Р Е Ш Е Н И Е
№ 2441
град Пловдив, 19.12.2022 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ, Десети
състав, в открито заседание на двадесет и четвърти ноември през
две хиляди двадесет
и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНКО АНГЕЛОВ
при секретаря Полина Цветкова, като разгледа докладваното от съдия Ангелов административно дело № 2622 по описа за 2021 година, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.
145 и сл. АПК във вр. с чл. 76, ал. 5 Закона за здравното осигуряване ЗЗО/.
Делото е образувано по жалба на
УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр.Пловдив, ул.“Перущица“ №1А, представлявано от управителя д-р Й.Л.П., срещу
Заповед за налагане на санкции № РД-26-01-696/19.08.2021г., издадена от Директора
на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/, с която на жалбоподателя са
наложени общо 7 санкции „финансова неустойка“ в размер от по 200,00 лева всяка.
В съдебно и заседание и в писмена
защита жалбоподателят, чрез юрк.Х. сочи, сочи липса на извършени нарушения на диагностично-лечебния
алгоритъм /ДЛА/. Навежда твърдения, че при всички посочени в обжалваната
заповед случаи е ДЛА е спазен и пациентите са лекувани съгласно нормите на
закона и добрата лекарска практика. Моли обжалваната заповед да бъде отменена
като незаконосъобразна. Претендират се сторените по делото разноски.
Ответникът – Директор на РЗОК-Пловдив
чрез процесуалните си представители юрк.Л. оспорва жалбата. В писмени защита
излага допълнителни съображения. Претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
Съдът, като обсъди събраните по
делото доказателства, доводите и възраженията на страните и ги прецени в
тяхната съвкупност, намира за установено от фактическа страна следното:
В изпълнение на Заповед № РД-25-1180/13.07.2021г.
на Управител на НЗОК е разпоредено извършването на извънпланова, тематична проверка
на изпълнителя по медичинска помощ УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр.Пловдив, ул.“Перущица“ №1А, представлявано от
д-р Й.Л.П. в качеството му на управител. Проверката е извършена в периода 14.07.2021г.-28.07.2021г.
от проверяващ екип д-р Г.К. /контрольор в отдел „ДКБМП“ на РЗОК-Пловдив/ и С.А.
/контрольор в отдел „ДКБМП“ на РЗОК-Пловдив/, със задача: контрол по изпълнение
на дейността по договорения пакет болнична медицинска помощ за периода от м.
януари 2021г. до м. май 2021г. за оказване на болнична медицинска помощ по
клинична пътека №57.1 „Диагностика и лечение на остри и хроничини вирусни,
бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и
миелити при лица над 18 години“, в съответствие с НРД за МД за 2020-2022г. и Приложение
№17 към НРД за МД за 2020-2022г., изм. и доп. във връзка с писмо на НЗОК с изх.
№20-16-380/02.07.2021г.
В хода на проверката са
установени нарушения на условията и реда за оказване на болнична помощ,
изразили се в неизпълнение в цялост на нормативно заложеното изискване на ДЛА
от КП №57.1 „Диагностика и лечение на остри и хроничини вирусни, бактериални,
спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити при
лица над 18 години“, а именно спиналната пункция да се извършва до 12 часа от
началото на хоспитализацията. Установените нарушения са по ИЗ с номера: ИЗ №11627/2021;
ИЗ №8981/2021; ИЗ №12770/2021; ИЗ №5700/2021; ИЗ №8800/2021; ИЗ №8856/2021; ИЗ
№9264/2021. С това лечебното заведение е нарушило чл.292 т.6,б.“б“ от НРД
2020-2022г. и чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО.
За извършената проверка е
съставен Протокол от 28.07.2021 г., в който са описани подробно проверените
случаи и крайният извод на проверяващия екип е, че не са спазени разпоредбите
на чл.292 т.6 б.б от НРД 2020-2022г. и чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО. Екземпляр
от протокола от извършената проверка е връчен срещу подпис на д-р Ц.П.Л., в
качеството ѝ на упълномощено лице на 28.07.2021г. В законоустановения
срок от страна на ЛЗ е депозирано възражение срещу протокола.
При така установените констатации
и на основание чл.76 ал.3 от ЗЗО и чл.432 ал.3, чл.414 ал.3 от НРД 2020-2022г.
за МД, при спазване на чл.412 ал.1 т.1 и ал.2 и чл.413 от НРД 2020-2022г. за МД
е издадена оспорената в настоящото производство заповед, с която на
жалбоподателя е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на общо 1 400
лева за следното: за седем броя нарушения по ИЗ №11627/2021; ИЗ №8981/2021; ИЗ
№12770/ 2021; ИЗ №5700/2021; ИЗ №8800/2021; ИЗ №8856/2021; ИЗ №9264/2021, изразяващи
се в неизпълнение в цялост на нормативно заложеното изискване на ДЛА от КП
№57.1, а именно
спиналната пункция да се извършва до 12 часа от началото на хоспитализацията.
По искане на жалбоподателя, по
делото е допусната съдебно-медицинска експертиза /СМЕ/. Съгласно приетото от
съда и оспорено от жалбоподателя заключение, изготвено от д-р Д.Д. в два от
разгледаните седем ИЗ е спазен ДЛА: ИЗ №8856/2021г. на ЗОЛ К.М. и ИЗ
№8800/2021г. на ЗОЛ Н. Х.. В останалите пет случая се установява непълно
изпълнение на ДЛА по КП № 57.1 в частта, касаеща провеждането на лумбална
/спинална/ пункция до дванадесетия час от хоспитализацията на ЗОЛ.
При така установеното от
фактическа страна, като се обсъди със становищата на страните, на база
събраните доказателства, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност, съдът прие
следното от правна страна:
Жалбата е процесуално допустима,
като подадена от лице имащо правен интерес да обжалва оспорения административен
акт, в законовия 14-дневен срок и пред надлежния съд, а разгледана по същество
същата е частично основателна.
Съгласно изискванията на чл.168
ал.1 от АПК, съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени
от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства
да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания
по чл.146, а именно: административният
акт издаден ли е от компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са
процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и
съобразен ли е с целта, която преследва законът.
Оспорената заповед за налагане на
санкции е издадена на основание чл.76 ал.3 от ЗЗО и чл.432 ал.3, чл.414 ал.3 от
НРД 2020-2022г. за МД, при спазване на чл.412 ал.1 т.1 и ал.2 и чл.413 от НРД
2020-2022г. за МД за констатирани нарушения на условията и реда за оказване на
медицинска помощ извършени от страна на УМБАЛ „Пълмед“ ООД за периода м. януари
2021г. до м. май 2021г. В конкретният случай, релевантните за разрешаването на
административноправния въпрос факти и обстоятелства са установени от
компетентни органи на РЗОК - Пловдив в хода на проверка осъществена по реда на
Глава Втора, раздел Х от ЗЗО. Следва да се посочи, че съгласно разпоредбата на
чл. 72 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на
медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица – служители на РЗОК, определени със заповед на директор на РЗОК.
От представената по делото Заповед №РД-25-1180/13.07.2021г. на Директора на РЗОК
– Пловдив, се установява, че д-р Г.К. /контрольор в отдел „ДКБМП“ на
РЗОК-Пловдив/ и С.А. /контрольор в отдел „ДКБМП“ на РЗОК-Пловдив/, които са
извършили проверката на лечебното заведение – изпълнител на болнична медицинска
помощ, са надлежно овластени по смисъла на чл. 72 от ЗЗО, именно от Директора
на РЗОК – Пловдив. Определените със заповедта органи на НЗОК, са издали
горецитирания протокол въз основа на който е издадена и оспорената в настоящото
производство Заповед за налагане на санкции от Директора на РЗОК – Пловдив,
който в случая се явява компетентен орган и не са налице основания за
нищожност.
По отношение на проверката за
съответствието на атакувания административен акт с
административнопроизводствените правила по неговото издаване и с материалния
закон съдът отчете следното:
Заповедта е постановена в
изискваната от закона форма съобразно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК и
съставлява индивидуален административен кат по смисъла на чл.21 от АПК.
Санкциите с процесната заповед са наложени на основание чл.76 ал.3 от ЗЗО и
чл.432 ал.3, чл.414 ал.3 от НРД 2020-2022г. за МД, при спазване на чл.412 ал.1
т.1 и ал.2 и чл.413 от НРД 2020-2022г. за МД, които касаят неспазване на
нормативно установените изисквания за ДЛА от КП №57.1, а именно спиналната
пункция да се извършва до 12 часа от началото на хоспитализацията.
На основание чл.75 ал.1 от ЗЗО „В
случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по
чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен
срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за
решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред
управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с
чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ – обект на
проверката, е сключил договор.“
Оспорената заповед е издадена на
основание чл. 76, ал.3 от ЗЗО. Съгласно същата разпоредба „В случай че
арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е
налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може
да наложи санкциите“.
Видно от материалите по приложената
по делото административна преписка арбитражна комисия е била сформирана. По
делото е приложен арбитражен протокол, видно от който Арбитражната комисия не е
стигнала до решение по констатациите на длъжностните лица по чл.72 ал.2 от ЗЗО,
описани по протокол № РД-25-1180-1/28.07.2021г. във връзка с Протокол за
неоснователна получени суми № РД-25-1180-2/28.07.2021г. по Заповед №
РД-25-1180/13.07.2021г. на Директора на РЗОК-Пловдив.
От събраните по делото
доказателства и от заключението на вещото лице, което се цени в цялост, се
приема, че в два от разгледаните седем ИЗ е спазен ДЛА: ИЗ №8856/2021г. на ЗОЛ К.М.
и ИЗ №8800/2021г. на ЗОЛ Н. Х.. В останалите пет случая се установява непълно
изпълнение на ДЛА по КП № 57.1 в частта, касаеща провеждането на лумбална
/спинална/ пункция до дванадесетия час от хоспитализацията на ЗОЛ. Съдът кредитира заключението по
назначената съдебно-медицинска експертиза, като обективно, компетентно и
изготвено при анализ на приложените доказателства по делото. Същото беше прието
от страните без възражения по чл.201 от ГПК.
В сключения между НЗОК и УМБАЛ
„Пълмед" ООД договор № 162383/25.02.2020г., за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, и извършване на
клинични процедури са предвидени основните кодове за процедури, които следва да
бъдат извършени, предвидени са конкретните изисквания, при които същата се
счита за завършена, диагностично-лечебния алгоритъм, изискванията за
хоспитализация и дехоспитализация и др. условия. След като при посочените случаи
на изброените в тях пациенти не е изпълнено някое от кумулативните изисквания
на индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната
пътека или медицинските критерии при дехоспитализацията, то е налице нарушение
на изискванията за съответната клинична пътека.
Предвид съществуващата правна
регламентация НРД за МД за 2020-2022г. и изложените по-горе фактически
констатации, възприети от събраните в хода на процеса доказателства се приема, че жалбоподателят е
нарушил условията и реда за оказване на болнична помощ, тъй като не е спазен
диагностично лечебния алгоритъм, който е задължителен за изпълнение и определя
пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по КП №57.1.
По изложените съображения
подадената от дружеството изпълнител жалба ще бъде уважена по отношение на ИЗ
№8800/2021 за
пациента Н. Х. и ИЗ №8856/2021 за пациента К.М. и обжалваната заповед ще се
отмени в тази си част. В останалата част по отношение на ИЗ №11627/2021; ИЗ
№8981/2021; ИЗ №12770/2021; ИЗ №5700/2021; ИЗ №9264/2021 обжалваната заповед ще
бъде потвърдена.
При посочения изход на спора и
при направени от страните искания за присъждане на разноски, такива се дължат съразмерно
на уважената и отхвърлена част на жалбата. За жалбоподателя се констатираха
направени разноски в размер на 550 лева
за държавна такса и вещо лице. На същия се дължат разноски, вкл. юрисконсултско
възнаграждение съобразно уважената част на жалбата в размер на 308,56 лева. На
ответната страна следва да бъде придсъдено юрисконсултско възнаграждение
съобразно отхвърлената част на жалбата в размер на 378,59 лева. или по
компенсация на ответника следва да се присъди сумата от 70,03 лв./седемдесет
лева и три ст./
Ето защо и поради мотивите, изложени по-горе, съдът :
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр.Пловдив, ул.“Перущица“ №1А, представлявано от
управителя д-р Й.Л. Заповед за налагане на санкции № РД-26-01-696/19.08.2021г.,
издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса-Пловдив /РЗОК/, в
частта, с която на дружеството - жалбоподател са наложени 2 санкции „финансова
неустойка“ в размер от по 200,00 лева всяка, по отношение на ИЗ №8800/2021 за
пациента Н. Х. и ИЗ №8856/2021 за пациента К.М..
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр.Пловдив, ул.“Перущица“ №1А, представлявано от управителя д-р Й.Л. против Заповед
за налагане на санкции № РД-26-01-696/19.08.2021г., издадена от Директора на
Районна здравноосигурителна каса-Пловдив /РЗОК/, в останалата ѝ част.
ОСЪЖДА УМБАЛ
„ПЪЛМЕД“ ООД, ЕИК *********, да заплати на Районна
здравноосигурителна каса-Пловдив, съдебните разноски в размер на 70,03 лв./седемдесет лева и три ст./
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба пред
Върховния Административен съд на РБългария в 14-дневен срок от съобщаването му
на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: