла е с майката на бебето, но имайки в предвид дългия време период изминал от инцидента, тя не може да каже какво е било съдържанието на разговорите. Д. нямала представа дали и от кой момент са прилагани антибиотици при лечението на детето. Това е нещо, което може да каже реаниматор. Знае, че бебето е било хранено с биберон по време на престоя си в болницата. На поставен на свидетелката въпрос от страна на защитата, дали е възможно детето да се храни със шише с биберон, ако е в шоково състояние Д. заявява, че конкретно не може да каже за този случай. Когато е говорела с майката на бебето й давала информация, че детето е в тежко състояние. Д. зявява в показанията си, че когато е дала консултация по телефона не е дала грешно заключение, тъй като колегата й си записал всичко необходимо и това обстоятелство е отразено в документацията. Когато видели нараняванията на детето, дълбото изгаряне, Д. и нейните колеги присъствали на приемането на бебето не могли да си обяснят механизма на получаване на нараняванията, тъй като това е било дълбоко изгаряне и имало такова по главичката, ръчичката, крачето. Всички били в недоумение и се чудили как може да стане едно такова дълбоко изгаряне от духаща печка. Ако е при допир на такова нагорещено тяло, изгарянето трябва да има формата на тялото. После като го разисквали приели, че е така както им го обясняли колегите, защото ако е нещо ще има само на ръчичката или гърдичките, а то е на няколко такива места. Били учудени, че се твърди, че е от духалка, защото не им се е случвало преди.

              На  основание чл.281, ал.ІV, във връзка с ал. І, т.1 и т. 2 от НПК, съдът прочете показанията на свидетелката П.Ц.Д., дадени на 12.ІІІ.2013 година пред орган на досъдебното производство, находящи се на лист № 225-226 от същото. В показанията си свидетелката Д. заявява следното: Към деня на инцидента работила като пластичен хирур към отделението по детски изгаряния към Клиника по изгаряния и пластична хирургия на УМБАЛСМ „Н.И.Пиргов“. Към деня на инцидента е била републикански консултант. За случилото се била уведомена на 25.Х.2012 г. По нейните думи колегата й от Плевенската болница й съобщил, че на детето е правена превързка с „Дермазин“, без да е провеждано инфузионно-реанимационно лечение. Била направена уговорка бебето да бъде транспортирано към клиниката където работила свидетелката. На 25.Х.2012 г. детето били настанено в клиниката, обработено и според думите на Д. започнало провеждането на инфузионно лечение. Установен бил процента изгаряне и разположението на раните. Свидетелката заявява, че на приемането на детето в клиниката на 25.Х.2012 г. не е присъствала. Твърди, че е била потърсена на 20-тия час от инцидента, а не веднага. Когато попитала какво е причинило изгарянето й било отговорено, според думите й, че от печка духалка. На въпроса й какво наложило нейното включване казва, че е била посочена като причина „за по-добро възстановяване“, без да има някаква ясно изразена патология. Д. твърди, че при  проведения първи разговор с плевенски лекар й казали, че има новородено предишният ден, което са го затоплили и е получило изгаряне. Кога са консултирали детето не знае. Заявява, че е препоръчано от д.Р. да бъде превързано с „Дермазин”. Не може да каже каква температура върху кожата би причинила това изгаряне. Заявява, че едно кърмаче, на 24 или 28 часа, с термичната травма, дори с повърхностно изгаряне, а 10% е гранично изгаряне, не може да бъде оставено да бъде лекувано в неспециализирано лечебно заведение, тъй като детската патология е различна. Доколкото си спомня свидетелката с майката се е чувала, но не може да си спомни каква информация, относно състоянието на детето е давала на майката.

              В съдебно заседание проведено на 14.ІІ.2018 г. бе извършен повторен разпит на свидетелката П.Ц.Д.. В него тя излага следните обстоятелства: От случилото е минало доста време. Не си спомня дори с кой лекар е разговаряла за случая. Най-вероятно е било с доктор В.. Съобщили й, че има новородено на 24.Х.2012 г., което е с изгаряне и доктор Р., който е специализирал пластична хирургия е бил извикан за консултация. Колегата Р. е видял детето, превързал го е, намазал го с „Дермазин“ и е казал да се търси консултация. Д. и колегите й казали, че детето ще се транспортира в „Пирогов“ при определени изисквания – т.е. да бъде включена реанимация, да бъде сложено в транспортен кувьоз, да бъде придружено от микропедиатър. Всички условия били изпълнени от страна на плевенските лекари при транспортирането на детето. Първо й казали процентите на изгаряне, които доктор Р. е определил, а именно 10% изгаряне, което е шоково състояние на детето. За дълбочина на изгарянето не могло да се съди по разговора. Единственото лечебно заведение, където се лекуват деца с изгаряния е „Пирогов“. Инициативата детето да бъде транспортирано в Клиниката по изгаряния към „Пирогов“, произлезла от Д.. Били минали 24 часа от изгарянето и било загубено доста време, затова детето трябвало по най-бързия начин да бъде приведено В „Пирогов“. При такова изгаряне, свидетелката не може да каже, че следва да се изчака няколко дена. Нейното становище е, че детето трябвало да бъде прието в клиниката, където работи и то по най-бързия начин. Дала предписание на детето да му се включи система, по схемата използвана в клиниката, да бъде транспортирано в кувьоз, придружено от реаниматор и микропедиатър. Не е съставяла съставяла никакви писмени предписания във връзка с лечението на детето. Лично го видяла детето при постъпването му в болницата. Изгарянето му било според думите й дълбоко, с некрози. Общото му състояние било тежко, бебето било неспокойно, плачело. На свидетелката станало известно, че бебето не е реанимирано и не е превързано веднага от думите на доктор Р., който е бил извикан за консултация в „Авис Медика“ на следващия ден, след изгарянето.  Свмидетелката си спомня, че колежката й казала, че пъпната вена на детето е запазена и ще започнат вливания през нея. Д. твърди, че са й били казали, че д.Р. прегледал детето, превързал го с „Дермазин и определил процентите на изгаряне, които според свидетелката съвпадали с тези, които били определили те. Това се извършвало с помощта на схеми относими, както за възрастен пациент, така и за бебета. Не може да каже, как детето е било хранено в тяхната клиника.

              При извършване на анализ на свидетелските показания дадени от Д. в съдебно заседание проведено на 27.Х.2015 г., прочетените на основание чл. 281 от НПК, както и показанията й дадени в допълнителния разпит проведен на 14.ІІ.2018 г. съдът намира, че показанията на Д. дадени в съдебно заседание на 27.Х.2015 г, следва да бъдат частично кредитирани при постановяване на присъдата в частта, относима до механизма на получаване на нараняванията, тъй като това е било дълбоко изгаряне и имало рани от причинени от по главичката, ръчичката, крачето на детето. Всички специалисти, които посрещнали бебето били в недоумение и изразявали учудване, как може да стане едно такова дълбоко изгаряне от духаща печка.  Всички са наясно, че ако е при допир на такова нагорещено тяло, изгарянето трябва да има формата на тялото. По тялото на бебето нямало такива характерни правоъгълни следи, които би трябвало да оставят прелките на леглото, ако изгарянето е станало по начина твърдян в обвинителния акт. После колегите на свидетелката Д., като разисквали случая приели, че е така както им го обясняли колегите, защото ако е нещо ще има само на ръчичката или гърдичките, а то е на няколко такива места. Освен това рани от изгарянето имало и на места, които по никакъв начин не могат изгорени, ако бебето се е било опряло в нагрятите прелки, както твърди обвинението. Били учудени, че е от духалка, защото такъв случай на изгаряне им е бил за първи път в практиката. В тази си част показанията на свидетелката Д. напълно съответстват със заключението на инженернотехническа експертиза, където е установено, че всяка една подобна температура би трябвало да даде равномерни поражения върху тялото на детето, а по тялото на пострадалото дете П. Н. са налице различни по размери петна, поради което това не може да бъде поражение от топлинен източник.

            Що се отнася до останалата част от показанията на Д. дадени в съдебно заседание на 27.Х.2015 г., тези четени на основание чл. 281 от НПК и дадени по време на предварителното производство, то са налице съществени  вътрешни противоречия, както и противоречия между тях,  обясненията на подсъдимата, показанията на свидетелите Г., Д., М., К., П.Н., относими до състоянието на детето след инцидента и по време на посрещането му в „Пирогов“. В., Г., Д., М., К., А.И. - И. категорично заявяват, че детото е било в добро общо състояние, спокойно, не е плачело и се е хранело с шише, чрез биберон. Никой от тях е е установил влошаване на състоянието на бебето. М. също така установява, че детото е било в добро общо състояние, когато е било предадено на нейните колеги от „Пирогов“. В показанията си обаче Д. твърди, че детето е било в тежко общо състояние, плачело, когато е било приемано. Освен това свидетелката заявява, че бебето не е било веднага реанимирано и превързано, което е в противоречие с показанията на свидетелите Д., М.К.А.И. – И. и обясненията на подсъдимата, необорени в хода на съдебното производство, от които е установено категорично, че раните са били намазани веднага с „Дермазин“ и детето е било превързано от д.И. със специални  сребърни превръзки. Свидетелката П.Н. казва, че когато се е чувала с д.Д., последната винаги й казвала, че всичко е наред с детето, храни се правят ме вливания, няма температура. Обратно на нейните думи са твърденията на Д., че е уведомявала майката на детото, че положението му е било тежко.  Имайки в предвид посочените съществени различия между показанията на Д. и показанията на В., Г., Д., М., К., П.Н.,  както и факта, че са дадени от лице работело в „Пирогов“ и то клиниката, където е починало пострадалото дете, поради което е заинтересовано от изхода на делото, то съдът намира, че същите са неубедителни и необективни. Предвид на това е налице съмнение в достоверността на показанията на свидетелката, касаещи  важни факти и обстоятелства по случая, поради което съдът в останалата им част не ги взима в предвид и кредитира при постановяване на присъдата.

                 В хода на съдебното следствие бяха разпитани свидетелите от третата група, а именно Д.М.Т.,  Е.Е.У., М.Л.И., Н.Л.Л., М.Г.А., чийто показания са в разрез, както с установената фактическа обстановка, така и с  показанията на останалите свидетели, като и с писмените доказателства.

            В показанията си дадени в съдебно заседание проведено на 26.ІІІ.2018 г. свидетелката М.Г.А. излага следните обстоятелства: Завежда Клиниката по изгаряния и пластична хирургия на институт „Пирогов“. Детето  го виждала - било прието по спешност от дежурен екип. Мисли, че било в следобедните часове и се коментира веднага, тъй като не са чести този тип деца с изгаряния и беше в състояние на термичен шок, със закъснение преведено от Плевен. Било е веднага обработено, прието, настанено в интензивно отделение за деца. Обработено хирургично, със започната веднага инфекциозна терапия по схемата на клиниката. Всяко изгаряне над 10 процента и 10 процента, особено когато е дълбоко, както е при това дете, води до състояние на термичен шок, особено в тази неонатална възраст. Раните, тоест - локалните промени, местните промени, рефлектират и генерират промени в целия организъм. Това е патогенезата на травмата. Свидетелката мисли, че изгарянето е било 10% или 10% над телесната повърхност. Не е сигурна защото не е гледала документацията. Смята, че е имало включен венозен източник. А. заявява, че процента на изгаряне е бил определен по класификация на Лунд и Браудър, която е  утвърдена като практика в почти 99 процента от центровете в света. Това е схема, която оценява при деца и при възрастни отделно, която я има като шаблон в Клиниката по изгаряне, и почти се наизустява от всички специалисти, които работят в тази сфера, и по нея се изчислява на принципа „част от цялото“ за всяка и се събира. Изгаряне над 10 процента, даже над 8 при новородено е обширно изгаряне. По принцип при всички изгаряния е редно да се използва класификацията Лунд-Браудър като най-точна и общоприета, но за доуточняване процента при обширни изгаряния, примерно засегнато пръстче, или малко върху ръката, но да се каже - обхваната част от тялото или половината глава, за доуточняване на процента се използва „правилото на дланта“, но не този, който този изследва, а на пациента. Понеже той отива в реанимационно отделени, там се мери височина, килограми - има друга схема и таблица, по която се изчислява точно по квадратни сантиметри  колко е процента при дете. В хода на разпита на свидетелката от страна на подсъдимата бе направено възражение, че процента на изгаряне по начина посочен от свидетелката излиза на около 5%. А. бе запитана как тогава са били изчислени 10 % изгаряне. Свидетелката заяви, че не може да отговори, така са го определили нейните колеги. Първоначалната оценка на изгарянето е в пряка зависимост от агента. При попарвания с гореща вода, които са чисти изгаряния, може да има и по-повърхности, и по-дълбоки,  от смесен тип, докато при горещи течности, както е мазнина, горещо мляко - те са винаги дълбоки също, както пламъковите изгаряния; електрическия ток – почти винаги дълбоки, що се отнася до такива предизвикани от горещ въздух зависи от температурата на подаване, време на експозиция. При изгарянията се получават увреждания на белите дробове. В момента, когато се получи изгарянето над определена площ (при деца 10 процента, при възрастни над 15 процента), организмът и всички вътрешни органи и системи реагират като цяло на изгарянето. Белите дробове реагират с повишена пропускливост на съдовете, увеличаване на изтичането на вода - организмът губи вода, соли, белтъци, те излизат извън съдовете в така на реченото интерстициално, междуклетъчно пространство и се получава отокът. По този начин за бебето ще представлява трудност да суче, тъй като на него това представлява усилие. А. заявява в показанията си, че първите 24 часа е необходимо да се извършват изследвания на хематологични и биохимични показатели. Проби се взимат на различно време по преценка на реаниматора и според показателите.

                  При извършване на анализ на свидетелските показания дадени от М.А. в съдебно заседание проведено на 26.ІІІ.2018 г., съдът намира, че те не следва да бъдат кредитирани и взети под внимание при постановяване на присъдата. Съображенията за това са следните: налице е съмнение в тяхната достоверност,  тъй като са дадени от лице пряко заинтересовано от изхода на делото, тъй като е работело към онзи момент в Клиниката по изгаряния и пластична хирургия и към настоящия момент е нейн ръководител, където се е осъществявало лечението на детето и където същото е починало, след неговото прехвърляне от болницата „Авис Медика“ в Плевен. Това обстоятелство ги прави неубедителни, пристрастни и необективни. Ето защо е налице съмнение в достоверността на показанията на свидетелката, касаещи важни факти и обстоятелства по случая, поради което съдът не ги взима в предвид и кредитира при постановяване на присъдата.

           В показанията дадени в съдебно заседание на 26.Х.2015 г. свидетелката Д.М.Т. излага следните обстоятелства: Работи в „Клиниката по изгаряне”, началник отделение „Интензивни изгаряния” към „Пирогов”. На 25.Х.2012 г. следобедните часове в клиниката, постъпило дете с изгаряния, транспортирано от болница „Авис Медика“ - Плевен. Лекарите били предупредени, че ще има такъв случай, за това  останали извън работно време, за да го приемат. Свидетелката присъствала на първоначалния преглед на детето и  оглед на изгарянето и превръзката. При огледа се установило едно дълбоко изгаряне в областта на лицето, шията, ляв горен и ляв долен крайник. Според познанията на  д.Т. това изгаряне говорило за дълбоко изгаряне на кожата и подкожните тъкани, трета степен, 10 %, със засягане на дълбоките тъкани. Касаело се за сериозно изгаряне в ранна възраст. Присъствали хирурзи и анестезиолози, детето било превързано и започнала инфузионна терапия. Детето било настанено в реанимация. В клиниката по думите на свидетелката има точна схема на лечение при деца под едногодишна възраст. Разтворите, които се употребяват са комбинация от електролитен разтвор и глюкозен разтвор по точно определена формула и схема на лечение. Това, което направило впечатление на приемащия екип е, че експозицията на термичния агент е била продължителна.  Д.Т. смята, че експозицията на термичния агент е била повече от час, т.е. изгарянето, което е започнало е било часове наред. Според свидетелката температурата на кожата на пострадалото дете е стигнала висока стойност, най-вероятно над 60 градуса. Това нейно становище е на базата на дългия трудов стаж в клиниката по изгаряния. Същата заявява, че памучните дрехи, с които е било облечено детото осъществяват защитна функция, възпламеняват се при много висока температура, от което д.Т. прави извода, че експозицията е продължително време.  В нейната практика имало пострадали, които са били с памучни дрехи и точно там където са облечени нямало изгаряне. Според нея възможно е при нагряването на тези метални тръби да се получи това изгаряне, но няма опит с тези неща. Не може да каже нищо за механизма на травмата. Не помни точно каква терапия е започнала.

            При извършване на анализ на показанията на свидетелката Д.М.Т. дадени в съдебно заседание на 26.Х.2015 г. бяха констатирани съществени противоречия, между тях и заключението на инжинернотехническата експертиза, касаещи факти и обстоятелства от установената фактическа обстановка. В показанията си дадени Т. заявява, че пострадалото дете е било подложено продължително време на топлинно въздействие, за да се получат раните от изгаряне, с които е било прието, говори и за температура над 60 градуса по Целзий. Твърдяното от свидетелката, че експозицията на термичния агент е била продължителна се явява в противоречие с изводите на инженернотехническата експертиза, която установява, че температурата на прелките на детското креватче е 50 градуса, което означава, че уредът равномерно, навсякъде дава една и съща температура, независимо от различните отрязъци от разстояние. Стигайки до детето, температурата не може да бъде по-висока от 50 градуса. Всяка една подобна температура би трябвало да даде равномерни поражения върху тялото на детето, а тук са налице петна, поради което това не може да бъде поражение от топлинен източник.

            Имайки в предвид посочените съществени различия между показанията на Т. и заключението на инженернотехническа експертиза, както и факта, че са дадени от лице работещо в „Пирогов“, където е починало пострадалото дете, поради което е заинтересовано от изхода на делото, то съдът намира, че същите са неубедителни и необективни. Предвид на това е налице съмнение в достоверността на показанията на свидетелката, касаещи  важни факти и обстоятелства по случая, поради което съдът не ги взима в предвид и кредитира при постановяване на присъдата.

             Свидетелят Е.Е.У. в показанията си дадени пред съда на 26.Х.2015 г. заявява следното: Работи в „Пирогов”в „Клиника по изгаряния”, като анестезиолог. Бил дежурен с проф. Т. в деня когато било прието в болницата пострадалото бебе. В петък по обяд приели детето. Разбрали, че е от Плевен, с контактно изгаряне. Приели го, обработили го, назначили му вливания. Изгарянията били 10% разположени на лицето от лявата страна, на ръката и крака от лявата страна. По-късно разбрали от вида на изгарянето, че детето е с контактно изгаряне след раждането, при затопляне с някакъв предмет, който е бил продължително време в контакт с кожата на детето. Самото изгаряне изглеждало като изгаряне от скара, продълговато изгаряне. Според У. изгарянето приличало на такова получило от нагорещена желязна повърхност на легло. За да настъпи такова увреждане температурата според свидетелят следва да бъде над 40-50 градуса по Целзий и да има кожата допир до нагрята повърхност. Същото било настанено в реанимацията. У. следял състоянието му. Бебето било обработено, превързано, настанено в самостоятелен бокс и поставено под непрекъснато наблюдение. Нараняванията му не са били характерни за пеперудената болест. Според него тези наранявания могат да се получат и през памучните дрехи, с които е било облечено бебето. Не може да отговори дали при допир нагрятата повърхност би оставила върху дрехите някакви следи.

                  При извършване на анализ на показанията на свидетелят Е.У. дадени в съдебно заседание на 26.Х.2015 г. бяха констатирани съществени противоречия, между тях и показанията на свидетелката Т., касаещи факти и обстоятелства от установената фактическа обстановка. В показанията си дадени в съдебно заседание Т. заявява, че памукът има свойството на защитна функция и е имала пострадали, които са били с памучни дрехи и точно там където са облечени нямало изгаряне.  Свидетелят У. пък твърди, че дори и облечено с памучни дрехи  пострадалото дете може да получи нараняванията, с които е било прието в „Пирогов“.

            На следващо място се явява противоречието между твърденията на У., че температурата, при която следва да се получат тези увреждания е по-голяма от 40-50 градуса по Целзий и заключението инженернотехническата експертиза, от което е установено, че температурата, която би трябвало да причини тези увреждания, според обвинението, стигайки до детето, не може да бъде по-висока от 50 градуса по Целзий, тъй като се разпространява равномерно.

            На трето място  в показанията си У. твърди, че изгарянето било продълговато и приличало, като на изгаряне от скара. Твърдяното от него е в  противоречие със заключението на вещите лица, където е установено, че всяка една подобна температура би трябвало да даде равномерни поражения върху тялото на детето, а в настоящият случай са налице петна, поради което това не може да бъде поражение от топлинен източник електрическа печка тип духалка.

                   Имайки в предвид посочените съществени противоречия, както и факта, че показанията са дадени от лице работещо в „Пирогов“, където е починало пострадалото дете,  поради което същото е  заинтересован от изхода на делото, то съдът счита, че същите са неубедителни и необективни. Предвид на това е налице съмнение в достоверността на показанията на свидетелят У., касаещи  важни факти и обстоятелства по случая, поради което съдът не ги взима в предвид и кредитира при постановяване на присъдата.

             Свидетелят М.Л.И. в показанията си дадени в съдебно заседание на 26.Х.2015 г. заявява следното: Работи като анестезиолог в „Клиниката по изгаряния” към „Пирогов” от 1993 година, с едно прекъсване от три години. Спомня си за бебето с раните от изгаряне. Грижите се полагали от  целия екип на дежурство. От както е дошло бебето е било непрекъснато в Клиниката по изгаряния. Има спомен, че детето било в тежко състояние и починало на негово дежурство. Няма спомен с точност дали пострадалото дете е имало дихателна недостатъчност. Той лично провел консултация последния ден, когато състоянието на бебето се влошило с интубация и директен сърдечен масаж. Няма спомен пъпният катетър колко време е стоял. Знае само, че е имало такъв в началото. Помни, че екипът е извършвал консултация във връзка със случая, но не знае да е слаган хепарин. Не е извършвал консултация с детски коремен хирург, не може да си спомни какъв е бил коремния статус на бебето. Не знае кой от неговите колеги е контактувал с майката на бебето през времето, през което то се е намирало в „Пирогов“. Свидетелят няма спомен как е хранено детето, мисли, че е било чрез назогастрична сонда, но не е сигурен.

              На основание чл.281, ал.ІV, във връзка с ал.І, т.2 от НПК, съдът прочита показанията на свидетеля М.Л.И., дадени на 12.ІІІ.2013 година пред орган на досъдебното производство - лист № 220 В тези показания свидетеля М. И. излага следните факти: За времето от 19,30 ч. на 28.Х.2012 г. до 7,30 часа на 29.Х.2012 г. бил дежурен. Знаел какво е състоянието на бебето, което било на антибиотична терапия и системи за вливане. Общото тежко състояние, в което се намирало, през последните 24 часа същото много се влошило. Детето имало температура, дишането и сърдечната дейност били учестени, изпаднало в асистолия. Предприети били реанимационни мероприятия, чрез извършване на индиректен сърдечен масаж и подаване на адреналин, атропин, натриев бикарбонат. Мероприятията били неуспешни. Детето през нощта починало. В показанията си свидетелят заявява, че детето е постъпило в клиниката на следващия ден от инцидента с 10 % изгаряне от ІІІ – та степен.

                    След прочитане на показанията на свидетелят бе предявена част  от История на заболяването на детето П. П.Н., а именно част от таблица със записани указания за изследване за датата 28.Х.2012 г. намираща се на лист 174 от досъдебното производство, като същия бе запитан дали са взети указаните проби и дали са направени съответните изследвания посочени от д.П.. Свидетелят заявява, че няма спомен дали са взети пробите и дали са направени тези изследвания. По принцип те се взимат сутрин, защото сутрин работи микробиологията и тогава може да се дадат за изследвания. Целта на тези изследвания е да се установи някакъв бактериален причинител, който води до повишената температура на бебето П. Н..

              При извършване на анализ на показанията на свидетелят М.Л.И. дадени в съдебно заседание на 26.Х.2015 г. и тези дадени пред орган на досъдебното производство на 12.ІІІ.2013 г. бяха констатирани противоречия, между тях, касаещи факти и обстоятелства от установената фактическа обстановка. Противоречията се състоят в това, че в показанията дадени пред съда И. не уточнява какво е било общото състояние на детото, докато в прочетените показания е описал доста подробно влошеното общо състояние на детето. Предвид на това съдът намира, че те не следва да бъдат кредитирани и взети под внимание при постановяване на присъдата. Съображенията за това са следните: налице е съмнение в тяхната достоверност, тъй като показанията са дадени от лице, което работи в Клиниката по изгаряния и по време на чието дежурство е починало бебето,. Предвид на това може да се направи обосновано предположение, че свидетелят е заинтересован от изхода на делото, което обстоятелство от своя страна прави показанията му неубедителни и необективни.  

              Свидетелят Н.Л.Л. в показанията дадени в съдебно заседание проведено на 27.Х.2015 г. излага следното: Работи, като анестезиолог-реаниматор интензивист от 1978 година до сега в „Клиниката по изгаряне” в „Пирогов”, без прекъсване. Спомня си случая много добре. Такъв подобен случай в практиката му в „Пирогов”, поне за 40 години, не е наблюдавал. Детето постъпва в Клиниката докарано с линейка от Плевен, придружавано от медицинско лице и една кратка епикриза, от която личи кога е родено детето и как е станал инцидентът. Детето имало 10% дълбоко изгаряне от 3-та степен. Това изгаряне е почти смъртоносно, тъй като в първите часове от раждането си, детето няма адаптивни възможности за понасянето на каквито и да е травми. След настаняването му в клиниката, в следващите дни то било под непрекъснато наблюдение от свидетеля и останалите му колеги. Дежуряли по 12 часа от сутринта до вечер и от вечерта до сутринта. Дежурството се предавало на следващия колега в присъствието на проф.Т. (завеждащ отделение), като дежурния докладвал за състоянието на детето и всички присъстващи го обсъждали. Обсъждали се необходимите мерки за понататъшното лечение на детето. Правело впечатление, че първите 24 часа след травмата, детето не е получило инфузия, съгласно правилата за поведение на дете с изгаряне и Л. и колегите му започнали да провеждат терапията от втория ден.  Твърди, че на практика от 48-мия час натам се започнала адекватна терапия, състояща се от вливане на глюкозни разтвори – натриеви разтвори, хуманалбумин и превръзки, които били ежедневни. Съгласно общонационалната формулата на Карваял - американски автор, който се занимава с изгаряне на деца,  която е приета и в „Пирогов,” бил въведен принципа на инфузионни разтвори съдържащи освен натриев хлорид, хуманалбумин и чиста вода. До скоро съгласно старата формула, чиста вода не се внасяла, само предвидения хартман, който обременявал обема на вливане на децата. Вторият момент, е че в 48-мия час след изгарянето, когато е липсвало вливане в първите 24 часа, е трудно да се адаптира точното количество необходимо за внасяне в организма. Това е така, обяснява свидетелят, защото в този момент по формулата на Карваял вливането трябва да е ½  от внесеното през първото денонощие, което не е било направено и ние трябваше да адаптираме тази ½ от първото денонощие, като реални за второ денонощие като обем на вливане, т.е. ако първият ден са били влети 1000 мл., вторият ден се вливат 500 или 600 мл. за 24 часа. Това създава условия за трудно адаптиране на детето към термичната травма. То трябва да преодолее хемодинамините нарушения и нарушенията на сърдечно-съдовата система, така че да може да съществува в следващите дни. Л. заявява, че в последващите дни детето влошило показателите си на хемодинамика и сърдечно-съдовите параметри, развила се учестена сърдечна дейност, развило се нещо нетипично за нормалния организъм – ацидоза т.е. окисляване на кръвта, което едно такова дете не може да преодолее и се наложило вливане на още разтвор.  Свидетелят заявява, че всичко това с началото на развитие на един сепсис в края на трето денонощие с температура, тихакардия, намаляване на урината, показало че детето отива към влошаване. Спомените на свидетеля за състоянието на детето са от следващия ден, след като бебето е било прието в „Пирогов“. Раневите повърхности на детето имали   сивкаво-блед цвят. Вече нямало мехури, а имало една дерма, която беше сивкаво-бяла, като хартия, което вече е сигурен признак, че става въпрос за много дълбоко изгаряне. Ако мехурите били запазени, те са щели да бъдат една бариера на инвазията на навлизане на бактериите навътре. Но те липсвали. Епителът липсвал, мехури нямало, отдолу било останала една кожа, която вече не е ефективна по отношение на функциите си.  Според Л. причината е пряка термична травма върху кожата, която не може да стане от разстояние. Мнението му, е че  детето четири часа след раждането си се е намирало в близост до някакъв термичен агент – печка, което е равно на изгаряне. Свидетелят е бил 4-5 пъти дежурен по време на провеждане на лечението на детето. Същото било превързано, намазано с „Дермазин“, било изкъпвано със специален разтвор. Според думите на Л. детето почти не се хранело. Причината е свързана с нарушението на кръвообращението вътре в стомаха. Стомахът е сложна система от кръвоносни съдове, които са свити от момента на изгарянето, за да се компенсират другите части на тялото и това трябва да се преодолее с вливане. Свиването продължава и това се изразява в повръщане. След тези думи Л. казва пред съда, че детето е било захранвано с биберон от дозиращо шише, след което повръщало храната. С времето състоянието на раните се влошило, което може да се разбере по това, че стават сухи и не отделят толкова много течности. При приемането на детето в клиниката по изгаряния, свидетелят твърди, че състоянието му е било тежко, а именно имало учестена сърдечна дейност – около 200 удара в минута, което не е било характерно за новородено, налагало се обезболяване. На свидетелят в началото му направило впечатление, че е използвана пъпната вена, като източник на вливане. Ползва се когато е трудно да се намери вена, през която да бъде извършено вливането. Поради тази причина е била използвана пъпната вена, като източник на вливане. Свидетелят заявява, че това е опасно и съществува възможност за появата на някаква инфекция при детето. Дали в настоящият случай е станало точна така, Л. не е сигурен. През пъпната вена може да върви от 50 до 100 мл. инфузия в час. Според Л. в „Пирогов” не са правени вливания през тази вена. Свидетелят заявява, че причиненото изгаряне е контактно изгаряне, като според него температурата е била много висока -  над 100 градуса. Друг е въпросът дали нажеженият предмет е в пряк контакт с кожата или е на разстояние. Ако е на разстояние не може да се определи като контактно изгаряне, но може да се приеме като причина за изгарянето. Ако е контактно изгарянето, трябва да има пряк контакт с кожата. В настоящият случай не е така. Тук има горещ предмет с висока температура в близост до тялото. Свидетелят заявява, че има друго понятие за контактно изгаряне от разстояние от нажежен предмет. Контактно изгаряне от разстояние, то всъщност не е от разстояние, ами си е съвсем близо до изгаряне от нагорещена повърхност, но все пак няма непосредствен контакт между детето и нагорещената площ. На Л. и неговите колеги е било обяснено, каква е евентуалната причина за причиненото изгаряне, а именно в близост до детето е била поставена гореща печка духалка. Не всички изгаряния, които е наблюдавал свидетелят са били от трета степен. Имало участъци от втора степен, втора А степен, вероятно е имало и първа степен. Първа степен изгаряне е червенина, без да има нарушение на епителния слой. При детето вероятно е имало и първа степен. По-късно се започва с терапията вливане, мазила, превръзки. Изгарянето първа степен отзвучава, но то се брои за част от тези 10 % изгаряния. За Л. изгарянията са били от втора Б степен, което отговаря на трета степен.  

             На основание чл.281, ал. ІV, във връзка с ал. І, т.1 от НПК съдът прочете показанията на свидетеля Н.Л.Л. дадени на досъдебното производство на 12.ІІІ.2013 година на лист № 218-219 от предварителното производство. В тях той заявява следното. Помни случая, тъй като се касае за много тежък случай на изгаряне, което според данните от епикризата е било предизвикано от продължителна експозиция на затопляща печка, поставена в близост на детето без контрол в рамките на няколко часа. Изгарянето било трета степен. Дълбока некроза на кожата и подкожието. Такова изгаряне не може да стане от някаква кратка по време експозиция. Това е било според свидетеля контактно изгаряне от нажежен предмет. Счита, категорично, че причината за изгарянето не е била течност. Не е участвал в превързването на детето, а наблюденията му са направени по време на дежурство. Това изгаряне е било изключително тежко по площ, около 10%. Детето е било в термичен шок и е било без вливане до момента на постъпването му в клиниката по изгаряния на „Пирогов“. Свидетелят твърди, че направените от в „Пирогов“ вливания, нямат достатъчно добър отговор, тъй като детето се е намирало в тежка декомпенсираща фаза с с органна недостатъчност.

                   При извършване на анализ на показанията на свидетеля Н.Л.Л. дадени в съдебно заседание проведено на 27.Х.2015 г. и на четените дадени пред орган на предварителното производство на 12.ІІІ.2013 г. /находящи се на страница 218 – 219 от предварителното производство/, съдът намира, че не следва да бъдат кредитирани при постановяване на присъдата, тъй като са констатирани съществени противоречия между тях и показанията на свидетелите Г., Д., М.,  К.,  А.И. – И., П.Н., обясненията на д.В., относими до факти от приетата за установена фактическа обстановка. Противоречията се състоят в следното: подсъдимата и свидетелите изброени по-горе, заявяват, че детото е било в добро общо състояние, спокойно, не е плачело и се е хранело с шише, чрез биберон. Свидетелката П.Н. в показанията си казва, че когато се е обаждала в „Пирогов“ е била уведомявана от свидетелката Д., че детето й е в добро състояние, храни се и няма температура.  Свидетелят Л. твърди в показанията си, че детето е в лошо общо състояние, имало учестена сърдечна дейност – около 200 удара в минута, което не е било характерно за новородено, налагало се обезболяване. Заявява, че не се хранило повръщало погълната от него храна. Логично се налага извода, че ако детето е било в такова тежко състояние, като го описва Л., едва ли ще е налице уговоката П.Н. да пътува за София, след като й бъдат махнати конците, за да го кърми, тъй като се установи категорично, че при общо тежко състояние на бебето, за него би било много трудно да суче.

              На следващо място следва да се отбележи противоречието между показанията на Л. с тези на Г., Д., М.,  К.,  А.И. – И., както и обясненията на подсъдимата, касаещи процентите на изгаряне на детето. Л. твърдо заявява, че изгарянията били 10 %, докато останалите казва, че са били 5%, а в обясненията на В. са посочени дори още по-малки проценти 2-2,5%, като последните твърдения не бяха оборени от предтавителите на държавното и частно обвинение.

            В показанията дадени пред орган на досъдебното производство и прочетени от съда си Л. категорично заявява, че вливания не са били правени на детето в болницата в Плевен. Според думите му такива са започнали едва когато бебето е било хоспитализирано в Клиниката по изгаряния. Тези твърдения влизат в противоречие с показанията му дадени пред съда и от които става ясно, че на детето е бил сложен пъпен катетър в „Авис Медика“ Плевен, именно с цел да се извършват вливания, въпреки опасността от много евентуални усложнения, които биха могли да възникнат, при поставянето на пъпен катетър. Освен това са налице неоспорени данни, изхождащи от показанията на Г., Д., М.,  К.,  А.И. – И. и  обясненията на подсъдимата, които установяват, че са били извършвани всички необходими вливания на бебето.

           Противоречия бяха констатирани между показанията на Л. от предварителното производство и заключението на съдебномедицинската експертиза. В показанията си на предварителното производство той прави категоричното изявление, че изгарянето не може да бъде от течност, докато доц З. – П., която е специалист по изгарянията и пластичен хирург е уверена, че такова изгаряне не може да се получи по начина приет от страна на прокуратурата и свидетелите от третата група. Следва да се отбележи, че това изказване на Л. от досъдебното производство, звучи  твърде странно, тъй като само той го прави, никой друг от неговите колеги не е казал нещо подобно.

                  Имайки в предвид посочените съществени противоречия, както и факта, че показанията на свидетеля Л. са дадени от лице работещо към в „Пирогов“ и то в клиниката, където е лекувано и починало пострадалото дете, поради което е заинтересовано пряко от изхода на делото, то съдът намира, че същите са неубедителни и необективни. Предвид на това е налице съмнение в достоверността на показанията на свидетелят Л. дадени пред съда и тези прочетени на основание чл. 281 от НПК, касаещи  важни факти и обстоятелства по случая, поради което съдът не ги взима в предвид и кредитира при постановяване на присъдата.

               В хода на съдебното производство бяха изслушани заключенията на биологична, видеотехническа и инжинернотехническа експертизи.

              От заключението на биологичната експертиза бе установено, че по изследваните комплект бебешки дрешки – шапка, блузка, боди, ританки, чорапки и ръкавици не са открити увреждания на текстилната материя причинени от външни физични или химични агенти. От изследването е установено, че жълто-кафеникавото зацапване, което е по-скоро просмукване по розова шапчица, блузка, детско боди и розови ританки, повече в лявата половина, е на човешки хемоглобин, белтък. Касае се за разкъсване на кръвоносни съдове.

             В хода на съдебното производство бе изслушана видеоекспертиза, от чието заключение се установи, че компакт диск с фабричен надпис „Авис Медика, ДКЦ-Плевен, ул.”Коста х. Пакев” №7”, с изписан телефон на него и с ръкописен текст „Неонат бебе 4612 П. 25.Х.12 г.”. В структурата на директориите на диска се съдържа файл, с присвоено име „0001001А”, създаден на *****.2012 година в 10:13:47 часа системно време. Файлът съдържа цифрова фото снимка с размери 2328х2928 и резолюция 72 пиксела на инч, като по самото изображение не се установиха следи от манипулация и намеса на записаната информация.

                  Заключенията на двете вещи лица бяха прието от съда и вложени в делото, като компетентни и безпристрастни.

            В хода на съдебното производство бе изслушана инжинернотехничека експертиза, чието заключение е изготвено на базата на резултатите от проведен двудневен следствен експеримент. От заключението, което бе прието от съда като компетентно и безпристрастно се установява следното:

                  По време на провеждане на следственият експеримент е използвана печка много сходна с тази, която се е намирала към инкриминираната дата в стая 214 на Неонатологичното отделение към „Авис Медика“. По време на провеждане на експеримента печката е била поставяна на разстояния, 0,50 см, 1 м., както е по данни от свидетелските показания  и на разстояние 0,08 см, за да се установи до колко може да нагрее прелките на детското креватче от най-малкото разтояние. След приключване на експеримента провеждан два дни вещите лица стигат до следните изводи: На разстояние 0,5 м и 1 м  не се забелязват изменения на температурата на въздушния поток . Посоката му след излизане от ел. уреда е в хоризонтална посока до 50 см  и вследствие на свободната конвекция отива нагоре  смесвайки се с останалия въздух. На разстояние 0,5 м и 1 м  не  се забелязват съществени изменения на температурата на въздушния поток .  т.е. на изхода от печката  Т = 89⁰  на 50 см -  29⁰ а на 1 м. – 28⁰  . Температурата на метала при 50 см  разстояние е 28,4⁰ .   

            Когато електрическата печка работи на най-слаб режим е поставена на разстояние 0,5  м. и 1 м. от детското креватче, нагретия въздух се разсейва  нагоре, защото е по-лек и се смесва с въздуха в стаята.

                 Когато работи на втората степен  и на разстрояние 0,5 м. и 1 м. също се получава разсейване на въздушния поток и нагряването на решетката в средната част е с 2-3 градуса над стайната температура. Всеки един източник на топлина разпространява инфрачервени лъчи, т.е. топлинни лъчи с еднакъв разсейващ се интензитет в продължение на определено разстояние. Разсейването става в ляво и дясно. Колкото повече се отдалечава, толкова повече интензитетът намалява. Лъчите трябва да се разпространяват във вид на елипса, като разсейката във всяка една равнинна повърхност в продължение на отрязъците от пространството е еднаква. Експериментът показал, че тези рани не могат да бъдат получени от този уред, а именно, че дължината на енергоизточника не съвпада с дължината на детето. Това се вижда от зоните на поражение на самото дете, а има и прегради, които оказват влияние – дрешки и одеяло. Най-високата температура измерена на една прелка (напречните малки метални части от детското креватче) е 73,2 градуса, получено когато печката е била поставена на разстояние 0,08 см. При седма и трета прелка, температурата спада на 50 градуса, тъй като уредът равномерно, навсякъде дава една и съща температура, независимо от различните отрязъци от разстояние. Има един източник на топлина. Тази топлина се разпространява и разсейва във вид на елипса, която става по-голяма. Топлината представлява инфрачервените лъчи излъчвани от електрическата печка. Източникът на топлина излъчва 2000 вата мощност, но това е електрическа мощност, не е топлинна, има малка разлика. Ако се приеме, че е 2000 вата, отдалечавайки се от печката този интензитет намалява. В същото време има свободен въздух, който влиза отстрани на тази елипса, който въздух е с температура 28 градуса. Той се смесва с топлината излъчвана от източника и намалява нейния интензитет. Отделно от това, като  се прибавят и екраните – одеялото, облеклото на детето и тъй нататък, тази топлина намалява изключително много. Тя не е силова в такъв смисъл, че да може да бъде допряна. Има три вида пренасяна на топлина – конвекция, редукция и радиация. Печката има само конвекция и радиация, това е начинът, по който тя отделя топлина. Конвекцията това е топлинното съдържание на въздуха. Това количество топлина се разсейва в пространството. Радиацията е изолирана от одеялцето, а в хода на изготвяне на заключението вещото лице е забелязало от материалите по делото, че раните по главата на детето и тези по  тялото му са едни и същи и не са в един сектор, който би трябвало да даде това нагревателно тяло, а именно електрическата печка тип „духалка“. Те са на петна. Това тяло може да нанесе поражение по два начина – чрез радиация и конвекция. Това обливане с въздух го няма, защото той се разсейва, но нагрява одеялото, дрехите и след това самото тяло. Радиацията е изолирана от одеялцето, а се забелязва, че раните по главата на детето и тези по  тялото му са едни и същи и не са в един сектор, който би трябвало да даде това нагревателно тяло. В същото време главичката на детето не е покрита, там където има поражения е била открита.  За да облъчи това тяло детето така, че да има това поражение на главата, а в същото време останалата част да не е поразена, това означава че източника на топлина е друг. Ако се нагрее на едно място то трябва да се нагрее и около това място и то трябва да е във формата на точно определена фуния. Освен това следва да се отбележи че дължината на детето не съответства на дължината на разсейката на конвекторната печка при положение, че има 8 сантиметра разстояние на печката от детското креватче. Това е било последното разстояние, на което е била поставена печката, при осъществяване на експеримента. Температурните показатели  на решетката    на леглото се увеличили значително и при двата режима на работа, но само една преградка вдигна опасно  стойностите си  съответно на 64⁰  и 74⁰ Целзий. При нагряване на прелките от 72-73 градуса на четвърта и пета прелки е възможно е да се смени цветът на памучната тъкан, но не и да прогори при тези градуси.  В доклада пред съда от страна на вещите лица бе изключен топлинен механизъм, чрез нагряване на въздуха от електрическа печка за получаване на раните. Заключението на инжинернотехническа експертиза и доклада към нея даден в съдебно заседание проведено на 28.Х.2015 г. съдът приема и влага в делото, като компетентни и безпристрастни.

            В хода на съдебното производство бе  направено искане за изслушване на заключението на първоначалната тройна и допълнителната петорна съдебномедицински експертизи. Същите бяха изключени от доказателствата по делото поради следните съображение: В обстоятелствената част на обвинителния акт - лист 6, е възпроизведено съдържанието на заключението на приложената по досъдебното производство тройна, изготвена от експертите д.А.М., д.Д.Д. и д.П.Т.. В частта озаглавена „Данни от значение за експертизата” в същата, /на стр.5–7 от заключението, съответно на лист №347–349 от досъдебното производство/, са възпроизведени показанията на подсъдимата А.В., разпитана в качеството на свидетел на 7.ХІІ.2012 година, от протокола за разпит приложен на лист № 124–128 от досъдебното производство. Също така в обвинителният акт е възпроизведено заключението на петорната съдебномедицинска експертиза. На л.7 – л.8 от  обстоятелствената част на обвинителния акт, подробно и дословно е възпроизведено съдържанието на заключението, на приложената по досъдебното производство – петорна допълнителна комисионна съдебномедицинска експертиза, изготвена от експертите д.В.Н., д.Е.Х.,  д.Н.Ж., д.Н.Г. и д.Е.Б.. В частта озаглавена „Данни от значение за експертизата” в същата, /на стр.5 – 7 от заключението, съответно на л.374 – л.376 от досъдебното производство/, са възпроизведени показанията на подсъдимата А.В., разпитана в качеството на свидетел на 7.ХІІ.2012г.от протокола за разпит приложен на л.124 – л.128 от досъдебното производство. И в експертните заключения, в частта му озаглавена „Обсъждане на данните и заключение”  е посочено, че експертите са стигнали до изложените в тях изводи след анализ, както на следствения експеримент, вида, характера и локализацията на уврежданията на П. Н., така и на данните от разпита на свидетелите. Очевидно изразът „данните от разпита на свидетелите”, употребен в експертните заключения, касае показанията на свидетелите Ц.Д., К.К., както и тези на подсъдимата  А.В. – разпитана в качеството й на свидетел на 7.ХІІ.2012 година, които показания са възпроизведени в тези експертизи.

            Подсъдимата А.В. е била разпитана на досъдебното производство два пъти в качеството на свидетел – съответно на 7.ХІІ.2012 година /протокол за разпит находящ се на лист №124 от досъдебното производство/ и на 14.ІІІ.2013 година /протокол за разпит находящ се на лист № 231 от досъдебното производство/. След като е била привлечена като обвиняема, в хода на досъдебното производство, д.А.В. е била разпитана в това процесуално качество на 14.ХІ.2014 година /протокол за разпит находящ се на лист № 441 от досъдебното производство/, при който разпит е заявила, че се възползва от правото си да не дава обяснения.

            При така изложеното съдът констатира, че на досъдебното производство по настоящото дело е било допуснато съществено нарушение на процесуалните правила, изразило се в това, че показанията на подсъдимата А.В., от разпита й в качеството на свидетел на досъдебното производство на 7.ХІІ.2012 година, са били използвани като доказателствено средство за установяване на факти, послужили за обосноваване на изводите посочени в заключението на тройната, респективно на петорната съдебномедицински експертизи.

             На следващо място, като основание за изключване на експертизите от доказателства е и факта, че са налице съдът намира, че са налице изискванията на чл.29, ал.ІІ, във връзка с чл.148, ал.І от НПК - вещите лица по тези експертизи към момента на нейното изготвяне са били в трудови правоотношения с „Пирогов”, а една съществена част от лечението и престоя на детето е станало именно в това болнично заведение, което води до извода за наличие на други обстоятелства, които чл.29, ал. ІІ от НПК предвижда.             

           Поради изключване от доказателствата по делото на експертизите изготвени по време на досъдебното прозиводство бе назначена петорна съдебномедицинска експертиза. Изготвеното от нея заключение бе изслушано в хода на съдебното производство и бе прието от съда, като компетентно и безпристрастно.  Вещите лица отговориха на всички поставени от станите въпроси, вследствие на което се установиха следните факти и обстоятелства:

           На въпрос № 1 от заключението – „Каква е непосредствената причина за настъпването на смъртта на малолетното дете П. П.Н. — сепсис, шок, менингит, перитонит, некротичен ентероколит,“ вещите лица дават следния отговор:

             Непосредствената  причина за смъртта  е многоорганна недостатъчност  развила се в хода на термича болест, като термичната болест е вследствие изгаряне  на кожата ангажираща 10% от телесната повърхност  кожата от 1 до 3 степен. В хода на заболяването са се развили усложнения в пряка  причинна връзка  с термичната болест. Усложненията са термичен шок и сепсис, като другото усложнение некротичен ентероколит не е потвърдено от морфологичната находка при аутопсията на  новороденото. Многоорганата недостатъчност е следствие на  бързо  развиващия се неонатален сепсис. Причината  за леталния изход  е неонатален сепсис.

           Състоянието шок има точно определени характеристики и то по специално декомпенсираната фаза  на шока, който е свързан с  хемодинамика и с промени  в  артериалното налягане на детето. В статуса на новороденото дете при приемането му в клиниката  в „Пирогов“  никъде в приемната документация не е отбелязано състояние на шок,  отбелязано е, че детето е в стабилно състояние, и се храни с биберон. Доц. Р.Г. при отговора на този въпрос отбелязва, че тя  специално в  практиката си не е видяла дете в шок, което е в  състояние  да се храни да сучи  и да гълта нормално. Никъде в приемната документация и в историята на заболяването  в „Пирогов“ не фигурира стойност на  артериалното налягане на детето, което по същество  прави невъзможно да бъде поставена тази диагноза. Назначено е микробиологично изследване  на  секрет от раните на детето, както и съответното лечение, но вещите лица не знаят дали е  било приложено, тъй като в медицинската документация не е приложен резултатът от съответното лечение. Ако са били излезли резултатите би трябвало да са приложени към документацията. Хемоконцетрацията е основния симптом на  термичния  шок, което включва нарушени стойности на хемоглобина и хематокрита. При приемането му в „Пирогов“ стойността на хематокрита на детето е 42%, което е напълно нормално даже ниско. Имайки предвид  за тази възраст  на детето  хематокрита  е  най- малко  45 %  и над това за тази възраст на детето. Нормалното  вдишване за новородени  в тази възраст е  от 40-60 вдишвания в минута. Става въпрос за диагностика на  хемоконцентрация.  Този хематокрит е напълно нормален  в клиничната медицина се работи с определения  пациент, това което се вижда от изследванията,  че детето няма  никакви данни за  хемоконцентрация. От данните по делото се установява, че при приемането на детото в „Пирогов“ и съответно провеждането на лечението му не е била осъществена консултация с неонатолог и задължителните изследвания, които е следвало да бъдат направени не са били в необходимия обем, вероятно поради липса на съответната консултация.

             На въпрос № 2 от заключението на експертизата – „Ако непосредствената причина за смъртта е усложнение от болестта „изгаряне”, то подобни усложнения могат ли да бъдат избегнати с провеждане на правилно лечение или поне да не доведат до фатален край,“ експертите отговориха по следния начин:

              Основните фактори определящи  прогнозата  при изгаряне  това са засегната площ, локализацията, степен  на термичните поражения, възрастта и бързината на започнато адекватно лечение. Тези фактори могат да бъдат избегнати при едно започнато навременно комплексно лечение и в случая уточнението, че на  тази възраст почти в практиката на  всеки,  не е имало дете в  такова състояние на такава възраст и затова неблагоприятстващите фактори са: възрастта на детето, степента на изгарянето и това, че е засегната шокогенна зона  в областта на лицето. Има места по тялото  където , ако има поражения по –трудно се понасят. Оптимално  и адекватно комплексно лечение не включва само навременно лечение, а и всички последователни етапи на лечение, които биха предотвратили настъпването на фатални  усложнения. Несвоевременно поставяне на диагнозата неонатална   инфекция и  сепсис  и респективно неадекватното лечение, тъй като антибиотичното лечение е започнато едва през нощта  на 27 срещу 28 октомври 2012 година, когато вече детето е с разгърната  клинични и лабораторни показатели за сепсис тромбоцитопения и повишен  цереактивен протеин.

             За изхода на  едно лечение има значение не  само неговото начало, а и последяващите етапи, като в случая инфекцията не е констатирана  в „Пирогов“ и антибиотичното лечението е започнало  много късно, след като има многооргана  недостатъчност и не е възможно да настъпи обрат. Това не е единствения фактор за изхода. Извикан е за консултация хирург, който си е дал  необходимите разпореждания, както за този случай е практиката и са изпълнени неговите препоръки. Венозните инфузии при пострадалото дете са забавени, но възниква въпроса е дали са провеждани с правилния разтвор. В неонатологията не се прилагат кристалоидни разтвори. В момента на констатиране на травмата е било необходимо да се включат само инфузионните разтвори. Серумния албумин се включва в края на първото денонощие, то е часът на травмата, а не часът на констатацията. Той зависи от стойностите на албуминовата фракция – белтъчното съдържание в кръвта. Това е схемата, ако има нужда да се включи белтък той се включва в края на денонощието. В алгоритъмът на лечението попадат изследване на електролитите  и обезболяване включва се и хепарин, задължително се включва противосъсирващи  препарати  и   се включват витамини. Това е началото при такова  изгаряне.

            В хода на доклада на заключението на експертите по втория въпрос от експертизата вещото лице доц. Й. К. П.-З. коментира представената епикриза ИЗЕ № 8813501, направена на 25.Х.2012 г. от  гледна точка на специалист пластичен хирург и от гледна точка на болестта изгаряне:  Хемоглобина  - 169, което е една значителна хемоконцентрация, хематокрита  0.47 също, левкоцитите са завишени,  може би при новородено е нормално. Този белтък 46 е нисък,  но това е пак от гледна точка на изгарянията.

            Епикиртизата и описаните в нея показатели бяха коментирани от вещото лице доц. Х.Н.М. от гледна точка на новороденото дете. Хемоголобина в норма, еритроцитите в норма,  хематокрит в норма,  левкоцити за първия ден  нормално, тромбоцити в  норма, гранулоцити в норма, „С“ реактивен протеин в норма - това е показател за инфекция, ако е повишен става дума, че има инфекция. В конкретния случай показателят е нормален. Останалите показатели са нормални включително общ белтък 46 гр./л. за новородено дете в първия ден е в норма. Всичко влиза в референтните стойности. Единствения по- висок показател е  билирубина  -  177  микромол на литър.

            По въпрос № 3 от заключението на експертизата – „ Правилно ли е било провеждано лечението на усложненията и изгарянето в „Пирогов,” вещото лице д.Г. отговаря от свое име и от името на д.П. – З. и д.И. - С. следното: Детето е прието със съответните степени и проценти изгаряния в „Пирогов“. Като  в отделните  записи на  състоянието му при приемането  веднъж е описано, че става въпрос  за  относително стабилно състояние, задоволително и увредено общо състояние. Относно назначеното лечение през  периода първите дни от приема в „Пирогов“ продължава инфузията с физиологичен серум и глюкоза, описано е подробно за всеки ден, храненето на детето в какви количества, и по  колко пъти,  включено   първо регистрирано тежко общо състояние на 27.Х.2012 г. и включването на антибиотично лечение, в съответната дозировка два вида антибиотик. По отношение на антибиотичното лечение правилно е проведено, при първи клинични признаци детето е дигнало  температура и антибиотика е включен.  За вещите лица отговорили по този начин на третия въпрос от експертизата пропуск е, че е трябвало лекуващите лекари да извършат задължителна консултация с колегите им неонатолози, защото е много малко детето. Следвало да бъде извършено проследяване на детето чрез лабораторни изследвания. По отношение на  антибиотика   хирурзите не го включват  без да има   причина за това. Посочените от д.Г. два пропуска са определящи лечебното поведение на следващ етап, след като има резултати, които са белег за развитие на усложнение.  Направено е уточняване само  за катетъра защото д.Г. се е опитала внимателно да проследи къде се появява периферен източник. Установява от медицинската документация, че е написано на 28.Х.2012 г.,  има периферен съд на дясна ръка и че е отменен пъпения катетър и че при аутопсията не са установени белези, че там е имало катетър.

           На поставения трети въпрос от страна на вещите лица доц. Х.М. и доц. Р.Г. дават отговор със следното особено мнение

            Особено мнение на доц. М. по въпрос  № 3:  Налице са пропуски   в лечението  П. Н. по време на хоспитализацията й в „Пирогов“ както следва:  Недооценка на риска от  развитие на  инфекциозни   и  циркулаторни усложнения   при новородено дете  с изгаряне на 2 Б и  3 степен на 10 % от   кожната   повърхност, което настъпва в деня на раждането. Непълноценно лабораторно проследяване  на параклиничните, на  лабораторни показатели, които биха  доказали  развитие на усложненията  преди клиничната им изява. Късно започване на  антибиотичното лечение.  Липса на консултация с неонатолог. Използвания   антибиотик е назначен вечерта на 27.10. Пълноценното комбинирано антибиотично лечение т.е.  с добавяне на втори антибиотик започва да се провежда  едва при разгърната клинична  картина  вечерта на 28.10.2012 година.  Доц. М. в качеството си специалист - неоналотолог не бил препоръчал антибиотика приложен от колегите му от „Пирогов“ за  начало на  антибиотично лечение. При всички случаи би препоръчал извършването на  комбинирано антибиотично лечение, но основното в конкретният случай не е даже  избора на антибиотика, а  закъснялото  му приложение.

         Особено мнение на доц. Р.Г.  по  въпрос № 3:  По време на хоспитализацията в „Пирогов“ липсва проследяване на основни показатели, като артериално налягане и диорезата, артериално налягане е отбелязано само еднократно в анестизиологичния лист по време  на хирургическата обработка, но не и  системно, т.е. липса  на проследяване  на  артериално налягане и диореза. При  хоспитализацията на 25.Х.2012 г е изследвана кръвна картина, но  не и целия  реактивен протеин, които е най-често използвания  маркер за бактериална инфекция, преди наличието на убедителни  налични  признаци.  На 26 и 27 октомври не са провеждани лабораторни изследвания. Късно включена антибиотична терапия, която е започната едва при влошаване в  състоянието и  повишената  температура,  през нощта 27 срещу 28 октомври, а  контролни лабораторни изследвания са проведени  едва на следващия ден на 28 и те  категорично показват данни за неонатален  сепсис, тежка тромбоцитопения с 16 000  тромбоцита, и повишен  „С“ реактивен протеин 25 мг/л.. Някои пропуски в лечението, белтъчни разтвори хуман албумин    са включени едва на 36 час на живота на детето, а не на 24 часа  след травмата въпреки, че  тогава детето е било хоспитализирано в Клиниката по изгаряния към „Пирогов“. Наличието на пъпен  катетър неимоверно увеличава риска от бактериална  инфекция, при дадените условия  той е бил поставен по спешност поради липса  на венозен път, но от нейна гледна точка би следвало да бъде своевременно изваден и  заместен  с централен  венозен катетър поставен  през  переферна вена, като това е честа и рутинна  операция извършвана от детските  анестезиолози каквито има в „Пирогов“,  тъй  като заведението разполага  с цяла детска реанимация. Детето не е консултирано с неонатолог по отношение на рисковете от  инфекция, инфлоцинното и антибиотичното лечение.  Ролята на  пъпния катетър е, че от там се вливат течностите и именно рехидратацията.

        На въпрос № 4 от заключението на експертизата – „Хранено ли е детето през устата и в какви количества. При нелекуван шок, това не води ли до възникването на чревна исхемия и некротичен ентероколит; Детето имало ли е белезите на тежки септични усложнения и менингит на 25, 26 и 27 октомври 2015 г.; Детето хранено ли е с мляко и какво количество му е давано; Имало ли е температура, гърчове, дишало ли е с апарат,“ вещите лица отговарят по следния начин: Детето е закърмено на 24.Х.2012 г. около 15.30 часа. В медицинското заведение в Плевен  е назначено хранене с мляко за кърмачета дозировка  7 пъти до 10 мл. Храненето е осъществявано с биберон включително и по време на  транспортирането му към  „Пирогов“. Там са отразени храненията на 25.Х.2012 г. -  8 пъти по 20 мл., на 26.Х.2012 г. на 3 часа  по 30 мл.  Храненето е с адаптирано мляко фрезолак. И за следващите два дни е отбелязано, че  детето се храни добре и наддава на тегло, достигайки тегло 3.485 кг. Относно втората  част от  въпроса имало ли е температура, гърчове и дишало ли е с апарат- няма такива данни по време на  престоя в Плевен, и при привеждането на детето в „Пирогов“ не  съществуват такива клинични  белези. Белези за септичното състояние са обсъждат към дата 27-ми, тогава  се отчита и повишаване на температурата, а клинични симптоми за менингит не са отчетени в нито един момент при проведените прегледи, както и ентероколита, които са обсъдени още при първия въпрос. Било е назначено в „Пирогов“ хранене през устата 7 пъти по 20 мл. мляко за кърмачета, то  се назначава в зависимост от общото състояние. В случай на шок храненето през устата  следва да се преустанови  и пациента получава необходимите  хранителни  вещества  по венозен път, тъй като  храносмилането е нарушено.  В противен случай  има  риск от усложнения  и  условия   за протичане на  никротичен перитонит. При такова стабилно състояние  на 26.Х.2012 г.,  без признаците на тежки увреждания е проведено оперативно лечение на изгорелите участъци  и от 27.10. детето е с повишена температура. Не е правило гърчове и не  е било обдишвано с апарат. Клинични симптоми за менингит не са отчетени при нито една от проведените консултации. Стойностите на хемоглобина и хематокрита  както при изписването, така и при приемането в  „Пирогов“ са в нормални стойности  даже в „Пирогов“ са малко  по ниски. Когато се говори за нормални показатели става въпрос  за здрави деца.  И когато се обсъжда конкретния пациент се съотнасят неговите резултати към нормите за здрави деца и в случая се вижда, че към момента на постъпване в „Пирогов“ резултати му са били нормални на хемоглобина и хематокрита. На 28.Х.2012 г. изследванията  показват, че  хемоглобина спада на  120, това е хемоглобин, при който следва да се обсъжда провеждане и на кръвоприливане. При липса на консултация, когато става въпрос за дете  на 1-2-3- дена, като промените са много съществени и игнорирането  на особеностите  на този   период  на новороденото  в първите дни от живота води до  неправилна преценка на състоянието на пациента. Стандартите  на лечение на възрастен  не може да бъде прекопирани  към стандарта на лечение при новородено дете. От 0 до 3 години  е толкова голям и широк  период, че ако се лекува едно детенце от  0- 3 кг. грешката ще бъде много голяма. Детето има нужда от проследяване на  лабораторните показатели. То е следвало да се проследяват в „Авис Медика“ и още по-често да се проследяват в „Пирогов“ и по-рано  да се започне с антибиотичната терапия. Инфекциите при новороденото не се лекуват когато се видят клиничните прояви на  инфекциите, защото тогава  вече е късно. Инфекциите се лекуват при най-малкото съмнение за  инфекция се  назначава  комбинирано  антибиотично лечение, защото това е единствения шанс да се помогне на детето. Видни ли са клиничните  прояви на инфекция много често  вече е късно. Тук както става известно от историята на заболяването от „Пирогов“ и на 26.Х.2012 г. и на 27.Х.2012 г.  детето няма лабораторни изследвания, което означава, че са пропуснати за диагноза  ранните  лабораторни   признаци на инфекцията, което в крайна  сметка довежда до развитието  на сепсис и  многооргана дисфункция. При първото изследване на 28.Х.2012 г. тромбоцитите са 16 000 това не става изведнъж, а при приемането в  „Пирогов“ са 194 000,  ако е била направена кръвна картина на 26.Х.2012 г. и на 27.Х.2012 г. сутринта  вече  би се видял  първият алармиращ симптом спадането на тромбоцитния  брой, което е основен лабораторен белег за инфекцията. Когато има рискови деца се изследва кръвната картина всеки ден. Взема се  кръв за хемокултура и корекция на лечението. Липсата на адекватно проследяване на лабораторните показатели  е и основна причина за така късното започналото  антибиотично  лечение, а това проследяване е било  абсолютно необходимо в рамките на добрата медицинска практика, не само от гледна точка на неонатолозите, но и от гледна точка на специалистите по изгарянията. 

            На въпрос № 5 от експертизата – „Колко често при лечение на изгаряне се получават инфекциозни усложнения,“ вещите лица  отговарят следното:  Усложненията са в зависимост от  различни фактори, възраст, дълбочина  придружаващи заболявания и начало на лечението.  Белези за инфекция по инфекциозна находка се откриват, ако смъртта е настъпила  след  3-4 денонощие. При почти всички случай се получават  усложнения. Втория стадии след шока е точно това – токсикоинфекциозният, точно на тези усложнения, които се получават. При констатиране на травмата антибиотик не се включва. Усрожненията настъпващи от болестта не могат да се предотвратят. Лекуващият екип не може да бъде сигурен дали няма да  се развие  септично състояние.

            На въпрос № 6 от експертизата – „Налице ли са телесни повреди по тялото на П. Н.; Какви по характер са били те,“ бе даден следния отговор от експертите: Установените външни увреждания представляват локални изгаряния - 10% от  кожната повърхност,  като ангажираните   части от тялото са: главата, горния и долния крайник, степента е 2в и 3-та степен. Приемат, че след локалните изгаряния се развива картина на термична болест със съответните усложнения, които представляват  опасност за живота. Когато става въпрос за спешност размера на изгарянията се определя по метода на девятките, метода на дланта, дланта на човек  отговаря на 1% от изгорялата повърхност съществува  таблица на Лауден Браудер, която е много подробна и  когато се иска да се конкретизира  изгорялата повърхност тя ни дава за съответната възраст каква част от тялото на  колко  процента отговаря. Има описани размери защото всяка геометрична форма има определен начин за изчисляване на повърхност, но това е някъде около 114 кв.см. ако се смята, че е правоъгълна повърхността. На поставен от съда въпрос към експертизата коя е причината да се получат тези изгаряния, бе отговорено, че специалистите по изгаряния, които не са физици не могат да си представят как тази  духалка  през решетките, през  одеялото, по което няма никакви следи  ще  причини  тези плоски изгаряния,  които  не са решетъчни, да нагрее една решетка до степен да причини  плоско изгаряне, и как това дете се е въртяло? Тази констатация буди в тях недоумение и те не могат да намерят обяснение. Заявяват, че такива изгаряния могат да се получат с грейка с вода. Това е контактно изгаряне. Възможно да е причинено от допир на бебешка кожа с гореща вода. Категорично! Тъй като бебешката кожа е много тънка и при едно новородено може да се получи такова изгаряне, което при възрастен човек няма да се получат такива наранявания. Странното на вещите лица е обстоятелството, че детето имало наранявания от изгаряне само от една страна и от задната страна. Ако е задържано по дълго  време може да се получат  мехури. Може и върху възрастния такава  топла вода да  нанесе поражения, но те ще бъдат повърхностни и няма да са с такива поражения ще има  мехурче, или зачервяване, но в никакъв случай няма да са тези поражения както са при детето, при един и същ градус. 

              На въпрос № 7 от експертизата - „Какъв е произходът на тези телесни повреди, какъв е механизмът за тяхното настъпване, какво е било времето на настъпването им,“ бе даден следния отговор: Вещите лица приемат, че посочените наранявани са резултат  от висока температура.  Единствено според описаните от свидетелите  обстановка,  че изгарянето е станало между 18.30 и 20.00 часа времето, през което  нямало наблюдение над  новородените.

              На въпрос № 8 от заключението -  „Изгарянето може ли да бъде химическо, контактно и какъв е източникът на топлина на това изгаряне, с оглед наличните по делото доказателства,“ бе отговорено така: Изгарянето е контактно  в контакт с предмет,  с температура по висока от 45-48 градуса   по Целзий, може да доведе до същите локални поражения, както локалното действие на значително по-висока температура. Иначе категорично уврежданията нямат вид на химическо изгаряне.  Ако детето е допряно  до решетката да. Когато има контакта би следвало да остане отпечатък от прелките, но тук няма такива. При нагрят  предмет  може  да остане отпечатък.

            На въпрос № 9 от заключението – „Всяко ли дълбоко изгаряне с размер 10% при новородено причинява смърт или не? Съществуват ли данни за смъртността и появата на инфекциозни усложнения при изгаряния в същата възрастова трупа и сходен процент,“ бе отговорено следното:  Няма достатъчно събрана статистика, която да ни даде конкретен процент конкретно за такава възраст  и за  такъв процент изгаряне какъв е общия процент смъртност.

            На въпрос № 10 от експертизата – „Може ли да се даде заключение относно това каква е продължителността и интензитета на излагане на малолетната П. Н. на топлинния източник с оглед на причинените й телесни повреди,“ вещите лица дадоха следния  отговор: Теоретично  телесна температура от порядъка на 38-42 градуса, води до  редица функционални нарушения на организма. Някой от  нарушенията могат да се развият и без да е налично конкретно изгаряне. Контактното изгаряне може да се получи както от кратко действие на много висока температура, така и от по продължително   действие на температура   над 45-48-50  градуса.

            На въпрос № 11 от заключението – „Налице ли е медицинска практика, която да налага необходимостта от използване на електрически отоплителен уред с вграден вентилатор за подобряване на адаптацията към околната среда на новородени деца? Ако отговорът е да, на какво разстояние от новородените деца следва да бъде оставен да работи подобен уред,“ вещите лица отговориха следното: Няма такава медицинска  практика, която налага да се включват допълнителни   отоплителни  уреди, специално  вентилаторни печки.

            На въпрос № 12 от заключението -  „Сепсисът постепенно ли се развива или изведнъж? Може ли да има сепсис с реанимация причинен от нещо различно от инфектирани рани от изгаряне? Какви са причините за причиняване на сепсис,“ експертите дадоха следния отговор: Различни са септичните състояния по произход, степен и тежест. Съществува мълниеносно, което се развива с часове характерно и за новородените,  което може да се причини от бактерии и при  раждането. Ранния  неонатален сепсис се проявява първите 24 - 72 часа след раждането. Може и да е резултат на вътре болнична инфекция.  Източниците за сепсиса могат да бъдат наранявания, пъпния остатък, катетър, както и стомашно чревния тракт. Сепсиса може да се развие и като усложнение от изгаряне, хирургични интервенции рани аномалии и клиничното  протичане вече съотнесено към конкретния организъм и вида причинител,  инфекциозния причинител като наистина на първо място се  изявяват  лабораторните промени,  а след това може да се установят и клинични симптоми.  Сепсиса може да бъде  усложнение на редица  състояния  като  бързото му протичане и разгърната картина водят до многоорганна недостатъчност.

            На въпрос № 13 от заключението -  „Възможно ли е в реанимационното отделение да има вътрешноболнични инфекции и такива, които да причиняват пневмонии, инфекции на рани, катетри и др.“ бе даден следния отговор:  Възможно е да се развие и вътрешно болнична инфекция, но експертите нямат данни в „Авис Медика“ и „Пирогов“ по време на лечението на детето да е имало вътрешноболнични инфекции.

            На въпрос № 14 от заключението -  „Съобразени ли са професионалните действия на медицинските специалисти от отделението при акушерство и гинекология и неонатология при МБАЛ „Авис медика“ град Плевен, спрямо новороденото дете П. Н., с медицинския стандарт „Неонатология” действащ към момента на инцидента,“ бе даден следния отговор: При необходимост от осигуряване на топлинен комфорт става с централна климатична инсталация, ако няма  такава възможност,  а трябва  затопляне следва да  се постави детето в ковьоз, или термолегло. Предвид медицинското поведение при констатирано  изгаряне, веднага е потърсен консулт с хирург,  и са предприети назначените локални процедури -  третиране на засегнатите площи  с дермазин, но в същото време  както и в  свидетелските показания беше посочено, че са назначени и вливания,  но от съответния консултант не са уточнени по обем и размер,  а както  стана ясно от преди  трябва да се изчислят  обема и размера  на течностите, които следва да се вложат  в този момент. Съобразно стандарта е потърсена помощ и консулт и е изпълнил това което е конкретно назначено. Няма стандарт при изгаряне на дете в такава възраст. Така, че по общия принцип на лечение в тази насока  това изпълняват. Всъщност така е потърсен консулт с националния неонатолог и е предприето на следващия ден транспортиране до съответното друго лечебно заведение.

               На въпрос № 15 от заключенето на съдебномедицинската експертиза – „Съобразени ли са професионалните действия на медицинските специалисти от Клиника при изгаряне при УМБАЛСМ „Пирогов“ град София, спрямо постъпилото новородено дете П. Н., със съответните медицински стандарти и добра медицинска практика,“ бе даден следния отговор: Не са спазени  медицинските правила  и уточняването е, че липсва ежедневно проследяване на лабораторните   резултати. Не са отстранени  основни рискове  например  смяна на пъпния катетър. Сепсиса не е бил диагностициран навреме.  Това е  инфекцията, която не е била диагностицирана и не е била  лекувана  и усложнението  е причина във връзка със смъртния  изход на детето.

             На въпрос № 16 от заключението – „Ако са допуснати нарушения от медицинските специалисти от МБАЛ „Авис медика“ град Плевен и от УМБАЛСМ „Пирогов“ град София, в какво се изразяват те и намират ли се причинно-следствени връзки с настъпилата смърт на П. Н.,“ три от вещите лица дадоха следния отговор:  Едно от нарушенията е това, че не би следвало да се използва  такова отопление. След диагностицирането на изгаряния  е проведено локано лечение и съответния консулт. Инфузионото лечение е започнало 12-14 часа след травмата. В първите два дни след приемането в „Пирогов“ това лечение продължава в същия размер и видове като са извършвани хидропроцедури, превръзки  и охраняване на   никротичните   повреди. Няма проследяване  на лабораторните показатели. Както и следене  на артериално налягане, диореза. Развилите се усложнения са причина за смъртта, и те са в пряка причина с травмата.

                 Доц. М. и доц. Р.Г. по въпрос № 16 изразяват следното особено мнение: Като нарушение  в правилника на „Авис Медика“ може да се посочи това, че се използва вентилаторна печка. След диагностициране на изгарянето са проведени  лечения късно около 12 -14 часа след термичната травма, което не е съобразено с добрата медицинска практика. Това  е нарушение, но не е  извод, тъй като при  приемането в „Пирогов“ детето е било в  стабилно състояние. При приемането от първите два дни от лечението в „Пирогов“ е отчетено  увреждане, но  стабилно състояние, като се започва въвеждане на глюкоза инфузионен разтвор  и превръзки. Следени са  лабораторните  изследвания нерегулярно, като са назначени  такива на третия ден след приемане на детето в „Пирогов“ това е  усложнило  възможността за лечение.

           На въпрос № 17 от заключението на вещите лица – „Дали при приемането на детето в „Пирогов“, същото се е намирало в шок,“ вещите лица тогоориха, като при извършване на доклада от тяхна страна на моменти се разделиха на две групи. Едната група съставена от двамата неонатолози – доц. Г. и доц. М., а втората група е съставена от останалите три вещи лица – специалист по пластична хирургия, съдебен лекар и анестизиолог. Доц. Г. и доц. М. дават следния отговор на въпроса, както следва: Според тях към момента на прием на пострадалото дете на лечение в „Пирогов“, същото не се намирало в състояние на шок, изискващ интензивно лечение, включващо доста други лечения. Описаното интензивно лечение  не е било поискано и не е било приложено в „Пирогов“. От страна на процесуалният представител на частния обвинител на вещите лица бе представен критерий на УМБАЛ СМ „Пирогов“ за прием в интензивна клиника. Двете вещи лица неонатолози отговориха, че този критерий е неприложим на настоящия случай, тъй като е общ и касае прием и на възрастни пациенти. Освен това е представеният критерий се отнася по принцип за  прием на болни в  интензивна клиника, без да бъде посочено точно за каква  клиника става въпрос. В представената, като доказателство ИЗ е описана основната диагноза изгаряне 1,2 а, в, трета степен. Описано е къде са изгарянията десен горен крайник десен долен крайник и буза. В историята на заболяването е написано изгаряне  от сух горещ въздух. Изследвания не са описани.  Терапията е превръзка с дермазин. Д.Ц. е описала състояние на доносено дете, увредено общо състояние,  добре изразена подкожна мастна тъкан, сърце и бели  дробове, корем  без данни. На практика е отразен един нормален статус  за новородено дете. Доц. М. заявява, че шока е общо състояние на нарушено  кръвоснабдяване на тъканите перфузия,  в резултат на което тъканите страдат от  недостиг на кислород и в последствие се увреждат- това е  септичен шок, който се  получава  в резултат на травматичен и хеморогичен шок. При приемането детето е увредено, но е със запазен тургур,  с добре изградена подкожна мастна тъкан, с нормални данни за новородено. В документацията по приемането на детето е записано, че същото е увредено,  но със запазен тургор, сърце с ритмична сърдечна дейност  със  данни за новородено, бял дроб с данни за новородено. Под така описаните данни доц. М. разбира с нормални данни за новородено. Вещото лице доц. Р. В. Г. продължава със своя коментар на въпрос № 17, като заявява, че след като е прието от колегите й в „Пирогов“, че е налице обратима фаза на шока и  тя е възможно да  премине  в необратима, как така в следващите 48 часа  няма отразена диореза и артериално налягане. Когато се приема пациент в състояние на шок и се очаква той да се развие, или не  най-малкото, което може и следва да се направи е стриктно проследяване на състоянието му,  което както се знае включва  манипулиране на артериалното налягане. От по-горе изложените доводи доц. Г. прави косвен извод, че колегите й от „Пирогов“ не са считали детето за застрашено  от  развитието на   усложнение. На двете вещи лица неонатолози е представен допълнителен лист от ИЗ № 383789 /лист 170 от досъдебното производство/. След запознаване с него експертите заявява, че е записан нормален статус. Това е запис на   състоянието към 26.Х.2012 г. направен е от педиатър, новородено на  два дни, женски пол,  родено доносено,  чрез секцио цезарея  с тегло 3300 грама кожата е розова, носът е проходим,  гърлото е б.о., плаче с я. глас   вазикуларно дишане отслабено без хрипове, което е в норма.  Двигателна честота 40 м. нормално  160 удара в минута, което е норма, корем  чува се физиологична перисталтика, което е също нормално, храни се добре, дихателна честота 47, пулс нормален.  Това състояние според доц. Г. и доц. М. не е състояние на шок. В допълнение на по-горе казаното доц М. посочва, че когато едно дете е в шок, то не се храни през устата, защото не може  и най-малкото няма как да му се увеличи  храненето, както се вижда, че това е правено  в „Пирогов“ 7х10 мл., 7х20 мл., 7х30 мл. Записа, който е направен  в дясната колона  пише хранене на три часа по 30 мл. фризолак, като  детето на 26.Х.2012 г. му е третия ден - е нормалната доза захранено едно новородено дете. Останалия статус е също нормален, ако е  имало някакви отклонение в неврологичния статус с намалена двигателна активност или други би трябвало да бъдат отразени  и ако е имало някакви такива отклонения те неминуемо щяха за бъдат отразени от педиатъра,  а това което  той ни представя е един нормален  суматичен статус с  решение да бъде увеличено количеството на интералното хранене. Според вещите лица неонатолози може да има шоково състояние без клинична симптоматика, дори да е в началната неразгърната фаза на шока. Клиничните промени  включват определени компенсаторни, механизми, с които организмът се стреми да стабилизира хемодинамиката,   което включва, че в  такова  състояние    може да се наблюдава тахикардия, переферен спазъм, промени в телесната температура, които са компенсаторни механизми за стабилизиране на хемодинамиката и вече при неовладяване на състоянието и преминаване на декомпенсирана  фаза на шока  вече се стига до разгъната   клинична картина, което  е  артериална хипотония, нарушено кръвоснабдяване на органи и  системи,  от които най-рано се засяга бъбрека, което включва: -  намаляване на   отделяната урина, развитие на бъбречна недостатъчност  и след това  симптоми на многоорганонна недостатъчност,  засягане включително на черен дроб, червата където  може да се развие паралетичен илиус, който доц. М. смята, че има при това  дете, тъй като има описана коремна симптоматика. Така, че независимо дали шокът е в неговата начална компенсаторна,  или  декомпенсаторна  фаза, които са налице и това на практика  е един от  най-важните методи за поставяне на диагнозата.  Това са   такива, които се виждат в  декомпенсираното състоние. Компенсаторните възможности на едно новородено са различни в зависимост от причините  за шока. Така, че в този случай те са сравнително ограничени и в рамките на 12-24  часа, може да премине в неговата декомпенсирана фаза. 10 % изгаряне безспорно поставя разбира се,  и това е основната причина  детето да бъде хоспитализирано в клиника, която е специализирана за проследяване на тези нарушения. Въпросът е за действителното състояние на детето.  В историята на заболяването през първите два дена от постъпването вещите лица неонатолози не намират подкрепа за диагнозата шок.  Тук имаме условна опасност и от инфекция, което именно е станало, но не е единствената  причина за опасност представляваща  шока. От така както е описано в  състоянието при приемане на „Пирогов“ доц. Г. не може да каже, че е животозастрашаващо за детето -  нормално хранене, розова кожа, лигавици  нормален тургур,  нормално хранене на детето. При  такава визия  би следвало да има  изява на тахикардия, нарушение на периферната  перфузия. Локалните изменения в никакъв случай немогат да са  идентични с  общото състояние на детето, което е описано. Констатацията  на педиатъра, касае именно соматичния статус на детето и неговото общо състояние. Вижда се отразен един  нормален статус на това дете. В момента на приемането в „Пирогов“ въпреки травмата общо състояние на пострадалото дете е било сравнително  стабилно. Травмата  е голям риск и точно поради  този риск, то се привежда тутакси, максимално бързо в по-висше ниво.

                   Втората група експерти от състава на коплексната съдебномедицинска експертиза, включваща в себе си специалисти по пластична хирургия, съдебна медицина и анестизиология изразява следното свое мнение по отношение на поставения въпрос № 17: Приема, че по време на приемането на пострадалото дете на лечение в Клиниката по изгаряния към „Пирогов“, не е било в добро общо състояние, тъй като в документацията е записано, че същото е в задоволително увредено състояние и шок.  Аргуметират се това, че по техните стандарти изгарянията при децата се водят  шокови.   10 процента изгаряне при децата се водят за  състояние шоково и разбиранията за изгарянията и задължително се хоспитализират.  10 % изгаряне е   минималния процент  за който се приема,  че пациента  е в шок. За възрастните  пациенти  са  15 %. В това състояние те приемат,  че детето е в шок. Заявяват, че в записа на състоянието на детето от дата 26.Х.2012 г. е записано общото на детето състояние, а  не хемодинамични показатели.  Когато се пише увредено общо състояние се има в предвид следните признаци: - ако е дете плаче ли, реагира ли на побутване, на  пощипване, ако е възрастен пациент контактен ли е или не. Увреденото общо състояние не може да се свърже с  хемодинамиката, тя може да е добра и  при задоволителното  общо състояние, добро кръвно, дали панциента се храни и други показатели. Експертите заявява, че не се откриват типични данни за шоково състояние, защото са налице противоречиви описания на общото състояние на детето. Основното е, че има термични изгаряния предвид на това, че има определен процент  изгаряния и вече трябва да има по презумпция термичен шок, но разглеждайки общото състояние и конкретните показатели за общото състояние, които от една стана са противоречиви от друга ги няма, като показатели, експертите от втората група не могат да дадат  категоричен отговор, има ли картина за  разгърнат шок. Причина  за смъртта е полиорганна недостатъчнос  и сепсис. Налице са шока и сепсиса при термична травма. Продължават  да са на мнение, че основната причина за настъпване на  летален изход е, че не е лекуван сепсиса навреме.  Шокът е живото застрашаващо състояние и от там недостатъчна  доставка на кислород към клетката. Това се дължи на загуба на течности белтък, електролити, плазма и силна болка. Този шок, който е при това дете  е всъщност първи стадий на  развитие на термичната болест. В първа фаза на шока,  тъй като има симпатикова  инервация може и кръвното налягане да не се измени. Може да настъпи  така наречения университел на  необратимо шоково състояние водещо до постепенно развитие, тъй като се приема, че е 10% . Този процент при деца  се приема за шоков. При този вид травма особено при новородено настъпва, може да настъпи иревазивилно  шоково състояние   водещо до постепенно развитие на многоорганна недостатъчност, тъй като се приема, че е 10%  тези проценти при деца се води  шоково.

            На въпрос № 18 от заключението – „Взети ли са хистологични проби от черва и мехури при извършване на аутопсията на детето, като се има предвид описаните в медицинските документи патологични промени? Дали е било необходимо в съдебно­медицинската експертиза да се обсъждат резултати от хистологично изследване на черва и мехури, с оглед пълното и коректно изясняване на причините за смъртта на детето,“ вещите лица отговориха следното:  В хистологичните  изследвания няма интерпретация на посочените материали от черва и кожа, като пораженията по кожата от висока температура представляват  никроза на тъканта и те могат да се определят и  без  необходимите  хистологични материали. Не са  определени   видими промени по червата.

             На въпрос № 19 от заключението – „Дали са изпълнени в пълен обем интензивната терапия и реанимация на детето, по време на престоя му в „Пирогов“,“ бе отговорено по-горе в заключението.

             На въпрос № 20 от експертизата – „Може ли в конкретния случай да се обсъжда рядка форма на „епидермолизис булоза," вещите лица заявиха, че характеристиката на уврежданията по  тялото нямат вид на това заболяване.

             На въпрос № 21 от заключението – „Приложено ли е назначеното от д..И.-хирург на 24.10.2012 година лечение,“ вещите лица отговарят следното:  Назначено е  третиране на   засегнатите участъци с дермазин и вливане на глюкоза. Няма отразени точни дозировки и  показания, за да бъде извършна преценка. Задължително  е да има дозировка, вид лечение, скорост  на  дифузия.

             На въпрос № 22 от експертизата – „Може ли да се посочи температурния диапазон на топлинния източник, предвид констатираното в аутопсията изгаряне на кожата на главата в теменната област и липсата на увреда на косъмчетата в същата област,“ бе даден следния отговор: Тъй като е упоменато, че косъмчетата не са засегнати, те се поразяват при по-висока температура и особено при пламъково изгаряне. За да се започне с интубиране  трябва да има данни за дихателна недостатъчност.  Може да има   данни, но  няма критерии,  от които да се види какво е  налягането на кислорода и на въглеродния двуокис,  за  да се интубира детето. Интубирането е във връзка с лечението на остра дихателна недостатъчност. Друг е въпроса, ако детето е загубило съзнание,  или от други усложнения. Важно е да се осигурят   свободни дихателни пътища. Детето е било в съзнание, и е било с маска. Фактът, че при детето е проведена  кислородо терапия с маска показва, че е имало  клинични данни за  нарушение на дихателната функция и по специално за намалено насищане на кръвта с кислород, или ситурацията,  като във всички случай това състояние при което се налага  приложение на кислородо-терапия на вече влошено състояние на детето безусловно изиска в рамките на реанимацията да се изследва кръвно газов анализ, който би отговорил на следните въпроси: Дали при детето са налице  показания за интубация и провеждане на механична вентилация и дали  има  показатели от газовия анализ, които да говорят за декомпенсирана фаза на септичен шок и за метаболитна ацидоза. Самата метаболитна ацидоза  упражнява деприсивно  въздействие върху миокарда  и сърдечната дейност  върху функцията на сърдечния мускул и може да е причина за тежки циркулаторни нарушения. Така, че в рамките на едно шоково състояние, както тук има разгърната фаза на септичен шок е било абсолютно необходимо изследване на газовия анализ. Преценка  на необходимостта от вентилация и  преценка на необходимостта от  корекция  на метаболитна ацидоза,  ако такава е имало не се разполага с нито едно изследване на  кръвно газов анализ.

             Заключението на петорната експертиза бе прието от съда като комепетентно и безпристрастно и следва да бъде взето в предвид при постановяване на присъдата.

             За да се ангажира отговорността на дееца по чл. 123 от НК е необходимо да бъде установено по надлежен и несъмнен начин обемът, видът и своевременността на медицинските действия, които е следвало да бъдат извършени от него, така че да бъде избегнат тежкия съставомерен резултат, изразяващ се в настъпването смъртта на друго лице. На следващо място, на изясняване подлежи и каква част от дължимото поведение е била осъществена /кои действия са пропуснати; кои не са били извършени правилно или в необходимия обем; кои са били забавени, несвоевременни/. Едва при яснота по тези обстоятелства е допустимо да се прави извод дали причините се състоят в посочените от нормата на чл. 123, ал. 1 от НК „ незнание или немарливо изпълнение” на дейността, представляваща източник на повишена опасност. На последно място, следва да бъде даден точен и недвусмислен отговор кое точно неправилно, неадекатно и несвоевременно действие/бездействие е в каузална връзка с причинената смърт.

          Обвинението повдигнато против д.В., за което е предадена на съд, за да  бъде ангажирана нейната отговорност по чл. 123 от НК се състои в следното:

          С поведението си на 24.10.2012г. – 25.Х.2012 г., като  е включила  в електрическата мрежа  вентилираща печка /в нарушение на Правилника на болничното заведение/ в непосредствена близост до тялото на новородената П. Н., като е оставила  включен отоплителния уред без да сигнализира  на друго медицинско лице и се  отправила към домът си, /в нарушение на утвърдения Медицински стандарт Неонатология/, като след  узнаване  за изгарянето не е  провела адекватно интензивно лечение  с оглед състоянието на пострадалата /в нарушение на утвърдения Медицински стандарт Неонатология/, като вследствие на неспазване на посочените разпоредби: 1.Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в отделение по акушерство и гинекология и неонатология на МБАЛ „Авис Медика” гр.Плевен,Раздел ІІ „Устройство”, т.3.2.подточка 5: „Поддържането на оптимална температура /отопление/охлаждане се осъществяват посредством централна климатронна уредба с възможност за индивидуално регулиране на температурата по стаите” и от  2.Приложение към чл.1, ал. І от Наредба № 34/3.VІІІ.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Неонатология“ "Издадена от Министерството на здравеопазването -Обн. ДВ. бр.64 от 17 Август 2010г., изм. ДВ. бр.95 от 3 Декември 2010г., изм. ДВ. бр.9 от 31 Януари 2012г., Раздел ІV. Професионална дейност ,чл. 3. Интензивно лечение в неонатологично отделение II ниво.

          3.1.Медицинските дейности се осъществяват от лекари 2 и 3 ниво и са следните:

          3.1.11. Приложение на инфузионни разтвори и медикаменти, включително катехоламини през умбиликален венозен катетър.

         3.2. Диагностични методи:

         3.2.2. Лабораторни изследвания: кръвна картина, киселинно-алкално състояние, йонограма, серумен билирубин с фракции, общ и йонизиран калций, урея, креатинин, чернодробни ензими, С-реактивен протеин, изследване на урина и ликвор, общ белтък с протеинограма.

чл.12. Изисквания към персонала в неонатологично отделение II, III ниво.

           12.2.Лекар в неонатологично отделение:

           12.2.2. Носи пълна отговорност за пациентите, на които е лекуващ лекар, от началото на работната смяна до предаването на грижите за тях на друг екип е  настъпило изгаряне на части от тялото на детето, развили  са се тежки усложнения опасни за живота му и е последвала смъртта му. Същото имайки в предвид неговата специфика следва да бъде разделено на две части, а именно:  

          Първата част се отнася до обстоятелство, че подсъдимата е включила за отопление електрическа печка тип духалка при условие, че това е в нарушение на Правилника на болничното заведение, като по този начин е спомогнала да се нагорещут прелките на детското легло, което се явява причина за изгарянето на детото.

           Втората част от обвинението против нея се състои в това, че като след е узнала  за изгарянето д.В. не е  провела адекватно интензивно лечение с оглед състоянието на пострадалата П. Н., нарушила е по-горе цитираните разпоредби на утвърдения Медицински стандарт Неонатология, като по този начин по непредпазливост причинила смъртта на П. Н..

          Имайки извършеният анализ на събраните по делото писмени, гласни доказателства – свидетелски показания и обяснения на подсъдимата, както и заключенията на изслушаните инженернотехническа, комплексна съдебномедицинска експертизи, съдът счита, че са налице достатъчно убедителни доказателства, които в своята съвкупност водят до единствения възможен извод, че подсъдимата  А.В.В. не е извършила от обективна и субективна страна инкриминираното деяние, за което й е повдигнато обвинение и е предадена на съд.

            В подкрепа на този извод на съда са следните доводи: По първата част на обвинението, че подсъдимата чрез своето поведение изразяващо се във  включване на отоплителен уред, вентилаторна печка близо  до тялото на новородената П. Н., напускане сградата на УМБАЛ „Авис Медика"-гр. Плевен по посока на дома си, оставяйки включен отоплителния уреда /без да съобрази обстоятелството, че новородената П. Н. е изложена на продължително топлинно въздействие, което е довело до повишаване на температурата на метала на  леглото на детето /  е нарушила разпоредбите на „Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в отделение по акушерство и гинекология и неонатология на УМБАЛ „Авис Медика"-гр. Плевен” Раздел II „Устройство", т. 3.2. подт. 5 „Поддържането на оптимална температура /отопление/ охлаждане/ се осъществява посредством централна климатронна уредба с възможност за индивидуално регулиране на температурата по стаите", съдът счита, че нарушението на Правилника на болницата в това отношение от страна на подсъдимата д.В., не се намира в причинноследствена връзка с настъпилата смъртта на детето П. Н. и не може да се счита за немарливо изпълнение на дейността представляваща източник на повишена опасност от страна на подсъдимата.

                 Доносените новородени се отглеждат при температура на стаята около 22-24°С, но през първите 12-24 часа повечето от тях се нуждаят от по-висока температура – 25-26°С, а понякога и по-висока. Причините за това са много - вътреутробната температура е 37°С, те са с незряла терморегулация и им трябва време, за да се адаптират към по-ниската температурна среда. В същото време през първите 24 часа настъпват и най-важните адаптационни промени в организма на новороденото, свързани с функциите на белите дробове и сърцето, които са жизненоважни. Тяхната адаптация се улеснява ако новороденото не изразходва допълнително енергия за поддържане оптимална температура на тялото.

             В хода съдебното производство бе безспорно установено от показанията на свидетелите К.К., М. Ц., В.А., Ц.Д., които не бяха оборени от обвинението, че по време на преходния период в годината отоплителната система в болницата не е работила.  За да се осигури необходимата температура за отглеждане през първите 24 часа на доносените деца, поради факта, че отоплителната система на болницата в преходните периоди на годината не е работила, се е налагало лекарите, акушерките или сестрите да вкючват електиречески печки тип духалка, за да бъде осигурена необходимата температура на въздуха. Тези техни действия действително представляват формално нарушение на правилата установени за работа в болницата, но те са се правили с цел през първите 24 часа от раждането на децата, същите да се отглеждат при необходимата им температура за адаптация.

                   Следва да се отбележи, че в конкретният случай простенването на П. Н. представлява клинична проява на тази забавена кардио-пулмонална адаптация (забавена адаптация на белия дроб и сърцето), която за В. като лекар е сигнал, че детето се нуждае от по-добър температурен комфорт, поради което тя пуснала електрическата печка. В. много добре е знаела, че пускането на електрически печки е в разрез на добрата медицинска практика и с правилата в болницата, но в името на преодоляването на забавена кардио-пулмонална адаптация (забавена адаптация на белия дроб и сърцето), е включила печката. Това се потвърждава, както от нейните обяснения, където тя сама посочва, че включването на електроотоплителни уреди е в разрез на добрата медицинската практика, така и от показанията на свидетелите К., Д., А., Ц..

                   На следващо място, но не на последно в подкрепа на извода на съда, че включването на електрическата печка не е в причинноследствена връзка със смъртта на П. Н. се явяват изводите изложени в заключението на инженернотехническата експертиза и резултатите от извършения следсвен експеримент. От заключението бе установено по категоричен и безспорен начин, че печката поставена на посоченото от подсъдимата и свидетелката К. разстояние от 0,50 – 0,60 см. до 1 м, че е невъзможно прелките на детското креватче на П. Н. да бъдат нагрети до такава степен, че да предизвикат изгаряне. Освен това следва да се отбележи, че новородено бебе не може да се превърти и то така, че да се опре в „нагорещените“ прелки на креватчето и да се изгори. Действително по време на провеждане двудневния следствен експеримент е било постигнато нагряване на две от прелките до по-висока температура, едва след като печката е била приближена на разстояние от 0,08 см. от прелките, но от данните  по делото, както и от обстоятелствената част на обвинителния акт, като разстояние на печката от креватчето е дадено 0,50 см. – 0,60 см. Констатирано е вътрешно противоречие в самия обвинителен акт, състоящо се в следното: прието, че разстоянието, на което е поставена печката е 0,50 см. – 0,60 см., знае се при разстояние от 0,08 см. две от прелките са били с по-висока температура и въпреки това се твърди, че същите са се нагорещили до степен да предизвикат рани от изгаряне и то през памучни завивки и детски дрешки. В подкрепа на този извода, че липсва причинноследствена връзка между включването на електрическата печка, получените наранявания и последвалата смърт на П. Н. се явяват показанията на П.Н., П.Н., нейната майка, които заявява, че след като са отишли в моргата на „Пирогов“ са били посрещнати от лекар, чието име не знаят, но според думите им той изразил ясно учудване, че се твърдяло, че нараняванията са били получени вследствие на изгаряне с печка - духалка. Републиканският консултат по изгаряния д.Д. също в своите показания изрази ясно недоумение, как може да стане едно такова дълбоко изгаряне от електрическа печка тип „духалка“. Ако е при допир на такова нагорещено тяло, изгарянето трябва да има формата на тялото. Били учудени от твърдението, че изгарянето е било причинено от духалка, защото не им се е случвало преди а и изгарянето няма формата на тялото. Тези показания са подкрепени и от показанията на свидетелят В.А., който също казва, че раните не може да бъдат от печка-духалка. Вещото лице доц.Й. К. П.-З. в отговор на един от поставените към експертизата въпрос казва, че  много и е трудно да приеме и не може да си представи на базата на опита, който има, как тази  духалка  през решетките, през  одеялото, по което няма никакви следи от прогаряне, ще  причини  тези плоски изгаряния,  които  не са решетъчни, да нагрее една решетка до степен   да причини  плоско изгаряне, и как това дете се е въртяло? Вещото лице продължава в този ред на мисли да отговаря, като заявява, че на нея и е странно не може да си го обясня. Такива изгаряния могат да се получат със  грейка с вода. Това е контактно изгаряне. Може и на пряк допир на бебешката кожа с гореща вода. Получават се такива рани защото бебешката кожа на едно новородено е много тънка  и със същите градуси вода на един възрастен човек  няма да дадат такива изгаряния, но на едно дете може да се получат. Доц. П. – З. заявява също така, че и е странно и разположението на раните, след като съда й предяви схемата на нараняванията. От нея е видно, че има рани и отзад по тялото, което не би трябвало да се получи, ако изгарянето е станало по начина твърдян от страна прокуратурата. Според нея раните или контактни или са получени при заливане с гореща течност. Обясненията на подсъдимата също застъпват тази теза, освен това добавят и обстоятелството, че д.В. е докоснала прелките и те са били студени и акушерката Д. не е имала характерното зачервяване на ръката, което би се получило, ако е била докоснала нагорещените прелки, както твърди. Действително това е част от защитната теза на д.В., но същата среща подкрепа от свидетелските показания изброени по-горе, както и от заключението на вещите лица, поради което не следва да бъде игнорирана и съдът я взима под внимание при постановяване на присъдата.

                   На следващо място следва да се отбележи, че свидетелката К. е знаела за пускането на електрическата печка, тъй като по същот време се е намирала заедно с подсъдимата в стаята. Нейни са направените изявления, че като д.В. е влязла в стаята, казала е, че й се струва, че е студено и е пуснала печката. Следователно К. е била наясно, че електрическата печка е била включена. Това твърдение не бе оборено от страна на държавоното и частно обвинение по време на съдебното следствие. Предвид на това аргумента на прокуратурата в тази насока, че подсъдимата не е казала на никого за печката е несъстоятелен, тъй като В. може да не е уведомявала К., но е ясно, че последната е знаела за включената печка.

                   Необосновано и несъстоятелно се явява твърдението от страна на прокуротурата, че като си е тръгнала от болницата след изтичане на работното време д.В. е допуснала нарушение на Правилника за работа в болница «Авис Медика». От гласните доказателства - показанията на свидетелката д.Й.М. е установено безспорно, че в „Авис Медика“е възприета практиката, когато някой лекар е дежурен да бъде на работното си място докато има раждания и деца с проблеми. Винаги се знае кой е на разположение, тъй като за тази цел са направени графици, после се прибира в дома си и се извиква за раждане или за дете, което има някакъв проблем. През времето когато лекарят не е в болницата акушерките се грижат за децата.  В настоящият случай д.В. е била извикана веднага след установяване на раните от изгаряне тя е била повикана в боницата, където е държала детето под наблюдение цяла нощ.

            Предвид на по-горе изложените аргументи съдът намира, че твърдението от страна на обвинението, че между пускането от страна на д.В. електрическа печка, тръгването на подсъдимата от работа, за да се прибере, причинените рани от изгаряне и настъпването на смъртта на детето има причинноследствена връзка, даваща основание за ангажиране на наказателна отгонорност на подсъдимата по чл. 123, ал. І от НК е несъстоятелно, необосновано и ненамиращо подкрепа в събраните доказателства, поради което не следва да бъде взето в предвид при постановяване на присъдата.

           Втората част на обвинението против д.В. се отнася до това, че след  узнаване  за изгарянето не е провела адекватно интензивно лечение  с оглед състоянието на пострадалата /в нарушение на утвърдения Медицински стандарт Неонатология/, като вследствие на неспазване на посочените разпоредби е  настъпило изгаряне на части от тялото на детето, развили  са се тежки усложнения опасни за живота му и е последвала смъртта му. В хода на съдебното следствие не бяха събрани доказателства установяващи по категоричен и безспорен начин, че проведеното лечение от страна подсъдимата е неадекватно и се намира в причинноследствена връзка с настъпилата смъртта на детето П. Н.. Липсват такива затова, че същото може да се счита за немарливо изпълнение на дейността представляваща източник на повишена опасност от страна на подсъдимата. Налице убедителни доказателства установяващи по категоричен е безспорен начин, че подсъдимата е осъществила навременно адекватно лечение на бебето П. Н.. Има данни, необорени от представителите на държавното и частно обвинение, че по време на лечението на детето в Клиниката по изгаряния към «Пирогов» са били допуснати съществени пропуски от лекарите извърващи лечението на детето, след неговото привеждане, които са в причинно следствена връзка с настъпилата смърт. Доводите в тази насока са следните: От показанията на свидетелките П.Н. и П.Н. е установено, че по време на провеждане на телефонните разговори с «Пирогов», след привеждане на детето в Клиниката по изгаряния и двете са получавали информация, че бебето е добре, храни се, няма температура и му правят вливания. Свидетелят В.А. заявява, че фактът, че до последния момент – неделята, когато майката се е обадила, детето с такова изгаряне е било в добро състояние, озадачава всеки лекар как за няколко часа може да се стигне до неговата смърт. Свидетелката д.Й.М. казва, че детето било спокойно, периодично се разплаквало, хранела по време на пътуването, като за тази цел имала у себе си шише с мляко.  Бебето имало адекватно състояние. Функцията по гълтане не е била нарушена. Дишането, сърдечната чистота – всичко било нормално. От показанията на  А. М. И. – И.  се установява, че по време на извършения от нея преглед на бебето е видяла едно дете, което имало зачервявания с вид на изгаряне по едната ръчичка, крачето и на главичката, но къде точно не си спомня вече, дали по бузата или в окосмената част на главата. Мехури към този момент нямало. Детето било в стабилно състояние, с добър тонус, плачело с я. глас, можело да се храни и не давало някакви признаци да е в тежко състояние. Хранело се с биберон с шише. В същата насока са и показанията на свидетела д.Г., който е видял детето сутринта, преди изпращането му. Състоянието му било добро и затова не се налагало някакво специално лечение. Лично свидетелят прегледал детето и преценил, че не следва да се прави нищо специфично. Показанията на свидетелите се явяват в подкрепа на изложеното от подсъдимата в нейните обяснения, че е провела пълно и адекватно лечение, според действащият към онзи момент стандарт по Неонатология. Към 21 часа се консултирала  с хирург – д.И., която наложила сребърни превръзки върху мехурите на лява ръка и крак. Обсъдила с нея започване на антибиотично лечение, което тя категорично отхвърлила, тъй като й обяснила, че в първите дни при изгаряне могат да се селекционират резистентни /устойчиви/ на антибиотици бактериални щамове. Тя казала, че детето е добре, но е хубаво да бъде консултирано на следващия ден от детски хирург д.Г.. Устно препоръчала на подсъдимата да намажат мехурите и с кортикостероиден крем, тъй като по литературни данни се повлиявали добре. В отделението нямали такъв, затова В. дала пари на акушерка Д. и я помолила да отиде с личния си автомобил до денонощна аптека и да купи. Д. отишла и купила такъв кортикостероиден крем, с който  мехурите били намазани.  Тъй като общото състояние на детото е било добро, но подсъдимата и Д. не успели няколко пъти да хванат периферен венозен източник, поради обективни причини. За следващия ден било взето решение, ако и тогава не може да се хване, да се премине към крайна мярка, а именно слагането на пъпен катетър. Подсъдимата е задържала слагането на този катетър максимално, тъй като е наясно какви усложнения може да се получат. На първо място, това е инфекция - най-честото усложнение, тъй като пъпният остатък става входна врата за инфекция и води до развитие на сепсис. На второ място, това са  уложнения от страна на сърцето - перикарден излив, сърдечна аритмия, сърдечна тампонада, пневмоперикард, тромботичен ендокардит. Трето усложнение: тромболичен или емболичен феномен - при работа с катетъра не трябва да се допуска навлизане на въздух и навлизане на тромби. Ето защо, задължително трябва да се провежда профилактика на тромбемболичните усложнения чрез прибавяне на Хепарин към всяка спринцовка с инфузионни разтвори,  каквито никъде не са отбелязани в документацията на „Пирогов“. Четвърто усложнение, това е некротизиращ ентероколит - може да се развие при престой на катетъра за повече от 24 часа при доносени новородени. Следващото усложнение е гъбична инфекция на дясно предсърдие, което е рядко усложнение. Друго усложнение е хипертония на порталната вена - когато катетърът е неправилно позициониран в областта на порталната вена. Много важно е къде ще бъде пласиран катетъра - правилото е в един съд, който се нарича дуктус венозус. Последното усложнение е чернодробна некроза - рядко усложнение, когато е неправилно позициониран в порталната система. Всички тези усложнения могат да бъдат избегнати когато опитен екип пласира и наблюдава пъпния катетър и състоянието на детето. На следващият ден В. се свързала с доц .Д. и изпълнила нейните указания – не приложила антибиотици, тъй като, ако детето е в добро състояние такива не се прилагат и катетиразирала централния венозен източник, през който започнали да се извършват съответните вливания.

 Важно е да се отбележи, че при приемането на детето в „Пирогов“, както и през първите два дни и половина, никъде в документацията на детето не са документирани клинични системи на шок, което се явява доказателство за правилно и адекватно провеждано лечение от страна на подсъдимата веднага, след като на нея е станало известно за причиненото изгаряне. За изхода на  едно лечение има значение не  само неговото начало, а и последващите  етапи, като в случая инфекцията не е констатирана  в „Пирогов“ и антибиотичното лечението е започнало  много късно, след  като има многооргана  недостатъчност и не е възможно да настъпи обрат, поради което леталния изход е щял да настъпи, въпреки лечението. Това не е единствения фактор за изхода. Извикан е за консултация хирург, който е дал  необходимите разпореждания  както  за този случай е практиката и са изпълнени нейните препоръки. Венозните инфузии при пострадалото дете са забавени, но възниква въпроса е дали са провеждани с правилния разтвор. В неонатологията не се прилагат кристалоидни разтвори. В момента на констатиране на травмата е било необходимо да се включат само инфузионните разтвори, което е било направено след като на бебето е бил сложен умбиликатен катетър от подсъдимата. Твърдяното от страна на прокуратурата, че не включването на серумния албумин също се явява част от немарливото изпълнение на професионалните задължения на д.В. се явява несъстоятелно и в разрез с дакозателствата по делото. От съдебномедицинската експертиза е установено категорично, че серумния албумин се включва в края на първото денонощие, което е часът на травмата, а не часът на констатацията. То зависи от стойностите на албуминовата фракция – белтъчното съдържание в кръвта. Това е схемата, ако има нужда да се включи белтък той се включва в края на денонощието. В алгоритъмът на лечението попадат изследване на електролитите  и обезболяване включва се и хепарин, задължително се включва противосъсирващи  препарати  и  се включват витамини. Това е началото при такова  изгаряне.

                   В подкрепа на извода на съда, че подсъдимата е извършила адекватно и правилно първоначално лечение е и направеното записване в епикризата на детето, от която е видно, че записаните в нея данни на изследваните показатели са нормални за новородено дете в първия ден. Едва ли, ако първоначалното лечение не е било адекватно, имайки в предвид особеностите на новородените, тези показатели са щели да бъдат нормални и това обстоятелство е нямало да намери писмено отражение в епикризата. Всичко посочено  нея влиза в референтните стойности.

           Предвид медицинското поведение при констатирано изгаряне, веднага е потърсен консулт с хирург от страна на д.В. и са предприети назначените локални процедури -  третиране на засегнатите площи  с дермазин. В същото време са назначени и вливания,  но от съответния консултант не са уточнени по обем и размер,  а както стана ясно, за да се направят съответните вливания трябва да се изчислят  обема и размера  на течностите, които следва да се вложат  в този момент. Съобразно стандарта подсъдимата В. е потърсила помощ и консулт и е изпълнила това, което е конкретно назначено от колегата й дал съответната консултация. Не може да бъде вменено във вина на д.В., че немарливо е изпълнявала своите професионални задължение, тъй като няма медицински стандарт, който да предписва, как точно се процедира при изгаряне на дете в неонатална възраст – от 0 до 28 дни. В подкрепа на направения от съда извод, за адекватно и правилно извършено първоначално лечение е и факта, че детето в първите дни от престоя си в „Пирогов“ не се е намирало в шок.  Когато едно дете е в шок, то не се храни през устата, защото не може и най-малкото няма как да му се увеличи  храненето, както се вижда, че това е правено  в „Пирогов“ 7х10 мл., 7х20 мл., 7х30 мл. Осве това при приемане на детето „Пирогов“ е описано едно добро общо състояние, което не животозастрашаващо  за детето - нормално хранене, розова кожа, лигавици  нормален тургур,  нормално хранене на детето. При  такава визия  би следвало да има  изява на тахикардия, нарушение на периферната перфузия. Описаните обстоятелства се явяват причина, изключваща виновно поведение на подсъдимата.

            Предвид на изложените аргументи, касаещи втората част от обвинението против д.В., съдът намира твърдението от страна прокуратурата, че е налице причинноследствена връзка между непровеждането на адекватно първоначално лечение от подсъдимата и последвалата смърт на детето, даваща основание за ангажиране на наказателна отговорност на подсъдимата по чл. 123, ал. І от НК е несъстоятелно, необосновано и ненамиращо подкрепа в събраните доказателства, поради което не следва да бъде взето в предвид при постановяване на присъдата. В този дух е и костантната съдебна практика – решение № 202/10.І.2018 на І-во наказателно отделение на ВКС.

           В хода на съдебното производство бяха установени факти и обстоятелства, установяващи действия и бездействия от страна на лекарите от „Пирогов“, които се явяват неправилни, неадекатни и несвоевременни и са в причинноследствена връзка с настъпилата смърт на П. Н..  

            Не са спазени медицинските правила  и  липсва ежедневно проследяване на лабораторните   резултати. Всички от лекуващите лекари в Клиниката по изгаряне към „Пирогов“, са със специалност анестезиология и реанимация и нямат достатъчни теоретични и практически познания за прилагане на интензивно лечение, наблюдение и грижи на новородените. Неонаталната патология и анатомо-физиологичните особености на новородените са изключително специфични, поради което са обект на лекари с отделна специалност „Неонатология“. Дори педиатрите, ако нямат достатъчен опит с новородени, отказват да диагностицират и да лекуват неонатологични заболявания. В случая, тези лекарите, които се заели с лекуването на П. Н. имат специалност за възрастни. Те нямат никаква теоретична подготовка да работят с новородени. Антибиотик е включен на 27 срещу 28 октомври вечерта - тоест поне с 24 часа закъснение. Толкова голямо закъснение, може да бъде фатално при неонаталния сепсис, който може да се развие за часове. От представеното като доказателство ИЗ-то се вижда, че адекватна комбинирана антибиотична терапия е назначена на 28.Х.2012 г. в 19:15 ч. от детския хирург д.П., 5-6 часа преди смъртта на детето. Преди това той не е бил търсен за консултация. Пъпният катетър създава голям риск за инфекция още повече, че при изгаряне лекарите не прилагат антибиотици, които да профилактират тази инфекция. Защо тогава пъпният катетър е сменен с периферен венозен източник толкова късно? От ИЗ-то на детето в „Пирогов“ /стр.172 от досъдебното производство предпоследното изречение долу/  се вижда, че катетъра е изваден на 28.Х.2012 г. в 10 часа, на четвъртия ден от приемането му в „Пирогов“ и 14 часа преди смъртта на детето. При изваждането му, в ИЗ-то е отбелязано, че е опорочен, тоест той е изваден не поради факта, че е входна врата за инфекция, а вероятно защото не е бил проходим – в ИЗ-то не е отбелязана причината. Не е описано имало ли е зачервяване на пъпния остатък, запушен ли е бил от тромб. Факт е обаче, че детето е консултирано с детски хирург поради влошен коремен статус - балониран корем, който назначава изследвания и включва адекватна антибиотична терапия. Влошения коремен статус и по-късно описаните от съдебния медик асцит и перитонит, говорят че вероятно входна врата за инфекцията е пъпният катетър и развилият се катетър-свързан сепсис. Налице е  недооценка на риска от развитие на  инфекциозни  и  циркулаторни усложнения   при новородено дете  с изгаряне на 2 Б и  3 степен на 10 % от   кожната повърхност, което настъпва в деня на раждането, както и непълноценно лабораторно проследяване  на параклиничните, на  лабораторни показатели, които биха  доказали  развитие на усложненията  преди клиничната им изява. Късно започване на  антибиотичното лечение.  Липса на консултация с неонатолог по отношение на рисковете от  инфекция, инфлоцинното и антибиотичното лечение. Такава консултация е било абсолютно задължително да бъде проведена. Консултацията не е самоцелна, тя е  предизвикана от особеностите на новороденото дете още повече, че става въпрос за дете  на 1-2-3- дена като промените са много   съществени и те са  същината на неонатологията, поради което на лекари от другите специалности не са съвсем  познати тези неща.  Това е причината неонатологията да се отдели в отделна субспециалност на педиатрията даже. Игнорирането на особеностите  на този период  на новороденото  в първите дни от живота води до  неправилна преценка на състоянието на пациента. Стандартите  на лечение на възрастен  не може да бъде прекопиран  към стандарта на лечение при новородено дете. По време на хоспитализацията в „Пирогов“ липсва проследяване на основни показатели, като артериално налягане и диорезата, артериално налягане е отбелязано само еднократно в анестизиологичния лист по време на хирургическата обработка, но не и  системно, т.е. липса  на проследяване  на  артериално налягане и диореза. При  хоспитализацията на 25.Х.2012 г. е изследвана кръвна картина, но  не и целия  реактивен протеин, които е най-често използвания  маркер за бактериална инфекция, преди наличието на убедителни  налични  признаци.  На 26 и 27 октомври не са провеждани лабораторни изследвания. Късно включена антибиотична терапия, която е започната едва при влошаване в  състоянието и  повишената  температура,  през нощта 27 срещу 28 октомври, а  контролни лабораторни изследвания са проведени  едва на следващия ден на 28 и те  категорично показват данни за неонатален  сепсис, тежка тромбоцитопения с 16 000  тромбоцита, и повишен  „С“ реактивен протеин 25 мг/л.. Някои пропуски в лечението, белтъчни разтвори хуман албумин  са включени едва на 36 час на живота на детето, а не на 24 часа  след травмата въпреки, че  тогава детето е било хоспитализирано. Наличието на пъпен  катетър  неимоверно увеличава риска от бактериална  инфекция, при дадените условия  той е бил поставен по спешност поради липса  на венозен път, но би следвало да бъде своевременно изваден и  заместен  с централен  венозен катетър поставен  през  переферна вена, като това е честа и рутинна  операция извършвана от детските  анестезиолози каквито има в „Пирогов“,  тъй  като заведението разполага  с цяла детска реанимация.  Ролята на  пъпния катетър е, че от там се вливат течностите и именно рехидратацията. Не са спазени  медицинските правила, тъй като липсва ежедневно проследяване на лабораторните   резултати. Не са отстранени  основни рискове  например  смяна на пъпния катетър. Сепсисът не е бил диагностициран навреме. Това е  инфекцията, която не е била диагностицирана и не е била  лекувана своевременно  и е в причинноследствена връзка с настъпилата смърта на детето П. Н..

           Както бе посочено, за да се ангажира отговорността на д.В. по чл. 123 от НК е необходимо да бъде установено по надлежен и несъмнен начин обемът, видът и своевременността на медицинските действия, които е следвало да бъдат извършени от нея, така че да бъде избегнат тежкия съставомерен резултат, изразяващ се в настъпването смъртта на бебето П. Н.. В хода на съдебното производство бе установено по категоричен и безспорен начин, че подсъдимата е извършила адекватно, първоначално лечение на детето веднага, след като е разбрала за изгарянето. Не са констатирани пропуснати действия от нейна страна. Напротив установено бе от обясненията на подсъдимата, които в тази им част не бяха оспорени и от заключението на вещите лица, че екипът в „Пирогов“ не е спазил медицинските стандарти и е допуснал значителни грешки при лечението на бебето подробно описани по-горе. Следователно може да се говори за немарливо изпълнение на дейност представляваща източник на повишена опасност не от страна на подсъдимата д.В., а от страна на нейните колеги извършвали последващото лечение, тъй като тяхното поведение е в разрез с медицинската практика, като по този начин се явява в причинно следствена връзка с настъпилата смърт на детето. Налице е един достатъчно показателен факт в тази насока – след госпитализирането на П. Н. в „Пирогов“, всеки ден нейната майка е получавала от тях информация, че детето й е добре, докато на 28.Х.2012 г. бебето умира в Клиниката по изгаряния към „Пирогов“, поради което може да се направи единствения възможен извод, че са налице значителни попуски в провежданото лечение в „Пирогов“, намиращи се в причинноследствена връзка със смъртта на П. Н..

               В заключителната си съдебна реч процесуалният представител на подсъдимата д.В. направи възражение, че обстоятелствената част и диспозитива на обвинителния акт не отговоря на изискванията на закона и на съдебната практика, доколкото в тях задължително е трябвало да бъдат посочени действията и кои са те, ако се твърди, че са извършени такива действия, и бездействието и в какво се е изразило това бездействие. Обвинителният акт съдържа единствено бланкетната норма на чл.123, ал.1 от НК, и след това са посочени някакви нормативни актове, а именно медицинския стандарт по „Неонатология“ и Правилника за устройство и дейността на „Авис Медика“. Държавното обвинение не е влязло според защитата в никаква конкретика, защото и няма основание да влезе в такава конкретика, досежно това коя причина поставя началото на поредицата от връзки между събитията, довели до смъртта на П. Н.. Следвало е прокуратурата да конкретизира поведението на подсъдимата, поради което обвинителния акт не е могъл да изпълни своето предназначение - от една страна да определи предмета на доказване, а от друга – да съдържа достатъчно ясно формулирано обвинение, така че да се гарантира пълноценното и ефективно осъществяване на правото на защита на подсъдимата.

            Оплакването не може да бъде споделено. В обстоятелствената част на обвинителния акт достатъчно ясно са описани действията на подсъдимата след раждането на пострадалото дето, както и фактическите обстоятелства, срещу които тя се е защитавала – хронологията на събитията; поведението на подсъдимата и обвинителните твърдения поради какви причини те са несъответни на добрите медицински практики. Фактите по обвинението са получили правната си оценка от прокурора в диспозитива на обвинителния акт, като съдържанието на бланкетната норма на чл.123, ал.1 от НК е запълнено с норма Правилника за устройство и дейността на „Авис Медика“ във връзка с Правилата за добра медицински практика - Медицински стандарт „Неонатология”, утвърден с Наредба № 34 за утвърждаване на медицински стандарт „Неонатология“ ДВ бр. 9/2012 г., /В сила от 1.І.2012 г./ уточнено е и за кои части от посочената наредба регламентират принципно правомерно поведение, т.е. в какво се изразява конкретното изражение на немарливото изпълнение на правно-регламентираната дейност от страна на подсъдимата. Според настоящата инстанция посочените правила от Наредба № 9/2012 г. са достатъчни както да запълнят съдържанието на нормата на чл.123, ал.1 от НК, така и да позволят на подсъдимата ефективно и пълноценно да се защитава, поради което възражението за допуснато съществено процесуално нарушение при изготвяне на обвинителния акт не може да се сподели.

          На базата на горе изложеното съдът намира, че са налице предпоставките на чл. 304, предложение 2 от НПК, а именно, че деянието не е извършено от подсъдимата, поради което А.В.В. следва да бъде призната за невинна и оправдана по повдигнатото й обвинение за извършено престъпление по чл. 123, ал. І, предложение 2 от НК.

          Предвид на изложеното съдът постанови присъдата си.

 

 

 

 

                                                                    ПРЕДСЕДАТЕЛ: