Р Е Ш
Е Н И Е №
гр. Велико Търново, 8.05.2019
година
Великотърновски
районен съд , гражданска колегия, осми състав, в публично заседание на 4.04.2019
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ : Диана Радева
при секретаря М.Трифонова,
като разгледа докладваното от съдията гр.д. № 3188 по описа за 2018 година, за
да се произнесе, взема предвид:
Иск с правно основание чл.238,ал.1 от КЗ
/отм./ , вр. с чл.86 от ЗЗД , вр. с &22 от ПЗР на КЗ
Ищецът Н.Д.Д. твърди, че между него и
ответното дружество е сключен договор за застраховка "Живот" по
застрахователна полица № 11,043.057/16.11.2015 г. със застрахователен период от
1.11.2015 г. до 1.11.2034 г. за описаните в иска застрахователни рискове, включително
трайна или намалена работоспособност над 50% вследствие на злополука за един
живот с изплащане на пълната застрахователна сума. Сочи, че в резултат претърпяна злополука на 8.05.2017 г. счупва
бедрена шийка. Проведени са съответните прегледи и лечение и съгласно ЕР на
ТЕЛК Общи заболявания към МОБАЛ "Д-р Ст.Черкезов" му е определена 75%
ТНР за една година с водеща диагноза "
счупване на бедрена кост". Изпратил всички необходими документи до
застрахователя с искане да му бъде изплатено застрахователното обезщетение по
договора, по който той внесъл дължимите суми на посочените дати, но получил
отказ от изплащане. Моли съда да постанови решение, с което да осъди ответника
да му заплати сумата от 4680 евро, представляваща застрахователно обезщетение
по силата на сключен застрахователен договор за допълнителна застраховка за
трайно загубена или намалена работоспособност над 50%, вследствие на злополука
за един живот с изплащане на пълната застрахователна сума, вследствие настъпил
в срока на договора покрит риск - 75% намалена работоспособност , ведно със
законната лихва върху сумата от предявяване на иска до окончателното изплащане.
Претендира разноски. В съдебно заседание се явява лично и с адв. Д. от ВТАК. Поддържа
исковата претенция.
Ответникът "Граве
България Животозастраховане" ЕАД в срока и по реда е депозирал писмен
отговор на исковата молба. Заявява, че иска е допустим, но неоснователен. Сочи,
че не е налице застрахователно събитие, което да доведе до изплащане на покритите
от сключената застраховка рискове, тъй като в приложимите към договора ОУ е
посочено, че процентът ТНР ще се определя от лекар, с който дружеството е
сключило договор. Такъв лекар е оценил процента ТНР на ищеца на 38,5%,
следователно не са налице основанията за уважаване на претенцията. Навежда
довод за неоснователност и поради неизпълнение на условията, задължаващи
застрахованото лице да си осигури адекватна медицинска помощ и да продължи
курса си на лечение, което ищецът, непровеждайки физиотерапия и рехабилитация,
не е сторил. Моли съда да отхвърли иска като неоснователен. В съдебно заседание
не изпраща представител. С писмено становище, чрез пълномощника си
адв.Методиева от САК поддържа отговора и моли съда да отхвърли иска. Претендира разноски.
След като обсъди становищата на страните и
събраните по делото доказателства съдът намира установено следното от
фактическа страна:
По
делото не се спори, че между страните е сключен валиден застрахователен договор
застраховка "Живот" по полица № 11,043.057/16.11.2015 г. за застрахователен период 1.11.2015 г. - 1.11.2034 г. с допълнителна застраховка за трайно загубена
или намалена работоспособност над 50% вследствие на злополука за един живот с
изплащане на пълната застрахователна сума, която е 4680 евро, вноските по който
са платени от застрахованото лице. Приложени са Общи застрахователни условия на
ответното дружество в сила от 1.01.2011 г. От представените писмени
доказателства се установява още, че на 8.05.2017 година ищецът е претърпял
злополука, в резултат на което е получил "фрактура коли феморис синистра".
Претърпяна е оперативна интервенция , за което е приложена епикриза от
15.05.2017 г., издадена от МБАЛ "Свети Пантелеймон Плевен" ООД. На 1.08.2017 г. ищецът е прегледан от лекуващия
си лекар д-р П., за което е приложен амбулаторен лист № 001473. На 4.12.2017 г.
е издадено експерто решение от ТЕЛК Общи заболявания при МОБАЛ "Д-р
Ст.Черкезов" гр.В.Търново, с което на ищеца е определен 75% ТНР за срок от една година, с водеща диагноза "счупване
на бедрената кост ". Решението е влязло в сила на 20.12.2017 г. На 22.05.2018 г. ищецът е прегледан от
лекуващия лекар , за което е приложен амбулаторен лист № 001045 от същата дата.
На 19.06.2018 г. е извършен вторичен преглед от лекуващия лекар , видно от
амбулаторен лист № 001242 и е попълнен окончателен доклад по щета №
93-00-0096-2017;93-00-0097-2017. Щетата е заведена при ответното дружество,
видно от писмо изх.№ 0164/6.02.2018 г. От последващата
кореспонденция между страните се установява, че застрахователят е изисквал
медицински документи от застрахованото лице, които са били представяни от
последния. С писмо изх.№ 1095/17.08.2018 г. застрахованото лице е уведомено за
отказа на застрахователя да изплати застрахователно обезщетение поради липса на
основание за удовлетворяване на претенцията. Приложена е документална
медицинска експертиза изготвена от д-р П. на 4.08.2018 г. с писмо до
застрахователя от същата дата. По делото е назначена и изготвена
съдебно-медицинска експертиза. Според заключението на вещото лице при прегледа
на ищеца е установено почти пълно функционално и анатомично възстановяване.
Липсата на данни за извършени стационарни или амбулаторни курсове по
физиотерапия и лечебна физкултура не е обективна причина за удължения срок на
възстановяване. По данни на пострадалото лице физиотерапевтични процедури и
двигателна рехабилитация е правена в домашни условия и предвид това е настъпило
настоящото сравнително пълноценно възстановяване на крайника. В съдебно заседание
вещото лице поддържа заключението си.
При така установената фактическа обстановка
съдът прави следните правни изводи:
Предявен е иск с правно
основание чл. 238, ал.1 от КЗ /отм./, вр. с &22
от ПЗР на КЗ, който е процуесуално допустим. По същество иска е основателен.
Съгласно
разпоредбата на чл. 230, ал. 1 КЗ /отм./ договорите за
застраховки "Живот" и "Злополука" се сключват срещу
събития, свързани с живота, здравето или телесната цялост на физическо лице.
При настъпване на застрахователното събитие или на определените в договора
условия, застрахователят е длъжен да плати застрахователната сума или частта от
нея, определена в застрахователния договор - чл. 238, ал. 1 КЗ /отм./. За уважаване на
предявения иск ищецът следва да установи
в условията на пълно и главно доказване наличието на застрахователен договор,
при действието на който е настъпило застрахователно събитие, явяващо се покрит
от застраховката риск и размера на дължимото обезщетение. С доклада на съда е
отделен като безспорен факта на налично валидно застрахователно правоотношение
между страните, по силата на което ищецът е застрахован по допълнителна
застраховка за трайно загубена или намалена работоспособност над 50% вследствие
злополука за един живот с изплащане на пълната застрахователна сума , Тарифа UI50Z , застрахователната сума по която
е 4680 евро. Ищецът е изправна страна по договора, доколкото няма спор, че
същият е платил изцяло дължимите застрахователни премии. В срока на действие на
застрахователния договор /1.11.2015 г.-
1.11.2034 г./ ,З на 8.05.2017 година , ищецът претърпява элополука, довела до
счупване на бедрена шийка. Налага се
оперативна интервенция, поставена му е метална остеосинтеза. Продължителността
на амбулаторното лечение, респективно състоянието на временна
неработоспособност е продължило от
8.05.2017 година до 19.06.2018 г., според окончателния доклад на лекуващия лекар,
извършил оперативната интервенция. Предявена е застрахователна претенция, която е
получила отрицателна санкция от застрахователното дружество. При тези
правнорелевантни факти, спорен между страните е въпроса настъпило ли е
застрахователно събитие по смисъла на застрахователния договор и Общите
застрахователни условия на ответното дружество и налице ли са основания
ответното дружество да заплати застрахователната сума на застрахованото лице.
Според Общите условия, с които ищецът не оспорва да е запознат, застрахователно
събитие е настъпването на покрит риск по застраховката в срока на
застрахователното покритие. Приложими към конкретната допълнителна застраховка
са раздел първи, четвърти и седми от Общите застрахователни условия на "Граве
България Животозастраховане" ЕАД. Ответното дружество основава отказа си да изплати
застрахователната сума на две основания: сочи, че няма застрахователно събитие,
тъй като според застрахователния договор покритият риск е трайно загубена или
намалена работоспособност над 50% , какъвто процент при ищеца не е налице.
Основава се на заключение от д-р П., която е определила 38,5% ТНР на ищеца и
заявява, че според ОУ към застрахователния договор, процентът на ТНР се определя
от лекар, с който дружеството е сключило договор за предоставяне на медицински
услуги; не е предвидено ТНР да се определя от ТЕЛК. От своя страна ищецът
отрича горното и навежда, че такава клауза не е индивидуално договорена,
очевидно е в ущърб на потребителя,
следователно е неравноправна и нищожна.
Горното влече след себе си неприложимост на прогласената за нищожна клауза и
уреждане на отношенията между страните от
съответния нормативен акт- Наредба за медицинската експертиза.
Обсъждайки становищата на страните и запознавайки се с приложимите ОУ, съдът
намира възражението на ответната страна за неоснователно. В индивидуално
сключената застрахователна полица няма поставени условия оценката на
работоспособността да се извършва от определен от застрахователя лекар. В
приложимите раздели към допълнителните застраховка за трайно загубена или
намалена работоспособност над 50% от ОУ-
раздел първи, раздел четвърти и раздел седми, също не се откри клауза, в която да е разписано изрично
прегледът и освидетелстването на претърпяло злополука лице за целите на
изплащане на застрахователното обезщетение да се извършва само от доверен лекар
на застрахователя, при изрично изключване на компетентните за това органи,
определени в Наредба за медицинската експертиза. Възможността застрахователят да изиска от застрахованото
лице да бъде прегледано от неговия доверен лекар и да се подложи на
допълнителни изследвания и процедури е предвидена в чл. 12, т. 1.4.1 от раздел първи- Общи правила по
договора за застраховка , но по делото не се твърди застрахователят да е
отправил подобно искане до застрахованото лице, съответно няма и такива
доказателства. Освен това тълкуването на формулировката сочи за възможност, а не за императивно изискване към
застрахованото лице. На следващо място довереният лекар, като фигура имаща
отношение към становището на застрахователя относно наличие, или липса на
фактическия състав, след осъщестяване на
който следва да се изпълни задължението за заплащане на застрахователната сума,
е визиран в чл.39, ал.5 от раздел четвърти на ОУ. Според тази разпоредба, при
оспорване заключението му, застрахованото лице следва да се подложи на
медицински преглед от страна на членовете на лекарската комисия. Съставът и функциите на лекарската комисия са
регламентирани в чл. 39, ал.1 -8 и уреждат процедурата при спорове. В
конкретния случай, както бе отбелязано по-горе, няма данни застрахователят да е
поискал от застрахованото лице да се подложи на преглед от доверен лекар.
Становището дадено от д-р П., сочена за доверен лекар на застрахователя е, че
на лицето следва да се определи 38,5%
ТНР, но няма доказателства същото да е изпратено на ищеца. За това становище се
споменава в отказа на застрахователя да изплати застрахователната сума,
обективиран в писмо изх.№ 1095/17.08.2018 г. Гореизложеното води съда до
следните изводи: няма изрична клауза в застрахователния договор, или
приложимите раздели от Общите условия, която да изключва компетентността на
ТЕЛК, като орган, който се произнася по експертизата на трайно намалената
работоспособност, според Наредба за медицинската експертиза. Няма изрична
клауза в индивидуалният застрахователен договор или приложимите раздели на ОУ,
която да определя като единствен компетентен орган да оцени рабососпособността
на застрахованото лице при настъпване на злополука, така нареченият
"доверен лекар" на застрахователя. Липсата на такива клаузи лишават
възможността съда да се произнесе по възражението на ищеца досежно тяхната
неравноправност , респективно нищожност. Няма доказателства какво е качеството
на изготвилата становището д-р П., на какво основание същата се сочи за доверен
лекар на застрахователя и уведомено ли е застрахованото лице за имената,
местоположението и начина на контакт с този доверен лекар. Вмъквайки въпросното становище и определеният
процент от 38,5% ТНР едва в писмото, с което отказва да изплати
застрахователната сума, застрахователят
всъщност сам е изключил възможността да се приложи и процедурата по
спорове по чл.39 от раздел четвърти на
ОУ. От друга страна, липсата на такива договорки, били то индивидуални, или
общи, както и на посочената информация , води до обоснования извод, че
медицинският документ, имащ значение за определяне и оценка работоспособността
на застрахования след злополуката, е приложеното от него ЕР на ТЕЛК, определящо му 75% ТНР за срок от
една година, считано до 1.12.2018 година. Следователно първото възражение на
ответника е неоснователно. Съдът приема, че е налице застрахователно събитие, вследствие
на злополука, довело до покрит застрахователен риск - ТНР от 75% за срок от
една година , определена от компетентен медицински орган-ТЕЛК с ЕР №
3972/4.12.2017 г. на Обща ТЕЛК към МОБАЛ "Д-р Ст.Черкезов", гр. В.Търново.
Второто възражение, мотивирало застрахователя да откаже изплащане на
застрахователната сума, е клаузата на чл. 34, ал.2 от ОУ, според която от застрахователна
защита са изключени последствията от злополуката и влошаването на тези
последствия, които се дължат на това, че застрахованото лице не е потърсило
незабавна лекарска помощ , не е продължило курса на лечение, или не си е
осигурило медицинска грижа, която би
могла да предотврати последствията от влошаване на състоянието му. Има се
предвид неизпълнение на препоръката, дадена
в издадената епикриза след операцията на ищеца, за провеждане на курс по
физиотерапия след консулт с физиотерапевт.
По делото не се спори, че амбулаторен или стационарен курс по
физиотерапия не е провеждан. Въпреки горното съдът намира възражението за неоснователно.
Според заключението на
съдебно-медицинската експертиза, приета и неоспорена от страните и кредитирана
от съда , като компетентна и обоснована,
физиотерапия е провеждана от ищеца в домашни условия. Макар данните за
това да са предоставени от ищеца, който ги потвърди в съдебно заседание, вещото
лице посочва, че ако не е имало такава физиотерапия, при това най-вероятно
насочена от специалист, не биха могли да се постигнат показаните при прегледа и
отразени в СМЕ резултати относно обема на възстановяване на крайника при реализираното
увреждане. Следователно, не е налице
хипотезата на чл.34,ал.2 от ОУ, изключваща застрахователната защита, дори
напротив, ищецът е положил всички необходими грижи за подобряване на
състоянието си. Анализът на описаните факти и обстоятелства води до извода за
проведено пълно и главно доказване от ищеца на всички необходими предпоставки
за уважаване на предявения иск в посочения пълен размер на застрахователната сума, съгласно
индивидулно договорената клауза в застрахователната полица, изключваща
приложението на чл. 36,ал.1 от ОУ. Обратно, не се установи основателност и не се
доказаха възраженията на ответника. Иска
е основателен и следва да се уважи, като се осъди ответника да заплати на ищеца
сумата от 4680 евро, представляваща застрахователно обезщетение по силата на
сключен застрахователен договор за допълнителна застраховка за трайно загубена
или намалена работоспособност над 50% вследствие на злополука за един живот, с
изплащане вследствие настъпил в срока на договора покрит риск -ТНР 75 % до
1.12.2018 г., по застрахователна полица № 11,043.057/16.11.2015 г. Основателна
е и акцесорната претенция за законна лихва върху главницата от предявяване на
иска- 19.10.2018 г. , до окончателното изплащане.
При този изход на делото на основание чл.78,л.1 от ГПК ответникът следва да заплати на ищеца направените по делото разноски възлизащи на 700 лева адвокатско възнаграждение и 366,13 лева заплатена ДТ.
Водим от горното,
съдът
Р Е
Ш И:
ОСЪЖДА "ГРАВЕ БЪЛГАРИЯ
ЖИВОТОЗАСТРАХОВАНЕ" ЕАД с ЕИК ********* , седалище и адрес на управление
гр.София, ул. "Цар Борис Трети " №1 да заплати на Н.Д.Д. с ЕГН **********
***, ул. " Йоновка" № 11, вх.А, ет.9 , ап.34
сумата от 4680 / четири хиляди шестстотин и осемдесет/ евро, представляваща
застрахователно обезщетение по силата на сключен застрахователен договор за
допълнителна застраховка за трайно загубена или намалена работоспособност над
50% вследствие на злополука за един живот, с изплащане вследствие настъпил в
срока на договора покрит риск -ТНР 75 % за срок до 1.12.2018 г. , по
застрахователна полица № 11,043.057/16.11.2015 г., ведно със законната лихва
върху главницата от 19.10.2018 г.- подаване на иска, до окончателното
изплащане.
ОСЪЖДА "ГРАВЕ БЪЛГАРИЯ ЖИВОТОЗАСТРАХОВАНЕ" ЕАД с ЕИК *********
, седалище и адрес на управление
гр.София, ул. "Цар Борис Трети " №1 да заплати на Н.Д.Д. с ЕГН **********
***, ул. "
Йоновка" № 11, вх.А, ет.9 , ап.34 сумата от 1066,13 /хиляда шестдесет и шест лева и 13 ст./ направени по делото разноски.
Решението подлежи на обжалване в
двуседмичен срок от връчването му на страните пред Окръжен съд Велико Търново,
чрез Районен съд Велико Търново.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ: