Р
Е Ш Е Н И Е
№ …
Гр. София, 13.05.2019 г.
В И М Е ТО
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ
ГРАДСКИ СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, 3 състав, в публичното съдебно заседание
на петнадесети април две хиляди и деветнадесета година в състав:
СЪДИЯ:
ВЕНЕТА ЦВЕТКОВА
при секретаря Р.Аврамова,
като разгледа т.д. № 3333/2017 г., за да се произнесе, взе
предвид следното:
Предявени
са обективно кумулативно съединени искове по чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО
и чл. 86, ал. 1 ЗЗД и евентуален иск по чл. 59 ЗЗД.
Ищецът твърди, че с ответника Н.З.К.
(НЗОК) е сключил индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, като ответникът е отказал да заплати част от отчетената и извършена
медицинска дейност, като е посочил, че същата е надлимитна. Твърди, че
ответникът едностранно и в противоречие на закона, извън предоставените му по
закон правомощия е определил лимит за последното тримесечие на 2015 годна.
Счита и че за процесния период не е налице нормативен акт, забраняващ плащане
на надлимитна дейност, поради което е невъзможен отказ на това основание.
Отделно твърди и че по-голямата част от незаплатената медицинска дейност е
спешна такава, която лечебното заведение няма основание да откаже, поради което
за същата също са му дължими съответните плащания. Намира, че правилно и
своевременно е отчитал /вкл. и електронно и ежедневно/ всички вложени и
заплатени медицински дейности по клинични пътеки и вложени медицински изделия
за процесните месеци, за което са издадени и съответни фактури и отчетите са
обработени в информационната система на НЗОК. Счита, че е изпълнил всички
задължения по сключения договор и законовата уредба, поради което е възникнало
задължението на ответника за заплащане на предоставените услуги и медицински
продукти. Претендира
суми по три броя дебитни известия, по които НЗОК е отказала плащане, за който
отказ ищецът намира, че не е налице основание по Методиката и е част от
договорената медицинска дейност.
Намира за нищожни някои от
клаузите по индивидуалния договор, поради противоречието им със закона, както и
твърди нищожност на решението на Надзорния съвет на НЗОК за определяне на
лимитните стойности за 2015 година, която нищожност е призната по силата на
съдебно решение и в този смисъл не съществува надлимитна дейност. Евентуално
твърди, че лечебното заведение е намалило имуществото си със стойността на
извършените медицински дейности по трите известия и изразходваните изделия и
лекарства, а напротив – НЗОК се е обогатила с тази сума, като е върнала в общия
бюджет неизразходваните средства. Претендира разноски.
Ответникът оспорва исковете.
Твърди, че претендираните суми са за дейности по КП и вложени медицински
изделия, извън стойностите за съответния месец, договорени с допълнителни
споразумения, поради което същите са недоговорени и не се дължат. Твърди, че в
изпълнение на нормативните актове НЗОК е утвърдила стойности за изпълнителите
на болнична медицинска помощ по видове, месеци и тримесечия, които стойности са
задължителни и са част от договорите. Твърди, че поради превишение на тези
стойности, разликата не се дължи, тъй като не е договорена. Твърди, че щом е
налице надвишение над определената месечна стойност, за което ищецът е уведомен
и не е спазил задължение за изготвяне на листа на чакащи, плащане не е дължимо,
като ответникът е бюджетна организация и съответно – заплаща само отчетената по
договорите дейност до определената стойност. Оспорва и акцесорния иск. Счита и
че щом има договор, е неприложима нормата на чл. 59 ЗЗД, а и не са налице
предпоставките за уважаване на иск с такава правна квалификация – не е налице
обогатяване, тъй като НЗОК няма задължение със свое имущество да понесе
претендираните разходи, вкл. да покрива пряко
разноските за медицинска дейност на конкретните осигурени физически лица, а има
задължения единствено чрез отпускане на средства на лечебните заведения.
Претендира разноски.
Съдът,
като прецени събраните по делото доказателства по свое убеждение и съобразно чл.
235 от ГПК във връзка с наведените в исковата молба доводи и становището на
ответника, намира за установено следното от фактическа и правна страна:
По
иска с правно основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО.
За основателността на иска по
чл. 79, ал. 1 ЗЗД, в тежест на ищеца е да докаже наличието на облигационни
отношения между страните по индивидуален договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, с посоченото от него съдържание, изпълнение на задълженията
си по договора и съобразно императивната нормативна уредба – извършване на
медицински дейности, изразходвани медицински изделия на посочената в дебитните
известия стойност, които също така са своевременно отчетени и насрещно
задължение на ответника за заплащането на стойността им.
Ищецът претендира осъждане на
ответника за заплащане на договорено парично задължение, съответстващо на
стойността на предоставени дейности по медицинска болнична помощ и съответно – стойността
на вложени медицински изделия.
Видно от
представения по делото договор № 22-2515/26.02.2015 година между страните
действително е възникнало облигационно правоотношение /за срока на действие на
НРД 2015/ за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по Приложение 5 към
чл. 1 от Наредба 40/2004 г. и приложение № 16 от НРД за МД за 2015 г., като
възложителят се е задължил да заплаща дейността съгласно приетите с ПМС 94/2014
г. методики за остойностяване и за заплащане на дейностите, а също и съгласно
договора за обемите и цените на медицинската помощ за 2015 г., сключен между
НЗОК и БЛС по представени от ищеца отчетни документи и в рамките на размера на
определените стойности по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 година. Именно този
договор е регламентирал отношенията и към процесния период – м. 11 и м. 12.
2015 година. Страните са сключили и два броя Допълнителни споразумения от м.
11.2015 година и м. 12.2015 година, с първото от които е актуализирано
Приложение 2 към договора /"Стойности на дейностите в БМР,
медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на БМП, в което приложение са посочени месечните
стойности за м. 11 и м. 12.2015 г. на дейностите в болничната медицинска
помощ, в това число клинични пътеки и медицински изделия/ съобразно утвърдените стойности,
а с второто страните са се съгласили до приемане на нов НРД в отношенията да
действат приетите за 2015 година актове, регламентиращи плащанията към
изпълнителите, както и са определени коригирани месечни стойности за дейностите
по чл. 3, ал. 1т. 1 от Правилата за условията и реда за определяне и изменение
на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средствата от
резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015. Няма спор по делото, че
ищецът е лечебно заведение за оказване на болнична помощ, което притежава
разрешение за осъществяване на дейности по диагностика и лечение на заболявания;
че претендираната стойност е за извършени качествено медицински дейности по
клинични пътеки и вложени изделия, които са надлежно отчетени и попадат в
обхвата на договорения пакет /тоест е в приложното поле по чл. 45, вр. 51 ЗЗО/
и които са отхвърлени поради това, че надхвърлят определените лимити /тоест, на
основание чл. 32, ал. 13, т. 6 от договора/.
В случая, обаче, отношенията
във връзка с предоставяне на медицински услуги /в случая болнична помощ/ на
здравноосигурени лица и тяхното заплащане, поради техния специфичен характер,
подлежат на засилена държавна регулация, израз на което е създадената в тази
връзка законова и подзаконова нормативна уредба. Поради тази причина и
договорите с изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 ЗЗО се
сключват между
императивно определени лица, по императивно определени ред, условия и
съдържание.
В този смисъл същите са подчинени на засилена законова регламентация и
договорната свобода е ограничена от императивните правила в тази насока.
Предварително следва да се
уточни и че конкретният индивидуален договор е сключен, съобразно препращането
на действалия НРД за 2015, при спазване на релевантната нормативна уредба, като
императивните норми са възпроизведени в съдържанието на договора /относно реда,
условията и сроковете за отчитане и заплащане на отчетената медицинска дейност/
почти в пълнота, поради това не се налага отделен анализ на законовата /вкл.
подзаконова/ и договорната уредба на отношенията. Във връзка с реда и начина на
остойностяване на процесните медицински услути и изделия спор в производството
няма, няма твърдения за това същите да не са остойностени съобразно договорната
и нормативна регламентация. В чл. 4 ЗБНЗОК е предвидено правомощието на НЗОК,
респективно РЗОК да определят месечните стойности за съответните дейности на
териториален принцип, а в рамките на съответния район на РЗОК и по отношение на
всеки от изпълнителите следва пряко въз основа на Закона за държавния бюджет за
2015 г., като тези стойности са задължителна част от съдържанието на договора с
всеки изпълнител. Съответно,
Надзорният съвет на НЗОК е приел на свое заседание от 27.01.2015 г. с решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015 г. по т. 1 от решението /в която част не е прогласено за нищожно/ "Правила
за условията и реда за определяне и изменение на чл. 4, ал. 1, т. 1 и 2 от
Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г.", в които правила се съдържа
механизма за разпределение на бюджетните средства по районни каси, респективно
между изпълнителите на болнична медицинска помощ в рамките на съответната
районния каса, като най-общо правилата се основават на принципа за
разпределение на средствата от новия бюджет на база осъществената дейност за
предходна бюджетна година по районни каси, респективно от изпълнителите в
рамките на всяка РЗОК при предвиждане на резерви относно нови дейности на стари
изпълнители и сключване на договори с нови изпълнители.
Съгласно приложимата към
релевантния период от време редакция на чл. 55а ЗЗО, Националната здравноосигурителна каса
планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2
в рамките на обемите, договорени в националните
рамкови договори. Съгласно ал. 3 на чл. 59, договорите по ал. 1 се сключват в
писмена форма за срока на действие на НРД и са в сила до приемането на нов или
при промяна на действащия НРД. В случаите по чл. 54, ал. 9,
както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се
сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са
сключени допълнителни споразумения в сроковете по чл. 59а
и 59б, договорите
по ал. 1 се прекратяват. Именно в НРД, съгласно чл. 55 ЗЗО /ред. ДВ бр.
48/2015 година/, се
определят обемите, цените и методиките за остойностяване и
закупуване на видовете медицинска помощ. Правилата за
условията и реда за определяне и изменение на стойностите и за използване на средства
от резерва, по делегация по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК – 2015 година, са приети от НС
/Надзорния съвет/ на НЗОК.
С Постановление № 57 на МС от
16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, е приета Методиката за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ съгласно
приложение № 2А и Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ съгласно приложение № 2Б /чл. 2/, последната приложима в конкретния случай на основание
§44 от ПЗР на ЗИДЗЗО ДВ брой 48/2015 година. Редът за отчитане и заплащане на тези стойности е възпроизведен и
в индивидуалния договор на л. 11 и сл. от делото / чл. 18 и сл./, като НЗОК заплаща на изпълнителя за
всеки отделен случай по клинична пътека, ако отчетената пътека е включена в
предмета на договора и е извършена от съответните специалисти;
хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права или попада в
изключенията; изпълнителят е спазил медицинските изисквания относно
хоспитализация и начин на извършване на лечението; дейността е отчетена по
предвидения ред. Изпълнителят има задължение да отчита ежедневно по електронен
път и по утвърден формат оказаната помощ (чл. 17 от Методиката, приета с ПМС 57
и чл. 32 от договора), като при констатиране на грешки в ежедневния отчет е
предвидена процедура по тяхното отстраняване; отчетената в ежедневните отчети
дейност се обработва в информационната система на НЗОК и след окончателната
обработка за календарен месец в срок до седем работни дни РЗОК изпраща по
електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо отхвърлената от
заплащане дейност с посочване на основанието за отхвърлянето й. Заплащането се
извършва след представяне на фактура и спецификация, които следва да съдържат
само неотхвърлената за заплащане медицинска дейност (чл. 28, ал. 2 от договора).
Предвидено е и заплащането на медицинските изделия /чл. 27 от договора/ - Националната здравноосигурителна каса заплаща вложените медицински
изделия /чиято
легална дефиниция се съдържа в ЗМИ – т. 21 от ДР/ по чл.
2, ал. 1, т. 3 при изпълнение на следните условия: 1.
медицинското изделие е вложено при изпълнение на КП съгласно изискванията на
диагностично-лечебните алгоритми за изпълнение на съответната КП; 2. изпълнени са изискванията на НРД за медицинските дейности за 2015
г., свързани с оказване на БМП; 3. медицинското изделие е отчетено при условията и по
реда на тази методика.
И Постановлението
и съответно – договорът /чл. 40 и чл. 42/, в приложение на чл. 55а ЗЗО /ред. ДВ
бр. 48/2015 година/ предвиждат, че стойностите
на финансово - отчетните документи /въз основа на които се извършва заплащането,
при необходимост след извършване на корекция по реда на чл. 34 от договора/ не могат
да надвишават размера на стойностите, определени в индивидуалния договор в съответствие със Закона за бюджета на
НЗОК за 2015 година /и по –специално чл. 4 от същия/ и приетите правила на
Надзорния съвет на НЗОК. В случая, тези стойности са определени по реда на чл.
4 от ЗБНЗОК за 2015 година в Приложение 2, неразделна част от договора, а
впоследствие и измененията съгласно Допълнителните споразумения от 20.11.2015
година и 23.12.2015 година и Приложения 2, неразделна част от същите. Съгласно
чл. 32, ал. 13, т. 6 от Договора, основание за отхвърляне на заплащането е
надвишаване на стойността, определена по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и посочена
в приложение 2 към договора /стойността, определена в чл. 42 от договора/, като
отхвърлените дейности поради превишение пък се определят по реда на последно
извършената по време дейност.
В чл. 21 от Приложение 2Б от
Методиката по ПМС 57 е регламентирана процедурата, при провеждане на която е
възможно заплащане от страна на НЗОК на предоставена БМП и вложени МИ над
определените стойности. Разпоредбите в тази връзка са императивни и не допускат
отклонения от предписаното. А именно - при
достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна
диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на
достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна
диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено
заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за
дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на: 1. стойностите в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите
месеци от тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността за съответното
тримесечие, или
2. до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по
чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за следващото тримесечие; тази
възможност не се допуска през четвъртото тримесечие. При
увеличение размера на стойността на разходите за дейностите в БМП промените в
приложение № 2 към индивидуалния договор при прилагане на ал. 4 се договарят
между ИБМП и директора на РЗОК в срока за представяне в РЗОК на отчетите за
заплащане на дейността за съответния месец. Изпълнителите на БМП задължително
спазват разпоредбата на ал. 4. По
изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели,
както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят на БМП информира незабавно директора на
съответната РЗОК с писмо, в което излага мотиви за заплащане. Случаите се
внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при
наличие на бюджетни средства.
Действително, не е налице пълно възпроизвеждане на цитираните норми в договора,
но съгласно чл. 33, ал. 1, когато електронните отчети на изпълнителя съдържат
дейности, определени като надвишаващи стойността, но при обработката РЗОК е
отхвърлила част от дейностите, отчетени „в рамките на стойността“, за
освободения ресурс изпълнителят може да представи финансово-отчетни документи
за случаи, отхвърлени поради надвишаване на стойността. Този ред се прилага и в
случаите на увеличаване на стойностите по чл. 42 в рамките на отчетния период.
Отделно от това, цитираните разпоредби са императивни, поради което и страните
не биха могли да се отклонят от тях /нито напълно да изключат заплащането на
надлимитна дейност, нито да уговорят, различен, облекчен режим/. А последните
предвиждат възможност за заплащане на надлимитна дейност и изделия, но при
определени условия и процедура, наложени от финансови ограничения при
бюджетиране на здравната сфера.
Следователно, анализът на
уговорените в договора клаузи, спицификата на регулираните отношения и правната
уредба, налага извода, че НЗОК дължи заплащане за извършените дейности и
вложени изделия само до предварително определените лимити. От заключението на
вещото лице Х., което съдът кредитира като мотивирано и изготвено в обхвата на
специални знания, се установява, че ищецът правилно е отразявал в процесния
период спешните случаи, както и че предоставената помощ е по КП, обхванати от предмета
на договора и те са отчетени правилно в зависимост от това дали са били спешни,
неотложни или планови от изпълнителя на болнична помощ. Тук е мястото да се
отбележи, във връзка с доводите на ищеца, че нито нормативната уредба, нито
установеното в договора предвижда различен режим що се отнася до определяне
лимита на заплащане на извършената болнична помощ с оглед това дали
медицинската дейност касае спешно състояние или планов прием. Както договора,
така ЗЗО, така и ЗБНЗОК предвиждат заплащане на изпълнителите на БМП на
предоставената болнична помощ в рамките на общата годишна стойност на разходите
и месечни суми, приети и договорени по съответния ред. Съгласно чл. 32, ал. 13,
т. 6 от договора, основание за отхвърляне на заплащане на извършена дейност
/без оглед нейния вид/ е същата да е надвишаваща стойността по чл. 42 /като
според чл. 33, ал. 2 се отчита последно извършената по време дейност без оглед
дали тя е планова или спешна и неотложна помощ/. В чл. 42, ал. 4 и 5 е
предвидена възможност за заплащане на отхвърлената по чл. 32, ал. 13, т. 6
медицинска дейност и медицински изделия само след решение на НС на НЗОК и то в
рамките на параметрите на ЗБНЗОК за 2015 година. В чл. 21 от Методиката за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение 2Б, приета
с ПМС 57 от 2015 година /при изрично уточнение, че по делото не е спорно, че
незаплатената дейност не се отнася до изключението по чл. 21, ал. 2 или това по
чл. 42, ал. 2 от договора/, както вече беше посочено по-горе, е предвиден задължителният
ред, по който от една страна следва да процедира изпълнителят при достигане на
съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на
БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение
- същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ. А за случаите на спешна
диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено
заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите
в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на: 1. стойностите в
приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието, в
размер до 5 на сто от стойността за съответното тримесечие, или 2. до 5 на сто
от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г.
стойности за следващото тримесечие, като тази възможност не се допуска през
четвъртото тримесечие /само по изключение, при особено тежки или сложни случаи
по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства,
изпълнителят на БМП информира незабавно директора на съответната РЗОК с писмо,
в което излага мотиви за заплащане. Случаите се внасят чрез управителя на НЗОК
за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като
решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства/. Тоест,
разграничението във вида БМП – планова или спешна и неотложна – е проведено
единствено във връзка с различните възможности, предвидени за заплащане на
„надлимитна дейност” и границите, до които може да достигне увеличението на
стойностите, както и е приет приоритетен подход в тази връзка по отношение на
спешната и неотложна помощ.
Житейски разбираемо е
възражението на ответника относно невъзможността за изпълнителя да откаже
спешна помощ, въпреки опасността да не бъде закупена тя от НЗОК. Същевременно,
обаче, не може да не се държи сметка за това, че здравното осигуряване, а и
Държавата имат ограничен финансов ресурс /било от държавния бюджет, резерви или
друго/, което налага /според самата Конституция – чл. 52/ приемане на закон,
който да предвиди финансовия план за разходване на средствата в тази област на
регулация. Само така би могло да се постигне оптимално съблюдаване на
заложеното в Конституцията право със съдържанието му по чл. 52 от Конституцията. Следва да се държи сметка и за наличието на механизми
/осъществяване на стриктен контрол от НЗОК, вътрешна организация при ИБП,
статистически предвиждания и др./, за спазване на определената финансова рамка,
вкл. и възможностите за увеличение на предварително определените стойности. В
този смисъл са и заложени част от нормативните и договорни разпоредби /по
отношение правото и задължението на НЗОК с различни средства и методи да
контролира изпълнението на бюджета, вида, качеството и достъпността на предоставената
помощ, задължението на РЗОК ежеседмично да уведомява ИБП относно достигнатото разходване
на средства съобразно месечните стойности и др./. В този смисъл, разпоредбите
от договора, свързани с определяне на лимити на медицинската помощ и изделия,
подлежащи на закупуване от НЗОК, не противоречат на Конституцията. В чл. 52,
ал. 1 от същата е прогласено правото на гражданите да имат право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване
на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.
Същевременно е предвидено здравеопазването на гражданите да се финансира от
държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски
и от други източници при условия и по ред, определени със закон. Следователно, именно
при оптимално изпълнение на заложеното в бюджетната рамка /по приетия съобразно
Конституцията закон/ е единствено възможно предоставянето на ефективна
безплатна медицинска помощ на здравноосигурените лица при условията на
равенство и ограничен финансов ресурс и по реда на чл. 52. В съответствие с
посоченото е приетият ЗЗО, чиято основна цел е именно провеждане на принципа на
свободен достъп на осигурените лица до безплатна медицинска помощ чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на
изпълнител. Самата Конституция установява необходимостта от държавната намеса
при определяне на обхвата и обема на предоставяната помощ, тъй като предвид
обстоятелството, че тя се финансира от източниците, посочени в самия текст на
чл. 52, е явно, че същата не може да бъде неограничена. В този смисъл е и
възприетото в Решение на Конституционния съд № 2/22.02.2007 г. по к.д. №
12/2006 г. - че правото по чл. 52, ал. 1 от КРБ на безплатно ползване на
медицинско обслужване не е право от класически тип и по необходимост налага
държавна намеса, поради което и здравното осигуряване се осъществява по ред,
определен в закон. Възприето е и че ЗБНЗОК не отрича посочените в чл. 52, ал. 1
принципи на здравното осигуряване и не води до неравно третиране на гражданите.
Тоест, в конкретния случай следва да се приеме, че както договорната, така и
нормативната регламентация на отношенията е в съответствие с целите и изискванията
на основния закон в държавата и са при съблюдаване в максимална степен
равноправното третиране на всички граждани, нуждаещи се от медицински грижи,
както и едновременното осигуряване на останалите, прогласени от Конституцията
социални права /освен на безплатно здравеопазване, така и на образование, на
социално подпомагане, обществено осигуряване и др./, доколкото всички те
зависят от фискалната политика и програма на държавата. Именно многопластовата
отговорност на Държавата налага поставянето на фискални лимити в различните
сфери, регулирани от нея, за да може да се постигне баланс между тях. Това,
съответно, не означава, гражданите да бъдат лишени от някои свои конституционно
установени права за сметка на други. А в конкретния случай, никъде в договора
пряко или косвено не е изключено правото на здравноосигурените лица на достъп и
безплатна медицинска помощ. Отделно следва да се посочи, че неограничено
разходване на средствата от бюджета на НЗОК би имало ефекта преди края на
календарната година същият да се окаже изчерпан, а правото на
здравноосигурените лица на безплатна медицинска помощ невъзможно да бъде
осигурено. Същите мотиви обосновават извод и за липса на противоречие с добрите
нрави.
По изложените по-горе причини
неоснователно е и възражението за нищожност на клаузите от договора, въвеждащи
лимит на стойностите на подлежащите на заплащане дейности и изделия, тъй като
те са приети по делегация и не противоречат на закона, а напротив – същите или
изцяло възпроизвеждат нормативната уредба или са в съответствие с нея и с целта
й – осигуряване равно право на гражданите и достъп до безплатно здравеопазване,
като е отчетен и особеният ред и източник на финансиране в тази сфера – бюджета
на НЗОК. Последният се има предвид, че е лимитиран и е част от консолидираната
фискална програма на държавата за съответната година. Тази причина налага
строги правила за разходването му, израз на които са и въведените в
законодателството, свързано със здравеопазването механизъм и ред за отчитане,
остойностяване и изплащане на медицинските дейности. Отделно, и в договора и в
нормативната уредба са предвидени възможности, ред и механизми за предоставяне
на безплатна медицинска помощ и в условията на превишаване на зададените
параметри, вкл. и за заплащане на надлимитна дейност. Следователно, няма
ограничаване в правата на здравноосигурените лица, а за лечебните заведения
съществуват способи да бъдат възмездени за предоставените надлимитни услуги.
В този ред на мисли, на
следващо място, следва да се посочи и че по делото няма доказателства /а и
твърдения/ ищецът да е инициирал процедура по увеличаване на установените
лимити, съобразно установеното в договора или нормативната уредба. Не се доказа
и подадено заявление в РЗОК по реда на Методиката за заплащане на БМП по
Приложение 2Б по Постановление 57/2015 година за оказаната БМП в условията на
спешност /идентично с установеното в чл. 8 от Правилата за условията и реда за
определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за
използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от Закона за
бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г./, нито се установи
наличието на индивидуален административен акт - решение на НС на НЗОК, взето
при условията на чл. 4, ал. 4 от договора. Представени са единствено писма –
разменена кореспонденция между страните, които не установяват завършена
процедура по увеличение на лимита или постигнато съгласие за това. Тоест, налице
е именно отхвърлена надлимитна дейност и вложени изделия, по смисъла на чл. 32,
ал. 13, т. 6 от договора, която обаче при липса на решение на НС на НЗОК по
реда на чл. 42, ал. 4 и 5 от договора /каквото по делото не е представено/ не
подлежи на заплащане.
По изложените по-горе мотиви,
съдът приема, че за ответника не е възникнало задължение по процесния
индивидуален договор и императивните норми за заплащане на стойността на
извършената надлимитна БМП и вложени МИ и искът по чл. 79 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО е
неоснователен. С оглед акцесорния си характер и липсата на установено главно
парично задължение, неоснователен е и искът по чл. 86 ЗЗД.
Предвид изводите за
неоснователност на главната претенция възниква вътрешнопроцесуалното условие за
разглеждане на иска по чл. 59 ЗЗД.
Искът е неоснователен. Ищецът
не ангажира по делото, каквито и да е доказателства във връзка с релевантните
за иска факти, а именно: обедняване на
ищеца /изразяващо се в реално намаляване на неговото имущество/, обогатяване на ответника, липса на основание за
разместване на имуществените блага,
връзка между обедняването и обогатяването, размер на обедняването.
Ищецът не доказа сторени конкретни
разходи от във
връзка с предоставената помощ и вложени медицински изделия – претърпяна загуба,
които да са свързани с лечението на конкретните пациенти, още по-малко се
доказаха вреди под формата на пропуснати ползи. Представените едностранно
съставени от ищеца справки – л. 226 и сл. нямат противопоставима на ответника
материална доказателствена сила. В този смисъл сам по себе си фактът за
отчетения положителен финансов резултат на НЗОК за 2015 година и формираният
излишък е без правно значение в конкретния случай.
По
разноските:
Съобразно изхода от делото
ищецът следва да заплати на ответника разноски в размер на 3 700 лв. за експертизи, каквото е
изричното искане на процесуалния представител на ответника в о.с.з..
Така мотивиран,
съдът
Р
Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
предявените от
УМБАЛ „С.А.” – София ЕАД, ЕИК *******срещу Н.З.К., ЕИК *******, искове с правно
основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО и чл. 86 ЗЗД за заплащане
на сумата от 170 491 лв., дължима главница по Договор № 22-2515/26.02.2015
г. за оказана и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки и вложени
медицински изделия за месе ноември и месец декември 2015 година по Дебитни
известия № 161376/09.11.2017 година, № 161377/09.11.2017 година и №
161378/09.11.2017 година и сумата от 32695,84 лв., представляваща лихва за забава
върху главницата считано от 30- то число на месеца, следващ съответния отчетен
месец до 24.11.2017 г., както и предявения в условията на евентуалност иск по
чл. 59 ЗЗД за сумата от 170 491 лв., дължима главница по Договор №
22-2515/26.02.2015 г. за оказана и отчетена болнична медицинска помощ по
клинични пътеки и вложени медицински изделия за месе ноември и месец декември
2015 година по Дебитни известия № 161376/09.11.2017 година, № 161377/09.11.2017
година и № 161378/09.11.2017 година, с която ответникът се е обогатил
неоснователно за сметка на ищеца.
ОСЪЖДА УМБАЛ „С.А.” – София ЕАД, ЕИК *******да
заплати на Н.З.К., ЕИК *******, основание чл. 78, ал. 3 ГПК, сумата от 3700 лв.
разноски по делото.
Решението може да
бъде обжалвано пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му
на страните.
СЪДИЯ: