РЕШЕНИЕ
№ 414
гр. Русе, 17.10.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – РУСЕ, ТРЕТИ ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в
публично заседание на двадесети септември през две хиляди двадесет и
четвърта година в следния състав:
Председател:Мария Велкова
Членове:Йордан Дамаскинов
Антоанета Атанасова
при участието на секретаря Маня Пейнова
като разгледа докладваното от Антоанета Атанасова Въззивно гражданско
дело № 20244500500655 по описа за 2024 година
Производството е по чл. 258 и сл. ГПК.
Образувано е въз основа на въззивна жалба от УМБАЛ „КАНЕВ“ АД,
представлявано от И.И.- управител, чрез адв. Е. Н. АК Русе срещу решение №
834/13.06.2024 г., постановено по гр. д. № 578/2023 г. на Русенския районен съд, с
което дружеството е осъдено да заплати на В. Й. Б. 21 000 лв., частично от 60 000 лв.
обезщетение за причинени неимуществени вреди в резултат от допуснато нарушение
на медицински стандарт "Ортопедия и травматология" от медицински специалист на
отделение „Клиника Ортопедия и травматология“ при ответника, ведно със законна
лихва, считано от 10.01.2020 г. до окончателното изплащане, 1224,50 лв. обезщетение
за причинени имуществени вреди, ведно със законната лихва от 11.01.2023 г. до
окончателното й заплащане, както и 1840 лв. деловодни разноски. Жалбоподателят
твърди, че решението е неправилно, постановено в нарушение на
съдопроизводствените правила, необосновано и незаконосъобразно. Заема позиция, че
обосноваващите претенцията на ищцата твърдения в исковата молба се свеждат до
това, че операцията й е извършена 3 дни по-късно от момента на потърсената
медицинска помощ и че било налице неправилно фиксиране на фрактурираните части
на глезена, довело до неправилно зарастване, а от там и до нестабилност, болки, отоци
и невъзможност за пълен обем на движение на глезена. На база тези оплаквания
1
жалбоподателят съобразил процесуалното поведение и организирал защитата си. В
резултат на събраните писмени и гласни доказателства съдът приел, че лекарският
екип не е допуснал нарушение на добрата медицинска практика и на Медицинския
стандарт "Ортопедия и травматология". След като отхвърлил всички наведени с
исковата молба твърдения за неправилна диагностика и лечение, решаващият съд
необосновано, според жалбоподателя, приел, че е налице виновно бездействие на
здравен работник- ортопед в ответната болница, отговорен за проследяване
състоянието на свой пациент след изписването му от здравното заведение. Оспорва
изводите на съда като необосновани, несъобразени с приетите по делото експертизи.
Заема позиция, че в случая не е налице хипотезата на чл. 147 ГПК, като и съдът не е
допуснал изменение на фактическата обстановка и не е давал на ответника указания за
събиране на нови доказателства. Заявява, че ищцата не е била достатъчно активна в
провеждането на рехабилитацията, която е в пряка причинна връзка с благоприятния
изход. Счупването й е от естество, при което не могат да се възстановят някои
структури. Оспорва наличието на причинна връзка между болките, страданията и
ограниченията при движението на ищцата и проведените хирургични интервенции.
Според жалбоподателя, те са следствие от обективно много тежката травма, при която
не е възможно пълно възстановяване, както и на съпътстващи причини: наднормено
тегло, диабет и недостатъчни и неефективни рехабилитационни действия. Заявява, че
като приел, че наличните болки и страдания, които ищцата търпи са резултат от
виновно бездействие на здравен работник, отговорен за проследяване състоянието на
свой пациент, съдът е постановил неправилно решение, като не е изложил мотиви
защо не цени изводите на вещите лица по отношение на причините, поради които е
възможно да възникне усложнение. Възразява и че действията на лекуващия лекар са
описани като такива от извънболничната помощ, на които УМБАЛ „Канев“ не е
възложител и не следва да носи отгворност за тях. Претендира отмяна на решението и
присъждане на разноски.
Ответникът по жалбата В. Й. Б. чрез адв. Б. С. и адв. Х. И. е депозирала
писмен отговор по реда и в срока по чл. 263 ГПК, в който взема становище за нейната
неоснователност по подробно изложени съображения и прави искане тя да не се
уважава. Заема позиция, че с исковата си молба е наведено твърдение за нарушение на
основните принципи на правото на медицинска помощ- своевременност, достатъчност
и качество. За несъстоятелни намира твърденията във въззивната жалба, че съдът
приел, че УМБАЛ не е допуснала нарушение на добрата медицинска практика и на
медицинския стандарт. Не оспорва, че същинската рехабилитация се извършва от
специалист по физикална и рехабилитационна медицина, но заявява, че указанията за
домашна рехабилитация се дават от лекуващия лекар, който определя кога да започне
тя и в какъв обем да бъде. За несъстоятелна се приема и тезата на въззивника, че в
решението е направен извод за извършено нарушение, изразяващо се в бездействие на
2
медицински специалист след изписването на пациента, когато отпадат всички
отговорности. Въззиваемата страна намира за правилни и обосновани изводите на
съда, че е налице виновно бездействие на ортопед от ответната болница. Нарушенията
на медицинския стандарт в случая са съществени и са в пряка причинно-следствена
връзка със състоянието на ищцата. Претендира потвърждаване на решението и
присъждане на разноски по чл. 38 ЗА на пълномощника.
Въззивната жалба е подадена в срок, изхожда от легитимирана страна и е
насочена срещу подлежащ на обжалване съдебен акт, поради което се явява
процесуално допустима и следва да бъде разгледана по същество.
Първоинстанционният съд е сезиран с искова молба от В. Й. Б., която твърди,
че нa 06.02.2019 г. в гp. Pyce по време на работа паднала, при което получила травма в
областта нa дясна глезенна cтaвa със силна болка, деформация и невъзможност зa
движение. Спешно била хоспитализирана в Клиника пo ортопедия в УМБАЛ „Канев“
Русе, където й поставили окончателна диагноза „фрактура бималеоларис крурис
декстра". Ha 09.02.2019 г. д-р Е.Д. извършил оперативна интервенция, при която с
помощта на директна рентгенова скопия наложил плака с 10 oтвopa, която се
синтезира с кортикални и спонгиозни винтове. Сложили й 9 болта нa шина и
симентален болт, като за поставянето на винтовете заплатила 600 лв., непокрити от
НЗОК. Десният й долен крайник бил имобилизиран в гипсова шинa. 10 дни пролежала
в болницата, през които била придружавана от майка си, тъй като не можела да се
обслужва. Изписали я на 15.02.2019 г. като с помощта на инвалидна количка се
прибрала у дома. Имала силни болки и стягане в крака в областта на травмата, заради
които стояла единствено в легнало положение с памперси и постоянно приемала
обезболяващи. За поставянето на противосъсирващите инжекции търсела помощта на
мед. лице. Ha 14-тия ден от домашното й лечение д-р Д. я посетил в дома й, за да
махне конците и да й постави олекотен гипс. Продължавала обаче да изпитва силна
болка и стягане в крака независимо, че изминало доста време от инцидента и
операцията, за които информирала д-р Д. при домашните му посещения. Била изцяло
зависима от майка си и изпитвала притеснение, неудобство и срам. След махането нa
гипca имала голям оток и зачервяване. Майка й правела масаж на крака пo три пъти на
ден. B апартамента cе придвижвала с проходилка, като постепенно започнала да
използва тоалетен стол в стаята си. He била излизала нaвън около 80 дни. След това,
отново с помощта нa майка си започнала пo малко да излиза пред блока, за дa си
раздвижва крака.
Ha 11.04.2019 г. постъпила отново в УMБAЛ „КАНЕВ" AД за планово
извaждaнe на част от металните имплaнти, като оперативната интервенция извършил
отново д-р Е.Д.. Издадената й епикриза установявала наличие нa ограничени движения
нa дясна глезенна става с необходимост от превръзки и раздвижване. Болките в
3
областта на дясната глезенна става продължили при натоварване от вървене и cе
появил оток нa ставата, което наложило да отиде на 29.08.2019 г. на преглед от TEЛK
при УMБAЛ – Русе, при който било установено че има „оточна дясна глезенна cтaвa,
ограничен обем нa движение, походка накуцваща с десен долен крайник, която
осъществява без помощно средство“. Ha 04.09.2019 г. била освидетелствена пред
ортопедична лекарска комисия, която в съставения протокол констатирала, че ищцата
изпитва болки при натоварване и имa изразен оток в ходилото и глезенната става,
придвижва се без помощни средства, накуцвайки. Впоследствие с ЕР от 15.10.2019 г. и
04.12.2019 г. TEЛK пpoдължилa вpeмeннaтa неработоспособност поради оточен болков
синдром и ограничен обем на движение в ставата.
На 13.01.2020 г. пocтъпилa отново в УMБAЛ „Канев" AД зa планово
изваждане на металните импланти. Интервенцията извършил отново д-р Е.Д., като
демонтирал поставената плaкa. Въпреки проведеното лечение и направените
интервенции болките й продължавали. Това довело до промяна нa ежедневието й -
станала трудно подвижна, ограничила максимално излизанията навън, почти спряла да
се вижда с приятели. Едва издържала дa ходи на работа и да се прибере в къщи,
нямала сили нито за детето си, нито за съпруга си, още по-малко за приятели. През
цялото време редовно посещавала д-р Д. в УMБAЛ „Канев“ АД, предвид нa тoвa, че
той извършил оперативните интервенции и най-добре бил запознат с нейното
здравословно състояние. Твърди, че многократно го информирала за състоянието,
болките и стягането в крака.
Заявява, че през 2022 г. пo съвет на специалист-ортопед си направила образно
изследване ЯМР на дясна глезенна става. След разчитането му, д-р П.Ч. oт ДKЦ
"Неоклиник" ЕАД, гр. София дал следното заключение: „Състояние след метална
стабилизация пo повод фрактура на фибуларен малеол. Хондропатия. Остеохондрит нa
тибиятa. Ставен излив. Оток нa тало-калканеарните лигаменти. Руптура на тибио-
фибуларната синдесмоза“. Твърди, че нормалното движение на глезена изисквало
ротация, транслация и миграция нa фибулата в синдесмозата. Синдесмозата заедно с
интеросалната мембрана предава 10-17 % от тежестта на тялото към фибията. Ha
практика 1/6 от тежестта на тялото се трансферира през синдесмалната става и
интеросалната мембрана от фибуларния малеол към тибиятa. При причинена руптура
/разкъсване/ на тибио-фибуларната синдесмоза, ротационните движения нa глезена ca
значително ограничени. Увредата нa лигаментите водела до развитие нa нестабилност.
Разширението нa тибио-фибуларното разстояние, което настъпило в резултат нa
руптурата нa синдесмозата, е основна причина за нестабилността нa глезена. Винаги,
когато имa наличие на оток и болка в областта нa латералните лигаменти, била налице
увреда, която водела до ограничаване на максималния обем движения на глезена, a от
там и нa стабилността нa цялото тяло. От така цитираното разчитане, според ищцата,
било видно, че за нея са настъпили тежки, необратими увреждания на десен крак,
4
възпрепятстващи нормалното и безболезнено движение нa глезена й, съответно и на
походката й. Твърди, че всички тези негативни последици не са били налице при
постъпването й в УMБAЛ „Канев“. Заявява, че това са усложнения, настъпили в
резултат нa неправилно извършена оперативна интервенция нa дясна подбедрица и
глезенна става. Консултирала се с няколко хирурзи-ортопеди, кoитo били категорични,
че не е възможно дa се коригира вече извършената операция и болките й ще
продължат, дори с годините ще се засилват и най-вероятно ще доведат до
преждевременна остеопороза и инвалидизация.
Твърди, че лекарите, осъществяващи медицинска помощ в ответното лечебно
заведение и свързаните c нeгo лечебни заведения в доболнична медицинска помощ са
й оказали некачествена медицинска помощ, довела за тежки негативни последици за
нея: постоянни и нетърпими болки при нормално движение, невъзможност зa
продължително ходене, болки при ставане и сядане, тъй като вече се увреждат и кости,
и сухожилия, и нaгope пo крака към бедрената става, ограничаване нa всякакви
социални контакти. Твърди, че е във физическа невъзможност caмa дa се придвижва на
дълги разстояния, поради което е изцяло зависима от съпруга си. Работният й процес е
придружен с постоянни болки нe само в глезена, нo и пo целия крак, което скоро щяло
да я принуди дa напусне и работното си място. Постоянните болки й причинявали
напрежение, раздразнителност, нетърпимост към близките й xopa. Вече се натрупвало
напрежение между нея и съпруга й, което допълнително я затормозявало психически.
Била психически нестабилна, нямала желание за каквито и да е действия, развлечения
и/или дори обикновена разходка в парка, нито можела да ги извършва.
Заявява, че във връзка с проведеното лечение изразходила средства за
заплащане на консумативи за оперативната интервенция, закупуване на лекарства,
прегледи, рентгенови снимки и други медицински консумативи в общ размер на
1224,50 лв.
Заема позиция, че всички тези вреди, които претърпяла и ще търпи са пряка и
непосредствена последица от неправомерни действия и бездействия на медицинския
екип на ответното лечебно заведение, които изпълвали състава на чл.79, чл.81, чл.82,
чл.86, чл.87-92 от Закона за здравето, както и правилата за добра медицинска практика
и действащите алгоритми за поведение. Последващото наблюдение и назначените
диагностични действия не довели до своевременно отстраняване на проблема и
недопускане влошаване на състоянието й до степен да стане необратимо. Нямало
обективна причина д-р Д. да не назначи допълнително рентгеново изследване при
неговите посещения, след като му се оплаквала от силни болки и невъзможност за
движение. Ако още тогава констатирал, че наместването не е прецизно е можело да се
избегнат негативните последици за нея, тъй като в този ранен период след травмата
костите все още не били зараснали и е можло да се наместят правилно. Поради това
5
твърди, че лекуващият екип е допуснал грешка в предприетото лечение, което довело
дo претърпените oт нея болки и страдания. C поведението си медицинските лица в
ответното лечебно заведение нарушили основните принципи на правото на
медицинската помощ — своевременност, достатъчност и качество. Намира, че според
съдебната практика, отговорност е налице и ако пpu диагностициране на заболяването
и провеждането на лечението е проявена небрежност, която от своя страна е довела дo
очевидни пропуски и вследствие нa това е поставена неправилна диагноза или е
проведено неадекватно лечение. Налице била причинно-следствена връзка между
получените от нея увреждания и проведената й диагностика и лечение в УMБAЛ
„Канев" АД. Според ищцата, при оперативното й лечение било извършено неправилно
фиксиране нa фрактурните части, кoeтo довело дo неправилно зарастване на глезена, a
от там и до неговата нестабилност, болки, отоци и невъзможност за пълен обем на
движение на глезена. Последното не се дължало нито на падането, нито на нейни
недобросъвестни действия/бездействия, a единствено на поведението на оператора,
който фиксирал кости и тъкани една за друга. Заема още позиция, че оперативната
интервенция е следвало да се извърши в първите часове на травмата, което щяло да
позволи по-прецизно наместване на фрактурата преди отокът да попречи на добрата
видимост. Потърсила веднага медицинска помощ, нo въпреки това операцията й била
извършена 3 дни по-късно по решение на медицинския екип. Според нея, това
забавяне с 2-3 дни допринесло значително за неправилното наместване на счупените
кости, a oт там довело и дo търпените от нея болки и страдания. Заявява, че изобщо не
се е възстановила от операцията, тъй като било налице нефункционално наместване нa
фрактурата, кoeтo променяло цялата моторика на скелета й. Това увреждане не
можело да cе кopигиpa, след като е зараснала костта и съответно негативните
последици оставали за цял живoт и cе увеличавали, поради естествени физични
процеси като остаряването. Медицинският екип имaл обективна възмoжнocт,
познания, oпит и апаратура, за да извърши качествена, адекватна и правилна операция.
Kaтo не е престирал ycлyгa според очакванията и кaтo не е проявил дължимата гpижa,
той допуснал нарушение на добрата медицинска практика и медицински стандарти.
Това oбocнoвaвaло и ангажиране на неговата отговорност. Поради това претендира
ответното лечебно заведение да й заплати сумата 21 000 лв., частично предявена oт 60
000 лв. - обезщетение за претърпени неимуществени вреди, ведно със законната лихва,
считано oт 10.01.2020 г. дo oкoнчaтeлнoтo й изплащане, сумата 1224,50 лв.-
обезщетение за претърпени имуществени вреди, ведно със законната лихва oт
подаване нa исковата мoлбa дo окончателното изплащане на сумата, както и сторените
по делото разноски.
По реда и в срока по чл. 131 ГПК ответникът оспорва изцяло предявените
искове по основание и размер. Признава, че УМБАЛ „Канев" АД е възложител на
работата на д-р Е.Д.. Заема позиция, че при постъпването на ищцата в лечебното
6
заведение на 06.02.2019 г. са й направени всички необходими изследвания, вкл.
рентгенография на дясна глезенна става. Непосредствено след установяването и
локализирането на травматично увреждане, травмираният десен долен крайник на
пациентката е имобилизиран. Ответникът оспорва твърденията, че оперативната
интервенция следвало да се извърши в първите часове на травмата. Решението за
извършването й на третия ден след хоспитализацията е взето поради изключително
големият посттравматичен оток. Извършването й на по-ранен етап, според ответника,
било изключително рисково за меките тъкани, тъй като тъкани, пропити с кръв, били
лесно късливи, затруднявали визуализацията на фрагментите, респ. поставянето на
подходящ имплант и това би довело с голяма вероятност до нейното
компроментиране, като криело опасност и от некроза на меките тъкани. Заявява, че
при извършената на 09.02.2019 г операция лекарският екип действал по
общоустановените правила и при спазване на всички медицински стандарти. Лекарите
предоставили достатъчна по обем и качествена медицинска помощ за възстановяване
на пациентката.
Ответникът оспорва и твърденията на ищцата, че лекарският екип е извършил
неправомерни действия и бездействия, изпълващи състава на чл. 79, чл.81, чл.82,
чл.86, чл.87-92 от Закона за здравето, кактo и правилата за добра медицинска практика
и действащите алгоритми за поведение. Твърди, че са направили всичко възможно за
лечението на пациентката и нейното възстановяване. Лекарският екип, изпълнил
операцията, бил с висок професионален статус, дългогодишен опит и множество
интервенции. В процесния случай липсвало виновно противоправно действие или
бездействие от страна на служителите на УМБАЛ „Канев" АД. На 15.02.2019 г.
пациентката била дехоспитализирана в добро общо състояние и с подобрение, дадени
били указания и препоръки относно режима на възстановяване. В издадената на
ищцата при изписването епикриза била посочена необходимост от контролни прегледи
в болницата след изписването. Въпреки състоянието си, което сочела в исковата молба
и страданията, които изпитвала, пациентката не се явила на нито един контролен
преглед в лечебното заведение. Това наложило на 14-ия ден след операцията
лекуващият лекар - ортопед я посетил в дома й за сваляне на конците, където
установил, че имобилизиращата шина е счупена и заменена с ,,пластмасов гипс“.
Поради наличните данни, че препоръчаният възстановителен режим не се спазва,
лекарят отново дал указания за дължимо поведение на пациентката. Разяснил й
причините за болката, от която се оплаквала: самата оперативна интервенция,
проблемно хранене на кожата, тежестта на травмата, висенето на крайника към земята
и натоварването му в ранния постоперативен период /за такова натоварване сочел и
фактът, че имобилизиращата шина била счупена/. Два пъти след първата
хоспитализация ищцата постъпвала в Клиника „Ортопедия и травматология" на
УМБАЛ „Канев" АД. На 11.04.2019 г., когато била извършена планова операция за
7
изваждане на част от металните импланти — отстранен бил синдезмалния винт с
помощта на директен рентгенов контрол през стария цикатрис. Целта на
интервенцията била да се освободи глезенната вилка, с което да се избегнат абнормни
движения в глезена и дискомфорт за пациента, причинени от блокирането на
синдесмалната става. Прието било отстраняването на синдезмалния винт да се
осъществи след консолидация на фрактурите между 6 и 9 седмици постоперативно, с
цел максимално бързо възстановяване на нормалната биомеханика на синдесмалната
става. На 13.01.2020 г. било извършено планово оперативно демонтиране и изваждане
на поставената плака.
Относно данните от проведеното от ищцата образно изследване ЯМР
ответникът заема позиция, че описаното в разчета „Костите, формиращи дясната
глезенна става се изобразяват с правилна форма" сочело репозиция на фрактурата и
постигане на целения с оперативната интервенция резултат. За добре извършената
интервенция сочели и следните данни: „табо-фибуларен и калканеофибуларен
лигаменти съхранени". Що се отнася до посочените в разчета патологии:
„Хондропатия. Остеохондрит на тибията. Ставен излив. Оток на талокалканеарните
лигаменти. Руптура на тибио-фибуларната синдесмоза" заявява, че същите можело да
бъдат свързани с незпазване на постоперативния период на възстановяване, липсваща
или неправилно проведена рехабилитация, наследственост, хабитуса на пациентката,
остеоартроза, предходни травми на същия крайник /хронични или остри/, като под
внимание следвало да бъде взето и наличието на шипове на петната кост, видими още
при първата диагностична снимка - индиректен показател за възможна остеохондроза
и на друго нива, развита в различна степен. Заема позиция, че от страна на ищцата
били налични действия или бездействия, намиращи се в причинно-следствена връзка с
нaличния резултат- липсвали данни за спазване на препоръките за рехабилитация в
постоперативния период на възстановяване. Самата ищца в исковата си молба
твърдяла, че дълъг период от време прекарала в легнало положение. Ответникът
твърди, че пациентката не провела необходимите рехабилитационни мероприятия,
като тази небрежност довела до вредоносните последици, изложени в исковата молба.
Ищцата била наясно с предстоящия режим, който следвало да изпълнява, доколкото
нямало данни да е заявила неразбиране по отношение казаното от лекуващите я,
нямало и данни да е искала допълнителни разяснения. Според практиката, независимо
от лечебния подход при подобен род травми, обездвижването, необходимо за
настъпване на костното срастване, нанасяло поражения локално върху ставата и целия
долен крайник. Изключително важно място заемала рехабилитацията, като основната
цел на раздвижването при фрактура на глезена е максималното функционално
възстановяване. Чрез нея постепенно се намалявал отокът, подобрявала се кожната
мобилност и цикатрикса, засилвали се мускулите с цел по-добра ставна стабилизация
и поддържане на сводовете, постепенно се пристъпвало към увеличаване на активния
8
обем движения в глезенната става и подбедрицата до пълно натоварване на глезена и
ходене без помощнни средства.
Ответникът счита, че при извършеното лечение на ищцата за периода от м.
февруари, 2019 г. до м. януари, 2020 г. не било налице неизпълнение на правилата на
добрата медицинска практика, на задължителните медицински стандарти,
неосъществяване на действия, които са очаквани и приети като единствено правилни и
задължителни, обуславящи противоправност на деянието, сочено от ищцата за деликт.
Намира твърденията за извършено неправилно лечение за неверни и необосновани.
Оспорва установените негативни промени в дясната глезенна става на ищцата да се
дължат на конкретни противоправни и виновни действия или бездействия на
служители на УМБАЛ „Канев" АД. Счита, че липсва причинно-следствена връзка
между уврежданията, описани в исковата молба и проведените диагностика и лечение
на пациентката в УМБАЛ „Канев" АД. Оспорва наличието на вина у служителите на
УМБАЛ „Канев" АД. Счита, че не са осъществени елементите от фактическия състав
на чл.45 от ЗЗД.
Третото лице-помагач на страната на ответника – ЗК „Уника“ АД изразява
становище за неоснователност и недоказаност на предявените искове и поддържа
изложеното в отговора на УМБАЛ „Канев“ АД.
От приложените по делото писмени доказателства се установява, че след
претърпян на работа инцидент на 06.02.2019 г. ищцата В. Б. била откарана от екип на
ЦСМП до УМБАЛ „Канев“ АД с травма в областта на дясна глезенна става. Приета е в
Отделение „клиника Ортопедия и травматология“ при УМБАЛ Канев Русе и на
09.02.2019 г. оперирана, при която й бил поставен закупеният от нея на 07.02.2019 г.
имплант. На 15.02.2019 г. е изписана с подобрение и гипсова имобилизация на десен
долен крайник. В издадената епикриза при изписването й е указана необходимостта от
превръзки през ден, от диета, от ненатоварване на десен долен крайник, а след сваляне
на имобилизацията и от раздвижване. Указана й е възможността да се яви на два
контролни прегледа, считано 30 дни от изписването. Дадени са препоръки и към ОПЛ
на ищцата: за стерилни превръзки през ден, да следи за оток и подвижността на
пръстите на дясното ходило, а след сваляне на имобилизацията да проследи
раздвижването на дясната глезенна става. На 11.04.2019 г. ищцата постъпила планово
в УМБАЛ „Канев“ за отстраняване на синдезмалния винт, а на 13.01.2020 г. за
отстраняване на остеосинтезния материал. И в тези две епикризи й е дадена
препоръка за превръзки, за щадящ режим на десен долен крайник и диета. Отново й е
указана възможността за два контролни прегледа в рамките на 30 дни от изписването, а
на ОПЛ на ищцата са дадени указания за стерилни превръзки през ден и да проследи
раздвижването на дясната глезенна става.
Приложени са писмени доказателства за проведени от ищцата общо 4 курса
9
физиотерапия в МЦ „Медика Експерт“ ЕООД, гр.Русе в периодите 08.05-15.05.2019 г.,
18.05-28.05.2019 г., 25.08-31.08.2020 г., 08.09- 16.09.2020 г. ищцата е провела общо 4
курса физиотерапия в МЦ „Медика Експерт“ ЕООД, гр.Русе.
По делото са приложени амбулаторни листове, образни изследвания и други
медицински документи, които съдът не обсъжда поотделно, доколкото същите са
подробно анализирани от притежаващите специални знания вещи лица по назначените
и приети по делото СМЕ.
За установяване на търпените от ищцата болки и страдания от нейна страна
са ангажирани гласни доказателства:
Св. С.Ц. Й. – м. на ищцата дава показания, че непосредствено след инцидента
на 6 февруари, 2019 г. дъщеря й била отведена с Бърза помощ в УМБАЛ „Канев“,
където й направили снимка и всички необходими изследвания, тъй като имала диабет.
Кракът й бил поставен в гипсов ботуш. По незнайни причини операцията била
извършена чак в събота от д-р Д., който й поставил шина и стопорен болт. Изписал В.
с устна уговорка, че ще дойде на домашно посещение да махне конците и шината и да
сложи олекотен гипс. Казал й да не стъпва, да не натоварва крака и да лежи. На 16-ти
отишъл да махне шината и конците, сложил превръзка и олекотения гипс,
констатирайки, че раната е спокойна. Обяснил, че болката и стягането, от които
ищцата се оплаква щели да отшумят след махането на стопорния болт. Казал й да не
стъпва до втория месец, след махането на болта. Свидетелства, че В. била много
страхлива, не ставала, не се движила, била на легло, през цялото време на памперси.
Станала неспокойна, нервна, разчитала изцяло на близките си. Много се оплаквала от
болка в глезенната става, стягане, сърбеж, плачела, страдала непрекъснато. До махане
на стопорния болт контактували единствено с д-р Д., като той ги уверявал, че ще й
мине и болката ще отшуми. Олекотеният гипс бил махнат на 45-ия ден, като кракът на
В. бил много надут и зачервен. От 15-ия до 45-ия ден контактували с д-р Д. само по
телефона, като дъщеря й не е излизала от апартамента. На 11.04.19 г. ищцата отново
постъпила в отделението и на 12-ти д-р Д. й махнал стопорния болт. След това
състоянието й не се подобрило. Останала и болката, и подпирането, и надутия крак.
Ходили при всички дежурни ортопеди и многократно при Д., който й удължавал
болничните.
Дава още показания, че след като В. излязла от болницата през 2020 г. й
направили скенер. Изписали й „Леотон“ гел и „Детралекс“, за раздвижване гимнастика
на крака след махане на стопорния болт преди рехабилитацията. Тези указания й дал
д-р Д. след изписването от болницата. Още като се прибрала ищцата започнала да се
маже с гела, да пие хапчетата, с един кочан царевица търкала по крака си, правела
въртеливи движения, както й казали, купили велоколело и него въртяла. Всеки ден по
4-5 и повече пъти слагала ледени кърпи от фризера на крака. Свидетелства, че ищцата
10
ходила на рехабилитация през м. май, 2019 г., след това си доплатила още един курс в
УМБАЛ „Канев“, а 2020 г. ходила в „Ялта“ два пъти, или общо провела 5 курса. В
апартамента се движела с проходилка, като съвсем леко й казали да настъпва
пръстите, а навън с патерици. Август или септември започнала да ходи с канадка.
Спазвала стриктно указанията да не натоварва крака, да не пада цялата тежест върху
него.
Свидетелката изнася още данни, че проф. С., когото потърсили за консулт,
искал ищцата да влезе в отделението в „Медика“ да й прави наново операция през
юли-август 2019 г. Обяснил й, че има разместване и трябва да се постави наново шина
и стопорен болт. В. решила да потърси и други мнения, два пъти ходили в гр. Плевен,
три пъти в гр. София, където им обяснили, че процесът е необратим. И в Плевен, и в
София й казвали, че операцията е неуспешна. Не можело обаче вече нищо да се
направи, изписвали й обезболяващи инжекции, но й казали, че рано или късно тази
глезенна става ще се обездвижи и ищцата ще ползва крака си за патерица. Обяснявали
им, че при операцията горе не е съединена и ставата слиза надолу.
Дава още показания, че в момента кракът на В. е отново надут, зачервен,
движенията в глезена са много ограничени. Започнало да я боли коляното, куцала,
влачела си крака, цяла зима ходила с плетени обувки. До работа отивала с такси или с
помощта на близки. Началниците й разрешили когато няма хора в магазина, да сяда.
Вечер като се приберяла кракът й бил много надут. Според свидетелката, на 45 години
дъщеря й била почти инвалид. Прекъснала почти всички контакти. Дава показания, че
преди инцидент не е имала травма на този крак, нито счупване, както и след
инцидента, нито пък фамилна обремененост. Свидетелства, че през цялото време
кракът на ищцата бил надут. Изписвали й само болкоуспокояващи. Дава показания, че
В. живее със съпруга си, сина си и приятелката му. След излизането от болницата
свидетелката се преместила у тях и й помагала. Изнася данни, че дъщеря й станала
капризна и нервна. Докато била болна, отслабнала 2-3 килограма.
Св. Ц.Й.К. – к. на ищцата дава показания, че след инцидента я посетила в
болницата, а после ходела редовно и в дома й. За В. се грижела майка й. Ищцата само
лежала, не натоварвала крака си, била на памперси. Свидетелката сменяла майка й
всеки ден за малко, за да може тя да напазарува. Дава показания, че при изписването
била с гипсова шина, а после д-р Д. у тях й махнал конците и поставил зелен олекотен
гипс. Шината била цяла, В. не стъпвала на нея, не я е виждала да натоварва крака си.
След махане на гипса постоянно се оплаквала, че кракът много я боли. Свидетелства,
че бил много надут и зачервен. Споделяла, че нещо й подпира отдолу на крака.
Първоначално го отдавали на болта, но и след като го махнали, това подпиране
продължило. Състоянието й не се подобрило. Дава показания, че след като й махнали
гипса, В. се раздвижвала у тях, но започнала да ходи и на рехабилитация в ДКЦ-1.
11
Рехабилитаторите й казали какви упражнения да прави вкъщи. Свидетелства, че лично
виждала топката, с която по стената си раздвижва крака, както и колело, което взели за
тази цел. Дава показания, че майка й правела постоянно масажи и слагала ледени
кърпи на крака. Според свидетелката, В. изпълнявала лекарските указания, била много
стриктен човек. В момента В. има оплаквания, кракът й продължавал да е много
надут, приема болкоуспокояващи. Била много изпълнителен и весел човек, а сега
станала раздразнителна, нервна, семейните й отношения започнали да се влошават.
Всеки ден говорела за крака си, колко я боли, ходела по доктори с надеждата да се
оправи. До работа не можела да иде сама, постоянно някой я кара или пътува с такси.
Св. Т. Н. К., живееща на с. н. със с. на В. у тях дава показания, че познава
ищцата от юни, 2019 г. Тя си била в тях и разбрала, че през м. февруари си е счупила
крака и е оперирана няколко дни след това. Заживяла в семейството от края на м. юни,
2019 г. Тогава майката на В. била там, за да я гледа, помагала й, свидетелката също
след това. Дава показания, че ищцата била зле, кракът й бил подут, оплаквала се от
болки. Правила раздвижване, упражнения с царевица, с топка на стената, движения
нагоре-надолу. Свидетелката я карала на рехабилитации през 2020 г. в „Ялта“, на
прегледи, а понастоящем всяка сутрин на работа и я прибира когато може. Помагала в
домакинството у тях, защото когато В. си натоварела крака, изпитвала болка и имала
голям оток. Свидетелства, че ищцата доста си променила походката, тътрела крака си,
не можела да си намери обувки за зимата. Не можела да си движи глезена, постоянно я
болял, подпирал й. Дава показания, че майка й постоянно й правела препоръчаните от
докторите масажи с ледени кърпи. Кракът й бил постоянно надут, и сутрин, и вечер.
Св. П.П.- б. на ищцата дава показания, че я посещавал при възможност след
изписването й от болницата. Била на леглото с гипсиран крак. Под крака си слагала
възглавница, защото я боляло. До леглото имало тоалетен стол. Придвижвала се с
проходилка. По време на посещенията му не я виждал да стъпва на крака си. Майка им
се грижела денонощно за нея. Посетил я предния ден преди д-р Д. да дойде да й свали
гипса и нямало никакви нарушения по шината. След като през април й махнали
стопорния болт, сестра му се консултирала с някакъв професор в „Медика“, който й
обяснил че се е отворила самата кост, поради ненавременно махане на болта или
неправилна операция и й предложил да й направи наново операция, но тя отказала,
тъй като д-р Д. я уверил, че това ще отшуми с времето. Заради това не се подложила
на допълнителна интервенция. Започнала да провежда рехабилитация след 20-тина
дни, назначена от медицински лица. В края на 2019 г. провела рехабилитация в ДКЦ 1,
като провеждала и платени процедури, за да се възстанови по-бързо. Дава още
показания, че при посещенията си заварвал сестра си да кара колело, правела
въртеливи движения с глезена, търкаляла топка с крак и кочан царевица. Сестра му
била прекалено изпълнителен човек и заплатила допълнително процедури, защото
кракът й бил много надут. В момента също бил така. Свидетелства, че не е имало
12
момент след операцията кракът й да не е бил надут и да не се е оплаквала. Дава
показания, че като върви сестра му замятала, не можела да си движи крака. Тежала
около 90 кг.
От страна на ответника също са ангажирани гласни доказателства.
Св. Е.А. Д. – лекуващ лекар на ищцата дава показания, че не си спомня
конкретната причина, поради която В. е била оперирана 3-4 дни след постъпването й в
отделението. Разяснява, че причините за това могат да са три- необходимостта от
закупуване на имплант, което трябва да направи пациента, локалният статус на
засегнатата става, в частност наличието на голям оток или пък наличието на големи
мехури по кожата, което нарушава оперативния достъп. Свидетелства, че през тези три
дни на пациента се поставя имобилизация, за да се намали страданието и
патологичното движение на дадената област, за да спре подуването. Дава показания,
че оперирал ищцата в екип с д-р А. и д-р Ф.. Свидетелства, че след изписването й я
посещавал в дома й по нейна изрична молба, тъй като тя твърдяла, че й е много
трудно, невъзможно да ходи. В дома й свалил конците. Заварил я в състоянието, както
в клиниката, седнала на леглото, вдигнала крака на него, без да мърда, т. е. да
извършва някаква рехабилитация, която е казана или се изисква от нея. Разяснява, че в
клиниката имат назначен по щат рехабилитатор, който помага на пациентите да се
научат да ходят с патерици. Не се ли научат се приковавали към леглото. Свидетелства
още че когато отишъл за махането на конците шината на ищцата била счупена. Според
свидетеля, тя няма как да се счупи, ако не е стъпвано или не е правено опит да се ходи
от човек, който не се е научил как или не е разбрал какво трябва да прави. Доколкото
си спомня й сложил пластмасов гипс, който е по-здрав. В интерес на здравето на
ищцата й казал, че не бива да стъпва и че все пак нормално е след операция да
изпитва болка. Свидетелства, че времето, в което може да се свали т. нар. синдезмален
болт, варира от 4 до 14 седмица,, като в настоящия случай го махнал около осмата
седмица, което е време, прието от повечето ортопеди. Дава показания, че
задължително се правят рентгенографии при всяко постъпване в болница, особено,
когато се изисква снимков материал. Правела се снимка при влизане в две проекции, а
после и след отстраняване на импланта, за да се установи дали е свършена съответната
работа. Заявява, че не е срещал разчет, че интревненцията на ищцата е несполучлива.
Единствено в ЯМР имало отразяване, че костите са в норма, но е скъсана т. нар.
синдесмоза- мембрана, която държи малкия и големия пищял. Според свидетеля,
фрактурата се възстановява напълно, но по ред причини е възможно да се установи и
друга картина, например, ако крайникът не е рехабилитиран, ако не е движен. Дава
показания, че известен период от време продължил с тази пациентка, защото активната
физиотерапия започвала след като се свали синдезмалния винт, т. нар напречен винт,
който държи двете кости заедно.
13
Дава показания, че в случая ищцата за 4 години била ходила 4 пъти на
рехабилитация, а препоръчителната мярка при трудно възстановяващи се счупвания е
поне през седмица, след което вкъщи да се повтарят упражненията. Разяснява, че при
В. проблемът не е толкова физиотерапевтичен, а че при нея се втвърдяват меките
структури на ставата. След като се свали имобилизацията, а после и ограничителният
болт, костите се считат за здрави. В случая, когато се свали имобилизацията страдат
връзки, сухожилия, капсули, те са втвърдени и рехабилитацията и физиотерапията има
за цел точно това, всичко синхронно да започне да се разтяга, разпъва, от другата пък
страна да се свива, за да се осъществят движенията плавно и безболезнено. Ако това
не се случи, ако няма адекватна физиотерапия, нищо няма да се случи. Свидетелства,
че през възстановителния период правенето на масажи е абсолютна грешка. Това,
което ищцата е правила с топка и с царевица са елементарни движения, които един
човек с такъв проблем би могъл да провежда вкъщи, извън физиотерапията.
Свидетелства, че е виждал ищцата след операцията, давал й болнични листове,
представял я пред ТЕЛК. За 7-8 месеца я изгубил от поглед, защото самият той бил
опериран и в болнични. След това не я виждал.
Не оспорва, че е възможно да е бил уведомяван, че В. изпитва силна болка.
След втората операция й разяснил подробно какво трябва да прави, а именно да почне
да движи, за да се възстанови максимално бързо функцията на ставата. Разяснява, че
физиотерапията не лекува костта, а меките тъкани. Конкретно давал указания на
пациентите какво трябва да правят вкъщи, като това с топката и кочана вероятно той й
го е казал. Препоръчвал й санаториално лечение, което би могло да ускори нейното
възстановяване. Дава показания, че от направените снимки не видял необходимост от
друга интервенция. Както съединил костиците, те така си стоели. Възможно било да я
наболява, но от ноември нямал поглед върху нея. Докато идвала на прегледи обаче
винаги изисквал да извършва определени движения, да ходи на физиотерапии.
По делото са приети колективна и единична съдебномедицински експертизи.
Вещите лица разясняват, че получената от ищцата травма на 06.02.2019 г. е
много тежко увреждане на глезенната става. Счупен е върхът на вътрешния глезен,
малкопищялната кост, разкъсана е синдемозата, частично ставната капсула, увреден е
и задният ръб на голямопищялната кост, който участва в глезенната става. В резултат
на това глезенната става е сублуксирана дорзално. За поставянето на диагноза е
необходим преглед и рентгенова снимка в две проекции, като лечението започва с
обездвижване на крайника с гипсова превръзка, което влияе и обезболяващо. Според
експертите, всички неотложни диагностични изследвания и лечебни действия в
първите часове са извършени адекватно и правилно. Разясняват, че при описаната
увреда лечението е оперативно и започва със стабилизиране на латералната колона.
Счупената малкопищялна кост са възстановява с дълга планка с винтове + дълъг винт
14
/синдезмален/, който доближава на достатъчно разстояние двете кости в областта на
разкъсаната синдемоза. Откършекът от медиалния глезен е много малък и не подлежи
на захващане, а и на контролната снимка се виждало, че е на мястото си. Дават
заключение, че в резултат на направената операция е възстановена нормалната
конфигурация на глезенната става. Според експертите, извършените диагностични и
лечебни действия са в достатъчен обем и са правилно извършени. Разясняват, че при
това увреждане не важи правилото за недопустимо забавяне на оперативната
интервенция. Операцията може да бъде извършена без вреда за здравето до петия ден,
а при голям оток и увреждане на кожата и по-късно. Отложеното оперативно лечение
не влияе на видимостта на фрактурата. В разглеждания случай е избран единственият
правилен метод на лечение. Счупените костни фрагменти са правилно наместени и
фиксирани, правилно е поставена и гипсовата имобилизация на подколенника.
Оперативно поставените импланти са навременно отстранени, доказателство за което е
липсата на разместване на костните фрагменти след това.
Експертите разясняват, че тибио-фибуларната синдемоза е много здрава
връзка между двете кости на подбедрицата на нивото на ставата и се състои от предна
и задна част. При травмата тази връзка е била разкъсана, поради което синдезмалния
винт, поставен при операцията приближава разкъсаните й части. Тази синдезмоза не
винаги се възстановява, но на нейно място се изгражда ръбцова съединителна тъкан.
Според експертите, това състояние не е повлияло негативно на стабилността на
глезенната става, което и в момента се установявало от еднаквите разстояния на
малеолите до скочната става. Според експертите, проблемът на ищцата при
извършения от тях преглед са ограничените движения в дясната глезенна става,
особено свиването нагоре в нея- 0 градуса при норма 20. Това затруднява походката,
прави клякането и бягането невъзможни, натоварва връзковия апарат на стъпалото,
израз на което е и отокът на лигаментите му /връзките/. Увреденият хрущял не се
възстановява, замества се с влакнеста съединителна тъкан, а тя няма същите качества
като хрущяла, при което триенето в тези зони поражда болка.
Вещите лица разясняват, че при такава глезенна травма могат да се лекуват
само последиците от нея, вкл. с ЛФК, физиотерапия, нестероидни
противовъзпалителни средства, балнеолечение. От голямо значение е натоварването на
долните крайници, физическата работа, наднорменото тегло, удобни обувки и пр.
Разясняват, че при непълноценна и своевременна рехабилитация се стига до описаното
от тях състояние на дясната глезенната става при извършения от тях мед. преглед на Б.
на 26.04.2023 г. То е обичайно за непълноценна проведена рехабилитация след
оперативно лечение. Дават още заключение, че и при добре проведена рехабилитация
не може напълно да се възстанови глезенната стана. Възможно е било да се подобри
биомеханиката на ставата, а в момента в нея няма дорзална флексия при норма 20
градуса. Това затруднява много походката и допълнително натоварва увредените
15
структура на глезенната става.
Вещите лица разясняват, че хондропатията и остеохондритът на тибията
засягат ставния хрущял на костта, участващ в глезенната стана и представляват
увреждане на хрущяла, който изтънява на места и се заменя със съединителна тъкан,
която в краищата на ставата вкостява и се образуват т. нар. „шипове“. В конкретния
случай хрущялът е деформиран от действието на силите, довели до счупването и
изместването на ставните повърхности, участващи в изграждането на ставата. За
доброто възстановяване е много важно да не се допуска оток на глезена и стъпалото в
първите 20 - 25 дни, което се постига с повдигане нагоре на подбедрицата и
стъпалото. То трябва да бъде по-високо от нивото на сърцето, необходимо е да се
извършват многократни движения с пръстите на ходилото, както и движения на
краката, имитиращи каране на колело. Това подобрява снабдяването на крайника с
оксидирана кръв, без което оздравителният процес не се развива в правилната посока.
Според експертите, при образното изследване в УМБАЛ Канев АД от
06.02.2019 г. има наличие на шипове на петната кост на десен крайник, което е
предхождало инцидента.
При изслушването им по реда на чл. 200 ГПК в открито съдебно заседание,
вещите лица разясняват допълнително, че преди оперативното лечение не е
задължително да се правят сравнителни рентгенографии със здравата става, защото
диагнозата е ясна още когато се направи снимката. В случая на рентгеновата снимка се
вижда, че е скъсана връзката между двете кости, т. нар. синдезмоза, глезенната вилка е
отворена и това е задължителна индикация за оперативно лечение, каквото е
предприето. Такива сравнителни стресснимки се правят, когато има съмнение, че има
скъсана синдесмоза или увредени връзки, а в случая няма такова нещо. С т. нар.
синдезмален винт е прибрана фибулата на малкия пищял към големия пищял, за да се
намали разстоянието между двете кости и се даде възможност евентуално тази връзка
да се възстанови. Тя е много малка и не се шие, затова се прави по този начин. Прави
се и контролна снимка, която в случая е налична и се вижда, че вилката е
възстановена, т. е. операцията е направена както трябва.
Разясняват още, че на всички разкъсани места се образува съединителна
тъкан, която няма качествата на първоначалната, няма еластичност, а е твърда.
Проблемът е в развитието на тази съединителна тъкан. Тя обикновено се развива,
когато има неправилно водене на следоперативния период. Операцията е 50 % от
лечението, а след това, ако ставата се натовари по-рано, дразнят се тези млади тъкани
и организмът произвежда повече съединителна тъкан. Според експертите, ако се
прилагат неправилни мероприятия- топлене на ставата, масажи, това също действа
травмиращо на околоставния материал. Това се е случило и при ищцата. Причините за
намаления обем движения при нея могат да бъдат инфекция /за каквато няма данни/,
16
ранно раздвижване и натоварване, артрозни промени, шипове.
Според вещите лица, лекуващият лекар е този, който разяснява на пациента
какво да прави след операцията- обикновено „в покой на легло с крака нависоко“. Ако
човек стои седнал или прав продължително време или легнал и кракът му е
хоризонтално, е нормално този крайник да отече. Затова е много важно да не се
допуска оток на крайника след операцията, защото това забавя страстването, дава
възможност да се развие допълнително съединителна тъкан и поради тази причина
резултатите са по-лоши. Участието на лекуващия лекар приключва със завършване на
операцията и той няма задължения относно рехабилитацията по-нататък по
медицинските стандарти. Оперираният обаче има право на още два прегледа в
болницата, на които се прави оценка на крака и състоянието на раната, на каквито
прегледи ищцата няма данни да се е явила. Зарастването на раната става след
свалянето на винта, като болката не е малка. След това започва активната
рехабилитация, защото костта е сраснала. Рехабилитаторите показват какво трябва да
се прави, те преценяват колко курса трябва да се проведат, както и предписание кога
може да се направи балнеолечение, съобразно състоянието на глезена.
Рехабилитационната и физикалната медицина е различна специалност от ортопедия и
травматология. Направлението се издава от личния лекар. При удължаване на
болничния може и да не се направи оценка на крака, тъй като за тази глезенна увреда
болничният лист при работата на ищцата е не по-малко от 6 месеца.
И вещото лице по приетата единична СМЕ, специалист „Ортопедия и
травматология“ дава заключение, идентично на това по приетата колективна СМЕ
относно вида на травмата, правилното й диагностициране в конкретния случай, както
и правилно предприетото оперативно лечение. Разяснява, че естеството на травмата не
крие непосредствена заплаха за живота на пациентката, поради което не е необходимо
предприемането на оперативна интервенция в условията на неотложна спешност.
Факторите, които биха могли да отложат провеждането на оперативното лечение са:
оток на крайника, наличие на були, контрол на кръвната захар, придружаващи
заболявания и други. Според експерта, на предоставените изображения няма данни за
недостатъчно „пристягане“ на поставените метални пластини и винтове, нито за
неправилно алиниране и фиксиране на костните сегменти. Костите, формиращи
глезенната става са с правилна конфигурация на всички представени образни
изследвания. Тибио-фибуларната става е конгруентна. Конгруентността на костите е
необходима за постигане на глезенна стабилност. Разширеното тибио-фибуларно
разстояние не променя костната структура. То би могло да бъде индикатор за
повишена подвижност на костите една спрямо друга. Разяснява още, че обемът на
движение в засегнатата става зависи не само от костните структури, но и от
пластичността на ставната капсула, връзковия апарат на ставата, състоянието на
мускулите, извършващи движения в ставата, наличието на посттравматични
17
страствания и др.
И според това вещо лице, всички диагностични изследвания и дейности са
извършени своевременно и правилно. Експертът разяснява, че забавената или
недостатъчна, или неправилно провеждана рехабилитация би довела до трайно
ограничение на движенията в засегнатата става и е предпоставка за лоши клинични
резултат. Физиотерапевтичното лечение е ключово за постигане на добър клиничен
резултат. Повторението на зададените от кинезитерапевта упражнения извън пределите
на лечебеното заведение потенцира добрите клинични резултати. Наднорменото тегло,
диабета, трудното разбиране и изпълняване на зададени задачи, тютюнопушенето са
рискови фактори за забавено или непълноценни костни и мекотъканни сраствания.
Неспазването на дадените препоръки би могло да се окаже причина за
компроментиране на следоперативните резултати.
Относно „оток на интеросалните тало-калканеарни лигменти. Разширено е
значително тибио-фибуларното разстояние- лиза на тибио-фибуларната синдемоза“,
констатирани с ЯМР на 20.09.2022 г. д-р Й. дава следните разяснения: Лигаментите
/връзките/ представляват лента фиброзна съединителна тъкан, чрез която се
осъществява връзката между костите, участващи в изграждането на ставата. Тало-
калнеарните връзки свързват скочната и петната кост. Наличието на оток в тези
структури зависи както от наличието на травма, така и от физическите натоварвания.
Магнитно-резонансната томография е съвременен диагностичен метод, долавящ
изменението на потенциалите в магнитно поле. Той се оказва особено чувствителен за
откриването на течни колекции, респ. оток в тъканите. Наличието на оток на връзките
се явява неспецифичен за травмата критерий, който би могъл да се окаже без
субективни оплаквания от страна на пациента, както и без клинична изява. Скъсването
на синдезмозата е най-често травматично /от действие на травмираща сила/ и е
съчетано със счупвания в областта на глезенната става. То е явна предпоставка за
глезенна нестабилност, а в дългосрочен аспект предпоставка и за развитието на
дегенеративни изменения. Лезията на тибиофибуларната синдесмоза се дължи на
действието на сила, приложена в глезенната става. Заздравяването на синдесмозата се
изразява в образуването на ръбцова съединителна тъкан. Описаната в проведеното с
ЯМР изследване „хондропатия“ е дегенеративно ставно заболяване, което се изразява
в неспособност на ставния хрущял да понася натоварванията на които е подложен. Тя
би могла да бъде първична- в резултат на намалението на издръжливостта на хрущяла
и вторична- с ясен причинител напр. предшестваща травма. Остеохондритът е
неспособност на субхондралната кост да понася натоварвания и също може да е с
травматичен характер. В дългосрочен план би могла да се яви като причина за артроза.
В случая при ищцата, като оточна се изобразява интеросалната тало-калканеарна
връзка. Възможно е хондропатията и остеохондритът, констатирани при ищцата, да са
предшествали травмата.
18
При изслушването му по реда на чл. 200 ГПК в о. с. з. на 15.05.2024 г.
вещото лице д-р Й. разяснява, че зарастването на синдезмалните лигаменти не става
край в край, а се разчита двете кости да са доближени до такава степен, че да се
очаква мекотъканно срастване. Ако те не са максимално и симетрично приближени
една към друга, става по-масивна съединителната тъкан, т. е. двете кости могат да
останат малко по-раздалечени. Разяснява, че стабилността и движенията са различни в
момента при ищцата. Стабилността на двете кости се изразява в раздалечаването им
при стъпване. Ищцата обаче няма такива оплаквания. Нейните оплаквания са от
скованост и контрактура на ставата. Никъде в представените документи не са описани
данни за нестабилност на глезена, обратното- всички описват контрактура на ставата.
Така се е развила при нея клиниката. Според експерта, тази контрактура не може да
бъде следствие на това по-голямо раздалечаване на двете кости, което е констатирано
в ЯМР, тъй като двете неща се изключват. Нестабилността означава по-голямо
движение, а ставната контрактура означава по-малко движение. Ставната контрактура
е ограничение на движенията и се дължи на недостатъчно раздвижване на ставата в
следоперативния период. Всяка обездвижена става реагира с контрактура, която в
ранния период на рехабилитация трябва да бъде раздвижена в максимално
необходимия обем на движения. Според д-р Й., лекуващият лекар преценява кога да
започне рехабилитацията, а това е когато прецени, че има костно срастване. В случая
20 дни след изписването от болницата е нормално време да започне реахабилитация.
Програмата се прави от лекар със специалност „Физикална медицина и
рехабилитация“ и продължава до подобряване състоянието на болния или колкото е
необходимо.
Според експерта, всяка болка е предпоставка за някакъв проблем. След
отстраняване на имплантите биха могли да бъдат назначени компютърна томография,
магнитен резонанс, които да насочат към търсене на друг проблем. Най-често това са
артрозни изменения, износване на ставата, неправилно функционално зарастване,
стъпване накриво и разширение на синдезмозата. При наличие на глезенна
нестабилност в максимално кратки срокове е можело да се направи операция, която е
по желание на пациента.
Вещото лице обобщава в заключение, че операцията е правилно изпълнена, а
разширеното разстояние се явява усложнение, което може да се дължи или на
недостатъчно зарастване на зъбцова съединителна тъкан, или на последваща травма.
Ако това разстояние е било констатирано в рамките на едногодишно лечение, е имало
възможност да бъде намалено.
При така установеното от фактическа страна, РРС уважил изцяло предявените
искове, приемайки, че е налице виновно бездействие на ортопед от ответната болница,
отговорен за проследяване на състоянието на свой пациент след изписването му от
19
здравното заведение, който следвало да изготви индивидуална програма за домашна
рехабилитация и при продължителото многократно оплакване от болки и оток в крака
да назначи допълнителни изследвания, като в тази връзка предложи извършване на
нова операция за възстановяване на подвижността на ставата.
Въззивният съд, упражнявайки правомощията си по чл.269 ГПК, намира, че
решение № 834/13.06.2024 г., постановено по гр. д. № 578/2023 г. на Русенския
районен съд е валидно и допустимо. Поддържаните в жалбата на ответника
оплаквания, че изводът на районния съд за основателност на предявените искове е
направен в отклонение на диспозитивното начало и извън предмета на спора, защото
както в исковата молба, така и в хода на процеса ищцата не е твърдяла вредите да са
причинени в резултат на непроведена или неефективна рехабилитация, са
неоснователни. Последователно в съдебната практика се приема, че когато спорното
притезание за обезвреда е възникнало в резултат на лекарска намеса, т. нар.
медицински деликт, изискването на процесуалния закон не следва да се тълкува
буквално (решение № 80 от 3.04.2014г. по гр. д.№ 5554/2013г., IIIг.о., ВКС, ГК,
решение № 268 от 24.02.2016г. по гр. д. № 2525/2015г., IIIг.о., ГК), и че при търсена
отговорност за увреждащо действие на лекари, основанието на иска не се извежда от
формалното съдържание на употребените в исковата молба изрази, с които увреденият
квалифицира действията на медицинските лица или квалифицира въздействието им
върху своето здраве, като от ищеца не се изисква формулирането на всички
неблагоприятни последици от действията на лекаря или лекарския екип. Изтъкнатите в
исковата молба фактически твърдения, че не е положена дължимата медицинска грижа
при оперативното лечение и последващото след тях наблюдение на ищцата са
достатъчни и първоинстанционният съд правилно е извел основанието на иска,
произнасяйки се в рамките на спорния предмет.
По отношение на правилността на постановеното решение:
Първоинстанционният съд е сезиран с искове с правно основание чл. 49, вр.
чл. 45 ЗЗД, имащи за предмет компенсирането на претърпените от ищцата
неимуществени и имуществени вреди, настъпили в резултат на виновно и
противоправно поведение на служители на ответника.
Според чл. 49 ЗЗД, този, който е възложил на друго лице някаква работа,
отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа.
Отговорността по чл. 49 ЗЗД не е отговорност за лични действия, а
гаранционно-обезпечителна и за да бъде ангажирана, трябва да се установят следните
предпоставки: наличие на вреди, причинени на пострадалия, вредите да са причинени
от лице, на което отговорният по чл. 49 ЗЗД е възложил работа и вредите да са
причинени при или по повод изпълнението на възложената работа. Във всички случаи
на непозволено увреждане вината на причинителя на вредата се предполага до
20
доказване на противното /чл. 45, ал. 2 ЗЗД/, като доказването на останалите елементи
от фактическия състав е в тежест на ищеца, претендиращ обезщетение, съгласно
правилото за разпределение на доказателствената тежест по чл. 154, ал. 1 ГПК.
В конкретния случай, претендираната отговорност е за нарушение на
основния принцип в хуманната медицина "да не се вреди на пациента", който е
специфичен израз на общия принцип "да не се вреди другиму", обективиран в чл. 45
ЗЗД.
Според чл. 79 от 3акона за здравето, медицинската помощ се осъществява
чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии.
Съгласно чл. 80 ЗЗ, качеството на медицинската помощ се основава на
медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ, и Правилата за добра
медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за
съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина.
В съдебната практика понятието "лекарска грешка" /медицински деликт/ е
дефинирано като всяко неизпълнение на професионалните задължения на лекар за и
при извършване на изследвания, консултации, лечение и др. медицински дейности,
което е в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и
технологии, с медицинските стандарти, регламентирани по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и
Правилата за добра медицинска практика, с основните принципи на правото на
медицинската помощ своевременност, достатъчност и качество на медицинската
помощ, в резултат на което е причинено увреждане.
По делото не е формиран спор, а това се установява и от събраните
доказателства, че на 06.02.2019 г. ищцата В. Б. е хоспитализирана в ответното лечебно
заведение, където на 09.02.2019 г. е оперирана като й е поставена метална
остеосинтеза. Липсва спор, че на ищцата в ответната болница впоследствие са
извършени още две операции – на 11.04.2019 г. за отстраняване на синдезмалния винт
и на 14.01.2020 г. за демонтиране на плаката.
Не е спорно и че трите оперативни интервенции са осъществени от екип от
служители на УМБАЛ „Канев“, в частност от д-р Е.Д., по отношение на които
ответникът се явява възложител на работата.
Преценявайки всички събрани по делото доказателства, съдът приема, че по
делото се установи безспорно, че след претърпяната травма и извършените й в
ответното лечебно заведение оперативни интервенции за ищцата са настъпили
неимуществени вреди – болки и страдания, в резултат на настъпили постоперативни
усложнения, изразяващи се в силно ограничени и болезнени в крайните степени
движения в дясната глезенна става –дорзално свиване 0 гр. при норма 20 гр., оток,
десностранно накуцване, което е необратимо и не се очаква подобрение. Не се доказа
обаче те да са в пряка причинно–следствена връзка с виновни противоправни действия
21
или бездействия на служители на ответното лечебно заведение. В хода на
производството не беше установено виновно и противоправно поведение на лекарите
и/или медицинския персонал на ответника, изразяващи се както в грешка при самите
операции, така и в следоперативния период. Не се установи лекарският екип да е
проявил небрежност и/или самонадеяност, които да са довели до нарушаване на
добрата медицинската практика, респ. на медицинските стандарти.
Предвид спецификата на предмета на делото, въззивният състав изгражда
това убеждение въз основа на подробно изследване на заключенията на изготвените по
делото съдебно-медицински експертизи, както и разясненията, дадени от вещите лица
в проведените открити съдебни заседания. В тази връзка съдът достига до извода, че
при съобразяване на вида на полученото от ищцата травматично увреждане на
06.02.2019 г., нейната възраст и конкретния хабитус /телесно устройство/, пълно
възстановяване не е могло да се постигне. Състоянието й би могло да се подобри, като
се подобри биомеханиката на ставата, до който резултат обаче не се е стигнало поради
неправилна и непълноценна рехабилитация.
От приетите по делото две СМЕ безспорно се установява, че травмата на
ищцата е била правилно диагностицирана, извършени са всички необходими
изследвания и лечебни действия, като изборът на техника е правилен. Не е налице
недопустимо забавяне на първата оперативна интервенция, тъй като в случая не важи
правилото за „златен първи час“. Експертите са категорични, че счупените костни
фрагменти са правилно наместени и фиксирани, като няма данни за недостатъчно
„пристягане“ на поставените метални пластини и винтове. Не е налице и
преждевременно отстраняване на синдезмалния винт, доказателство за което е липсата
на разместване на костните фрагменти след това.
Относно констатираните при проведеното от нея изследване с ЯМР на
20.09.2022 г. хондропатия, остеохондрит на табията, ставен излив, оток на тало-
калканеарните лигаменти, руптура на тибио-фибуларната синдезмоза, от които според
твърденията на ищцата за нея са настъпили тежки и необратими увреждания на десния
й крак и които не са били налични при първото й постъпване през м. февруари, 2019 г.
в ответната болница се установи следното:
Вещите лица разясняват, че хондропатията и остеохондритът на тибията е
възможно да са причинени от получената от ищцата травма, но не изключват
възможността и да са я предшествали, предвид обективните данни за наличие на
шипове на петната кост на десен крайник на ищцата при постъпванто й в УМБАЛ
„Канев“ на 06.02.2019 г. Не се установи обаче причинно-следствена връзка с
извършените в ответната болница оперативни интервенции. Според експертите,
установените при ищцата промени най-вероятно са се засилили и участват в
сегашното състояние на глезена и ходилото.
22
За констатираното при изследването с ЯМР значително разширение на тибио-
фибуларното разстояние, вещите лица по приетите две експертизи категорично
заключават, че няма никаква връзка с настоящите оплаквания при ищцата. Подробно е
изяснено, в т. ч. и при изслушването им по реда на чл. 200 ГПК, че когато разкъсаните
при травмата връзки не сраснат, те резорбират и се заместват от ръбцова съединителна
техника. Според д-р М., този разчет е направен, тъй като на това място трябва да има
синдезмоза, но тъй като тя не винаги сраства, е отчетена като разширено състояние.
Според д-р Й., описаното в разчета разширено състояние също може да се дължи на
недостатъчно срастване на тази тъкан, а е възможно и да е резултат от ново скъсване
на ръбчестата съединителна тъкан, вследствие неконтролиран диабет, наднормено
тегло, неправилно стъпване, последващи травми. И трите вещи лица обаче са
категорични, че при значително разширение на тибио-фибуларната синдезмоза има
свръхдвижение в глезенната става, тя става „халтава“, докато оплакванията при
ищцата са точно за обратното – скованост, ограничени движения в глезенната става-
контрактура. Действително, д-р Й. дава заключение, че ако това разширено състояние
е констатирано в рамките на едногодишно лечение, е имало възможност да бъде
намалено чрез различни техники, в т. ч. оперативна интервенция. Изрично обаче
уточнява, че това е при нестабилност, каквато в нито един момент, в т. ч. и
понастоящем, не е констатирана при ищцата, видно от приложените документи.
Изводите на районния съд за допуснато от ортопед в ответната болница виновно
бездействие, изразяващо се в неназначаване на допълнителни изследвания и
предлагане на нова операция за възстановяване подвижността на ставата се погрешни,
в противоречие с даденото от експерта д-р Й. заключение. В приетите СМЕ, както и
при изслушването им в открито съдебно заседание, вещите лица никога не са
твърдели, че ищцата след проведените в ответната болница оперативни интервенции
се е нуждаела от стабилизиране на ставата, още по-малко пък са заявили, че с нова
операция, при която костите се приближат една към друга, т. е. коригира се това
разширено тибио-фибуларно разстояние, е щяла да се възстанови подвижността на
ставата й. В точно обратен смисъл са дадените от тях заключения, а именно- това
състояние не е повлияло негативно на стабилността на глезенната става на ищцата; с
нея не се възстановява подвижност, а се намалява свръхподвижност на ставата,
откъдето следва и обоснования извод, че не е била необходима в конкретния случай.
Настоящият състав намира, че от събраните по делото доказателства не се
установяват прояви на небрежност или немарливо изпълнение на служебните
задължения от страна на ортопед, служител на ответника и в следоперативня период,
съобразно приложимите в случая медицински стандарти. Този извод следва от
съвкупната преценка на писмените доказателства, свидетелските показания и приетите
СМЕ.
Действащият в процесния период 2019-2020 г. медицински стандарт по
23
„Ортопедия и травматология“ е утвърден с Наредба № 2/06.10.2017 г. Предвид
обстоятелството, че оперативните интервенции са осъществени в УМБАЛ „Канев“
Русе в Клиника по ортопедия и травматология, приложими са посочените раздел 3
изисквания при осъществяване на дейността в болничната ортопедично-
травматологична помощ, съобразно нивото на компетентност, в частност относно
следоперативния период правилата на 1.3.2.4.6, а именно, че ортопед-травматологът
определя условията за изписване, предписания и домашно наблюдение, контрол след
изписването – краткосрочен и дългосрочен; при показания той определя
необходимостта от диспансеризация, рехабилитация и др.
И в трите епикризи тези условия са посочени. Дадени са препоръки както към
пациентката, така и към ОПЛ относно необходимия краткосрочен и дългосрочен
контрол. Заключението на вещите лица е, че при издаването им са спазени
медицинските стандарти, като разясняват, че участието на лекуващия лекар
приключва със завършване на операцията и той няма задължения да проследява
рехабилитацията на пациента. Тук следва да се отбележи, че позоваването на
медицинските стандарти по 2.1.5.3.3 и 2.1.5.8 в отговора на въззивната жалба, в
частност на задължението на ортопед-травматолога да проследява оперирани пациенти
след 30-тия ден, като извършва профилактика, откриване и лечение на евентуални
усложнения, както и да изготвя индивидуална програма с указания за рехабилитация, е
некоректно. Тези изисквания касаят дейността в специализираната извънболнична
ортопедично-травматологична помощ и са неотносими към настоящото производство,
доколкото в случая е ангажирана отговорността на ответната болница относно
осъществяваната в нея болнична ортопедично-травматологична помощ.
От събраните гласни доказателства също се установява, че поведението на
ортопеда е било изцяло съобразено с разписаното и дължимо, съгласно т. 1.3.2.4.3 от
медицинските стандарти поведение. Д-р Д. посетил лично ищцата в дома й за сваляне
на конците по нейна молба, поставяне на олекотен гипс, тъй като й било трудно, почти
невъзможно да ходи. Св. Й. – м. на ищцата на ищцата изрично заявява, че д-р Д. указал
на дъщеря й необходимостта от гимнастика за раздвижване при изписването, които
показания в тази им част кореспондират с изнесеното от самия лекар при разпита му.
Поради това като се прибрали, тя започнала да прави упражнения с топка, с царевица,
купили колело. И останалите свидетели сочат, че ищцата е правила такива
упражнения. От експертните заключения обаче става ясно, че те очевидно не са били в
достатъчна степен, за да се раздвижи ставата. Необходимо е било многократно
повторение на зададените и от физиотерапевтите упражнения, въпреки болката, за да
може да се постигне добър клиничен резултат. Само с рехабилитация от по 10-20
минути е нямало как да се постигне такъв /д-р М. в о. с.з. на 31.05.2023 г./. Същият
експерт при изслушването му разяснява, че ищцата не се е нуждаела от някаква
специфична рехабилитация, че рехабилитацията на тази глезенна става е най-простата-
24
леко клякане стотина пъти на ден и ще се раздвижи. Съдът съобразява също така
дадените от вещите лица разяснения, че рехабилитаторите са тези, които показват
какво трябва да се прави, те преценяват колко курса трябва да се проведат, както и
предписание кога може да се направи балнеолечение, съобразно състоянието на
глезена. И експертът д-р Й. е категоричен, че добрите клинични резултати са
предпоставени от повторението на зададените от кинезитерапевта упражнения извън
пределите на лечебното заведение. От събраните гласни доказателства става ясно, че
ищцата много се е страхувала от получената травма, прекарала е дълго време на легло,
като от показанията на свидетелите, а и от самите твърдения на ищцата в исковата
молба се установява, че в следоперативния период е извършвала и неправилни
действия- масажи на ставата, които са травмирали околоставния материал. В този
смисъл са и заключенията на вещите лица: качеството на проведената операция не
кореспондира с получения резултат. И след перфектно изпълнено оперативно лечение
пациентът би могъл да се окаже недоволен от дългосрочните следоперативни
резултати, ако не се ангажира лично с възстановителния си и рехабилитационен
процес.
Относно твърденията, че многократно в периода между втората и третата
операция, когато е трябвало да провежда активна рехабилитация е уведомявала д-р Д.
за отока и блоките, които изпитва, когато го посещавала редовно в УМБАЛ „Канев“ и
въпреки това той не предприел адекватно лечение следва да се отбележи следното:
Установи се безспорно, че във всяка една от издадените на ищцата епикризи й
е указвана възможността за 2 контролни прегледа в срок от 30 дни от изписването й.
Не се доказа тя да се възползвала от тази възможност. Изяснява се от свидетелските
показания, че ищцата е посещавала д- р Д. за удължаване на болничните листове след
втората операция. Макар и те да не са приобщени към доказателствения материал,
това обстоятелство не се отрича от ортопеда- „давал съм й болнични листи,
представял съм я пред ТЕЛК“. Вещите лица също разясняват, че удължаването на
болничните листове се осъществява от ОПЛ или от ортопед. Следва обаче да се
отбележи, че в настоящото производство ищцата ангажира отговорността на ответната
болница в качеството й на работодател на д-р Д. за извършено от него виновно
действие или бездействие при или по повод на възложената му работа. Посещенията й
в кабинета при д-р Д. след изтичането на 30-те дни от изписването й не се установява
да са били в качеството му на служител на УМБАЛ „Канев“.
С оглед гореизложеното, следва да се приеме, че не се доказва описаното от
ищцата влошаване на здравословното й състояние след операцията да е по причина на
допуснати грешки при лечението й в болничното заведение и ненавременно оказване
на медицинска помощ. А липсата в случая на деликтно поведение от страна на
посочените лица при изпълнение на възложената работа изключва гаранционно-
25
обезпечителната отговорност на възложителя на тази работа, регламентирана в чл. 49
ЗЗД, поради което предявените искове, като неоснователни, подлежат на отхвърляне.
Предвид неоснователността на предявените от ищцата искове, неоснователни
са и акцесорните искания за присъждане на лихви за забава върху търсените
обезщетения.
Поради това въззивната жалба е основателна, а обжалваното решение е
неправилно и като такова следва да бъде отменено.
С оглед изхода на спора, представените доказателства и отправеното искане,
на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, в полза на ответника следва да се присъдят 3595 лв.,
представляващи сторени от него разноски за двете инстанции, съгласно представен
списък от чл. 80 ГПК.
Така мотивиран, Русенският окръжен съд
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 834/13.06.2024 г., постановено по гр. д. № 578/2023 г.
на Русенския районен съд и вместо това ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ предявените от В. Й. Б., ЕГН ********** от гр.Р. искове против
„УМБАЛ „Канев“ АД, ЕИК *******, със седалище и адрес на управление в гр.Русе,
ул.“Н.“ № *, представлявано от изп. директор И.С.И. за заплащане на сумата от 21 000
лв., частично от 60 000 лв., представляваща обезщетение за причинени неимуществени
вреди в резултат от допуснато нарушение на медицински стандарт "Ортопедия и
травматология" от медицински специалист на отделение „Клиника Ортопедия и
травматология“ при ответника, ведно със законна лихва, считано от 10.01.2020 г. до
окончателното изплащане, както и 1224,50 лв. обезщетение за причинени
имуществени вреди, ведно със законната лихва от 11.01.2023 г. до окончателното й
заплащане, като неоснователни.
ОСЪЖДА В. Й. Б., ЕГН ********** от гр. Р., ул. „С.“ № 24, вх. 1 ДА
ЗАПЛАТИ на УМБАЛ „Канев“ АД, ЕИК ********, със седалище и адрес на
управление в гр.Р., ул.“Н.“ № *, представлявано от изп. директор И.С.И. сумата в
размер на 3595 лв., представляващи разноски пред двете инстанции.
Решението е постановено при участието на трето лице-помагач на страната на
ответника – ЗК „Уника“ АД, с ЕИК ********, със седалище и адрес на управление:
гр.С., бул. “Т. А.“ № *.
Решението може да се обжалва пред ВКС в едномесечен срок от връчването
му на страните.
26
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
27