Р Е Ш Е Н И Е
№ 881/21.11.2022г.
гр. Пазарджик
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
Административен съд – Пазарджик – VІІІ – административен състав, в открито съдебно заседание на двадесети
октомври, две хиляди двадесет и втора година в състав:
|
ПРЕДСЕДАТЕЛ: |
СВЕТОМИР БАБАКОВ |
|
|
|
|
при секретар |
Янка Вукева |
и с участието |
|
на прокурора |
|
изслуша докладваното |
|
от съдия |
СВЕТОМИР БАБАКОВ
|
|
|
по адм. дело № 712 по описа на съда за 2022 г. |
||
Производството
е по реда на чл. 145, ал. 1 от АПК и е образувано по жалбата на „Многопрофилна болница
за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, представлявано от С. Г.А., против Писмена покана
с изх. № РД 25-3426/22.06.2022 г. на Директора на РЗОК – Бургас, за възстановяване
на суми, получени без правно основание.
В жалбата се
твърди, че обжалваната покана е неправилна и незаконосъобразна, постановена в
нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила. Счита за
необходимо да бъде извършена проверка дали са налице нарушения при извършване
на медицинските дейности по КП в двете лечебни заведения и едва тогава да бъде
извършена преценка кое от тях следва да възстанови съответната неправилно
получена сума. Моли се да бъде отменена обжалваната покана. Претендират се
направените по делото разноски.
В съдебно
заседание жалбоподателят, редовно призован, не изпраща представител. По делото
е постъпила писмена молба, от процесуалния му представител, адв. Ш., с която „МБАЛ
Бургасмед“ ЕООД моли съда да постанови решение, с което да отмени обжалваната
покана като неправилна и незаконосъобразна. Претендира разноски.
За ответника
по жалбата – Директора на РЗОК гр. Бургас, редовно призован, не се явява
представител. Постъпила е писмена молба от ст. юрк. Р.П. е взела становище по
съществото на спора. Претендира изплащането на направените по делото разноски за
юрисконсултско възнаграждение.
Административен
съд – Пазарджик, като прецени събраните по делото доказателства в тяхната
съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за установено следното от
фактическа страна:
Със Заповед №
РД-25-342 от 09.03.2022 г. Директорът на РЗОК – Бургас е наредил да бъде
извършена проверка на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД по изпълнение на Индивидуален
договор № 021372/20.02.2020 г. за болнична помощ
Съставен е
Протокол № 382/14.04.2022 г. за резултатите от проверката, както и Протокол за неоснователно получени
суми № 383/14.04.2022 г., в който било отбелязано, че се дължи възстановяване
на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76а ал.2 от ЗЗО по
договора за оказване на болнична помощ, както следва:
1. По т.1.1
от Протокол № 382/14.04.2022 г.- ЗОЛ С.Д.С.е хоспитализиран както следва:
От 10.03.2021
до 31.03.2021 с ИЗ 1958 по КП 104 в Отделение по вътрешни болести на „МБАЛ
Бургасмед“ ЕООД с окончателна диагноза КОВИД-19 идентифициран вирус, с
придружаващи заболявания и усложнения „Захарен диабет“ тип 2 инсулинозависим,
ИБС, АХ, двустранна пневмония. Пациентът е хоспитализиран по спешност с
оплаквания от около 10 дни от фебрилитет, отпадналост, кашлица, задух.
Пациентът е
дехоспитализиран в задоволително общо състояние, без пряк риск за здравето и
живота му. Спазени са минималния болничен престой, индикациите за
хоспитализация, критериите за завършена клинична пътека и медицинските критерии
за дехоспитализация на КП № 104. Не са констатирани нарушения на НРД за МД за
2020-2022г.
2. От
03.04.2021 г. до 13.04.2021 г. с ИЗ № 6107 по КП № 104 в „УМБАЛ Бургас“ АД,
документирано в Протокол № 296/18.03.2022 т.
Последвало е
издаването на оспорената Писмена покана с изх. № РД 25-3426/22.06.2022 г. на Директора
на РЗОК – Бургас, за възстановяване на суми, получени без правно основание, с
която, на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в 14-дневен срок лечебното заведение
е поканено да заплати неоснователно получената сума в размер на 1200 лева.
Посочената покана
е редовно връчена на дружеството жалбоподател на 24.06.2022 г., видно от
представеното известие за доставяне. В законоустановения срок жалбоподателят е
упражнил правото си на жалба пред Административен съд – Пазарджик.
Въз основа на
тази фактическа обстановка, от правна страна съдът прави следните изводи:
Жалбата е
процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок и от лице имащо
правен интерес от обжалването.
Разгледана по същество жалбата е основателна.
Съгласно разпоредбата на чл. 146 от АПК, съдът
преценява законосъобразността на административния акт, като проверява дали е
издаден от компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са
процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен
ли е с целта, която преследва закона.
Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, непосредственият
контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се
осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от НЗОК, определени
със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице и
от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Съгласно ал. 3 на чл. 72 от ЗЗО
служителите на РЗОК – контрольори могат да извършват проверки на територията на
съответната РЗОК по заповед на нейния директор или оправомощено от него
длъжностно лице. В конкретния случай е налице издадена Заповед № РД-25-342/09.03.20
г. на Директора на РЗОК – Бургас, с която е наредено да бъде извършена
тематична проверка на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД. За резултата от проверката
длъжностните лица съставят и подписват протокол, който се предоставя срещу
подпис на лицето – обект на проверката. Преписи от същия се изпращат съответно
на управителя на НЗОК, директора на РЗОК и съответната съсловна организация на
лекарите. В конкретния случай този ред е спазен, видно от представените по
делото писмени доказателства. Издаването на оспорената заповед се предхожда от
Протокол № 382/14.04.2022 г. за
извършена проверка от служителите, извършили проверката. Срещу Протокол № 382/14.04.2022
г. е постъпило писмено възражение № 29-02-621/20.04.22 г. от лечебното
заведение. Впоследствие е издаден протокол за неоснователно получени суми №
383/14.04.2022 г. на основание чл. 76а ал.2 от ЗЗО, срещу което отново
постъпило възражение вх. № 29-02-620/20.04.22 г. на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД.
От доказателствата
по делото се установява, че в случая преди издаване на писмената покана по чл.
76а, ал. 3 от ЗЗО контролните органи са извършили нормативно изискуемите проверки
и в двете лечебни заведения. По отношение на „УМБАЛ Бургас“ АД е извършена цялостна
проверка, относно това дали е спазен алгоритъма на КП, чиито констатации са
изложени в Протокол № 296/18.03.2022 г, но по отношение на ИЗ 6107 /посочено в
писмената покана/, в процесния протокол липсват констатации същият пациент да е
повторно хоспитализиран в рамките на 30 дни от първата хоспитализация.
Липсват твърдения
от страна на ответника, че алгоритъмът на съответната клинична пътека не е изпълнен
от страна на „Бургасмед“
ЕООД. Напротив- твърди се точно обратното- не са констатирани нарушения на НРД
за МД 2020-2022 г. при ИЗ 1958.
Единственият констатиран
при проверката факт е, че в рамките на 30-дневния срок от дехоспитализацията от
„МБАЛ Бургасмед“ ЕООД е извършена повторна хоспитализация в „УМБАЛ Бургас“ АД. Както
се посочи вече, в цитирания в писмената покана Протокол № 296/18.03.2022 г
изобщо не се съдържат данни за повторна хоспитализация на същия пациент с ИЗ
6107. Възможно е такава хоспитализация да е била извършена, но липсват
доказателства за това и само на това основание писмената покана следва да бъда
отменена като незаконосъобразна.
Но дори и
такава повторна хоспитализация да е била извършена причините за нея не са изследвани и не са установени от контролните органи, още повече
като се има предвид вида на КП. Неизясняването на съществени факти, имащи пряко
отношение към обосноваността и резултатността на всяка от хоспитализациите води
до извод за незаконосъобразност на поканата по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, тъй като липсва
яснота относно причините, довели до реализиране на правомощието на административния
орган по чл. 76а, ал. 3 от същия закон спрямо дружеството жалбоподател.
Позоваването
на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. не е достатъчно, защото както изрично
е посочено в тази норма, НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след
провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите
за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП във всяко едно от лечебните
заведения. Ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности
и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската
дейност на което и да било от лечебните заведения, респективно да търси възстановяване
на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно
основание от лечебното заведение. В тази връзка, съдът намира за нужно да посочи,
че законодателят не е предоставил на административния орган правомощия да прилага
чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. със собствени критерии и презумпции,
какъвто е например поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да
се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок
от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение
за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация, още повече, че
при нея не са установени нарушения. За да приложи правилно материалният закон, административният
орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които
законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност.
След обстойната им преценка следва да се направи извод касае ли се за недължимо
платено и ако е така – да се прибегне към събирането му. В случая изобщо не са изследвани
съображенията относно наложилото се повторно лечение преди изтичане на 30 дни от
предходното хоспитализиране. При това нито в протокола за неоснователно получени
суми, нито в оспорения административен акт се съдържат твърдения, че дружеството
е допуснало нарушения при лечението на пациенти по цитираната клинична пътека, нито
че се касае до отчетени пред РЗОК гр. Бургас, но неизпълнени медицински дейности.
Ако се установи при проверките, че няма нарушения на алгоритъма и в двете лечебни
заведения, респективно и за двете хоспитализации няма законово основание за възстановяване
на суми от лечебните заведения. Друго разбиране в смисъла на издадената покана води
до ограничаване заплащането на болничната помощ и в крайна сметка до ограничаване
на болничната помощ за сметка на здравноосигурените лица или на болничните заведения.
С оглед
гореизложеното съдът намира, че обжалваната писмена покана е неправилна и
незаконосъобразна поради съществени нарушения на административнопроизводствените
правила и противоречие с материалния закон, което прави жалбата срещу нея основателна.
В този смисъл е и константната практика на ВАС по идентични казуси – напр. Решение
№ 9451 от 19.06.2019 г. по адм. д. № 1809/2019 г., Решение № 7661 от 22.05.2019
г. по адм. д. № 8632/2018 г., Решение № 7490 от 20.05.2019 г. по адм. д. №
6285/2018 г., Решение № 15306 от 10.12.2018 г. по адм. д. № 6655/2018 г., Решение
№ 14ЗЗ6 от 21.11.2018 г. по адм. д. № 11269/2017 г., Решение № 8265 от
19.6.2018 г. по адм. дело № 3587/2017 г. и др.
При този изход
от спора разноски следва да се присъдят в полза на жалбоподателя в размер на 50
лева за внесена държавна такса, които са своевременно поискани и за които е
представен платежен документ по делото.
По изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2, предл. второ от АПК,
Административен съд – Пазарджик,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена
покана с изх. № РД 25-3426/22.06.2022 г. на Директора на РЗОК – Бургас, с която
е постановено възстановяване на сума от 1200 (хиляда и двеста) лева, получена неоснователно
от „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, представлявано
от Стоил Георгиев Апостолов.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса – Бургас да заплати на „Многопрофилна болница за активно
лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, представлявано от С.Г.А., разноски по делото
в размер на 50 (петдесет) лева.
РЕШЕНИЕТО
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд на
Република България в 14-дневен срок от съобщението на страните, че е изготвено.