РЕШЕНИЕ
№ 1577
гр.Бургас, 22.10.2021г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Бургас, двадесет и първи състав, в открито заседание на
11 октомври през две хиляди и двадесет и първа година в състав:
СЪДИЯ : Веселин Белев
при участието на
секретаря Сийка Хардалова, в присъствието на прокурора …………………, като разгледа
докладваното от съдия Белев а.д. № 1310 по описа на съда за 2021г. и за да се
произнесе, взе предвид следното :
Производството по делото е по оспорване на индивидуални
административни актове, по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс вр. с чл.76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване.
Жалбоподател е Университетска многопрофилна болница за
активно лечение Бургас АД, ЕИК:*********, с адрес гр.Бургас, бул.Стефан
Стамболов 73. Жалбоподателят участва в производството чрез изпълнителния
директор на дружеството.
Ответник по жалбата е зам. директор на РЗОК Бургас.
Ответникът взема участие в производството чрез пълномощник – юрисконсулт Е.Й..
Предмет на обжалване е част от писмена покана №
РД-25-23611/27.05.2021г. за доброволно внасяне на 13 956.30лв.,
представляващи неоснователно получени суми във връзка с извършени медицински
дейности спрямо здравно осигурени лица. По-конкретно предмет на обжалване са
частите от поканата по т.3, 4, 5, 6 и 7.
В жалбата се правят оплаквания за неправилно приложение
на закона, а именно чл.357 ал.1 от НРДМД (Национален рамков договор за
медицински дейности) за 2020-2022г., предвиждаща заплащане от страна на НЗОК на
само един от случаите по КП (клинична пътека), когато до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП,
освен ако в самата КП е предвидено друго. Предвидено е и това, че заплащането
само на един от случаите е след провеждане на проверка. Оплакването на
жалбоподателя е, че в случаите по обжалваните т.3 – 7 от поканата, изводът за
недължимост на извършените плащания от НЗОК към жалбоподателя, ответникът е
приел не въз основа на задълбочена проверка на обстоятелствата, а единствено
въз основа на критерий според поредността. При липсата на нормативно установен
критерий в тази насока жалбоподателят сочи съответна съдебна практика. Прави се
оплакване за липса на извършена задълбочена проверка и липса на мотиви в
поканата защо именно процесните плащания са били квалифицирани като недължими,
съответно платените процесни суми – като подлежащи на връщане. Иска се отмяна
на оспорената покана като незаконосъобразна. Иска се присъждане на разноски.
Сочат се доказателства.
Ответникът оспорва жалбата. Счита, че поканата е издадена
при липса на основания за оспорване. Излага мотиви относно правилното
приложение на материалния закон, а именно, че е логично втората по ред
хоспитализация по идентична КП, в рамките на 30 дни, да се приеме да дублирана
и за нея да не се дължи плащане на дейност, съобразно чл.357 ал.1 от НРДМД
2020-2022г. Иска съдът да отхвърли жалбата. Иска присъждане на разноски. Не
сочи нови доказателства.
Жалбата е подадена в срока по чл.149 ал.1 АПК, от лице, което е адресат
на административния акт и има правен интерес от оспорването по смисъла на чл.147 ал.1 АПК, поради което е процесуално
допустима.
За да се произнесе по така поставения за решаване спор
между страните съдът се запозна подробно със становищата им, събраните по
делото доказателства и като взе предвид приложимите законови разпоредби, прие
за установено следното.
Представен е препис от поканата, предмет на оспорване – писмена
покана № РД-25-23611/27.05.2021г. на ответника, от който се установява издаването
и. В обстоятелствената част на поканата органът приел за установени
констатациите, визирани в протокол за неоснователно получени суми № 374/12.04.2021г.
от извършена тематична проверка, въз основа на заповед № РД-25-236/11.02.2021г.
на директора на РЗОК Бургас. Преписи от заповедта и протокола са приложени като
доказателства по делото.
По-конкретно органът приел, че УМБАЛ Бургас АД имало
сключени с РЗОК индивидуални договори за оказване на безплатна медицинска помощ
за 2020г. В изпълнение на договора болницата хоспитализирала пет
здравноосигурени лица (ЗОЛ), които в период по-малък от 30 дни били
хоспитализирани по същата клинична пътека. Случаите са подробно описани в т. 3
– 7 на поканата, както следва :
- ЗОЛ с ЕГН:********** било хоспитализирано от УМБАЛ
Бургас АД на 09.10.2020г., след като преди това е било хоспитализирано от МБАЛ
Бургасмед ЕООД до 18.09.2020г. Двете хоспитализации са по КП № 137.
- ЗОЛ с ЕГН:********** било хоспитализирано от УМБАЛ
Бургас АД на 07.10.2020г., след като преди това е било хоспитализирано от МБАЛ
Бургасмед ЕООД до 25.09.2020г. Двете хоспитализации са по КП № 197.
- ЗОЛ с ЕГН:********** било хоспитализирано от УМБАЛ
Бургас АД на 17.11.2020г., след като преди това е било хоспитализирано от МБАЛ
Лайф Хоспитал ЕООД до 04.11.2020г. Двете хоспитализации са по КП № 41.2.
- ЗОЛ с ЕГН:********** било хоспитализирано от УМБАЛ
Бургас АД на 09.11.2020г., след като преди това е било хоспитализирано от МБАЛ
Лайф Хоспитал ЕООД до 17.10.2020г. Двете хоспитализации са по КП № 49.
- ЗОЛ с ЕГН:********** било хоспитализирано от УМБАЛ
Бургас АД на 19.11.2020г., след като преди това е било хоспитализирано от МБАЛ
Дева Мария ЕООД до 02.11.2020г. Двете хоспитализации са по КП № 1.
При всички от описаните случаи контролните органи не са
установили, че при втората хоспитализация на съответното ЗОЛ са изпълнени
изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на КП и на медицинските
критерии за хоспитализация.
Тези обстоятелства не са спорни между страните и се
установяват пред съда от събраните по делото доказателства. Спорни са
произтичащите от тях правни изводи.
При така установените факти съдът прие следните правни изводи.
Оспореният административен акт е издаден от зам.директора на РЗОК
Бургас, при условията на заместване и въз основа на заповед № 37/21.04.2020г.
на директора на РЗОК Бургас, който е компетентен орган да издаде поканата за
връщане на суми, получени без правно основание по смисъла на чл.
76а ал.3 от ЗЗО. Не е налице основание за оспорване по чл.146, т.1 от АПК.
Поканата е в предвидената от закона писмена форма. Съдържа фактически и
правни основания за нейното издаване, както и другите реквизити по чл.59, ал.2
от АПК. В обстоятелствената и част са описани приетите за установени факти,
доказателствата, въз основа на които са формирани фактическите изводи, както и
правните изводи на органа. Доколко описаните от органа факти припокриват
законовия състав, явяващ се основание за издаването на акта, е въпрос на правилно
приложение на материалния закон и оплаквания в този смисъл не могат да
обосноват извод за липса на мотиви. Налице е частична липса на мотиви,
съобразно изложените по-долу съображения.
Спазен е процесуалния ред по издаване на поканата, но не изцяло.
Производството е започнало при условията на чл.72, ал.2 от ЗЗО – със заповед на
директора на РЗОК № РД-25-236/11.02.2021г. Определените контрольори са съставили
надлежен протокол по чл.76а ал.2 от ЗЗО в определения им срок. Констатациите в
протокола касаят именно процесните плащания и съвпадат с тези по поканата.
Жалбоподателят е запознат със съдържанието на протокола и е имал възможност да упражни
правото си да възрази срещу констатациите в същия. Не е изпълнено особеното
процесуално изискване по чл.357 ал.1 от НРДМД 2020-2022г., съгласно което при
предпоставките на тази разпоредба и преди произнасянето органът следва да
проведе допълнителна проверка.
Неправилно е приложен и материалния закон и направените в този смисъл
оплаквания на жалбоподателя са основателни.
Приложима е разпоредбата на чл.76а, ал.1 от ЗЗО, според която в
случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми
без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този
закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите.
Приложима е и разпоредбата на чл.357 ал.1 от НРДМД 2020-2022г.,
съгласно която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се
наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение,
НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако
в КП е предвидено друго. В процесните пет случая в съответните КП липсват
предвиждания относно заплащането на КП при повторна хоспитализация в срок
по-малък от 30 дни. Тази разпоредба е приложена неправилно от ответника.
Фактите са правилно установени, но не в тяхната цялост. Не е изпълнено
особеното процесуално изискване за извършване на допълнителна проверка с цел
установяване при коя от двете хоспитализации съответните суми са били
неоснователно получени от лечебното заведение. В следствие на това е налице и
частична липса на мотиви в оспорената покана, а именно защо органът е приел, че
именно жалбоподателя при втората хоспитализация е получил без основание
съответните суми.
Съдът не споделя доводите на ответника, че поредността при
хоспитализацията е достатъчен критерий за формиране на извод относно
неоснователността при получаването на сумите от лечебно заведение за
осъществени лечебни дейности. Ако това беше така, нормата на чл. 357 ал.1 от
НРДМД 2020-2022г. не би изисквала извършването на допълнителна проверка при
констатирани последователни хоспитализации. Това тълкуване и прилагане на
закона е възприето в правораздавателната практика. (Така напр. решение №
10070/22.07.2020г. по а.д. № 2431/2020г. на ВАС, VІо.)
Сумирайки горното съдът прие, че материалния закон е приложен
неправилно – основание за оспорване по чл.146 т.4 от АПК. Неправилното
приложение на материалния закон се явява последица от неспазване изискването за
извършване на допълнителна проверка и излагането на мотиви защо органът е
приел, че именно по втората хоспитализация сумите за извършени медицински
дейности са били получени без основание, които нарушения се явяват съществени и
водят до незаконосъобразност на оспорената покана.
Издадения
административен акт е незаконосъобразен, поради което на основание чл.172 ал.2 АПК
следва бъде отменен от съда.
По повод направеното искане и на основание чл.143 ал.1 от АПК ответната
страна следва да заплати на жалбоподателя разноските по делото.
Мотивиран от изложеното Административен съд Бургас
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение
Бургас АД, ЕИК:*********, с адрес гр.Бургас, бул.Стефан Стамболов 73, част от писмена
покана № РД-25-23611/27.05.2021г., издадена от зам.директор на РЗОК Бургас за
доброволно внасяне на 13 956.30лв., представляващи неоснователно получени
суми във връзка с извършени медицински дейности спрямо здравно осигурени лица,
а именно частта от поканата по т.3, 4, 5, 6 и 7.
ОСЪЖДА РЗОК Бургас да заплати на УМБАЛ Бургас АД 50лв. разноски
по делото.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен
административен съд, чрез Административен съд Бургас, в 14-дневен срок от
връчване на преписа.
СЪДИЯ :