Р Е
Ш Е Н
И Е
гр.ЛОВЕЧ,
18.02.2020 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ЛОВЕШКИ РАЙОНЕН СЪД, шести
граждански състав, в публично заседание на двадесет и втори януари, две хиляди
и двадесета година, в състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ
: НАТАЛИЯ РАЙКОВА
при участието на секретаря Иванка Вълчева,
като разгледа докладваното от съдията гр.дело №1445 по описа за 2019 година, за
да се произнесе, съобрази :
Обективно съединени облигационни искове с правно основание чл.258
във връзка с чл.79 и чл.86, ал.1 от ЗЗД в размер общо на сумата 10 972 лева.
Настоящият
съдебен състав е сезиран с искова молба от „Многопрофилна болница за активно
лечение-Троян”ЕООД, ЕИК : *********, със седалище и адрес на управление :
гр.Троян, Област-гр.Ловеч, ул.”Радецки”№30, представлявана от Управителя Д-р
Пенко Стайков Бамбов, чрез пълномощника си адв.Е.Ц. срещу Национална
здравноосигурителна каса, ЕИК : *********, със седалище и адрес на управление :
гр.София, ул.”Кричим”№1, представлявана от Д-р Дечо Петров Дечев, чрез
Директора на Регионална здравноосигурителна каса Ловеч, ЕИК : 1218582201524,
със седалище и адрес на управление : гр.Ловеч, ул.”Хан Кубрат”№7,
представлявана от Директора Д-р Антонио Тодоров Маринов, в която изтъква, че „Многопрофилна болница
за активно леченме-Троян"ЕООД е изпълнител на болнична медицинска помощ на
задължително-здравно осигурени лица по клинични пътеки, съгласно сключен на
основание чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и в съответствие
с Национален рамков договор /НРД, обн.ДВ бр.6 от 23.01.2015 год./ за
медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ и
Българския лекарски съюз /БЛС/ за 2015 год. Договор №111003/25.02.2015 год.
Предмет на сключения договор е поемане на задължение от страна на болницата да
оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по §2 ал.1 от
Закона за бюджета на НЗОК за 2015 год., болнична медицинска помощ по клинични
пътеки, съгласно приложение към договора.
Заявявя, че срокът на действие на НРД е удължен до
31.03.2016 год., като след това Надзорния съвет на НЗОК приел Решение
№РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год., публикувано в извънреден брой на ДВ бр.25 от
31.03.2016 год. Това решение е прието във връзка с несключване на НРД за 2016
год. и с него се приели изменения и допълнения към НРД за 2015 год. Цитирано
решение е влязло в сила на 01.04.2016 год. Във връзка с приетото решение на
Надзорния съвет на НЗОК е сключено Допълнително споразумение №18/2016 год. към
Договор №111003/2015 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
между НЗОК, представлявана от и.д.директор на РЗОК-гр.Ловеч и
„МБАЛ-Троян"ЕООД.
Съгласно сключения индивидуален Договор №111003/2015 год.
ответникът се е задължил за заплаща /закупува - след изменението на договора/
договорената, извършена и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки
/КП/, подробно изброени и описани в чл.19 /чл.20 след изменението/ от
индивидуалния договор.
Съгласно сключения индивидуален договор и допълнителното
споразумение към него за възложителя е налице задължение да заплаща
определените с договора обеми и цени на извършените медицински дейности от
„МБАЛ-Троян"ЕООД, което задължение не е изпълнено в пълен обем.
Затова „МБАЛ-Троян"ЕООД претендира заплащане на
сумата от 10 972 лева, представляваща извършена медицинска дейност по клинични
пътеки за месец октомври 2016 година, която дейност не е фактурирана през месец
ноември 2016 год. поради указанията на РЗОК-гр.Ловеч, тъй като според РЗОК-гр.Ловеч
това е дейност над определения лимит за месец октомври. Независимо от това през
месец януари 2017 год. извършената дейност над лимита за месец октомври 2016
год. е отчетена, фактурирана и приета от РЗОК-гр.Ловеч. Към фактурата е
приложена спецификация за клиничните пътеки с подробно описание на същите. Независимо
от това, че дейността на болницата за месец октомври 2016 год. е приета, то до
настоящия момент същата не е заплатена. Всички медицински дейности са отчетени
от „МБАЛ-Троян"ЕООД чрез подаване на ежедневни отчети до РЗОК.
Пояснява, че отношенията между страните имат сложна
уредба, като освен в сключения индивидуален договор и допълнителното
споразумение към него, правата и задълженията са уредени в ЗЗО, НРД, Закон за
бюджета на НЗОК.
Според «МБАЛ-Троян»ЕООД неплащането на исковата сума от
ответника или определяне на лимит за прием и лечение на пациенти е в
противоречие с чл.1, ал.З от сключения индивидуален договор между страните и
чл.7 от Закона за лечебните заведения.
Съгласно чл.59, ал.2 от ЗЗО индивидуалните договори с
НЗОК за оказване на медицинска помощ не могат да бъдат сключени при условия,
по-неизгодни от приетите в НРД. Съгласно чл.40, ал.З от индивидуалния договор
№111003/25.02.2015 год., изпълнителя не може да отчита с финансово отчетни
документи дейности /лекарствени продукти/, медицински изделия на стойност,
надвишаваща утвърдената в Приложение №2 за съответния месец, а съгласно чл.5,
т.9 от същия договор - изпълнителя е
длъжен да осигури на пациентите непрекъснато 24-часово изпълнение на
лечебната дейност. В този смисъл клаузите, предвиждащи заплащане само на
фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения месечен лимит,
определен от Закона за бюджета на НЗОК са в противоречие с духа и целта на ЗЗО,
който е нормативен акт с по-висока степен. Отделно от това нито в ЗЗО, нито в
НРД е предвидена възможност НЗОК да откаже плащане на това основание.
Ищецът се позовава и на разпоредбата на чл.79 ал.1 от ЗЗД, съгласно която ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредитора
има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска
обезщетение за неизпълнение. Неизпълнението се проявява в две форми - пълно
неизпълнение и неточно неизпълнение. Пълното неизпълнение е налице, когато
длъжникът не е изпълнил нищо от това, което е бил длъжен да извърши или да
даде. Пълно неизпълнение е и тогава, когато длъжникът е осъществил всичко,
което дължи, но с такова закъснение или толкова лошо, че изпълнението е
безполезно за кредитора. Частичното неизпълнение е неточно изпълнение. То не
съответства на дължимото в количествено отношение. Предпоставките за уважаване
на иск за реално изпълнение са : 1.Наличие на облигационно отношение; 2.Неизпълнение
- пълно или частично на това задължение; 3.Реалното изпълнение да е възможно.
Тези три предпоставки следва да съществуват кумулативно.
Счита, че от представените доказателства се установява,
че между страните е възникнала облигационна връзка по силата на Договор
№111003/25.02.2015 год. и допълнително споразумение към него от 2016 год., като
основния въпрос е дали НЗОК следва да заплати на „МБАЛ-Троян"ЕООД дейности
за лечение на здравноосигурени пациенти, стойността на които надвишава
определените стойности на изпълнителя, посочени в Приложение №2 за съответния
месец. В конкретният случай
спецификацията за месец октомври 2016 година е приета и утвърдена от
РЗОК, а така също и издадената фактура за тези дейности е приета от РЗОК. Независимо
от всичко това, то НЗОК не е заплатила дейностите по клинични пътеки,
осъществени от ищеца за месец октомври 2016 година.
В индивидуалния договор е уговорено, че ищецът е длъжен
да осигури на пациентите непрекъснатост на болничната помощ по клинични пътеки,
както и координация между лекарите - специалисти, които я осъществяват. В чл.5
от ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване,
между които и отговорност на осигурените лица за собственото им здраве и
свободен избор от тях на изпълнители на медицинска помощ. Текста на чл.35 от ЗЗО
регламентира правото на осигурените лица да получават медицинска помощ в
обхвата на основния пакет дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират
лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с
РЗОК. По своята същност това означава, че здравноосигурените лица имат право
срещу задължителното си участие при набиране на здравни вноски да получат
медицинска помощ, като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. За да
осигури това право на здравноосигурените лица, НЗОК е длъжна да осигури бюджет,
като заплати разходите за лечението на това лице, в която болница то е избрало
да се лекува. Клаузите обаче на чл.40 ал.2 и ал.З от индивидуалния договор,
които предвиждат НЗОК да заплаща само фактури, чиято месечна стойност не
превишава утвърдения бюджет в Приложение №2 за съответния месец противоречат на
разпоредбите на ЗЗО, като в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да
откаже плащане на това основание.
С оглед на изложеното счита, че извършените медицински
дейности, описани в спецификация за месец октомври 2016 година подлежат на
плащане. Болницата е изпълнила задълженията си да окаже здравна помощ на всички
здравноосигурени лица, за които за месец октомври 2016 година се е полагало
здравно осигуряване, дейността е реално извършена, надлежно отчетена и приета
от РЗОК, но не е платена.
Ето защо за тях е налице правен интерес от предявяване на
настоящата искова претенция.
Моли съда, ако счете претенцията им за основателна и
доказана, на основание чл.79, ал.1 от ЗЗД във връзка с чл.2, ал.1, т.7, чл.9,
ал.1 и чл.10, т.3 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015
година, да осъди НЗОК, ЕИК : *********, със седалище и адрес на управление : гр.София,
ул."Кричим"№1, представлявана от Д-р Дечо Петров Дечев да заплати на „Многопрофилна
болница за активно лечение-Троян", ЕИК : *********, със седалище и адрес
на управление : гр.Троян, ул."Радецки"№30, представлявана от Д-р
Пенко Стайков Бамбов сумата 10 972 лева, дължима за извършена болнчна
медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки за
месец октомври 2016 година по Договор №111003/2015 год., ведно със законната
лихва от датата на предявяване на настоящия иск до окончателно изплащане на
сумата.
Моли
също за присъждане и на сторените в настоящото производство разноски.
В
законният едномесечен срок по чл.131 от ГПК, отговор на исковата молба от
страна на ответника НЗОК-гр. София, по делото не е представен.
В
хода на процеса ищецът се представлява от пълномощника си адв.Е.Ц., който от
името на доверителя си поддържа исковата молба и я намира за основателна и
доказана. Позовава се на събраните по делото доказателства и най-вече на
съдебно-икономическата експертиза, която категорично установява, че процесната
фактура в размер на сумата 10 972 лева е подписана и приета от
представител на РЗОК, но не е платена. В тази връзка „МБАЛ-Троян”ЕООД
претендира заплащане на процесната сума, поради което моли съда да постанови
съдебен акт, с който да осъди НЗОК да заплати на представляваната от него
„МБАЛ-Троян”ЕООД сумата 10 972 лева, дължима за извършена болнична
медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки за
м.октомври 2016 год. по Договор №111003/25.02.2015 год., ведно със законната
лихва от датата на предявяване на настоящия иск до окончателнто изплащане на
сумата, както и съдебно-деловодните разноски, съгласно представен списък на
разноските по чл.80 от ГПК.
За
ответника се явява юрисконсулт Десислава Асенова, която от името на доверителя
си намира за безпорно установено, че между НЗОК, чрез РЗОК Ловеч и
„МБАЛ-Троян”ЕООД е сключен Договор при условията на Национален рамков договор
за медицински дейности за 2015 год., като същият е удължен с решенние от
26.03.2016 год. с допълнително споразумение Решение №18/27.05.2016 год.
Неразделна част от този договор е Приложение 2. Съгласно разпределението на
правата и задълженията по договора, лечебното заведение осъществува болнична
помощ по клинични пътеки в съответствие със ЗДО и Закона за бюджета за 2016
год., Национален рамков договор за медицински дейности за 2015 год., решението
от 2016 год., подзаконови нормативни актове. По силата на чл.45 от ЗЗО, НЗО
дължи заплащане на договорена и оказана медицинска помощ, като чл.51 от ЗЗО
уточнява, че медицинската помощ извън обхвата на чл.45 от ЗЗО и договореното от
НРД не се закупува от НЗОК. Затова и разпоредбата на чл.13 от НРД от 2015 год.,
изменена с чл.7, ал.1 с решението предвижда финансова рамка, която да
съответства на предишните разходи. Смята, че са спазили закона, поради което и
предявения срещу тях иск е неоснователен и недоказан и като такъв моли съда да
го отхвърли.
Съдът като прецени представените по
делото писмени доказателства, както и доводите на процесуалните представители
на страните, по вътрешно убеждение, на основание чл.12 от ГПК, и съобразно
нормативните актове, регламентиращи процесните отношения, приема за установени
следните факти :
Безпорно по делото е, че ищецът „МБАЛ-Троян”ЕООД,
ЕИК : ********* е регистриран като лечебно заведение за болнична медицинска
помощ по силата на Разрешение №МБ-26/24.07.2014 год. за осъществяване на
лечебна дейност на лечебното заведение, издадено от министъра на
здравеопазването, и в това си качество е сключил Индивидуален договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки с ответника НЗОК.
От приетия като доказателство по
делото Индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
№111003/25.02.2015 год. се установява, че същият е сключен между „Многопрофилна
болница за активно лечение-Троян”ЕООД, със седалище и адрес на управление :
гр.Троян, ул.”Радецки”№30, представлявано от Управителя Д-р Пенко Стайков
Бамбов, наричан за краткост по-долу Изпълнител и „Национална здравноосигурителна
каса”, с адрес : гр.София, представлявана от Директора на Районна
здравноосигурителна каса-гр.Ловеч - и.д.Димитър Ружев, наричана за краткост
по-долу Възложител. Предмет на договора, видно от чл.1, ал.1, е задължението на
изпълнителя да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по Параграф
2, ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 год., болнична медицинска помощ по
клинични пътеки от приложение №5 към член единствен на Наредба №40/24.11.2004
год. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от
бюджета на НЗОК, със съдържание посочено съответно в приложение №16, със срок,
срока на действие на Националния рамков договор /НРД/ за медицинска дейност
/МД/ за 2015 год. и е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия
НРД /чл.57/. В Раздел II, озаглавен права и задължения на страните,
от чл.3, ал.1, т.3 се разбира, че възложителят е длъжен за заплаща определените
с Договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014 год. между НЗОК и БЛС обеми и цени на
извършената и отчетена болнична медицинска помощ, като ал.2 на същия член
предвижда, че в случай, че възложителят не заплати на изпълнителя извършената и
отчетена дейност по КП в сроковете, определени в Методика за
заплащане и настоящия договор, възложителя дължи на изпълнителя законна лихва
за забава за просроченото време.
Изпълнителят, съгласно чл.4, ал.1
има право да получава договореното заплащане за извършената, отчетена и
потвърдена от възложителя дейност при условията, в сроковете и по реда,
определени в Методика за заплащане и настоящия договор.
Видно от чл.18, ал.1, т.1 на
договора е и че възложителят заплаща на изпълнителя договорената в чл.1, ал.1
от същия договор, извършена и отчетена от изпълнителя болнична медицинска помощ
/БМП/ по КП, като заплащането е за ЗОЛ, хоспитализирани от изпълнителя след
влизане в сила на настоящия договор. В чл.19, ал.1 са фиксирани и цените на КП,
съгласно Договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014 год. между НЗОК и БЛС.
Договорът е подписан от страните
възложител и изпълнител, като неразделна част от него са приложение №1 „Списък
на специалистите, оказващи медицинска помощ по клинични пътеки /КП” и
приложение №2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична
медицинска помощ”.
С Допълнително споразумение №18/2016
год. към Договор №111003/2015 год. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки от 27.05.2016 год., страните са се споразумяли за следните изменения и
допълнение в раздел I “Предмет на договора” :
1.Член 1 придобива следното съдържание : С настоящия договор изпълнителят се
задължава да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по
Параграф 2, ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2016 год. /за акушерска помощ
по чл.82, ал.1, т.2 от ЗЗ/ и на лицата по Параграф 8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2016
год., медицинска помощ по клинични пътеки от приложение №9 към чл.1 от Наредба
№2 от 2016 год. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК /обн.ДВ, бр.24 от 29.03.2016 год./ /Наредба №2 от 2016 год./
със съдъражние, посочено съответно в приложение №11 „Клинични пътеки по
Решението” от решението. В раздел II „Права и задължения на
страните” страните са се споразумяла за следните изменения и допълнения :
досегашната т.5 става т.4 като „Методика за заплащане” се заменя с „Решението”.
Член 3 придобива следното съдържание : чл.3 възложителят има следните задължения
: 1.да следи за спазване на правата на ЗОЛ и на пациента от страна на
изпълнителя; 2.ад заплаща определените с Решението обеми и цени на извършената
и отчетена болнична медицинска помощ. Член 4 придобива следното съдържание :
Чл.4, ал.1 Изпълнителят има право да получава договореното заплащане за
извършената и отчетена дейност по КП при условията, в сроковете и по реда,
определени в Решението и настоящия договор, а в ал.2 е предведено, че в случай,
че възложителят не заплати на изпълнителя извършената и отчетена дейност по КП
в сроковете, определени в Решението и настоящия договор, възложителят дължи на
изпълнителя закнна лихва за забава за просроченото време.
Като доказателство по делото е
представено копие на фактура №34682/18.01.2017 год. с получател РЗОК-Ловеч и
доставчик „МБАЛ-Троян”ЕООД в размер на сумата 10 972 лева, касаеща
следната услуга : извършена медицинска дейност по клинични пътеки съгласно
договор и спецификация за м.октомври 2016 год.
Към фактурата е налице спецификация
за клинични пътеки и амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение на дейностите
по КП…” по Договор №111003/2016 год. за период от 01.10.2016 год. до 31.10.2016
год. за лечебно заведение - ЛЗ за БП по чл.5 и чл.9 от ЗЛЗ, в която са посочени
конкретните дейности, техния брой е единична цена, като общата им стойност е
10 972 лева. Издалият тази спецификация Управител на „МБАЛ-Троян”ЕООД е
декларирал, че посочената в нея информация отговоря на извършените дейности.
По делото са представени още четири
фактури с доставчик „МБАЛ-Троян”ЕООД и получател РЗОК-Ловеч
№**********/10.11.2016 год. за извършена медицинска дейности по клинични
пътеки, съгласно Договор за спецификация за м.октомври 2016 год. на стойност
228 971 лева; №**********/10.11.2016 год. за извършени амбулаторни процедури,
съгласно Договор за спецификация за м.октомври 2016 год. в размер на сумата
2 410 лева; №**********/10.11.2016 год. за извършена медицинска дейност по
клинични пътеки, съгласно Договор за спецификация за м.октомври 2016 год. на
стойност 2 730 лева и №**********/17.11.2016 год. за извършена медицинска
дейност по клинична пътека №185, съгласно Договор и спецификация за м.октомври
2016 год. на стойност 880 лева. Общата стойност на фактурите възлиза в размер
на сумата 234 991 лева.
За
изясняване на казуса от фактическа страна съдът е допуснал назначаването на
съдебно-икономическа експертиза като от заключението на в.л.Н.Р. се установява,
че утвърденият месечен лимит за болнична помощ на „МБАЛ-Троян”ЕООД, отразен в
Приложение 2 за м.октомври 2016 год. е 231 420 лева. За извършената и
отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки м.октомври 2016 год. от
„МБАЛ-Троян”ЕООД са съставени фактури за 234 991 лева. Извършените
дейности, предмет на фактурите са приети от представител на РЗОК, одобрени за
плащане и платени от ответника. През м.октомври 2016 год. от ищеца са извършени
и медицински дейности по клинични пътеки, подробно описани в Спецификация на
стойност 10 972 лева, които са останали нефактурирани за м.октомври 2016
год., поради това, че сумата им надвишава определения лимит за този месец. За
тези дейности е съставена фактура №34682/18.01.2017 год., която е подписана от
представител на ответника. Експертът е посочил в заключението си, че за всички
дейности, описани в Спецификацията към фактура №34682/18.01.2017 год. има
надлежно съставени документи, удостоверяващи извършването на тези дейности за
19 броя пациенти /по имена на пациентите, данни на постъпване и изписване от
болничното заведение и описание на извършената диагностика и лечение/. Въз
основа на тези документи, надлежно съставени и подписани от лекуващите лекари и
съответните пациенти може да се направи извод, че е изпълнен изцяло
диагностично-лечебния алгоритъм на всяка клинична пътека, описани в
Спецификацията към фактура №34682/18.01.2017 год. Дейността по приложената
спецификация по клинични пътеки, касаеща претендираното плащане през м.октомври
2016 год. е приета от ответника, съставена е фактура №34682/18.01.2017 год.,
която е подписана от представител на същия. Стойността на извършените
медицински дейности по посочената фактура не е заплатена от РЗОК Ловеч на
ищеца.
В
допълнителната експертиза в.л.Н.Р. на въпроси, поставени от представителя на
ответника е отговорила, че четирите фактури, посочени от ищеца са заведени в
счетоводството на НЗОК Ловеч, като общата стойност по тях в размер на сумата
234 991 лева е платена на „МБАЛ-Троян”ЕООД. През м.октомври 2016 год. от
ищеца са извършени медицински дейности по клинични пътеки, подробно описани в
Спецификация, на обща стойност 10 972 лева, които са останали
нефактурирани за този месец поради това, че сумата им надвишава определения
лимит за м.октомври 2016 год. За тези дейности е съставена фактура
№34682/18.01.2017 год., която е подписана от представител на ответника, която
фактура не е осчетоводена в НЗОК и съответно не е платена на ищеца.
По
обективно съединения иск с правно основание чл.258 и сл. във връзка с чл.79,
ал.1 от ЗЗД.
При наличието на тези доказателства съдът приема, че между страните
по делото са налице възникнали облигационни отношения по договор за изработка, чиято
правна уредба е в текстовете на чл.258-269 от ЗЗД.
Текстът на
чл.258 от ЗЗД предвижда, че с договора за изработка изпълнителят се задължава
на свой риск да изработи нещо, съгласно поръчката на другата страна, а
последната - да заплати възнаграждение. Предмет на договора между страните е изпълнението
на специфична услуга - извършване на болнична медицинска помощ на задължително
здравноосигурени лица по клинични пътеки.
Основателността
на исковата претенция се обуславя от кумулативното наличие на следните
предпоставки : валидно възникнало между страните договорно правоотношение,
настъпила изискуемост на задължението и съответно неизпълнение от страна на
задълженото лице - чл.79, ал.1 от ЗЗД.
Няма спор
между страните по делото, че в изпълнение на нормата на чл.59 от ЗЗО те са
сключили Индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
изменен впоследствие с допълнително споразумение. Също така няма спор, че
ищецът като изпълнител по този договор е предоставил на здравно осигурени лица
през м.октомври 2016 год. медицинска помощ по клинични пътеки, включени в
основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. Спорният
въпрос между страните е дали така предоставената медицинска помощ подлежи на
заплащане от ответтника, доколкото стойността на извършената дейност по
клинични пътеки е над утвърдената такава за разходите за м.октомври 2016 год.
Следва да се
подчертае, че уредбата на обществените отношения, касаещи здравното осигуряване
е регламентирана в ЗЗО, като това е дейност по управление, разходване на
средства от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни
дейности, която се осъществява от НЗОК. По този начин законодателят е
предвидил, че основният пакет от здравни дейности е гарантиран от бюджета на
НЗОК, като в чл.25 от ЗЗО е посочено, че в бюджета задължително се предвижда
резерв, със средствата от който според чл.26, ал.2 от ЗЗО се плащат разходи в
случай на отклонение от разходването на средствата за здравноосигурителните
плащания.
Според чл.4
от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ, чрез определен по вид, обем и обхват
пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил
договор с РЗОК. Оттук следва, че щом правото на избор е гарантирано от
задължителното здравно осигуряване, което се осъществява от НЗОК, не е
допустимо да се ограничава с лимит дейността на изпълнител по индивидуален
договор, защото на правото на осигурените лица на избор на изпълнител,
съответства реципрочното задължение на НЗОК да изплати на изпълнителя, свободно
избран от осигурените лица, извършенат и отчетена дейност от гарантирания пакет
от НЗОК за здравни дейности.
Законодателят
в текста на чл.59, ал.2 от ЗЗО е посочил императивно, че индивидуалните
договори за оказване на медицинска помощ не могат да бъдат сключени при
условия, по-неизгодни от приетите с Националния рамков договор. Същевременно
обаче в процесния Индивидуален договор между страните е посочено в чл.20, т.6 и
чл.40 във връзка с подписаното допълнително споразумение, че възложителят са
задължава да изплаща на изпълнителя само извършената и отчетена дейност по
клинична пътека в рамките на стойностите, посочени в Приложение №2, което
означава, че договорът не дава право на изпълнителя да се отчита за дейности,
надвишаващи предвидените месечни стойности. Подобна норма обаче следва да се
счита за нищожна, поради прякото й противоречие с цитираната по-горе законова разпоредба,
защото въвежда ограничения, каквито законодателят не е предвидил. Това обаче е
послужило като основание на ответника да откаже плащане на сумата по
изпратената му фактура, което настоящият състав намира за неправилно.
Няма спор
между страните, че ищецът е извършил дейности, изискващи финансиране в размер
по-голям от договорения, но следва да се има предвид, че тези дейности са
извършени при зачитане правата на здравноосигурените лица, които са потърсили
лечение при него в съответния период от време, още повече, че се касае за
действителни разходи за извършване на медицинска дейност по клинични пътеки, по
които са обслужени здравноосигурени пациенти. В тази ръзка следва да се посочи,
че ответникът е имал възможност да извърши както финансова, така и медицинска
проверка на ищеца, но по делото не са представени данни за открити нарушения,
т.е. документацията е изрядна, процедурите са извършени, включени са в
алгоритъма на клиничните пътеки, а съответната медицинка помощ е изпълнена. При
това положение се налага извода, че ищецът надлежно е изпълнил задълженията си
по индивидуалния договор да окаже медицинска помощ на здравноосигурените лица,
работата му е отчетена чрез съответната документация, няма направени възражения
за некачествено изпълнение или такова в отклонение с медицинските стандарти,
поради което не са налице основания за отказване на плащане на претендираните
от ищеца суми.
Съдът не
споделя доводите на юрисконсулт Асенова, че НЗОК като орган, администриращ
бюджета следва да спазва законовите разпоредби на Закона за бюджета за 2016
год., на база на което няма право да плаща суми, надвишаващи и неутвърдени от
надзора, защото здравноосигурените лица не са лишени от правото си по чл.52 от
Коституцията на РБългария на здравно осигуряване гарантиращо им достъпна
медицинска помощ. След като законодателят е предвидил възможност със средства
от резерва на НЗОК да се плащат разходи при отклонение от равномерното
разходване на средствата за плащания, водещо в случая не е фискалната
дисциплина, на която се позовава представителят на ответника, а правата на
здравноосигурените лица, които имат право на свободен избор на изпълнител в
лечебно заведение. Според чл.45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща определени
видове медицинска помощ и при реално престирана от съответното лечебно
заведение такава помощ, тя следва да бъде заплатена, без значение дали е
надвишен лимитът по дадено приложение към индивидуалния договор.
Съдът изцяло
споделя становището на ищеца, изтъкнато в обстоятелствената част на исковата молба,
съгласно което в индивидуалния договор между страните е уговорено, че ищецът е
длъжен да осигури на пациентите непрекъснатост на болничната помощ по клинична пътека,
както и координация между лекарите-специалисти, които я осъществяват. В чл.5 от ЗЗО са уредени основните принципи на задължителнто здравно осигуряване, между
които и отговорност на осигурените за собственото им здраве и свободен избор от
осигурените изпълнители на медицинска помощ. В чл.35 от ЗЗО е регламентирано,
че задължително осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в
обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и
да избират лекар от лечебно заведение, сключило договор с РЗОК, което означава,
че здравноосигурените лица имат право срещу задължителното си участие при
набиране на здравните вноски да получават медицинска помощ, като изберат
болнично заведение и лекуващ лекар. НЗОК е длъжна да осигури това право, като
осигури бюджет за заплащане разходите за лечение на това лице, в която болница
то е избрало да се лекува. В самия закон и в Националния рамков договор 2016
год. не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това основание,
откъдето следва извода, че индивидуалния договор не може да съдържа клаузи
по-неизгодни от Националния рамков договор - чл.59, ал.2 от ЗЗО.
Според съда
ответникът следва да отговаря до размера на действително оказаната от лечебното
заведение и отчетена медицинска дейност, а не до размер на утвърдените в
подзаконови актове граници. Превишението на стойностите на оказаната от
лечелното заведение болнична медицинска помощ не е основание тази помощ да
остане неразплатена, в който смисъл претенцията на ищеца против ответника се
явява изцяло основателна и оттук действително направените разходи за оказавата
болнична помощ, които до момента не са възстановени, подлежат на заплащане.
Размерът на претендираната
сума се доказа и от приетата по делото съдебно-икономическа експертиза и
допълнителна такава, установяващи, че сумата е правилно изчислена и съответства
на извършените дейности по клинични пътеки
По обективно съединения иск с правно основание чл.86, ал.1 от ЗЗД.
В петитума на исковата молба съдът е
сезиран и с претенция за заплащане на законна лихва, считано от датата на
предявяване на иска до окончателното изплащане на сумата.
Съдът счита, че тази акцесорна претенция
също е основателна и доказана, тъй като е безпорно установено по делото, че е
налице неизпълнение на парично задължение и съгласно императивния текст на
чл.86, ал.1 от ЗЗД, при неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи
обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата.
В този смисъл ответника следва да
бъде осъден да заплати на ищеца сумата 10 972 лева, ведно със законната лихва,
считано от датата на предявявяне на иска - 25.07.2019 год. до окончателното й
изплащане.
По разноските.
При
този изход на процеса основателна и доказана е и ищцовата претенция за
заплащане на сторените по делото разноски, което налага ответникът да бъде
осъден да му заплати сумата 1 489 лева, на основание чл.78, ал.1 от ГПК,
съгласно представен списък на разноските по чл.80 от ГПК, включваща 439 лева
заплатена по сметка на РС-гр.Ловеч държавна такса, 850 лева адвокатски хонорар и 200 лева
възнаграждение за вещо лице.
Водим от
горното, съдът
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса,
ЕИК : *********, със седалище и адрес на управление : гр.София, ул.”Кричим”№1,
представлявана от Д-р Дечо Петров Дечев, чрез
Директора на Регионална здравноосигурителна каса Ловеч, ЕИК :
1218582201524, със седалище и адрес на управление : гр.Ловеч, ул.”Хан
Кубрат”№7, представлявана от Директора Д-р Антонио Тодоров Маринов да заплати
на „Многопрофилна болница за активно
лечение-Троян”ЕООД, ЕИК : *********, със седалище и адрес на управление :
гр.Троян, Област-гр.Ловеч, ул.”Радецки”№30, представлявана от Управителя Д-р
Пенко Стайков Бамбов сумата 10 972 /десет хиляди деветстотин седемдесет и два/ лева,
дължима за извършена болнчна медицинска помощ на задължително здравноосигурени
лица по клинични пътеки за месец октомври 2016 година по Договор №111003/2015
год., по иска с
правно основание чл.79, ал.1 във връзка с чл.258 от ЗЗД, ведно със законната
лихва върху тази сума, считано от датата на предявяване на исковата молба в
РС-гр.Ловеч - 25.07.2019 год. до окончателното й изплащане, на основание чл.86,
ал.1 от ЗЗД.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, ЕИК : *********, със седалище и адрес на
управление : гр.София, ул.”Кричим”№1, представлявана от Д-р Дечо Петров Дечев, чрез Директора на Регионална
здравноосигурителна каса Ловеч, ЕИК : 1218582201524, със седалище и адрес
на управление : гр.Ловеч, ул.”Хан Кубрат”№7, представлявана от Директора Д-р
Антонио Тодоров Маринов да заплати на „Многопрофилна
болница за активно лечение-Троян”ЕООД, ЕИК : *********, със седалище и
адрес на управление : гр.Троян, Област-гр.Ловеч, ул.”Радецки”№30,
представлявана от Управителя Д-р Пенко Стайков Бамбов, чрез пълномощника си
адв.Е.Ц. сумата 1 489 лева /хиляда
четиристотин осемдесет и девет/ лева, представляваща съдебно-деловодни
разноски, на основание чл.78, ал.1 от ГПК, съгласно представен списък на
разноските по чл.80 от ГПК, включваща 439 лева заплатена по сметка на
РС-гр.Ловеч държавна такса, 850 лева адвокатски хонорар и 200 лева
възнаграждение за вещо лице.
Решението
може да се обжалва пред ОС-гр.Ловеч с въззивна жалба в двуседмичен срок от
връчването му на страните.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ :