Р Е Ш Е Н И Е
№
гр. Русе, 02.12.2020 год.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Районен съд - Русе, VI – ти
граждански състав, в публично съдебно заседание на трети ноември през две
хиляди и двадесета година в състав:
Председател :
Елена Балджиева
при секретаря Галя
Георгиева, като разгледа докладваното от съдията гр.д. № 1722 по описа за 2020
година, за да се произнесе, съобрази:
Ищецът „Специализирана болница за активно лечение за пневмо-фтизиатрични заболявания д-р Д.Граматиков - Русе“
ЕООД /СБАЛПФЗ
Д-Р Д. ГРАМАТИКОВ - РУСЕ ЕООД/ твърди, че страните по делото са
сключили договор № 180360/17.02.2015 г. с предмет: оказване на болнична помощ
по клинични пътеки /КП/ със срок на действие, действието на НРД за медицински
дейности за 2015 г. Договорът съдържал две приложения: Приложение № 1 – „Списък
на специалистите оказващи болнична помощ", посочени по клинични пътеки,
специалност и допълнителна квалификация и Приложение № 2 „Стойности на дейностите
в болнична медицинска помощ и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на болничната медицинска помощ". В чл. 1 от
договора бил описан обема на договорената за изпълнение болнична медицинска
помощ /БМП/ с изброяване на клиничните пътеки /КП/, а в чл. 19, ал. 1 от
договора били посочени цените на КП по Приложение № 16. По силата на сключения
договор, лечебното заведение се задължило в качеството си на изпълнител да
оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица, на здравно
неосигурени лица по параграф 2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по
параграф 7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ по КП от
Приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за
определяне на основания пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК. По силата на този договор, ответникът в качеството на възложител се
задължил да заплаща обемите извършена и отчетена болнична помощ, в съответствие
с договорените цени, съгласно чл. 3, ал. 1, т. 3 от договора, Договореният срок
за заплащане, съгласно чл. 35 от индивидуалния договор бил до 30-то число на
месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които бил предвиден
друг срок в чл. 31, ал. 3 и 4 от ИД.
Този договор многократно бил изменян и допълван, като неговото действие продължава през цялата 2016г. и до 31.03.2017г. През 2016 г. не е подписан нов НРД и на основание чл. 54, ал. 8 от ЗЗО продължил да действа
НРД за 2015г. Съгласно чл. 9 от него в тези случаи Надзорният
Съвет на НЗОК може да издаде
решение, с което да измени/допълни действащия НРД по отношение на
въпросите, за които към този момент има промяна в законодателството
и това е Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. За периода януари
- март 2017г. процесният договор бил изменян последователно с Допълнителни споразумения.
По отношение на ДС №53/27.05.2016г., с което било постигнато съгласие сключеният договор да продължи
да действа във времето, считано
от 01.04.2016г. до приемането на нов НРД или
изменение на действащия, като множество договорни клаузи били изменени, отпаднали или нови.
Считано от 01.04.2016r. лечебното заведение се задължило да извършва
медицинска помощ по клинични пътеки
от Приложение №9 към чл.1 от Наредба
№ 2 от
2016г. за
определяне основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК, със съдържание, посочено в Приложение № 11 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016r. Ответникът НЗОК, от своя страна, се задължил да закупува
договорената, извършена и отчетена дейност по клинични пътеки в срок до
30-то число на месеца,
следващ отчетния месец.
Отделно от това, следвало да
се съобрази обстоятелството, че Решение №РД-НС- 04-24-1 от 29.03.2016 г., на НС на НЗОК било обявено окончателно
за нищожно с решение №333 от 10.01.2020 г. на 5 членен с-в на ВАС по адм.
дело № 6284/2019r. В него били уредени обемите,
цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО, следователно определените обеми, цени и остойностяване на болничната медицинска
помощ, действали в този период, са нищожни, както и отказа от заплащане на
„надлимитна дейност", когато е действало Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016
г. - до 01.04.2017г. и приетите
въз основа на него други подзаконови актове като методики,
правила, инструкции и т.н. от НС на НЗОК.
С допълнително споразумение /ДС/ № 34 от 16 .01.2017г. към договор № 180360 от 17.02.20 15г. в Приложение №2 към него, били определени стойностите и обемите
на дейностите за периода на
заплащане м. февруари - м. април 2017г. /месеци на дейност януари
- март 2017г.l във връзка с Решение № РД-НС-04-5 от 11.01.2017г. на НС на НЗОК и ЗБНЗОК за 2017г. Със следващи
ДС №39/21.03.2017г; 40/30.03.2017г. и 41 от 28.04.2017г. се коригирали стойностите в Приложение 2 към договора до края
на м. март 2017г.
В изпълнение на разпоредбата
на чл. 16, ал.2 от "Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал.
1, т. 1 и 2 за използване на средствата от
резерва по чл 1, ал.2,
ред 1.4 от ЗБНЗОК за
2017 г. "ищецът е подал мотивирано искане до ответника за увеличаване на месечната стойност
за м. март 2017r., поради възникване на обстоятелства за спешна хоспитализация
и невъзможност за включване в листата на чакащите били 25 спешни пациенти и извършена дейност на стойност
12346.00 лв.като е посочил причините за извършването
на надлимитни хоспитализации,
С писмо, изх.№ 12 от 06.01.2020г. до Управителя на
НЗОК чрез директора на РЗОК Русе била отправена покана за доброволно заплащане
на надлимитната дейност на ищцовото дружество в размер на 12346.00 лв. - главница и 3357.69 лв. – обезщетение
за забава до
31.01.2020r.
Следвало да се има в предвид
обстоятелството, че индивидуалния договор и анексите към него представляват
едностранно изготвени от орган с властнически правомощия /НЗОК/РЗОК Русе/ актове, които не
подлежат на предоговаряне, промяна и/или каквото и да е обсъждане от страна
на изпълнителя на медицинска помощ.
Лечебното заведение има само
една правна възможност - да подпише представения му от РЗОК анекс или да
не му бъде
изплатена изработената и отчетена дейност, посочена в анекса за съответния
месец на плащане.
В чл. 38 от договора
за оказване на болнична помощ
на ЗОЛ по КП била предвидена процедура за контрол от
възложителя, ако след анализ на
текущо постъпващата информация се установи тенденция
за изпреварващо достигане на определената месечна стойност по приложение
2 или използваемост на леглата в дни,
надвишаващи броя на дните в месеца. Според чл. 39, ал.2 от договора, при
извършени и отчетени от изпълнителя случаи на стойност,
надвишаваща определената месечна стойност в Приложение 2 към договора, изпълнителят
подава в сроковете за отчитане по чл. 31, ал.10 (до осмия ден
след изтичане на месеца, за
който се отнася отчета, при ежедневно електронно отчитане), писмено заявление до възложителя за увеличаване на месечната стойност за тези
случай, а когато се касае за
случаи извън случаи на спешна диагностика и лечение на пациенти
следва да се посочат и причините
за допускане на извършването на такива хоспитализации.
Според ал. 3 след изпращане на месечното известие и анализ на отчетите
на всички изпълнители на БМП, възложителят има право да вземе решение за
закупуване на дейности, заявени по реда на
ал.2 от всички изпълнители на БМП, в рамките на неусвоените стойности по реда
на ал.1 за всички изпълнители при посочените в текста критерии. Ако и след промените
по ал.3 се установяват извършени дейности на стойност надвишаваща
определената месечна стойност в приложение 2 към договора, възложителят извършва проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя, като след проверката
се изготвя доклад до управителя на НЗОК за резултатите
от проверките, с мотивирано искане за корекции на стойностите, който се внася
за разглеждане от НС на НЗОК. Такива проверки не били извършени в конкретния случай.
За м. март 2017г. болницата получила електронен документ в табличен вид, озаглавен "Месечна справка Над. Мес. Ст-ти
по КП, от който е видно, че част от
вече
извършената от болницата
медицинска дейност по КП за този
месец е включена в тази ежемесечна справка. Не били ясни критериите
за съставянето на тази справка,
както и кои случаи се включват в тази
надлимитна дейност и кои -не, какви са
съответните основания реално за отхвърляне
на лечението на конкретен пациент
с конкретно ИЗ, избрал болницата на ищеца,
за да получи
необходимата му медицинска помощ като здравно осигурено лице /ЗОЛ/.
През процесния месец била получена месечна справка от РЗОК- Русе в табличен вид, съдържаща: 1.
потвърдената за заплащане
дейност" и ,,2. отхвърлената
от заплащане дейност по КП, и съответните основания за отхвърляне." като и "Месечна справка Над. Мес. Ст-ти
по КП". Въз основа на тях
от страна на болницата били извършени следните дейности:
По отношение на извършената
медицинска дейност над определените максимални стойности за м. март 2017г.:
На база "Месечна справка Над. Мес.
Ст-ти по КП били изготвени отделни спецификации за КП и Амб.
Пр-ра и фактура № **********/10.04.2017г. на стойност 118 330.00лв., като всички те
били до утвърдената месечна стойност в Приложение №2 и са внесени в РЗОК Русе за заплащане заедно
с работните графици за съответния месец и първи екз. от направленията
за хоспитализация на пациентите. Не е заплатена извършената и отчетена дейност над месечните стойности
в размер на 12346.00 лв., която е отразена в счетоводните регистри на болницата
дейност за м. март 2017г.
Ищецът „СБАЛПФЗ Д-Р Д. ГРАМАТИКОВ – РУСЕ“ ЕООД твърди,
че бил оказвал болнична медицинска помощ на пациентите по клинични пътеки в
координация с други лечебни заведения за болнична и извънболнична помощ като
била осигурила е 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при
спешни състояния чрез своя медицински персонал, и била осигурила всички условия
за спазване правата на пациентите и правата на ЗОЛ, регламентирани в
индивидуалните договори, по които бил изпълнител.
Заявява, че ответникът НЗОК в качеството си на
възложител не бил изпълни изцяло задължението си да заплати извършената и
отчетена болнична медицинска помощ, обозначена като „надлимитна",
извършена през м.март 2017г. на обща стойност 12346.00 лв., представляваща стойността
на извършената, отчетена и незаплатена медицинска дейност по КП за м. март 2017г.
- над месечната стойност по КП за периода от 01.03.2017 до 30.03.2017г.;
Иска да бъде осъден ответникът да им заплати сумата в
общ размер на 12346.00лв., представляваща извършена и отчетена,
но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключен ИД между страните за
периода от 01.01.2017г. до 30.03.2017г., ведно със законната лихва, считано от
01.05.2017г. до 02.03.2020г. – сумата от 3549.76 лева. Претендират
законната лихва върху главницата, считано от 04.03.2020 г. до окончателното им
изплащане, както и направените по делото разноски.
В отговора на исковата молба ответникът НЗОК счита
предявените искове за неоснователни.
След преценка на събраните по делото доказателства,
съдът приема за установено от фактическа страна следното:
С Разрешение за осъществяване на лечебна
дейност № СБ-130 от 25.07.2016г, „Специализирана болница за активно лечение за пневмо-фтизиатрични заболявания д-р Д.Граматиков - Русе“
ЕООД /СБАЛПФЗ Д-Р Д. ГРАМАТИКОВ - РУСЕ
ЕООД/ в качеството на лечебно
заведение за болнична помощ, е разрешено да осъществява следните дейности:
диагностика и лечение на заболявания, когато лечебната цел не може да се
постигне в условията на извънболнична помощ; диагностика и консултации поискани
от лекар или лекар по дентална медицина от други лечебни заведения; диспансеризация,
клинични изпитвания на лекарствени продукти и медицински изделия, съгласно
действащото в страната законодателство. Посочени са и отделенията, в които се
осъществява лечебната дейност, както и нива на компетентност.
По делото не се спори, че
между страните е сключен договор № 180360/17.02.2015г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, на основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с
Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015г.
По силата на договора /чл.1, ал.1/ ищецът-изпълнител се задължил да оказва на
здравноосигурени лица /ЗОЛ/, на здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 ЗБНЗОК за
2015г., /за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 ЗЗ/ и на лицата по §7, ал.1 ЗБНЗОК за 2015г.
болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки по приложение №5 към член
единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържанието, посочено
съответно в приложение №16 /приложение №2 от НРД за МД за 2015г., по подробно
посочени в т.1 клинични пътеки. Според чл.29, ал.1 НРД за 2015г. изпълнителите
на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане на
извършените дейности при условията и по реда на сключения индивидуален договор.
Съгласно чл.1, ал.2 от договора ответникът-възложител се задължава да заплаща
дейностите по ал.1 съгласно Постановление № 94 от 24.04.2014г. на МС за
приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО по: Методика за остойностяване на дейностите в болничната
помощ по приложение № 2А към чл.2; Методика за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ по приложение № 2Б към чл.2; Договор № РД-НС-01-2
от 29.12.2014г. за приемане обемите и цените на медицинската помощ за 2015г.
между НЗОК и БЛС. В чл.19 от договора са посочени цените на КП, съгласно
договор №РД-НС-01-2/29.12.2014г. между НЗОК и БЛС. Подписано е Приложение №2
„Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“ към
договора.
След сключване на договора е
приета нова Методика на остойностяване и заплащане на медицинската помощ,
включена в основния пакет от медицински дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК
и чл.45 ЗЗО, с Постановление на МС №57/16.03.2015г., а именно Методика за
остойностяване на дейностите в болничната помощ медицинска помощ, съгласно
приложение №2А и Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ, съгласно приложение №2Б.
Съгласно чл.35 от договора и цитираната по-горе разпоредба на НРД за 2015г. -чл.29,
ал.1, за извършената от ищеца медицинска дейност, ответника, чрез РЗОК дължи
съответното заплащане, до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение
на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл.31, ал.3 и 4.
Безспорно е установено, че през
2017 година сключения договор е променян многократно, със сключване на
допълнителни споразумения, а именно с ДС № 34 от 16.01.2017г. били определени
стойностите и обемите на дейностите за периода
на заплащане м. февруари - м. април 2017г. /месеци на дейност януари - март 2017г.l , а със следващи
ДС №39/21.03.2017г; 40/30.03.2017г. и 41 от
28.04.2017г. се коригирали стойностите в Приложение 2 към договора до края на м. март 2017г
По делото е установено от
заключението на назначената по делото съдебно–медицинска експертиза, което
съдът възприема изцяло като компетентно и обосновано, че претендираните за
заплащане от ищеца надлимитни дейности по КП за м.03.2017г.,
са извършени действително от ищеца, документирани са в съответната медицинска
документация, намираща се в лечебното заведение, отчетени при ответника по
съответния ред като всички изисквания на процесния договор за извършване,
документиране и отчитане са били изпълнени.
Лечебното заведение било работило съобразно правилата за добра
медицинска практика. Контролните органи на РЗОК - Русе били извършили проверки
за дейност, извършена през м. март 2017 г., включително и на тази, отчетена над
утвърдените по Приложение № 2 към индивидуалния договор месечни стойности, като
не били констатирани нарушения.
Приетата по делото
икономическа експертиза е установила, че претендираните с исковата молба
вземания били за дейности на стойност надвишаваща месечната стойност по
Приложение №2, като за месец м. март 2017г. сумата е в размер на 12 346.00лв. Размерът
на претендираната лихва за забава върху претенцията за месец март 2017г. за
периода от 01.05.2017г. до 02.03.2020г. била в размер на 3552,91лв.
Представени са по делото
множество писмени доказателства-месечни справки над месечни стойности, фактури
за извършена медицинска дейност за процесния период, фактури за заплатена
дейност, спецификации, кореспонденция между страните.
При така
установените фактически положения, съдът прави следните правни изводи:
Спорът между страните се свежда основно до това,
налице ли е основание за ответника НЗОК да налага лимити при заплащане на
извършената от ищеца-изпълнител медицинска дейност и подлежи ли на заплащане
т.нар. „надлимитна дейност“. В сключения между
страните договор, който е типов, с клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и
ал. 3 и чл. 42, ал. 1 са въведени ограничения, предвиждащи, че възложителя
заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите,
посочени в Приложение № 2 към договора, както и че изпълнителя не може да
отчита дейности на стойност надвишаваща утвърдения месечен лимит. С исковата
молба ищецът иска съда да приеме, че тези клаузи са нищожни, поради
противоречието им с правото на здравноосигурените лица да получат медицинска
помощ, прогласено в чл. 35, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване.
Въведените с разпоредбите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал.
1 от индивидуалния договор ограничения при отчитането и заплащането на
извършеното от изпълнителя по договора, според съда противоречат на императивни разпоредби, регламентиращи
болничната медицинска помощ, въз основа на които е сключен договора, а именно
чл. 52 от Конституцията на Република България, чл. 5 и чл. 35 ЗЗО. Според
чл.52, ал.1 от Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. В чл. 5 ЗЗО са уредени
основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които:
отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 ЗЗО е регламентирано правото на
задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от
лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, т. е.,
законът дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие
при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат
болничното заведение и лекуващия лекар. В случая разпоредбите на чл. 20, т. 6,
чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от индивидуалния договор поставят
оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от
обстоятелството дали необходимостта от лечение е възникнала в рамките на
определените от НЗОК стойностни лимити. Това от своя страна води до
неравнопоставеност при третирането на лица, с оглед на това дали са потърсили
медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Доколкото
тези клаузи от индивидуалния договор противоречат на цитираните по-горе
императивни законови норми, то те се явяват нищожни, в хипотезата на чл. 26,
ал.1, пр.1 ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Обемът на предоставяната
медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов нормативен акт,
нито от индивидуалния договор, респ. негово изменение. Следователно и за
заплащането за оказана такава по клинични пътеки не може да бъде поставяни
лимити. Ето защо съдът намира, че следва да се извърши плащане и на надлимитните дейности, тъй като в договора не е предвидена
възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното
заведение-изпълнител да прекрати извършването на определените по договора дейности.
Напротив, в него е въведено изискване и задължение ищецът в качеството му на
изпълнител постоянно да осигурява договорената БМП на ЗОЛ /чл. 5 т. 1 и 2,
т.8/, да разполага по всяко време на
изпълнение на договора с медицински специалисти със съответна квалификация, т.9
- да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. В този
смисъл ответната НЗОК е възложила на ищеца изпълнението на дейностите, предмет
на договора, като не е поставено и липсва ограничение на приема на ЗОЛ, още
по-малко обвързано и съобразно лимита на
договорените средства. Напротив, в чл. 5, т.10 изрично е посочено, че не следва
да изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на договора. Това
сочи на извода, че всяка извършена дейност от Приложение №2 на договора следва
да бъде заплатена от възложителя НЗОК.
С оглед гореизложеното съдът намира, че следва да се
извърши плащане и на т.нар. надлимитни дейности, тъй
като в договора не е предвидена възможност след изчерпване на предварително
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на
възложените му дейности или извършените дейности, надвишаващи поставените
лимити да остават за сметка на лечебното заведение. Като изпълнител на
медицинска помощ ищеца оказва такава на здравноосигурените лица своевременно и
според нуждите им, а не когато за дейността е налице финансиране. Обратното би
означавало да бъдат нарушени основни права на пациентите. Съдът намира, че от
събраните по делото писмени доказателства и назначените съдебни експертизи, се
установява наличието на реално изпълнение на задълженията на ищеца към
здравноосигурени лица, по клинични пътеки, които следва да бъдат заплатени от
НЗОК. Съвкупната преценка на събраните по делото доказателства води до извод,
че надлимитните медицински дейности са реално
извършени, осчетоводени са надлежно, включени са в ОПР, и са част от
формираната данъчна печалба, за която е внесен корпоративен данък. Дължимите
суми за тази дейност за м.март 2017г. възлиза на общо 12 346.00 лв., поради което и претенциите
следва да бъдат уважени изцяло.
С оглед основателността на главния иск, основателен се
явява и иска с правно основание чл.86, ал.1 ЗЗД, който следва да бъде уважен в претендирания от ищеца размер от 3549.79 лв.,
която сума е установена и от приетата съдебно-счетоводна експертиза, считано от
датата на падежа -01.05.2017г. до 02.03.2020г.
В тежест на ответника са направените от ищеца разноски
по делото в размер на 2543.83 лв., съобразно приложен списък по чл.80 ГПК.
Мотивиран така, съдът
Р Е Ш
И :
ОСЪЖДА Национална Здравноосигурителна Каса, ЕИК121858220,
със седалище и адрес на управление гр.София, ул. Кричим №1, да заплати на „Специализирана
болница за активно лечение за пневмо-фтизиатрични
заболявания д-р Д.Граматиков - Русе“ ЕООД, ЕИК:*********, със седалище и адрес
на управление гр.Русе, ул.“Алея Лилия“, №1, сумата от 12
346.00лв., представляваща
извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключен
ИД между страните за периода от 01.01.2017г. до 30.03.2017г., сумата от 3549.76 лева – лихва за забава за
периода от 01.05.2017г. до 02.03.2020г., ведно със законната лихва върху
главницата, считано от 04.03.2020 г. до окончателното й изплащане, както и 2543.83 лева
- разноски
по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на въззивно обжалване пред Русенски
окръжен съд в двуседмичен срок от съобщаването му на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: