№.............
град Шумен, 20.06.2017 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - град Шумен, в
публичното заседание на шести юни две хиляди и седемнадесета година в състав:
Административен съдия: Кремена Борисова
при участието на секретаря В.Р., като разгледа
докладваното от съдията АД № 301
по описа за 2016 година на Административен съд - гр.Шумен, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производство по реда на чл.145 от Административнопроцесуалния
кодекс /АПК/ във вр
с чл. 76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Производството
е образувано по жалба на “К.о.ц.” ЕООД, със седалище и адрес на управление ***,
ЕИК *********, представлявано от д-р С.С.К., против Писмена
покана за възстановяване на суми в общ размер на 62 511.98 лева изх. №
29-02-477/27.10.2016г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ -
гр. Шумен.
В жалбата се изразява несъгласие с така издадения
индивидуален административен акт, с който, на основание чл. 76 „а“ от ЗЗО
лечебното заведение е поканено да заплати доброволно неправомерно получена сума
в общ размер на 62 511.98 лв. Оспорващият твърди, че постановения акт е
незаконосъобразен, тъй като не е спазена установената форма по смисъла на чл.
146, т.2 от АПК-актът не съдържа задължителни фактически и правни основания в
противоречие на разпоредбата на чл.59, ал. 1, т. 4 от АПК, както и е постановен
при допуснати съществени нарушения на административно производствените правила,
съгласно чл. 146, т. 3 от АПК. В жалбата се релевират
доводи и за материална незаконосъобразност на обжалвания административен акт.
Оспорва се и визираното неизпълнение на задължения от дружеството по същество.
Сочи се, че досежно ЗОЛ С.Д.З. не са налице
констатираните от органа нарушения,тъй като независимо от обстоятелството,че
ръст,тегло и телесна повърхност на пациента не са вписани в онкологичното досие на
сочените дати по повод проведена АП№6,тези
базови данни са взети предвид при изчисляване дозите на прилагания медикамент
за лечение по решение на комисията,поради което не е допуснат риск за пациента.
Сочи се още,че в Медицински стандарт „Медицинска онкология“ и в алгоритъма на
КП и Апр№6 няма изискване за вписване на ръст,тегло и
телесна повърхност на пациента именно в досието на същия.Досежно
ЗОЛ Ж.Д.Л. оспорващият сочи,че не е налице констатираното от органа
нарушение,тъй като дозировката на приложеният на пациентката медикамент Х-Geva не се съобразява с показателите
ръст,тегло и телесна повърхност и дозата му е определена в опаковката на
производителя.Досежно ЗОЛ С.Г.С. не са налице
констатираните от органа нарушения на посочените дати по повод проведена Апр№6,тъй като независимо от обстоятелството,че няма
решение на Обща клинична онкологична комисия със специалисти по медицинска
онкология,обща и клинична патология,образна диагностика,лъчелечение
и хирургия, в онкологичното досие на пациента били налични Решение на
онкологичен комитет по химиотерапия№26 от 07.01.2016г. и Решение на наурологична онкологична комисия№29 от 16.03.2012г.Съгласно
изискванията на Медицински стандарт „Медицинска онкология“,утвърден с
Наредба№30 от 15.07.2010г. на МЗ регламентираните в т.2 от р-л VI клинична онкологична комисия по химиотерапия,клинична
онкологична комисия по локализации и обща онкологична клинична комисия са равнопоставени,поради което не е необходимо в случая
решение на Обща клинична онкологична комисия.Досежно
ЗОЛ П.М.Д. не са налице констатираните от органа нарушения на посочените дати
по повод проведена Апр№6,тъй като независимо от
обстоятелството,че няма решение на обща
клинична онкологична комисия /клинична комисия по хематология,в онкологичното
досие на пациента били налични Решение от 20.08.2010г. на обща петчленна
комисия на „МБАЛ-Шумен“АД и Решение№899/29.10.2013г. на тричленна химиотерапевтична комисия на прилагане на медикамента Zitiga.Наред с горното, в изискванията на Медицински стандарт „Медицинска
онкология“,утвърден с Наредба№30 от 15.07.2010г. на МЗ регламентираните в т.2
от р-л VI клинична онкологична комисия по химиотерапия,клинична онкологична комисия
по локализации и обща онкологична клинична комисия са равнопоставени.Досежно ЗОЛ С.Н.С. не са налице констатираните от органа нарушения на
посочените дати по повод проведена Апр№6,тъй като
независимо от обстоятелството,че няма решение на обща клинична онкологична комисия /клинична
комисия по хематология,в онкологичното досие на пациента били налични
Решение№155/18.06.2014г. на тричленна обща онкологична комисия и
Решение№773/02.07.2014г. на тричленна химиотерапевтична
комисия. Наред с
горното, в изискванията на Медицински
стандарт „Медицинска онкология“,утвърден с Наредба№30 от 15.07.2010г. на МЗ
регламентираните в т.2 от р-л VI клинична онкологична комисия по
химиотерапия,клинична онкологична комисия по локализации и обща онкологична
клинична комисия са равнопоставени.
С оглед изложените
аргументи оспорващият счита, че не са налице визираните в поканата и
констативния протокол нарушения от страна на лечебното заведение. Отправя
искане до съда за отмяна на индивидуалния административен акт, като
незаконосъобразен, както и присъждане на сторените по делото разноски,съгласно
представения списък на разноските.
В съдебно
заседание процесуалният представител на оспорващия - адв.П.П. от АК-гр.Шумен, поддържа жалбата и изложените в нея
твърдения за незаконосъобразност на
оспорената покана.
Ответната страна -
РЗОК - гр. Шумен, чрез процесуалните си представители юрисконсулт Б. и адвокат С.С. от АК-Шумен, в съдебно заседание и в писмена защита, оспорва
жалбата и счита същата за неоснователна, а административния акт за правилен и
законосъобразен. Излага съображения,че атакуваният административен акт е
издаден от компетентен административен орган,в предписаната от закона писмена
форма,при липса на твърдените процесуалноправни нарушения,в съответствие с
материалния закон и с целта на закона. Поради това отправя искане съда да
постанови решение, с което да отхвърли жалбата като неоснователна и да присъди
на ответника направените по делото разноски, съобразно представения по делото
списък на разноските.
Шуменският
административен съд като прецени поотделно и в тяхната съвкупност събраните по
делото доказателства, проверявайки законосъобразността на административния акт
на всички визирани в разпоредбата на чл.146 от АПК основания, намира за
установено от фактическа страна следното:
Оспорващото
дружество „К.о.ц.” ЕООД-гр.Шумен, представлявано от управителя д-р С.С.К., е изпълнител по договор № 270307/23.02.2015г.,
сключен с Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ гр.София, по реда на НРД
2015 за МД и по договор № 270668/26.05.2016г., сключен с НЗОК по реда на
Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. Със заповед № РД-18-196 от 15.08.2016г., издадена
във връзка със заповед№25-244/10.908.2016год. на Подуправителя на НЗОК,директорът
на РЗОК - гр. Шумен наредил да бъде извършена тематична проверка на „КОЦ-Шумен”-ЕООД-гр.Шумен
от длъжностни лица на РЗОК - Шумен със задачи - “изпълнение на договорите за
болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицински дейности за 2015г.
и Решението” и „контрол на медицинската документация на пациентите по време на
хоспитализация”. След приключване на проверката, проверяващите лица съставили Протокол
за неоснователно получени суми № VII-93-196/31.08.2016г., връчен същия ден на управителя д-р К., който го подписал без възражения. Протоколът за неоснователно получени суми бил
съставен за получени от лечебното заведение/ЛЗ/ в осемнадесет случая
неоснователно суми, свързани с лечението на пет здравно осигурени лица /ЗОЛ/.
В т.1 и т.2 от този протокол,по отношение на
ЗОЛ С.Д.З. е констатирано неизпълнение на чл.154 ,чл.173,чл.212 ал1 от Решение
№ РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.,за това,че на 14.05.2016год. и на 20.06.2016год. е
проведена Апр.№6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори
и хематологични заболявания“,без да са отбелязани
ръст и тегло,съгласно ДЛА на АПр.№6 от Приложение12.
Въз основа на това
било посочено, че съгласно чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. заплатената
сума от 150лв. по АПр.№6 на 14.06.2016г. и на 20.06.2016г.
на ЗОЛ следва да се възстанови от ЛЗ.
На основание
чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. ЛЗ следва да възстанови стойността на
приложените ЛП,възлизащи съответно на 5 256.17лв.и на 5 226.03лв..
В т.3,4,5 и 6 от
протокола,по отношение на ЗОЛ Ж.Д.Л. е констатирано неизпълнение на чл.154 ,чл.173,чл.212 ал1
от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.,за това,че на 04.04.2016год.
, на 03.05.2016год. ,на 02.06.2016год. и
на 05.07.2016год. е проведена Апр.№6 „Системно лекарствено лечение при
злокачествени солидни тумори и хематологични
заболявания“,без да са отбелязани ръст и тегло,съгласно ДЛА на АПр.№6 от Приложение12.
Въз основа на това
било посочено, че съгласно чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.
заплатената сума от 150лв. по АПр.№6 на 04.04.2016год. , на 03.05.2016год. ,на 02.06.2016год. и на 05.07.2016год. на ЗОЛ следва да се
възстанови от ЛЗ.
На основание
чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. ЛЗ следва да възстанови стойността на
приложените ЛП,възлизащи съответно на 671.46лв.,671.46лв.,638.41лв. и 638.41лв.
В т.7,8,9,10 и
т.11 от протокола ,по отношение на ЗОЛ С.Г.С. е констатирано неизпълнение на
чл.154 ,чл.173,чл.212 ал1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.,за това,че на
11.04.2016год. , на 11.05.2016год. ,на 08.06.2016год. , на 07.07.2016год. и на 08.08.1016год. е
проведена Апр.№6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори
и хематологични заболявания“без Решение на обща
онкологична комисия/Клинична комисия по хематология за системно лекарствено
лечение по химиотерапия съгласно ДЛА на АПр.№6 по
Приложение12.
Въз основа на това
било посочено, че съгласно чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.
заплатената сума от 150лв. по АПр.№6 на на 11.04.2016год. , на 11.05.2016год. ,на 08.06.2016год. ,
на 07.07.2016год. и на 08.08.1016год.
на ЗОЛ следва да се възстанови от ЛЗ.
На основание
чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. ЛЗ следва да възстанови стойността на
приложените ЛП,възлизащи съответно на 671.46лв.,671.46лв.,638.41лв. , 638.41лв.
и 638.41лв.
В т.12,13,14 и
т.15 от протокола,по отношение на ЗОЛ П.М.Д. е констатирано неизпълнение на
чл.154 ,чл.173,чл.212 ал1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. за това,че на
28.04.2016год., на 30.05.2016год. ,на 30.06.2016год. , на 29.07.2016год. са
приложени лекарствени продукти без Решение на обща онкологична комисия/Клинична
комисия по хематология за системно лекарствено лечение по химиотерапия съгласно
ДЛА на АПр.№6 по Приложение12.
На основание
чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. ЛЗ следва да възстанови стойността на
приложените ЛП,възлизащи съответно на по
6 982.58лв.,за всяко едно от констатираните нарушения.
В т.16,17 и 18 от
протокола,по отношение на ЗОЛ С.Н.С. е
констатирано неизпълнение на чл.154 ,чл.173,чл.212 ал1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.
за това,че на 05.05.2016год. ,на 20.06.2016год. , на
01.08.2016год. са приложени лекарствени продукти без Решение на обща
онкологична комисия/Клинична комисия по хематология за системно лекарствено
лечение по химиотерапия съгласно ДЛА на АПр.№6 по
Приложение12.
На основание
чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. ЛЗ следва да възстанови стойността на
приложените ЛП,възлизащи съответно на по
8 680.00лв.,за всяко едно от констатираните нарушения.
Въз основа на тези
констатации, директорът на РЗОК-гр.Шумен, издал процесната
ПИСМЕНА ПОКАНА изх. № 29-02-477/27.10.2016г., с която поканил дружеството да възстанови
доброволно неправомерно получените суми в общ размер на 62 511.98лв..
Поканата била връчена срещу подпис на управителя на дружеството на 27.10.2016г.,
а на 10.11.2016г./видно от вх. № 29-02-415#188/10.11.2016г. на РЗОК-гр.Шумен/, дружеството депозирало в РЗОК-Шумен настоящата
жалба до Административен съд - гр.Шумен.
По делото са
назначени,изслушани и приобщени към доказателствения
материал единична и тройна съдебно-медицински експертизи, заключенията по които
кореспондират със събраните по делото доказателства, поради което съдът ги кредитира
с доверие, като обективни и компетентно дадени.
Вещите лица- специалисти-онколози и по двете съдебно-медицински експертизи /единична
и тройна/,след проверка на база събраните по делото доказателства и находящата се в ЛЗ медицинска документация дават заключение
досежно ЗОЛ С.Д.З.,че същата е лекувана в ЛЗ по повод
костни и чернодробни метастази от рак на млечната жлеза.Съобразно решение на
КОХК от 23.12.2015год. е продължено лечението с Авастин,Капецитабин и Зомета,но поради
нежелани лекарствени реакции ,с решение на КОХК от 01.08.2016год. е спрян медикаментът
Капецитабин и е продължено лечението с Авастин.Независимо от обстоятелството,че в онкологичното
досие на ЗОЛ на 14.05.2016год. и на 20.06.2016год. не са отбелязани ръст и тегло на
пациента,такива има отразени в досието на 13.04.2016год.-ръст 156
см,тел.маса-81кг.,повърхност-1,8кв.м.Доколкото данните за ръст и телесна маса
са необходими за изчисляване дозата на прилаганите медикаменти за
лечение,изчислената доза за поредните курсове на лечение на 14.05.2016г. и на
20.06.2016год. е на база телесна маса и телесна повърхност от 13.04.2016г.,поради
липсата на данни за консумативен синдром
и промяна в показателите,видно от хоспитализацията на 11.07.2016год.,при която
са отбелязани ръст 156см. и телесна маса-80кг..Тези данни ,според вещите лица обуславят
извода,че в периода април-юли 2016год. не е имало промяна в телесната маса и
повърхност на ЗОЛ и в този смисъл изписаните дози медикаменти съответстват на
базата данни за ръст и тегло и не е налице допусната грешка при определяне на
дозите.Дозата на Авастин при поредните курсове на
14.05. и на 20.06.2016год. е по-малка от изчислената-1000мг. вместо 1200мг.,по
преценка на лекуващия лекар, с оглед цялостна оценка състоянието на пациента и
отбелязани в документацията странични
оплаквания,каквато била обичайната медицинска практика,съобразно стандартите на
онкологията.
Досежно ЗОЛ Ж.Д.Л. вещите лица са отразили
в заключенията си,че при приемането на ЗОЛ за лечение на 04.04.2016год.,на
03.05.2016год.,на 02.06.2016год. и на 05.07.2017год. в онкологичното й досие не са отразени ръст и
тегло на пациента.Такива са отразени в досието й на дата 01.03.2016год.Л. е
лекувана в ЛЗ по повод карцином на
млечната жлеза с метастази по костите ,като й е приложено прицелно лечение
с XGeva за
костни метастази.Според заключенията на вещите лица и по двете
експертизи,лечението с този препарат не изисква изчисляване на дозата според
ръст и телесна маса на пациента,тъй като по КХП, приложена и към делото,дозата
на препарата е 120мг. и същият се прилага подкожно в продължение на 28 дни,без
значение на телесна маса или телесна повърхност на лекуваното лице.В този
смисъл вещите лица заключават,че изписаните и приложени по отношение на ЗОЛ
дози са изцяло в съответствие с
медицинските стандарти,не е допусната грешка при изчисляване и определяне на
дозите.
Досежно ЗОЛ С.Г.С., от заключенията на
вещите лица се установява,че същият е лекуван в ЛЗ от м.март 2012год. за костни
метастази от карцином на простатната жлеза.Обща онкологична комисия от
16.03.2012год. назначава лечение с бифосфонат и след
решение на КОХК от 26.03.2012год. провежда лечение с Золедронова
киселина.С решение на КОХК от 11.03.2014год. поради токсичност и по желание на
пациента лечението за костни метастази продължава с XGeva.При
приемането му на 04.04.2016год.,11.05.2016год.,08.06.2016год.
и на 07.07.2016год. пациентът е получавал поредни
дози ZGeva,с който препарат е лекуван вече
2 години,т.е. според вещите лица не е била налице причина за ново явяване на
Обща онкологична комисия,тъй като не се налагала промяна в лечебния план.
Досежно ЗОЛ П.М.Д.,от заключенията на
вещите лица се установява,че същият е лекуван в ЛЗ за карцином на простата от
м.август 2010год.Назначена му е хормонотерапия от
Обща онкологична комисия на 20.08.2010год..Впоследствие,при развитие на
кастрация с рефрактерен карцином,с решение на КОХК от
20.10.2013год. е назначено ендокринно лечение със Zitiga,продължило
и през 2016год.,когато с контролен компютърен томограф
е отчетена стабилна болест.При приемите за лечение на 28.04.2016год.,на
30.05.2016год.,30.06.2016год. и 29.07.2016год. е продължено лечението със същия
препарат,не е променян лечебния план,поради което според заключенията на вещите
лица не е било необходимо ново обсъждане
на Обща онкологична комисия.
Досежно ЗОЛ С.Н.С.,от заключенията на
вещите лица се установява,че същият е лекуван в ЛЗ от м.юни 2014год. по повод
карцином на бъбрека и метастази в белия дроб.Налице е решение на Обща
онкологична комисия от 18.06.2014год. за допълнителни изследвания за прицелно
лечение.С решение на КОХК от 02.07.2014год.е започнато прицелно лечение със Sutent,продължило и през 2016год.,след нови решения на КОХК
от 08.07.2015год. и 12.02.2016год.за продължаване на лечението.На
14.06.2016год. има нова оценка на терапевтичния отговор при проведен скенер на
корем и гръден кош,като отново не се описват данни за прогресия на заболяването
и се отчита пълна ремисия.Съгласно клиничните
стандарти за лечение по онкология,при липса на прогресия на заболяването се
продължава същото лечение.При приемите на пациента на 05.05.2016год.
и 20.06.2016год. не е променян лечебния план ,а е продължена започнатата преди
2 години терапия с отчетен много добър противотуморен
отговор.
В резултат на горното,вещите лица дават заключение,че тъй като и тримата
пациенти са лекувани в ЛЗ от години и не са новопостъпили
такива на посочените в протокола за неоснователно получени суми дати,както и с
оглед обстоятелството,че и при тримата не е установена прогресия на болестта и
не е налице необходимост от промяна на лечебния план и промяна в лечението,не е
било необходимо ново обсъждане на Обща онкологична комисия.
При така
очертаната фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Предмет на
оспорване е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-477/27.10.2016г. на Директора на
Районна здравноосигурителна
каса/РЗОК/ - гр. Шумен, в общ
размер на 62 511.98лева – индивидуален административен
акт, подлежащ на съдебен контрол, съобразно изричната разпоредба на чл.76а ал.4 от ЗЗО. Жалбата е подадена от
адресата - надлежна страна, имаща правото и интереса от оспорване на процесната покана, в преклузивния 14-дневен срок по чл.149 ал.1 от АПК, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по
същество и преценявайки фактическите обстоятелстгва,
релевантни за правния спор, както и след проверка на административния акт,
съобразно критериите, визирани в разпоредбата на чл.146 от АПК,
административният съд приема жалбата против писмената покана за основателна, по следните съображения:
Оспорената покана е издадена при
условията и по реда на чл.76а от ЗЗО, регламентиращ случаите,при които
изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при
проверка от контролните органи. От събраните по делото доказателства се
установява, че обжалваната покана е издадена от компетентен по степен, материя
и място орган-директор на РЗОК-Шумен, чиито правомощия са разписани в чл.76а,
ал.3 от ЗЗО.
Поканата е в
писмена форма и съдържа изискуемите реквизити. В административния акт са
посочени фактическите основания-извършена проверка, при която са констатирани
нарушения, отразени в съставен за това Протокол за неоснователно получени суми
№ VII-93-196/31.08.2016г., съдържащ
подробно посочване на фактите, квалифицирани като неизпълнение на чл.154 ,чл.173,чл.212 ал1 от
Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.,за това,че на
посочените в протокола дати и по отношение на упоменатите ЗОЛ е
проведена Апр.№6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори
и хематологични заболявания“,без да са отбелязани
ръст и тегло,съгласно ДЛА на АПр.№6 от Приложение12,
както и нарушение на чл.154,чл.173,чл.212 ал1 от Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.,за това,че на посочените в протокола дати и по отношение на
упоменатите ЗОЛ е проведена Апр.№6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени
солидни тумори и хематологични заболявания“ и са
приложени лекарствени продукти без Решение на обща онкологична комисия/Клинична
комисия по хематология за системно лекарствено лечение по химиотерапия съгласно
ДЛА на АПр.№6 по Приложение12.. Протоколът за неоснователно получени суми е
приложен към административния акт и изпълнява функциите на мотиви за издаването на оспорената покана. С оглед на
това съдът намира, че административният акт е надлежно мотивиран и не са налице
твърдените от оспорващия нарушения по
смисъла на чл.146 т.2 във вр. с чл.59 ал.1 т.4 от АПК
досежно формата
на оспорения административен акт.
Проверката е
възложена и извършена в съответствие с процедурните правила, при липса на
съществени процесуални нарушения. Издадена е нарочна заповед на директора на
РЗОК, съставен е протокол за неоснователно получени суми, които са връчени на
лечебното заведение. Изчакан е 7-дневният срок за депозиране на възражение
против констатациите на длъжностните лица, след което директорът на РЗОК е издал
писмената покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание.
Поради изложеното
съдът приема, че обжалваната покана е валиден акт, издаден от компетентен
административен орган,в надлежна форма, при липса на процесуални нарушения.
Съдът намира
обаче, че обжалваната покана е постановена в нарушение на материалния закон и в
противоречие с целта на закона. Съображенията за това са следните:
В административният акт и
по-специално в Протокола за неоснователно получени суми№VII-93-196/31.08.2016год.,съдържащ мотивите за издаване на
административния акт , като правни основания за издаването му са посочени
разпоредбите на чл.154,чл.173 и чл.212 ал1 от Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. Съгласно чл. 154 от решението изпълнителят на
БМП в процеса на диагностика,лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени
начини на действие,съобразени с указанията за клинично поведение в КП,АПр и КПР.Разпоредбата на чл.173 от решението предвижда
амбулаторните процедури да се извършват в съответствие с алгоритмите по
приложение№12 и да се отразяват в посочените в тези алгоритми документи.
Съгласно ДЛА на АПр№6 от Приложение12-„Системно лечение при злокачествени
солидни тумори и хематологични заболявания“-задължителен
за изпълнение, АПр се провежда при болни с морфорогично /цитологично или
хистологично/ потвърдена диагноза,с необходимост от съответната терапия
съобразно международни и национални критерии /препоръки и алгоритми/,след
Решение на клинична комисия по химиотерапия/Клинична хематологична
комисия,като медицинските дейности по процедурата включват наред с оценка параклиничните показатели и образните изследвания и преглед
на пациента и отразяване състоянието и жизнените му показатели в медицинската
документация и изчисляване на необходимите дози цитостатици
или биологични продукти,съобразно ръста и теглото на пациента,параклинични показатели,нежелани реакции и придружаващи
заболявания /като ръстът и теглото се
отбелязват в медицинската документация на пациента/.Съгласно т.1 от р-л III-„Документиране на дейностите по АПр“
, основен документ за проведените дейности по АПр е
„История на заболяването“/Онкологично досие на пациента/.Отново в ДЛА на АПр№6 от Приложение12 е предвидено,че лечение по тази АПр се предприема след отчитане на АПр№5
„Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ и
издаване на решение от Обща онкологична комисия/клинична комисия по хематология
за системно лекарствено лечение.Решението на клиничната комисия,както за
първоначалното формиране на терапевтична стратегия,така и за всяка последваща промяна е неразделна част от ИЗ.
Както вече беше посочено,
съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска
помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от
контролните органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В
чл.212 ал.1 от Решението е предвидено, че при КП, АПр и КПр, която не е завършена,
и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или
критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността
не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени
продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и АПр.
Законът за здравното осигуряване
не дава дефиниция кога липсва правно основание при получаване на плащане от
РЗОК/НЗОК към изпълнителите на медицинска помощ, поради което следва да се
преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния договор и изискванията на
съответния НРД.
В процесния
случай, административният орган е приел, че в описаните от т.1 до т.7 от протокола
за неоснователно получени суми констатации,лечебното заведение не е изпълнило
задължението си при провеждане на АПр№6 „Системно
лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични
заболявания“ да отбележи ръст и тегло на ЗОЛ,в съответствие с ДЛА на АПр№6 от Приложение12.В описаните от т.8 до т.11 от
протокола констатации административният орган е приел,че ЛЗ не е изпълнило
задължението си да проведе АПр№6 след решение на
общата онкологична комисия/Клинична комисия по хематология за системно
лекарствено лечение, съгласно ДЛА на АПр№6 от
Приложение12.В описаните от т.12 до т.18 от протокола констатации органът
приел,че ЛЗ не е изпълнило задължението си да предприеме лечение по АПр№6 и да приложи лекарствени продукти за лечение на ЗОЛ
едва след издаване на решение на Общата онкологична
комисия/Клинична комисия по хематология за системно лекарствено лечение,в
съгласно ДЛА на АПр№6 от Приложение12.
Досежно констатациите по т.1 и т.2 от протокола за неоснователно
получени суми по отношение на ЗОЛ С.Д.З.,от събраният по делото съвкупен доказателствен материал и от заключенията на вещите лица по
СМЕ се установи ,че във връзка с проведена АПр№6„Системно
лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични
заболявания“,в онкологичното досие на пациентката има описан физикален статус и отразени ръст и тегло на 13.04.2016год.
и на 11.07.2016год.,не са отразени ръст и тегло
при приеми на 14.05.2016г. и на 20.06.2016год.Стандартът по медицинска
онкология р-л IV т.4.3,приет с
Наредба№3015.07.2010г. на МЗ /изм. Дв.в.бр.37/17.05.2016год. предвижда
насочването към клинична онкологична комисия по химиотерапия да става след
консултативен преглед ,включващ физикално изследване
на пациента,запознаване с медициниската документация
и определяне на ръст и тегло.Съгласно ДЛА на АПр№6 от
Приложение12-задължителен за изпълнение, медицинските дейности по провеждане на
процедурата включват наред с оценка на параклиничните
показатели и образните изследвания и преглед на пациента и отразяване
състоянието и жизнените му показатели в медицинската документация и изчисляване
на необходимите дози цитостатици или биологични
продукти,съобразно ръста и теглото на пациента,параклинични
показатели,нежелани реакции и придружаващи заболявания /като ръстът и теглото
се отбелязват в медицинската документация на пациента/.В случая задължението за
отбелязване в медицинската документация на показателите ръст и тегло на
пациента не е самоцелно,а е обвързано с прецизиране и изчисляване необходимите
дози от прилаганите медикаменти за лечение,в съответствие с ръста и теглото на
пациента,наред с останалите подробно упоменати ши подложени на регламентация
показатели ,с оглед постигане на оптимален терапевтичен ефект и недопускане
риск за здравето и живота на пациента.В конкретния случай по отношение на ЗОЛ С.З.,съдът,с
оглед доказателствата по делото приема,че независимо от обстоятелството,че при
прием на лицето във връзка с проведена АПр№6 на
14.05.2016год. и на 20.06.2016год. в досието на лицето да не са вписани ръст и
тегло на пациента,изчислената доза от прилагания медикамент-в случая Авастин за поредните курсове на 14.05.2016год. и на
20.06.2016год. е на база телесна маса и повърхност от 13.04.2016год.,с оглед
наличието на категорични данни по медицинската документация за липсата промяна
на тези показатели в периода от 13.04.2016год. до 11.07.2016год. /видно от
хоспитализацията на 13.04.2016г. са отбелязани ръст 156см,телесна маса -81кг, а
при последната хоспитализация на 11.07.2016год. са отбелязани съответно ръст 156см. и тел.маса 80кг/.
Дозата Авастин при поредните курсове на 14.05. и на
20.06.2016год.-по-малка от изчислената/1000мг вместо 1200мг/, вследствие преценка на лекуващия
лекар и с оглед цялостна оценка
състоянието на пациента според заключението на вещите лица е изцяло в
съответствие с обичайната медицинска практика и стандартите на онкологията.В
този смисъл и доколкото изписаните дози от прилагания медикамент изцяло
съответстват на базата данни за ръст и тегло на пациента,съдът в настоящия
съдебен състав приема,че при провеждане на АПр№6 по
отношение на ЗОЛ С.З. на 14.05.2016год. и на 20.06.2016год. са спазени
изискванията на ДЛА на Апр№6 по Приложение 12,поради
което лечебното заведение не е нарушило разпоредбите на. с чл.154 и чл.173 от
Решение№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год и
следователно не следва да възстанови платените за това лечение суми от по
150лв. по АПр№6,както и не следва да възстанови
стойността на приложените лекарствени продукти /ЛП/.
Досежно
констатациите по т.3 до т.6 от протокола за неоснователно получени суми
по отношение на ЗОЛ Ж.Д.Л.,от събраният по делото съвкупен доказателствен
материал и от заключенията на вещите лица по СМЕ се установи ,че при приемите
на ЗОЛ за лечение в ЛЗ на 04.04.2016г.,на
03.05.2016г.,на 02.06.2016г. и на 05.07.2016год. в онкологичното досие на
лицето не са отразени ръст и тегло на пациента. Доколкото обаче прилагането на
препарата,с който е лекувана пациентката XGeva не изисква изчисляване на дозата според показателите
ръст и телесна маса,а е съобразно определената от производителя
дозировка-120мг.,през 28дни,без значение на телесна маса и телесна
повърхност,съдът,в настоящия съдебен състав приема,че при провеждане на АПр№6 по отношение на ЗОЛ Ж.Д.Л. на 04.04.2016г.,на
03.05.2016г.,на 02.06.2016г. и на 05.07.2016год. не са нарушени изискванията на
ДЛА на Апр№6 по Приложение 12,поради което лечебното
заведение не е нарушило разпоредбите на. с чл.154 и чл.173 от
Решение№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год и
следователно не следва да възстанови платените за това лечение суми от по
150лв. по АПр№6,както и не следва да възстанови
стойността на приложените лекарствени продукти /ЛП/.
Досежно
констатациите по т.7 до т.18 от протокола за неоснователно получени суми
по отношение на ЗОЛ С.Г.С.,П.М.Д. и С.Н.С.,от събраният по делото съвкупен доказателствен материал и от заключенията на вещите лица по
СМЕ се установи,че С.Г.С. е лекуван в ЛЗ от м.март 2012год. за костни метастази
от карцином на простатната жлеза.Обща онкологична комисия от 16.03.2012год.
назначава лечение с бифосфонат и след решение на КОХК
от 26.03.2012год. провежда лечение с Золедронова
киселина.С решение на КОХК от 11.03.2014год. поради токсичност и по желание на
пациента лечението за костни метастази продължава с XGeva.При
приемането му на 04.04.2016год.,11.05.2016год.,08.06.2016год.
и на 07.07.2016год. пациентът е получавал поредни
дози ZGeva,с който препарат е лекуван вече 2 години и
не е променян лечебния план. П.М.Д. е лекуван в ЛЗ за карцином на простата от
м.август 2010год.Назначена му е хормонотерапия от
Обща онкологична комисия на 20.08.2010год..Впоследствие,при развитие на
кастрация с рефрактерен карцином,с решение на КОХК от
20.10.2013год. е назначено ендокринно лечение със Zitiga,продължило
и през 2016год.,когато с контролен компютърен томограф
е отчетена стабилна болест.При приемите за лечение на 28.04.2016год.,на
30.05.2016год.,30.06.2016год. и 29.07.2016год. е продължено лечението със същия
препарат и не е променян лечебния план. С.Н.С. е лекуван в ЛЗ от м.юни 2014год.
по повод карцином на бъбрека и метастази в белия дроб.За него е налице решение на Обща онкологична комисия от
18.06.2014год. за допълнителни изследвания за прицелно лечение.С решение на
КОХК от 02.07.2014год. е започнато прицелно лечение със Sutent,продължило
и през 2016год.,след нови решения на КОХК от 08.07.2015год. и 12.02.2016год. за
продължаване на лечението.На 14.06.2016год. с контролна КТ се отчита пълна ремисия.Съгласно клиничните стандарти за лечение по
онкология,при липса на прогресия на заболяването се продължава същото
лечение.При приемите на пациента на 05.05.2016год. и
20.06.2016год. не е променян лечебния план ,а е продължена започнатата преди 2
години терапия с отчетен много добър противотуморен
отговор.
В стандарта по Медицинска
онкология-р-л IV от Наредба30/15.07.2010г. на МЗ ,обн. В Д.в. 60/03.08.2010г.,изм. Д.в. 37/17.05.2016год. в
т.3.10 е предвидено,че решенията на Общата онкологична комисия са
задължителни,а според т.3.12. лечението на пациент със злокачествени солидни
тумори не започва ако той не е обсъден на Обща клинична онкологична комисия /общоболничен онкологичен комитет/ и не е определена
комплексна лечебна тактика.Според разпоредбата на т.3.4 от наредбата Клиничната
онкологична комисия по химиотерапия,клиничната окнкологична
комисия по локализации и общата клинична онкологична комисия са равнопоставени. Досежно
изискванията за структура по медицинска онкология по АПр№6,приети
с решение на НС на НЗОК№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год. обн.
В Д.в. бр.25/2016год.,в сила от 01.04.2016год. лечение по тази АПр се предприема след отчитане на АПр№5
„Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ и издаване
на решение от Обща онкологична комисия/клинична комисия по хематология за
системно лекарствено лечение.Решението на клиничната комисия,както за
първоначалното формиране на терапевтична стратегия,така и за всяка последваща промяна е неразделна част от ИЗ.Анализът на
упоменатите по-горе норми налага извода,че при провеждане на лечение по АПр№6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени
солидни тумори и хематологични заболявания“ решение
на Общата онкологична комисия /клинична комисия по хематология е необходимо в
случаите на първоначално формиране на терапевтична стратегия и при всяка последваща промяна на лечението.В този смисъл и поради
обстоятелството,че и тримата пациенти-С.Г.С.,П.М.Д. и С.Н.С. не са новопостъпили, а са лекувани в ЛЗ от години и при тях не е
установена прогресия на болестта или друга причина,налагаща промяна на
лечението съдът,в настоящия съдебен състав счита,че при приема на ЗОЛ на
посочените в протокола за неоснователно получени суми дати не е било необходимо
ново обсъждане на Обща онкологична комисия ,при наличие на предходни такива от равнопоставени съгласно медицинския стандарт комисии във
връзка с първоначалното определяне на терапевтичната стратегия и последвали промени в същата.Ето защо настоящия съдебен състав
приема,че при провеждане на АПр№6 по отношение на ЗОЛ
С.Г.С. на 11.04.2016г.,на 11.05.2016г.,на 08.06.2016г. , на 07.07.2016год.и на 08.08.2016год.,по
отношение на ЗОЛ П.М.Д. на28.04.2016год.,30.05.2016год.,30.06.2016год.29.07.2016год.,по
отношение на ЗОЛ С.Н.С. на 05.05.2016год.,на
20.06.2016год.,на 01.08.2016год. не са нарушени изискванията на ДЛА на Апр№6 по Приложение 12,поради което лечебното заведение не
е нарушило разпоредбите на. с чл.154 и чл.173 от
Решение№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год и
следователно не следва да възстанови платените за това лечение суми от по
150лв. по АПр№6,както и не следва да възстанови
стойността на приложените лекарствени продукти /ЛП/.
С оглед на изложеното съдът
намира, че не са налице описаните от т.1
до т.18 от Протокол за неоснователно получени суми№VII-93-196/31.08.2016год. нарушения на чл.154,чл.173 от Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г., поради което не е налице и основанието на чл.212 ал.1 от Решението, да не се заплаща извършената дейност, както и стойността на приложените лекарствени продукти. От това
следва, че заплатените суми не са
получени неоснователно от дружеството и то не дължи тяхното възстановяване.
Въз основа на изложените съображения и с оглед разпоредбата на чл.168 и
чл.146 от АПК съдът приема, че оспорваната покана е издадена от компетентен по
степен и материя орган - Директор на РЗОК - Шумен, в писмена форма и съдържа фактически и правни
основания за издаването й, но е издадена в противоречие с материалноправните
разпоредби и не съответства на целта на закона, поради което същата е
незаконосъобразна и като така следва да бъде отменена.
Предвид изхода от спора, на
основание чл.143 ал.1 от АПК ответната страна следва да заплати на оспорващото
дружество направените разноски по делото в размер на 2 905лв./две хиляди
деветстотин и пет/ лева, от които 50лв. държавна такса, 450 лв. възнаграждение
на вещото лице и 2405 лв. представляващи възнаграждение на ползвания от
дружеството адвокат.
Водим от горното, съдът,
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба
на “К.о.ц.” ЕООД, със седалище и адрес на управление ***, ЕИК *********,
представлявано от д-р С.С.К. Писмена покана за възстановяване
на суми в общ размер на 62 511.98 лева изх. № 29-02-477/27.10.2016г. на
Директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ - гр. Шумен.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - гр. Шумен да заплати на „К.о.ц.” ЕООД, със седалище и адрес на
управление ***, ЕИК *********, представлявано от д-р С.С.К.
сумата от 2 905лв./две хиляди деветстотин и пет/ лева, представляваща разноски
по делото.
Решението подлежи на касационно
обжалване пред Върховния административен съд на Република България гр. София в
14 дневен срок от съобщаването му на страните чрез изпращане на препис по реда
на чл.137 във вр. с чл.138 ал.1 от АПК.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: