Р Е Ш Е Н И Е
гр. София, 20.12.2022г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, Гражданско отделение, І-1 състав,
в публичното заседание на двадесет и пети януари през две хиляди двадесет и
втора година, в състав:
СЪДИЯ: Екатерина Стоева
при
секретаря Капка Лозева разгледа гр.д. № 3711 по описа за 2020г. на съда и за да
се произнесе взе предвид следното:
Предмет на
производството е предявен от Н.И.Д. против „А.С.МБАЛ Т.“ гр.София осъдителен
иск с правно основание чл.49 ЗЗД за сумата 300 000лв., представляваща
обезщетение за неимуществени вреди, ведно със законната лихва от 09.08.2015г.
до изплащането.
Ищцата сочи, че през м.07.2015г., след извършено
изследване /конизация/ в болница Т., й била поставена
диагноза „микроинвазивен карцином на маточната
шийка“. Диагностицирането било извършено от Обща
онкологична комисия при ответника с протокол № 1028/15.07.2015г. с посочено
заболяване „злокачествено новообразувание на шийката
на матката“. Провела среща с д-р И.К.-онкогинеколог в
болницата и след разговор се съгласила да се премахне матката й чрез хистеректомия, но да се запазят яйчниците, тъй като би могла
да ползва яйцеклетки за създаване на поколение и не желаела ранна менопауза, а
отделно от това изследването не показало разсейки и
липсвали данни за необходимост от отстраняване на яйчниците. Операцията била
извършена на 09.08.2015г., като след провеждането й било съобщено, че по своя
преценка д-р К. отстранил освен матката и яйчниците, като за последното не е
дала в писмен вид информирано съгласие. Едновременно с това в предоставената й
при изписването епикриза от 19.08.2015г. било
посочено, че данни за карциномно заболяване не са
открити с поставена окончателна диагноза „възпалителна болест на шийката на
матката“. Твърди, че при диагностицирането и преди
операцията не били взети проби и не било проведено изследване за отклонения в
туморните маркери, което било възможно, а резултатите от тях се ползвали с
висока степен на достоверност. Вместо това на базата на първоначалната
диагноза, която впоследствие била опровергана, и при дадено съгласие за
отстраняване само на матката били отстранени и яйчниците, като по този начин
лишена напълно от детеродна способност. Сочи още, че две седмици след
изписването от болницата получила протичане на урина от влагалището, поради
което постъпила на 24.08.2015г. в УМБАЛСМ „Пирогов“ София, където установено
пробиване на пикочния мехур с извършена на 25.08.2015г. операция по
отстраняване дефект на стената, покрит с бяла детритна
материя с размер 1.2см. и поставен катетър, който носила в продължение на два
месеца, а на 23.10.2016г. претърпяла втора операция за лечение на пикочния
мехур поради неспиращо течение от него. Твърди последващото
увреждане да е причинено от извършената гинекологична операция. Въз основа
изложеното твърди да е претърпяла неимуществени вреди, изразяващи се във
физически и душевни болки и страдания, намиращи се в причинна връзка с
действията на д-р К. преди и по време на извършената хистеректомия,
от своя страна причинили допълнителното увреждане-спукване на пикочния мехур. В
тази връзка сочи, че поради отстраняването на яйчниците била оставена в
детеродна неспособност без възможност да
създаде поколение, което станало причина да се раздели с мъжа, с когото живеела
на съпружески начала. Физическото възстановяване от операциите продължило
месеци, в които търпяла болки и значителни неудобства, особено във връзка с
усложнението с пикочния мехур, което било и животозастрашаващо.
Чувствала се осакатена, инвалид и непълноценен човек, била смазана психически,
изпаднала в депресия и получавала паник-атаки. Като
последица от извършената в детеродна възраст хистеректомия
настъпили атрофични промени в гениталиите, поради
които е изложена на риск от инфекции при полов контакт, атеросклеротични
изменения и бърза загуба на костно вещество в костите, а като последица от
увреждането на пикочния мехур търпи проблеми при уринирането, чести бактериални
цистити и др. Наред с това настъпили и кожни промени
с намаляване дебелината на кожата и колагенното й съдържание, в тази част
вагинална симптоматика изразяваща се в сухота, парене и сърбеж.
Ответникът оспорва иска с доводи за липса на
осъществен от лекаря деликт по чл.45 ЗЗД, поради
което и няма основание за ангажиране отговорността му по чл.49 ЗЗД. Навежда, че
още през 2014г. по повод хоспитализация в друга болница е имало данни за
развитие при ищцата на злокачествен процес, а извършено лабораторно изследване
преди процедурата по конизация през м.06.2015г.
показало положителен резултат за HPV 16, представляващо високорисков вирусен
тип, свързан с висок риск от злокачествено заболяване. Хистопатологичното
изследване от конизацията потвърдило „аденокарцином на маточната шийка, ендометроиден
вариант“, което заболяване е рядко и за лечението му все още няма приети единни
протоколи за поведение. При него туморните клетки проникват в лимфите и кръвоносните съдове, предпоставящо
образуването на метастази в матката и яйчниците, по която причина при
проведения с д-р К. разговор на ищцата са били обяснени всички рискове и
възможности за терапевтично лечение, включително рискът от образуване на
метастази в яйчниците и възможността за тяхното отстраняване с цел запазване,
респ. осигуряване по-голяма продължителност на живота. Твърди за това да е била
информирана преди извършената операция по тотална хистеректомия
/премахване на матката и шийката/, включително възможността по време на същата
да бъдат отстранени яйчниците. Самата операция преминала нормално, при спазване
на всички изисквания и гладко протекъл следоперативен период, в рамките на
който претърпените коремни болки са обичайно състояние. Отрича твърдението в
исковата молба, че запазването на яйчниците би могло да осигури създаване на
поколение, както и верността на твърдението за изследване на туморни маркери,
тъй като то не е информативно при аденокарцином. Хистопатологичното изследване на отстранените органи не е
показало данни за туморна инфилтрация, но това не означава, че при оставянето
им не биха се развили метастази, защото дълбочината на инфилтрацията при ищцата
е по-голяма, а това носи по-голям риск за развитие на метастази. На следващо
място, отрича при тази операция да е бил
пробит пикочният й мехур, като твърди, че се касае за фистула с открит дефект
на стената покрит с бяла детритна материя. Това
образувание се получава вследствие нарушаване стената на пикочния мехур при
отделянето от влагалището, а причина за него е изтъняване водещо до нарушено кръвоснабдяване, което е обичайно, макар и рядко,
усложнение при операции по тотална хистеректомия. В
случай, че при операцията пикочният мехур е бил пробит, то още тогава е щяло да
има изтичане на урина. Навежда, че гинекологичната операция е била проведена
правилно, адекватно и е била необходима за да се запази животът на ищцата.
Оспорва да е претърпяла неимуществени вреди и те да се намират в причинна
връзка с противоправно поведение на лекаря от болницата,
в тази част доводи за прекомерност на претендираното
обезщетение. Релевира възражение за изтекла
погасителна давност по отношение искането за законна лихва.
Конституираното по чл.219, ал.1 ГПК трето лице-помагач
на страната на ответника З. „Е.“ АД не изразява становище по иска.
Конституираното трето лице-помагач по чл.219, ал.1 ГПК
д-р И.И. К.
счита иска за неоснователен.
Съдът, като взе предвид становищата на страните и
прецени доказателствата по делото, намира следното:
Разпоредбата на
чл.45, ал.1 ЗЗД съдържа по императивен начин общата забрана да не се вреди
другиму. Нарушението й поражда отговорност за причинителя да заплати
обезщетение, което на основание чл.51, ал.1 ЗЗД обхваща всички вреди, пряка и
непосредствена последица от увреждането. По правило деликтната
отговорност е лична и се носи от този, който със своите противоправни
действия или бездействия е причинил вредите.
Отговорността по
чл.49 ЗЗД е обективна и има обезпечително-гаранционен характер, защото не произтича
от поведението и вината на възложителя, а е за чужди виновни противоправни действия и/или бездействия и се поражда,
когато натовареното лице причини вреди при или по повод нейното изпълнение.
Фактическият състав обхваща възлагане на работа от възложителя на изпълнителя,
осъществяване деликт от последния по чл.45 ЗЗД при
или по повод изпълнението на възложената работа, причиняване вреди на трето
лице, причинна връзка между деянието и вредите. Доказването на тези кумулативни
предпоставки в процеса е в тежест на ищеца претендиращ обезщетение за вреди, с
изключение на вината на прекия причинител, която на основание чл.45, ал.2 ЗЗД
се презюмира и подлежи на оборване от ответната
страна.
Търсената в
настоящия случай отговорност по чл.49 ЗЗД е за неимуществени вреди, произтичащи
от т.нар. медицински деликт, изразяващ се в противоправно поведение на лекар при ответното лечебно
заведение по предоставянето на ищцата на медицинска помощ във връзка със
заболяване.
Медицинската помощ
е правно регламентирана дейност, която на основание чл.79, ал.1 ЗЗ се
осъществява чрез прилагане
на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии и в приложение на принципите по чл.81,
ал.1, т.1 ЗЗ-своевременност, достатъчност
и качество. Качеството на медицинската помощ се основава на медицински
стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения, и
Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, т.4
от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина /чл.80 ЗЗ/.
Разпоредбата на
чл.81 ЗЗ постановява правото на всеки български гражданин на достъпна
медицинска помощ, която следва да е съобразена с посочените принципи и при
зачитане правата му на пациент. Правата на пациента са регламентирани в чл.86
ЗЗ, като най-съществените от тях са правото
на повече от едно медицинско становище относно диагнозата, лечението и
прогнозата на заболяването, да бъде информиран ясно и достъпно за
здравословното си състояние и методите за евентуално лечение, правото на
сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури, провеждани по
време на лечението, правото на достъп до най-добрите практики и правото да се
избягва ненужното страдание и болка.
Съгласно чл.87, ал.1 ЗЗ медицинските дейности се осъществяват
след изразено информирано съгласие от пациента, което обхваща диагнозата и характера на
заболяването; описание на целите и естеството на лечението, разумните
алтернативи, очакваните резултати и прогнозата; потенциалните рискове, свързани
с предлаганите диагностично-лечебни методи, включително страничните ефекти и
нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства; вероятността за
благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на
лечение или при отказ от лечение, предоставена своевременно и в подходящ
обем и форма, даващи възможност за свобода на избора на лечение-чл.88, ал.1 и
ал.2 ЗЗ. В случаите на хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и
други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота
и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му, разпоредбата на
чл.89, ал.1 ЗЗ изисква информацията по чл.88 ЗЗ и информираното съгласие да се
предоставят в писмена форма.
Установената
съдебна практика приема, че всяко действие или бездействие на лекарите, което е
в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и
технологии, с медицинските стандарти и правила на добрата медицинска практика,
с основните принципи за своевременност, достатъчност и качество на медицинската
помощ, както и при неспазване правата на пациента, в резултат на което е
причинено увреждане, е противоправно и поражда
отговорност за вреди.
Твърденията на
ищцата са, че при диагностицирането и
хоспитализацията непосредствено преди операцията от 10.08.2015г. /в исковата
молба е посочена погрешна дата 09.08.2015г./ не са били взети проби и не е било
извършено изследване за отклонения в туморните маркери, който алтернативен диагностичен
метод е бил възможен и се ползва с висока степен на достоверност, съставляващо
нарушение на медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика по
чл.79 и чл.80 ЗЗ; изваждането на орган /яйчниците/ при липса на писмено
информирано съгласие, съставляващо нарушение на чл.89, ал.1 и чл.88, ал.1 ЗЗД,
както и увреждане на пикочния мехур при извършване на операцията, също
съставляващо нарушение по чл.79 и чл.80 ЗЗ.
От фактическа
страна не е спорно, че на 15.06.2015г. ищцата постъпила в „А.С.МБАЛ Т.“
гр.София с приемна диагноза „Adenocarcinoma in situ colli
uteri“ /жлезист
карцином на шийката на матката/ въз основа резултат от извършено на
29.05.2015г. в същата болница хистопатологично
изследване /стр.42/ и представено лабораторно изследване от 29.11.2014г.,
показало положителен човешки папилома вирус HPV 16 /стр.44/. Преди това, видно от представената епикриза от
УМБАЛ „Света Анна“ АД гр.София, е била хоспитализирана за времето от
31.01.2014г.-01.11.2014г. по повод неспиращо генитално кървене след менструален
цикъл с извършена оперативна интервенция по абразио,
при която са взети тъканни проби от канала на
маточната шийка и от маточната кухина, чието изследване показало развитие на
злокачествен процес.
Видно от епикриза на Отделение по обща и онкологична гинекология и
тазова хирургия /стр.6-7/ след постъпване в болницата е подложена на оперативна
интервенция по „конизация“ през влагалището с
изрязване на част от шийката на матката с формата на конус с диаметър около 3-4
см. На взетия материал, както и материал от цервикален
канал и от маточната кухина е било
извършено хистопатологично изследване на 17.06.2015г.
/стр.9/, показало наличие на „аденокарцином на маточната
шийка, ендометроиден вариант. Наличие на хистологични
данни за микроинвазия: формиране на криброзни структури
и екстензия на тумора под нивото на най-дълбоко
разположената съседна нормална жлеза. Хоризонталният размер на тумора и
дебелината му /дълбочина на инвазия/ е 4.5мм.“. Въз основа този резултат е
поставена окончателна диагноза „микроинвазивен аденокарцином на маточната шийка, FIGO stage-IA2“ /С53. Злокачествено новообразувание
на шийката на матката/. В епикризата е отбелязано, че
този вид карцином няма отделен FIGO stage, какъвто има
карцинома IN SITU. Няма единни критерии
какво е микроинвазия и как се измерва дълбочината на микроинвазията. Според СЗО при микроинвазивен
аденокарцином на маточната шийка се измерва по-скоро
дебелина на тумора, отколкото дълбочина на инвазия.
Представен е
Протокол № 1028/15.07.2015г. на Обща онкологична комисия при МБАЛ „Т. Болница
София“ /сега „А.С.МБАЛ Т.“/, която взела решение „при непосредствено прокреативно решение за активно наблюдение, в противен
случай за хистеректомия“ /стр.8/.
Страните не спорят,
че с оглед резултатите от изследванията и поставената диагноза ищцата провела
разговор с лекуващия лекар онкогинеколог д-р И.К.,
вследствие на който се съгласила да й бъде премахната матката чрез хистеректомия. Операцията е извършена на 10.08.2015г. в
ответната болница от екип с участието на д-р К..
Не е спорно, а и
видно от представената епикриза /стр.10-11/ при
операцията са били извадени матката, маточната шийка, яйчниците, лимфен възел с
хилусна хистиоцитоза и
влагалищен маншет около 3 см., които след това предоставени за хистопатологично изследване. Резултатите от него са:
влагалищен маншон-свободен от туморна инфилтрация, ляв и десен параметриум-сводобни от туморна инфилтрация; маточна
шийка-наличие на лек хроничен ендоцервицит и хирургични
конци в зряла цикатрициална тъкан, не се установява
туморна инфилтрация; десен яйчник-фоликуларни кисти;
дясна маточна тръба-обичаен хистологичен строеж; ляв яйчник-фоликуларни
кисти, четири малки муцинозни кисти; лява маточна
тръба-обичаен хистологичен строеж; десни и леви общи тазови лимфни възли-със
синусова хистиоцитоза. В епикризата като окончателна диагноза е посочено „ № 72
Възпалителна болест на шийката на матката“. Посочено е още липса на интраоперативни инциденти и настъпили усложнения. Ищцата е
изписана на 19.08.2015г. с подобрение, без оплаквания и в добро общо състояние.
Представена е извадка
от клинична пътека № 153.1 /към 2015г./ и информация за пациента /стр.93-98/,
съдържаща данните визирани в чл.88, ал.1 и ал.2 ЗЗ във връзка с онкологични заболявания на
различни части от женските полови органи. По делото не са представени
доказателства тази информация да е била сведена до знанието на ищцата преди
извършване на операцията по хистеректомия, нито
доказателства за подписано информирано съгласие.
Две седмици след
проведената хистеректомия на 24.08.2015г. постъпила в
УМБАЛСМ „Пирогов“ гр.София по повод отделяне на урина от влагалището с
поставена диагноза „фистула везиковагиналис“. Видно
от представената епикриза /стр.14/ на 25.08.2015г. е
извършена операция УЦС с навлизане в пикочния мехур. Констатирано е, че двата
УО са интактни, отделят бистра урина, на границата
между тригонума и зад него, централно спрямо двата УО
се намери дефект на стената, покрит с бяла детритна
материя с размер 1.2см. Останалата стена е инатактна.
С вагинален спекулум е инспектирано влагалището след
напълване на пикочния мехур с 250мл. разтвор на метиленово
синьо. Установява се изтичане на разтвора по горна влагалищна стена, от
пикочния мехур, през фистула с размер 0.5-0.7см. Поставен ПК.
По-късно на
23.10.2015г. отново е била приета в УМБАЛСМ „Пирогов“ гр.София, I урологично отделение,
поради изтичане на урина от влагалището. На 28.10.2015г. е извършена операция-ексцизио ет сутура фистуле везико-вагиналис с отваряне на коремната кухина до пикочня мехур. В съставената епикриза
/стр.15/ е посочено, че зад тригонума се намери везико-вагинална фистула с размер около 1см. Изтубирани са двата уретера,
фистулата изсечена и затворена на два етажа с покриване с ламбо
мехурна лигавица, след което затворена мехурната стена. Изписана е на 11.11.2015г.
след гладко протекъл следоперативен период и подобрение в общото състояние.
По делото е
изслушано заключение на вещо лице по
СМЕ, видно от което онкологичното заболяване на ищцата е доказано и приемната диагноза
„аденокарцином на шийката на матката“ поставена след извършени
колоскопия и прицелна биопсия на 28.05.2015г. и
хистологично верифициран резултат. Оперативната процедура през м.06.2015г. е била
класическа скалпелна конизация
на шийката на матката и сепарирано абразио /кюретаж/ на канала и кухината на матката, като въз основа хистологичното
изследване на изрязаната част на 17.06.2015г. е поставена окончателна диагноза
„микроинвазивен аденокарцином
на маточната шийка, FIGO стадий Iа2“. Установена е неангажирана от тумор горна резекционна линия. Посочени са обаче изрично някои нестандартизирани
за периода /2015г./ основни елементи в хистологичната интерпретация-липсата на
отделен FIGO стадий при аденокарцинома и
липсата на единни критерии за измерване дълбочината на инфилтрация като
средство за определяне на риска от прогресия и регионални метастази. Не е
определена лимфо-васкуларна инвазия /LVSI/-основно прогностично средство за метастатичният
потенциал на тумора. С тази диагноза ищцата е приета отново в болницата на
09.08.2015г. с извършена на 10.08.2015г. операция по тотална хистеректомия с аднекси /маточни
тръби и яйчници/, двустранна тазова лимфна дисекция и апендектомия.
В оперативния протокол от операцията при огледа са били установени двустранно
увеличени /съмнителни/ тазови лимфни възли, които са изпратени за експресно хистологично
изследване и което не е показало наличието на туморни клетки в тях. Предвид
несигурността на метода за откриване на туморни клетки по време на операцията,
реалният риск от пропускане на т.нар.“микрометастази“
в лимфните възли и яйчниците при рядък тип инвазивен тумор без ясен лечебен механизъм и с цел онкологична
сигурност, операторът отстранил допълнително яйчниците и тазовите лимфни възли.
След това е била изследвана цялата матка
и шийката без установена остатъчна туморна инфилтрация и описан типичен
възпалителен процес, съпътстващ възстановяването на шийката след конизацията, която окончателна диагноза е вписана при
изписването й от болницата на 19.08.2015г.
В заключението
вещото лице сочи, че тоталната хистеректомия с аднекси /маточни тръби и яйчници/ е стандартно хирургично
лечение. Повторна конизация с цел съхраняване на
репродуктивния потенциал се прилага рутинно при плоскоклетъчния
рак на шийката. Аденокарцинома на шийката е по-особен
тумор, защото се среща рядко /честота от 3%/; при стадий Iа2 в литературата са описани микрометастази
в яйчниците /честота 5-10%/ и лимфните
възли, като в тази връзка все още не е ясно значението на извършените
диагностични предходни процедури по абразио на
канала/конизация; ендометридният
тип аденокарцином често обхваща и лигавицата на
матката и може на места да навлиза в стената й, което предполага повишена
агресивност, различен метастатичен потенциал и
по-лоша прогноза; туморът често е многоогнищен /не е
локализиран на едно място в шийката, а разпръснат на различни места в нея/,
т.е. свободните от тумор горна резекционна линия и абразио не гарантират пълното му отстраняване с конизация; окончателният стадий се поставя след тотална хистеректомия и системна стадираща
тазова лимфна дисекция. Реконизация и трахелектомия
/отстраняване на цялата шийка и съединяване на влагалището с тялото на матката/
като фертилитет-съхраняващи операции при селектирани
случаи на нераждали жени при този рядък вид рак в България е добавена като
алтернатива през 2017г. в ръководство /гайдлайн/ за
лечение на рака на маточната шийка, но при определени условия-аденокарцином
до стадий IВ1 с изключение на редките
хистологични форми-муцинозен, интестинален
и невроендокринен тип; само при HVP-асоцииран тип аденокарцином,
който отскоро се изследва в България; само при липса на туморна инвазия в лимфо-васкуларните пространства, което и към момента все
още не се определя от българските патолози, както и негативни от експресно
хистологично изследване сентинелни лимфни възли. В
този смисъл приложеното през 2015г. лечение на ищцата е било адекватно, животоспасяващо
и довело до пълно излекуване без риск от далечни метастази и рецидив на
болестта, както и от необходимост от допълнително химио
и/или лъчелечение. Сочи още, че има само един сигурен
начин за установяване на мултифокалност на карцином и
той е чрез подробно хистологично изследване на цялостно отстранената маточна
шийка и матка. В противен случай остава вероятността от налично съседно туморно
огнище над резекционната линия, основна причина за
локални рецидиви след конизация или трахелектомия за аденокарцином.
На въпроса как се
оценява риска от микрометастази в яйчника и лимфните
възли при невъзможност за оценка на лимфо-васкуларната
инвазия след конизация вещото лице сочи, че рискът се
приема за по-висок при редките форми на аденокарциномите
на шийката в стадий Iа2 по принцип. Обяснява, че лимфо-васкуларната инвазия /LVSI/ определя наличието или липсата на туморни клетки,
нахлули в дълбочина в стромата и ангажирали
кръвоносни съдове и лимфни структури в нея. Налична LVSI детерминира висок риск от регионални и
далечни метастази, а определянето й е задължително условие за приемане на
резултата от конизация с чисти резекционни
линии като излекуване. Ако има инвазия рискът от метастази в регионални лимфни
възли и яйчници е голям /оперира се радикално/, а ако няма-рискът е нисък
/нерадикална операция съхраняваща репродуктивните възможности/. При инвазивен
тумор и липса на възможност за определяне на лимфо-васкуларна
инвазия, рискът трябва да се приеме за висок за да не се допусне извършването
на онкологично недостатъчна операция, обричаща пациента на локални и далечни
метастази и рецидиви и последващи операции и
допълващо лечение /химио, лъчево и комбинирано/, с
общо влошена дългосрочна прогноза и смърт от болестта. Честотата на микрометастазите в тазовите лимфни възли и яйчниците при този
рядък вариант на рак на шийката на
матката варира между 5-8%, като при почти всички съобщени случаи прогнозата и
5-годишната преживяемост са били лоши.
В заключението е
посочено още, че към деня на извършената хистеректомия
ищцата е била в репродуктивна възраст, но вероятността да забременее по
естествен начин и да износи плода е сведен до около 1-2%. Във връзка с последиците за организма при
премахване на матката и яйчниците обяснява, че отстраняването на матката
ликвидира напълно риска от локален рецидив на тумора в нея и в остатъка от
шийката и околните тъкани /парацервикс, параметри и
горно влагалище/, но лишава жената от менструален цикъл и възможност за
забременяване, износване на плода и раждане на собствено дете. Премахването на
двата яйчника ликвидира напълно риска от късна метастатична
болест в тях, с много лоша прогноза, но причинява незабавно настъпваща менопауза,
изразяваща се в хормонален дисбаланс с различно изразени и незадължителни невровегетативни симптоми-горещи вълни, нарушения в съня,
нощни изпотявания, психо-емоционална нестабилност, урогенитална атрофия и сухота, намалено либидо,
повишен риск от остеопороза. Отстраняването на яйчниците при млади жени
винаги причинява внезапен хормонален дисбаланс /липсва плавния преход перименопауза-менопауза-постменопауза с физиологично време
за адаптация/, който може да бъде третиран с различни видове обща и локална хормонозаместителна
терапия. При жлезистите карциноми тази терапия е с
ограничено приложение. Атеросклерозата е мултифакторно
състояние, което с възрастта и с менопаузата може да стартира или ако вече съществува-
да прогресира, но тя се наблюдава и при
млади неоперирани жени с повишена телесна маса, генетична обремененост,
ниска физическа активност, диабет, хипертонична болест и др. В тази връзка
сочи, че ранната менопауза при ищцата е причинила появата на посочените
обичайни симптоми с индивидуални особености и различна степен на тежест. При
запазването на яйчниците симптомите са преходни поради нарушената кръвна
циркулация в тях след отстраняването на маточните тръби. Постепенно се
възстановява хормоналната им секреция, като често остава трайно нарушена
способност за производство на зрели яйцеклетки /намален яйчников
резерв/. Може да се ползват яйцеклетки за възпроизводство при т.нар. „сурогатно“ майчинство, което е възможно в страни, в които
това е законодателно позволено.
На следващо място,
в заключението вещото лице сочи, че ищцата е преживяла стандартните за всички
коремни оперативни интервенции болки и следоперативен дискомфорт.
Следоперативният период е протекъл нормално, оперативната рана е заздравяла
първично, а изписването й извършено по правилата и след извършване на
лабораторни изследвания, нормална телесна температура и възстановени
тазово-резервоарни функции. Пълното физическо възстановяване след коремни
операции при липса на усложнения е процес, изискващ различно време, най-често
30-40 дни. Нормалното възстановяване в случая е било нарушено от установената
около 14 дни по-късно чрез цистоскопия везико-вагинална фистула /патологична комуникация между
пикочния мехур и влагалищната стена/, наложила нова оперативна интервенция за коригиране на фистулата. Усложнението е
типично след гинекологични операции, като общата му честота е около 0.3-2%,
независимо от подобрената оперативна техника и превантивни мерки.
В съдебно заседание
вещото лице обяснява, че туморите на маточната шийка обикновено са плоскоклетъчен и аденокарцином,
но при ищцата е налице трети вид-микроинвазивен аденокарцином, за който се знае малко и е най-опасен. По
клинична квалификация стадият Iа2 означава, че
карцинома е с инвазия до 3мм, което е начална фаза с благоприятни възможности
за излекуване. Когато се касае за напреднал стадий В, където врастването е
много по-голямо, прогнозата е лоша. При първата хоспитализация наличието на аденокарцином е било установено, но не е имало данни за
неговият вид. Пристъпило се е към обичайната оперативна процедура по конизация с изрязване частта от маточната шийка, където е
тумора и така да приключи лечението, но това не е сигурно, защото и след
отстраняването му е възможно в съседство да е останало микроскопично огнище,
което след време да се развие и да компроментира
самата операция. Още повече, че след конизацията е
било доказано с хистологичен резултат, че става въпрос за микроинвазивен
карцином, при който няма единни критерии какво е микроинвазия
и как се измерва дълбочината на проникване. Възможността за наблюдение без последваща операция е по-удачна при пациентки в по-млада
възраст /25-30г./, при които туморът се развива много по-бързо, докато при тези
в по-голяма възраст /38-40г./ като ищцата не може да се предвиди дали, кога и
откъде ще се развие. От друга страна, не само с оглед медицинските познания,
стандарти и медицинска практика, но и по клинична пътека НЗОК препоръчва при
такъв род тумори да се отстранят и придатъци- яйчници, тръби и лимфни възли,
където вероятността да тръгне нов процес е най-голям. Допълнително само
наблюдението не е достатъчно, тъй като трябва да се подлага на химиотерапия или
лъчетерапия, които биха довели до допълнителни усложнения и неяснота как ще се
отразят на останалите системи в тялото. Вещото лице сочи, че туморни маркери се
правят при плоскоклетъчен карцином, но не и при микроинвазивен аденокарцином. За
последния съществува метод на изследване, който определя наличието или липса на
туморни клетки в дълбочина и в зависимост от резултата се прави преценка за
необходимостта от отстраняване само на маточното тяло с шийката на матката без
лимфни възли и яйчниците, но той не се прилага в България, а само в чужбина и
не дава пълна гаранция. Органосъхраняващи операции се
прилагат, когато се изключи до 90% вероятността от наличието на някакво друго
огнище на карцинома и преди всичко по отношение на младите жени, но дори и в
този случай запазването на яйчниците няма да доведе до запазване на
репродуктивните способности и рисковете за живота от това са много големи,
защото ищцата има и съпътстващи заболявания като хипертония, а само за да поддържат
функциите на жената с ендокринната си секреция. Поставената окончателна
диагноза „възпалителна болест на шийката на матката“ обяснява с това, че при
повечето такива оперативни интервенции до пълното излекуване се получава
хронично възпаление на мястото, където има изранване
на тъкан. Това хронично възпаление, ако не се прави друга операция, постепенно
се преодолява. В случая доказаното наличие на карцином изключва ищцата да е
имала само възпаление на шийката на матката. По отношение настъпилото след
операцията по отстраняване на матката и яйчниците усложнение сочи, че представлява
везико-вагинална фистула, което е нежелано, но често
се получава при такива тежки операции. То е било ликвидирано с последващите урологични операции
и по този начин отстранена възможността фистулата да рецидивира.
По делото е разпитан
свидетелят В.Г., с който ищцата е живяла на съпружески начала. В показанията си
сочи, че постъпила в болница „Т.“ за операция на шийката на матката, като
помежду си говорили, че трябва да се махне само рака, но не и да се отстраняват
яйчниците. След операцията я посетил в болницата и от нея разбрал, че са й били
отстранени яйчниците и била много разстроена. Освен това при операцията й
срязали пикочния мехур, но в Т. отказали да я оперират отново и затова отишли в
„Пирогов“. От лекар в „Пирогов“ свидетелят разбрал, че при гинекологичната
операция е бил срязан пикочния мехур.
При така установеното
от фактическа страна съдът намира от правна следното:
Ищцата е навела
нарушение на медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика по
чл.79 и чл.80 ЗЗ, с твърдението, че при диагностицирането
и хоспитализацията не са били взети проби и не е било извършено изследване за
отклонения в туморните маркери, който алтернативен метод е бил възможен и се
ползва с висока степен на достоверност. Вместо това е извършена операция по
премахване не само на матката, но и на яйчниците, което се е оказало ненужно,
защото при последващото хистологично изследване данни
за протекло карциномно заболяване не са били открити,
а окончателно поставената диагноза посочена в епикризата
при изписването от болничното заведение е била възпалителна болест на шийката
на матката.
Събраните по делото
доказателства опровергават тези твърдения. Онкологичното заболяване при ищцата
е било безспорно установено въз основа няколко изследвания преди операцията по хистеректомия. Данни за развитие на злокачествен процес,
причинен от човешки папилома вирус HPV 16, е имало
още през 2014г., потвърден с последващо извършено
през м.05.2015г. хистологично изследване показало наличието на „аденокарцином на шийката на матката“, а неговият конкретен
вид „микроинвазивен аденокарцином
на маточната шийка, FIGO stage-Iа2“ определен след оперативната интервенция по конизация и на база хистологичен резултат от 17.06.2015г. по
изследване на изрязаната част от шийката на матката. Наличието на това
заболяване не се опровергава от съдържанието на издадената след операцията по хистеректомия епикриза, което
ищцата интерпретира неправилно. Действително в нея е вписана окончателна
диагноза „възпалителна болест на шийката на матката“, но както става ясно от
заключението на вещото лице и поясненията дадени в съдебно заседание тази
диагноза отразява състоянието й след отстраняването на органите и при
изписването от болницата, конкретно възпаление на мястото с изранване
на тъкан, което е типично след такива операции. Също неправилно се интерпретира
отразеният в епикризата резултат от хистопатологичното изследване на отстранените след хистеректомията органи като липса на данни за протекло карциномно заболяване. Той е показал, че в тях няма туморна
инфилтрация, т.е. липсват туморни клетки, което означава, че ракът не се е
разпространил върху матката и яйчниците, а не че изобщо не е имало такъв.
Злокачественото
образувание при ищцата е микроинвазивен аденокарцином, за който вещото лице по изслушаната СМЕ
изяснява, че за разлика от другите видове карциноми е рядко срещан и по-агресивен,
тъй като често не се локализира на едно място в шийката на матката, а е многоонищен, прониква в дълбочина и често се разпростира и
върху други органи от женската полова система-матка, яйчници, лимфни възли с
потенциал за образуване на микрометастази. От
значение за начина на лечението е стадият на развитие на тумора /по скалата FIGO/, за
който определящи са разпространението му от първоначално установената локализация
и наличието на ракови клетки в други органи /лимфо-васкуларна
инвазия-LVSI/, както и степента на проникване /инфилтрация/, а
това от своя страна предопределя и оценката на риска от рецидив. Колкото
по-голямо е врастването и е налична LVSI, толкова по-неблагоприятна е
прогнозата за пациентката. Това според вещото лице, като метод за диагностициране и оценка на риска, от медицинска гледна
точка не може да бъде определено чрез изследване за отклонения в туморни
маркери, който е приложим при плоскоклетъчни
карциноми. Поради спецификата на този вид аденокарцином
към 2015г. за него не е имало отделен FIGO
стадий и единни критерии за измерване дълбочината на инфилтрация, въпреки
определения такъв от извършеното хистологично изследване след конизацията-Iа2 с дълбочина
около 4.5 мм., който може да се приеме за ориентировъчен, и липсата на данни за
лимфо-васкуларна инвазия, каквато вещото лице сочи,
че в България и към момента все още не се определя от патолозите, не е
съществувала възможност да се приеме, че туморът е засегнал само шийката на
матката и оперативната интервенция от м.06.2015г. по конизация
с изрязване на частта, където е бил локализиран е достатъчна за ликвидирането
му, съответно за риска от метастази. В тази връзка следва да се посочи, че
преди извършването на конизацията данните са били за аденокарцином и едва след това на база хистологичен
резултат от изследването на взетия материал от шийката на матката и цервикален канал от маточната кухина е било доказано, че е микроинвазивен.
Предвид това не
може да се възприеме за основателен доводът на ищцата, че в противоречие с
утвърдените от медицинската наука и добрата медицинска практика методи за диагностициране и при избор на лечение не е било проведено изследване за отклонения на туморни
маркери, защото не е приложимо и не дава нужната информация за този вид
карцином. Единственият начин са инвазивни процедури с вземането на тъканни и органни проби и тяхното
хистопатологично изследване, тъй като дават възможно
най-достоверната информация, на база на която би могъл да се оцени риска от
развитие на болестта и да се преценят възможните варианти за лечение.
Изяснено е по
делото, че първата по време операция по конизация е
стандартна оперативна процедура, която се извършва не само с лечебна цел
/изрязване на засегнатата от тумора част на маточната шийка/, но и за целите на
диагностиката, като с оглед резултата от изследването
й възможностите са били наблюдение или хистеректомия,
в каквато насока е решението на онкологичната комисия при ответното лечебно
заведение. Относно избора на лекуващия лекар да пристъпи към операция по хистеректомия съдът възприема заключението на вещото лице, изхождайки
от конкретния тип аденокарцином, неговите специфики
на инвазивен с потенциал за разпространение в други органи с образуване на микрометастази; при съобразяване разясненията за коя
категория жени и при какви клинични данни наблюдението без оперативна намеса е алтернативен
подход, но не самостоятелно, а съчетано с други методи на лечение-химио
и лъчетерапия, които дават отражение върху организма и също носят рискове; в
кои случаи е възможна по-щадяща оперативна интервенция като реконизация,
както и за отстраняване на остатъчно туморно огнище и ликвидиране на възможността
за последващи рецидиви с постигнат резултат по
окончателно излекуване.
Изложеното дава
основание на съда да приеме, че взетото решение от лекуващия лекар за извършване
на операцията по хистеректомия е правилна и съответна
на медицинската наука и добрата медицинска практика, поради което в тази част
не е налице противоправност в поведението.
Второто твърдение е
за изваждането на яйчниците при тази операция без писмено информирано съгласие
в нарушение на чл.89, ал.1 и чл.88, ал.1 ЗЗ.
Информираното
съгласие на пациента е съществен елемент от процеса по предоставяне на
медицинска помощ, пряко свързано с правата му по чл.86 ЗЗ и определя в чия
тежест е риска при нейното оказване. Съдебната практика, обобщена като
становище в Решение № 255/18.03.2021г. по гр.д. № 985/2020г. на ВКС, IV г.о., отдава значение на действителното, а не на
формалното информиране на пациента и приема, че на установяване подлежи
обстоятелството дали пациентът би дал съгласието си, ако е действително, а не
формално информиран. Когато се е съгласил с определено лечение, диагностичен
метод, манипулация или операция, след като е получил информацията посочена в
чл.88, ал.1 ЗЗ, рискът от възникването на конкретни усложнения, присъщи за
предприетите диагностично-лечебни дейности, преминава върху него. В този смисъл
съгласието на пациента представлява акцептиране на
възможните рискове, вътрешно присъщи за съответната медицинска интервенция.
Обратното, когато не е бил уведомен за обстоятелствата по чл.88, ал.1 ЗЗ или
информираното съгласие не е предоставено според изискванията на чл.87-89 ЗЗ,
присъщият за конкретната медицинска интервенция риск не се прехвърля върху него
и отговорност за настъпването му ще носи лекаря/лечебното заведение, макар
вредата да не е настъпила в резултат на друго противоправно
поведение, т.е. в резултат на нарушаване конкретни медицински стандарти или на
правилата за добра медицинска практика.
Даването
на информирано съгласие предпоставя до знанието на
пациента да е сведена своевременно, в подходящ обем и форма информацията за
обстоятелствата по чл.88, ал.1 ЗЗД, което е поставено в задължение на лекаря
съгласно чл.92 ЗЗ. Надлежната информираност осигурява възможност за избор на
лечение-чл.88, ал.2 ЗЗ или упражняване правото на отказ на предложената
медицинска помощ или продължаването на започнатата медицинска дейност-чл.90,
ал.1 ЗЗ. Разпоредбата на чл.89, ал.1 ЗЗ
изрично постановява, че при хирургични интервенции информацията по чл.88 ЗЗ и информираното
съгласие следва да се предоставят в писмена форма.
В
случая не е спорно, че хистеректомията не е била
извършена в спешен порядък, поради което за спазване изискването по чл.89, ал.1
ЗЗ не е налице изключението по чл.89, ал.2 ЗЗ досежно
информираното съгласие, както и че по време на самата операция са били извадени
освен матката и яйчниците.
От
фактическа страна не е спорно още, че преди операцията ищцата провела разговор
с д-р И.К., вследствие на който се съгласила на тотална хистеректомия
по отстраняване на матката. Твърдението на ответника при този разговор, наред с
информирането й за възможните начини на лечение и линии на поведение от
лекуващия екип, да е била уведомена и за възможността при операцията да бъдат
отстранени яйчниците с цел предотвратяване появата на метастази не е подкрепено
с доказателства.
На
следващо място, по делото не са представени доказателства за дадено от ищцата в
писмен вид информирано съгласие със съдържанието визирано в чл.88, ал.1 ЗЗ. Извод
за обратното не може да се направи от експертното заключение, в което е
посочено, че е подписала информирано съгласие за оперативно лечение по
отстраняване на матката, маточни тръби, яйчници и лимфни възли, тъй като такъв
документ не се съдържа в делото. Нещо повече, в него е посочено и друго, че с
амбулаторен лист от контролен преглед № 171/15.07.2015г. й е предложена
оперативна интервенция, включваща отстраняване на матката с остатъка от
шийката, маточните тръби и лимфна биопсия със запазване на яйчниците, какъвто
документ също не е представен по делото. Представените от третото лице-помагач
клинична пътека и информация за пациента /стр.85-97/ са само извадки, непопълнени и не носят подпис на ищцата,
поради което нямат доказателствено значение.
От
тези данни може да се направи извод, че преди операцията ищцата е била
уведомена за нейната необходимост предвид сериозността на болестта и като цяло
за риска за живота и здравето й, ако не бъде извършена. Но в нарушение на
чл.88, ал.1 ЗЗ не е била надлежно информирана за естеството на самата операция;
в какъв обем ще се извърши, т.е. кои органи ще засегне; възможността да обхване
и други органи с разясняване причините за това; възможните рискове, прогноза и последиците
от нея, а при положение, че се е съгласила да се отстрани само матката, в нарушение на
чл.89, ал.1 ЗЗ не е било взето писменото й информирано съгласие за отстраняване
допълнително на яйчниците. По този начин е била лишена от възможността да
направи избор дали и в какъв обем да се подложи на предложеното оперативно
лечение, респ. да упражни право на отказ. Ето защо съдът приема, че поведението
на лекуващия и участвал в екипа по операцията лекар по изваждане на яйчниците,
без да е изпълнил задълженията си по чл.92 ЗЗ вр.
чл.88, ал.1 ЗЗ, въпреки волята на ищцата и без нейното писмено информирано
съгласие, е противоправно и предпоставя
възникването на гаранционно-обезпечителната отговорност по чл.49 вр. чл.45 ЗЗД.
Доводите
на ответника, че целта е била запазване живота на ищцата и ликвидиране риска от
рецидиви с постигнато пълно излекуване не могат да послужат като аргумент за
друг извод. Телесната неприкосновеност и свободата на волята на всеки човек са
конституционно признати и защитими от закона права, които следва да бъдат
зачетени от медицинските лица при оказването на медицинска помощ. Безспорно, въз
основа достиженията на медицинската наука и добрата медицинска практика, в
преценката на лекаря е да определи какво лечение, диагностичен метод,
манипулация или операция са адекватни на здравословното състояние на пациента,
но той не може да ги приложи без неговото информирано съгласие и преди да му е
разяснил ползите и рисковете. На по-силно основание, при оперативна интервенция
засягаща определен орган, на която пациентът се е съгласил да се подложи, лекарят
не може да разшири обема й и да я приложи и върху друг орган без писменото му
съгласие, вземането на което е било възможно. Изключенията са изрично уредени в
закона /чл.89, ал.2 ЗЗ, чл.90, ал.4 ЗЗ и чл.155 и сл.ЗЗ/, като настоящият
случай не попада всред тях.
На
съда е известно становището в съдебната практика, според което за лекаря не
възниква гражданска отговорност при
оказване на медицинска помощ, въпреки липсата на информирано съгласие на
пациента, когато характерният за интервенцията риск не се реализира и не е
допусната лекарска грешка, тъй като причинените неудобства от извършената
медицинска интервенция /вреди от лечението/ се компенсират с постигнатия
лечебен резултат /ползи от лечението/, но счита, че това разрешение не е
приложимо в конкретната хипотеза. Дори и да е съществувал риск от метастази,
които биха могли да засегнат и яйчниците, лекарят е бил длъжен да разясни това
на ищцата преди операцията и да получи
съгласието й за тяхното отстраняване при наличните данни, че тяхното
запазване е било възможно, волята й е била такава и в крайна сметка рискът не
се е оправдал, защото впоследствие изследванията са показали липса на туморни
клетки в извадените органи.
Съдът
не споделя и доводите на ответника, че при запазване на яйчниците ищцата не би
могла да създаде поколение и в този смисъл не е налице причинна връзка с
настъпилите вреди. Това е вярно само доколкото отстраняването на матката в
репродуктивна възраст изключва възможността да износи плода и да роди дете, но
не и за възпроизводство чрез ползване на яйцеклетки чрез т.нар „сурогатно майчинство“, какъвто алтернативен метод като достижение
на медицинската наука съществува. Обстоятелствата, че шансовете са минимални
/според експертното заключение в порядъка на 1-2 %/ и че този метод все още не
е разрешен в България не са аргумент. Посочената възможност не се изключва и с
оглед посоченото в заключението, че в подобни случаи запазването на яйчниците
често води до намален яйчников резерв.
По
изложените съображения в тази част са налице предпоставките на чл.49 ЗЗД за
ангажиране отговорността на ответника.
Третото
наведено твърдение е за допусната лекарска грешка по увреждане на пикочния
мехур по време на извършената операция по хистеректомия,
съставляващо нарушение по чл.79 и чл.80 ЗЗ.
По
делото е установено, че около две седмици след хистеректомията
ищцата постъпила в друго болнично заведение по повод отделяне на урина от
влагалището. При извършена медицинска интервенция е бил констатиран на
границата на тригонума и зад него, централно спрямо
двата УО, дефект на стената, покрит с бяла детридна
материя с размер 1.2см. с изтичане по
горна влагалищна стена от пикочния мехур през фистула с размер 0.5-0.7см., като
известно време след това извършена операция на пикочния мехур.
Поставената
диагноза „фистула везиковагиналис“ се потвърждава от
заключението на вещото лице по СМЕ, според което не се касае за механично пробиване
на пикочния мехур, а за често срещано и нежелано усложнение от предходната гинекологична
операция, при което поради отстраняването на матката се засяга целостта на
стената на пикочния мехур с образуване на фистула. Обратното сочи в показанията
си св.Г., но те не се подкрепят от събраните по делото писмени доказателства и
в частност съставените епикризи от УМБАЛСМ „Пирогов“,
както и се опровергават от заключението на вещото лице.
Ето защо, при липсата на доказателства за противоправно поведение на извършилия операцията лекарски
екип, не може да се приеме допусната лекарска грешка с увреждане пикочния мехур
на ищцата. Независимо от това съдът
намира, че и в тази част е налице основание за възникване отговорност по чл.49 вр. чл.45 ЗЗД по следните съображения:
Оказването на медицинска помощ е свързано с риска от
възникване на определени усложнения, които се дефинират като „нежелани
събития“. Те могат да настъпят поради прогресията на заболяването /случайни
събития/ или вследствие на противоправно поведение от
лекаря или друго медицинско лице. Някои усложнения настъпват в резултат на
реализирането на определени рискове, които не са в пряка и непосредствена
връзка с противоправно поведение на лекарите или
медицинските екипи, а са неизменна част от упражняването на високорисковата
професия. Тези събития са предвидими, но невинаги предотвратими, поради което
за да е налице противоправно поведение при
настъпването на този вид усложнения, ищецът трябва да докаже, че са били
предвидими, но рискът от настъпването им не се е прехвърлил на него. Както се
посочи по-горе, това ще е така, когато не е бил уведомен за обстоятелствата по
чл.88, ал.1 ЗЗ или информираното съгласие не е предоставено според изискванията
на чл.87-чл.89 ЗЗ, в който случай рискът от възникването на конкретни
усложнения, присъщи за предприетите диагностично-лечебни дейности, не се е
прехвърлил върху него и отговорност за настъпването му ще носи лекарят,
медицинският екип или лечебното заведение, дори и вредата да не е настъпила в
резултат на друго противоправно поведение /вж.Мария
Шаркова, Медицински деликт, издание 2017г., Център за
обучение на адвокати „Кръстю Цончев“ и цитираното Решение № 255/18.03.2021г. по
гр.д. № 985/2020г. на ВКС, IV г.о./.
В случая, макар и увреждането на пикочния мехур „фистула
везиковагиналис“ да не е последица от лекарска
грешка, то е едно от предвидимите усложнения при операции по хистеректомия, т.е. представлява нежелано събитие. Ответникът
не е представил доказателства за дадено от ищцата писмено съгласие по чл.89,
ал.1 ЗЗ, а доколкото тя не оспорва да се е съгласила да се подложи на операцията
за премахване на матката в писмен вид, не е ангажирал доказателства преди
извършването й да е била уведомена, респ. да са й били разяснени възможните и
присъщи усложнения и рисковете, които носят. Следователно рискът от настъпилите
неблагоприятни последици е за лечебното заведение.
При изложеното в полза на ищцата е възникнало вземане за
обезщетение срещу ответника за неимуществени вреди, които обхващат болките и
страданията претърпени поради изваждането на орган /яйчниците/ при операцията и
настъпилото усложнение на пикочния мехур.
Относно размера съдът съобрази следното:
При извършването на операцията по хистеректомия
през 2015г. ищцата е била на 38г. в детеродна възраст, не е раждала и няма
деца. Живяла на съпружески начала със св.В.Г., с когото били заедно до
м.02.2019г. Според показанията му много искали да имат деца и се надявали, че
след оперирането на рака това може да се случи, включително с ползване на
яйцеклетки чрез процедура „ин витро“. Поради изваждането на яйчниците това вече
било невъзможно и затова се разделили. На ищцата било съобщено за отстраняването
им в болницата непосредствено след операцията и го приела тежко. След
изписването и поради усложненията с пикочния мехур носила катетър около 2-3
месеца, трябвало да се полагат специални грижи, изпитвала големи неудобства,
станала затворена, тъжна, нервна и се чувствала осакатена.
В тази посока са и показанията на св.И.К., според
които ищцата много тежко преживявала факта, че вече не може да стане биологична
майка и да дари с дете св.Г.. Споделяла притесненията си за връзката с него,
които след известно време се оправдали и се разделили именно по тази причина,
което допълнително я карало да се чувства нещастна. След това не е имала връзка
с друг мъж, защото считала, че няма да е пълноценна поради липсата на
възможност да го направи баща. Във връзка с полученото усложнение след
операцията, при посещенията си в дома й свидетелката виждала как се стича урина
от ищцата, активно я подпомагала в ежедневните дейности и в домакинството, тъй
като не била в състояние сама да прави това.
Вещото лице по изслушаната съдебно-психологична
експертиза дава заключение, че ищцата е претърпяла негативно събитие вследствие
на което търпяла физически и психологични болки и страдания в зряла възраст,
когато е утвърдена силата на личността за общуване и партниране с околните и
социални среди, както и изграден ритъм на живот. Събитието е причинило
субективен дискомфорт като чувства и усещания;
емоционална потиснатост; повишена личностова
тревожност, изразяваща се в несигурност, недоверие и подозрителност; изразена
депресивна симптоматика с негативно влияние върху психологичното равновесие със
себе си и по критериите за самооценка. Изпитва емоционален страх и срам при
полов контакт. Тези негативни изживявания овладява с консултации със
специалисти и прием на медикаменти. Според вещото лице и към момента ищцата е с
наранена психика и се нужда е от работа с психолог за емоционалното
преодоляване на случилото се, по-лесна адаптация и достигане на психологично
равновесие със себе си.
Видно от заключението на вещото лице по СМЕ, премахването
на яйчниците води до незабавно настъпваща менопауза, изразяваща се в хормонален
дисбаланс с различно изразена невровегетативна симптоматика-горещи вълни, нарушения в
съня, нощни изпотявания, психо-емоционална
нестабилност, урогенитална атрофия и сухота, намалено
либидо, повишен риск от остеопороза.
Ранната менопауза при ищцата е причинила появата на посочените обичайни
симптоми с индивидуални особености и различна степен на тежест.
Представените по делото медицински документи /стр.190-203/
от 2019г. и 2020г. касаят други заболявания на ищцата „увреждане на междупрешленните дискове в шийния
отдел с радикулопатия“ и „хипертонично сърце без застойна сърдечна недостатъчност“, които нямат връзка с
извършената през 2015г. операция и не следва да се обсъждат.
Въз основа тези доказателства и установените от тях
факти съдът съобразява възрастта на ищцата към деня на извършената операция по
хистеректомия-38г., в детеродна възраст; естеството и сериозността на заболяването,
поради което е била предприета; продължителността и интензитета на претърпените
душевни болки и страдания от нарушаване телесния й интегритет с поставянето в
пълна невъзможност да създаде собствено поколение с алтернативен метод, довело
след себе си до разрушаване на личния й живот и надеждата за пълноценно
семейство; болките и страданията свързани с настъпилите като последица от отстраняването
на яйчниците трайни и с необратим характер промени във физиологично отношение-преждевременна
менопауза с проявление на типичната симптоматика и възможни рискове за здравето
с напредване на възрастта, които несъмнено ще оказват влияние върху качеството
и нормалния начин на живот; физическите и
душевни болки и страдания от усложнението при операцията засегнало пикочния
мехур, отстраняването последиците на което е наложило два пъти хоспитализация и
медицински интервенции, естеството на неговото проявление и причинените значителни
лични неудобства в ежедневието. При определяне размера на обезщетението следва
да се отчете естеството на нарушението, което не се състои в противоправно поведение при проведеното лечение, в тази
част първата операция по конизация, а в нарушение
пациентските права на ищцата за предоставяне необходимата информация за последващо приложената операция по хистеректомия
и рисковете от нея, както и неспазване изискването на чл.89, ал.1 ЗЗ за даване
на писмено информирано съгласие. Следва да се отчете също, че приложеното
оперативно лечение като цяло е било животоспасяващо с постигнато окончателно
излекуване, както и във връзка с предложената операция по отстраняване на
матката е била наясно, че не би могла да има дете по естествен път.
При изложеното съдът приема, че съответен на
установените обстоятелства и справедлив по смисъла на чл.52 ЗЗД размер на
обезщетението за неимуществени вреди е сумата 30 000лв., до който
предявеният иск е основателен и следва да се уважи.
Върху така
определеното обезщетение ответникът дължи заплащането за законна лихва на
основание чл.84, ал.3 ЗЗД от деня на увреждането. Ответникът е противопоставил
възражение за погасяване по давност на тази лихва, за която е предвидена по
чл.111, б.“в“ ЗЗД тригодишна давност. Възражението е основателно за периода 09.08.2015г.
до 29.04.2017г. /исковата молба е подадена на 30.04.2020г./, за който период
вземането за законна лихва е погасено по давност, поради което следва да се присъди такава от 30.04.2017г.
до изплащането.
По
разноските:
На
основание чл.83, ал.2 ГПК ищцата е освободена от заплащането на държавна такса
и разноски в производството.
Представлявана
е от адвокат безплатно при условията на чл.38, ал.1, т.2 ЗА, поради което и на
основание чл.38, ал.2 ЗА ответникът следва да заплати на адв.П.Н.-ВАК
адвокатско възнаграждение от 753лв. в съответствие с чл.7, ал.2 от Наредба №
1/09.07.2004г. на ВАдв.С /в редакцията към 2020г./ и
съобразно уважената част от иска.
Ответникът
е поискал присъждането само на разноски за депозит за вещо лице от 200лв., от
които на основание чл.78, ал.3 ГПК ищцата следва да му заплати 180лв. с оглед
отхвърлената част.
На
основание чл.78, ал.6 ГПК ответникът следва да заплати по сметка на Софийски
градски съд държавна такса за уважения иск от 1200лв., както и 45лв. разноски
за вещи лица и свидетел, заплатени от бюджетните средства на съда,
пропорционално на уважената част.
Водим
от горното съдът
Р Е
Ш И:
ОСЪЖДА „А.С.МБАЛ
Т.“, ЕИК ******, гр.София, бул.******, да заплати на Н.И.Д., ЕГН **********,
със съдебен адрес *** ******, офис 6, сумата от 30 000лв. на основание
чл.49 вр. чл.45 ЗЗД, представляваща обезщетение за
неимуществени вреди, претърпени вследствие изваждане на орган /яйчници/ при
хирургична операция по хистеректомия на 10.08.2025г.
и настъпило от същата усложнение „фистула везиковагиналис“
на пикочния мехур, ведно със законната лихва от 30.04.2027г. до изплащането,
като ОТХВЪРЛЯ иска за разликата до пълния претендиран
размер 300 000лв. и за законна лихва за периода 09.08.2015г.-29.04.2017г.
ОСЪЖДА „А.С.МБАЛ
Т.“, ЕИК ******, гр.София, бул.******, да заплати на адв.П.Й.Н.,
с адрес *** ******, офис 6, адвокатско възнаграждение на основание чл.38, ал.2
ЗА от 753лв.
ОСЪЖДА Н.И.Д.,
ЕГН **********, със съдебен адрес *** ******, офис 6, да заплати на „А.С.МБАЛ Т.“,
ЕИК ******, гр.София, разноски по делото на основание чл.78, ал.3 ГПК от 180лв.
ОСЪЖДА „А.С.МБАЛ
Т.“, ЕИК ******, гр.София, да заплати по сметка на Софийски градски съд на
основание чл.78, ал.6 ГПК сумата от 1245лв.
Решението е
постановено при участието на трети лица-помагачи на страната на ответника З. „Е.“
АД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление ***, и д-р И.И.К. с адрес ***, База 2.
Решението може да
се обжалва в двуседмичен срок пред Софийски апелативен съд от връчване препис
на страните.
СЪДИЯ: