Р
Е Ш Е
Н И Е
№ 840 30.04.2019
година гр.Бургас
В И М Е Т
О Н А
Н А Р О Д А
Бургаският административен съд, XXII-ри административен състав,
на осми април две хиляди и деветнадесета
година,
В публично заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНА КОЛЕВА
при секретаря Г.С.
като разгледа докладваното от съдията Колева
административно дело № 2923 по описа за 2018 година, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е по реда на
чл.145 и сл. от АПК, във връзка с
чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Делото е образувано по жалба от
„КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР - БУРГАС“ ЕООД, БУЛСТАТ *********, със седалище
и адрес на управление: гр.Бургас, бул.“Демокрация“ № 86 чрез адвокат И. М. –
БАК против Писмена покана РД-25ПП-3/17.10.2016г. за възстановяване на суми,
получени без правно основание, издадена от управителя на Национална
здравноосигурителна каса гр.София – д-р Г.К..
С жалбата се иска отмяна на
оспорения административен акт като неправилен и незаконосъобразен, издаден при
допуснати съществени нарушения на процесуалните правила и в противоречие с
материалния закон.
Настоящото дело е образувано след
връщането му за ново разглеждане с решение №8271/19.06.2018г. по адм.д.
№6856/2017г. по описа на ВАС. Указанията са съдът да разгледа жалбата по
същество срещу писмена покана, издадена по реда на чл.76а от ЗЗО като годен
административен акт за оспорване за законосъобразност вследствие материалните
предпоставки на чл.76а от ЗЗО, както и съдът да установи налице ли са
неоснователно получени суми, които следва да бъдат възстановени в хипотезите на
чл.76а и чл.76б от ЗЗО.
Жалбоподателят „КОЦ - БУРГАС“
ЕООД се представлява от адвокат И.М., която поддържа жалбата, моли за отмяна на
административния акт. Претендира за присъждане
на направените по делото разноски за адвокатско възнаграждение и
възнаграждение на вещото лице, изготвило съдебно-медицинската експертиза.
Ответната страна Управителят на Национална
здравноосигурителна каса гр.София се представлява от юрисконсулт, който оспорва
жалбата и претендира за присъждане на възнаграждение за юрисконсулт в полза на
ответника и на направените по делото разноски .
По делото са събрани писмени доказателства. По
представените пред съда писмени доказателства няма оспорени такива по реда на
чл. 193 и сл. от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК.
В резултат на служебния и
цялостен съдебен контрол върху законосъобразността на обжалвания
административен акт, съгласно нормата на чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът проверява най-напред неговата валидност. Това се налага, поради
служебното начало в административния процес, съгласно принципа за това,
възведен с нормата на чл. 9 от АПК. Разпоредбата на чл.
146 от АПК сочи основанията за оспорване на
административните актове, които, ако са налице във всяка конкретна хипотеза,
водят до незаконосъобразност на оспорения акт, а именно: липса на
компетентност, неспазване на установената форма, съществено нарушение на
административно производствените правила, противоречие с материалноправни
разпоредби и несъответствие с целта на закона. При преценка законосъобразността
на оспорения административен акт, съдът съгласно чл. 168, ал. 1 от АПК не се ограничава само с обсъждането на основанията, посочени от
оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да
провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл. 146 от АПК.
При така вменената на съда от закона
служебна проверка за законосъобразност на оспорения акт по реда на чл.
168 от АПК, съдът приема следното:
Жалбоподателят
е лечебно заведение по смисъла на чл. 9,
ал. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил с
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) индивидуален договор №
020507/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
допълнително споразумение №44 от 19.05.2016г.. Договорът е с правно основание чл.
59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор (НРД) за
медицинските дейности (МД) за 2017 г., сключен между НЗОК и Български лекарски
съюз.
Със заповед № РД-25-149/17.06.2016г. на управителя на НЗОК, на основание чл.
72, ал.2 и 3 от ЗЗО, е разпоредено извършването на проверка на „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН
ЦЕНТЪР - БУРГАС“ ЕООД със срок
на проверката 20.06.2016г. до 24.06.2016г.,
вид и обхват на проверката – контрол по изпълнението на договорения пакет болнична
помощ от страна на проверяваното лечебно заведение и на медицинската
документация на пациентите по време на хоспитализация.
За резултатите от извършената
проверка бил изготвен Протокол по чл.74, ал.3 от ЗЗО с дата 23.06.2016г.
Протоколът бил съставен от д-р П. Т. К.– главен експерт в дирекция БМП и Б.
Г.Н.– старши експерт в дирекция БМП. С протокола било установено следното:
1.Липсват индикации за хоспитализация по КП № 74 „Диагностика и лечение на
заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума – над 18
години”: - относно ИЗ №№ 2665/195, 2478/180 и 2985/213 са констатирани нарушения на чл.151, ал.1, т.1, чл.154, във
връзка с чл.210, ал.1, т.3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. и чл.55,
ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО и 2.Неспазени критерии за дехоспитализация по следните
клинични пътеки: КП № 246 „Ортоволтно перкутанно лъчелечение и брахитерапия с
високи активности”: - относно ИЗ №№ 90297 /13.05.2016г. - 31.05.2016г./ и 90281
/05.05.2016г. – 20.05.2016г./, се констатира нарушение на чл.154, чл.158, т.4 и
чл.210, ал.1, т.3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г., във връзка с чл.55,
ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО; КП № 250.1 „Високотехнологично лъчелечение на онкологични
и неонкологични заболявания”: - относно ИЗ №№ 90322 /18.05.2016г. -
26.05.2016г./ и 3306 /19.05.2016г. – 27.05.2016г./, се констатира нарушение на
чл.154, чл.158, т.4 и чл.210, ал.1, т.3 от Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО; КП №
250.2 „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични
заболявания” – минимален болничен престой 30 дни: - относно ИЗ №№ 90264
/20.04.2016г. - 31.05.2016г./ и 90234 /13.04.2016г. – 14.05.2016г./, се
констатира нарушение на чл.154, чл.158, т.4
и т. 18 и чл.210, ал.1, т.3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г., във
връзка с чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО;
Протоколът от проверката бил
връчен на управителя на „К.Б.” ЕООД д-р Х.Д. Дечев на 23.06.2016г.
Съставен е протокол за
неоснователно получени суми, в който освен допуснатите нарушения са посочени
сумите за възстановяване от лечебното заведение по всяко едно от ИЗ. По т.1
относно ИЗ №№ 2665/195, 2478/180 и 2985/213 по КП №74 сума в размер на 2760лв.,
по т.2 КП № 246 относно ИЗ №№ 90297 и
90281 -1210лв., по т.3 КП № 250.1
- относно ИЗ №№ 90322 и 3306 -3700лв.; по т.4 КП № 250.2 - относно ИЗ №№
90264 и 90234 -7400лв. Протоколът е връчен на
управителя на лечебното заведение Х.Д. на 25.07.2016г. С изх.№ 751 от
27.07.2016г. срещу протокола е постъпило възражение, в което се изразява
несъгласие по отношение на констатациите, свързани с КП № 250.1 и КП № 250.2.
Впоследствие на основание
извършената проверка и съставения протокол управителят на Национална
здравноосигурителна каса гр.София – д-р Г.К. издал оспорената Писмена покана
РД-25ПП-3/17.10.2016г. за възстановяване на суми, получени без правно основание
от „КОЦ - БУРГАС“ ЕООД, в размер на 15 070.00 лева. На основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО лечебното заведение е
поканено да възстанови доброволно в 14-дневен срок от получаване на поканата
неоснователно получената сума. Посочено е, че при неизпълнение сумата ще бъде
прихваната от следващото плащане по сключения договор на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО. Поканата била връчена на управителя на лечебното
заведение д-р Х.Д. Д., чрез куриерска служба на 03.11.2016г.
По делото е назначена
съдебно-медицинска експертиза, която дава заключение, че след проверка на ИЗ по
КП №250.1 и КП №250.2 се установява,
че болните са дехоспитализирани планово, с оглед на установените медицински
критерии за завършване на планирания лъчелечебен курс и за тях не са приложими
критериите за извънредна дехоспитализация, както са възприели контролните
органи.
При така
установеното от фактическа страна и съобразно приложимите законови разпоредби
съдът обосновава следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима като подадена в
срока по чл.149, ал.1 от АПК. Поканата е връчена на 03.11.2016г. на лице,
представляващо дружеството, а жалбата на „КОЦ - БУРГАС“ ЕООД е с вх.№
11-04-40/11.11.2016г. Жалбоподателят е надлежна страна, имаща право и интерес
от обжалването.
Предмет на оспорване в настоящото
съдебно производство е Писмена покана
РД-25ПП-3/17.10.2016г. за възстановяване на суми, получени без правно
основание, издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса
гр.София – д-р Г.К., с която жалбоподателят „КОЦ - БУРГАС“ ЕООД се уведомява,
че следва да възстанови доброволно сумата от 15 070.00 лева.
Процесният административен акт е издаден от
компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО – управител на НЗОК. Съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, след изтичане
срока за възражения по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директора на РЗОК,
издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. В
този смисъл съдът намира, че заповедта е издадена от
компетентен орган – управителя на Национална здравноосигурителна каса
гр.София – д-р Г.К., в кръга на неговите
правомощия, съобразно чл.76, ал.2 от ЗЗО
Освен изложеното, за да е спазено изискването за
форма административният акт следва да е мотивиран, съгласно изискванията на чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК, а именно да
съдържа фактически и правни основания. От формална
страна оспореният акт не съдържа фактически и правни основания и доколкото това
е изискване за формата на обжалвания акт, Съдът приема че това изискване не е
спазено. Тук също следва да се отбележи, че мотивите на всеки административен
акт трябва да са ясни, конкретни, относими и в достатъчна степен подробни, за
да може от тях да станат ясни преценката на органа на фактите и на правото.
Този начин на мотивиране е гаранция за ефикасността на конституционното право
на адресата на акта на съдебна защита и за ефикасността на задължението на съда
да извърши контрол за законосъобразност на оспорения административен акт.
По отношение на процесуалните правила: При
постановяване на обжалвания акт е спазена предвидената в чл.76а от ЗЗО
процедура. Първо е съставен протокол за неоснователно получени суми,
предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след
изтичане на срока за възражение, управителят на НЗОК е издал процесната писмена
покана за възстановяване на суми получени без правно основание, в която се е
произнесъл по направеното възражение.
Жалбоподателят
възразява, че не е спазена процедурата, като възражението му не е разгледано от
арбитражна комисия по чл. 75 от ЗЗО. Съдът счита възражението за неоснователно,
тъй като описаната процедура в чл. 75 от ЗЗО има отношение единствено към производството по чл. 76 от ЗЗО, а именно за налагане на санкциите, предвидени в договора между РЗОК и
изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. В случая производството,
финализирано с процесната покана е на
основание чл.
76а от ЗЗО, който се отнася до случаите на възстановяване на получени от
изпълнителя на медицинска помощ суми без правно основание, които случаи са
установени при проверки от органите по чл.
72, ал. 2 от ЗЗО. Съгласно, ал.
2 на чл. 76а от ЗЗО установените релевантни факти и обстоятелства се
отразяват в протокол за неоснователно получени суми, като е предвидена
самостоятелна възможност за неговото оспорване с възражение пред директора на
РЗОК, без да е установено законово задължение за разглеждане на това възражение
от арбитражна комисия. В процесния случай е съставен протокол за неоснователно
получени суми и жалбоподателят по
отношение на посочените клинични пътеки е възразил срещу протокол за
неоснователно получени суми с възражение от №751 от 27.07.2016г., в което е
изложил конкретни аргументи. Посоченото възражение обаче не е намерило отговор
в административния акт, а само са цитирани критериите за извънредна
хоспитализация от клиничната пътека. Предвид гореизложеното, съдът приема, че е
допуснато нарушение на чл.
59, ал. 2, т. 4 от АПК, като административният орган не е изложил ясни
фактически основания за издаване на поканата, като се е задоволил единствено с
преписване на критериите за извънредна дехоспитализация от клиничната пътека,
което приложение именно е оспорено от жалбоподателя с твърдение за приложение
на критериите за планова дехоспитализация. Допуснатото нарушение е съществено и
обуславя отмяна на издадения акт на това основание.
Жалбоподателят възразява, че в оспорвания административен акт не са
посочени конкретните суми по всяка една от констатациите, а е посочена само
общата сума. Съдът намира възражението за основателно, тъй като отново води до
неяснота, но в този случай и в разпоредителната част на административния акт.
Съдът счита, че поканата е издадена в нарушение на чл.146, т.2 от АПК.
По отношение на материалната
законосъобразност на административния акт.
По т.1 от поканата
Констатациите на административния орган относно ИЗ №№ 2665/195, 2478/180
и 2985/213 касаят липсата на индикации за хоспитализация, тъй като
хоспитализацията е осъществена въз основа на анамнестични данни, като по време
на стационарния престой извършените параклинични и образни изследвания не
потвърждават поставената окончателна диагноза- липсват данни за обострен
възпалителен процес на панкреастната жлеза към момента на хоспитализацията.
Съгласно разпоредбата на чл. 151, ал.1 от ЗЗО за да бъде хоспитализиран за лечение по дадена КП, АПр и КПр, пациентът следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице индикациите за хоспитализация, включени КП, АПр и КПр.
Според
т.ІІ.1. на клинична пътека №74 „Диагностика и лечение на заболявания на
хепатобиларната система, панкреаса и перитонеума-над 18 години“ са посочени
индикациите за хоспитализация, а именно:
-диагностика и лечение при:
а)болни със спешни състояния, с изразени отклонения
в жизненоважни функции и системи или отклонения от биохимичните показатели,
изискващи спешни реанимационни мероприятия;
б) болни с изразен анемичен синдром, доказан
лабораторно; болков или друг синдром, жълтеница с предполагаем произход от
заболяване на ХБС, панкреаса, перитонеума;
в) заболяване на черния дроб, жлъчните пътища и
панкреаса в детската възраст.
-диагностика и диференциална диагноза на
онкологично заболяване на черния дроб, жлъчните пътища, панкреаса при клинични
рентгенологични, лабораторни и др.данни.
-диагностично уточняване и определяне на
терапевтично поведение на пациенти с:
а)комплекс от клинични симптоми и лабораторно или
инструментално установени отклонения, с предполагаем произход от
хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума, без данни за бърза прогресия
– за диагностично уточняване и лечение в болнични условия; след приключване на
лечебнодиагностичния процес в специализираната извънболнична медицинска помощ;
б) болни с известно заболяване на хепетобилиарната
система, панкреаса и перитонеума, провеждащи амбулаторно лечение без добър
терапевтичен ефект.
В
настоящия случай административният орган е вменил неизпълнение, касаещо липсата
на индикации за хоспитализация, което е свързал с липсата на данни за обострен
възпалителен процес към момента на хоспитализацията, като не са изследвани
другите критерии,посочени по-горе в клиничната пътека.
Въпреки указанията на съда по делото не са
представени ИЗ №№ 2665/195, 2478/180 и 2985/213, предмет на настоящата констатация, като и двете
страни заявиха, че не са запазени. Поради непредставянето на тези доказателства, които са
послужили на админстративния орган да направи изводи за допуснати нередности
съдът е в невъзможност да установи наличието на фактическите основания,
посочени в поканата, които освен изложеното са непълни и не водят до еднозначен
извод за направените констатации.
От
представените доказателства не може да се направи извод за неспазени критерии
за хоспитализация, поради което писмената покана в тази й част е издадена в
нарушение на чл.146, т.4 от АПК и следва да бъде отменена.
По отношение на
КП № 246 „Ортволтно перкутанно лъчелечение и брахитерапия с високи
активности“ относно ИЗ №№ 90297 и 90281
са констатирани неспазени критерии за дехоспитализация.
В
писмената покана по отношение на КП № 246 е посочено нарушение на т.4 от КП
№246 /л.214 от делото/, където са посочени медицинските критерии за
дехоспитализация, включващи контрол на здравното състояние на пациента и
медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното
лечение въз основа на обективните данни за общото състояние/клинично и
биохимично/. От изложените фактически основания обаче, не става ясно какво точно
не е спазило лечебното заведение, за да се направи този извод, след като в ИЗ е
записано, че лицето се изписва с подобрение. В ИЗ №№ 90297 в изход от лечението
освен изписва се с подобрение е посочено и локалния статус „Лек еритем на
кожата на облъчваното поле“. В Епикризата на лицето също е посочено състоянието
при изписването и съответно осъществения критерии завършен планиран лъчелечебен
курс, което е основание и за прием –поддържащ курс по радиотерапия. В ИЗ №№
90281 в изход от лечението се посочва изписва се без оплаквания, а в раздела
изход от хоспитализацията изписва се с подобрение. е посочено и локалния статус
„Лек еритем на кожата на облъчваното поле“. В Епикризата на лицето също е
посочено състоянието при изписването и локалния статус „Лек еритем на кожата на
облъчваното поле“. В този смисъл е изпълнен критерия за дехоспитализация -
завършен планиран лъчелечебен курс, което е съобразено и с основанието за прием
–поддържащ курс по радиотерапия. Освен
изложеното констатацията „не е отразен
общият и локален статус към момента на дехоспитализацията“ е неясна и не е част
от т.4 от КП №246, но както бе отбелязано по-горе тази информация е налична в
посочените документи, поради което съдът счита че клиничната пътека е завършена
при спазен алгоритъм и наличие на предпоставки за дехоспитализация, а писмената
покана в тази й част е издадена в нарушение на чл.146, т.4 от АПК и следва да
бъде отменена.
За
пълнота съдът намира за необходимо да отбележи, че неналичната информация е
непосочването в ИЗ на конкретния критерии за дехоспитализация от съответната
КП, но това обстоятелство не е посочено от административния орган като
нарушение. При констатиране на нарушенията на изискванията поставени в КП
следва да се посочват ясни фактическите
основания и съответно кой от критериите, в случая за дехоспитализация не е
спазен. Общите формулировки не изясняват конкретните обстоятелства от значение
за разрешаване на спора и този смисъл се приравняват на липса на мотиви, което
е допълнително основание за отмяна на процесната покана в тази й част за
сумата от 1210лв.
По отношение на КП № 250.1 „Високотехнологично лечение на онкологични и
неонкологични заболявания“ - относно ИЗ №№ 90322 и 3306 и КП № 250.2
„Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“ -
относно ИЗ №№ 90264 и 90234 са констатирани неспазени критерии за
дехоспитализация.
Видно
от изготвената по делото съдебно-медицинска експертиза по отношение на
визираните по-горе ИЗ се установява, че болните са изписани по т.4, ал.1 на КП
250.1 и съответно по т.4, ал.1 на КП250.2, а именно планова дехоспитализация,
след завършване на планирания лечебен курс. В писмената покана е прието, че
дехоспитализацията е извършена като извънредна по т.4 от посочените КП, поради
което е направено заключение нарушение при дехоспитализирането. В нарушените разпоредби
е посочен чл.210, ал.1, т.3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г.,
съгласно който националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на
БМП за всеки отделен случай по КП при спазване на критериите за
дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена
КП. В настоящата хипотеза и от представената по делото КП №250 /л.229 на
гърба/, където в т.4 са посочени медицинските критерии за дехоспитализация –
завършване на планирания лечебен курс и критерии при които се извършва
извънредна дехоспитализация –лимитативно изброени се установява, че
жалбоподателят е дехоспитализирал лицата, по посочените ИЗ, като е спазил
критерия за
дехоспитализация – завършване на планирания лечебен курс. В този смисъл не е
налице нарушение на регламентираните в клиничната пътека задължения на
лечебното заведение, поради което и не са получени неоснователно сумите от
-3700лв. по КП № 250.1 и -7400лв по КП № 250.2. Клиничната пътека е завършена
при спазен алгоритъм и наличие на предпоставки за дехоспитализация, а писмената
покана в тази й част е издадена в нарушение на чл.146, т.4 от АПК и следва да бъде отменена.
ІІ.
По разноските:
Страните
своевременно претендират разноски по делото.
С оглед изхода на делото
и на основание чл.143, ал.1 от АПК, на жалбоподателя се дължат
разноските по делото за внесена държавна такса в размер на 50.00 лева, изплатено възнаграждение
на адвокат в размер на 720.00 лева и за възнаграждение на вещо лице в размер на
300.00 лева общо в размер на 1070лв.
Мотивиран от гореизложеното и на
основание чл.172, ал.2 от АПК, Бургаският административен съд, двадесет и втори
състав
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана РД-25ПП-3/17.10.2016г. за възстановяване
на суми, получени без правно основание, издадена от управителя на Национална
здравноосигурителна каса гр.София – д-р Г.К..
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса гр.София да заплати
на „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР - БУРГАС“ ЕООД, БУЛСТАТ *********, със
седалище и адрес на управление: гр.Бургас, бул.“Демокрация“ № 86,
представлявано от управителя д-р Х.Д. разноски по делото в общо в размер на
1070лв.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните.
СЪДИЯ: