Регистрационния номер ще бъде генериран след предаване заГрад
подпис на актаВарна
Окръжен съд – ВарнаIII състав
На 23.09.2020 година в публично заседание в следния състав:
Председател:Даниела И. Писарова
Съдия:Светлана Т. Кирякова
Секретар:Нели П. Катрикова Добрева
Сложи за разглеждане докладваното от Светлана Т. Кирякова Въззивно
гражданско дело № 20203100501486 по описа за 2020 година.
На именното повикване в 10:33 часа се явиха:
Въззивникът НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА , редовно
призован, не се явява законен представител, представлява се от юрисконсулт Й.Й., редовно
упълномощен и приет от съда от днес.
Въззиваемата страна “МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО
ЛЕЧЕНИЕ ВАРНА” ЕООД, редовно призована, не се явява законен представител,
представлява се от адвокат Ж.К., редовно упълномощена и приета от съда от днес.
Адв. Й.: Няма пречки. Моля да се даде ход на делото.
Адв. К.: Моля да се даде ход на делото.
СЪДЪТ намира, че не са налице пречки по хода на делото предвид редовното
призоваване на страните, поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО И ГО ДОКЛАДВА
1
съгласно Определение № 2306 от 06.08.2020 г.
Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК. Образувано е по въззивна жалба с вх. №
23255 от 24.03.2020г. на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК
********* , със седалище и адрес на управление гр. София, ул. „Кричим“ № 1 срещу
Решение № 1030 от 27.02.2020г., постановено по гр.д. № 5364/2019г. по описа на ВРС, с
което е прието за установено в отношенията между НЗОК ЕИК ********* и
„МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ВАРНА“ ЕООД, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр. Варна, пл. „Славейков“ № 1, че
ответникът НЗОК дължи на ищеца сумата от 17 066 лв., представляваща стойността на
извършено лечение на пациенти по клинични пътеки 078.1 145 152 158 197 за периода от
01.06.2016г. – 31.06.2016 г. , съгласно Договор № 031016/25.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната лихва върху сумата, считано от
датата на подаване на заявлението в съда – 01.02.2019 г. до окончателното й изплащане, за
което е издадена Заповед № за изпълнение на парично задължение по чл. 410 ГПК по ч.гр.д.
№ 1668/2019 г. по описа на Районен съд – Варна. В жалбата се излага, че решението на ВРС
е неправилно и необосновано; постановено в противоречие с установеното фактическо и
правно положение и при липса на преценка на събраните доказателства в тяхната
съвкупност. Твърди се, че Районен съд Варна е допуснал грешка, като е пренебрегнал
недължимостта на претендираните суми, поради тяхното неотчитане по надлежния ред в
НЗОК, респ. РЗОК и неудостоверяване със съответните първични отчетни документи -
фактура, спецификация към нея и първи екземпляри на направленията за хоспитализация.
Лечебното заведение не ги е фактурирало за съответната година, като задбалансови за
съответната година. Формално претендираната сума не е фактурирана, болницата не е
съставила първичен счетоводен документ, както и спецификация и не е отчетена в РЗОК, с
което не са спазени изискванията на чл.28, ал.1 от договора и чл.19, ал.1 от Приложение №
2Б към чл.2 от ПМС 57/2015г., свързани със заплащане на изпълнителите на болнична
помощ, а именно извършената дейност по клинични пътеки да е отчетена при съответните
условия и ред. Може да се приеме, че е налице отказ от ищцовата страна да получи плащане
на дейността. Видно от представена(у фактура по делого, тази дейност е фактурирана едва
на 19.09.2018г. с фактура № **********. Съгласно чл.28 ал.1 от процесния договор
№031016/25.02.2015г., възложителят се задължава да заплаща договорената и извършената
дейност по КП на изпълнителя след представяне на следните първични медицински
финансово-отчетни документи: 1/първия екземпляр от направление за хоспитализация, с
отразена основна диагноза и извършени основни диагностични процедури; 21 за дейността
по КП-фактура или електронна фактура, спецификация за извършена дейност по КП и 3/ за
медицинските изделия- фактура или електронна фактура, спецификация за вложени
медицински изделия по КП; екземпляр на формуляр за вложени медицински изделия,
стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената по КП, с който се отчитат
2
медицинските изделия, вложени при лечението по определени КП и заплащани извън цената
на същите. Разпоредбата на чл.29 ал.1 от договора урежда, че изпълнителят представа
отчетните документи по чл.28 ежемесечно в РЗОК по утвърден график, до осмиЧ работен
ден на месеца, следващ месеца на дейността. В настоящия случай няма писмен отказ на
РЗОК да приеме в посочения срок представени от ищеца финансово -отчетни документи за
извършена надлимитна дейност по клинични пътеки, която касае исковия период.
Приложената като доказателство към исковата молба фактура №**********/19.09.2018г. е
издадена едва 2018г., т.е. близо три години след договорения срок. В представените
спецификации липсва отбелязване към коя фактура са, от което не може да се направи извод
приложение към кой финансов документ е същата. Следователно, касата следва да заплати
надлимитните дейности на болницата, но само ако са отчетени по съответния ред и срок с
финансово-отчетни документи, както изисква разпоредбата на чл. 28 ал.1 от договора, а
съгласно чл. 20а ЗЗД, договорите имат силата на закон за тези, които са ги сключили. Тъй
като за процесния период ищецът е извършил надлимитна дейност по клинични пътеки,
която не е отчел в срока и реда по чл. 28 и чл. 41 ал.1 от договора, то искът му се явява
неоснователен. На следващо място се възразява срещу твърдението на съда, че
ограниченията при заплащането на надлимитната дейност противоречи на законовите
разпоредби на чл.52 от КРБ, чл.5 и чл.35 от ЗЗО. Налице са редица други клаузи на
договора, в които е посочено, че не се заплаща дейността на лечебното заведение извършена
от него над определените стойности в Приложение № 2 на същия. Разпоредбата на чл.52 от
КРБ предвижда, че гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон. Самата Конституция посочва, че медицинската
помощ се осъществява по ред определен със закон. Обществените отношения, свързани със
здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ са предмет на регулиране от
Закон за здравното осигуряване/ЗЗО/, разпоредбата на чл. 2 от който дефинира
задължителното здравно осигуряване като дейност по управление и разходване на
средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни
дейности, което се осъществява от НЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, което означава, че на този
държавен орган е възложено да закупува от изпълнителите на медицинска помощ пакет
здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и
достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона. От изложеното следва, че текстът на
разпоредбата на чл.52 от КРБ е общ по своя вид, не съдържа конкретни правила за
поведение и няма пряко отношение, към реда, начина и условията, при които НЗОК има
правото да заплати отчетената от изпълнителя дейност по договора, подписан между него и
НЗОК. Сочи се, че чл.4, ал.1 от ЗЗО предвижда, че "задължителното здравно осигуряване
гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по
вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и избор на изпълнител договорил се с
касата. Граматичното тълкуване на текста води извода, че обхватът и обемът трябва да
бъдат определени, т.е. не са неограничени. Ако целта на закона е достъпът до здравните
3
нужди да бъде неограничен, то подчиненото изречение "чрез определен по вид, обхват и
обем пакет от здравни дейности" би било излишно. В този смисъл са мотивите на решение
№ 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по к. д. № 12/2006 г. Ето защо прогласеното с чл.
52 ал. 1 от Конституцията право на гражданите на здравно осигуряване и на безплатно
ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон, се
разпростира в рамките на предвидения в чл. 4 ал. 1 ЗЗО определен по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности. Отново в мотивите на решение № 2/22.02.2007 г. на
Конституционния съд по к. д. № 12/2006г. правото по чл.52 ал.1 от Конституцията се
определя като такова от категорията социални права, за които е типично, че не са
универсални и не се ползват с пряка съдебна защита, като тази им характеристика налага по
необходимост държавна намеса, което според Конституционния съд е причина
Конституцията да сочи, че здравното осигуряване и най-общо казано медицинската помощ
се осъществяват по ред, определен със закон. Позовава се на чл.29 от ЗЗО, който предвижда
ежегодно приемане на Закон за бюджета на НЗОК/ЗБНЗОК/, с който се определят
задължителните здравноосигурителни вноски, приходите и разходите по бюджетна
класификация. На основание чл.29 от 330 бюджетът на касата е елемент от системата на
осигуряването и оказването на здравната помощ. ЗБНЗОК определя касата като орган, който
администрира бюджета, а не както орган, който администрира медицинската помощ.
Нормата на чл. 4, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2016 г. (отм., но приложим за спорното
правоотношение) предвижда в рамките на предвидените със закона стойности НЗОК да
определи за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци, на
която основа районните здравноосигурителни каси да определят стойността на дейностите
по договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ. Изпълнението на дейностите
се контролира помесечно и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по
бюджета на НЗОК. Изпълнението на закона е възложено на органите на управление на
НЗОК, а на надзорния съвет е предоставена компетентност да приема съответните правила
за прилагане на ЗБНЗОК за 2016г. Т.е. единствено меродавен и правно значим в
договорните отношения между НЗОК и конкретния изпълнител на болнична помощ е
бюджетът на лечебното заведение, така както е определен и утвърден по реда на ЗБНЗОК за
2016г. Следователно в нормативен акт с ранг на закон е предвидено закупуването на
здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените на РЗОК за съответния
период разходи, т. е. заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е
неограничено, а нарочно регулирано - в рамките на административно разпределени обеми.
Това лимитиране не нарушава правото на здравноосигурените лица на достъп до
медицински услуги, а тъкмо обратното - осигурява и обезпечава това право, като регулира
законово държавното финансиране на здравеопазването по начин, че заплащането му да се
осъществява регулярно в рамките на бюджетната година. Това е така, защото като всяка
бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни дейности по смисъла на ЗЗО
налага необходимост от планиране и контрол за ефикасно и ефективно използване на
средствата, които не са неограничени. От тази гледна точка финансовият план (бюджет) и
предписаните от закона правила за изпълнението му са предпоставка за регулярното
4
извършване на финансови плащания срещ^ предоставените на здравноосигурени лица
медицински услуги. Закупуването на неограничени по обем здравни услуги (надлимитни
такива) с ограничени и предварително рамкирани (бюджетни) средства е икономически
неосъществимо и затова нормативната уредба предвижда правила за изпълнение разходната
част на бюджета на НЗОК, които няма основание да се считат за стоящи в противоречие с
конституционните разпоредби. Сочи се, че в този смисъл установените правила в сключения
между страните договор за заплащане на извършената болнична помощ в рамките на суми,
за които изпълнителятищец е дал изричното си съгласие да бъдат в определените в
приложение №2 обеми, не са нищожни, тъй като не противоречат на повелителни правни
норми, а са израз на съобразяването на страните с такива именно норми. Самият ЗЗО в чл.
58 - чл. 62 очертава предметните рамки на индивидуалния договор, сключван между НЗОК,
представлявана от РЗОК и съответния изпълнител на медицинска помощ, който при всички
положения следва да е в съответствие с НРД и със самия ЗЗО (чл. 59, ал. 1 ЗЗО).
Предвиденият ред за регламентиране финансирането на конституционното прокламирано
социално право на достъпно здравеопазване изключва пълната свободата на договаряне,
като сключеният между страните договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки №031016/25.02.2015г. следва да се тълкува в контекста на нормативно утвърдените
финансови отношения между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. На следващо
място се сочи, че по силата на чл. 45 ЗЗО НЗОК дължи да закупи договорената и оказаната
медицинска помощ на осигурени лица, но разпоредбата на чл. 51 ЗЗО уточнява, че
медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД, не се закупува от
НЗОК, което още веднъж установява принципа на допустими ограничения при закупуването
на медицинската помощ и изключва разбирането, че НЗОК дължи безусловното й
заплащане. Затова разпоредбата на чл. 11 от НРД за медицинските дейности за 2015 г.
предвижда финансовата рамка на НРД да съответства на годишните разходи за
здравноосигурителни плащания съгласно чл.1, ал.2 ЗБНЗОК за 2016 г. Жалбоподателят
сочи, че другата правна норма, на която ищецът твърди, че противоречат договорните
клаузи е тази на чл.35 от ЗЗО. Цитираната разпоредба предвижда, че задължително
осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, т.е. не неограничено, а обвързано с
бюджетните финансови възможности на касата. Следва да се има предвид, че цитираният
текст е общ по своя вид. Рамкира само общите условия на обществените отношения, към
които се отнася, без да съдържа конкретни правила за поведение. Допълнителен белег за
вида на тази правна норма е и фактът, че тя се съдържа в общата част на закона и няма
пряко отношение, към реда, начина и условията при които НЗОК има правото да заплати
отчетената от изпълнителя дейност по договора, подписан между него и НЗОК. Доколкото в
исковата молба само е посочена изброително нормата на чл.5 от ЗЗО, като такава на която
противоречат договорените клаузи без мотивирано изложени от ищеца изводи, това
затруднява защитата. Видно от текста на чл.5 от ЗЗО са изброени принципите, на които се
осъществява задължителното здравно осигуряване. Липсва точно, конкретно и мотивирано
посочване на кой точно от всички изброени принципи противоречат текстове от процесния
5
договор и за тази норма важи, че се съдържа в общата част на закона и няма пряко
отношение, към реда, начина и условията при които НЗОК има правото да заплати
отчетената от изпълнителя дейност. Настоява се, че в тази светлина следва да се тълкуват и
ограничаващите обема на задължението на НЗОК разпоредби в индивидуалния договор,
които не са нищожни и не водят до ограничаване правата на здравноосигурените лица, нито
пък предполагат дефинитивно извършването на надлимитната дейност да остава за сметка
на лечебните заведения. Съгласно договора възможността за заплащане на отчетената
медицинска помощ над планираните разходи не е изключена. Напротив - изрично е
предвиден ред и условия за заплащането й. Насочва се, че възможността за промяна в
стойностите на дейностите е предвидена в чл.12 от Постановление №57 от 16.03.2015 г. на
Министерския съвет за приемане на методики за остойностяване и заплащане на
медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО /обн., ДВ. бр. 21 от 2015г./ и чл.8 от „Правила
за условията и реда за определяне и изменение на стойностите на чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за
използване на средствата от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2016г." (Правилата),
приети на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2016г. от Надзорния съвет на НЗОК, а също и
в чл.41 ал.1 от договора между страните. Когато е отчетена дейност над предварително
уговорената в приложение №2 към индивидуалните договори, болничното заведение може
да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на стойността на разходите за дейности
в БМП за сметка на стойностите за следващите месеци от тримесечието или от следващото
тримесечие. Промените към индивидуалния договор се договорят между болничното
заведение и директора на РЗОК в срока за заплащане дейността за съответния месец.
Предвидена е в чл.41 от процесния договор корекция на стойностите, определени по реда на
Правилата да се извършва на тримесечие, за което се подписват допълнителни споразумения
към договора. Тази корекция обаче касае само отчетени дейности с финансово-отчетни
документи. Освен това, коригиране стойностите може да се извърши само при писмено
искане и то в регламентирания срок, който е срока за предоставяне в РЗОК на отчетите за
заплащане на дейността за съответния месец /чл.8 ал.2 от Правилата/. В случая ищецът нито
твърди, нито представя доказателства да е спазена посочената в договора процедура по
отношение на дейностите, за които претендира заплащане, съответно обемът допустими по
приложение № 2 средства не се установява да е бил увеличен така, че да обхваща тези,
предмет на предявения иск. Затова претенцията за заплащане стойността на тази
надлимитната медицинска дейност, основана на сключения договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки №031016/29.02.2015г., е неоснователна. Допълва се, че отделно
от това, липсва и ограничаване на правото на избор на пациента на лечебно заведение.
Пациентът е свободен да избере лечебно заведение, в което да получи медицински дейности
в обхвата на основния пакет от здравни дейности, за които НЗОК заплаща. Въпрос на
финансова дисциплина и на правилно планиране на дейността на лечебното заведение е
рационалното разпределяне на полагащите му се* бюджетни средства и некоректно е без
дадени му правомощия да се разпорежда съ™ средства от бюджета на НЗОК. Чл.22 и
следващите от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ уреждат
нормативната възможност за поддържане листа за планов прием на пациентите от лечебните
6
заведения сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ. Предвид
обстоятелството, че закона предвижда възможност за създаване листа на чакащите по
отношение на оказване на помощта заплащана от НЗОК, лечебното заведение има пълната
възможност така да организира приемите на пациентите, че да се вмести в определените му
месечни стойности по договора. Не всички приеми са спешни, болшинството са планови и
същите могат да бъдат планирани във времето, съобразно наличния бюджет. Спешният и
плановият прием се различават по това, че вторият е предвидим и поради това може да бъде
планиран. Това е въпрос на управление на болничния прием. За заплащане на спешния
прием има специални условия и ред, разписани в договорите и Правилата. В потвърждение
на горното е редът и изключенията по чл.8 от Правилата, каквато хипотеза в конкретния
случай не е налице. Настоява се, че никой не оспорва правото пациентите на болнична
медицинска помощ, но когато тя следва да бъде заплащана от бюджета на НЗОК, е
необходимо да се съобразяват сключените с нея договори. /Решение № 2 от 22.02.2007 г. по
конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Република България/. В допълнение
към анализа на посочените по- горе правни норми, се отбелязва, че според приетото и
относимо за съответния период Решение РД-НС-04-24-1 от 29-03-16г. на НС на НЗОК /ДВ
брой 25 от 2016г./ и чл.21 от Методика за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ, приета с ПМС №57 от 16.03.2015 г., стойностите на дейностите се
определят съгласно чл.4 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за
2016г. и приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК и са неразделна част от
индивидуалните им договори, идентифицирани като приложение №2. Съгласно чл.7, ал.2 от
Правилата утвърдените от НС на НЗОК стойности за ИБМП по месеци и по тримесечия са
задължителни за ИБМП и неразделна част от сключените от тях договори - Приложение № 2
към индивидуалните договори. Решение РД-НС-04-24-1 от 29-03-16г. на НС на НЗОК /ДВ
брой 25 от 2016г./ и Постановление №57 от 16.03.2015 г. на Министерския съвет за
приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл.55, ал.2,
т.2 от ЗЗО /обн., ДВ, бр. 21 от 2015г./ не регламентира възможност за заплащане на дейност,
която е извън договорената в индивидуалния договор и допълнителните споразумения към
него. Съгласно чл.23, ал.2, т. 1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015 г. финансово-
отчетните документи на лечебното заведение по ал.1 на същия член не се приемат, когато
сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията по чл.21 /надвишават
размера на определените стойности на изпълнителя на БМП, определени в приложение №2
към индивидуалния договор/. Аналогична е и разпоредбата на чл.30, ал.2, т.1 от договора.
Съгласно чл.1, ал.З от договора лечебното заведение осъществява болнична помощ по КП в
съответствие със Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), 33, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2016г.,
подзаконовите нормативни актове по прилагането им и Решение РД-НС-04-24-1 от 29-03-
16г. на НС на НЗОК /ДВ брой 25 от 2016г./, а НЗОК заплаща пак в съответствие с
нормативната уредба извършената от ищеца дейност. В заключение се отбелязва, че НЗОК е
действала в изпълнение на ЗБНЗОК за 2016 г., стриктно е следвала Правилата и договора
между страните и в крайна сметка отказът от заплащане на отчетена дейност над
определената месечна стойност е абсолютно законосъобразен. Това е така, защото
7
заплащането на подобна сума би довело до нарушаването на цитираните по-горе законови
разпоредби, което от своя страна ще предизвика и дисбаланс в държавния бюджет,
определен за здравеопазване, който не е неограничен. Ако тази сума е била заплатена на
ищеца, то НЗОК би извършила сериозно нарушение и на чл.119 от Закона за публичните
финанси, който гласи, че „Не се допуска извършването на разходи или поемането на
задължения, които влошават салдото по консолидираната фискална програма, освен в
случаите, когато по предложение на Министерския съвет Народното събрание е. приело
съответни изменения и допълнения в закона за държавния бюджет и/или в ЗБДОО и/или в
ЗБНЗОК за съответната година"". Предвид гореизложеното, текстовете от договора,
уреждащи обема на заплащане на предоставената в изпълнението му медицинска помощ, от
една страна кореспондират с материалноправните норми, от друга и те самите помежду си,
от което следва обоснования извод за законосъобразност на заплащането до размера на
договорените в Приложение №2 стойности и изключване на нищожността им. В жалбата се
обобщава, че след като от самата нормативна уредба се налага извод, че закупуването на
болничната медицинска помощ от НЗОК чрез РЗОК не е неограничено, а в рамките на
определения по нормативен път годишен бюджет на касата, то това е достатъчно, за да
обуслови необоснованост на извода на ищеца, че договорените клаузи са нищожни поради
противоречието им със закона. Правейки извод за нищожност на посочените в договора
клаузи същият не е съобразил приложимото материално право и не е анализирал в
съвкупност нормите му и действителната воля на законодателя. Видно от гореизложеното
договорите, както нормите уреждащи бюджетите на лечебните заведение в тях не са
нищожни, тъй като те са отражение на нормативната уредба. Ищецът игнорира
нормативната уредба, която не е отменена или обявена за нищожна. Той не е тълкувал
договорените клаузи от процесния договор в контекста на нормативно утвърдените
финансови отношения между НЗОК и изпълнителите на болнична помощ, с което е
достигнал до един неправилен извод. Разпоредбите от цитираните нормативни актове
въвеждат изискването, бюджетите на болниците да са задължителни и НЗОК да заплаща до
тяхната стойност. Поради тази причина освен с договорите НЗОК и лечебните заведения са
обвързани и са длъжни да спазват и нормативната уредба, поради което се настоява и на
това основание предявените искове да бъдат отхвърлени. Относно Решение
№5750/29.08.2016г. на Административен съд София по адм.дело №7527/2015т., потвърдено
с Решение №493 от 12.01.2018г. по адм.дело №11702/2016г. на ВАС, следва да се има
предвид, че обявените за нищожни т.2 и т.З ч от Решение на Надзорния съвет (НС) на №РД-
НС-04-9 от 27.01.2015 г. по никакъ в начин не касаят индивидуално определените месечни
стойности по сключения договор между ищеца и ответника. Видно от подписаните анекси за
определяне на стойностите в Приложение №2 към договора, същите са определени по реда
на Правилата, които съгласно посоченото решение на ВАС не са отменени/т. 1 от Решението
на НС/, а напротив- съдът коментира, че са законосъобразни, тъй като са в правомощито на
НС на НЗОК да приеме такива правила. Видно от анексите подписани към процесния
договор, решението на НС не е основание за определяне на месечните стойности. Като
основание са посочени членове от договора, Правилата приетите в изпълнение на ЗБНЗОК
8
за 2016г. и други конкретни решения на НС на НЗОК, които не са обявени за нищожни.
Същите са послужили като основание да се коригират определените стойности в
Приложение №2 и то към по- висока стойност. На последно място, относно предявения
акцесорен иск за заплащане на обезщетение в размер на законната лихва се твърди, че такава
не се дължи при изложеното по-горе развитие на договорното ни отношение, а именно -
липса на неизплатени задължения към ищеца по отношение на медицинската дейност за
процесиите м. юни 2016 г., поради което и този иск е неоснователен. В договорите са
определени само срокове за заплащане на осъществената медицинска дейност в рамките на
предвидените лимити, но липсват такива за заплащането на надлимитната дейност, и след
като по делото ищецът не е ангажирал доказателства за факта на поставяне в забава на
възложителя за изплащане на претендираните суми, то предявеният иск за заплащане на
лихва за забава следва да бъде отхвърлен. Доколкото разпоредбата на чл.25 от Приложение
№ 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015г. предвижда плащане до 30-то число на месеца, следващ
отчетния, то отново следва извода, че се касае за заплащане на оказана медицинска помощ в
изпълнение на сключените с НЗОК договори в рамките на договорените месечни стойности,
т.е. изключва се заплащане на надлимитна дейност. Отделно от горното, нито в договорите,
нито в нормативната уредба уреждаща оказването и заплащането на оказаната медицинска
помощ в изпълнение на сключените с НЗОК договори- ЗЗО, ЗБНЗОК, Решение РД-НС-04-
24-1 от 29-03- 16г. на НС на НЗОК /ДВ брой 25 от 2016г./, ПМС 57/2015г., Правилата, т.е.
специалните разпоредби, е предвидено заплащане на лихви за забава по отношение на
отчетената от лечебните заведения надлимитна дейност. Договорът и законодателна уредба
не въвеждат срокове за заплащане на надлимитна дейност, вкл. срокове за приключване на
процедурата по чл. 8 от Правилата. По делото не е установен факта на изпадане в забава на
възложителя по смисъла на чл. 84 от ЗЗД. В заключение, оспорвам дължимостта на исковата
сума от 12336 лв., тъй като за НЗОК не се е породило задължението да заплати тази сума на
основание сключения между страните договор №031016/29.02.2015г., на който се позовава
ищеца, тъй като процесната сума е за дейност, надвишаваща месечните стойности след
прилагане на чл.21 от Приложение № 2Б към чл.2 "Методика за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ" към ПМС № 57/16.03.2015 г. Мотивите на съда не
кореспондират с отговорността на НЗОК по договора, която като отказва да заплати суми
над установените в него стойности, по същество съблюдава надлежно, изискуемото според
ЗБНЗОК и клаузите на правоотношението, поведение. За да бъде заплатена дейността за
посочения месец 2016г., същата следва освен да е извършена, но и да е договорена, както и
да отговаря на определените в Приложение № 2 стойности, като последното условие в
процесния случай не е налице. В подкрепа на горното се явяват и разпоредбите на чл.20, т.6
от индивидуалния договор, сключен между лечебното заведение и НЗОК, където
императивно е заложено условието възложителят да заплаща на изпълнителя за всеки
отделен случай по КП при условие, че извършената и отчетена дейност по КП е в рамките
на стойностите, посочени в приложение № 2. Правно релевантно е, че в сключения
индивидуален договор е изрично договорено, че възложителят определя стойности за
дейностите за БМП съобразно Правилата, приети на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2016
9
г. от НС на НЗОК. и че заплащането на извършена и отчетена дейност в рамките на
стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в Приложение №2 „Стойност на
дейностите в БМП. медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на БМП", което съгласно чл.24, ал.4, т.2 от НРД за
МД за 2015 г. и Решение РД-НС-04-24-1 от 29-03- 16г. на НС на НЗОК /ДВ брой 25 от
2016г./ са неразделна част от договора. Всеки изпълнител на медицинска помощ е длъжен да
се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК и да съблюдава отчетените от него
дейност с определените му стойности. Ако определена медицинска дейност реално е
извършена от изпълнителя, но тя не отговаря на определената стойност в Приложение №2,
плащане от страна на НЗОК не се дължи. Ищецът като изпълнител би бил неизправна
страна, ако отчете дейности и медицински изделия за БМП над определената месечна
стойност, за която е бил уведомен и не е спазил задължението си да формира листа на
чакащите. НЗОК е длъжна да следва бюджетната дисциплина, заложена и гарантирана от
Закона за бюджета на НЗОК. Именно спазването на това задължение обвързва НЗОК да
заплаща само отчетената по договорите дейност до стойностите, определени в приложение
№ 2 към сключените индивидуални договори. Задължение, което НЗОК безспорно е
изпълнила в разглеждания случай. Ето защо твърдим, че НЗОК, респ. РЗОК- Варна, няма
неизплатени задължения към ищеца по отношение на медицинската дейност за процесния
месец 2016 г. Задължение на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора
дейности, отчетени по съответния ред, но в рамките на предварително определените
стойности по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2016г. На основание чл.32, ал.13, т.6 от сключения
между страните договор основание за отхвърляне на заплащането е дейност, надвишаваща
стойността на чл.40 от договора. Доколкото се касае за плащания на разходи в рамките на
предварително определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет, коригиране на
месечните стойности е възможно само в рамките на предварително заложените проценти и в
посочените срокове - по тримесечия. Заплащането на всички извършени дейности от
изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би довело до превишаване на
разходната част на приетия бюджет. Коригиране на стойностите може да се осъществи само
при писмено искане в регламентирания срок /за представяне на отчетите за заплащане на
дейността за съответния месец - чл.8 ал. 2 от Правилата на 2016г./. В настоящият случай се
касае за действия по администриране на бюджет, представляваща дейност по
целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните
правомощия и при условията на оперативна самостоятелност./ В този смисъл Решение №
10/08.01.2018г. по в.търг.дело № 555/2017г. на Апелативен съд - Варна/. В мотивите на
решението некоректно се твърди, че НЗОК дължи заплащане на всеки случай на оказана
медицинска помощ на осигурено лице, осъществено в обхвата, гарантиран от бюджета на
НЗОК, и то на всеки изпълнител, който я е предоставил. Видно от процесния договор с
подписването му НЗОК не е поела задължението да заплаща неограничено и безотговорно
болнична медицинска помощ и медицински изделия по подробни мотиви изложени по-горе.
Напротив, точно обратното, да заплаща дейности и медицински изделия на стойности,
конкретно посочени в приложение №2 към договора. НЗОК е поела задължението да
10
заплати отчетените дейности и вложените медицински изделия, но под договореното
условие, че тези дейности са до размера на посочените /договорени/ в приложение №2 -
чл.20, т.6 и чл.40, ал.6 от договора. Същата е заплатила отчетените и потвърдени за плащане
дейности. Съгласно чл.29, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2015 г. изпълнителите на
медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности, при условията и по реда на сключения между страните договор.
Едно от условията по сключения договор е да не се превишават стойностите по приложение
№ 2 към него. В конкретния случай „МБАЛ Варна" ЕООД с подписване на договор
№031016/25.02.2015г. за оказване на болнична медицинска помощ по определени КП и
Приложение № 2 към него, същото се е съгласило да спазва определените стойности на
дейностите в болничната медицинска помощ. Договорът е съвпадение по съдържание на две
насрещни волеизявления, насочени към постигане на определен правен резултат. С
подписване на договора и до пълнител ни тел ни те споразумения към него, страните са се
съгласили, че ще имат поведение една спрямо друга, съответстващо на тяхната
правнорелевантна воля, обективирана в съдържанието и формата на съглашението. Законът
за бюджета на НЗОК е финансов план за разходване на средства от задължителни
здравноосигурителни вноски. Делегираните бюджети за болнична помощ по същество
представляват един от финансовите механизми, установени в закона, чрез които се цели да
се постигне баланс между приходната и разходната част и да се избегне дефицит в бюджета
на НЗОК. На практика ЗЗО очертава пакета от здравни дейности, до който задължително
здравноосигурените лица имат достъп, а ежегодният бюджет на НЗОК определя
финансовата рамка, в която се осигуряват здравните дейности. Именно за постигане на
баланса и спазване на финансовата рамка законът е придал задължителен характер на
делегирания бюджет на изпълнителя на медицинска дейност, сключил договор с НЗОК.
Единствената възможност за коригирането й е на тримесечие, след корекции, извършени но
начина, описан по-горе. Израз на тази задължителност е и чл.23, ал.2, т.1 от Приложение №
2Б към чл.2 от ПМС №57/2015 г. и чл.30, ал.2, т.1 от договора, според които условие за
плащане от НЗОК е сумата по фактура да не надвишава месечните стойности, утвърдени от
директора на РЗОК съгласно чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016г. Заплащането на дейности на
стойност по-висока от стойността на определения бюджет би било неоснователно. Тази
нормативна уредба и възприетите с нея принципи за финансиране на болничната помощ -
чрез определени бюджети имат императивен характер, обусловен от обстоятелството, че
бюджетът на НЗОК не е неограничен, а е в определени рамки, в които НЗОК администрира.
Настоява се, че претендираната сума, предмет на настоящото производство е извън предмета
на сключения договор между НЗОК и „МБАЛ Варна" ЕООД и която възложителят не е
приел да финансира. Исканото заплащане от ищеца не кореспондира с договорените
условия и законовите изисквания. Видно от исковата молба, той сам признава, че
претендираната от него сума е извън договорените обеми за заплащане по сключените
договор. Касае се за неизпълнение на договорно задължение от страна на ищеца, поради
което и последният не може да черпи права от собственото се виновно поведение. Настоява
се за отмяна на първоинстанционното решение и постановяване на друго, с което искът да
11
бъде оставен без уважение с присъждане на сторените разноски в двете инстанции. В срока
по чл.263 ГПК, въззиваемата страна, депозира писмен отговор, като развива доводи за
неоснователност на въззивната жалба. Изразява се пълно съгласие с изводите на исковия съд
в последователността, приета в постановения съдебен акт. Приема се за неоснователно
твърдението на въззивника, че претендираните за заплащане суми са недължими, поради
тяхното неотчитане пред НЗОК с изискуемите финансово-отчетни документи - фактура и
спецификация към нея. Направеният от въззивника анализ на клаузата чл.28 от сключеният
между страните договор е неотносим към процесното правоотношение, тъй като към юни
2016 год. посочената клауза не е имала съдържанието, описано от въззивника, тъй като с
допълнително споразумени от 27.05.2016 год. страните са предоговорили договорните си
отношения, като е изменено и съдържанието на чл.28 от договора. Сочи се, че съгласно
чл.11 от сключеното на 27.05.2016 год. допълнително споразумение към договор №
031016/25.02.2015 год., досегашния чл.28 става чл.29, чието съдържание се различава
коренно от съдържанието на действалия дотогава чл.28. В новоприетата клауза на чл.29, ал.5
от договора страните са се договорили, че възложителят не заплаща дейности, които не са
били включени в ежедневните електронни отчети но чл.31 за съответния период. Сочи се, че
по делото е безспорно установено, а и не се спори от въззивника, че цялата претендирана за
плащане дейност е отчетена от „МБАЛ Варна" ЕООД пред НЗОК чрез ежедневно
електронно отчитане в информационната система на НЗОК и чрез своевременното
представяне в съответния отчетен период на първите екземпляри от направленията за
хоспитализация с отразена основна диагноза и извършени основни диагностични процедури.
Именно въз основа на ежедневните отчети за дейността на ЛЗ, след края на съответния
отчетен период, настоящият въззивник е изготвил справка, коя част от дейността приема за
извършена в рамките на месечния лимит и друга справка за частта от отчетената от ЛЗ
дейност, която НЗОК определя като извършена над месечните стойности, т.е. справка за
надлимитната дейност, като тези справки са оповестени в електронната информационна
система на НЗОК. Въз основа на тези справки ЛЗ е изготвило и подало своевременно
финансово-отчетните си документи, като не е отчело с тогава съставените
финансовоотчетни документи дейностите, които са включени в месечната справка за
надлимитните дейности на болницата, изготвена от НЗОК. Причината за това не е, както
твърди въззивника, отказ от страна на изпълнителя по договора да получи плащане за част
от надлежно извършената и отчетена чрез ежедневните електронни отчети дейност, а
причината за неотчитането с финансово-отчетни документи на надлимитната дейност за юни
2016 год. в рамките на месечното отчитане, е че съгласно действащата към него момент
редакцията на чл.37, ал.1 от сключения между страните договор (видно от чл.4.1. от
допълнителното споразумение от 27.05.2016 год.), изпълнителят не е можел да отчита с
финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща предварително
определените месечни стойности по чл.36, ал.2, които стойности са тези съгласно част Б на
приложение № 2 към договора (чл.36, ал.2 вр. ал.1 вр.чл.34, ал.З от договора в редакцията му
след 27.05.2016 год.). След като РЗОК-Варна не може да приеме фактура за надлимитната
дейност в срока за отчитане на лимитната, следва, че отчитането на надлимитната дейност с
12
финансово-отчетни документи в по-късен етап не е основание за неплащане на същата. На
следващо място се твърди, че основните задължения на изпълнителя по сключения на
основание чл.59 от ЗЗО процесен договор са да оказва договорените услуги, съгласно
утвърдените медицински стандарти, във вида, обема и сложността, съответстващи на
договорените, както и да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната
дейност. На това задължение съответства насрещната престация на възложителя да заплаща
определените обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ (чл.З
от договора). Организирането на дейността по предоставяните медицински услуги и
заплащането им е дефинирано както в ЗЗО, така и в ЗБНЗОК за 2016 г., Решение № РД-НС-
04-24- 1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК и Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4,
ал. 1 и 2 от ЗБНЗОК за 2016 г., като основните процедури са възпроизведени и в
индивидуалните договори. При извършването на тази дейност следва да се съблюдават
правата на гражданите и по-специално на здравно осигурените граждани за свободен достъп
до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности,
както и за свободен избор на изпълнител - чл. 4, ал. 1, чл. 35 от Закона за здравното
осигуряване, чието реализиране се извършва от НЗОК чрез закупуване от изпълнителите на
медицинска помощ на здравни дейности, определени по вид, обем, цена, в съответствие с
този закон - чл. 2, ал. 3 330. Финансовата рамка на тази реализация е заложена в 330 - чл. 22
- чл. 32 и е доразвита в ЗБНЗОК за 2016 г., където е предвидено планиране на разходите,
включително и за закупуване на медицинска помощ, и последващ анализ и корекция според
отчетеното изпълнение - чл. 23, ал. 2, чл. 25, чл. 26, ал. 2 330 и чл. 4 ЗБНЗОК за 2016 г.
Същевременно видно от чл.199 и чл.221 на Решение № РД-НС-04-24- 1/29.03.2016 г. на НС
на НЗОК, предварително определените обеми и стойности подлежат на промяна по реда,
регламентиран в Решението и възпроизведен в чл. 39 от договора, приет съгласно чл.4.1 от
допълнителното споразумение от 27.05.2016 г. Твърди се, че основание за отказ от
заплащане на изпълнителя, поради изчерпване на лимитите, не е предвидено в относимата
към процесния период юни 2016 год. нормативната база. /арг. от чл. 217, ал. 9 и ал. 12 от
Решението/. Следователно при положение,че всяко здравноосигурено лице има право да
получи медицинска помощ от лечебно заведение, сключило с НЗОК индивидуален договор
по чл.59 330, лечебното заведение няма право да отказва тази помощ, независимо от това,че
тя се явява надлимитна. От тук следва, че доколкото липсва уредба на това, за чия сметка са
средствата за предоставянето на тази медицинска помощ, то същите следва да се поемат от
страна на нейния възложител-НЗОК. Уговорките в договор № 031016 и доп.споразумение,
които ограничават плащанията към изпълнителя на болничната помощ до размера на
предварително определени месечни лимити са нищожни, поради противоречие с
императивните разпоредби на 330 - чл.4, чл.45 и чл. 47. Същите противоречат и на
съдържанието на самия договор за постоянно осигуряване на болнична медицинска помощ и
24- часово изпълнение на лечебна дейност/чл.5 т.1 и т.9 от договора/. Твърди, че в този
смисъл са изводите на съда във влязлото в сила решение №134 от 30.05.2019 г., постановено
от АпС-Варна по в.т.д. №206/2018 г., касаещо произнасяне по сходен казус за идентичен
период - юни 2016 год, видно от мотивите на Определение № 326/19.05.2020 г. на ВКС, II
13
отд.,по т.д. №2112/19 г., с което не е допуснато касационно обжалване на посоченото
решение на ВапС. В този смисъл са също и изводите на съда във влязлото в сила решение
№91 от 03.05.2019 г., постановено от АС-Велико Търново по в.гр.д. №72/2019 г., касаещо
произнасяне по сходен казус за период, включващ и юни 2016 год, видно от мотивите на
Определение № 251/23.04.2020 г. на ВКС, II отд., по т.д. № 1754/19 г., с което не е допуснато
касационно обжалване на посоченото решение на АпСВелико Търново. След като в
договорите не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените
стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора
дейности, то при всичко положения НЗОК следва да заплати и надлимитните дейности. В
договора е изрично въведено изискването ищецът в качеството му на изпълнител постоянно
да осигурява договорената БМП на ЗОЛ - чл.5 от договора - т. 1,т.2, изрично в т.8 -да
разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, в т.9 - да
осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност. Следователно, от
посочените основни задължения на ищеца се установява, че НЗОК му е възложила
изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на
приема на ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства. Напротив, в чл.5 т. 10 изрично е
посочено, че не следва да изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на
настоящия договор, от което следва извода, че всяка извършена дейност по договора следва
да бъде заплатена от възложителя. Настоява се, че извършените над определения лимит
дейности са извършени от лечебното заведение по повод на изпълнение на неговите
задължения по договора. За това лечебното заведение се явява изправна страна по същия и
следва да бъде възмездено за извършената престация - предмет на исковата претенция. От
изводите по т.5 от приетата ССчЕ се установява, че дейността на лечебното заведение (ЛЗ)
за юни 2016 год. е била проверена от РЗОК-Варна, като не са констатирани нарушения. Това
означава, че цялата дейност за м.юни 2016 год., включително и надлимитната, е надлежно
отчетена, проверена от ответника чрез териториалното му поделение и е приета от
ответника, като не е заплатена тази част от същата, която е определена от ответника като
надлимитна дейност. На следващо място се посочва, че самото определяне на лимита от
страна на възложителя би следвало да се извърши преди началото на периода - т.е. преди
извършването на дейностите и за това винаги има прогнозен характер. В този смисъл не би
следвало изпълнителят да бъде санкциониран, поради отклонение от така направената от
възложителя прогноза. В настоящия случай лимитът за месеца е определен в края на месеца
и след като определеният лимит вече е бил фактически надминат от изпълнителя - първият
от анексите към договора, с които се определя лимитът за м.юни 2016г. е сключен на
22.06.2016г., като определеният с този анекс лимит вече е бил достигнат на 17 юни 2016 год.
и съответно надминат чрез последващата дейност на ЛЗ до края на месеца. След 22.06.2016
год. до края на месеца ЛЗ не е приемало пациенти, но част от приетите до него момент
пациенти (приети от 17-ти до 22-ри юни 2016 год.), са включени от РЗОК-Варна в справката
за надлимитна дейност за месеца. В действителност до 22.06.2016 год. ищецът е бил без
определен лимит на дейностите, поради което е бил и в невъзможност да планира
извършването на неспешните медицински дейности в последващ отчетен период.
14
Неоснователни са в този смисъл твърденията на въззивника, че след след достигане на
месечния лимит ЛЗ следвало да не извършва повече дейности, а да формира листа на
чакащите. Действително съгласно приетата методика с ПМС № 57/16.03.2015 г., в чл.21, ал.4
от Приложение № 2Б към чл.2 е предвидено, че при достигане на съответните месечни
стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с
изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, следва да се формира листа на
чакащите. В случая, обаче, в надлимитната дейност са включени пациенти, приети по
спешност, които няма как да бъдат включени в листа на чакащи, а по отношение на
плановите пациенти, включени в надлимитната дейност, същите са приети преди достигане
на месечните стойности, водещи до липса на капацитет за извършване на планова дейност,
респ. преди определяне на месечните лимити за юни 2016 год, поради което и по отношение
на тези пациенти не са налице условия за включването им в листа на чакащите. Отделно от
това се сочи, че в действащите от 01.04.2016г. решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на
НС на НЗОК и Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за
2016г. са предвидени възможности за увеличаване на месечната стойност, като в този
случай следва да се направи писмено заявление до директора на РЗОК в сроковете за
отчитане за това /чл.221 ал.8 от решението, чл.16 ал.2 от правилата/. В този случай,
Надзорния съвет на касата може да реши да изплати извършените над определените месечни
стойности дейности и да ги покрие от резерва. По делото се установява, че ищецът е подал в
срока за отчитане на дейността искане за увеличаване на месечния лимит (заявление вх.№
29-02-723/08.07.2016 год.от „МБАЛ Варна" ЕООД до РЗОК-Варна), като е обосновал в
същото причините, довели до осъществяването на надлимитна дейност, но по подаденото
искане не са предприети каквито и да действия. Възложителят по договора - въззивник в
настоящото производство е бил дължен да извърши анализ на отчетите на всички
изпълнители на БМП по реда на чл. 16, ал.З от Правилата и да удовлетвори допълнителните
искания при спазване на критериите по т.1 до 3. В случай, че допълнителните искания не
могат да се удовлетворят чрез неоползотворени средства от други изпълнители на БМП.
РЗОК следва да приложи последващите мерки, включващи проверка на цялата отчетена
месечна дейност на изпълнителя на БМП, на другите изпълнители на БМП и изготвяне на
мотивирано искане до управителя на НЗОК за корекции, вкл. за сметка на утвърдения
резерв. Тези принципи за закупуване и заплащане на надлимитна медицинска дейност са
предвидени в действащата специална уредба за 2016 год. - така чл.221, ал.8 -ал.18 от
Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. Принципите, които са възприети в относимата
нормативна уредба за съответния период, са. че възлагането и заплащането на болнична
помощ по договорите с изпълнителите следва да се осъществява в рамките на валидно
установени лимити, но при надлежно изпълнение от страна на възложителя на
задължението за своевременно определяне на съответните лимити. Същевременно
относимата нормативна регулация регламентира и правото на изпълнителя за заяви искане
за корекция на месечно определените лимити, на което право кореспондира задължението
на възложителя да извърши анализ на заявената надлимитна дейност и при констатации за
неотложност, както е в случая - да спази предвидените стъпки за търсене на нейното
15
финансиране. В настоящия случай това не е направено от въззивника, поради което не може
да се приеме, че е налице обективна невъзможност да се намерят източници за нейното
заплащане. Неоснователното е твърдението на въззивника, че регламентираните правила за
корекция на месечните лимити касае само отчетени с финансово-отчетни документи
дейности. Именно поради невъзможността надлимитните дейности да бъдат отчетени
своевременно с финансово-отчетни документи, от една страна, и необходимостта, същите да
бъдат заплатени, поради надлежното им извършване и отчитане чрез ежедневния отчет и
предадената медицинска документация, от друга страна, е регламентирано правото на
изпълнителя да заяви необходимост от увеличение на съответния месечен лимит. Тази
процедура е предвидена, за да се гарантира правото на изпълнителя да получи плащане на
надлежно извършената медицинска дейност, като на това право на лечебното заведение
съответства задължението на НЗОК да предприеме необходимите действия за осигуряване
на необходимите средства за заплащане на съответната дейност, определена като
надлимитна в месечната справка на НЗОК. Едва след коригиране на съответните месечни
лимити и включване на надлимитната дейност в рамките на месечния лимит чрез
увеличаване на същия за ЛЗ ще е налице възможност да отчете пред НЗОК с
финансовоотчетии документи съответната надлимитна дейност. Твърди се, че неправилно
въззивникът тълкува действащата за процесния период нормативна уредба като
регламентираща правоотношенията между изпълнителите на медицинска помощ и НЗОК по
начин, че извършената от първите медицинска дейност, попадаща в обхвата и обема на
възложената им такава от НЗОК, да остане незаплатена от НЗОК, поради обстоятелството,
че стойността на извършената дейност надвишава определени месечни лимити. За да се
създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка, в чл.4 ЗБНЗОК е предвидено,
НЗОК да определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на
разходите, разпределена по месеци, а самите РЗОК да определят стойността за дейностите
по тази алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. Това обаче не означава, че разходването на бюджета за годината в
един по-ранен период лишава гражданите да се възползват от правата си по чл.52 от КРБ.
При възникване на такава ситуация за касата възниква задължението да използва бюджетния
резерв. В подкрепа на това е и законодателното предвиждане на чл.26, ал.2 330, където се
споменава, че със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания,
т.е. в случая водещо е осигуряването на предвиденото в Конституцията право на гражданите
по чл.52, а не съблюдаването на бюджетната /финансовата/ дисциплина. Сочи се аргумент в
посока, че бюджетът очертава обещаните средства, но не лимитира отговорността на НЗОК,
е също и разпоредбата на §1 от ЗПР на ЗБНЗОК за 2016г., съгласно която НС на НЗОК е
овластен да използва преизпълнението в приходната част на бюджета за допълнителни
здравноосигурителни плащания. От изложеното следва, че изискването за посочване
стойността на дейностите в индивидуалните договори не следва при процесния тип
правоотношения да се приравнява на обем на възложената за съответното лечебно заведение
работа, тъй като съгласно чл.4 от 330 на здравно осигурените лица се гарантира не само
16
свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от
здравни дейности, но и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса, т.е. не касата, а имащият нужда от лечение гражданин има
правото да избира съответното лечебно заведение. Гражданинът от своя страна не е страна
по споменатите индивидуални договори между НЗОК и лечебното заведение и по тази
причина не може да се говори за възможност да се съобразява със същите и определената в
тях месечна стойност. Правото на свободен избор на лечебно заведение изключва
възможността да се говори за константно определяне на стойността на оказаната от
болницата медицинска помощ по чл.45 330. В този смисъл определените стойности са
прогнозни и се включват като елемент от договорите за създаване на определена бюджетна
дисциплина. Те обаче не следва да се имат предвид при извършване на преценката, дали за
престараната от страна на лечебното заведение медицинска услуга за дейности по чл.45 330,
същото има право на възнаграждение, ако е надвишен лимита по съответното приложение
към индивидуалния договор. При превишаване на лимита не е налице неизпълнение на
поетите с договора задължения. Горните изводи не противоречат на изводите на
Конституционния съд в РКС №2/22.02.2007 г. по конст.дело № 12/2006 г. на КСРБ, в което
произнасянето е относно Закона за бюджета на НЗОК, а не по 330, уреждащ спорните
отношения между болничното заведение на НЗОК. Към настоящия момент вече е налице
произнасяне на ВКС в този смисъл в редица определения по чл.288 от ГПК, между които
Определение № 326/19.05.2020 г. на ВКС, II отд.,по т.д. №2112/19 г. и Определение №
251/23.04.2020 г. на ВКС, II отд., по т.д.№ 1754/19 г. На последно място се твърди ,че
изложените от въззивника аргументи относно влязлото в сила Решение № 5750/29.08.2016
год- на АС-София са неотоносими към правилността на обжалваното решение на ВРС. С
посоченото решение на АС-София е прогласено за нищожно решение на НС на НЗОК №
РД-НС-04-9/27.01.2015 год. в частта му по т.2 и т.З, в които Надзорния съвет е приел, през
2015 год. да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите
на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до 90% от
средствата, получени през 2014 г. на изпълнителните на болнична медицинска помощ, при
които няма спешна медицинска помощ. Решението на НС на НЗОК и посоченото решението
на АС-София, изобщо не са относими към периода, за който ищецът е претендирал плащане,
поради което тези актове не са относими и към правилността на обжалваното решение на
ВРС. Неправилни са също твърденията на въззивника, че съдът не следвало да присъжда на
ищеца обезщетение за забава. Предвид основателността на главния иска. основателен се
явява и акцесорния иск за заплащане на лихва за забава, считано от датата на подаване на
заявление на заповед за изпълнение, тъй като това е датата на която се счита подадена
исковата молба, по която е образувано настоящото производство, и при уважаване на
главния иск и заявена претенция в този смисъл, последната е винаги основателна и
доказана, доколкото се касае за заплащане на законна лихва за забава, считано от датата на
предявяване на иска. Моли за потвърждаване на обжалвания съдебен акт и присъждане на
сторените във въззивната инстанция съдебно-деловодни разноски.
17
Страните не са направили искания по доказателствата.
Адв. Й.: Изцяло поддържам жалбата. Нямаме други доказателствени искания.
Адв. К.: Оспорвам жалбата. Нямам доказателствени искания.
Адв. Й.: Представям списък на разноски.
С оглед процесуалното поведение на страните, СЪДЪТ счете делото за изяснено от
фактическа и от правна страна, поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ДАВА ХОД НА УСТНИТЕ СЪСТЕЗАНИЯ
Адв. Й.: Моля да отмените решението на Варненски районен съд като неправилно и
незаконосъобразно. Подробно съм изложил моето становище във въззивната жалба. Считам,
че въпросът е правен. В тази връзка Ви моля за решение, както моля да бъде осъдено и
дружеството да заплати сторените от нас съдебно-деловодни разноски.
Адв. К.: Моля да отхвърлите подадената въззивна жалба и да потвърдите решението на
първоинстанционния съд. Подробни съображения срещу основателността на въззивната
жалба съм изложила в подадения писмен отговор по същата. Единствено искам да обърна
внимание на фактите, които не се спорят от насрещната страна и се установяват от
събраните доказателства, а именно че в надлимитната дейност са включени пациенти,
приети по спешност, които няма как да бъдат включени в листа на чакащи. А плановите
пациенти, които са включени в надлимитната дейност за процесния период са приети преди
достигане на месечните стойности, водещи до липса на капацитет за извършване на планова
дейност, както и преди изобщо определяне на месечните лимити за юни 2016г., поради
което и по отношение на тези пациенти, не са налице условия за включването им в листата
на чакащите. Доколкото основния аргумент на насрещната страна е именно това – моля да
съобразите. Моля за постановяване на решение в смисъла на подадения отговор.
След изслушване на устните състезания, СЪДЪТ обяви, че ще се произнесе с
18
надлежен съдебен акт в законния срок.
Протоколът е изготвен в съдебно заседание, което приключи в 10:36 часа.
Председател: _______________________
Секретар: _______________________
19