Решение по дело №707/2023 на Административен съд - Пазарджик

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по постъпила жалба от МБАЛ Велинград ЕООД гр. Велинград подадена против Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-285/05.07.2023г., издадена от Директор на РЗОК - Пазарджик.

В жалбата се развиват съображения, че оспорената заповед е незаконосъобразна. Иска се от съда оспорената заповед на Директора на РЗОК Пазарджик да бъде отменена. Претендират се сторените по делото разноски.

В съдебно заседание, жалбоподателят не се представлява.

Ответникът – Директорът на Районната здравноосигурителна каса Пазарджик се представлява в съдебно заседание от юрк. Д.-Г.. Постъпили са подробни писмени бележки от процесуалния представител, в която излага аргументи в полза на законосъобразността на оспорения административен акт. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е подадена от лице, което има правен интерес от оспорването, в законоустановения срок, поради което се явява допустима.

Разгледана по същество, същата е неоснователна.

От фактическа страна по делото се установява следното:

Предмет на оспорване е Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-285/05.07.2023г., издадена от Директор на РЗОК - Пазарджик, с която на жалбоподателя са наложени 14 броя санкции „частично прекратяване на договора“, от които: 8 бр. по отношение на КП №74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст“; 1 бр. по отношение на КП №158 „Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“; 1 бр. по отношение на КП №195 „Оперативно лечение при остър перитонит“; 3 бр. по отношение на КП №197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ и 1 бр. по отношение на КП №208 „Консервативно поведение при леки и средно тежки черепно-мозъчни травми“, по които КП изпълнителят на болнична медицинска помощ е отчел неизвършена дейност.

Дружеството- жалбоподател е сключило с НЗОК София, чрез РЗОК - Пазарджик договор за оказване на болнична помощ по Клинични пътеки /КП/ и извършвана на Амбулаторни процедури /АПр/ № 13/РД-29-420/28.02.2020г.

По електронната поща на РЗОК Пазарджик постъпил сигнал, в който са изнесени твърдения за извършени злоупотреба със средства на НЗОК във ввръзка с обстоятелството, че д-р. Ч. К. със специалност “Хирургия” в част от периода е бил извън страната.

В тази връзка, от директора на ОД на МВР - Пазарджик е изискана информация с Писмо наш. изх. № 13/24-00-12/24.04.2023г., за което от ОД на МВР - Пазарджик е уведомила РЗОК-Пазарджик, че за периода от 01.10.2022г. до 31.12.2022г. д-р К. има регистрирани пътувания на 22.10.2022г. в 06:17ч. излизане от Република България и на 29.10.2022г. в 16:03ч. влизане в РБ.

С оглед изложеното, по изпълнението на този договор от страна на РЗОК - Пазарджик на основание Заповед №13/РД-24-324/04.05.2023 г. е извършена проверка на „МБАЛ - Велинград” ЕООД .

С писмо Приложение № 2 , получено от ЛЗ на 12.05.2023г. са изискани заверени копия на ИЗ-та и друга медицинска информация, като същите са постъпили в РЗОК - Пазарджик с Писмо с вх. №13/29-02-755/15.05.2023 г. С писмо изх. №13/29-02- 761/16.05.2023 г. с Приложение № 2 е изискано становище /обяснение от представляващия ЛЗ със срок до 18.05.2023г. по отношение на отчетената дейност за периода от 22.10.2022г. до 29.10.2022г. в отделението по хирургия от кой лекар е извършена, предвид данни от ОД на МВР, че д-р Ч. К. има регистрирани пътувания извън страната в периода от 22.10.2023г. в 06:17 ч. (излизане) до 29.10.2023г. в 16:03 ч. (влизане), както и предвид обстоятелството, че в представените ИЗ-та от ЛЗ с Писмо с вх. №13/29-02-755/15.05.2023 в същите се е установило, че за периода от 22.10.2022г. до 29.10.2022г. д-р К. фигурира в частта „Наблюдение на болния“ - „декурзус“ като визитиращ лекар с положен подпис, в направление за ходпитализация бл. МЗ-НЗОК № 7, в частта „Приемащ лекар“ и в епикризи в частта „Лекуващ лекар“. До 19.05.2023г. вкл. от страна на лечебното заведение не е постъпило обяснение по това запитване.

Резултатите от извършената проверка на „МБАЛ - Велинград” ЕООД са отразени в Протокол № 13/РД-24-324-1/26.05.2023г„ както и в Протокол за неоснователно получени суми № 13/РД-24-324-2/26.05.2023г. по реда на чл. 766 от 330 във връзка с констатираните нарушения, връчени на дата 29.05.2023г. на д-р А. Б. — упълномощено лице от д-р З. П., управител на „МБАЛ - Велинград” ЕООД. Относно направените в протокола констатации не е постъпило възражение от страна на ЛЗ.

Били констатирани нарушения по четири КП- 74.1.;КП 158; КП 195, КП 197.

По 8 бр. ИЗ по КП 74.1 било установено, че са документирани медицински дейности, извършени от д-р. К. “ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар”, като в декурзуса бил поставен подпис на д-р К. като визитиращ лекар. Дейностите реално не били извършени, тъй като за този период д-р К. физически не е присъствал на територията на Република България, но същите дейности били отчетени през НЗОК . Аналогични констатации били направени за още 6 бр. ИЗ по КП 158; КП 195, КП 197. Ето защо, на основание чл.59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „б“ и чл.59, ал. 13, предл. първо от Закона за здравното осигуряване във връзка с чл.421, ал.1, предл. първо, б. „б“ от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и чл.87, ал.2, т.1 от договор № 13/РД-29-420/28.02.2020г. за всяко едно от посочените 14 бр. нарушения била наложена санкция частично прекратяване на договора за съответната клинична пътека.За нарушенията по т.1.1, т.1.2., т. 1.3,т. 1.4, т. 1.5 , т. 1.6 , т. 1.7 и т.1.8. от процесната заповед е наложена самостоятелна санкция „частично прекратяване на договора“ за КП №74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст“.

- в т.2.1. по КП 158 за ИЗ 3749/2022 за периода от 25.10.2022 до 29.10.2022, за която е наложена санкция „частично прекратяване на договора“ за КП №158.1;

- в т.3.1. по КП 195 за ИЗ 3687/2022 за периода от 22.10.2022г. до 26.10.2022г. за която е наложена санкция „частично прекратяване на договора“ за КП №195;

- в т. 4.1 по КП 197 за ИЗ 3688/2022 за периода от 22.10.2022 до 23.10.2022г„ за която е наложена санкция „частично прекратяване на договора“ за КП №197;

- в т. 4.2 по КП 197 за ИЗ 3691/2022 за периода от 22.10.2022 до 24.10.2022г„ за която е наложена санкция „частично прекратяване на договора“ за КП №197;

- в т. 4.3 по КП 197 за ИЗ 3784/2022 за периода от 28.10.2022 до 29.10.2022г„ за която е наложена санкция „частично прекратяване на договора“ за КП №197;

- в т. 5 по КП 208 за ИЗ 3713/2022 за периода от 23.10.2022 до 25.10.2022г„ за която е наложена санкция „частично прекратяване на договора“ за КП №208;

По делото била изготвена съдебно- медицинска експертиза, съгласно чието заключение, клиничните пътеки реално са извършени, тъй като са спазени изисквания за завършена клинична пътека, но предвид данните за отсъствие от страната на д-р. К. в периода 22-29.10.2022 г., дейностите са извършени от друг лекар, не от него. Налице е несъответствие между записания в ИЗ и реалния извършител на дейността по КП, преценката на този факт е от правно естество и не е в компетентността на изготвената СМЕ.Съдът кредитира изцяло заключението, като изготвено от компетентно лице, притежаващи специални знания в областта, в която са му възложени задачите и неоспорено от страните.

 

Въз основа на описаната фактическа обстановка съдът прави следните изводи:

Съгласно разпоредбата на чл. 146 от АПК, съдът преценява законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва закона. Извън правомощията на съда е да преценява целесъобразността на административния акт.

При извършената служебна проверка на законосъобразността на заповедта на основанията посочени в чл. 146 от АПК, съдът намира, че същата е издадена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия. Заповедта е издадена в предписаната от закона форма и съдържание и в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, както и целта на закона.

Спазена е процедурата по чл. 74 от ЗЗО, като за извършената проверка е съставен протокол № 13/РД 24-324-1/26.05.23 г., който е връчен на пълномощник на болничното заведение, като в предоставения седмодневен срок по чл. 74 ал. 4 от ЗЗО не е депозирано възражение. Пореди това, правилно органът е пристъпил към издаването на заповедта на основание чл. 74 ал.5 от ЗЗО.

Съгласно чл. 59, ал. 13 ЗЗО управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Случаите по чл. 59, ал. 11, т. 1 и 2 касаят отчитане на дейност, която не е извършена, както и извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 /т. 1/, съответно повторно извършване на нарушението по т. 1 /т. 2/. Приложимата хипотеза на чл. 59, ал. 11, т. 1, предл. първо, б. б) от изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.

Спорът е правен и се концентрира около тълкуването и правилното прилагане на нормите на чл. 421 ал.1 пр.1 б”б” от НРД за 2020-2022 и на чл. 59, ал. 11, т. 1, предл. първо, б. б) от ЗЗО. След като е безспорно установено, че д-р. К. е бил извън страната в обследвания период, няма никакво съмнение, че той не е извършвал визитациите на пациенти по цитираните ИЗ, както и не е можел да приема пациенти в болнично заведение и да им взема информирано съгласие за лечение. Тоест в случая се касае за невярно документиране на извършени визитации, прием и вземане на информирано съгласие на пациенти и правилно е заключението на административния орган, че е е отчетена дейност, която не е извършена от д-р. К.. Без значение за съставомерността на нарушенията е дали дейността е извършена от друг лекар, или не- макар, че липсват безспорни данни дали визитации на пациентите са извършвани въобще /в този смисъл и разясненията на вещото лице в съдебно заседание/. Няма как дейността да е извършена и от заместващ лекар, тъй като в декурзусите и другите медицински документи липсва посочване на заместващ лекар и такъв не се е подписвал под документите. Неоснователен е доводът, че административната санкция следва да бъде наложена на медицинския специалист, тъй като изпълнител на болнична помощ е лечебното заведение и относимите правни норми визират именно последното като субект на административна отговорност.

Твърдението за неспазен срок за издаване на оспорената заповед е лишено от конкретика, но само за пълнота ще се отбележи, че сроковете по ЗЗО са инструктивни и последиците от неспазването им не са свързани с неблагоприятни за органа правни последици.

Ето защо, правилно са наложени 14 броя санкции- прекратяване на договора с НЗОК частично- само по отношение на КП, в които са констатирани отчетени дейности, които реално не са извършени. Жалбата като неоснователна следва да бъде отхвърлена.

При този изход от спора и предвид своевременно направеното искане, разноски се дължат на административния орган, в размер на 100 лв. Юрисконсултско възнаграждение.

Воден от горното, Административен съд – Пазарджик, шести състав,

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ Велинград ЕООД, гр. Велинград против Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-285/05.07.2023г., издадена от Директор на РЗОК - Пазарджик, с която на жалбоподателя са наложени 14 броя санкции „частично прекратяване на договора“, от които: 8 бр. по отношение на КП №74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст“; 1 бр. по отношение на КП №158 „Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“; 1 бр. по отношение на КП №195 „Оперативно лечение при остър перитонит“; 3 бр. по отношение на КП №197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ и 1 бр. по отношение на КП №208 „Консервативно поведение при леки и средно тежки черепно-мозъчни травми“, по които КП изпълнителят на болнична медицинска помощ е отчел неизвършена дейност.

ОСЪЖДА МБАЛ Велинград ЕООД, гр. Велинград да заплати на РЗОК Пазарджик сумата от 100 лв разноски.

Решението ПОДЛЕЖИ на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния административен съд.