Решение по дело №393/2018 на Окръжен съд - Пазарджик

Р   Е  Ш  Е  Н  И  Е   № 245

гр. Пазарджик, 27.06.2019г.

В     И М Е Т О     НА     Н А Р О Д А

 

Пазарджишкият окръжен съд, гражданска колегия в открито заседание,проведено на     двадесет и девети май  през две хиляди и  деветнадесета    година  в състав:

 

Председател:ИВАНКА  ИЛИНОВА

 

При секретаря  Величка Новакова  като разгледа докладваното от съдията Илинова  гр.д.№393  по описа за  2018 година и за да се произнесе  взе  предвид следното :

 

             Предявен е иск с правно основание чл.  

 В исковата си молба на Т.Д.С.,ЕГН-********** *** се твърди срещу ДЪРЖАВНА ПСИХИАТРИЧНА БОЛНИЦА-ПАЗАРДЖИК, ЕИК ********* ,гр.Пазарджик,ул.„Болнична" №28,че ищцата е претърпяла неимуществени вреди вследствие на виновно и противоправно поведение на служители на ответната болница,за които следва да бъде обезщетена. 

Твърди се,че дъщерята й К. С.С.,имала психично неразположение,но въпреки това била жизнена и активна,работила като хигиенист, помагала на семейството си, участвала активно в домакинските задължения,грижела се за себе си и близките си.

След като се почувствала разстроена от разговор със своите лели,К. станала тревожна, силно се притеснявала,че нещо ще се случи с майка й.Веднага след появата на тази тревожност през месец юни 2017г. семейството й потърсило помощ от д-р А. Б.,психиатър и завеждащ „Отделение за активно лечение на жени" в ДПБ-Пазарджик. Протекла дълга комуникация по имейл между брата на К. –Д.С.,и д-р А. Б..Д-р Б.,без да е преглежда  К., сменил терапията й,като увеличил дозата на приемания от нея Рисперодон на 2 мг, (два пъти по един милиграм, вместо два пъти по половин), назначил С./ Хедонин 100 мг по една таблетка вечер, която в последствие увеличил до 200 мг (две таблети по 100 мг).След като бил уведомен,че назначената от него терапия по имейл не подобрява състоянието на К.,на 16.06.2017г. д-р Б. повикал близките й в частния си кабинет,находящ се в гр.Пловдив,където поискал сумата от 2000 лева,за да я хоспитализира в Държавна психиатрична болница-Пазарджик.

 Д-р Б.  се обадил на д-р М. по телефона с нареждане да приемат К. още на същия ден.Около 21.30ч. на 16.06.2017г. К. С. била приета за планово лечение в ДПБ- Пазарджик, в отделение, на което ръководител бил д-р Б..

К. била критична към състоянието си,търсела сама лекарска помощ и споделила с близките си,че ще се радва да оздравее бързо и скоро да се върне при тях у дома.

Приемащата лекарка д-р М. поставила диагноза:„друго психично разстройство,дължащо се на мозъчна увреда,дисфункция или на соматична (телесна) болест".Д-р М. установила минимално нарушение в поведението на К.,което отразила в медицинската документация.Въпреки това К. била поставена при затворен режим на лечение,като от болницата твърдели,че така ще е под пълен надзор и наблюдение,по-добре би било за нея и по-бързо ще се възстанови.Д-р Б. поел ангажимент към близките,че ще направи всичко необходимо да излекува К. и ще им я върне „чисто нова". Той обяснил на ищцата,че излиза в отпуск и че колегите му няма да я изпишат преди 04.07.2017г., когато той щял да се върне на работа.Д-р Б. разяснил,че той е завеждащ „Женско отделение",а лекуващи лекари на К. са д-р Ч. или д-р П.

На главна визитация на 20.06.2017г.ищцата посетила ДПБ-Пазарджик,тъй като имала уговорка за свиждане с К..На вратата на отделението се появила д-р Ч.,която казала,че няма да се състои свиждане.Добавила,че К. е добре,спазвала добра лична хигиена,подобрявала се,дори в момента си перяла дрехите.Обяснила също,че е по-добре за здравето на К. да не се среща точно сега с майка си и отпратила ищцата с указания  да дойде отново след четири-пет дни.Тръгвайки си от болницата,ищцата срещнала г-жа К. -клиничен психолог, която й казала,че К. е много добре,няма място за притеснение,въпрос на време е да се върне към предишното си състояние и при близките си. 

На 24.06.2017г.към 14.30ч.ищцата била в ДПБ-Пазарджик.Всички пациентки от „Женско отделение" били изведени в двора на болницата на чист въздух с изключение на К..На въпросите й  медицинският персонал отговарял уклончиво и противоречиво.Част от тях казали,че е горещо и е по-добре да не излиза,друга част казали,че сега си почива,трети пък казали:„тя отказва да Ви види".След много настояване ищцата и синът й,Д.С.,влезли в болницата и заварили К. в много тежко състояние.Сестра на име Л., придружена от санитарка,се изсмяла на тяхната реакция и казала:„какво очаквате,та тя не иска да приема лекарства,не дава да я пипнем,много е чувствителна".К. обяснила на майка си и брат си,че й е много лошо,не се чувствала добре,казала,че силно я боли главата,че не може да пие и яде,много я болял вратът,ръцете й треперели,цялата била изпотена и топла,не давала да я пипнат.К. изглеждала потресаващо,много неподдържано,отслабнала, изнемощяла, братът на К. я определил като „жив труп".

След всичко,което видели в болницата,близките на К. потърсили отново контакт с д-р Б..Той потвърдил,че знае от колегите си,че К. не е добре,твърдял,че влошаването се дължи на трудна адаптация към болницата.Обяснил, че сравнението „жив труп" е пресилено,но признал,че е в тежко състояние.Казал,че лично той нарежда каква да е терапията,въпреки че не е в болницата и не може да я прегледа.Обяснил на близките,че могат да си я „вземат" по всяко време, защото той я бил хоспитализирал „на добра воля".

Два дни по-късно,на 26.06.2017г.,д-р Б. изпратил съобщение на брата на К.,че тя е много изплашена и състоянието й се е влошило силно,след като била блъсната от пациентка в банята.Отказвала храна,не приемала лекарства.Д-р Б. обяснил,че не бил очаквал такова влошаване и е по-добре близките или да я успокоят, или да си я вземат вкъщи,за да не стане по-лошо.По-късно в противоречие с всички правила,в епикризата д-р Б. описал,че пациентката била изписана по желание на настойник/попечител, какъвто К. не е имала.

След това съобщение от д-р Б. близките на К. потърсили помощ от лекари в УМБАЛ „Св. Георги", гр.Пловдив и уговорили прием на К. там на 27.06.2017г.

На 26.06.2017г., към 13.30ч. близките на К. отишли в ДПБ- Пазарджик, персоналът ги накарал да чакат във фоайето,а след това били придружени от санитар до четвъртия етаж,където се намирала К..Там били посрещнати от д-р Ч.,която се представила като лекуващия лекар на К..Въвела ги в една стая,а близките на пръв поглед дори не успели да разпознаят К.. Д-р Ч. се спряла пред едно легло,тогава майката и братът на К. видели,че това е тя.Дежурна сестра я натискала за главата и държала ръката си пред устата й.Мъж,облечен в сини дрехи,бил полулегнал върху К..След като видяла тази сцена,д-р Ч. бързо излязла от болничната стая.Ищцата се развикала да оставят дъщеря й на мира,след което сестрата и мъжът се отдръпнали.Сестрата побягнала извън стаята,а мъжът я последвал.В леглото,буквално в поза „зародиш" лежала К..Била драстично отслабнала,плачела и не можела да се мръдне.По главата на К. майка й видяла синини,а бузата й била издрана.Ръцете, лявото й рамо и части от тялото й били зачервени,като от обрив,а на места имала синини.Панталоните и били свалени до коленете.Д-р Ч. се върнала в стаята,придружена от медицинската сестра и мъжа,който най-вероятно бил санитар,и заявила на близките,че е по-добре да си приберат К.,но преди това трябва да се разпишат в рапортната тетрадка.След това им подала бял лист,на който ги накарала да се подпишат,че доброволно си прибират К..Медицинската сестра казала: „от три-четири дни не е яла, само се мъчим с нея,по-добре си я вземете".К. не можела да стане от леглото,физически нямала сили,наложило се да я свалят с инвалидна количка.На излизане от болницата ищцата провела разговор по телефона с д-р М. от клиниката по психиатрия в УМБАЛ "Св. Георги"-гр.Пловдив,за да го помоли да приеме К. незабавно,а не на следващия ден.В това време братът на К. провел разговор с д-р Ч., която му казала, че не знае в какво състояние е приета К. и защо изобщо е приета при тях.Обяснила,че влошаването започнало да става драстично отпреди около седмица. Д. попитал д-р Ч. за припадъците на сестра си, както и за инцидента, при който била блъсната от друга пациентка в банята - това той знаел от д-р Б..Д-р Ч. казала,че не е информирана за това,че не е била на смяна,а за терапията на пациентката ангажимент имал д-р Б..

От УМБАЛ "Св. Георги" заявили,че могат да приемат К. най-рано на следващия ден сутринта - 27.06.2017г.

На 27.06.2017г.,в 08.00ч.К. била приета в клиника по психиатрия към УМБАЛ „Св. Георги"-гр.Пловдив от д-р К. и д-р М..К. била силно отпаднала.Лекарите обяснили,че ще започнат да й вливат системи,помолили близките и да й купят памперси,защото тя не можела да се обслужва сама,не можела дори да се изправи без чужда помощ.Споделили,че лекарите от ДПБ-Пазарджик не е трябвало толкова дълго време да я оставят в такова състояние.Лекарите от клиниката в Пловдив се обадили на д-р Б.,възмутени от терапията и състоянието на пациентката.Към 11.30ч.д-р Б. дошъл в клиниката в Пловдив и влязъл в стаята на К.,където тя била придружавана от майка си.Дежурната сестра го познала и се обърнала към него с думите:„А.,виж си творението,жената е в безпомощно състояние,много е зле и е на системи,защо не сте я лекували,защо не сте й дали, каквото трябва?"Д-р Б. се обидил от коментара и отговорил:„Аз много добре знаех,какво трябва да й давам."След това д-р Б. заявил,че бил дошъл да търси епикризата,която д-р Ч. издала на К. в деня на дехоспитализацията.След като ищцата  го уведомила, че епикризата е при лекарите,д-р Б. излязъл бързо от стаята и повече не се върнал и не се поинтересувал от К..

Самата К. в присъствие на дежурния лекар, медицинската сестра, брат си и майка си попитала: „Тук ще ме бият ли?"

На 28.07.2017г.К. изгубила съзнание и въпреки приложената реанимация и директен сърдечен масаж,обдишаване с Амбу иинтубиране,както и направената кардиопулмонална ресурцитация в продължение на 40 мин, била обявена за починала в 9.10 ч.

На 29.07.2017г.е направена аутопсия,която показва,че смъртта на К. не се дължи на психичното й състояние,а на остър серозен менингит,който е довел до оток на мозъка и малкомозъчно вклиняване и белодробен оток.

Твърди се в исковата молба,че по време на 10-дневния престой на К. С. в ДПБ-Пазарджик лекарите от медицинския екип не са провели своевременно,адекватно и качествено лечение.

Твърди се,че в наличната медицинска документация е отразено,че при постъпване в УМБАЛ „Св.Георги"-гр.Пловдив на 27.06.2017г.К. С.С.  била с нормален соматичен статус: „... Без клинично доловима патология от страна на вътрешните органи..." и с нормален неврологичен статус:„Без данни за огнищна неврологична симптоматика" при съмнителни данни за екстрапирамидна симптоматика.Отразено е,че в деня на хоспитализацията пациентката е спокойна, храни се и общува „избирателно с близките".

Стартирано било лечение по повод изявена психична симптоматика с медикаменти -антипсихотик и анксиолитик.

Видно обаче от проведеното лабораторно изследване на взета от пациентката кръв,е  налице е било десетократно завишване на стойностите на чернодробните ензими  АлАТ: 310.0 и АсАТ:213.0,повишени стойности на кръвната захар глюкоза: 8.6; повишени стойности на общ и директен билирубин 24.9 и 10.85 и повишени стойности на серумния креатинин 317.0 и урея 39.8.

В това състояние внезапно в 8.20ч. на 28.06.2017г. същата е станала неконтактна, с неефективно дишане и спиране на сърцето.

От проведена аутопсия върху трупа са установени данни за остър серозен менингит,мозъчният оток с вклиняването на малкомозъчните тонзили и белодробен оток.

Прието е,че основно заболяване е острият серозен менингит,който е непосредствена причина за смъртта.

Наличните данни,според ищцата,обаче не позволяват еднозначно този извод.От изложеното следва,че е налице драстично несъвпадение между клиничната и патологоанатомична диагноза,тъй като основното заболяване,довело до настъпване на смъртния изход,не е диагностицирано,за него не е мислено,не са проведени изследвания и не е стартирало и проведено лечение.

Твърди се,че липсват типичните симптоми за характерното за менингита  дразнение  на менингите /меките мозъчни обвивки/ и коренчетата на периферните нерви,като главоболие,повръщане,светобоязън.При неврологично изследване се установява вдървеност на врата /невъзможност главата да се наведе напред/, съпротива при опит да се изправи свитата под прав ъгъл в коляното подбедрица, свиване на краката в коленните стави при опит главата да се наведе напред.

Остро начало с температура и бързо настъпващи признаци на менингеално дразнене имат вирусните серозни менингити, както и някои форми на крайно рядко срещания сифилитичен менингит.

Следва да се има предвид, че в редки случаи заболяването на менингит може да протече атипично и тогава диагнозата е много трудна,защото липсват изявени признаци на менингеално дразнене.За такива случай изграждане на диагноза е възможно само въз основа на провеждане на лабораторни изследвания  като   ПКК .

Такова изследване съобразно приложените медицински документи няма данни да е провеждано, което е диагностичен пропуск.

Това изследване би могло да насочи лекарите за по-задълбочени изследвания, като точната диагноза се поставя с помощта на лумбалната пункция,при която изтича под налягане бистра гръбначномозъчна течност.

Последно лабораторно изследване ПКК е правено на С. на 22.06.17г.в болницата в гр. Пазарджик и там са отчетени показатели в референтни стойности.

Както от клиниката,така и от патологонатомичната аутопсия остава неизяснена причината за развитие на острия серозен менингит.

Серозни менингити могат да бъдат причинени от вируси,гъби и протозоа, но те могат да се развият и вследствие на неинфекциозни причини-отравяния;мозъчни тумори,а за такъв е имало данни от КТ изследване- съмнение за менингиом.

От проведените лабораторните изследвания на кръв преди смъртта на пациентката са налице изявени признаци за чернодробно и бъбречно страдание,при които задължително е следвало да се обърне внимание,както от клиницистите,така да се отрази и опише при патологоанатомичната аутопсия с описание състоянието и на тази органи и системи.В клиниката своевременно е следвало да се съобрази лечението с тези стойности,а при находка в аутопсията задължително да се интерпретира в даденото заключение.

В случая,поради установеното драстично несъвпадение на клиничната диагноза с патологоанатомичната на починал след по-малко от 24 от постъпване в болницата,след лечение,са били налице достатъчно данни за съмнение за провеждане на непълно и несвоевременно лечение и поради това категорично е следвало съгласно действащата нормативна уредба случаят да прерасне в съдебномедицински,като към аутопсията се привлече и съдебен медик.

При С.,видно от събраните по делото данни вкл.и медицинската документация от ДПБ-Пазарджик,са налице данни за получена травма на главата.

Това е налагало да се обсъди и травматична генеза на установените данни за състоянието на мозъка.

При наличната констелация от лабораторни изследвания категорично е следвало да се обсъди и възможна интоксикация от предозиране на предписаната терапия и да се вземат материали за токсико-химично изследване на плазмени концентрации на използваните медикаменти.

Сред честите симптоми от предозиране на използваните медикаменти са:промени в сърдечен ритъм,задух,ниско кръвно налягане с колабиране при изправяне,замаяност или чувство на прималяване,повръщане; повишени стойности на чернодробните ензими,измерени в кръвта и др.,като ефектите им взаимно се потенцират и могат да доведат до изпадане в кома.Известно,че едновременен прием на клоназепам с някои лекарства може да доведе до нарушения в обмяната му, а също така и в обмяната на другия медикамент.

След извършена консултация с психиатър ищцата получила информация,че въпреки ежедневното водене на декурзуси,описанието на клиничната картина е непълно и оскъдно,липсват лабораторни и образни изследвания,както и задълбочено обсъждане в екипа на възможностите за диференциална диагностика и съответни аргументи „за" и „против" отделните диагнози,които по стандарт се правят в деня след приемането,след първоначалната оценка,при проследяването,консилиум и супервизия при неповлияване и влошаване,особено при лекуващ лекар без специалност.

Патоанатомичната епикриза е непълна,отразена е единствено находката при мозъка,за другите органи и системи не се споменава нищо.Диагнозата „менингит" не само не отговаря,но и противоречи на клиничната картина и данните от близките на болната.Вратна ригидност и висока температура са задължителни елементи при менингит.Отбелязано е,че болната е афебрилна като не е отбелязана точната стойност на евентуално измерената температура,била е намерена свита в ембрионална поза, което няма как да се случи при вратна ригидност.Това несъответствие хвърля сянка на съмнение за достоверността на цялата описана патоанатомична находка.При тежко инсуфициентната патоанатмична епикриза е невъзможно да се даде заключение за причината за смъртта.Описана е находката само на мозъка и на нито един друг орган.

 Прекараният менингит в детството е отдалечен във времето,повече от „седмици или няколко месеца",няма актуално образно изследване за както за него,така и за диагностицирания през 2014г. мозъчен тумор,за диагностициране на предполагаемото основно органично заболяване и на неговото развитие във времето. Няма никакви данни да е търсено доказване на актуален менингит.

Относно необходимата диагностика и лечение в случай,че действителната причина за смъртта на К. С. е била „серозен менингит"   и с оглед проведена консултацията със съдебен медик,ищцата твърди,че при вирусните менингити (за какъвто говори описанието) става дума по-скоро за провеждане на поддържаща терапия.В практиката серозните менингити се приемат за по-лекия вариант,но опасността не бива да се подценява.Най-често прилаганият лекарствен продукт при вирусен менингит е ацикловир.По време на лечението се дават витамини, противооточни и ако е необходимо - обезболяващи продукти.

При своевременно установяване на заболяването обаче и стартиране на лечение шансовете на пациента са значително по-високи както да оздравее, така и да не настъпят усложнения.

Както бе посочено,от най-съществено значение за поставяне на диагнозата са изследванията за пълна кръвна картина и лумбалната пункция,при която се взема проба от гръбначно-мозъчната течност и чрез микробиологичен анализ се установява кой точно е причинителят.

Следва да се отчете,че резултатите от изследването на гръбначно-мозъчната течност изискват около 72 часа време.За да не се допусне усложнение, обикновено в такъв случай следва да се стартира веднага цитираното лечение с обичайните за подобни диагнози продукти.След като излязат резултатите от микробиологичния анализ, е възможно лекарството да бъде сменено за по-ефективно въздействие върху патогените.

От медицинските документи не може да се направи обоснован извод за това кога и как е стартирал патологичният процес.

Класическите симптоми на начеващ менингит са висока температура - вдига се внезапно; непоносимо силно главоболие със схващане,сковаване на врата - болният от менингит не може да наведе глава към гърдите си;гадене и/или повръщане; припадъци;загуба на концентрация, объркване; сънливост, трудно събуждане, усещане за безсилие;липса на апетит,неутолима жажда;болезнена чувствителност към светлината и др.

Такива симптоми не са отразени в медицинските документи.

Ищцата счита,че е налице забавен и непълен диагностичен процес.Диагнозата става известна едва при аутопсията и тя категорично се различава от поставената в клиниката,за която е провеждано лечение.Поради това следва,че не е проведено своевременно и правилно лечение,в резултат на което е настъпила смъртта на С..

В описаното от роднините на пациентката състояние е следвало,при отказ от лечение в болницата в Пазарджик,тя да бъде насочена към друго здравно заведение.

Ищцата твърди,че е налице нарушение на Закона на здравето в частта му - Глава трета/ Медицинско обслужване/ Раздел I. Достъпност и качество на медицинската помощ - чл.81.ал.2 Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи:1.своевременност,достатъчност и качество на медицинската помощ;...3.сътрудничество,последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4 зачитане правата на пациента.

Отговорност на ръководителя на лечебното заведение е да организира работата по начин,осигуряващ супервизия на всеки член на екипа,не само на специализанта, екипни обсъждания,консилиуми при трудни и тежки случаи.

Не са направени всички дейности,най-вече изследвания,които биха допринесли за своевременна диагностика и превеждане на болната в лечебно заведение с по-високо ниво на компетентност.Груба грешка е изписване за домашно лечение,мотивирано с прекомерно психологизиране (да я успокоява майка й - биха могли да приемат майката като придружител).При явното и психично,и соматично влошаване при пациентката задължение на болницата е да организира незабавно превеждане в лечебно заведение с по-високо ниво на компетентност.

Твърди се в исковата молба,че изискванията на Стандарт Психиатрия,които не са спазени, са: 1.2.2. (Изм. - ДВ, бр.69 от 2010г.,в сила от 3.09.2010г.,бр.92 от 2010г.)Други функционални и пространствени възможности:

а)Всяко легло за пациенти с висока степен на зависимост от грижи се осигурява със:

•сестрински грижи минимум по 3 часа, разпределени за цялото денонощие;

•психиатрична, общо медицинска помощ и лабораторни изследвания:

•консултативна помощ.

б)Всяко легло за пациенти със средна степен на зависимост от грижи се осигурява със:

•          сестрински грижи минимум по един час дневно;

•          общо медицинска помощ и лабораторни изследвания по предварително изготвен план;

Натовареността на сестринския труд се определя не само от степента на зависимост от грижи, но и според:

•          интензивното наблюдение в рамките на дейностите по осигуряване на повишена сигурност при 7 часа на пациент на денонощие:

По-нататък ищцата описва други медицински стандарти ,като не посочва кои от тях в случая не са спазени и в какво конкретно се състои нарушението.

Заключава,че лекарският екип на ответната болница не е открил и лекувал острия серозен менингит-причина за смъртта на К. С. или друго заболяване/травма, причинило смъртта й.Неглижирали са оплакванията й и не са обърнали никакво внимание на физическото й състояние.Въпреки че пациентката е имала температура, оплаквала се е от болки в главата, скованост във врата,получила е обрив по крайниците,имала е припадъци,обърканост,нарушена комуникация и концентрация,загубила е апетит,никой от лекарите не е назначил изследвания и не е потърсил консултация с друг лекар специалист.Липсват адекватни диагностични мерки,като не е проведен диференциално диагностичен процес.Липсват работна диагноза, диференциална диагноза,както и изследвания и консултации,които да дадат възможност да се установи причината за страданието на пациентката.Дори и К. да не е могла да съдейства за анамнезата,това не изключва задължението на лекарите да направят физикален преглед,да изследват витални показатели (пулс, артериално налягане,тегло),да проследят параклинините показатели-ЕКГ,да извършат образни изследвания,като рентгеново изследване,КАТ,ЕЕГ,лумбална пункция,скрининг за обща интоксикация,скрининг за автоимунни и вирусни изследвания,ендокринен статус,каквито не са извършени.Лекарите в ДПБ-Пазарджик не са изготвили терапевтичен план и не са направени допълнителни изследвания за откриване причината за влошаване състоянието на пациентката.

Д-р Ч.,осъществяваща наблюдение и лечение на К.,не е била специалист по психиатрия,респективно е нямала право да лекува и наблюдава пациентката или най-малкото действията й е следвало да бъдат супервизирани,което не е било сторено.През целия си престой К. е имала само един преглед от лекар специалист,това е била д-р М.,в деня на приема в ДПБ-Пазарджик.

Медицинският екип не е направил нужните изследвания,консултации и диагностично-лечебни мероприятия, за да диагностицира и лекува соматичното заболяване-менингит/или друго заболяване,станало причина за смъртта/.Пациентката К. не е получила дължимата грижа и лечение,като за десетдневния й престой само веднъж-при постъпването й,е направено кръвно изследване и й е измерена температура.Не е била консултирана с други лекари-специалисти по време на престоя си в ДПБ-Пазарджик.

К. не е получила адекватни грижи от медицинския екип,била е физически насилвана и травмирана,като никой от медицинския екип не се е противопоставил на това.Не са потърсени други лекари и не са направени нужните изследвания,след инцидента в банята на лечебното заведение не е установено вследствие на този „инцидент" наличие или липса на травма.Липсват образни изследвания,консултация с невролог, неврохирург и други специалисти.

Пациентката К. не е насочена от лекарите в ДПБ-Пазарджик към друго лечебно заведение,напротив - била е „изписана" с твърдение,че трудно се адаптира към психиатричната болница,при абсолютно неглижиране на соматичните прояви на менингит,както и пълно погазване на правилата и медицинските стандарти.

При пациентката К. не е проведен адекватен процес по информирано съгласие,същата е била лишена от възможност да потърси второ мнение и не е получавала информация за здравословното си състояние.

Твърди се,че К. С. е първородна дъщеря на ищцата - желано и очаквано дете.На 14-тия ден след раждането К. се разболяла от настинка,вдигнала температура и била приета в бившата белодробна болница, а след това в инфекциозна болница,където направили пункции,установили менингит и започнали лечение.След 3-месечно лечение детето било изписано,а на майката казали,че дъщеря й е напълно здрава и не е необходимо последващо лечение. К. проходила нормално на една годинка,а на 8-мия месец казвала „мама" и „тати".

В детството си била много скромно дете.Никога не настоявала да й се купува нещо.Играела си с другите деца,била прекрасно дете.Много позитивна,винаги усмихната.Не правела бели,била послушна и много чувствителна.Майка й и баща й никога не й повишавали тон.В детската градина получавала похвали от госпожата,никога не е била проблемно дете, дори се грижела за по-малката си сестра.

Междувременно я водили на всеки 6 месеца на невролог в клиниката по неврология при ВМИ и й слагали една шапка на главичката да видят мозъкът й как реагира.К. не само,че не се страхувала от лекарите,а винаги им се усмихвала.Разговаряли с нея,била много слънчева.До 7-ми клас я водили на тези прегледи,а лекарите казвали,че мозъкът й функционира правилно-като на всички деца.

В училище учила до 7-ми клас,и казала,че не желае повече да учи.Родителите й уважили решението й и не я насилвали.Била им голяма слабост.През годините не е боледувала сериозно, много рядко от настинки.На другите деца родителите се карали, но на нея никога,защото нямало причина.Никога не била имала в училище инциденти -да се кара с деца или да ги обижда.Никога и нея никой не  обиждал.Първа се научила да кара колело.

През годините ищцата като майка изградила силна и здрава връзка с дъщеря си. Взаимоотношения им се превърнали в едно истинско приятелство.К. всичко споделяла с майка си, дори най-съкровените си мечти и желания.

К. останала да живее в бащиния си дом,но имала приятели,излизала със сестрите си на дискотека,събирали се,веселяли се.Разказвала всичките си преживявания на майка си,търсела от нея съвети.Пубертетът й минал леко-без проблеми,не пропушила и не започнала да пие.Продължавала да бъде много послушна и изпълнителна.Станала прекрасна домакиня.Родителите й тогава имали малко земеделско стопанство,в което отглеждали зеленчуци за продажба.К. винаги помагала при засаждането,поливането и беритбата на реколтата.По-късно, когато починал баща й,помагала на майка си за отглеждането на по малките си брат и сестра Н. и Д.Ходела и вземала на дядо си пенсията,както и на брат му и жена му,които им били комшии.Плащала сметките за ток и вода,пазарувала в магазините.Сама проявила желание да работи.Родителите й я регистрирали в бюрото по-труда и след това била назначена по-програма за временна заетост. В работата се проявила като много усърдна и отговорна.Като се прибирала да обядва,подробно разказвала на майка си как протича работният процес.Колегите й много я уважавали. Помагала на още двама възрастни комшии-леля П. и чичо Н.,ходела да им пазарува,защото те били прекалено възрастни,а нямало кой да ги гледа.На другата комшийка леля Д. също помагала с покупките.

След години у дома останали само ищцата  и К.,а другите деца поели по своя път в живота.Идвали в събота и неделя и се чували по телефона.След като ищцата получила инсулт,К. поела пълните грижи за нея-чистела,перяла и готвела.Следяла за регулярния прием на лекарствата и й мерела кръвното налягане. Пазарувала, приготвяла зимнина.Разказвала на майка си филми и й съобщавала новините.Ищцата се възстановила здравословно и сега е жива благодарение на всеотдайните и непрекъснати грижи от страна на дъщеря й.

Това съжителство,продължило близо четири десетилетия,взаимните грижи, доверието и уважението по естествен път довели до това  ищцата да изпитва най-голяма близост и обич към дъщеря си К..Внезапната загуба на детето й при необясними за майката обстоятелства дълбоко я потресла.Тя постоянно плачела не искала да се храни,не можела да спи.Трудно контактувала дори с децата си,камо ли с други близки и съседи,опитващи се да поднесат съболезнования и да предложат помощ и подкрепа. Затворила се в дома си и се изолирала от всички.

Загубила желание за живот, занемарила себе си и къщата си, изпаднала в пълно отчаяние.

Няма по-тежка загуба от тази на родител,погребал собствено дете.Никой и нищо няма да може да замести в сърцето на майката загиналата й дъщеря и да запълни празнотата в живота й.Без всякакво съмнение освен мъчителните чувства, болката и страданието по дъщеря й,ищцата загубила и нейната фактическа и финансова подкрепа, на които разчитала, за да посрещне спокойно старините си. Сега - макар и да получава съдействие от останалите си деца,то е дистанционно и няма нищо общо с ежедневното присъствие,духовен контакт и реална помощ в дома,получавани от К..

Никакво парично обезщетение не може да компенсира загубата,но в името на справедливостта такова следва да бъде присъдено, включително за да бъде упражнено въздействие върху ответната болница по отношение качеството на предоставяните от нея медицински грижи на пациентите за в бъдеще.

С оглед гореизложеното,съдът е сезиран с искане  да осъди ответника да заплати на ищцата обезщетение за претърпените от нея неимуществени вреди вследствие смъртта на дъщеря й К. С.С. - главница, в размер на 90 000лв.,ведно със законната лихва от датата на смъртта-28.06.2017г.,до окончателното изплащане на дължимата сума,като й присъдите и сторените от нея съдебни разноски,а адвокатско възнаграждение да бъде присъдено на нейните пълномощници,тъй като те я освободили от внасянето на такова на основание чл. 38, ал. 1, т. 2 ЗА.

 Представени са писмени доказателства и са формулирани доказателствени искания.

В срока и по реда  на чл.131 от ГПК   ответника депозира отговор на исковата молба,в който оспорва предявения иск като неоснователен.Твърди се,че при приемането на К. С. в болницата и по време на лечението й не са допуснати каквито и да било нарушения на добрата лекарска практика и съответните медицински стандарти,които да се в причинна връзка с настъпването н смъртта й.Акцентира,че в обстоятелствената част на исковата молба са изложени мнения на медици,с които ищцата е извършвала консултации,които не установяват факти ангажиращи отговорността на ответната страна.Относно размер на иска,ответника намира същия за завишен.Пледира за отхвърляне на исковата претенция и присъждане на деловодните разноски в полза на ответната страна.

Не сочи доказателства.

Като обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в съвкупност,съблюдавайки разпоредбите на чл.235 от ГПК,за да се произнесе от фактическа страна съдът приема за установено следното:

От представеното като доказателство по делото удостоверение за смърт и наследници изх.№85 издадено от Община Б.,обл.П. на 07.06.2018г.,се установява,че ищцата  Т.Д.С. и майка на К. С.С.,родена на ***г.и починала на 28.06.2017г.,на тридесет и осем навършени години.

Безспорно е по делото,че К. С. е била приета за лечение в ответната болница на 16.06.2017г.и е изписана на 26.06.2017г.Горното се установява и от представената като доказателство по делото от ищцовата страна Епикриза – издадена от ДПБ Пазарджик.В епикризата е отразено по данни на близките,че К. е родена от безпроблемна бременност при нормално протекло раждане. На четиринадесет дневна възраст заболяла от менингит,от което се възстановила,на впоследствие се установило затруднено и забавено обучение,учила до 7 клас,работила като хигиенист.Установява се,че К. била хоспитализирана и пред през м.юли-август 2014г.От нея се установява,че на 24.07.2014г.при проведено образно изследване на главен мозък ,се констатират изменения и органични увреждания на мозъка вследствие на  прекаран менингит.   

По делото са допуснати по искане на ищцовата страна две комплексни съдебно медицински експертизи.

В състава на първата петорна СМЕ участват Д-р Б.П. - специалист патологоанатом, Д-р Н.С. - лекар специалист невролог, Д-р Н.А. -  лекар специалист вътрешни болести и кардиология, Д-р М.П. - лекар специалист инфекциозни болести и  д-р Р.Ц.Д.- лекар специалист психиатър.

При направената справка в информационната система на ЦПЗ Пловдив,експертите от състава на петорната СМЕ,установяват, че К.  С. не се води на диспансерно наблюдение , но е лекувана в стационара през 2014г.При преглед на 02.07.2014г.при първо постъпване в отделението и в психиатрия въобще,майката е дала данни,че  на 14 дневна възраст е заболяла от   менингит. Била възстановена, но се справяла трудно в училище. Учила до 7 клас.По характер е тиха, спокойна,отзивчива,изпълнителна.Не е проявявала странности.Работила до 2013г като хигиенистка в бюрото по труда в с. П.,след което  я съкратили и повече не е работела.  Била поставена диагноза   F 06.2 Органично налудно [шизофреноподобно] разстройство.На 25.07.2014г.била изписана с наличие на кататонни елементи.Състоянието при изписването й е описано като паратимно, парабулично,дебилно.

Не се е явявала на контролни прегледи и няма информация за състоянието й.

Установява се,че впоследствие е била хоспитализиране през  месец юли-август  2014г.в    ДПБ - Пазарджик

Повод за настоящата хоспитализация е влошаване е от около 1 месец, когато станала тревожна и страхово напрегната, поради което с трудности се справяла с ежедневието. Отбягвала общуване с близките си. По данни от брат й: "Като е добре се грижи за племенницата си, ходи до магазина да пазарува, оправя се сама със сметките, сама търси контакт с хората и започва разговор, а не като сега - да стои и да мълчи". Нарушил се сънят й. Силно привързана към майка си и преживява страх да не се случи нещо лошо с нея.  

Експертите проследяват данните относно проведеното наблюдение и лечение на пациентката ,както и проведените изследвания и резултатите от тях.

 След проведено обсъждане експертите заключават,че се касае се за жена на средна възраст, която скоро след раждането е боледувала от менингит и е лекувана в болница.Липсват медицински документи от този период, твърди се, че се възстановила напълно и се развивала правилно. Анализът на всички налични данни обаче сочи, че близките на К. (вероятно поради своята привързаност и грижовност) не представят достатъчно обективно редица обстоятелства относно нейното психическо развитие и състояние.При контактите с различни психиатрични служби винаги е отбелязвано, че при лицето е налице Умствена изостаналост.Същата е показала лоши възможности за обучение . Работила само ниско квалифициран труд до момента, в който е съкратена.В семейството си се показва изключително пасивна, несамостоятелна и зависима от грижи.Това се интерпретира от близките и като кроткост,послушание,незлобливост,но е видна безинициативност и пасивна подчиняемост,симбиотична свързаност с майката.В същото време като начало на психичното заболяване, заради което е лекувана се сочи точно нейното съзнание за безпомощност и зависимост.Това крайно противоречи на твърденията за това колко много са разчитали на нея, как се е грижила за майка си и пр.

За първи път (според представените данни) С. е постъпила на лечение в стационара на ЦПЗ Пловдив през 2014г.Описани са прояви на неспокойствие, кататонна симптоматика и умствено изоставане,мощна психотравмираща провокация. Разстроила се прекомерно когато пи било казано, че майка и може да умре. Приета едиагноза: F 06.2 Органично налудно [шезофреноподобно] разстройство. Следва да се има предвид, че особено при млади пациенти, и при първи прояви на болестта,с оглед избягване на стигматизиране,съществува практика да се фиксира диагноза,която изглежда по-щадяща.В случая „органичното" е патологичния терен,който обуславя умствената изостаналост,която персистира.На практика етиологично (насочено към първопричината) лечение в психиатрията е възможно в ограничен брой случаи (зависимости, интоксикации, „неврози"). Лечението и цялостния терапевтичен подход е насочен към лечение на синдрома (констелапия от симптоми). При освидетелстваната при всяка от хоспитализациите е описана шизофренна симптоматика и лечението, което е предприемано е в тази насока. Интелектуалният дефицит не подлежи на лечение, изисква специални грижи и подпомагане.

Експертите установяват,че кататонната симптоматика,описана в исковата молбата от ищцата след проведена с неизвестен психиатър консултация,е  неспецифична,среща се при заболявания на мозъка,но е характерна за една от формите на шизофрения.Това е формата на шизофрения, при която и понастоящем има висока смъртност.Лечението,според психиатричния стандарт се провежда с медикаменти и ЕКТ (електроконвулсивна терапия). Втората се счита за по-успешна, но има редица противопоказания.При С. такива противопоказания са  установените при КАТ калцификати, вероятно след гноен менингит,и съмненията за менингиом,макар и отхвърлени от неврохирург .

Представената кореспонденция между братът на К. и д-р Б. е изключително полезна за детерминиране на психичното състояние на пациентката през лятото на 2017г.На първо място тя показва загрижеността на близките,но и липсата на системно амбулаторно наблюдение и лечение,каквото се препоръчва. Обезпокояващите близките симптоми са описани много добре и напълно съвпадат с клиничното наблюдение.  

Цитираната симптоматика правилно е преценена като шизофренна (Параноидна,но предимно кататонна) и е започнато адекватно лечение с невролептици.Състоянието и е преценено като тежко и е настанена в затворен сектор за лица с повишена потребност от грижи, определен е подходящ надзор. Ежедневно са водени декурзуси,които са достатъчно информативни и описателни.Прилагани са медикаменти в сравнително по-ниски дози ,вероятно поради осъзнаването от страна на лекарите повишена чувствителност на лицата с дебилност и органичен дефицит. Прави впечатление,че симптомите се задържат във времето.Към тях се добавя впечатление за засилване на психогенните елементи,тъй като лицата с умствена изостаналост трудно се адаптират към друга среда, хора, и условия и вероятно това е причина лекуващият екип да се свърже с близките, да търси съдействие или връщане в дома.

 Наблюдаваната и описвана в декурзусите симптоматика е изцяло от шизофренния кръг и няма индикации за потребност от допълнителни консултации.

 В заключение вещите лица изразяват становище,че е налице закономерна продължителност във времето между появата на органичното мозъчно увреждане и появата на психични симптоми.В случая патологичния терен - обуславящ умствена изостаналост персистира и прояви на декомпенсации с различна симптоматика са възможни на всеки етап.

И двете хипотези: F06.2 Органично налудно (шизофреноподобно разстройство) и  F06.1 Органично кататонно разстройство (ступор или възбуда) касаят психотично състояние на базата на патологичен мозъчен терен. Изборът при кодиране - зависи от преобладаващата симптоматика,която в повечето случаи е смесена.Клиничната картина на заболяването на С. първоначално се е определяла от психотични (шизофрении) симптоми, след което на преден план излизат кататонни и психогенни.

 Диагнозата Органично разстройство е поставена през 2014 г, уточнено е, че е на базата на Умствена изостаналост след менингит в ранна постнатална възраст. Правени са допълнителни изследвания и консултации, преценено е, че установените при КАТ промени не налагат друг вид лечение, освен симптоматично.

Анализът на медицинската документация не установява пропуски в диагностичния процес и изискванията на Стандарт психиатрия при диагноза органично налудно разстройство, данни за кататония при предшестващ епизод ,съмнение за кататония в настоящия и предшестващо органично мозъчно заболяване .В съдебно заседание д-р Ц. изяснява,че в конкретния случай не е имало необходимост да се прилага т.4.1 от съответния медицински стандарт,тъй като не е имало данни за интоксикация.

 Провеждане на образно изследване на мозъка не би допринасло по никакъв начин за диагностицирането и лечението на болната.

 Лечението на кататонна симптоматика се провежда според преценката на лекуващия екип - с медикаменти или ЕКТ, според анализ на рисковите фактори и противопоказания. В съдебно заседание д-р Ц. изяснява,че в конкретния случай по отношение на С. е имало множество противопоказания за провеждане на ЕКТ.

Преценката за необходимост от ЕКТ е от компетентността на специалистите психиатри.До момента на изписването на С. е наблюдавана психотична, кататонна,но и психогенна симптоматика,която е базирана на интелектуалния дефицит, поради което е търсена подкрепа от страна на близките.

Причината за настъпването на смъртта на болната е вклиняването на малко-мозъчните тонзили (сливици) в големия тилен отвор (форамен овале).Според патологоанатомичната находка при обдукцията е констатирано, като основна диагноза е посочена острият серозен менингит, като усложнения са отбелязани оток на мозъка, малкомозъчно вклиняване, оток на белия дроб. Възможно е бързото развитие на инфекциозен менингит, който да протече, без да се повиши температурата на тялото.

От представените данни болната се оплаквала от главоболие.Главоболието е симптом на менингит и на мозъчен оток. Но е неспецифична реакция на мозъка при различни въздействия - топлинни, възпалителни, токсични и други. За да се отговори каква може да е била етиологията на този менингит, е необходимо изследването на гръбначно-мозъчната течност,която ще ни насочи към причинителите,ако са инфекциозни.Патологоанатомичните промени също биха могли да подпомогнат при обсъждането на етиологичния агент от инфекциозен произход, но те не са отбелязани в аутопсионния протокол.

От представените данни от патологоанатомичната аутопсия, няма такива данни за установени на следи от черепно-мозъчна травма. Черепно-мозъчната травма не би довела до промени в менингите,които да се тълкуват като менингит,а биха били установени кръвоизливи под меките мозъчни обвивки,или такива около твърдата мозъчна обвивка .

Няма данни за възникване на необходимост (а и състоянието на пациентката не би го позволило) да са наложили други изследвания освен рутинните.

Регистрирано е от дежурния персонал падане в банята, без загуба на съзнание, с повърхностни наранявания по лицето и крайници, които не са наложили хирургична обработка. Инцидентът е отразен в задължителните медицински документи - рапортна книга и декурзус.

През краткия престой в ДПБ поведението и състоянието на пациентката се е определяло от наличното,тежко протичащо психично разстройство.Не е съобщено за оплаквания или симптоматика,които да наложат консултация по спешност с друг специалист.

Диференциално-диагностичен план се изготвя при постъпването на пациента на базата на събраната анамнеза и извършения преглед от приемащия лекар, отразява се в ИЗ /история на заболяването/. В случая диференциална диагноза е възможна между F 06.1 и F20.2, като симптоматиката е еднаква и терапевтичния подход - също.

Не съществуват лабораторни изследвания,които да установят влошаването на психотична симптоматика.Психиатричното изследване се извършва чрез интервю (когато е възможно) и наблюдение на поведението.

При нива на билирубина до 34 милимола на литър не се установя иктер по кожата (пожълтяване на кожата).

 Възможно ли е прекаран в миналото менингит да замъгли находката или да подведе патоанатомичната епикриза и да бъде сгрешен с актуален остър менингит?

Без точно описание (макроскопски и микроскопски) на намерените находки в мозъка е много трудно да се отговори на  въпроса възможно ли е прекаран в миналото менингит да замъгли находката или да подведе патоанатомичната епикриза и да бъде сгрешен с актуален остър менингит.Вещите лица посочват,че по делото няма  данни за вида на прекарания менингит в миналото и остатъчните изменения, които да се сравнят с настоящата находка.

Находката  при пациенти починали от кататония е неспецифична.Тя може да включва сърдечно-съдови увреди и мозъчен оток.

Не може да се отговори какво е състоянието на черния дроб ,тъй като същото не  е посочено в аутопсионния протокол.Известно е,че има повишени стойности на цитолитичните ензими при пациентката, дълго време приемала лекарства, които имат отношение и към чернодробната функция,което не е обичайно. Диагнозата чернодробна енцефалопатия е комплексна - не се поставя само при повишени стойности на цитолитичните ензими.По този въпрос допълнително разяснение дава в.л.д-р П.-П. в съдебно заседание проведено на 27.03.2019г. в смисъл,че е установено умерено повишаване на  чернодробните ензими,без изяснена причина за това.Много от психотропните лекарства не са хепатотоксични,т. е. това се очаква, но то  не е  причина за развитие на мозъчен оток или като продължение на чернодробна енцелопатия, а и няма данни за предшестващо чернодробно страдание.При ниво на билирубина над 34 или над 60 се отчита пожълтяване, в зависимост коя фракция е повишена. В случая  е 24 и 27,може да не се отчете пожълтяването.При повишаване на чернодробните ензими до наблюдаваните стойности не би могло да се очаква някаква характерна симптоматика.За интоксикация при тези стойности не би могло да се говори,тъй като липсва клинична картина.При интоксикация засягаща черния дроб ще има по високи  стойности на билирубина, по-високи чернодробни ензими,ще има пикочни прояви,прояви в урината.Стойностите ще са различни.В продължение на темата д-р Ц. пояснява,че в случая  не се касае за интоксикация,нито за увреждане. Някои медикаменти като страничен ефект имат повишаване на нивата на чернодробните ензими.Става дума не за увреда на чернодробните клетки,а  за  стимулация от страна на лекарство да бъдат отделяни по-големи количества ензими, което е известно на лекуващите лекари и затова се извършва контрол на нивата.При достигане на високи стойности   се налага  смяна на медикамента.

 В медицинската документация се съобщава за главоболие,възбуда и неспокойствие-това са неспецифични симптоми и те не показват произхода и причината за мозъчния оток.

В медицинската наука неинфекциозният менингит може да има токсична генеза.

Видно от представените медицински документи, при лечението на К. С. са използвани подходящи медикаменти в ниските граници на терапевтичните дози,така че съмнение за интоксикация или предозиране не се установява. Единствения посочен медикамент,към който е проявила свръхчувствителност - Оланзапин не е използван за лечение в болницата.

 Обичайно нормата е до 45 Е / л, като зависи от мерните единици, в които се отчитат стойностите, от тестовете, които се използват. При получаване на резултата задължително са посочени и референтните стойности.

При интерпретацията на тези изследвания да се има предвид, кога е взета кръвта за изследване.Има огромно значение, кога спрямо настъпването на критично тежкото терминално състояние е взета кръвта,тъй като стойностите на много биохимични параметри,изследвани от кръв,взета при вече настъпил срив на кръвообръщението,се променят значително за кратко време. Ако се допусне, че кръвта е взета достатъчно време преди настъпването на критичното състояние, от еднократни резултати,без проследяване,не могат да са направят правилни изводи за колко време и с каква скорост са се влошили показателите.В тази връзка в съдебно заседание от 27.03.2019г.д-р А. заявява,че  предмет на обсъждане е биохимично отклонение, касаещо черния дроб и  бъбреците.Креатина е доста повишен.Налице е бъбречна недостатъчност,но  има голямо значение, това изследване ако е взето непосредствено преди смъртта,антимортен,непосредствено преди настъпване на смъртта.Тогава  всички показатели се променят,ако точно тогава е взета кръвта. Аз не мога да кажа кога е взета.Обикновено когато пациента постъпи на другия ден му се взема сутринта на гладно кръвта.Пациентката  е приета в 10 часа на 27.06.2017г.,резултатите са от изследвания на кръв взета на 28.06.2017г. Кръвта взета непосредствено преди смъртта не може да бъде  показател за състоянието на организма и въобще не би следвало да бъде коментирано това изследване,тъй като при същото вече е настъпил хемодинамичен срив на организма и полиорганна недостатъчност.

Известно е, че някои медикаменти повлияват нивото на чернодробните ензими, без това да е израз на чернодробно заболяване. Според критериите за лечение с тези медикаменти се препоръчва изследването на ензимите на всеки 6 месеца, с оглед прецизиране на терапията.

Повишените стойности на цитолитичните ензими показват нарушение на чернодробната функция.Такова може да се получи и без да е предозирано лекарството,определена група лекарства имат подобни странични действие, прилагани и в адекватни дози.

Няма данни за повишена телесна температура при пациентката.В ответната болница е измерена и отразена стойност на телесната температура 36-37 градуса,а в болницата в гр.Пловдив – 36,2 градуса.

При извършена КАТ на мозъка е възникнало съмнение за наличието на менингиом, което е отхвърлено след консултация с неврохирург.

Вещите  лица д-р П. и д-р С. в съдебно заседание обобщават и заключават,че никъде  по делото няма данни за описани клинични прояви на менингит.

Експертите установяват,че в УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД град Пловдив,в Клиниката по Психиатрия,К. С.С. е приета в 10,00 часа на 27.06.2017 година.Под рубрика „Обективно състояние" е записано: Соматичен статус: Без доловима патология от страна на вътрешните органи. Неврологичен статус: Без огнищна неврологична симптоматика. Психичен статус: Пълен и пълноценен психичен статус не може да бъде снет, тъй като болната не отговаря на зададените въпроси.

В История на заболяването №39829/527 в рубриката „Наблюдение на болния" на дата 27 06.2017 година е записано: Виж анамнезата и настоящия статус. Изписани лекарствата: Серум глюкозе; Клоназепам, Оланзапин.

На 28.06.2017 година е записано: В 08,20 часа пациентката е неадекватна с нефективно дишане.Беше започната реанимация с индиректен сърдечен масаж с честота до 80 в минута и обдишване с Амбу.В 8,30 часа интубирана от екип на клиниката по токсикология.Извършени КПР мероприятия. В 09,10 часа на 28.06.2017 година е починала.

 

Възможните симптоми на остър серозен менингит са главоболие,повръщане, повишена телесна температура,неадекватност в поведението и висшите корови функции.В История на Заболяването на пациентката от ДПБ Пазарджик и История на Заболяването на УМБАЛ „Св. Георги" няма описание на симптоми, будещи съмнение за наличие на остър менингит.

Експертите на поставен от ответната страна въпрос ,заключават,че  хоспитализацията, диагностицирането и лечението в ДПБ - Пазарджик не се намират в причинна връзка в настъпилата смърт на К. С. .

 По искане на ищцовата страна е допусната от съда тройна комплексна съдебно медицинска,неврологична и съдебно психиатрична експертиза в състава на която участие вземат д-р Ц.П.-лекар специалист психиатър,д-р В.М. –лекар специалист невролог и д-р П.М.- съдебен лекар.

Становището на лекарите е,че данните сочат,че началото на психичното заболяване на дъщерята на ищцата датират от март 2014 год.,като проявите са били свързани с тревожно-страхови изживявания.През май същата година е започнало влошаване и е започнало  амбулаторно психиатрично лечение.Поставена е диагноза: Лека умствена изостаналост. Декомпенсация. Проведено лечение с Оланзапин, но след приемането му й изтръпнали езика и долната челюст,спрян приема, лекувана с Тразодон, но не настъпило подобрение.През юли е хоспитализирана,поради нелепо поведение, кататонни елементи - казвала, че майка й ще умре, че няма кой да я гледа, застивала в една поза,с олеозно лице,заемала поза на въздушна възглавница в леглото, не разговаряла, не съдействала на терапевтични процедури.

По същото време е направен КАТ на ГМ/24.07.2014г./- Наличните мозъчни изменения обуславят когнитивните нарушения и свързаните с тях трудности в обучението,адаптацията и социалното и професионалното функциониране. Невъзможност да вербализира добре оплакванията си и страховите си изживявания. Роднините й и помагат, подкрепят и обгрижват, трудно се адаптира и реагира със страх при нови ситуации,обстановка и изисквания. Данните от изследването и наличието на лека умствена изостаналост покриват критериите за органично разстройство.

Тогава е поставена диагноза: F 06.2 Органично налудно [шизофреноподобно] разстройство

Следващата хоспитализация е процесната хоспитализация: приета на 16.06.2017 Изписана на 26.06.2017. с Диагноза: F06 Други психични разстройства, дължащи се на мозъчна увреда, дисфунция или соматична болест.

По отношение на описаната в история на заболяването симптоматика, експертите считат,че не се касае за ендогенен процес,а за органично налудно /шизофреноподобно/ разстройство,предвид безспорно доказаното органично мозъчно увреждане,полиморфната клинична картина и липсата на характерни за шизофренния процес негативни и позитивни симптоми.

При проследяване на състоянието на К.,експертите анализират и   приложените писма по електронната поща.

Последното влошаване,довело до смъртта   датира от началото на месец май 2017год.,без данни да е преглеждана от лекар,споделя се за повишено кръвно налягане, нервност в стомаха.Тревожността, която е водеща в описаната картина може да бъде симптом от много заболявания.Интелектуалният дефицит е лека степен на умствена изостаналост и понякога е пречка за изразяване, вербализиране на оплакванията.

При настаняването на К. за стационарно лечение на 16.06.2017 год.  ,че състоянието й се влошава, като бележи флуктуации от възбуда, ажитация, последните дни е била безпомощна, паднала в банята според рапорта на медицинския персонал ,а   според близките и д-р Б. - блъсната.

От декурзусите е видно, че е с изразено нарушение в почти всички сфери на изследване:наличие на ригидност , „невъзможен контакт, дезорганизирано поведение, с втренчен поглед, с дизартричен говор, отговаря след удължено реактивно време. Говори разкъсано,без да довършва изреченията,с конкретно-образно мислене. Споделя,че не може да готви, не помни кога е работила като хигиенист. Отрича да чува гласове или да има много силни гласове. Инсомния. С мускулни стриктури на горни и долни крайници." В последващи декурзуси : Водещ значителен когнитивен дефицит, на 25.06.2017г; К. е намерена паднала в банята от дежурен персонал. Обективно - без видими телесни наранявания.Страхово напрегната,трепери,стиска юмруци и клепачите си. Влиза се в словесен контакт. Трудно се успокоява. Интересува се за майка си: "Къде е майка? Остави ме тук и си тръгна..." Медицирана еднократно с 1/2 амп Диазепам 10 мг амп - 5 мг, и.м., около 20 мин след което заспа.. Спа до сутринта без прекъсване. Предадена за наблюдение, на 26.06.17, след падането й в банята на 25.06 в 20ч. се наблюдават кръвонасядания по ръката и драскотина по бузата около 10 см...."

При медицинските стандарти по психиатрия е посочено,че използваните медикаменти  при К. са с най-малък риск от развитие на неврилептичен малигнен синдром: ОЛАНЗАПИН, КВЕТИАПИН, РИСПЕРИДОН (описан Ронидал в мед.документация).Наличието на екстрапирамидна симптоматика от малки дози Оланзапин в миналото (2014 год),ригидност на мускулите на крайниците, описано при приемането на осв. на 16.06.2017, при отново ниски дози Ронидал до 2 мг.Лечението в повечето случай в психиатрията се провежда симптоматично. Прави впечатление използването на ниски дози на всички медикаменти, най-вероятно поради когнитивният дефицит.Не са отразени лабораторни показатели при предишно назначение за изследване на чернодробни и бъбречни показатели, т.е биохимия, за да може да се направи сравнение.

При К. при всяка от хоспитализациите е описана шизофреноподобна симптоматика и лечението, което е предприемано е в тази насока. При леката умствена изостаналост не се изисква лечение,освен пак симптоматично-при тревожност, безсъние,каквото е провеждала преди последните хоспитализации,необходимо е обгрижване и социални мерки и подпомагане с вливания и общоукрепваща терапия.

От изброените в медицинската документация, данните от близки и споделяния, при  послесмъртното освидетелстване на К. С.С., би могло да се обсъждат следните състояния:

1. Лека умствена изостаналост. Лицата с лека умствена изостаналост усвояват речта със закъснение.Повечето от тях постигат също пълна независимост в самообслужването (хранене, миене, обличане, тоалет), и в практическите и домакински умения,дори когато темпът на развитие е значително по-бавен от нормалния.Основните затруднения се наблюдават в училище,като много от лицата имат особени проблеми с четенето и писането.Повечето от лицата на горната граница на леката степен са способни да извършват работа, свързана по-скоро с практически отколкото с умствени умения, включваща неквалифициран или нискоквалифициран физически труд.

Относно Кататонната шизофрения ,експертите подчертават,че кататонните симптоми не са диагностично специфични за шизофренията.Кататонни симптоми могат да се предизвикват също от мозъчни заболявания.Ето защо вниманието при първата хоспитализация през 2014г.е насочено  към Органично кататонно разстройство - състояние на намалена (ступор) или увеличена (възбуда) психомоторна активност,придружена от кататонни симптоми, като при такива органични състояния не винаги се среща пълният спектър на кататонните разстройства,описани при шизофренията.

ОРГАНИЧНИТЕ РАЗСТРОЙСТВА са с най-разнообразна и полиморфна симптоматика. Необходимо условие за поставяне на диагнозата е да има болести, травми и други увреди, които засягат мозъка пряко или с предилекция. Също така трябва да се налице две съществени групи:

-           нарушения на когнитивните функции, като памет, интелект и заучаване, или нарушения на сензориума, като разстройства на съзнанието и вниманието.

-           синдроми, при които най-ярките прояви са в областта на възприятието (халюцинации), съдържанието на мисленето (налудности), настроението и емоциите (депресивност, приповдигнатост, тревожност), или пък в общата структура на личността и поведението.

Първата група често (когнитивните и сензорните дисфункции) са видими и лесно установими, докато втората са видими, но по-несигурни за поставяне на диагнозата, тъй като с симптоматично сходни с разстройства от други раздели, като шизофрения, биполярно разстройство и т.н., за които се знае, че възникват ,без да е налице груба мозъчна патология или дисфункция.

 Невролептичен синдром - който би трябвало да отшуми при премахване на

невролептично лечение и прилагането на коректори - Акинестат, Диазепам.

5. Злокачествен невролептичен синдром е сериозно усложнение, което се дължи на използването на невролептични лекарства. Състоянието се характеризира с хипертермия, мускулна ригидност и нарушения на автономна (вегетативната) нервна система. Основните симптоми включват: обилно изпотяване, което е видимо, дори и да се допусне,че не е правилно измерена тампературата. Налице са дисфагия, тремор, инконтиненция,делир,прогресиращ до летаргия,ступор,кома,лабилно кръвно налягане, бледност на кожата,диспнея,психомоторна възбуда, мускулна ригидност, хипертермия, тахикардия,нарушена походка. При К.  не е наличен делириозен епизод, а по-скоро се описва дезорганизирано поведение, възбудна симптоматика.

Връзката при остро настъпили оплаквания и поведение са от около седмици до месец. При наличие на регистрирано мозъчно увреждане няма определен времеви период при изява на симптомите. На всеки етап могат да възникнат оплаквания и да се изрази клиничната картина.

 Двете диагнози: F06.2 Органично налудно (шизофреноподобно разстройство) или F06.1 Органично кататонно разстройство (ступор или възбуда)  са две разновидности на един по-голям раздел: Органични мозъчни разстройства F 06 като следващата точка от кодирането зависи от преобладаващата симптоматика. В случая е смесена - и шизофрении и кататонни елементи.

Диагнозата е уточнена от взетите пред вид анамнестични данни за прекаран менингит и съпоставена с намерена патологична находка при невроизобразяващите изследвания - компютърна томография и магнитнорезонансна томография на главен мозък /2014г./,при които е намерена атрофия на темпоралния мозъчен дял и хипокампа в дясно, пръснати корови атрофии в дясната голямомозъчна хемисфера, разширени ликворни пространства и десен страничен вентрикул без компресионнодислокационен синдром. Няма данни за туморен процес. Консултацията в неврохирург също потвърждава дифузните мозъчни промени вследствие на прекаран менингит и отсъствието на туморен процес. Консултацията с неврохируг, също посочва увреден мозъчен терен на базата на прекарат менингит.Тези патоморфологични промени на главния мозък обясняват изоставането в нервно-психическото развитие и леката умствена недостатъчност на К. С..

Няма   данни за пропуски в диагностичния процес по стандарт (при диагноза органично налудно разстройство, данни за кататония и предшестващ епизод и съмнение за кататония в настоящия, предшестващо органично мозъчно заболяване, съмнение за ЕПС - биохимия,електролити,ниво на невролептици в кръвта,напротив експертите заключават,че логичният клиничен анализ е следван и съпоставян с обективното състояние на болната.

Необходимо е било да се направят повторни лабораторни изследвания за биохимия при неповлияването от приложеното лечение,както и да се включи парентерално хранене поради отказа на болната да се храни.Нивото на невролептици в кръвта не би било обективно,тъй като не може да обясни захващането на невролептика на рецепторно ниво.

 Образно изследване на глава би помогнало в диагностиката и лечението ако има клинични данни за повишен вътречерепен натиск, т.е. гадене, повръщане, силно главоболие,брадикардия или огнищна възбудна или отпадна неврологична симптоматика,което може да се установи при изследване на неврологичен статус. Кататонната симптоматика може да е на базата само на заповедни (императивни) халюцинации, който не се регистрират с образни изследвания.

Според клиничната картина,ако са налице изразени параноидно-халюцинаторните симптоми се прилагат невролептици,бензодиазепини,т.е.с медикаменти или електроконвулсивна терапия, след анализ на рисковите фактори и противопоказания при всеки индивидуален случай. Спазени са критериите на добрата медицинска практика и изискванията на медицински стандарт „психиатрия " при терапията на психичното заболяване на К. с елементи на кататония.

Необходимостта от ЕКТ се обсъжда от екип от лекари, в това число кардиолог, офталмолог, невролог, анестезиолог, както и при съгласие от близките. При наличие на органични промени в мозъка ,както е в случая,не се прилага ЕКТ.

Серозният менингит е невроинфекция,която започва остро дори внезапно и клиничната картина се разгръща за няколко часа, може да протече с неспецифични клинични прояви.По литературни данни при серозния менингит в 33% от случаите   няма висока температура /над 38 градуса/, в 25 % от случаите няма вратна ригидност, левкоцитите в кръвта може да са в норма или леко завишени. Поради възпалението на менингите клетките са възбудени и има свръхпроизводство на ликвор,което увеличава обема му и бързо се развива мозъчен оток,който ако не се повлияе води до вклиняване на малкомозъчните тонзили в големия тилен отвор,притискане на мозъчния ствол, централно индуцирана полиорганна недостатъчност и летален изход.

Оплакванията на болната от главоболие и смущение в уринирането, възбудата, безпокойството, повишения тонус на мускулатурата биха могли да се приемат като симптоми на серозният менингит,който  винаги е инфекциозен - може да се причини от вируси, гъбички, протозои. От значение е и лошата хигиена на болната в болницата - отказвала да се къпе, да си мие зъбите, пипала се по интимните части.

От представения аутопсионен протокол липсват данни за черепномозъчна травма.По принцип след открита черепномозъчна травма /счупване на черепа и разкъсване на менингите/ може да се получи менингит, но той обикновено е гноен и не може да се развие толкова скоротечно, клиничното състояние е тежко и изисква реанимационно лечение.

В предоставените медицински документи по делото няма данни за проведени образни изследвания. Има лабораторно изследване на кръв при приемането на К. в болницата.

По данни от рапортната книга и описанието на дежурният екип има падане на К. в банята,но няма данни за загуба на съзнание или разкъсноконтузни рани, кръвонасядания или охлузвания по окосмената част на главата,отбелязани са и се виждат охлузни рани по лицето и кръвонасядания по дясната мишница.Измерените кръвно налягане и пулс са били в норма.К. не е повръщала след падането и не са настъпили количествени промени в съзнанието,поради това и повърхностните наранявания по лицето и крайниците,не са наложили консултация с други специалисти.

Клиничната картина е изключително полиморфна, а състоянието е възбудено и негативистично,не съдейства на изследване и от страна на психолог.Наблюдавана е ежедневно и има рапорт от специалист-психиатър.Няма данни в приложената документация за извършени на болната  консултации от специалисти освен психиатри

Няма данни за изготвен диференциално диагностичен план в ДПБ Пазарджик, но  от диагностична гледна точка е изяснено,че се касае за органично състояние с шизофреноподобна симптоматика.Отчетена е и ригидност на мускулатурата, която не е отделна диагноза,а е чест страничен ефект от лечение с невролептици или от огранични и неврологични промени в мозъка (много често е съчетание и от двете). В случая диференциална диагноза е възможна между F 06.1 и F20.2, като симптоматиката е еднаква и терапевтичния подход -също. Дадени са и т.н. коректори - Акинестат, Диазепам за екстрапирамидният синдром.

При приемането й в болницата са направени кръвни изследвания, които са в референтни граници.По време на престоя в ДПБ Пазарджик няма данни за проведени допълнителни лабораторни изследвания.

При нива на билирубина до 34 ммол/л не се установя иктер (пожълтяване) по кожата.

От морфологична гледна точка менингитите могат на бъдат гнойни, грануломатозни и лимфоцитни/ вирусни/.Гнойните менингити имат твърде характерна аутопсионна характеристика и диагнозата се поставя още по време на секцията. Мозъчните обвивки са оточни,под тях се вижда сивкав или сивкавозеленикав гноен ексудат, както по конвекситета на мозъка, така и по основата. Идентифицирането на бактериалния причинител се извършва с микробиологично изследване.

При вирусните менингити аутопсионата находка е бедна и обикновено менингите изглеждат нормално или могат да бъдат удебелени.По тази причина диагнозата се поставя при хистологичното изследване,което доказва инфилтрация от лимфоцити и плазматични клетки,често разположени в периваскулариите пространства / perivascular cuffing /.

Грануломатозните менингити са хронични и се причиняват от причинителя на туберкулозата /най- често/, сифилиса и някои гъби. Процесът е изразен по основата на мозъка и при хистологичного изследване се установяват грануломи.

При прекаран в миналото менингит може да установи удебеляване на меките мозъчни обвивки,сраствания между тях и мозъка,външна или вътрешна хидроцефалия. калцификати в мозъка.При проведено задълбочено аутопсионно изследване и след това на хистологично такова от квалифициран лекар не би следвало да има проблем при поставянето на патоанатомичната диагноза.

Патоанатомичната находка при пациенти, починали от кататония е свързана с развитието на усложнения при това състояние.Те са многобройни:пневмония вследствие на аспирация,недохранване,венозна тромбоза и тромбемболия, пневмоторакс,илеус, гъбични инфекции на устата, декубитуси, урогенитални инфекции, нервно-мускулни усложнения.

От предоставените медицински документи има данни за повишаване на уреята и креатинина изследвани в терминалното състояние на К. С., като проява на остра бъбречна недостатъчност.Не е ясно какво е състоянието на черния дроб поради това, че не е изследван - нито приживе ,нито аутопсионно. Чернодробната енцефалопатия обикновено протича с делирозни прояви или степенно количествено нарушение на съзнанието. При тези стойности на чернодробните ензими - 213; 310 не може да се развие мозъчен оток .Тежката чернодробна енцефалопатия, която може да доведе до летален изход е предизвикана от терминална чернодробна недостатъчност и винаги се придружава от чернодробна цироза и асцит каквито в конкретния случай липсват.Кататонните прояви са на органична неврологична основа или на психиатрични причини (възприятно-представни нарушения).

В документацията се съобщава за главоболие,възбуда,неспокойствие, сковаване на врата - това са симптоми които може да се свържат с проява на мозъчен оток.

В аутопсионния протокол е посочен серозен менингит, той може да се причини от вируси, гъбички или протозои, но за да се докаже етиологията трябва да се направи лумбална пункция и да се изследва ликвор.

При медицинските стандарти по психиатрия е посочено, че използваните медикаменти при К. са с най-малък риск от развитие на неврилептичен малигнен синдром: ОЛАНЗАПИН, КВЕТИАПИН, РИСПЕРИДОН (описан Ронидал в мед. документация).Наличието на екстрапирамидна симптоматика от малки дози Оланзапин в миналото (2014 год), ригидност на мускулите на крайниците, описано при приемането  на 16.06.2017, при отново ниски дози Ронидал до 2 мг., предполага, че е налице увреден мозъчен терен,поради което дозите са редуцирани на поне половин от терапевтичните.Например използваният Сетинин (Сероквел) се използва в терапевтични дози 400-1200,а в случая е използван до 300мг и дори е спрян. Медикамента не повишава така драстично чернодробните ензими,или ако има повишаване,то е преходно в началото на лечението.При него по-характерно е намаляване на кръвното налягане,повишен пулс и неутропения в кръвната картина. Единственият посочен медикамент,към който е проявила свръхчувствителност - Оланзапин не е използван за лечение в този период.

Обичайно нормата на чернодробните ензими е до 45 Е/л,като зависи от мерните единици,в които се отчитат стойностите,от тестовете,които се използват.При получаване на резултата задължително са посочени и референтните стойности.При интерпретацията на тези изследвания да се има предвид,кога е взета кръвта за изследване.Има огромно значение,кога спрямо настъпването на критично тежкото терминално състояние е взета кръвта,тъй като стойностите на много биохимични параметри,изследвани от кръв, взета при вече настъпил срив на кръвообръщението, се променят значително за кратко време.

 Почти всички медикаменти (не само невролептици) се метаболизират през черният дроб или бъбреците. Според критериите за лечение с тези медикаменти се препоръчва изследването на ензимите на всеки 6 месеца,с оглед прецизиране на терапията.Повишените стойности на цитолитичните ензими показват нарушение на чернодробната функция,т.е.има дифузен процес на черния дроб.За чернодробно заболяване не може да се говори,защото тези ензими са изследвани когато е настъпило тежкото количествено нарушение на съзнанието предизвикано от мозъчния оток довел до притискане на мозъка и полиорганна, недостатъчност.Липсва предшестващо изследване на черния дроб - ехография, биохимични лабораторни изследвания, които биха потвърдили или отхвърлили диагноза: заболяване на черния дроб.

От приложената медицинска документация по делото ,както и температурния лист,няма данни за повишена телесна температура при пациентката.

При извършена КАТ на мозъка е възникнало съмнение за наличието на менингиом/доброкачествен тумор/, което е отхвърлено след МРТ на глава и консултация с неврохирург.

В УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД град Пловдив, в Клиниката по Психиатрия, К. С.С. е приета в 10,00 часа на 27.06.2017 година. Под рубрика „Обективно състояние" е записано:Соматичен статус:Без доловима патология от страна на вътрешните органи.Неврологичен статус:Без огнищна неврологична симптоматика. Психичен статус:Пълен и пълноценен психичен статус не може да бъде снет, тъй като болната не отговаря на зададените въпроси.

В И. 3. № 39829/527 в рубриката „Наблюдение на болния" на дата 27.06.2017 година е записано: Виж анамнезата и настоящия статус. Изписани лекарствата: Серум глюкозе; Клоназепам, Оланзапин.

На 28.06.2017 година е записано: В 08,20 часа пациентката е неадекватна с нефективно дишане.Беше започната реанимация с индиректен сърдечен масаж с честота до 80 в минута и обдишване с Амбу.В 8,30 часа интубирана от екип на клиниката по токсикология.Извършени КПР мероприятия.В 09,10 часа на 28.06.2017 година е починала.

Възможните симптоми на остър серозен менингит са главоболие, повръщане, повишена телесна температура,фото-и фонобоязъм,качествени и количествени нарушения на съзнанието,клинични данни за менингорадикулерно дразнене, възбудна или отпадна огнищна неврологична симптоматика.Подобни симптоми не са описани при престоя й в психиатричните болници в Пазарджик и Пловдив.

Пряка причина за смъртта на К. С. е мозъчният оток довел до вклиняване на малкомозъчните тонзили и полиорганна недостатъчност.Мозъчният оток е бил в резултат на свръхостро протекъл серозен менингит при наличието на увреден терен - хронични атрофични мозъчни увреди и протрахирано психиатрично болнично лечение на болен с полиморфна клинична картина,екстрапирамидна симптоматика и недостатъчен прием на течности и храна, като не без значение е и лошата хигиена на тялото и устната кухина.

В съдебно заседание проведено на 29.05.2019г.експертите дават допълнителни разяснения по изготвеното заключение като отговарят на въпроси поставени от страните по делото.

 Д-р М. пояснява,че органичното разстройство на мозъка е доказано с извършеното образно изследване ,при което са открити патоанатомични промени в мозъка,а именно  калциеви отлагания,които  се получават след прекаран възпалителен процес.Т.е тя на 14 дневна възраст е имала менингит   обикновено, той е свързан с цефалит, това е възпаление на самия мозъчен перанхим. Най-вероятно  след това са останали тези калцификати – калциеви отлагания. Тази органична увреда е причинила психичните разстройства,но най-вече когнитивни дефицити и лека умствена изостаналост.К. С. не може да изрази вербално от какво се оплаква,   нарушен е контакта с външния свят,не може да възприема околните добре, с по-нисък интелект е и  това й пречи да се адаптира  в различна обстановка от тази,в която е свикнала.

В България се работи по международна класификация,според която   органичните  мозъчни разстройства с е отразяват с код Ф06. Едно такова  органично мозъчно разстройство може и да  не предизвика психично отклонение.Това е една от най-полиморфните като изява клинични картини в психиатрията-има количествено и качествено нарушение на съзнанието,може да има кататонни елементи, може да има шизофренни,може да има само когнитивни дефицити,може да  е нарушена паметта.

 Експертите обобщават,чрез изявленията на д-р М.,че в случая се касае не за кататонно психично заболяване, а за органично мозъчно заболяване довело до шизофренни прояви.Категорични данни за кататония към момента на престоя й в Пазарджик не е имало. Най-лесно разпознаваемия симптом за кататония е ступор –  болния застива в една поза може да е в легло,може да е в ъгъла на стаята, но той  може  да стои с часове и с дни  в тази поза. Има някакви застопорявания или другата фаза е възбуда, но много изразена възбуда.Тя е била  във възбуда, но не  така силно изразена както при кататонни  елементи.Тя е имала ригидност на мускулатурата. При менингит също има схващане на мускулатурата на врата,повишаване на мускулния тонус,но прави впечатление, че при приемането й в Пловдив тя е била много спокойна. Не е имала огнищна неврологична симптоматика. Приемала е храна и течности и си е била в едно добро психоматично състояние.Някои серозни менингити протичат свръх остро. Най-доброто лечение за мозъчния оток е интубация и изкуствена белодробна вентилация.При  нея този  серозен менингит е безспорен,защото е доказан патоанатомично.Той е протекъл свърх остро през нощта и  сутринта тя всъщност е намерена в кома,тъй като при мозъчен оток има възбуда на нервните клетки,които произвеждат ликвор и се получава свръх продукция.Ликвор,това е гръбначно мозъчната течност. При тази свръх продукция  мозъчния оток се развива свръх бързо и  за часове пациента се влошава и изпада в кома  и обикновено завършва фатално.По принцип приема на невролептици успокоява психичното състоянието на пацентката, но не би могло в пълнота да прикрие характерната за активно мозъчно възпаление симптоматика,например повишена температура. Друг е въпроса, че при това мозъчно възпаление в посочените от нас, в  случая експертизата би могло да протича в 33 процента от случаите без висока температура, при 25 процента без вратна ригидност – скованост.При нея няма данни за висока температура,нито от медицинската документация,нито от показанията на разпитаните свидетели,нейни близки.Невролептиците не биха могли да повлияят на главоболието, на гаденето и на повръщането при наличие на мозъчен оток.Тези  симптоми  биха били видени,дори и без да има оплакване  от страна на болната. Не са описани такива нито в медицинската документация, нито има сведения от нейния брат разпитан като свидетел по делото. При приемането й в болницата в Пловдив също не е констатирана такава симптоматика. Напротив посочено е, че тя е в спокойно състояние, че приема храна и течности.При напреднало състояние на мозъчен оток тези рефлекси, дъвкателни,  гълтателни са затруднени, заради притискане на дълбоките мозъчни структури,които отговарят за тези функции.От наличието на тези рефлекси в деня на приемането дори и само изхождайки от тях от това и настъпилата на другия ден смърт може да се заключи,че мозъчното възпаление е протекло свръх остро,че възпалителния процес е бил много бърз и най-вероятно същият се е развил през нощта, непосредствено  преди смъртта й.Определено би могло да се каже,че този остър възпалителен процес се е развил именно през нощта.На сутринта вече е била  неконтактна,с дихателна недостатъчност,в състояние на кома.

Д-р М. обяснява относно констатацията  , че е било необходимо да се направят повторни лабораторни изследвания за биохимия,че това е заради неповлияването на пациентката от приложеното й лечение,но дори да бяха направени такива биохимични изследвания в болницата в Пазарджик, предвид заявеното по-горе,не би могло да се установи наличие на мозъчно възпаление,тъй като такова според експертите  не е било започнало в болницата в Пазарджик.

  Не би могло да има мозъчно възпаление в Пазарджик, защото в такъв случай пациента е неподвижен в легло,а данните са, че тя в отделението в Пазарджик непрекъснато е била в движение при свърхвъзбуда.

При мозъчно възпаление и направени изследвания – пълна кръвна картина и биохимия на пациента, би могло да се констатира увеличаване брой на левкоцитите и повишаване на С реактивния протеин,но при липса на изявена клинична картина изследвания в тази насока не се правят.Тази необходимост от допълнителни лабораторни изследвания сме я посочили във връзка с лечение на психичното й здраве – уточняване промяна,но колегите в Пазарджик са преценили,че няма такава необходимост.

Няма данни за проведено екипно обсъждане на случая с К. за провеждане на консилиум ако е имало устно и това не е отразено  писмено , но писмени данни няма.

Болната е изписана с влошаване по желание на близките, които са дошли да я прибера .Има такава практика във всеки случаи, когато болния или близките му желаят, той може да бъде изписан без да се е подобрило състоянието му.

Д-р М. излага съображения,че в случая има елементи на кататония,които са описани в медицинската документация.Кататонията,както шизофренията не дават характерна морфологична картина при изследване хистологично на мозъка.Болните,които имат кататония развиват усложнения.Там са описани усложненията, които често се срещат,но  при К. такива не са  описани.В тази връзка са изброени тези усложнения,като възможност,като в случая няма такива данни.

Медикаментозно не би могъл да се предотврати летален изход от свръх остро мозъчно заболяване,възпаление менингит.Симптомите на такъв менингит през първия втория час от развитието му биха били главоболие и повръщане. Ако в този момент се констатира заболяването биха могли да се приложат спешни реанимации,процедури и евентуално да се избегне леталния изход от него.Би могло да има връзка и между лошата лична хигиена на пациента и това заболяване,в случай,че същото беше изследвано.Д-р М. изказва подозрение за налицие  ентеровирус като причина за менингеита,но това е само предположение. Няма изследвания в тази насока, не е имало време.

Като свидетели на ищцовата страна е разпитан сина на ищцата св.Д.С.С..Свидетелят е с преки и непосредствени впечатления свързани със здравословното състояние на К. и депозира показания изчерпателно и детайлно в тази насока от началото на заболяването й през 2014г.Свидетелят установява,че състоянието на сестра му се влошило през м.май 2017г.Ищцата,свидетелят и негов приятел на име В.закарали К. в ответната болница,където била приета за лечение на 16.06.2017г.вечерта.След осем дни когато я видял отново,сестра му била видимо много зле-рошава,отслабнала,била вдървена и треперела.Едва ги познала.Оплакала се ,че има силно главоболие и че не може да уринира.Когато отишли да я вземат от болницата,защото получил мейл да си я вземат,К. изглеждала много зле-със синини по тялото и много уплашена,цялата треперела и била силно зачервена.Свидетелят се опитал да я изправи,но тя не можела да стои изправена-главата й била наведена назад,неподвижна и следяла движенията им само с очи.Свалили я долу до колата в инвалиден стол.Опитали се да я нахранят като се прибрали в къщи,но не успели защото тя не можела да преглъща-каквото й сложели в устата изтичало обратно навън.Дали й  лекарство и тя се поотпуснала.Дори провела разговор с брат си.Казала,че в болницата много я биели.Опитвала се диша през носа,но не можела.Не можела да си движи врата.Не можела да говори,тъй като почти не движела челюстта си.Била плашлива като реагирала с уплах дори при най-малък шум.Треперела с цялото си тяло  при запалване на лампата вечерта.На сутринта отново не успели да й дадат храна.Дали й само вода,която се изливала обратно навън.Завели я в болницата в гр.Пловдив към 10 часа сутринта.Когато лекаря влязъл в кабинета К. отново започнала да трепери.Майка им останала с нея като придружител.Свидетелят видял сестра си на същия ден след обяд.Била доста по-добре.Врата й пак бил скован,но говорела отчетливо.Не можела да става от леглото,но докторката казала,че за два три дни ще я оправи.Сестра му проявила съобразителност да говори с него шушнейки,за да не пречи  на останалите в стаята.

Свидетелят установява,че сестра му и майка му били много близки.Сестра му се грижела за майка им след като тя получила исхимичен инсулт. Двете си споделяли всичко.Майка му постоянно плаче след смъртта на К..В началото  отказвала да  вдигне телефона,когато я търсел,и се налагало да праща комшийки да я проверят.Казвала, че няма  смисъл да живее.Свидетелят се опитвал да й обясни, че има и други деца и  трябва да живее заради тях. Ищцата има още две дъщери,едната от които    сега останала да живее при нея. Ищцата   носи само черни дрехи. Отказва да се среща с приятелки. Всяка вечер вдига кръвно. Има заболяване на сърцето, разширени вени, които искат да ги оперират. Всеки ден и по два пъти на ден ходи на гробищата. Когато живееха заедно с   К.,тя поемала по-голямата част от домакинската работа, тя му правеше кафето и му го поднасяла като си отида вкъщи.

Свидетелят В. Б.-близък съсед на семейството на ищцата в с.П.,установява,че живее в  гр.П.,но от 2014-2015г.ходи често в селото,тъй като има животни там,които гледа.Оттогава почти ежедневно общувал с К. и с майка й.Той закарал К. в гр.П. на лекар,а на следващия ден – в психиатричната болница в Пазарджик по молба на брат й М..След около две седмици М.,много разтревожен,помолил свидетеля да отидат  колата до Пазарджик,за да вземат К. от болницата.Свидетелят видял К. в безпомощно състояние седнала в инвалиден стол.Двамата с М. не успяли да я вкарат в колата,защото била много скована и само мучала.Била одрана по едната буза и имала синини по врата.Изплашила се от съпругата му,тъй като нея виждала по-рядко и не я познала.Започнала да се дърпа назад,да мучи и се сковала още повече.Сложили я да седне върху стол и така я качили до апартамента на М. с асансьора.Оставили я да легне на леглото.К. легнала по гръб,но ръцете и краката й били свити  в коленете,а стъпалата на леглото.Устата й била полуотворена и не могла да каже нито една дума,издавала само звуци.На другия ден,когато я закарали до болницата в гр.Пловдив,К. била по-спокойна-не мучала,не издавала звуци,но и не говорела.Била вдървена,но не била напрегната като предишния ден.       

Свидетелят установява,че  К. и майка й били винаги заедно. Техните отношения били прекрасни.К. пазарувала,чистела,изхвърляла боклуците,  събирала яйцата и се радвала,че кокошките снасят.След смъртта на К. майката станала по-затворена, седи и мълчи на пейката.Особено в началото въобще не търсеше контакт. Напоследък свидетелят сяда някой път при нея. Тя само влиза – излиза. Опитал се да я попита как изживява,но тя се разплака и аз повече не посмях.  К. на всички от селото пазарувала.В най-голямата жега някой старец я пращал за нещо и тя тръгвала.Свидетелят я питал защо го прави. Тя била много добър човек, малко стеснителна, комуникираше с останалите хора.Попитал ищцата защо К. не е омъжена,а тя не му отговорила.В началото била по-свита с него, но понеже все пак го познава от малка,започнала да се отпуска.Водили  разговори за животните,за кокошките,за времето,обикновени разговори. Не съм говорил на сериозни теми с нея, не сме обсъждали такива.

 Разпитани са свидетели на ответната страна:д-р М.,д-р Ч. и мед.сестра  Я. Я.

Св. М.,приела К. на лечение в болницата.Установява,че пациентката била тревожна, страхово напрегната с водещ конгнитивен дефицит,със степен на умствена изостаналост.Дошла с насочваща диагноза поставена от д-р Б.,която той самия съобщил по телефона- умствена  изостаналост и органично мозъчно увреждане.  

Видяла К. още веднъж   в нощта на инцидента,когато  при раздаването на лекарствата дежурната сестра  казала,че К. е намерена паднала  в банята.  Тогава била пак страхово напрегната, било й мъчно за майка й,казвала,че майка й я оставила и повтаряла „майка ми ме остави“.Била контактна,страхово напрегната, треперела.

 Състоянието  й  една седмица след приема било без съществена промяна. Била малко по-спокойна.Лекарите обсъждали  колективно нейния случай .В обсъждането  участвали д-р А., д-р П.  и д-р П. Имали   такава практика да се събират и да обсъждат състоянието на пациентите на клиничен съвет.

  Св.  В. Д. Ч.  била на работа в ДПБ Пазарджик през времето на престоя на К. в лечебното заведение и била неин лекуващ лекар. Спомня си за лечението на К. С. в ДПБ  Пазарджик и че д-р Б. я  насочил към  болницата.След като била приета, свидетелката  я видяла на третия ден когато била на работа по график.Не могли да установят никаква комуникация с нея. Тя  се притеснявала да говори и била с поведение на човек с умствено изоставане. Хранели я с помощта на персонала.Свидетелката лично участвала в храненето-яла  кисело мляко,бисквити и банани.Тя се прикрепила към друга пациентка  Г. П., защото тя имала нужда от майчинска фигура. Търсила някои ,на който да има доверие.За пръв път видяла майката на пациентката пак същия ден,след визитацията. Майката попитала защо още не е добре  на третия ден и свидетелката  й обяснила,че  още е много  рано да има подобрение.Последния ден  на престоя   на К. в болницата,свидетелката разбрала,че предишната вечер е паднала в банята.Видяла пациентката,че има драскотина по бузата и синина на ръката.Не е имала ограничени движения или някаква симптоматика,която да показва че тя е губила количествено или качествено съзнанието си.Звъннала на брат й и му обяснила за инцидента  и поискала близките  да дойдат,тъй като комуникацията с пациентката не се осъществяваше достатъчно добре.Искали да направят и психологически изследвания. Дошли майката и брата на К.,но разговор не бил проведен,тъй като същите викали и обиждали. Казали, че искат да я водят в друго заведение.  Свидетелката дала н а майката лист да  напише, че се отказва хоспитализацията, че не желае да продължи лечението.Свидетелката написала епикриза в тяхно присъствие. Пациентката  била свалена долу с асансьора и с количка.Тя можела да ходи,но  по принцип била доста свита,притеснена.Тя ходела през деня- сутринта при раздаване на лекарствата   тя не искала да пие едни от лекарствата,които бяха на таблети. Свидетелката й предложила друго лекарство в течна форма,но тя го изплюла.Не е имала загуба на съзнание, нито повръщане  или друга симптоматика за менингит, не се е пазила от светлина. Даже е била на терасата.Била е права, ходила е права.Не разговаряше  с болните. Само  единствено контактувала с Г. и то само това  „не искам“ или „искам нещо“. И  постоянно повтаряла,че иска майка си. Оздравителния процес при приемането и изписването й бил  без динамика, а влошаването  било във връзка с инцидента .Не е имало влошаване  след инцидента във връзка с него.  При пациенти без умствена изостаналост средно след втората седмица започва да има някаква разлика.Възстановителния период при такива с умствена изостаналост е по-дълъг. Т.е. 10 дневен период от време е недостатъчен за очакване на някакво видимо подобряване на състоянието й. Не случайно   няма ограничен престои за 5 или 7 дни.

Диагнозата била разстройство вследствие на  мозъчна увреда.Лечението е обсъдено и с началничката на отделението д-р П., която  води визитациите .        Св. Я.  е виждала  К. С.  два дни. Единият ден си беше спокойна, но не искаше да контактува, да яде, водили  я в столовата и втория ден  -  когато я изписали в присъствието на майка й и  брат й.Майката била много афектирана. Когато видяла К. си беше на крака, не искала да   се храни. Не искала  да идва да си взема лекарствата. Стойката и походката й били нормални като за психично болен човек.Не е залитала. Викали  я да обядва, да вечеря,да си взема лекарствата, но тя не искала.Беше леко скована походката й, но се движеше самостоятелно. Последния ден пак не искала да приема лекарства и  да яде. Сложили я  в друга стая ,за да могат да я наблюдаваме по- отблизо. Легнала на леглото и не искала с никой да говори.  

Съдът квалифицира предявения иск като такъв с правно основание чл.49 във вр.с чл.45 от ЗЗД. Предпоставка за реализиране на отговорността по  чл. 49 ЗЗД е наличието при условията на кумулативност на  елементите от фактическия състав на правната норма,а именно:възлагане на работа от ответника; деяние на изпълнителя – действие или бездействие;вреда за ищеца по иска;причинна връзка между деянието и вредата;деянието е за изпълнение на възложената работа или по повод изпълнението на същата;вина на извършителя. Вината на извършителя се предполага /арг. от чл. 45, ал. 2 ЗЗД/, а останалите условия от хипотезата на правната норма подлежат на доказване от ищеца.Отговорността по  чл. 49 ЗЗД е производна за възложителя на работа от извършения деликт,което означава, че възниква, доколкото е налице виновно поведение на извършителя. При условията на  чл. 49 ЗЗД обемът на отговорност за възложителя не може да е по-голям или по-малък от обема отговорност на причинителя, която е лична и виновна по реда на чл. 45 ЗЗД (Постановление № 7/1958 г. на Пленума на ВС). Ако изпълнителят на възложената работа няма вина за настъпилото увреждане, той няма и лична виновна отговорност спрямо увредения по смисъла на чл.45 ЗЗД.От това следва,че не възниква изобщо и отговорност за възложителя,чийто характер е гаранционно обезпечителен.

В настоящия казус липсва спор между страните по делото относно пасивната материално правна легитимация на ответната болница,където е била настанена за лечение дъщерята на ищцата и което лечение е провеждано от служители на болничното заведение.

Налице е активната материално правна легитимация – ищцата като майка на К. С. е претъпяла неимуществени вреди вследствие смъртта й,настъпила на 28.06.2017г.

Изложени са твърдения за  действия и бездействия на медицинския персонал на ответната болница вследствие на които е настъпила смъртта на дъщерята на ищцата.Съдът счита,че на първо място следва да се установи връзката между тези действия и бездействия  и настъпилата смърт като вредоносен за ищцата резултат и след това да се извърши преценка за тяхната противоправност.

С оглед приетите заключения по допуснатите от съда по искане на страните комплексни –петорна и тройна,съдебно медицински експертизи,които съдът цени и кредитира като доказателство по делото като компетентно изготвени и обосновани,мотивирани и без противоречия в становищата на лекарите специалисти,съдът приема ,че К. С.С. е приета за лечение в ответната болница по нейно искане на 16.06.2017г.след поредно влошаване на психическото й състояние диагностицирано като F06 Други психични разстройства,дължащи се на мозъчна увреда ,която е установена при проведено през 2014г.образно изследване на главен мозък  и е вследствие прекарано заболяване от менингит  в ранна детска възраст.Експертите са категорични,че болната е имала и умствено изоставане дължащо се на прекараното менингитно заболяване,което й е пречело да осъществява контакт с лекуващия персонал,с психолога на болницата ,а от друга да се адаптира в новата среда.На 22.06.2017г.са направени клинични изследвания като резултатите от тях са в норма.Липсвали са данни за влошено физиологично състояние налагащо консултации с други специалисти или извършване на повторни изследвания.

Не е спорно,че К. е била изписана от лечебното заведение без подобрение,напротив с влошаване на психичното й състояние на 26.06.2017г.,на следващия ден е била приета за лечение в УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД Пловдив и ден по-късно,на 28.06.2017г., умира.От Заключението на лекарите –експерти по делото се установява,че причина за смъртта е свръх  бързо развил се серозен менингит на фона на увреден мозъчен терен в нощта на 27.06.2017г.срещу 28.06.2017г.Причината за появата на болестта не е установена поради липса на направено хистологично изследване преди и след смъртта на С..

При тези категорични изводи,съдът счита,че по делото липсва причинна връзка между смъртта на К. С. и действията и бездействията на лекарите в ответната болница.Съдът приема въз основа на писмените доказателства по делото,заключението на експертите и свидетелските показания,че по време на престоя на С. в ответната болница не е имало клинична картина и оплаквания от страна на болната,които да съответстват на симптомите на остро инфекциозно мозъчно заболяване каквото е серозния менингит.Действително св.С. описва състоянието й в деня на изписването като силна скованост на тялото и врата,невъзможност да ходи,говори,да приема вода и храна,силна боязън от шум и светлина,червени обриви по краката,които са характерни симтпоми на заболяването.Съдът обаче не кредитира показанията на свидетеля в тази им част на първо място защото отчита вероятната му заинтересованост от изхода на делото в благоприятна за ищцата насока.На второ място защото като брат на починалата е емоционално повлиян и в голяма степен негативно настроен към лекарите от ответната болница.На трето място показанията му са вътрешно противоречиви и противоречат на останалите  доказателства по делото-писмени,гласни и заключенията на съдебно медицинските експертизи.На последно място съдът отбелязва и че твърде възможно е показанията на св.Стоянов да са повлияни в някаква степен от извършената от близките на К. С. извънсъдебни консултации с лекари психиатър и  съдебен лекар,чиито становища са отразени в съдържанието на исковата молба.

Противно на цитираните свидетелски показания за състоянието на С. в деня на изписването й от болницата в гр.Пазарджик свидетелите на ответната страна д-р Ч. и мед.сестра Я. установяват,че същата е била подвижна,не е била в състояние на ступор,а напротив движела се е,отказвала е да приема храна и лекарства,дори е извършила съвсем волево движение да изплюе предложената й от д-р Ч. течна форма на лекарство.Състоянието,което описва св.С. не е описано нито в историята на заболяването  в ответната болница,нито в историята на заболяването в болницата в гр.Пловдив при приемането.Напротив,в последната е посочено относно соматичния статус на болната ,че липсват доловими патологии от страна на вътрешните органи както и огнищна и отпадна неврологична симптоматика,с нормална сърдечна честота,кръвно налягане и афебрилна.Нещо повече,такива данни не са отразени и в анамнезата на заболяването снета по данни на близките.Данни в противния смисъл се съдържат в показанията на св.Б.,който установява,че в деня на изписването К. действително била много скована,уплашена и неконтактна,но на следващия ден била много по-спокойна.В тази смисъл са и показанията на самия св.С.-още вечерта на 26.06.2017г.К. се поуспокоила,на 27.06.2017г.при приема в болницата в Пловдив била по-добре,а в следобедните часове на същия ден имало много голяма промяна в положителна насока-все още била скована,но говорела отчетливо и проявила съобразителност да говори тихо,за да не пречи на останалите болни.Нелогично е,а от медицинска гледна точка е и невъзможно, при стартирало мозъчно заболяване преди 26.06.2017г.и без проведено съответно лечение да настъпи видимо макар и краткотрайно подобрение в състоянието на болната на 27.06.2017г.

Съдът приема,че симптоми за наличие на серозен менингит не е имало нито в болницата в гр.Пазарджик,нито дори в деня на приемането на К. в болницата в гр.Пловдив.При положение,че описаните от св.С. симптоми бяха налице то К. не би била приета за лечение в психиатрично отделени,тъй като менингита е  инфекциозно заболяване и подлежи на лечение в специализирано инфекциозно отделение,още повече,че някои от симптомите са обективни и лесно забележими като обрив по краката ,например.

Настъпилото остро развитие на заболяването,причинило смъртта на К. е с начало след изписването й от болницата в Пазарджик,а именно на 27 срещу 28 юни 2017г.,и по тази причина същото не е могло да бъде забелязано от лекарския екип в болницата в гр.Пазарджик.Доколкото генезиса на заболяването не е изследван и установен по безспорен и категоричен начин,нито преди,нито след смъртта,то не би могло да се обсъжда наличие на връзка между проведеното лечение и полаганите грижи за болната и появата на самото заболяване завършило фатално за живота на К..В този смисъл съдът приема,че не са налице действия или бездействия на служители на ответната болница ,които да са в пряка причинна връзка със смъртта на дъщерята на ищцата.

Иска следва да бъде отхвърлен изцяло като неоснователен.

С оглед изхода на делото ищцата следва да бъде осъдена да заплати деловодни разноски в полза на ответната страна в размер на 4000,00лв.,от които 3500,00лв.-заплатено адвокатско възнаграждение и 500,00лв.-разноски за възнаграждение на вещи лица.Възражението на ищцовата страна за прекомерност на изплатеното адвокатско възнаграждение е неоснователно,тъй като предвид цената на иска така уговорения и изплатен от ответната страна адвокатски хонорар от 3500,00лв.е близък да минималния според Наредбата за минималните размери на адвокатските възнаграждения от 3230,00лв.и не подлежи на намаляване при условията на чл.78 ал.5 от ГПК.

Водим от горното Пазарджишкия окръжен съд

 

Р Е Ш  И

 

ОТХВЪРЛЯ  като неоснователен иска с правно основание чл.49 от ЗЗД във връзка с чл.45 от ЗЗД предявен от Т.Д.С.,ЕГН-********** ***  срещу ДЪРЖАВНА ПСИХИАТРИЧНА БОЛНИЦА-ПАЗАРДЖИК,ЕИК *********,гр.Пазарджик,ул.„Болнична" №28 за осъждане на ответника да заплати сумата 90000,00лв.-обезщетение за неимуществени вреди вследствие на смъртта на дъщеря й К. С.С.,починала на 28.06.2017г.,ведно със законната лихва,считано от 28.06.2017г.до окончателното изплащане на сумата. 

         ОСЪЖДА Т.Д.С. да заплати на  ДЪРЖАВНА ПСИХИАТРИЧНА БОЛНИЦА-ПАЗАРДЖИК,ЕИК ********* деловодни разноски в размер на 4000,00лв.,съгласно представения списък за разноските по чл.80 от ГПК.

         Решението подлежи на обжалване пред ПАС в двуседмичен срок от връчването му на страните.

 

 

                                                                       Окръжен съдия: