Р Е Ш Е Н И Е
|
Номер ……/…………….. |
Година 2018 |
гр. София |
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, Търговско отделение, VІ-13 състав
|
на трeти октомври |
Година 2018 |
в публичното заседание в следния състав:
СЪДИЯ: Владимир Вълков
секретаря Весела Станчева като разгледа докладваното от съдията търговско дело № 400 по описа за 2018 година, ЗА ДА СЕ ПРОИЗНЕСЕ, ВЗЕ ПРЕДВИД СЛЕДНОТО::
Предмет на разглеждане са обективно съединени искове с правно основание чл. 79 от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД) вр. чл.45 ал. 1 т. 3 предл. второ от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 86 ЗЗД.
Ищецът „А.С.К.М.Б.З.А.Л.Т.“ ЕАД твърди с ответника Н. З.К.чрез директора на Столична З.К.да е сключен Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2513/27.02.2015 г. Твърди се, че за периода 01.03.2015 г. – 31.08.2015 г. ищецът предоставил договорената болнична медицинска помощ на лица, отговарящи на указаните с договора критерии. Ответникът не заплатил договорената цена в общ размер от 2 572 300,00 лв. при посочено основание – надвишаване стойността за съответния месец по Приложение № 2 към договора. Застъпена е теза, че клаузите от индивидуалния договор, указващи като основание за отказ от плащане надвишаване на стойностите по Приложение № 2, са нищожни поради противоречие на закона, съответно на добрите нрави. Иска се ответникът да бъде осъден да заплати сумата 2 572 300,00 лв. Ищецът твърди също така при осъщественото лечение по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2513/27.02.2015 г. да са вложени медицински изделия като за периода 01.03.2015 г. – 30.11.2015 г. на основание надвишаване на договорените стойности ответникът отказал да заплати общо сума в размер на 362 289,60 лв. Позовавайки се на нищожността на договорните клаузи ищецът претендира и тази сума. Ищецът твърди по силата на сключен с ответника Договор за извършване на процедури № 22-4829/27.02.2015 г. да е предоставил и договорената специализирана услуга, но, позовавайки се на предвидена в договора клауза, предвиждаща като основание за отхвърляне на плащането – надвишаване на договорените стойности, за периода 01.03.2015 г. – 30.11.2015 г. ответникът отказал да заплати общо сума в размер на 4030 лв. Като счита договорните клаузи, установяващи лимит в плащанията за нищожни, ищецът иска ответникът да бъде осъден да заплати тази сума.
В отговор по исковата молба от името на ответника се признава, че между страните са сключени твърдяните договори при посоченото от ищеца съдържание и в съответствие с Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 г. Застъпва теза, че чл. 11 от Националния рамков договор определя финансовата рамка в определения й обем със Закона за бюджета на Н.та здравноосигурителна каса, а законът предписва и правилата за разпределение на тези средства. Застъпва теза, че макар и гарантирана, медицинската помощ не е неограничена, а е определена от държавата по вид, обхват и обем. Счита, че законоопределеният размер на финансовите средства е израз на това правило. Освен това твърди, че процесните фактури не са приети, тъй като са предявени извън законоустановените срокове, което счита за самостоятелно основание за отказ да бъде платено. Сочи също така пречка за плащане да е и липсващо решение на НС на НЗОК за заплащане на стойности, надвишаващи определените в Приложение 2. Счита, че сключвайки договора ищецът доброволно се е ангажирал с указания в него лимит. Поддържа и теза, че възложените дейности са ограничени от предвидените с договора стойности като за разликата те не са възлагани. Твърди се, че изчерпаният лимит лишава болничното заведение от капацитет, който ищецът дължи да съблюдава и вместо да планира приема, системно надквърля определените стойности, като счита за недопустимо предлаганото му от ищеца прехвърляне на стойности от един параграф в друг, съответно в следващ месец или тримесечие. Счита, че превишение на договорените стойности е възможно само при изменение на договора от страните, каквото и в случая е правено като поддържа теза, че извършената от медицинското заведение дейност над договорените стойности не подлежи на плащане.
В съдебно заседание процесуалният представител на ищеца – адв. Д. от САК, поддържа иска като застъпва теза, че лечението, чиято стойност се претендира е осигурено при наличие на ресурс – необходимите специалисти и условия. Застъпва теза, че съобразно медицинската методика, изискваща лечение пренасочването на пациентите за следващ период чрез формиране на листа на чакащи не гарантира съблюдаване на наложените лимити. Счита, че потърсената медицинска помощ от здравноосигурени лица задължава ищеца да я предостави за сметка на ответника. Претендира се заплатената държавна такса.
Процесуалният представител на ответника – юрк. К. застъпва теза, че в отклонение от правилата за планирано управление на болничния прием чрез включване на пациентите в лист на чакащи, ищецът е предприемал лечение на пациенти, чието състояние не го е налагало. Твърди това да е правено в нарушение на НРД 2015 г. Навежда и довод, че търсената сума не попада в обхвата на подписания договор. Счита, че при тези условия Надзорния съвет е изчерпал правомощията си, предоставени му със Закона за публичните финанси. Счита като пречка за покриване нуждите на здравноосигурените лица е ниският ръст на здравноосигурителните вноски. Твърди, че ресурсът, с който НЗОК разполага е изчерпан и оспорва да е налице възможност за дофинансиране при условията на § 1 от Закона за бюджета.
С
оглед Определение № 3 от 19.01.2018 г. по
адм.д. № 78/2017 г., смесен 5-членен състав на ВАС настоящият състав приема, че
е компетентен да се произнесе по предявените искове. Като обсъди доводите на
страните и въз основа на събраните по делото доказателства, преценени при
условията на чл. 235 ГПК, от фактическа страна съдът намира следното:
С
договор № 22-2513/27.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, изменен с анекс от 07.04.2015 г., писмено е изразено съгласие от
представители на страните, че ищецът, наричан в договора изпълнител се
задължава да оказва болнична медицинска помощ по изрично посочени клинични
пътеки на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2 ал. 1 от
Закона за бюджета на Н.та З.К.за 2015 г. и на лицата по § 7 ал. 1 от ЗБНЗОК за
2015 г. Посочено е, че дейността следва да бъде извършена съгласно изискванията
на Закона за лечебните заведения, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г., подзаконовите
нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната етика и НРД за
МД за 2015 г. Ответникът, наричан с договора възложител, е поел задължение да
заплаща дейностите съгласно Постановление № 94 от 24.04.2014 г. на Министерски
съвет и Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. при условията, в сроковете и по
реда, определени в Методиката за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ по Приложение № 2 към чл. 2 на ПМС № 94/24.04.2015 г. Съгласно
чл. 20 т. 6 от договора възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен
случай по клиничната пътека при условие, че извършената и отчетена дейност е в
рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите,
медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“.Съгласно чл. 32 от
договора изпълнителят ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК
формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора като
всеки отделен случай следва да бъде определен (маркиран) като такъв съответно
„в рамките на стойността по чл. 42“ или като „надвишаващ стойността по чл. 42“.
В чл. 32 ал. 10 е указано, че възложителят не заплаща за дейност, която не е
подадена в ежедневните електронни отчети и не е приета от информационната система
на НЗОК най-късно до 17:00 ч. на първия работен ден, следващ отчитания.
Съгласно чл. 32 ал. 11 отчетената в ежедневно подадените електронни отчети
дейност се обработва в информационната система на НЗОК и след окончателната
обработка за календарен месец в срок до 16:00 ч. на 5-я работен ден, следващ
отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие,
съдържащо 1. потвърдена за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или
медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП; 2. отхвърлената
от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани
от НЗОК извън стойностите на КП и съответните основания за отхвърляне. Сред
основанията за отхвърляне е посочено и дейност, надвишаваща стойността по чл.
42. Според чл. 40 от договора стойността на дейностите за болнична медицинска
помощ се определя по предварително огласени правила, заплащането е в рамките на
стойностите, определени по реда на тези правила и посочени в приложение № 2
„Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение
на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ“ съгласно
чл. 24 ал. 4 т. 2 от НРД за МД за 2015 г., а изпълнителят не може да отчита с
финансово-отчетни документи дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на
стойност, надвишаваща утвърдената с приложение № 2 за съответния месец. Договорено
е, че корекция на стойностите по приложение № 2 се извършва на тримесечие, за
което страните подписват допълнителни споразумения, а съгласно чл. 40 ал. 4 от
договора разликата между стойността в приложение № 2 и отчетената стойност не
може да увеличи стойностите за следващите тримесечия. Клаузата на чл. 29 ал. 1
предвижда отчетните документи в това число и първични финансово отчетни
документи за извършена дейност по КП и съответно за вложени медицински изделия,
да бъдат представяни в срок до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на
дейността. Съгласно чл. 42 ал. 1 стойността по финансово-отчетните документи не
следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на
чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г., посочен в приложение № 2, а стойности не се определят
за дейностите, оказани на здравнонеосигурени лица по § 2 ал. 1 или § 7 ал. 1 от
преходните и заключителните разпоредби на ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата с право
на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС/ЕИП, от Конфедерация
Швейцария или съгласно двустранни спогодби. Според чл. 30 и 31 от договора
възложителят заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност след
проверка на предписаните документи и по реда, определен в Методика за заплащане
и договора.
С
анекс от 07.04.2015 г. е предвидено възложителят да уведомява изпълнителя
ежеседмично за достигнато изпълнение на съответните месечни стойности. При
достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
възложителя за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и
лечение, изпълнителят формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за
осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна
диагностика и личение изпълнителят може да подаде към възложителя писмено
заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за
дейностите в ЕМП в приложения № 2 към договорите на изпълнителя за сметка на
стойностите за следващите месеци в размер до 5 % за съответното тримесечие или
до 5 % от стойностите за следващото тримесечие, което не се допуска през
четвъртото тримесечие. Посочено е, че при увеличение размера на стойността на
разходите за дейностите в БМП промените в приложения № 2 се договарят между
изпълнителя и възложителя в срока за представяне на отчетите за заплащане на
дейността за съответния месец. Изразено е съгласие изпълнителят задължително да
спазва този ред като по изключение, при особено тежки или сложни случаи по
медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства,
изпълнителят писмено и незабавно информира възложителя като мотивира очакваното
заплащане. Случаите се внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от
Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, а решение за заплащането
им се взема при наличие на бюджетни средства.
Установява се, че съгласно
приложение № 2 към договора са определени стойности съгласно Правилата по реда
на чл. 4 ал. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. за месеците януари и
февруари 2015 г. С допълнително споразумение от 05.03.2015 г. са определени
стойности за месец март 2015 г., а с допълнително споразумение от 25.03.2015 г.
– стойности за периода април-декември 2015 г.
С допълнителни споразумения в
рамките на календарната година са изменяни стойностите за следващите месеци
като страните не спорят, че определените помесечно суми са заплатени.
По
делото не се спори, че за периода март-август 2015 г. ищецът е оказал болнична
помощ на правоимащи според договора лица по клинични пътеки, която дейност е
била ежедневно отчитана, както и са вложени медицински изделия при лечение на
задължително здравноосигурени лица. Няма и спор, че претендираната в процеса
сума общо в размер на 2572300 лв. касае предоставени здравни услуги по клинични
пътеки над договорените стойности на здравноосигурени лица, потърсили услугите
на болничното заведение, което не е формирало списък на чакащи.
С
договор № 22-4829/27.02.2015 г. писмено е изразено съгласие, че ищецът, наричан
в договора изпълнител, се задължава да оказва болнична медицинска помощ на
здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2 ал. 1 от Закона за
бюджета на Н.та З.К.за 2015 г. и на лицата по § 7 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г.,
медицински дейности по приложение № 12, 13 и 15 към член единствен на Наредба №
40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК съответно процедура „Интензивно лечение на
новородени деца с асистирано дишане“, процедури за интернзивно лечение извън случаите
на новородено по приложение № 13, процедура № 1 „Интензивно лечение, мониторинг
и интензивни грижи с механична вентилация и/или парантерално хранене“,
процедура № 2 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична
вентилация и/или парантерално гранене“ (отпаднали съгласно анекс от 27.04.2015
г.). Ответникът, наричан в договора възложител, се е задължил да заплаща дейностите
съгласно Постановление № 94 от 24.04.2014 г. на Министерски съвет и Договор №
РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. между НЗОК и БЛС. Посочено е, че изпълнителят
осъществява дейността съгласно изискванията на Закона за лечебните заведения,
Закона за здравето, Закона за здравното осигуряване, ЗБНЗОК за 2015 г.,
подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната
етика и НРД за МД за 2015 г. Изразено е съгласие, че договореното
възнаграждение се заплаща, когато извършената и отчетена дейност по процедури е
в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите,
медицинските изделия и лекарствената терапия при злокачествени заболявания за
болнична медицинска помощ..Предвидено е всеки отделен случай за започната,
извършена или завършена дейност по процедури ежедневно да се маркира като такъв
„в рамките на стойността по чл. 40“ или като „надвишаващ стойността по чл. 40“.
Според чл. 39 от договора стойността по финансово-отчетните документи не следва
да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл. 4
ЗБНЗОК за 2015 г. , посочен в приложение № 2.
С
анекс от 07.04.2015 г. е изразено съгласие, че при достигане на съответните
месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя за
хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение,
следва да формира листа на качащите съгласно чл. 22 от Наредбата за
осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна
диагностика и лечение изпълнителят следва писмено да поиска увеличение на
размера на месечната стойност на разходите, а промени се договарят в срока за
представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец.
Изпълнителят се е задължил да спазва този ред като по изключение, при особено
тежки или служни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с
форсмажорни обстоятелства, следва незабавно писмено да информира възложителя
като мотивира очакваното плащане. Случаят се внася чрез управителя на НЗОК за
разглеждане от Надзорния съвет и от Управителния съвет на БЛС като решение за
заплащане се взема при наличие на бюджетни средства. Промяната се отразява в
приложение № 2 като изпълнителят може да представи финансово-отчетни документи
и за тези дейности.
Страните
не спорят, че за периода март-ноември 2015 г. ищецът е извършил процедури в
указания с договора обхват спрямо здравноосигурени лица. Тази дейност е била
ежедневно отчитана. Няма и спор, че претендираната в процеса сума общо в размер
на 4030 лв. касае предоставени здравни услуги над договорените стойности на
лица, потърсили услугите на болничното заведение, което не е формирало списък на
чакащи.
На 20.04.2015 г. в СЗОК е депозирано
искане за осъществени клинични патеки през месец март, лекарствена терапия и
клинични процедури. С писмо, за което не се спори, че е изпратено по факс на
14.07.2015 г. и е получено от адресата, е заявено искане да бъде заплатена сума
в размер на 236 979 лв. – стойност на медицинска дейност, осъществена над
лимита за клинични пътеки и 16 348 лв. – за медицински изделия. С писмо,
депозирано пред СЗОК на 14.08.2015 г. се сочи стойността на клиничните пътеки
да възлиза на 217519 лв.
На 29.05.2015 г. в СЗОК е депозирано
изявление от името на ищеца, че извършената дейност през месец април превишава
определената месечна стойност като е поискано изплащане на смума в размер на
493 358,00 лв. – извършена дейност по медицински пътеки и 89015,60 лв. –
вложени медицински изделия. С писмо, депозирано пред СЗОК на 14.08.2015 г. се
сочи стойността на клиничните пътеки да възлиза на 407208 лв.
На 23.06.2015 г. в СЗОК е депозирано
изявление от името на ищеца, че извършената дейност през месец май превишава
определената месечна стойност като е поискано изплащане на смума в размер на
675018,00 лв. – извършена дейност по медицински пътеки и 83914,00 лв. – вложени
медицински изделия. С писмо, депозирано пред СЗОК на 14.08.2015 г. се сочи
стойността на клиничните пътеки над договорения лимит да възлиза на 593993 лв.
На 21.07.2015 г. в СЗОК е депозирано
изявление от името на ищеца, че извършената дейност през месец юни превишава
определената месечна стойност като е поискано изплащане на сума в размер на
788385,00 лв. – извършена дейност по медицински пътеки и 103320,00 лв. –
вложени медицински изделия. С писмо, депозирано пред СЗОК на 14.08.2015 г. се
сочи стойността на клиничните пътеки да възлиза на 244 654 лв.
На 14.08.2015 г. в СЗОК е депозирано
изявление от името на ищеца, че извършената дейност през месец юли превишава
определената месечна стойност като е поискано изплащане на сума в размер на
244654,00 лв. – извършена дейност по медицински пътеки.
Не се спори, че на 09.09.2015 г. в
СЗОК е депозирано изявление от името на ищеца, че извършената дейност през
месец август превишава определената месечна стойност като е поискано изплащане
на сума в размер на 411701,00 лв. – извършена дейност по медицински пътеки и
25672,00 лв. – вложени медицински изделия.
С фактура № 2056/08.12.2015 г. и
приложена към нея спецификация е отчетена извършена медицинска дейност за
клинични процедури по договор № 22-4829 за периода 01.11.2015 г. до 30.11.2015
г.
На
23.04.2015 г. в СЗОК е депозирано писмено уведомление, с което ищецът
обосновава решението си да не въведе „лист на чакащи“ с опасност при отлагането
да настъпят тежки последици за пациентите – влошаване на състоянието им и
увеличение на разходите за лечение.
При
тези обстоятелства от правна страна съдът намира следното:
По иска с правно основание
чл. 79 ЗЗД вр. чл. 45 ал. 1 т. 3 предл. трето ЗЗО
Ищецът
основава претенцията си на довод за неизпълнено от страна на ответника
задължение, произтичащо от сключен между тях договор. Договорът е признато от
закона правно средство за реализация на конкретен, огласен при сключването му
интерес. Очертаното в исковата молба съдържание на правоотношението не разкрива
особености в правоотношението между страните, дерогиращи очертания и типичен за
договорното право регулаторен механизъм.
По
делото не се спори, че ищецът е предоставил болнична медицинска помощ за
диагностика и лечение на заболявания на лица, легитимирани да я получат по
предписан от закона ред и условия. Повдигнатият
спор е ограничен до съблюдаване на срока за отчет на извършената дейност и размера
на поетото от ответника парично задължение.
Страните
по договора са ограничили задължението за плащане до стойностно определен лимит
съответно за дейности, медицински изделия и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ. Ответникът се
позовава на така постигнатото съгласие при твърдение и представените фактури да
са след указания с договора срок при изрично договорено, че това е основание за
отказ.
Клаузата
на чл. 28 ал. 1 от договора за клинични пътеки утвърждава изискване за финансово-отчетните
документи, касаещи изпълнена медицинска дейност по клинична пътека, съответно
вложени медицински изделия. Според договора обаче задължение за представяне на
тези документи е пряко свързано с обстоятелството, че касаят услуги в рамките
на договорения лимит. Установеният срок може да бъде обяснен с нуждата от
своевременното идентифициране на подлежащите на плащане медицински дейности, от
което пряко зависи ефективното управление на обективно ограничените, но обещани
с договора финансови средства. Не само, че представянето на фактури за т.нар.
надлимитна дейност в договорения срок не следва от договора, но и изрично е
възложено в тежест на ищеца да се въздържа от предявяване за плащане на
предоставени услуги извън гарантирания от НЗОК размер. Ето защо пропуснатият
срок не се явява в нарушение на договора, съответно неприложима е договорно
скрепената последица.
Самият
договор изключва от приложното си поле стойността на извършена дейност,
медицински изделия или лекарствени продукти, превишаваща определената сума при сключването му, освен
ако изрично не е договорено увеличение на лимита. Правният ред приравнява
съгласуваната воля на закон в отношенията между страните – чл. 20а ал. 1 ЗЗД. От
тази гледна точка съгласуваната воля може да бъде игнорирана само при
установено противоречие на утвърден от правния ред по-висш интерес.
Нормата
на чл. 52 ал. 2 от Конституцията на Република България повелява, че здравеопазването
на гражданите се финансира при условия и по ред, определени със закон. Съгласно
чл. 6 ал. 1 ЗЗО Н.та З.К.(НЗОК) е държавно учреждение със специфичен предмет на
дейност – осъществяване на задължителното здравно осигуряване. По силата на чл.
1 ал. 2 ЗЗО целево формираните средства се разходват за закупуване на здравни
дейности, услуги и заплащане на стоки, предвидени в закона, националните
рамкови договори и застрахователните договори. По делото не се спори, че
отчетените в случая дейности се включват в обхвата на задължителното здравно
осигуряване.
Съгласно
чл. 2 ал. 1 изречение второ ЗЗО задължителното здравно осигуряване включва пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета
на НЗОК. В тази насока и чл. 22 ал. 1 ЗЗО определя бюджета на НЗОК като
основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства за
задължителното здравно осигуряване. Законът гарантира на здравноосигуреното
лице право на избор досежно изпълнителя на медицинска помощ – чл. 4 ал. 1 ЗЗО.
Нормата
на чл. 4 ал. 1 от Закона за бюджета на Н.та З.К.за 2015 г. предвижда в рамките
на предвидените със закона стойности НЗОК да разпредели финансовия ресурс като определи
за всяка районна З.К.годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци.
На тази основа районните здравноосигурителни каси са ангажирани да определят
стойността на дейностите по договорите с отделните изпълнители на медицинска
помощ. Изпълнението на дейностите се контролира помесечно, а планираните
средства подлежащ на ревизия всяко тримесечие в рамките на утвърдените разходи
по бюджета на НЗОК. Изпълнението на закона е възложено на органите на
управление на НЗОК, а Надзорният съвет е овластен и да приеме, съответно да
огласи правила за осъществяване на контрол и корекции на първоначално
разпределените стойности.
Съгласно
чл. 10 от Правилата за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите по чл. 4 ал. 1 т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва
по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от Закона за бюджета на Н.та З.К.за 2015 г.,
стойностите на дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска
помощ подлежат на изменение с оглед неусвоените
средства в рамките на тримесечие според отчетените дейности от всички
изпълнители, актуална информация за дейността им, евентуални промени в цените
на медицинските дейности и актуалния
размер на средствата по съответните бюджетни подпараграфи за здравноосигурителни
плащания. Тези промени се отразяват в Приложение № 2 към индивидуалния договор
за оказване на болнична медицинска помощ.
Според
чл. 21 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ
(Методиката), в сила от 20.03.2015 г. стойностите
на дейностите се определят съгласно чл. 4 от Закона за бюджета на Н.та З.К.за
2015 г. и приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК и са неразделна част от
индивидуалните им договори, идентифицирани като приложение № 2. Ежеседмично РЗОК уведомява
изпълнителя на болнична медицинска помощ за достигнатата стойност като
достигната стойност, предвидена в Приложение 2, води до изчерпване на
капацитета за хоспитализации.
Както
всяка бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни дейности по смисъла
на ЗЗО предпоставя необходимост от планиране и контрол за ефективно усвояване
на средствата. От тази гледна точка финансовият план и предписаните от закона
правила са безусловна предпоставка за извършване на финансово обезпечените
плащания. Повдигнатият в случая спор не касае социалното право, произтичащо от
чл. 52 ал. 1 от Конституцията на Република България и дефинирано от
Конституционния съд с Решение № 2 от 22
февруари 2007 г. по конституционно дело № 12 от 2006 г. Настоящият състав не
поставя под съмнение извода, че реализацията на социалното право по чл. 52 ал.
1 от Конституцията зависи изключително от потенциала на държавата да осигури
финансово тази дейност. Следва да се отчете обаче фактът, че така формираният
извод от Конституционния съд е в контекста на поставено под въпрос съответствие
на преценката на Народното събрание с предписаните от Конституцията правила при
разпределяне на очакваните от държавата средства за нуждите на здравноосигурителната
система. Съдът изрично обуславя ограничението до определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности. Изрично
също така е посочено, че становището дали предвидените средства са достатъчни е
плод на управленско решение, което предполага преценка по целесъобразност и
следователно остава извън обхвата на съдебния контрол. В рамките на допустимата
и осъществена проверка за съответствие на основния закон Конституционният съд е
заложил като критерий принципа на равенство, разбиран като еднакво отношение на
закона към едни и същи лица, равни от правна гледна точка на действащото право,
с оглед целите на правното регулиране. Прието е, че в контекста на обективно
ограничените средства законът не предвижда правило, игнориращо този принцип.
В контекста на
така очертаната регулаторна рамка възниква въпросът дали разпределения според
правилата планиран ресурс определя границата на отговорност на Н.та З.К.при
заплащане на медицински дейности, предоставени по отношение на задължително
здравноосигурени лица. Както е посочено и в цитираното решение на Конституционния
съд конституционно скрепеният принцип на равенство с чл. 6 ал. 1 от Конституцията на Република България, предполага да се държи сметка за общата
законова рамка, касаеща конкретна сфера на обществените отношения. В тази
насока еднозначно е идентифициран прогласеният с чл. 5 т. 5 от Закона за
здравното осигуряване принцип на равенство за здравноосигурените лица при
ползването на медицинска помощ. Това ще рече, че при възникнала необходимост всяко задължително здравноосигурено лице е
в правото си да се ползва от определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности. Ето защо правилото първият по време е по-силен по право в
контекста на задължителното здравно осигуряване е неприложимо. Законът за
бюджета на НЗОК за 2015 г. не предвижда норма, дерогираща така утвърденото
правило, а в контекста на конституционосъобразност настоящият състав не намира
основание подобно значение да бъде извлечено по тълкувателен път. Напротив,
Законът за бюджета на НЗОК за 2015 г. изрично овластява Надзорния съвет та НЗОК
да използва преизпълнението в приходната част на бюджета от здравноосигурителни
вноски и неданъчни приходи за допълнителни здравноосигурителни плащания над
утвърдените разходи - § 1 от Преходни и Заключителни разпоредби на ЗБНЗОК за
2015 г. Ето защо настоящият състав не споделя тезата, че разходната част на
приетия бюджет определя лимит на отговорността на НЗОК към изпълнителите на
болнична помощ.
Очертаните
функции на НЗОК сочат на възложено в нейна отговорност посредничество между
държавата и изпълнителя на медицинска помощ, извършил медицинска дейност по
отношение на здравнонеосигурено лице или лица със специфични заболявания. За
разлика от типичния случай на договорно обусловена връзка процесният договор не
е средство за реализация на пряк интерес за НЗОК, а за изпълнение на
произтичащия от нормата на чл. 52 ал. 1 от Конституцията ангажимент за
държавата да обезпечи достъпно здравеопазване. Несъмнено на плоскостта на
планирането държавата е в правото си да формира политики и да обезпечава
финансово реализацията им. Персонализирайки грижата на държавата при управление
на здравноосигурителната система НЗОК е овластена да разпредели планирания
ресурс и дължи да гарантира ефективност и ефикасност при усвояването му. Това
обаче не изчерпва ангажимента на държавата в сферата на здравното осигуряване.
Понеже ответникът персонифицира държавата в отношението по управление на
здравноосигурителната система, чиято законоустановена цел е финансовото
обезпечаване на достъпа до гарантирания пакет от здравни услуги той се явява
страна по сключения договор с изпълнителя и следва да отговаря за реализацията
му.
Настоящият
състав не счита, че липсата на изрична норма в ЗБНЗОК досежно ангажимента към здравноосигурените
лица след изчерпване на разпределените средства позволява извод за лимитиране
отговорността на НЗОК към изпълнителите на медицински дейности. В контекста на
дължимото равенство всеки нуждаещ се от медицинска помощ следва да има
възможност за достъп до пакета от здравни дейности и при идентични условия – гарантирано
плащане с публични средства или по нормативно предписан друг ред, осигуряващ
достъпност на здравната услуга, основан на избора на пациента (в този смисъл и
Решение № 8 от 2 април 1998 г. по конституционно дело № 3 от 1998 г. на
Конституционния съд). При положение, че за здравнонеосигурените лица достъпът
до здравна помощ е гарантиран при все, че не участват в нормативно предписания
механизъм за формиране на целевия фонд, няма причина от тази възможност да
бъдат лишени здравноосигурените лица, чиято нужда се е проявила след изчерпване
на целево предписаните средства. Показателно в тази насока е и правилото на чл.
23 ал. 1 т. 11 ЗЗО. Следователно, държавата е създала на ниво закон нужната
регламентация, гарантираща финансовия й ангажимент към прогласеното право на
равно третиране на здравноосигурените лица. Оттук логично следва и извод, че отчитайки
очертаното от Конституционния съд разбиране за съотнасяне на закона, очертаващ
финансовата рамка за календарната година с установения в чл. 5 т. 5 от Закона
за здравното осигуряване принцип на равен достъп, незащитим е поддържаният от
ответника довод за лимитиран ангажимент на НЗОК спрямо изпълнителите на
болнична медицинска помощ до разпределение на предвидените средства.
Според § 1 т.
2 ДРЗЗО пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК включва
определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за
лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички
здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в
Националния рамков договор. Освен, че Националният рамков договор не е в
състояние да регламентира валидно обществените отношения, насочени към
финансиране на здравеопазването, а съставлява средство за обезпечаване
ефективността и ефикасността на бюджетно финансираната общественозначима
дейност, този документ не предписва задължение за изпълнителя на медицинска
помощ, ангажиран и по силата на договора да я осъществи качествено в пълен
обем, да поеме финансовата тежест от предоставена услуга при гарантирано от
закона последващо плащане.
Адекватното
управление и на публичните средства предполага непосредствен ангажимент на
управляващия ги орган за своевременно посрещане на нуждите, обусловили
планирания разход. Ето защо и чл. 4 ал. 3 ЗБНЗОК за 2015 г. изрично ангажира
органите на управление на НЗОК (натоварени с изпълнението на закона съгласно §
12 ПЗРЗБНЗОК) периодично да анализират, а при необходимост и да коригират
разпределените суми в рамките на предвидените с бюджета средства за НЗОК при
предварително утвърдени процедурни правила (чл. 4 ал. 4 ЗБНЗОК).
Делегираните
функции на районните здравноосигурителни каси да разпределят предоставената на
всяка от тях част от целево предвидените средства е предпоставка за отчитане на
специфичните нужди и реален способ за непосредствен контрол върху подотчетната
дейност. На плоскостта на планирането и в резултат на предходно констатирано потребление
на услугите РЗОК е в състояние да предположи нуждите за следващ времеви период.
Оползотворяването на обективно ограничения финансов ресурс изисква насочване на
планираните, но неусвоени средства за закупуване на реално предоставена
медицинска помощ, покрита от системата на задължителното здравно осигуряване. В
тази насока и законът визира тримесечния период като достатъчен за преценка
необходимостта от корекция на разпределения бюджет в рамките на предвидените
средства на национално ниво и преразпределянето им. Нито буквата, нито смисълът
му позволяват ограничаване на преразпределението на ниво РЗОК. Установените
правила и със сключения между страните договор изискват от ищеца ежедневно да
отчита оказаната за денонощие дейност без оглед на обстоятелството дали се
включва в договорения лимит или го надвишава – чл. 30 ал. 4. Надвишеният лимит
предполага различен ред за отчитане (чл. 33 от договора). Следователно,
съблюдаването на бюджетната дисциплина овластява РЗОК да вземе решение за
плащане в оперативен порядък в рамките на делегирания й бюджет. Отчетената
медицинска помощ над планираните разходи предполага друг ред за заплащане –
след решение на Надзорния съвет на НЗОК (чл. 42 ал. 4 от договора). Понеже
законът възлага на държавата да обезпечи финансово определен вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности, нормата на чл. 4 ал. 3 ЗБНЗОК за 2015 г. определя за
меродавен именно бюджета на НЗОК. Бюджетът очертава обещаните средства, без
обаче да лимитира отговорността на НЗОК, опосредяваща отношението между
държавата – пряко ангажирана да обезпечи достъпно здравеопазване и лечебните
заведения – частнотправни субекти, поели задължението да го осигурят
организационно.
С оглед
нормата на 3 ал. 2 от Закона за нормативните актове регулаторния потенциал на
акт, издаден по силата на предписана със закон необходимост, е ограничен до
детайлизиране на обществени отношения, поддаващи се на трайна регламентация.
Както бе посочено вече по изричен текст на чл. 52 ал. 2 от Конституцията
огласеното с предходната алинея достъпно здравеопазване се регламентира със
закон. Очевидно отчитайки това принципно установено задължение нито Методиката,
нито издадените от Надзорния съвет на НЗОК правила не утвърждават задължение за
изпълнителя на болнична медицинска помощ да финансира услуга, включваща се в
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
По силата на
чл. 45 ЗЗО ответникът дължи да закупи договорената и оказана медицинска помощ
на задължително здравноосигурени лица, което задължение еднозначно е
възпроизведено и в самия договор – чл. 18 ал. 1 т. 1. По делото не се спори, че
процесните суми произтичат от предоставена медицинска помощ на осигурени лица и
касае покрити от системата за задължителното здравно осигуряване дейности и
продукти. Нито ЗЗО, нито ЗБНЗОК през 2015 г. възлагат в тежест на изпълнителя
на медицинска помощ да обезпечи извършването на гарантирания с публични
средства пакет от здравни дейности. Следователно правилото по чл. 21 от
Методиката, приравняващо планираните стойности на капацитет за хоспитализация,
не е в състояние да ограничи правото на ищеца като изпълнител на болнична помощ
да получи стойността за предоставена здравна услуга.
При положение,
че липсва закон, който да възлага върху изпълнителя на медицинска помощ имуществената
тежест от реализацията на гарантирания от НЗОК пакет, възниква въпросът дали
сключеният договор е в състояние да лимитира отговорността на НЗОК при
разплащанията за извършена медицинска дейност към нуждаещи се задължително
здравноосигурени лица.
Договорът е
средство за реализация на конкретен, зачетен от правния ред интерес. Всяка от
страните по договора постига желаното при сключването му, когато удовлетвори
заявения интерес на насрещната страна чрез изпълнение на поетото от своя
съществено задължение. Правилото на чл. 20а ал. 1 ЗЗД придава на договора
силата на закон за страните, доколкото те са свободни да преценят дали да
встъпят в правната връзка, за да постигнат желания резултат и съответно при
какви условия да се обвържат – какво са готови да направят, за да получат
желаното. Ответникът НЗОК не е свободен
в преценката си дали да сключи договор, а дължи да стори това, когато
изпълнителят на болнична медицинска помощ докаже потенциал да осигури
качествена медицинска помощ. Видно и от съдържанието на самия договор той се
сключва в полза на трети на договора лица, нуждаещи се от описана в договора
помощ. Изрично е посочено и че НЗОК се задължава да заплаща изпълнената при
тези условия медицинска дейност при указан обем на дейностите и единична цена с
договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. – чл. 1 от договора, наименован предмет
на договора. Според чл. 27 от договора НЗОК заплаща и медицинските изделия до
съответните стойности, посочени в Списъка, когато същите са предвидени и
вложени при изпълнение на определени клинични пътеки от приложение № 16 към НРД
за МД за 2015 г. Следователно, договорът
се явява средство за ангажиране на лице, разполагащо с потенциал да осигури
услугата и изразило готовност да обезпечи организационно основното и поради
тази причина неотменимо право на гражданина за достъпно здравеопазване. Самият
закон – чл. 58-62 ЗЗО очертава предметните рамки на договора между НЗОК,
представлявана от РЗОК и съответния изпълнител на медицинска помощ. Целево
формираните средства, отредени от държавата за реализация на това социално
благо от една страна ангажира НЗОК да се увери, че средствата биват използвани
целево, а от друга страна осигурява финансово ангажимента на откликналия
изпълнител на медицинска помощ на идентифицирана нужда. Ето защо и съдържанието
на сключения договор в контекста на чл. 20 ЗЗД следва да бъде изяснено при
съобразяване на очертаните насрещни интереси. Именно защото НЗОК участвайки в
договорното правоотношение отстоява не свой, а чужди интереси – публичния да
контролира целесъобразното разходване на публични средства и частния – за обезпечаване
качествена медицинска помощ на нуждаещи лица, не разполага с правомощие да
преурежда нормативно регулираното обществено отношение при очертаното
съдържание.
Нормата на чл.
20 изр. първо ЗЗД придава определящо значение при тълкуване на договора на
вложената в него воля. Договорът не съдържа клауза, която да задължава ищеца
като изпълнител на болнична медицинска помощ след изчерпване на лимита да поеме
обективно необходимите разходи за лечение на здравноосигурени лица. Липсва и
указание, че действието на договора е ограничено до усвояване на предвидените
средства. След като възложителят не е дефинирал това положение като свое
изискване към изпълнителя, няма причина да се счита за налична съгласувана воля
в тази насока. Напротив, изрично е предвидена възможност за промяна на
определените суми, предпоставка за което е реално осъществена медицинска помощ.
Клаузата, че плащането е предпоставено от наличие на бюджетни средства не
изключва възможността за изпълнение, а го обуславя от целево предвиден ресурс. Следователно
ясно е изразена волята на ответника, че няма да извърши плащания извън
обещаните, съответно предоговорени лимити. Оттук обаче по никакъв начин не
следва извод, че отговорността му е лимитирана от бюджета.
Според
очертаните задължения за изпълнителя с процесния договор ищецът като изпълнител
на медицинската помощ по смисъла на Националния рамков договор, дължи да
осъществи здравната дейност в определен обем със съответната клинична пътека. Пак
според самия договор – чл. 8 ал. 1, ищецът оказва помощ по клинична пътека на
здравноосигурено лице, на което е издадено „Направление за хоспитализация“, а
съгласно чл. 11 т. 1 се задължава да осигурява непрекъснатост на болничната
помощ по клиничната пътека и да преведе пациента към друго лечебно, ако в хода
на изпълнение на медицинските дейности констатира дефицити, препятстващи
достигане на очаквания резултат от клиничната пътека – чл. 14 ал. 1 от
договора. Следователно, самият договор определя като съществен и за двете
страни интересът на нуждаещото се от медицинска помощ лице, потърсило
медицинска помощ. Това тълкуване удовлетворява и предписаната със закон цел на
договора – постигане на качествено лечение и осигурена възможност за контрол
досежно начина на използване на целевите финансови средства. При положение, че
по силата на договора трети ползващи се лица са получили уговорената от
ответника и обещана от ищеца услуга, възниква въпросът за чия сметка това
следва да стане.
Дори
хипотетично да се приеме, че изпълнителят е бил длъжен да идентифицира усвояването
на планираната сума като възприета от възложителя цел на договора и очаквано от
него игнориране нуждата на здравноосигурено лице, потърсило помощ след
изчерпване на лимита, подобно тълкувание лишава от предмет договора за периода
от време от момента на достигнатия лимит до началото на следващия календарен
месец при осигурено финансиране. Освен, че при подобен подход договорът се
обезсмисля, влиза в пряко противоречие с правото на задължително здравноосигурените
лица да разчитат на достъпна медицинска помощ, за реализацията на което е
сключен и самият договор. Достъпността е предпоставена от информираност за
здравноосигуреното лице за лечебното заведение, гарантиращо му получаване на
дължимата услуга. Този съществен интерес е предопределен от трайност в
отношението между НЗОК и изпълнителя на болничната медицинска помощ и очевидно
в случая не би могъл да бъде осигурен и логично обяснява предписания период на
действие на поетия от изпълнителя ангажимент с чл. 57 от договора.
От друга
страна ищецът е обвързан от договора да предоставя пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК. Произтичащият от закона ангажимент за НЗОК не е
обвързан с броя на лицата, потърсили медицинска помощ. Гарантираният обем,
видно и от съдържанието на договора, е очертан посредством определени заболявания.
От тази гледна точка предпоставения от правилата лимит на пакета не държи
сметка за броя на потърсилите мединиска помощ, а за девинирана по вид, обхват и
обем дейности, финансирането на които се осигурява от държавата. Принципът на
равнопоставеност, на който се основава задължителното здравно осигуряване изключва
възможността от здравноосигурено лице да се изисква плащане за покрита от
пакета медицинска помощ, а възлагането на разходите в тежест на изпълнителя
противоречи както на произтичащата от самия договор обща воля, така и на
добросъвестността. Поддържаното и в процеса очакване на ищеца, че
предоставената медицинска помощ ще бъде заплатена при договорените цени,
очертава зачетен от правния ред негов интерес да участва в договора. Ако се
приеме тълкуването, че този негов интерес е предопределен от приспадащата му се
според Приложение № 2 част при разпределяне на общия бюджет, при нормативно
утвърдената забрана да събира суми за обещани на здравноосигурените лица
здравни дейности, оказва се принуден от договора да осъществява дейност,
бидейки лишен от възможността да реализира принципно признато му право да
изиска плащане от пациента. Без значение в случая остава, че ищецът осъществява
медицинска дейност и срещу заплащане от страна на пациента. Налице са два
алтернативни подхода за формиране на приход при осъществяване на
правнорегламентирана дейност.
При тези
съображения настоящият състав счита, че логично произтичащият от договора
смисъл се явява гарантирана за лечебното заведение възможност да разчита и в
този смисъл да планира дейностите си при ангажимент да предостави
идентифицираната в договора медицинска помощ на всяко нуждаещо се лице, което
притежава описаните в договора качества.
По делото не
се спори, че ищецът не е спазил поетия с анекса от 07.04.2015 г. ангажимент да
планира за следващ момент поискано лечение, което не налага спешна намеса
според медицинските критерии. Това обстоятелство обаче не освобождава НЗОК от
задължението да заплати обещаната цена. Несъмнено реализацията на
конституционно утвърденото социално право на достъпно здравеопазване предполага
осигурен финансов ресурс. На тази нужда е призван да откликне и ЗБНЗОК.за 2015
г. Нормативно установената бюджетна рамка и основаният на нея договорно скрепен
лимит на финансово обезпечени дейности, е предпоставка за регулярно усвояване
на обезпечения от държавата ресурс за финансиране на предполагаемите дейности –
арг. и от чл. 23 ал. 3 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ в сила от 20.03.2015 г.(Методиката). Без съмнение издадените
актове, установяващи реда за разходване на бюджетни средства и детайлизиращи в тази насока отношенията между
НЗОК и ищеца като изпълнител на болнична медицинска помощ, са предназначени да
осигурят общественополезен резултат – своевременно заплащане стойността за
реално предоставена услуга.
Законоустановеното
право на избор на осигуреното лице да избере лечебното заведение – чл. 4 ал. 1 ЗЗО, обаче произтича от задължението на изпълнителя на медицинската помощ да го
приеме. В тази насока и чл. 31 т. 1 от Националния рамков договор обвързва
изпълнителя да осигури на пациента необходимата медицинска помощ. При
положение, че законът освобождава осигуреното лице от задължението да заплаща
за здравни дейности, включени в гарантирания от НЗОК медицински пакет, а
изпълнителят на медицинска помощ дължи да приеме потърсилото го лице, осъществената
дейност не почива на свободната преценка на изпълнителя на медицинска помощ. Меродавна
се явява нуждата на здравноосигуреното лице.
В контекста на
управление на обективно ограничените средства лечебното заведение дължи да
съобрази подлежащите на планиране дейности с текущите си ангажименти. От тази
гледна точка неоправдано е приемането на пациент, чието състояние не налага
спешна намеса при положение, че за текущия месец лимитът е изчерпан. НЗОК е в
правото си да откаже плащане за отчетените дейности в рамките на съответния
месец в разрез с очертаните правила. Разпределените помесечно средства
обезпечават възможност за изпълнителя на болничната помощ да отложи
медицинските дейности за следващия месец, за да се получи плащане при обещаните
условия – до 30-то число на месеца, следващ отчетената дейност. Въпрос на приоретизиране
на интереси от страна на ищеца остава дали ще се възползва от така договорения
механизъм и ще отложи поискана медицинска услуга за следващ момент или при
изчерпан лимит ще предпочете да оползотвори наличния материален и експертен
потенциял като предостави очакваната услуга на поискалото здравноосигурено
лице, разчитайки на последващ ангажимент от страна на държавата да осигури
допълнително финансиране, за заплащане на договорените единични цени. От тази
гледна точка предприетата от ищеца организация по извършване на необходимите
здравни дейности при все, че плащането не му е гарантирано в указаните с
договора срокове за ежемесечни плащания, е израз на споделен от лечебното
заведение ангажимент на държавата да осигури ефективно здравеопазване.
С чл. 12 ал. 4
от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Т.Б.С.“ АД е
посочено, че цитат: се създава „лист на
чакащи“ за всяко отделение и клиника. Пациентите се включват при липса на
индикации за спешна хоспитализация или при липса на свободни легла в
съответното отделение или клиника. Това правило обаче не формира
задължение, а регламентира възможност за действие. Освен това, от данните по
делото се установява трайно състояние на недостиг на планираните суми. Както бе
посочено вече сключеният между страните договор е средство за реализация
интересите на трети на правоотношението лица – нуждаещите се от медицинска
помощ и легитимирани според правилата да я получат. Несъмнено планираният прием
е в състояние да обезпечи съблюдаване на зададените лимити. Същевременно обаче
чл. 81 ал. 2 т. 1 от Закона за здравето своевременността на медицинската помощ
обезпечава прокламирания достъп до квалифицираната услуга. Законът за здравното
осигуряване ангажира изпълнителя при преценка за този критерий да се води от
добрата медицинска практика – чл. 46 ал. 3. Ето защо съчетаването на вменения в
пряка отговорност на лечебното заведение интерес на лицето, потърсило
медицинска помощ с финансовата рамка е възможно само при категорична гаранция,
че отлагането няма да влоши състоянието му. Ответникът е информиран чрез СЗОК
за съображенията на ищеца да пренебрегне плановия подход. По делото не се
твърди, нито се установяват реални гаранции срещу споделеното основание за
пристъпване към лечение – опасност от влошаване на състоянието.
От друга
страна, данните по делото сочат, че превишението не е изключение, а е трайно
състояние – финансирането е недостатъчно за потърсената и предоставена
медицинска помощ е в рамките на шест последователни месеца. Следователно дори
хипотетично да се приеме, че ищецът е предоставял медицинска помощ въпреки съществувала
възможност за отглагането й, това не омаловажава безспорния правопораждащ факт
– предоставена услуга на нуждаещо се здравноосигурено лице. Ето защо логично е
и заявеното от ищеца очакване макар и към последващ момент да получи
договорената цена за реално предоставената медицинска помощ. Това очакване
изцяло съответства на утвърдената възможност за корекция с чл. 4 ал. 3 ЗБНЗОК
за 2015 г., ангажираща Надзорния съвет на НЗОК да съобрази изпълнението на
бюджета на национално ниво и да преразпредели неусвоените средства за заплащане
на оказаната правна помощ – така изрично и чл. 10 ал. 2 от Правила за условията
и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т. 1 и т.2 и за
използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от Закона за бюджета
на Н.та З.К.за 2015 г. Възможност за покриване на извършени дейности без
предварително финансово обезпечаване изрично е предвидена и с чл. 33 ал. 5 от
договор № 22-2513. Процесуалният представител на ответника изрично сочи, че по
този ред са покрити реално предоставени услуги извън рамките на първоначално
предвидените. Следователно, както законът, така и договорът между страните еднозначно
отдават приоритет на интересите на здравноосигурените лица спрямо утвърдения
финансов план. Ето защо дори да се приеме, че ищецът е пренебрегнал реално
съществуваща възможност за планов прием, това неизпълнение не е в състояние да го
лиши от договореното възнаграждение за удовлетворения интерес на ползващите се
от договора трети лица.
Дори да се
приеме, че предвидените със ЗБНЗОК за 2015 г. средства за преразпределение съответно дофинансиране на дейността са
изчерпани, предложеното от процесуалния представител на ответника тълкуване, че
Приложение № 2 определя границата на отговорността на НЗОК не може да бъде
споделено. Въпрос на държавна политика остава как ще бъдат осигурени
необходимите средства за покриване на възникналото парично задължение от
предоставена услуга от обхвата на гарантирания пакет и кога това ще стане.
Проявление на тази политика са и подбора на модел за финансиране на дейността,
съответно определяне степента на участие на осигурените лица при обезпечаване
на необходимия ресурс. Самият ЗБНЗОК за 2015 г. не лимитира отговорността към
изпълнителите на медицинска дейност, Законът за здравното осигуряване – чл. 23
ал. 2, изрично регламентира ред за преодоляване недостиг на средства при все,
че предвижда бюджетното осигуряване.на НЗОК. Законът за публичните финанси също
така предвижда възможност за преразглеждане на финансовия план и осигуряване на
необходимите средства – арг. от чл. 119 ал. 1.
Като страна по
сключения договор НЗОК дължи да опосреди отношенията между държавата, ангажирана
да осигури достъпа до медицинска помощ и изпълнителя на тази специализирана
дейност. При положение, че еднозначно произтичащата от договора цел на
процесния договор е финансовото обезпечаване на медицински дейности, а не
усвояването на планираната сума, основание за задължението за плащане се явява именно
предоставената здравна услуга. Ето защо осъществена медицинска дейност в
утвърдения с НРД обем и качество и при изчерпана финансова обезпеченост ангажира
ответника да заплати договорените единични цени. Следователно на общо основание
приложимо е правилото на чл. 81 ал. 2 ЗЗД. Този текст изключва ограничените
финансови възможности като основание за отпадане отговорността на длъжник в
правоотношението да плати дължимото. Ако длъжникът в частноправното отношение
отговаря макар и да не разполага с възможност да престира, няма причина
ответникът, да се счита освободен от отговорност. Още повече, че управителният
му орган е в състояние да допринесе за формиране на адекватна политика за
финансово обезпечаване на дейността..
По изложените
съображения предявените искове за стойността на предоставена болнична медицинска
помощ за периода март-август 2015 г. общо на стойност 2 572 300,00
лв. и вложени при тези условия медицински изделия за
същия период на обща стойност на 362 289,60 лв., са основателни и следва да бъдат уважени в предявените им
размери.
По аналогични
съображения основателна е и претенцията и за отчетените надлимитно изпълнени
процедури на обща стойност от 4030,00 лв. за месец ноември 2015 г. – л. 586-587 от делото.
По иска с правно основание чл. 86 ЗЗД
Съгласно
чл. 79 ал. 1 предл. първо ЗЗД закъснялото изпълнение предполага дължимото да
бъде престирано ведно с обезщетение за забава. Законът установява необоримо
предположение, че неизпълненото в срок парично задължение поражда вреда като
утвърждава и механизъм за определяне размера на обезщетението – чл. 86 ЗЗД.
Както бе посочено вече установеното вземане не се включва в детайлизираните
правила за обещаното регулярно плащане, поради което договореният срок за
плащане не е меродавен.
Понеже
средство за изпълнение на това задължение са реално обезпечени средства,
обективно е необходимо време за предприемане на предписаните от закона
действия, предпоставящи разходване на публични средства. Възприетият с договора
тримесечен период за преоценка възможностите за преразпределение на средствата
обосновава разумно очакване въз основа на ежедневно получаваната информация за
реално предоставените услуги НЗОК да предприеме необходимите действия било за
преразпределяне на неусвоени средства, било за ангажиране на нормативно
предписаните допълнителни източници при изчерпване на предоставения ресурс. Следователно,
едва изтеклото календарно тримесечие създава предпоставките за преценка на
източниците за осигуряване на необходимите средства за надлимитните здравни
дейности. Настоящият състав счита, че при липса на нормативно предписано
правило пряко приложение следва да намери Директива 2011/7/ЕС на Европейския
парламент и на Съвета от 16 февруари 2011 година относно борбата със забавяне
на плащането по търговски сделки. НЗОК – възложител по силата на договора, е
публичноправен орган по смисъла на чл. 1 б. „а“ от Директива 2004/17/ЕО на
Европейския парламент и на Съвета от 31 март 2004 година – юридическо лице,
създадено с цел задоволяване на обществени интереси без промишлен и търговски
характер, финансиран предимно от държавата. Предметът на договора между
страните е търговска сделка по смисъла на чл. 2 – предпоставя предоставена
услуга при договорено възнаграждение. Ето защо и с оглед правилото на чл. 4
параграф 3 от Директива 2011/7/ЕС – НЗОК не отговаря на критериите, установени
в параграф 4, настоящият състав приема, че срокът за заплащане на надлимитните
здравни дейности е 30 календарни дни. Съдът приема нормативно установения
механизъм за преразпределение на ресурси, съответно за осигуряване на
допълнителни средства за оправдан по смисъла на чл. 4 параграф 5. Ето защо
ответникът е изпаднал в забава след изтичане на 30 дни, считано от приключване
на съответното календарно тримесечие. По тези съображения съдът приема, че срокът
за плащане на извършените дейности през месец март 2015 г. е изтекъл на 30.04.2015
г. Срокът за плащане на дейностите по клинични пътеки и вложени изделия за
периода април-юни е изтекъл на 30.07.2015 г., а за предоставените през периода
юли-август – на 30.09.2015 г. Ето защо и считано от следващия ден ответникът е
в забава. Определен при условията на чл. 162 ГПК размерът на дължимото
обезщетение до 27.02.2018 г., включително (предявяването на исковата молба е
обстоятелството, с което е обусловен краят на периода на мораторната лихва) за
възнаграждение за осъществената медицинска помощ възлиза съответно върху сумата
217519,00 лв. – 62597,55 лв., върху сумата 1698516,00 лв. – 445806,66 лв. и
върху сумата 656265,00 лв. – 160923,83 лв. Общият размер на претендираното на
това основание вземане възлиза на 669328,04 лв. Размерът на законната лихва
върху цената на вложени медицински изделия възлиза съответно върху сумата
16348,00 лв. възлиза на 4704,62 лв., върху сумата 320269,60 лв. – 84060,63 лв.
и върху сумата 25672,00 лв. – 6295,07 лв. Общият размер на предявеното на това
основание вземане възлиза на 95060,32 лв.
При
все, че не се установява ответникът да е бил поканен да плати предоставените
услуги по процедури – описанието им в представените писма не съответства на
указаните с договора идентификационни белези, правилото на чл. 4 ал. 1 от
Директива 2004/17/ЕО отдава приоритет на фактически удовлетворения интерес. По
делото не се спори това да е станало като, по изложените вече съображения,
разумният срок за обезпечаване на реално изпълнение изтича 30 дни след изтичане
на последното тримесечие. Така определеният срок изтича на 30.01.2016 г. –
събота, поради което и с оглед правилото на чл. 72 ал. 2 ЗЗД срокът се счита
продължен до 01.02.2016 г. Определен при условията на чл. 162 ГПК размерът на
законната лихва за периода 02.02.2016 г. – 27.02.2018 г., включително възлиза
на 849,11 лв.
По претенцията за законна
лихва, предявена при условията на чл. 214 ал. 2 ГПК
Нормата
на чл. 214 ал. 2 ГПК не определя нито собствено съдържание за използвания
термин „лихви”, нито предпоставките, при които то възниква, поради което и
предвид систематичното й място тя има изключително процесуалноправен характер.
Ето защо и по тези въпроси приложение следва да намери материалното право.
Утвърденото с тази норма изключение обаче ангажира съда да утвърди вземането по
основание, а неговият размер подлежи на определяне към момента на погасяване на
главницата. По изложените вече съображения към указания с исковата молба момент
– датата на предявяване на иска, главницата е била изискуема и доколкото не се
установява вземането да е погасено до датата на приключване на устните
състезания, следва да бъде присъдено ведно със законната лихва до погасяването
му.
По разноските
При установения изход от спора ответникът
дължи да възстанови направените от ищеца и доказани в процеса разноски –
дължимата и заплатена държавна такса съобразно уважената част от исковете.
Мотивиран от изложеното съдът
Р
Е Ш И:
ОСЪЖДА Н. З.К.с адрес по делото:
гр. София, ул. „*******да заплати на „А.С.К.М.Б.З.А.Л.Т.“ ЕАД с адрес ***,
р-н „Лозенец“, бул. „*******както следва:
1.
на
основание чл. 79 ал. 1 предл. първо ЗЗД вр. чл. 45 ал. 1 т. 3 предл. второ ЗЗО сумата 2 572 300,00 лв.– възнаграждение за оказана
болнична медицинска помощ по договор № 22-2513/27.02.2015 г. над договорения
лимит за периода март-август 2015 година, ведно със законната лихва на
основание чл. 86 ЗЗД, считано от 28.02.2018 г. до окончателно изплащане на
сумата;
2.
на
основание чл. 86 ЗЗД сумата от
669328,04 лв. – обезщетение за
забава за периода 01.05.2015 г. – 27.02.2018 г., включително при плащане на възнаграждение
в размер на 2572300,00 лв. за оказана болнична медицинска помощ по договор №
22-2513/27.02.2015 г. като ОТХВЪРЛЯ
иска за сумата 13697,28 лв. – разлика до пълния предявен размер.
3.
на
основание чл. 79 ал. 1 предл. първо ЗЗД вр. чл. 45 ал. 1 т. 3 предл. второ ЗЗО сумата 362 289,60 лв. – цена на вложени медицински
изделия по договор № 22-2513/27.02.2015 г. над договорения лимит за периода
март-август 2015 година, ведно със законната лихва на основание чл. 86 ЗЗД,
считано от 28.02.2018 г. до окончателно изплащане на сумата;
4.
на
основание чл. 86 ЗЗД сумата от
95062,32 лв. – обезщетение за забава
за периода 01.05.2015 г. – 27.02.2018 г., включително при плащане на цената на
вложени медицински изделия по договор 22-2513/27.02.2015 г. в размер на 362289,60
лв като ОТХВЪРЛЯ иска за сумата 2528,63
лв. – разлика до пълния предявен размер.
5.
на
основание чл. 79 ал. 1 предл. първо ЗЗД вр. чл. 45 ал. 1 т. 3 предл. второ ЗЗО сумата 4030 лв.
– цена за оказана болнична медицинска помощ по договор № 22-4829/27.02.2015 г.
над договорения лимит за месец ноември 2015 година, ведно със законната лихва
на основание чл. 86 ЗЗД, считано от 28.02.2018 г. до окончателно изплащане на
сумата;
6.
на
основание чл. 86 ЗЗД сумата от
849,11 лв. – обезщетение за забава за
периода 02.02.2016 г. – 27.02.2018 г., включително при плащане на цената за
оказана болнична медицинска помощ по договор № 22-4829/27.02.2015 г. като ОТХВЪРЛЯ иска за сумата 36,38 лв. -
разлика до пълния предявен размер и за периода 31.12.2015 г. – 01.02.2016 г.,
включително;
7.
на
основание чл. 78 ал. 1 ГПК
сумата 148154,36 лв. – разноски в
производството пред Софийски градски съд.
Решението може да бъде обжалвано с
въззивна жалба пред Апелативен съд – гр. София в двуседмичен срок от връчване
на препис от настоящото, а в частта за разноските – по реда и при условията на
чл. 248 ГПК.
СЪДИЯ: