Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 193
гр.Кубрат,
25.10.2019 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Кубратският районен съд, в публично
заседание на двадесет и шести септември, две хиляди и деветнадесета година в
състав:
Председател: Албена Великова
при
секретаря Вера Димова като разгледа докладваното от съдията гражданско
дело № 295 по описа на РСКт за 2019 год., за да се произнесе взе предвид следното:
Производство по искове с правно
основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД във вр. с
чл. 59, ал. 1 от ЗЗО.
Ищецът „МБАЛ – КУБРАТ“ ЕООД, ЕИК
********* със седалище и адрес ***, представляван от д-р П.Д.М. - Управител,
твърди че с ответника са сключили Договор за оказване на болнична медицинска
помощ (БМП) по клинични пътеки № 1700199/25.02.2015 г. и Допълнително
споразумение № 24/26.05.2016 год., по силата на които представляваното от управителя
дружество се задължило да оказва БМП по изрично указани клинични пътеки на
здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по §2 от Закона за бюджета
на НЗОК за 2016 г., а ответникът като възложител следвало да заплати дейностите
съгласно ПМС № 94/24.04.2014 г. и Национален рамков договор за 2016 г. Поради
това, че през месец октомври 2016 г. ищцовото дружество е изършило дейност,
надвишаваща уговорения лимит на дейностите, в размер на 17 258.00 лева, за
което ответникът бил уведомен с ежемесечно представена Спецификация за БМП и
издадена фактура № **********/10.11.2016 г., с писмо от 05.03.2019 г. поискал
НЗОК да заплати тази дейност като част от общата неразплатена дейност през
цялата 2016 г., но плащане било отказано. С оглед обстоятелството, че след
влизането в сила на решение по адм. дело № 7527/2015 г. по описа на АССГ са
отменени т. нар. „лимити“ и наличието на предписание от одитора на Община
Кубрат за предприемане на правни действия за събиране на посочената сума,
претендират съдът да постанови решение, с което осъди НЗОК да им заплати сумата
17 258.00 лева, представляваща стойността на извършената болнична
медицинска дейност по клинични пътеки за месец октомври 2016 г. по ф-ра №
**********/10.11.2016 г., ведно със законната лихва от датата на предявяване на
иска до окончателното плащане, като претендират и разноските по делото. Ответникът Н.з.к. *** чрез Директора на РЗОК –
Разград оспорва предявените искове като
неоснователни. Не оспорват обстоятелството, че между страните е сключен
на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване и в съответствие
с Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 г. Индивидуален
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 170199/25.02.2015
г., чиято неразделна част е Приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП,
медицинските изделия и лекарствени продукти за злокачествени заболявания в
условията на БМП“ и Допълнително споразумение № 24/26.05.2016 г. Оспорват
исковата претенция, тъй като договорното задължение на ответника да заплати
възниква след отчитане по съответния ред и в срок на извършената медицинска
болнична помощ от страна на лечебното заведение. Отделно от това претендираните
от ищеца суми не са договорени с подписаните допълнителни споразумения и не са
отчетени по съответния ред с финансово-отчетни документи, поради което липсва и
правно основание за изплащането им. Оспорват твърдението, че НЗОК е неизправна
страна по договора. Заявяват, че претендираната за заплащане БМП следва освен
да е извършена и договорена, следва да е и надлежно и времево отчетена. Поради това претендират съдът да отхвърли
исковата претенция като неоснователна, а така също и претенцията за лихва.
Съдът като прецени събраните по делото
доказателства, обсъдени по реда на чл.235, ал.2 и ал. 3 ГПК, във връзка с
доводите и становищата на страните, намира за установено от фактическа страна
следното:
Не е спорно между страните в
производството, че между тях е налице сключен Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 170199/25.02.2015 год. По силата на същия ищцовото
дружество се задължава да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени
лица по договорени клинични пътеки, за които има необходимия брой специалисти и
леглова база. Съгласно чл.40 от договора възложителят НЗОК, заплаща на изпълнителя
„МБАЛ – Кубрат“ гр. Кубрат извършената и отчетена дейност в рамките на
стойностите, определени по реда на правилата и посочени в приложение № 2 –
„стойност и дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение
на злокачествени заболявания, в условията на болнична помощ“ съгласно чл.24
ал.4 т.2 от НРД за медицинските дейности за 2015 година, след представяне от
страна на изпълнителя на изискуемите първични медицински и финансовоотчетни
документи посочени в чл. 28 от договора. Утвърдените от Надзорния съвет на НЗОК
стойности за изпълнителите на болнична медицинска помощ по видове, по месеци и
по тримесечия, заложени в Приложение 2, представляват неразделна част от индивидуалните
договори.
В съответствие с Решение № РД - НС -
04-24-1/29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО на НС на НЗОК
(обн. ДВ бр.25/31.03.2016 г.), сключеният договор между страните е бил изменен
с Допълнително споразумение № 24/26.05.2016 г. на основание Закона за бюджета
на НЗОК за 2016 г., като е приет нов чл. 33 от договора, който предвижда право
на възложителя НЗОК да определя стойности на дейностите за болнична медицинска
помощ, съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и
ал. 2 ЗБНЗОК 2016 г., приети от Надзорния съвет на НЗОК“, като стойностите и
обемите следва да се определят по различен ред за всяка от видовете дейности,
определени в приложение №. 1, приложение № 2 и приложение № 3 към Правилата,
утвърдени от НС на НЗОК (чл. 33, ал. 3 от договора, след изменението му). В чл.
34 от договора между страните е постигнато съгласие възложителят да закупува от
изпълнителя дейности в рамките на стойностите и обемите, определени по чл. 33
от договора, които са установени в част Б на приложение № 2, което определя
месечните стойности за 2016 г.
За извършена болнична медицинска дейност
по клинични пътеки за процесния месец от „МБАЛ Кубрат“ в РЗОК Разград с опис (
вх.№ 17/29-02-502/10.11.2016 г.) са постъпили Фактура № 50/10.11.2016 г., ведно
със спецификация към нея. Финансово-отчетните документи са били представени от
ищеца в РЗОК с опис в предвидените срокове и по установения ред и няма спор, че
същите са заплатени от РЗОК видно от приложено заверено копие на бюджетно
платежнио нареждане от обслужващата банка.
Ищецът твърди, че за месец октомври 2016
г. от страна на лечебното заведение е извършена дейност, надвишаваща уговорения
лимит на дейностите, в размер на 17 258 лв. и за която дейност ответникът
е бил уведомяван ежемесечно чрез Спецификация за болнична медицинска помощ,
приложени към делото. За претендираната сума е била издадена ф-ра №
**********/10.11.2016 г. и е била предявена за плащане с писмо от 05.03.2019
г., като част от общата неразплатена дейност за 2016 г., но плащане било
отказано с писма от НЗОК и РЗОК.
От заключението на изготвената по делото
съдебносчетоводна експертиза, което съдът възприема изцяло, като обосновано,
относимо към правния спор и неоспорено от страните, се установява, че
фактурираните дейности за месец октомври 2016 г. са документално обосновани с
„История на заболяването“ и съотетните клинични пътеки, както и с ползваните от
болничната аптека медикаменти, лекарствени форми и консумативи.
35 от пациентите от надлимитната дейност
за този период от време са приети в условия на спешност и остойностените
клинични пътеки по договорените между страните цени за тях са в размер на
15 875 лв., а за 3 пациента като планов прием се следват 1383 лв. Общо за
месеца по надлимитни клинични пътеки – 38 случая за 17258 лв.
От заключението на изготвената
съдебно-техническа експертиза, което съдът възприема изцяло, като обосновано,
относимо към правния спор и неоспорено от страните, и което е извършено въз
основа на проверка на информационните масиви при ищеца и ответника, се
установява, че през процесния период в „М.К.“ ЕООД е
функционирал програмния продукт „Гама КодМастер“. За всеки един от процесните
месеци програмата е генерирала ежедневна справка в табличен вид. Всички
генерирани и записани справки съдържат подробна информация за клиничната пътека
и пациента. Съдържат информация за извършената надлимитна дейност и съвпадат
със спецификациите за надлимитна дейност на ищеца. Ежемесечните справки за
всеки един от процесните месеци се генерират от програмата „Гама КодМастер“ на
база на въведените ежедневни отчети за тези периоди. Сравнителният анализ е
установил, че всички пациенти, които са отразени в програмата „Гама КодМастер“ в ищцовото дружество със
съответен код „История на заболяването“ и са отбелязани като „надлимитни“, са
отразени и във файловете, генерирани от информационната система ПИС в РЗОК
Разград. В информационната система на
РЗОК Разград няма информация за ежемесечни отчети (спецификации и фактури),
поради това, че функционалните възможности на програмата „Гама КодМастер“ не са
позволявали това през процесния период. Ежедневните отчети са зареждани в
информационната система на Здравната каса ПИС и в техните файлове са отразени
надлимитните дейности. Процесната фактура за извършената надлимитна дейност не е
въвеждана електронно, тъй като през 2016 г. програмния продукт не е притежавал
функция за въвеждане на такива данни.
Въз основа на така изложеното от
фактическа страна, от правна съдът приема за установено следното:
Съгласно чл. 59, ал.1 ЗЗО, договорите с
лечебните заведения на територията, обслужвана от съответната Районна
здравноосигурителна каса се сключват с директора и в съответствие с Националния
рамков договор. В изпълнение на така сключените договори, Националната
здравноосигурителна каса заплаща видовете медицинска помощ в съответствие с
утвърдена от Министерския съвет методика.
С Постановление № 94 на Министерския
съвет на Република България от 24.04.2014 г. е приета методика за
остойностяване за отделните видове медицинска помощ, която в хода на процесния
период е била отменена с Постановление на МС № 57/16.03.2015 г., обн. в ДВ бр.
21/20.03.2015 г.
Съдът приема за установено по несъмнен
начин, че ищецът действително е извършил съответната медицинска дейност, за
която претендира да получи плащане от ответника. Това се установява по несъмнен
начин от заключението на изготвената ССЕ.
Ответникът твърди, че съобразно
правилата за остойностяване на извършените от лечебното заведение медицински
дейности, претендираната от ищеца сума в размер на 17 258 лв. не следва да се
заплаща от НЗОК, поради това, че не е фактурирана и не е отчетена в РЗОК, не са
спазени изискванията на чл. 28, ал. 1 от договора и чл. 222, ал.1 от Решение №
РД-НС-04-21-1/29.03.2016 г., чл. 29, ал. 1 от ИД №270305/24.02.2015 г. и чл. 42,
ал. 1 от ДС № 24/26.05.2016 г. към ИД №170199/25.02.2015 г., свързани със
заплащане на изпълнителите на болнична помощ, а именно извършената дейност по
клинични пътеки да е отчетена при съответните условия и ред. Съгласно чл. 26, ал. 4, чл. 32, ал. 10, чл. 37 от
договора, ответникът като възложител има
право да не заплати на изпълнителя отчетените дейности, които не са били
включени в ежедневните електронни отчети по чл. 33 за съответния отчетен
период. От заключението на СТЕ безспорно
се установява, че през процесния период всички генерирани и записани електронни
справки подадени от ищеца, съдържат подробна информация за клиничната пътека и
пациента. Съдържат информация за извършената надлимитна дейност и съвпадат със
спецификациите за надлимитна дейност на
ищеца. Включването на надлимитните суми в ежедневните отчети съдържа имплицитно
искане за корекция на определените месечни стойности, след като информацията за
надлимитната дейност автоматично се генерира в информационния масив при
ответника на база подадените през текущия месец електронни ежедневни отчети от
ищеца. Изложеното води до извода, че претендираната сума е била надлежно
заявена от ищеца с представянето на ежедневните отчети.
Доколкото по несъмнен начин от доказателствата
по делото се установява, че ищцовото дружество е изпълнило задълженията си към
здравноосигурените лица по съответните клинични пътеки, неоснователен се явява
отказът на НЗОК да възмезди същите. Така съгласно Решение № 106/16.05.2018 г. по в. т. д. №
152/2018 г. по описа на Апелативен съд Варна: „Съдът намира, че следва да се
извърши плащане и над лимитните дейности, тъй като в договорите не е предвидена
възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното
заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности.
Напротив, въведено е изискване въззиваемият в качеството му на изпълнител да
осигурява договорената БМП на ЗОЛ, да разполага по всяко време на изпълнение на
договора с медицински специалисти, да поддържа функционираща и изправна
медицинска апаратура и оборудване, да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ
за дейност предмет на договорите, освен в изрично предвидени случаи и др.
Следователно, от посочените основни задължения на въззиваемия се установява, че
НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не е
поставено ограничение на приема на ЗОЛ съобразно лимита на договорените
средства, поради което задължение на НЗОК е да заплати стойността на тези
лечения по силата на здравното осигуряване.“
Правото на здравноосигурените лица на
медицинска помощ в България е безусловно, неотменимо и произтича само от техния
статус на здравноосигурени и потребността им от конкретна медицинска помощ. Това
означава, че лечебното заведение не може да откаже медицинска помощ на
здравноосигуреното лице на никакво основание. И тъй като медицинската помощ се
дължи на основание статуса на пациента като здравноосигурено лице, това
обуславя правото на лечебното заведение, оказало медицинска помощ, да получи
заплащане за оказаната медицинска помощ от Националната здравноосигурителна
каса, в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните плащания. Това право е
обусловено от вида и обема на оказаната медицинска помощ от изпълнителя и
стойността на всяка от медицинските дейности, съгласно Националния рамков
договор, действащ за съответния период, и индивидуалния договор с изпълнителя
на медицинската помощ. Предвид изложеното исковата претенция следва изцяло да
бъде уважена, ведно със законната лихва от подаване на исковата молба в съда –
10.04.2019 г. до окончателното плащане.
При този изход на делото, на основание
чл. 78, ал. 1 от ГПК, на ищеца следва да се присъдят сторените по делото
разноски. Видно от представения списък по чл.80 от ГПК същите се претендират в
размер на 3 454 лв., от които 692 лв. -държавна такса, 250 лв.-възнагр. на
в.л. по ССЕ, 525 лв. – възнагр. на в. л. по СТЕ и 2 000 лева адв.хонорар).
Поради това в тежест на ответника следва да се възложат сторените от ищеца
разноски в общ размер лева 3 454 лв.
Воден от изложеното, съдът
Р Е Ш
И :
ОСЪЖДА
Н.з.к.
*** представлявана от д-р Д.Д.чрез Директора на РЗОК
– Разград ДА ЗАПЛАТИ на „МБАЛ – КУБРАТ“
ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление ***, представлявано от
д-р П.Д.М. - управител, сумата 17258.00
лева (седемнадесет хиляди двеста петдесет и осем лева, нула стот.),
представляваща стойността на извършената болнична медицинска дейност по
клинични пътеки за месец октомври 2016 г. по ф-ра № **********/10.11.2016 г.,
ведно със законната лихва върху тази сума от датата на предявяване на иска – 10.04.2019
г. до окончателното изплащане на сумата, на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД вр.
с чл. 59, ал. 1 ЗЗО.
ОСЪЖДА
Н.з.к.
*** представлявана от д-р Д.Д.чрез Директора на РЗОК
– Разград ДА ЗАПЛАТИ на „МБАЛ – КУБРАТ“
ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление ***, представлявано от
д-р П.Д.М. - управител сумата 3 454.00 лева (три хиляди четиристотин
петдесет и четири лева, нула стот.), представляваща сторени разноски по
производството, на основание чл.78, ал.1 от ГПК.
Решението подлежи на въззивно обжалване
в двуседмичен срок от съобщаването му на страните с връчване на препис пред ОС
– Разград.
Председател:
/П/ Ал. Великова