Решение по дело №1165/2024 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК вр. чл.76 ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на „Ц. С. – Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ ЕООД, гр. Варна, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Варна, ж.к. “Младост“, [адрес], представлявано от управителя д-р Ц. Г. С., против Заповед за налагане на санкции № РД-11-390/12/13.05.2024г. на Директора на РЗОК-Варна, с която на дружеството жалбоподател са наложени следните санкции: по т. 1 - „прекратяване на договор“ - частично, по пакет „Първична дентална помощ“, по отношение на д-р Ц. Г. С., на основание чл. 59, ал. 11, т. 1 буква „а“ от 330 и чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/ 01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.; по т.2 - „прекратяване на договор“ - частично, по пакет „Първична дентална помощ“, по отношение на д-р Ц. Г. С., на основание чл. 59, ал. 11, т. 1 буква „а“ от 330 и чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/ 01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.; по т. 3 - „финансова неустойка” в размер на 150,00 /сто и петдесет/ лв., на основание чл. 152, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/ 01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.; по т. 4 - „финансова неустойка” в размер на 150,00 /сто и петдесет/ лв., на основание чл. 152, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/ 01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023-2025 г.

В жалбата се твърди, че оспореният акт е издаден при допуснати съществени нарушения на процесуалните норми и при неправилно приложение на материалния закон, както и че противоречи на целта на закона. Конкретно се излага, че заповедта е постановена от некомпетентен орган; издадена е въз основа съставен не по установения ред и форма констативен протокол; при неизяснена фактическа обстановка, доколкото проверката не е извършена обективно, всестранно и пълно, нито са изследвани спорните обстоятелства по депозираните възражения; при отсъствие на изискуемата диспозитивна част. Поддържа се, че заповедта е постановена преди жалбоподателят да е получил арбитражното решение и да изрази становище и възражения пред директора на РЗОК. Твърди се, че описаните нарушения са несъставомерни от обективна и субективна страна, а следователно и санкциите са наложени неправомерно. Заповедта почива на становището на извършена от д-р Й. проверка, което не се основава на обективни находки. Сочи се, че от формулировката на диспозитива по т.1. и т.2 от заповедта не става ясно дали се касае за прекратяване на пакета по отношение само на д-р С. или прекратяване и за Амбулаторията. Налице е и противоречие с посочените в тези части правни норми. Твърди се малозначителност на нарушенията по т.3 и т.4 по смисъла на чл.9, ал.2, вр. чл.11 от НК, както и липса на мотиви на органа за налагане на максималните санкции. На изложените основания се прави искане за отмяна на заповедта, а в условията на евентуалност за нейното изменение чрез намаляване на санкциите към предвидения в закона минимум.

В съдебно заседание и в допълнително депозирани, подробни писмени бележки жалбата се поддържа на изложените в нея основания, като се моли нейното уважаване. Претендира се присъждането на съдебно-деловодни разноски.

Ответникът – Директор на РЗОК - Варна, чрез процесуален представител с юридическо образование Й. Й., поддържа становище за неоснователност на жалбата. От същия конкретно се сочи, че при издаването на Заповедта са спазени, както административнопроизводствените правила, така и материалноправните разпоредби. Установените нарушения се считат за безспорно установени от събраните по делото доказателства, в т.ч. и приетата по делото СМЕ, потвърждаваща констатациите на извършената проверка и прегледа на д-р Й. в административното производство. Твърди се, че финансовата санкция по т. 3 и 4 от процесната заповед за нарушените установени изисквания за работа с медицинската документация е определена над законовия минимум с оглед важността на документирането на извършените медицински прегледи. На изложените основания се моли отхвърляне на жалбата като неоснователна. Претендира се присъждане ю.к. възнаграждение, на осн. чл.78 ал.8 от ГПК. В условията на евентуалност се прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение.

Съдът, след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, заедно и поотделно и по вътрешно убеждение, приема за установено следното от фактическа и правна страна:

По допустимостта:

Жалбата е подадена пред надлежния съд, от легитимирана страна – лице с правен интерес, срещу подлежащ на оспорване акт и в законоустановения срок, поради което се явява допустима за разглеждане.

По основателността:

Събраните по делото доказателства обуславят следната фактическа обстановка:

В РЗОК-Варна е препратена постъпила в Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ жалба вх. № 12-00-25/1/20.02.2024г. от г-жа М. В. В. относно отчетени на нейно име, но неизвършени дентални дейности от д-р Ц. С.. Пациентката е заявила, че след посещение при друг стоматолог се установило, че са изписани по Здравна каса шест броя пломби /общо за 2023 и 2024 г./, от които реално са направени две.

Във връзка с постъпилата жалба е извършена справка в Справочната подсистема на НЗОК, при която е установено, че на ЗОЛ М. В. В., в РЗОК - Варна са отчетени електронно от д-р Ц. Г. С. /ЛИК №*********/, изпълнител на ПИДП в лечебно заведение „Ц. С. - Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ ЕООД, дентални дейности, както следва:

-за 2023 г. с амбулаторен лист №23271А0681В8/28.09.2023 г. - обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурация с амалгама или химичен композит на постоянни 47-ми , 17-ти и 36-ти зъб /3х код 301/;

-за 2024 г. с амбулаторен лист №24019А06А2А8/19.01.2024 г. - обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурация с амалгама или химичен композит на постоянни 24-ти, 25-ти и 26-ти зъб /3х код 301/.

РЗОК - Варна е заплатила на изпълнителя на ПИДП отчетените дентални дейности на база представени финансови отчетни документи за дейност м. септември 2023 г. и за дейност м. януари 2024 г.

Във връзка с горното от Директора на РЗОК-Варна е издадена Заповед № РД-11-390/11.03.2024г. /сложила началото на административното производство/, за извънпланова самостоятелна проверка на оспорващото ЛЗ по изпълнение на Договор № 031630/10.10.2023 г. и договор № 031630/05.02.2020г. с НЗОК, със задача: проверка по жалба от г-жа М. В. В., с вх. № 12-00-25/1/20.02.2024г. и № 12-00-25/2/ от 23.02.2024г., препратена от Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ с изх. № 96-00-133/20.02.2024г. Срокът за извършване на проверката е определен до 22.03.2024г.

От Български зъболекарски съюз, Районна колегия Варна, след отправено искане, е определена д-р Т. П. Й. за експерт за извършване на проверка за установяване на действително извършените дейности от д-р Ц. С..

Със Заповед № РД-11-390/4/21.03.2024г. на Директора на РЗОК-Варна, срокът за извършване на проверката е удължен до 29.03.2024г. Заповедите са връчени лично на управителя на проверяваното лице д-р Ц. С..

Във връзка с предоставената възможност с писмо изх. № РД-11-390/1/11.03.2024г., на 18.03.2024г. от д-р Ц. С. е постъпило становище, в което заявява че на пациентката М. В. са изработени и отчетени дейности за 2023 и 2024 г., запозната е с правата и задълженията на пациента при работа с НЗОК, не е потърсена по заявените претенции, които са се породили след посещение при колега. Счита, че мотивите за жалбата са породени най-вероятно от конфликт от личен характер.

В писмо вх. № РД-11-390/2/ от 18.03.2024 г. от д-р Т. Й., след запознаване с представената документация от РЗОК и извършен преглед на М. В., включващ и запознаване с панорамна снимка на пациентката, са направени следните констатации: от зъб с код 26 (шести горе в ляво) са видими единствено корени и няма данни за обтурация; зъби с кодове 25 (пети горе в ляво) и 24 (четвърти горе в ляво) са налични в зъбните редици и напълно интактни и няма следи от провеждано лечение; зъб с код 36 (шести долу ляво) е наличен в зъбните редици с налична обтурация, но не цервикална такава каквато е отчетена в ЗОК; зъби с кодове 17 (седми горе в дясно) и 47 (седми долу в дясно) са налични, но без видими следи от проведено лечение. Установява и неспазване на инструкциите за попълване на документацията според НРД. Направено е заключение, че д-р Ц. С. некоректно е отчела неизвършени дейности с код 301 на всички горепосочени зъби.

Резултатите от проверка на определените служители на РЗОК на ЛЗ за ПИМП „Ц.С. – Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ ЕООД, са обективирани в Протокол № РД-11-390/5/25.03.2024г. Видно от същия, в хода на проверката са констатирани следните нарушения:

1. Нарушение на условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ, тъй като д-р Ц. Г. С. е отчела на ЗОЛ М. В. В. в РЗОК - Варна с АЛ № 24019А06А2А8/19.01.2024г. следните дентални дейности: обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурации с амалгама или химичен композит на постоянни 24-ти, 25-ти и 26-ти зъби /3 х код 301/, които не са извършени. Установеното представлява нарушение на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО и чл. 159, ал.1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.

2. ЛЗ за ПИДП „Ц. С. - Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ ЕООД е нарушило условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ, тъй като д-р Ц. Г. С. е отчела на ЗОЛ М. В. В. в РЗОК - Варна с АЛ №23271А0681В8 за дейност м. септември 2023 г. следните дентални дейности: обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурации с амалгама или химичен композит на постоянни 47-ми, 17-ти и 36-ти зъби /3 х код 301/, които не е извършила. Установеното представлява нарушение на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО и чл. 159, ал.1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.

3. ЛЗ за ПИДП „Ц.С. - Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ ЕООД е нарушило условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ, като д-р Ц. Г. С. е вписала в ЗОК на ЗОЛ М. В. В. дентални дейности обстоен преглед със снемане на орален статус /код 101/ и обтурация с амалгама или химичен композит на постоянни 17-ти , 47-ми и 36-ти зъб /3 х код 301/, които не са отразени в хронологичен ред, на отделна страница за съответната календарна година. Констатираното по т. 3 съставлява нарушение на чл. 91, ал. 5 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.

4. ЛЗ за ПИДП „Ц.С. - Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ ЕООД е нарушило условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ, тъй като д-р Ц. Г. С. е вписала в ЗОК на ЗОЛ М. В. В. дентални дейности обстоен преглед със снемане на орален статус /код 101/ и обтурация с амалгама или химичен композит на постоянни 24-ти , 25-ти и 26-ти зъб /3 х код 301/, които не са отразени в хронологичен ред, на отделна страница за съответната календарна година. Констатираното по т.4 съставлява нарушение на чл. 91, ал. 5 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.

Към КП са приложени копия на цитираните в него АЛ. Същият е бил надлежно връчен на ЛЗ, чрез неговия управител на 09.04.2024г. В срока по чл.74, ал.4 от ЗЗО от ЛЗ е подадено Възражение вх.№ РД-11-390/9/15.04.2024г., с което са оспорени констатациите на проверяващите органи. Възражението е изпратено от Директора на РЗОК-Варна до арбитражна комисия по чл.75 от ЗЗО с писмо с изх.№ 11-00-33/17.04.2024г. По Протокол № 1/24.04.2024г. Арбитражната комисия, в състав трима представили на РЗОК и трима представили на БЗС, е разгледала възражението и единодушно с 6 гласа е потвърдила констатациите по протокола, като възражението е прието за неоснователно. Изложени са подробни мотиви за отхвърляне на всяко конкретно възражение.

С Доклад вх.№ РД-11-390/10/02.05.2024г. проверяващият контрольор в отдел ДКИМДПА предложил на Директора на РЗОК-Варна, на ЛЗ за ПИДП „Ц.С. - Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ ЕООД да бъде наложена санкция, както следва: за отчитане на дейност, която изпълнителят на ИДП не е извършил, съгласно разпоредбите дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г. по т. 1 и т. 2 от Протокол № РД-11-390/5/25.03.2024 г. - "прекратяване на договора" по определен пакет - частично, по отношение на д-р Ц. Г. С. - лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност; за нарушение на условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ съгласно чл. 91, ал. 5 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г. по т. 3 и т. 4 от Протокол № РД-11-390/5/25.03.2024 г., санкция в размер на 300,00 /сто/ лв. - 2 х 150,00 лв., съгласно чл. 152, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.

Директорът на РЗОК-Варна, като се запознал с протокола от заседанието на Арбитражната комисия и като се позовал на описаните в Протокол №РД-11-390/5/25.03.2024г. резултати от проверката издал процесната Заповед № РД-11-390/12/13.05.2024г., с която наложил на ЛЗ за ПИДП „Ц.С. - Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ ЕООД по изпълнение на договор № 031630/10.10.2023 г. с НЗОК, следните санкции: по т. 1 - „прекратяване на договор“ - частично, по пакет „Първична дентална помощ“, по отношение на д-р Ц. Г. С., на основание чл. 39, ал. 11, т. 1 буква „а“ от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/ 01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.; по т.2 - „прекратяване на договор“ - частично, по пакет „Първична дентална помощ“, по отношение на д-р Ц. Г. С., на основание чл. 59, ал. 11, т. 1 буква „а“ от 330 и чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/ 01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.; по т. 3 - „финансова неустойка” в размер на 150,00 /сто и петдесет/ лв., на основание чл. 152, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/ 01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.; по т. 4 - „финансова неустойка” в размер на 150,00 /сто и петдесет/ лв., на основание чл. 152, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/ 01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023-2025г.

Относно размерът на санкцията по т. 3 и т. 4 от заповедта е посочил, че е наложен над минимално предвидения, като същият е съобразен с тежестта на констатираните нарушения на условията и реда за оказване на дентална помощ, предвид факта, че д-р Ц. Г. С. в две поредни календарни години не е отразила в хронологичен ред, на отделна страница, отчетените от нея дентални дейности на ЗОЛ М. В. В.. Документирането е съществена дейност, с която се удостоверява каква по вид и обем дентална помощ е осигурена на ЗОЛ, в рамките на договорената дентална помощ, съгласно условията на НРД и дава възможността на друг ИДП да проследи предоставените дентални дейности на ЗОЛ, за да не бъдат нарушени правата му. С извършване на нарушенията се засягат обществените отношения, свързани с документиране на извършените дентални дейности, които обществени отношения оказват влияние, както върху правата на пациентите, така и върху обществения интерес във връзка с оказването на дентална помощ и разходването на бюджета за тази помощ, и върху правата на РЗОК, която следва да заплаща извършената от ЛЗ дентална помощ не само в случаите, когато тя е извършена, но когато е и надлежно документирана.

Към делото са приобщени писмените доказателства, представляващи административната преписка по издаване на акта, в т.ч. и следните документи: панорамна снимка на М. В. В., ID № **********; амбулаторен лист № 24019А06А2А8 от 19.01.2024 г., за дейност м. януари 2024 г. с отчетен обстоен преглед на М. В. В. за установяване на орален статус /код 101/ и обтурации с амалгама или химичен композит на постоянни 24-ти, 25-ти и 26-ти зъби /3 х код 301/; амбулаторен лист № 23271А0681В8 от 28.09.2023 г. за осъществен обстоен преглед на същото лице за установяване на орален статус /код 101/ и обтурации с амалгама или химичен композит на постоянни 47-ми, 17-ти и 36-ти зъби /3 х код 301/.

В хода на съдебното производство от жалбоподателя, във връзка с възраженията, че лечението на пациентката е проведено с флуорен лак, е представен Автореферат на д-р Д. Д. на тема „Профилактика и лечение на началния дентален кариес флуорни лакове в детска възраст от 3 до 6 години“

По искане на жалбоподателката e назначена Съдебно-медицинска експертиза, неоспорена от страните и приета от съда като обективно и компетентно дадена. Вещото лице гл. ас. д-р В. Д. Х., д.м., специалист по оперативно зъболечение и ендодонтия към Катедра „Консервативно зъболечение и орална патология“ към МУ-Варна, след преглед на пациентката М. В., дава заключение, че отразен от д-р Й. зъбен статус съвпада с действителния такъв към момента на прегледа, с изключение на някои разлики, вероятна причина за които са дългия период от време между двата прегледа и лечението на пациентката при друг зъболекар в този период от време. Към момента на изготвяне на СМЕ зъб с код 26 (шести горе в ляво) липсва (изваден е), зъб с код 47 (седми долу в дясно) е обтуриран (пломбиран) оклузално. Зъб с код 36 (шести долу ляво) има наличие на оклузална обгурация (пломба) с приблизителна давност около и над 5 години и наличие на вторичен кариес около същата обтурация. В шиечната област на същия зъб вестибуларно има зона на деминерализация, но не се наблюдава никаква обтурация в тази зона. Сочи, че е напълно възможно зъб, който е обтуриран т.е. направена му е пломба да се фрактурира и да се разруши. Твърди, че не съм запозната да се използват в медицинските практики обтуриране чрез иновативни композиционни калциеви материали за профилактика или лечение на зъби е диагноза начален стадий на caries cervicalis.

В съдебно заседание поддържа заключението и уточнява, че термина „обтуриране“ означава запълване, т.е. трябва да има някакъв кавитет /означава дупка/, който да се запълни. Заявява, че профилактиката се прави когато няма наличие на дупка или кавитация, т.е. са налице някакви промени в емайла, но това е в случаите, когато все още няма наличие на дупка - кавитация. При прегледа не е установила да има наличие на такива дупки или кавитетни препарации, т.е. посочените зъби са контактни, без особености, но в документацията същите е отразено обтуриране.

Вещото лице заявява, че е запозната с разработката на д-р Д., но тази техника се прилага при деца и тя е нямала в практиката си случай да работи при възрастни пациенти с такива лакове. Уточнява, че същите са прозрачни и не се виждат. Евентуално могат да се използват, но при други показания - при данни от пациентите, че са с чувствителност на зъбите и то когато има деминализационни процеси, при който се вижда само бяло оцветяване. В случая няма такива данни. Това което е записано е обтурации /пломби/ в областта на шийката на зъба. Заключава, че при установения зъбен статус на пациентката, твърденият от жалбоподателя вид лечение не би имал ефект.

 

При така установената фактическа обстановка, съдът достигна до следите правни изводи:

По валидността на акта:

Оспорената заповед е издадена в изискуемата от закона писмена форма и от орган с функционална и материална компетентност – Директорът на РЗОК - Варна. Именно директорът на РЗОК е компетентният орган, който съгласно чл.76, ал.3 от ЗЗО е оправомощен да издаде заповед, с която налага санкции при констатирани нарушения, както и такава за извършване на проверка, с която се слага начало на административното производство /чл.72 ал.3 от ЗЗО/, поради което наведени в тази насока възражения се явяват неоснователни. Същата компетентност на директора на РЗОК – да определи вида и размера на санкциите „финансова неустойка“ и „прекратяване на договора“ е регламентирана в чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/ 01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.

Предвид горното, съдът намира, че оспорената заповед не страда от пороци водещи до нейната нищожност.

По отношение съобразяването с административнопроизводствените правила и съответствието с материалноправните норми:

Заповедта на Директора на РЗОК – Варна е издадена и при спазване на административнопроизводствените правила, като нарушения в тази насока не се установиха от съда и при извършената служебна проверка.

Актът съдържа конкретно и ясно посочване на фактическите и правните основание за издаването му, респ. за наложените санкции, както в обстоятелствената, така и в диспозитивната си част, поради което съдът намира наведените в тази връзка възражения за неоснователни. Описаните факти в достатъчна степен съдържат данни и обстоятелства, относими към състава на посочените като нарушени разпоредби на ЗЗО и НРД № РД-НС-01-3/ 01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г., съдържат се изводи по фактите и във връзка с тях са формирани изводи за относимите правни основания. Органът се е позовал и на констатациите, обективирани в Протокол № РД-11-390/5/25.03.2024г., както и на материалите събрани в хода на административното производство.

Оспорената заповед В съответствие с чл.72, ал.3 от ЗЗО, вр. чл. 20, ал.1, т.2 от ЗЗО е издадена заповед от компетентен орган за извършване на проверка на лечебното заведение. Връчена е на проверяваното лице, в съответствие с разпоредбата на чл.139, ал.1 и ал.2 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.

Противно на наведените от жалбоподателя възражения, резултатите от проверката са обективирани в протокол от 25.03.2024г., в съответствие с чл.74, ал.3 от ЗЗО, като екземпляр от същия е връчен на проверяваното лице на 09.04.2024г. В указания 7-дневен, проверяваното лице се е възползвало от възможността по чл.75 ал.1 от ЗЗО за писмено възражение срещу констатациите в протокола, подлежащо на разглеждане от Арбитражна комисия. Арбитражната комисия, в състав трима представили на РЗОК и трима представили на БЗС, се е произнесла с решение, с което е потвърдила единодушно констатациите по протокола, като възражението е прието за неоснователно. Изложени са и подробни мотиви за отхвърляне на всяко конкретно възражение, като са включени представители на съсловната организация, които имат отношение към описаните факти.

Неоснователно се поддържа, че на жалбоподателката не е предоставена възможност да получи арбитражното становище и да развие пред директора своите аргументи и съображения, както и да представи допълнителни доказателства, с което е нарушено правото  на защита. Д-р Савова е депозирала становище с вх. № РД-11-390/3/18.03.2024г. още в хода на проверката, преди издаването на Протокол № РД-11-390/5/25.03.2024г., депозирала е възражение вх. № РД-11-390/9/15.04.2024г., в което единствено е възразила срещу констатациите, но не е поискала събирането на допълнителни доказателства, както е не е посочила наличието на твърдяната ОФГ по отношение на зъб с код 36 – шести, долу, ляво. Всички възражения са разгледани от Арбитражната комисия, като са изложени подробни мотиви да отхвърлянето им, възприети от органа в оспорения акт.

По отношение наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на материалния закон, съобразно събраните по делото доказателства и относимата законодателна уредба, съдът намира следното:

Разпоредбата на чл.59, ал.11, т.1, б.“а“ от ЗЗО, посочена като правно основание за издаване на санкцията по т.1 и т.2 от заповедта, регламентира, че директорът на съответната РЗОК налага санкция „прекратяване на договора“ с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД, при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО, от изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност. Аналогична е нормата на чл. 159, ал. 1 от НДР за ДД за 2023-2025т. В чл.59, ал.13 от ЗЗО нормативно е предвидено управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, да прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Директорът на РЗОК няма право на преценка коя санкция да наложи, ако е установено нарушение по чл. 11, т. 1 от ЗЗО, действа в условията на обвързана компетентност, както в конкретния случай.

Между страните няма спор и се установява от приложения по делото Договор № 031630/10.10.2023г., че оспорващото ЛЗ е изпълнител на първична извънболнична дентална помощ. На същото, по т.1 и т.2 от заповедта е наложена санкция „прекратяване на договора“ по пакет „Първична дентална помощ“- частично, по отношение на д-р Ц. Г. С., на основание чл. 59, ал.11, т. 1, б. „а” ЗЗО и 159, ал. 1 от № РД-НС-01-3/ 01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.

Установените при проверката и посочени в обжалваната заповед фактически обстоятелства, представляващи основание за нейното издаване, а именно отчитане пред НЗОК от ЛЗ „Ц.С. – Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ ЕООД гр. Варна на дейност по амбулаторен лист № 24019А06А2А8 от 19.01.2024 г. /обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурации с амалгама или химичен композит на постоянни 24-ти, 25-ти и 26-ти зъби /3 х код 301/ и амбулаторен лист № 23271А0681В8 от 28.09.2023г./ обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурации с амалгама или химичен композит на постоянни 47-ми, 17-ти и 36-ти зъби /3 х код 301/, която реално не е извършена, се установяват от събраните по преписката писмени доказателства и се потвърждават в хода на съдебното дирене. Съгласно съдебно-медицинската експертиза, неоспорена от страните и приета от съда като обективно и компетентно дадена, отразения орален статус в хода на проверката от д-р Й., съвпада с действителния такъв към момента на прегледа от вещото лице. Наблюдаваните разлики в оралния статус на пациентката по отношение на зъби с код 26 и 47, вещото лице сочи, че са с вероятна причина дългия период от време между двата прегледа, както и лечението на г-жа М. В. при друг зъболекар в този период от време. Зъб с код 26 (шести горе в ляво) липсва (изваден е), а зъб с код 47(седми долу в дясно) е обтуриран (пломбиран) оклузално.

Съдът не приема възраженията, че д-р Савова е използвала спрямо пациентката иновативни композиционни калциеви материали за профилактика и лечение на кариеси с флуорни лакова. Съгласно уточненията на вещото лице в съдебно заседание, подобна профилактика се прави предимно на деца и то когато няма наличие на кавитация, т.е. има някакви промени в емайла, докато съгласно отразеното в амбулаторните листи са налице обтурации с амалгама или химичен композит, каквито вещото лице не е установило при прегледа. Отделно от изложеното, в практиката при лечение на кариеси при възрастни пациенти, не се използват течни композитни материали или с флорни лакове. Приложението им е единствено в случаите на чувствителност на зъбите, какъвто настоящия случай безспорно не е. Противно на твърденията на жалбоподателката по преписката е представена обща панорамна снимка на пациента – ОПГ с ID № ********** /л. 27 от административната преписка/, послужила за изготвяне на становището на експертите.

Дори и да се приемат за доказани доводите на жалбоподателя по отношение на зъб с код 36 и зъб с код № 26, това по никакъв начин не променя крайния извод на съда. В двата амбулаторни листа са отразени още четири зъба – 24-ти, 25-ти, 47-ми, 17-ти, за които категорично се доказа, че са налични, контактни, без особености, без кавитация и без видими следи от проведено лечение. Възраженията биха имали правно значение единствено относно доказаността на размера на сумите, които подлежат на възстановяване от ЛЗ като неоснователно получени. Последните обаче не са предмет на настоящото производство.

Отчитането на дейност, която не е извършена от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ по определен пакет, съставлява основание за прекратяване на договора - частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност, съгласно чл. 59, ал.11, т.1, б.“а“ от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД за дентални дейности за 2023-2025 г. При наличие на такива безспорно установени факти директорът на РЗОК прилага в условията на обвързана компетентност, без възможност за избор между две алтернативни наказания, санкцията „прекратяване на договор“ по отношение на лекаря, отчел неизвършена дейност. В този смисъл неоснователно се поддържа в касационната жалба, че договорът може да се прекрати само в хипотезата на чл. 59, ал. 13, във връзка с ал.11, т.2 от ЗЗО.

Не се събраха доказателства в настоящото производство, че д-р Савова е единствен лекар в лечебното заведение първична дентална дейност. Дори обаче да се приеме, че тя е единственият лекар, изпълняващ лечебната дейност, както и че договорът с НЗОК е сключен за един пакет, то с налагане на санкцията този договор не се прекратява изцяло. Частичното прекратяване на индивидуалния договор по отношение на единствения лекар в индивидуалната практика, регистрирана като юридическо лице по Търговския закон, именно поради спецификата на правноорганизационната си форма няма за резултат цялостното фактическо прекратяване на договорните взаимоотношения с НЗОК. Това е така, защото е налице правната възможност по чл. 15, ал. 1, т. 1 от НРД за ДД за 2023-2025г. изпълнителят на дентална помощ, в случая „Ц.С. - Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ ЕООД, съобразно нуждите и обема на извършената лечебна дейност да наема персонал със съответното образование и квалификация. /В този смисъл Решение № 12277 от 13.11.2024г. на ВАС по адм. дело № 8048/2024 г./.

При съвкупната преценка на всички събрани по делото доказателства, съдът приема за доказани по делото фактическите констатации на органа, изложени от т.1 и т.2 от оспорения акт. Описаното от фактическа страна, в посочените точки на заповедта, съставлява отчетени дентални дейности като извършени за заплащане на ЛЗ от РЗОК, чрез подадените електронни финансови месечни отчети на ЛЗ за месеци януари 2024г. и септември на 2023 г., за които се доказа, че не са били извършени на здравно осигуреното лице от д-р Ц. С.. Последното е достатъчно за наличието на хипотеза по чл.59, ал.11, т.1, б.“а“ от ЗЗО. Така описаното в посочените точки на оспорената Заповед, от обективна страна деяние на „Ц.С. – Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ ЕООД е съставомерно по чл. 59, ал. 11, т. 1, б.“а“ от ЗЗО, вр. чл.159, ал. 1 от НРД за дентални дейности за 2023-2025 г., във връзка с чл. 46, ал. 1, т. 1 от ИД № 250401/05.10.2023 г. и обосновава от фактическа и правна страна налагането на ЛЗ на санкция по чл. 59, ал.13 от ЗЗО.

Обратно на възражението за несъответствието на заповедта с целта на закона, настоящата инстанция приема, че предвид принципа за съразмерност, установен в чл. 6 от АПК, издадената заповед е съобразена с целта на закона, тъй като е недопустимо да се иска заплащането на медицински дейности, които не са извършени от изпълнителя на медицинска помощ. По този начин се ощетява публичният финансов ресурс, от една страна, а от друга, се нарушават правата на здравноосигурените лица.

Не могат да бъдат споделени и възраженията по т.3 и т. 4 от заповедта, че е налице „маловажен случай“ по чл. 9, ал. 2 НК, във връзка с чл. 11 ЗАНН. По тези точки е установено като нарушение, че от „Ц.С. – АИППМПДМ“ не е отразени вписаните в ЗОК на ЗОЛ М. В. дентални дейности и то по предвидения в чл.91 ал.5 от НРД начин – в хронологичен ред и на отделна страница за съответната календарна година, с което е допуснато нарушение на условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ. В чл. 147, ал. 4 от НРД № РД-НС-01-3/ 01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г. предвижда, че за маловажни случаи на нарушения наказващият орган не налага наказание, като направи предписание за отстраняване на съответното нарушение и предупреди нарушителя, че при повторно извършване на нарушение ще му бъде наложена санкция. В §1, т. 4 от Допълнителните разпоредби на НРД е дадена легална дефиниция на понятието „маловажни случаи“ по смисъла на чл. 147, ал. 4: а) липса на подпис на извършилия дейността лекар по дентална медицина в амбулаторния лист (бл. МЗ - НЗОК № 2) и/или в направлението (бл. МЗ - НЗОК № 4); б) непълнота по отношение на броя на лекарствените продукти за обзавеждане на кабинета по дентална медицина, посочени в приложение № 4. Безспорно, настоящия случай не попада в нито една от предвидените хипотези и не може да бъде квалифициран като маловажен случай.

Неоснователно е и възражението касаещо размера на санкцията. Предвидената такава в нормата на чл.152 е в размер от 50 до 150 лв. В оспорената заповед административният орган е определил санкция за всяко от двете нарушения в максималния размер, като противно обаче на поддържаното в жалбата, е изложил конкретни мотиви за това. Съобразил е най-вече тежестта на констатираните нарушения, предвид факта, че д-р Ц. Г. С. в две поредни календарни години не е отразила в хронологичен ред, на отделна страница, отчетените от нея дентални дейности на ЗОЛ М. В. В.. Съдът напълно споделя изводите на органа, че с нарушенията се засягат обществените отношения, свързани с документиране на извършените дентални дейности, които обществени отношения оказват влияние, както върху правата на пациентите, така и върху обществения интерес във връзка с оказването на дентална помощ и разходването на бюджета за тази помощ, и върху правата на РЗОК, която следва да заплаща извършената от ЛЗ дентална помощ не само в случаите, когато тя е извършена, но когато е и надлежно документирана.

Предвид горното, съдът намира, че наложените с оспорената заповед санкции са законосъобразно определени. Жалбата се явява неоснователна, поради което следва да се отхвърли.

На основание чл.143, ал.3 от АПК, вр. чл.78, ал.8 от ГПК, вр. чл.37 от Закона за правната помощ и чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, съдът определя на ответника 100 лв. юрисконсултско възнаграждение.

Жалбоподателят следва да бъде осъден да заплати в полза на Административен съд – Варна сумата от 6.35 лв., представляваща заплатени от бюджета на съда социални и здравни осигуровки върху изплатената като възнаграждение сума от 600 лв. на вещото лице В. Х., което е декларирало, че е със статут на несамоосигуряващо лице, съобразно постъпилата от Главния счетоводител на съда справка с.д.19512/20.12.2024г.

Воден от горното, съдът

 

 

Р Е Ш И :

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Ц.С. – Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ ЕООД, гр. Варна, ЕИК *********, против Заповед за налагане на санкции № РД-11-390/12/13.05.2024г. на Директора на РЗОК-Варна.

 

ОСЪЖДА „Ц.С. – Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ ЕООД, гр. Варна, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Варна, ж.к. “Младост“, [адрес], представлявано от управителя д-р Ц. Г. С., да заплати на РЗОК - Варна, юрисконсултско възнаграждение в размер на 100.00 /петдесет/ лева.

 

ОСЪЖДА „Ц.С. – Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ ЕООД, гр. Варна, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Варна, ж.к. “Младост“, [адрес], представлявано от управителя д-р Ц. Г. С., да заплати в полза на Административен съд – Варна сумата от 6.35 лв. /шест лева и 35 ст./, представляваща заплатени от бюджена на съда осигуровки на вещо лице.

 

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.