Р E Ш Е Н И Е
№ 234
гр.Плевен, 29.04.2021 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - гр.Плевен, първи касационен
състав, в открито съдебно заседание на шестнадесети април две хиляди
двадесет и първа година в
състав: Председател: Николай Господинов
Членове: Елка Братоева
Катя Арабаджиева
при
секретаря Бранимира Монова и с участието на прокурора Иван Шарков,
като разгледа докладваното от съдия Арабаджиева касационно
административно-наказателно дело № 149 описа на Административен съд - Плевен за
2021 год. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл.63, ал.1, изр.2 ЗАНН, във
връзка с чл.348 НПК и чл.208 и сл. АПК.
С Решение № 260231 от 29.12.2020 г., постановено по анд № 1429/2020 г., Районен съд – Плевен е потвърдил
Наказателно постановление № НП-27-57 от
03.06.2019 г. на Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински
надзор“ гр.София В ЧАСТТА, в която са наложени на д-р Ц.Б.В. *** по т.1 от АУАН
и НП, на основание чл.115, ал.1 от Закона за лечебните заведения ЗЛЗ/ във вр. с чл.117 от Закона за лечебните заведения
административно наказание глоба в размер на 1500 лв. за нарушение на
задължителните изисквания на Наредба №50 от 26.11.2010 г. за утвърждаване на
Медицински стандарт “Орална хирургия”, издадена от министъра на
здравеопазването, по т.2 от АУАН и НП, на основание чл.115, ал.1 от Закона за
лечебните заведения във вр. с чл.117 от Закона за
лечебните заведения административно наказание глоба в размер на 1500 лв. за
нарушение на задължителните изисквания на Наредба №50 от 26.11.2010 г. за
утвърждаване на Медицински стандарт “Орална хирургия”, издадена от министъра на
здравеопазването, и по т.3 от АУАН и НП, на основание чл.115, ал.1 от
Закона за лечебните заведения във вр. с чл.117 от
Закона за лечебните заведения административно наказание глоба в размер на 1500
лв. за нарушение на задължителните изисквания на Наредба №50 от 26.11.2010 г.
за утвърждаване на Медицински стандарт “Орална хирургия”, издадена от министъра
на здравеопазването. РС е отменил наказателно
постановление № НП-27-57 от 03.06.2019 г. на Изпълнителния директор на
Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ гр.София В ЧАСТТА, в която е наложено на д-р Ц.Б.В. ***
по т.4 от АУАН и НП, на основание чл.229, ал.1 от Закона за здравето във вр. с чл.235 от Закона за здравето наказание глоба в размер
на 300 лв. за нарушение на чл.86, ал.1, т.3 от Закона за здравето. Осъдил е д-р Ц.Б.В. да заплати на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ гр.София
юрисконсултско възнаграждение в размер на 120 лева.
Срещу постановеното решение са подадени касационни
жалби и от двете страни.
В касационната жалба на д-р Ц.Б.В., чрез адв. Д.Д., се сочи, че обжалва
съдебното решение в потвърдителната му част. Твърди,
че същото е постановено в нарушение на материалния закон и процесуалните
правила. По отношение нарушението на
материалния закон сочи, че от възприетата фактическа обстановка са направени
неправилни правни изводи. Неправилно са възприети аргументите, че преди
извършване на хирургичната интервенция В. е била длъжна да проследи коагулационния статус на пациента и INR, както и да отчете обстоятелството,
че 45 зъб подлежи на консервативно лечение, а също и да проведе консултации с
профилни специалисти, преди да извърши екстракцията на 15 и 45 зъб. Твърди, че
екстракцията на зъби не е високорискова операция, може да се извърши в доболничната
помощ, като няма абсолютни противопоказания. След извършването й е предписала
необходимото антибиотично лечение, като е насочила
пациента към лекуващия лекар във връзка със съобщението, че приема Синтром по схема. Твърди, че не е доказано, че последващото кръвотечение е свързано с несъобразяване на
посочените правила от медицинския стандарт.
Представя допълнителни доказателства, че пациентът не е бил на
предписано му лечение със Синтром, като такова
лечение не е налично в представената епикриза от
лечебно заведение, издадена на 7.11.2019 г., нито Синтром
е изписван по рецептурна книжка. Твърди, че
консултация с кардиолог съгласно т.3 от НП е необходима само за лица, настанени
в болнични заведения за извършване на хирургичната операция.
По отношение твърдените съществени нарушения на
процесуалните правила сочи, че РС е формирал вътрешното си убеждение относно
обстоятелствата, свързани с въпроса за авторството и отговорността за
извършените административни нарушения въз основа на показанията на актосъставителя и свидетеля по АУАН, основани на
предположения, а освен това неправилно е обсъждал и възприел заключение на
назначената в друго производство комплексна съдебно медицинска експертиза, без
да има право на това.
Моли да се отмени решението на РС и да се отмени НП,
алтернативно след отмяната да се върне делото на РС за ново произнасяне. Моли
да се присъдят разноски.
В касационната жалба на ИА „Медицински надзор” се
сочи, че съдебното решение е неправилно в частта му, с която е отменена т.4 от
НП. В касационната жалба се описват фактите, като се сочи, че д-р В. не е уточнила
своевременно диагнозата, поради неизвършените необходими и подходящи
изследвания и консултации за изясняване на общото състояние на пациента и
възможността за извършване на хирургични интервенции. Не се е съобразила със
здравословното състояние на пациента, неговите заболявания, тяхната симптоматика
и приема на Синтром. По този начин е нарушила разпоредбите
на чл.86, ал.1, т.3 от ЗЗдр., във вр.
с чл.81, ал.2, т.1 от ЗЗдр. Ясно е описано нарушението,
поради което изводите на РС за съществено процесуално нарушение са
неоснователни. Позовава се на решение №9
от 01.06.2010 г. на КС по к.д. №4/2010, съгласно което изискванията за качество
на медицинската помощ се основат на медицински стандарти, утвърдени по реда на
чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, и Правила за добра медицинска практика, утвърдени по реда на
чл.5, т.4 от ЗСОЛЛДМ. С оглед на това твърденията за допуснато съществено процесуално
нарушение счита за неоснователни. Моли да се отмени съдебното решение в отменителната му част, като се потвърди изцяло НП. Моли за
присъждане на юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция.
В съдебно заседание касаторът
и ответник по касационната жалба на ИА“ МЕдицински
надзор“ София, Ц.Б.В. се явява лично и се представлява от адв. Д.Д. с пълномощно по делото. Поддържа подадената касационна
жалба. Счита решението за незаконосъобразно и неправилно. За основно нарушение
при постановяване на съдебния акт на районния съд счита това, че същият е
формирал изводите си относно извършване на твърдените и посочени в НП на ИА „Медицински
надзор“ административни нарушения на базата на доказателствените
средства, които обаче са били изготвени за нуждата на друго производство, и
които обслужват друг предмет на друг спор, а именно това касае дали има
извършено престъпление или не, за професионална небрежност. Докато в настоящия
случай твърди, че се касае до това тя дали е извършила онези нарушения, които
са били констатирани с АУАН и издаденото въз основа на този акт НП. Счита, че
така формулираните правни изводи и вътрешно убеждение са в противоречие с
правилата на ЗАНН дотолкова, доколкото макар да няма посочена процесуална
процедура, по която следва да бъде разглеждан такъв спор, не би могло доказателствено средство, което е изготвено
по реда на НПК за нуждите на друго наказателно производство да
бъде използвано в настоящото производство. Счита, че в случая
независимо от това, че има досъдебно производство за установяване дали лице е
извършило престъпление, не е основание за прекратяване на административнонаказателното
производство, когато то касае нарушения, които по същество са предмет на друго
обвинение. От фактическа страна счита, че В. не е извършила твърдените административни
нарушения, доколкото административният орган, който е трябвало да установи дали
има такива в рамките на своята проверка, не е извършил документална такава, а е
извършил проверка въз основа на твърдения на лицето, което е лекувала
доверителката му и въз основа на твърдения на лекуващия това лице лекар. От
медицинската документация счита за установено, че нито това лице е приемало
лекарства за разреждане на кръвта, което предполага, че е по-трудно съсирването
й, нито пък страда от тежка форма на диабет, която не е лекувана. Моли съда да
остави в сила решението в частта, с която е отменено НП. Моли да се присъдят направените разноски.
Касаторът ИА „ Медицински надзор“ – София и ответник по касационната жалба на Ц.Б.В. , в
съдебно заседание не се представлява и
не взема становище по съществото на спора.
Представителят на Окръжна прокуратура Плевен дава
заключение, че с оглед събраните по делото доказателства касационната жалба на Ц.Б.В.
е основателна и предлага на съда да бъде уважена.
Съдът, след като прецени събраните по делото
доказателства и обсъди доводите на страните, намира за установено следното:
Касационните жалби са подадени в законоустановения
срок и от надлежни страни и са допустими.
По основателността им съдът съобрази следното:
С оспореното решение РС е приел за установено, че
с Наказателното постановление Ц.Б.В., в качеството ѝ на лекуващ
лекар по дентална медицина, е участвала в
диагностично-лечебния процес и извършила екстракция на 15-ти и 45-ти зъби на
горната и долна челюст на С.Д.К.. АУАН е съставен в нейно отсъствие за
следното:
1. Нарушение на задължителните
изисквания на Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. за утвърждаване на Медицински
стандарт „Орална хирургия”, издадена от Министъра на здравеопазването:
Раздел I, „Обща част”
5.2.2. Клиничен диагностичен
преглед:
т. 5.2.2.3. Клиничният
диагностичен преглед е неотменен етап от диагностичния процес, който включва
следните основни компоненти:
в) назначаване и провеждане на биохимични,
микробиологични, вирусологични и други специализирани
лабораторни изследвания, насочени към уточняване на основното заболяване и
неговите усложнения, във връзка с чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения, според който „Дейността на лечебните заведения и на медицинските и
другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на
медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване
защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредба
на министъра на здравеопазването.”
2. Нарушение на задължителните
изисквания на Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. за утвърждаване на Медицински
стандарт „Орална хирургия”, издадена от Министъра на здравеопазването:
Раздел I, „Обща част”
5.2.2. Клиничен
диагностичен преглед:
т. 5.2.2.3. Клиничният
диагностичен преглед е неотменен етап от диагностичния процес, който включва
следните основни компоненти:
д) провеждане на консултации със специалисти от други
клинични специалности, насочени към уточняване на диагнозата, показанията за
операция и причините за спешност, във връзка с чл. 6, ал. 1 от Закона за
лечебните заведения, според който „Дейността на лечебните заведения и на
медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при
спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и
осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се
утвърждават с наредба на министъра на здравеопазването.“
3. Нарушение на Наредба № 50 от 26
ноември 2010 г. за утвърждаване на Медицински стандарт „Орална хирургия”,
издадена от Министъра на здравеопазването:
т. 10. Изисквания за интердисциплинарни консултации и
дейности при лечение на хирургично болни.
10.1. Задължителни консултации:
10.1.2. Лекар със специалност
"Кардиология" при болни над 18-годишна възраст, във връзка е чл. 6,
ал. 1 от Закона за лечебните заведения, според който „Дейността на лечебните
заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се
осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната
медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските
стандарти се утвърждават с наредба на министъра на здравеопазването.“
4. Нарушение на чл. 86, ал. 1, т. 3
„Като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ“ от Закона
за здравето, във връзка с чл. 81, ал. 2, т. 1, съгласно който: „Правото на
достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи:
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ“ от Закона за
здравето.
В АУАН са посочени следните обстоятелства, при които е
извършено нарушението:
На основание Заповед № РД 27-57/24.01.2019 г. на
Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“,
(Преобразувана чрез сливане в Изпълнителна агенция „Медицински надзор” на основание
§ 18 от Преходни и заключителни разпоредби на Закона за бюджета на НЗОК за 2019
г.) се извърши проверка на „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична дентална помощ
(АИППИДП) „Д-р Ц.Б." ЕООД.
В резултат на извършената проверка се установило
следното:
Относно оказана дентална
помощ на С.Д.К. е изискана и предоставена цялата медицинска и друга относима по случая документация от Д-р Ц.Б.. Предоставено е
и писмено становище по казуса от нея.
Д-р Ц.Б. В. притежава Диплома за завършено висше
образование по специалност „Стоматология”, издадена от ВМИ-ФДМ гр. София,
Диплома за призната специалност специалист-стоматолог, и Удостоверение за
актуално членство в РК на БЗС гр. Плевен.
Пациентът С.Д.К. посещава дентална
практика АИППИДП „Д-р Ц.Б." ЕООД на 23.11.2018 г. за консултация и
лечение. Повод за посещението му са болка в дясната лицева половина
най-вероятно от зъбен произход.
Д-р Б. е попълнила Амбулаторен лист № 702 от
23.11.2018 г. и е отразила обстоен орален преглед със снемане на зъбен статус.
Назначила е секторна рентгенография на 45-ти зъб. От същата е видно наличие на
44, 45, 46-ти зъби. 45-ти зъб е с голям кариозен
дефект, дистално, прав и проходим коренов канал и
разширена периодонтална, в областта на апекса, цепнатина. Секторната рентгенография на 45-ти зъб е
предоставена на комисията с протокол.
При проверката е установено, че не е назначена и не е
направена рентгенография (рентгенова снимка) на 15 ти зъб, преди извършване на
хирургичната интервенция- екстракция на зъба.
В АЛ д-р Б. е вписала две дентални
дейности с код 509 (екстракция на постоянен зъб, включително анестезия) на зъб
с код 15 и зъб с код 45, с диагноза: Periodontitis chronica granulomatosa diffusa.
Д-р Б. е била информирана от К. относно това, че е с
редица придружаващи заболявания - Захарен диабет тип 2, ИБС, сърдечна
недостатъчност, хипертония и че е на системна терапия със Синтром,
приеман по схема. Г-н К. е предоставил епикриза от
пролежаването си в УМБАЛ „ Георги Странски“ АД гр.
Плевен, записано и в нейното становище. Въпреки това, без да бъдат
проконтролирани хемокоагулационния статус и INR, без да
бъде отчетено, че 45 зъб подлежи на консервативно лечение, без да осъществи
консултации с профилни специалисти, екстрахира 15 и 45 зъби.
Лекарят по дентална медицина
трябва да се съобрази най-вече с противопоказания, които могат да отложат
екстракцията за по-къс или по-дълъг период от време, провеждането на
изследвания или допълнителна медикаментозна подготовка преди да се предприеме
бъдещето изваждане на зъб. Противопоказания в денталната
медицина, които могат да отложат ваденето за определен период от време са: Сърдечно-съдови
заболявания; Неотдавна
прекаран инфаркт; Сърдечна недостатъчност; Неконтролирана хипертония; Левкози; Анемии; Остро нарушаване на мозъчното
кръвообращение; Неконтролиран диабет и др.
Преди екстракция на зъб е необходимо да се снеме
подробна анамнеза и обективен статус. Ако лекуващият дентален
лекар открие противопоказание за екстракцията, то
следва да се отложи и да се назначат консултации с профилни специалисти. Д-р Б.
не е снела подробна анамнеза и статус на г-н К..
Д-р Б. е предприела екстракция на два зъба на горна и
долна челюст, като не е спазила основно изискване, клиничният диагностичен
преглед. Той е неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните
основни компоненти, като: „Изисквания на консултации със специалисти от други
клинични специалности, насочени към уточняване на диагнозата, показанията за
състоянието на пациента на този етап и необходимостта от спешност”.
Консултацията е необходима с оглед на това лекарят,
който ще извършва манипулацията, в конкретния случай екстракция (вадене на
зъби) да има готовност за адекватно действие при евентуален инцидент.
Захарният диабет е хронично заболяване, което се
характеризира с повишено ниво на кръвната захар в организма. Повишените нива на
кръвна захар — хипергликемия, водят до увреждане и
усложнения от страна на ендокринната, сърдечносъдовата, нервната, зрителната и
други системи. Придружаващите заболявания на тези системи могат да усложнят
протичането на остра одонтогенна инфекция.
Д-р Б. не е представила документ, удостоверяващ
назначена терапия, след извършените екстракции на 15 и 45-ти зъби.
Д-р Ц.Б. не е взела в предвид антикоагулантната
терапия при извършването на хирургична интервенция, в случая екстракция на два
зъба, както и утежненото му общо състояние. При пациенти приемащи Синтром периодично се проследява показателя INR (international normalized ratio), като за
адекватна антикоагулация се говори при INR=2,0-3,0(3,5).
Ето защо, при извършване на хирургични интервенции следва INR да е под
2,0. От всичко изложено е направен извод, че всички пациенти, приемащи Синтром са с повишен риск от постоперативно кървене.
След екстракцията на 15 и 45-ти зъби на 23.11.2018 г.,
д-р Ц.Б. не е насрочила контролен преглед независимо, че е била информирана за
придружаващите заболявания на К. (видно от нейното становище), които могат да
доведат до усложнения. С оплаквания от обилно кървене от две екстракционни рани на горна и долна десни челюсти на
26.11.2018 г., К. посещава друг лекар по дентална
медицина. При прегледа е установено, че се касае за мъж с изразен измъчен вид,
бледа кожа, плюещ кръв. Направил е тоалет на двете екстракционни
рани. Кървенето е продължило и на 27.11.2018 г. г-н С.Д.К. екзитирал
в дома си.
По т. 1. от АУАН: Нарушение на изискванията на т. 5.2.2.3. от Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. утвърждаване на
Медицински стандарт „Орална хирургия”, която гласи: Клиничният диагностичен
преглед е неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните
основни компоненти: назначаване и провеждане на биохимични, микробиологични, вирусологични и други специализирани лабораторни
изследвания, насочени към уточняване на основното заболяване и неговите
усложнения.
Случаят при С. К. е подценен от Д-р Ц.Б., която е била
информирана от К. относно това, че е с редица придружаващи заболявания -
Захарен диабет тип 2, ИБС, сърдечна недостатъчност, хипертония и че е на
системна терапия със Синтром, приеман по схема.
Общото състояние на С. К. е налагало назначаването и
извършването лабораторни изследвания. Предоперативно
е било необходимо да се изследва задължително пълна кръвна картина (ПКК),
разширена хемостаза (INR, време на кървене и съсирване). По
отношение на това, че болният е на системна антикоагулантна
терапия със Sintrom (Синтром)
е необходим контрол на протромбиноия индекс.
Това означава, че е необходимо да се спре приема на
медикамента за 2 до 3 дни, като непосредствено преди оперативната интервенция
да се изследва отново протромбиновия индекс. В
случай, че е в референтни стойности като за адекватна антикоагулация
се приемат стойности INR=2,0-3,0(3,5). Ето защо, при
извършване на хирургични интервиции следва INR да е под
2,0.
Хирургичните интервенции са предприети без да са
направени необходимите лабораторни изследвания на кръв - ПKK, INR, коагулационен статус и кръвна захар.
Нарушението е извършено на 23.11.2018 г. от д-р Ц.Б.В.
- датата на извършената хирургичната интервенция (екстракция на 15 и 45-ти
зъби. Дейностите са вписани в амбулаторен лист № 702 от 23.11.2018 г.).
Нарушението е установено на 31.01.2019 г. последния
ден от извършената проверка от комисия на ИА „Медицински одит”.
Място на извършване на нарушението лечебното заведение
на „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична
дентална помощ (АИППИДП) „Д-р Ц.Б.“ ЕООД, със седалище
и адрес на управление: гр.Плевен, бул.”Русе” №1, ет.1, кабинет №10.
Нарушението е извършено за първи път.
По т. 2. от АУАН: Нарушение на изискванията на т. 5.2.2.3. от Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. утвърждаване на
Медицински стандарт „Орална хирургия”, която гласи: провеждане на консултации
със специалисти от други клинични специалности, насочени към уточняване на
диагнозата, показанията за операция и причините за спешност, във връзка с чл.
6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, според който ’’Дейността на
лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в
тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на
оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
Медицинските стандарти се утвърждават с наредба на министъра на
здравеопазването.”
С. К. е с основно заболяване захарен диабет тип 2 и
наличие на редици придружаващи заболявания - ИБС, Хронично предсърдно
мъждене, Състояние след PCI, Подагра, Конгестивна
хепатомегалия, Хипертония, Холелитиаза,
Лекостепенна спленомегалия,
Хипертрофия на простатната жлеза, Нарушен дренаж в десен бъбрек, ХБН I ст. и е на
системна терапия със Синтром, приеман по схема.
Консултацията е необходима с оглед на това лекарят,
който ще извършва манипулацията, в конкретния казус екстракция (вадене на зъб)
да има готовност за адекватно действие при евентуален инцидент. Захарният
диабет е хронично заболяване, което се характеризира с повишено ниво на
кръвната захар в организма. Повишените нива на кръвна захар - хипергликемия, водят до увреждане и усложнения от страна на
ендокринната, сърдечно-съдовата, нервната, зрителната и други системи.
Придружаващите заболявания на тези системи могат да усложнят протичането на остра
одонтогенна инфекция. При всички възрастови групи,
при болни от диабет се наблюдава по-висока честота и по- висока тежест на
протичане на инфекциозните процеси. Всяко гнойно огнище може да стане причина
за декомпенсиране на компесиран
диабет. Екстракцията на зъби е невъзвратим процес и независимо дали е рутинна
или затруднена, тя е хирургична манипулация.
Както всяка друга хирургична интервенция, тя крие
доста рискове. Тези рискове включват: инфекция, кървене, нараняване на нерв,
кръвни съсиреци, силна болка, тризмус
(ограничено отваряне на устата) дължащо се на възпаление, подуване, навлизане в
синусите, фрактура на корените, изтръпване на устните и брадичката, понякога
необходимост от допълнителна хирургична интервенция.
Нарушението е извършено на 23.11.2018 г. от д-р Ц.Б.В.
- датата на извършената хирургичната интервенция (екстракция на 15 и 45-ти
зъби. Дейностите са вписани в амбулаторен лист № 702 от 23.11.2018 г.).
Нарушението е установено на 31.01.2019 г. последния
ден от извършената проверка от комисия на ИА „Медицински одит”.
Място на извършване на нарушението лечебното заведение
на „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична
дентална помощ (АИППИДП) „Д-р Ц.Б.“ ЕООД, със
седалище и адрес на управление: гр.Плевен, бул.”Русе” №1, ет.1, кабинет №10.
Нарушението е извършено за първи път.
По т. 3 от АУАН: Нарушение на изискванията на т. 5.2.2.3 от Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. утвърждаване на
Медицински стандарт „Орална хирургия”, която гласи: Клиничният диагностичен
преглед е неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните
основни компоненти изисквания за интердисциплинарни консултации и дейности при
лечение на хирургично болни.
10.1. Задължителни консултации:
10.1.2. Лекар със специалност
'’Кардиология" при болни над 18-годишна възраст.
Не са проведени задължителни консултации с кардиолог с
оглед придружаващите състояния на болния С. К.. Усложненията при местна
/локална/ анестезия могат да настъпят преди, по време на и след обезболяването.
Клинично те се проявяват с общи или локални смущения. Хипертонична криза е
сравнително често усложнение от местна анестезия. При започване на лечението на
пациент следва да се снеме сърдечно - съдова анамнеза и да се изиска
консултация с кардиолог. Консултацията е необходима с оглед на това лекарят,
който ще извършва интервенцията, в конкретния казус екстракция на зъби, да има
готовност за адекватно действие при евентуален инцидент.
Всяка една от посочените диагнози на С.Д.К. е
относително противопоказание за извършване на
хирургична интервенция.
От горното е направен извод, че не са изпълнени
изискванията на Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. утвърждаване на Медицински
стандарт „Орална хирургия”, издадена от Министерство на здравеопазването, във
връзка с чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, според който ”Дейността
на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в
тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на
оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
Медицинските стандарти се утвърждават с наредба на министъра на
здравеопазването.”
Нарушението е извършено на 23.11.2018 г. от Д-р Ц.Б. В.,
датата на извършената хирургичната интервенция (екстракция на 15 и 45-ти зъби.
Дейностите са вписани в амбулаторен лист № 702 от 23.11.2018 г.).
Нарушението е установено на 31.01.2019 г. последния
ден от извършената проверка от комисия на ИА „Медицински одит”.
Място на извършване на нарушението лечебното заведение
на „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична
дентална помощ (АИППИДП) „Д-р Ц.Б.“ ЕООД, със седалище
и адрес на управление: гр.Плевен, бул.”Русе” №1, ет.1, кабинет №10.
Нарушението е извършено за първи път.
По т. 4. от АУАН: За нарушение на чл. 86, ал. 1, т. 3
от Закона за здравето:
„Като пациент всеки има право на достъпна и качествена
здравна помощ“, във връзка с чл. 81, ал. 2, т. 1, съгласно който: „Правото на
достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи:
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”, от Закона за
здравето.
При оказаната дентална помощ
на С. К. от д-р Б. не е спазен принципът за своевременност и качество, за да
бъде предотвратено по-нататъшно развитие или усложнение на заболяването.
Установи се не уточняване своевременно на диагнозата, поради неизвършени
необходими и подходящи изследвания за изясняване общото състоянието на пациента
и възможността от извършване на хирургични интервенции.
Не е извършена адекватна преценка на състоянието на
пациента въз основна на основното заболяване, придружаващите заболявания,
тяхната симптоматика и при необходимост, съответстващ медицински преглед при
друг специалист или хоспитализация, за да бъде предотвратено по-нататъшно
развитие или усложнение на заболяването. Д-р Ц.Б. не е уточнила своевременно на
диагнозата, поради не назначени необходими и подходящи изследвания за
изясняване диагнозата на пациента.
Приложената терапия е недостатъчна. Няма представени и
предоставени от д-р Б. документи, удостоверяващи назначената антибиотична терапия, въпреки повишения риск от остра одонтогенна инфекция и следоперативни възпалителни
усложнения, във връзка с основното и придружаващите заболявания на г-н С. К..
Качеството на здравната помощ е степента, до която
оказваната помощ, позволява да се достигнат най-благоприятните крайни
резултати, при баланс между риска и ползите. В този случай такъв резултат не е
постигнат в хода на проведеното лечение. Настъпва обилно кървене. Кървенето е
продължило и на 27.11.2018 г. г-н С.Д.К. екзитира в
дома си.
От горното е направен извод, че е допуснато нарушение
на на чл. 86, ал. 1, т. 3 от Закона за здравето:
„Като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ“, във
връзка с чл. 81, ал. 2, т. 1, съгласно който: „Правото на достъпна медицинска
помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ”.
Нарушението е извършено на 23.11.2018 г. от Д-р Ц.Б. В.
- датата на извършената хирургичната интервенция (екстракция на 15 и 45-ти
зъби. Дейностите са вписани в амбулаторен лист № 702 от 23.11.2018 г.).
Нарушението е установено на 31.01.2019 г. последният
ден от извършената проверка от комисия на ИА „Медицински одит”.
Място на извършване на нарушението лечебното заведение
на „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична
дентална помощ (АИППИДП) „Д-р Ц.Б.“ ЕООД, със
седалище и адрес на управление: гр.Плевен, бул.”Русе” №1, ет.1, кабинет №10.
Нарушението е извършено за първи път.
РС е приел, че горните обстоятелства се установяват от
показанията на разпитаните актосъставител и свидетеля
по АУАН, чиито показания РС е кредитирал изцяло с оглед тяхната последователна
и логическа изложеност, взаимна кореспондентност
и съответствие с приложените по делото писмени доказателства, включително
приложените писмени доказателства по досъдебно производство №С 48/2019 г. по
описа на Окръжна прокуратура-Плевен, в т.ч. и заключението по назначената
комплексна съдебномедицинска експертиза по писмени данни по това дело.
При така приетото за установено от фактическа страна РС
е посочил, че законосъобразно и обосновано административнонаказващият
орган е приел, че д-р Ц.Б.В. е осъществила съставите на административно
нарушения на
задължителните изисквания на Наредба №50 от 26.11.2010 г. за утвърждаване на
Медицински стандарт “Орална хирургия”, издадена от министъра на
здравеопазването, и правилно и законосъобразно й е наложил
административни наказания на основание чл.115, ал.1 от Закона за лечебните
заведения във вр. с чл.117 от Закона за лечебните
заведения.
Посочил е, че административнонаказателната
отговорност на д-р Б. е ангажирана на основание чл.115, ал.1 ЗЛЗ. Нормата
предвижда наказание глоба от 1000 до 3000 лв. за лице, което извършва дейност по извънболнична медицинска помощ в нарушение на разпоредбите
на този закон или на нормативните актове по прилагането му, се ако не подлежи
на по-тежко наказание. Така формулиран, съставът на административното нарушение
изисква поведението на д-р Б. да бъде отнесено конкретно към съответната правна
норма, регламентираща дължимото поведение на изпълнителя на медицинската дейност. Нещо, което в
настоящия случай е направено, като административнонаказателната
и отговорност е ангажирана за нарушения на съответни правила от Медицински
стандарт “Орална хирургия”, утвърден с Наредба №50 от 26.11.2010 г., издадена
от министъра на здравеопазването. Съдът се позовал на разпоредбата на чл.6,
ал.1 от Закона за лечебните заведения, според която дейността на лечебните заведения и
на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при
спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и
осигуряване защита на правата на пациента. Задължените лица по чл.6, ал.1 от Закона за лечебните
заведения в редакцията
му след изменението
с ДВ бр.72/2015 г. са лечебните
заведения и медицинските и другите специалисти, които работят в тях. Медицинските стандарти се утвърждават с Наредби на Министъра на
здравеопазването. Такава Наредба
безспорно е №50 от
26.11.2010 г. на Министерство на здравеопазването за утвърждаване на "медицински стандарт „Орална хирургия““. Разпоредбата на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните
заведения задължава лечебните заведения и физическите лица, осъществяващи със своя труд непосредствено
медицинска дейност да спазват утвърдените
медицински стандарти с нарочна Наредба.
По т. 1. от АУАН и от НП съдът приел, че е налице нарушение на изискванията на т. 5.2.2.3. от Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. утвърждаване на
Медицински стандарт „Орална хирургия”, която гласи: Клиничният диагностичен
преглед е неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните
основни компоненти: назначаване и провеждане на биохимични, микробиологични, вирусологични и други специализирани лабораторни
изследвания, насочени към уточняване на основното заболяване и неговите усложнения.
По безспорен и несъмнен начин от всички събрани по делото доказателства приел
за установено, че д-р Б. е била информирана от пациента С. К. относно това, че
той е с редица придружаващи заболявания - Захарен диабет тип 2, ИБС, сърдечна
недостатъчност, хипертония и че е на системна терапия със Синтром,
приеман по схема. Общото състояние и съобщените заболявания на С. К. е налагало
назначаването и извършването лабораторни изследвания, като предоперативно е било необходимо да се изследва задължително пълна
кръвна картина (ПКК), разширена хемостаза (1NR, време на
кървене и съсирване) и по отношение на антикоагулантна
терапия със Sintrom (Синтром)
е бил необходим контрол на протромбиновия индекс.
Според актосъставителя това означава, че е необходимо
да се спре приема на медикамента за 2 до 3 дни, като непосредствено преди
оперативната интервенция да се изследва отново протромбиновия
индекс и в случай, че е в референтни стойности да се извърши хирургичната
интервенция. Съдът приел за безспорно установено, че хирургичните интервенции
са предприети без да са направени необходимите лабораторни изследвания на кръв
- ПКК, INR, коагулационен статус и кръвна захар.
По т. 2. от АУАН и от НП съдът приел, че е налице нарушение на изискванията на т. 5.2.2.3. от Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. за утвърждаване
на Медицински стандарт „Орална хирургия”, която гласи: Провеждане на
консултации със специалисти от други клинични специалности, насочени към
уточняване на диагнозата, показанията за операция и причините за спешност, във
връзка с чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, според който „Дейността
на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в
тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на
оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
Медицинските стандарти се утвърждават с наредба на министъра на здравеопазването.”
Пациентът С. К. е с основно заболяване захарен диабет тип 2 и наличие на редици
придружаващи заболявания - ИБС, Хронично предсърдно мъждене, Състояние след PCI, Подагра, Конгестивна
хепатомагалия, Хипертония, Холелитиаза,
Лекостепенна спленомегалия,
Хипертрофия на простатната жлеза, Нарушен дренаж в десен бъбрек, ХБН I ст. и е на
системна терапия със Синтром, приеман по схема.
Според актосъставителя и свидетеля по АУАН
консултацията е необходима с оглед на това лекарят, който ще извършва
манипулацията, в конкретния случай екстракция (вадене на зъб), да има готовност
за адекватно действие при евентуален инцидент. От показанията на актосъставителя и свидетеля по АУАН съдът установил, че
захарният диабет е хронично заболяване, което се характеризира с повишено ниво
на кръвната захар в организма, като повишените нива на кръвна захар - хипергликемия, водят до увреждане и усложнения от страна на
ендокринната, сърдечно-съдовата, нервната, зрителната и други системи.
Придружаващите заболявания на тези системи могат да усложнят протичането на
остра одонтогенна инфекция. При всички възрастови
групи, при болни от диабет се наблюдава по-висока честота и по-висока тежест на
протичане на инфекциозните процеси. Всяко гнойно огнище може да стане причина
за декомпенсиране на компесиран
диабет. Екстракцията на зъби е невъзвратим процес и независимо дали е рутинна или
затруднена, тя е хирургична манипулация. Според актосъставителя
и свидетеля по АУАН както всяка друга хирургична интервенция, екстракцията на
зъби крие доста рискове, в т. ч. инфекция, кървене, нараняване на нерв, кръвни съсиреци, силна болка, тризмус (ограничено
отваряне на устата), дължащо се на възпаление, подуване, навлизане в синусите,
фрактура на корените, изтръпване на устните и брадичката, понякога необходимост
от допълнителна хирургична интервенция.
По т. 3 от АУАН и от НП съдът приел, че е налице
нарушение на изискванията на т. 5.2.2.3. от Наредба №
50 от 26 ноември 2010 г. за утвърждаване на Медицински стандарт „Орална
хирургия”, която гласи: Клиничният диагностичен преглед е неотменен етап от
диагностичния процес, който включва следните основни компоненти изисквания за
интердисциплинарни консултации и дейности при лечение на хирургично болни.
Налице е нарушение на изискванията на т. 10.1. Задължителни консултации: 10.1.2. Лекар със специалност
'’Кардиология" при болни над 18-годишна възраст. Не са проведени
задължителни консултации с кардиолог с оглед придружаващите състояния на болния
С. К.. Според актосъставителя и свидетеля по АУАН
усложненията при местна /локална/ анестезия могат да настъпят преди, по време
на и след обезболяването, като клинично те се проявяват с общи или локални смущения.
Според актосъставителя и свидетеля по АУАН
хипертонична криза е сравнително често усложнение от местна анестезия и при
започване на лечението на пациент следва да се снеме сърдечно - съдова анамнеза
и да се изиска консултация с кардиолог. Същите са категорични, че консултацията
е необходима с оглед на това лекарят, който ще извършва интервенцията, в
конкретния случай екстракция на зъби, да има готовност за адекватно действие
при евентуален инцидент. Според актосъставителя и
свидетеля по АУАН всяка една от посочените диагнози на С.Д.К. е относително противопоказание за извършване на хирургична интервенция.
РС е направил извод, че по т.1, 2 и 3 от АУАН и от НП
не са изпълнени изискванията на Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г. за
утвърждаване на Медицински стандарт „Орална хирургия”, издадена от Министерство
на здравеопазването, във връзка с чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения, според който ”Дейността на лечебните заведения и на медицинските и
другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на
медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване
защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредба
на министъра на здравеопазването.”
Според РС издаденото наказателно постановление в частта по
т.т. 1, 2 и 3 е законосъобразно и обосновано, тъй
като с него са наложени глоби на физическото лице д-р Ц.Б. В. по чл.115, ал.1
от ЗЛЗ за неизпълнение на дейност по извънболнична
медицинска помощ в нарушение на разпоредбите на този закон и на нормативните
актове по прилагането му /чл.6, ал.1 от ЗЛЗ и Наредба № 50 от 26 ноември 2010 г.
за утвърждаване на Медицински стандарт „Орална хирургия”, издадена от
Министерство на здравеопазването/. Законосъобразно и обосновано административнонаказващият орган при спазване разпоредбата
на чл.27, ал.2 от ЗАНН е определил размерите на наложените административни
наказания към средния размер на предвидената в закона санкция. Според РС наложените
административни наказания глоби в размер на 1500 лв. за всяко едно нарушение
съответстват напълно на тежестта на извършените нарушения. За определяне
тежестта на извършените нарушения съдът е взел предвид и отразеното в
заключението на вещите лица по назначената по досъдебно
производство №С 48/2019 г. комплексна съдебномедицинска експертиза по писмени
данни №П-24/2020 г., приобщена като писмено доказателство, че направените
пропуски и грешки в лечението на С. К. са водели до влошаване и е било
съществено и решаващо за намаляване на жизнените и съпротивителните му сили и е
опосредствало декомпенсиране и настъпване на смъртта,
т.е. налице са данни за индиректна причинно-следствена връзка между смъртта и
провежданото лечение.
При така приетото за установено от фактическа страна РС
е посочил, че незаконосъобразно и необосновано административнонаказващият
орган е приел, че жалбоподателят д-р Ц.Б. В. е осъществила състава на административно
нарушение по чл.86, ал.1,
т.3 вр. чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето и
незаконосъобразно е наложил административно наказание на основание чл.229, ал.1
от Закона за здравето във вр. с чл.235 от Закона за
здравето.
При съставяне на АУАН и издаване на НП според въззивния съд в тази част е допуснато съществено процесуално
нарушение, изразяващо в непосочване на конкретната правна норма, съдържаща
задължения за лекаря по дентална медицина, които в
случая са били нарушени. Разпоредбите
на чл.86, ал.,1 т.3 от Закона за здравето и на чл. 81, ал.2, т.1 от Закона за здравето са бланкетни, те не съдържат
конкретно правило за поведение, а извеждат принципите на закона като
регламентират, че “Като пациент всеки
има право на достъпна и качествена
здравна помощ” и "Правото на достъпна
медицинска помощ се осъществява при прилагане на
принципите на своевременност, достатъчност и качество на медицинската
помощ." Санкционната норма – чл.
229, ал.1 от Закона
за здравето, също е обща и не
съдържа правило за поведение, а предвижда налагане на административно наказание за нарушаване
на разпоредбите на закона или
нормативните актове по прилагането му.
Заложените в бланкетните
норми на чл.86, ал.1,
т.3 от Закона за здравето и на чл. 81, ал.2, т.1 от Закона за
здравето принципи са
доразвити в конкретни правила за поведение в редица подзаконови нормативни
актове, уреждащи медицинската професия като правно-регулирана дейност, засягаща
съществени обществени отношения, свързани с опазване живота и здравето на
хората. Съгласно чл. 80 от Закона за здравето качеството на медицинската помощ се
основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения и Правилата
за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от
Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална
медицина /ЗСОЛЛДМ/.
Конкретно относно своевременността, качеството и
достатъчността на медицинската помощ задълженията на лекарите и медицинския
персонал са уредени в медицински стандарти по клинични специалности, в
изискванията за клинични пътеки, заплащани от РЗОК, а когато такава уредба
липсва приложими са правилата на добрата медицинска практика, възприети от
медицинската наука и практика и водещите специалисти в областта.
Затова реализирането на административно-наказателна
отговорност на основание бланкетните състави на чл.86, ал.1,
т.3 от Закона за здравето и на чл. 81, ал.2, т.1 от Закона за
здравето налага
посочване на конкретните правила и норми, регламентиращи дължимото поведение.
Липсата на посочени конкретни задължения, обявени за наказуеми от съответната
правна норма, относими към описаното от фактическа
страна деяние, правилно е изведено от съда като липса на административно
нарушение по смисъла на чл. 6 от ЗАНН. Като се е позовал на
общи норми, които не регламентират правила, а съдържат само общи принципи и не
е посочил съставомерни признаци на специални норми,
наказващият орган е нарушил правото на защита на жалбоподателя, което от своя
страна е самостоятелно основание за отмяна на НП като незаконосъобразно само на
процесуално основание в частта по т.4.
При извършване на служебна проверка на приложението
към преписката АУАН и НП РС е констатирал, че същите са издадени от
компетентните длъжностни лица и в сроковете по чл.34 от ЗАНН. Съдът не
констатирал да са допуснати съществени процесуални нарушения, както при
съставянето на АУАН, така и при съставяне на обжалваното НП, които да са довели
до ограничаване правото на защита на наказаното лице.
Въз основа на тези мотиви РС е приел, че следва да
бъде потвърдено обжалваното наказателно постановление относно наложените на
основание чл.115, ал.1 от Закона за лечебните заведения вр.
чл.117 от Закона за лечебните заведения административни наказания по т.т. 1, 2 и 3 от НП, като законосъобразно и обосновано, и че
следва да бъде отменено обжалваното наказателно постановление относно
наложеното на основание чл. 229, ал.1 от Закона за здравето административно
наказание по т.4 от НП, като незаконосъобразно.
С оглед изхода на делото на основание чл. 63, ал.3
от ЗАНН на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ гр.София е присъдено
юрисконсултско възнаграждение.
Касационната инстанция счита, че решението
на въззивния съд е правилно, като и двете касационни
жалби са неоснователни. Съображенията за това са следните:
По отношение касационната жалба на В., твърдението, че
е допуснато нарушение на материалния закон, като от възприетата фактическа
обстановка са направени неправилни правни изводи, е неоснователно. Правилно са
възприети от РС аргументите, че преди извършване на хирургичната интервенция В.
е била длъжна да проследи коагулационния статус на
пациента и INR, както и да
отчете обстоятелството, че 45 зъб подлежи на консервативно лечение, а също и да
проведе консултации с профилни специалисти, преди да извърши екстракцията на 15
и 45 зъб. Въпреки че екстракцията на зъби често се извършва в доболничната
помощ, при тази дейност лекарят по дентална медицина
следва да съблюдава съответния медицински стандарт, който я регулира. В случая
медицинският стандарт по орална хирургия посочва – т.1, изр. първо и второ, че оралната
хирургия обхваща в пълен обем лечението на всички хирургични заболявания на устната
кухина и асоциираните с тях заболявания на челюстите и околните тъкани.
Хирургичното лечение по тази специалност се провежда в лечебни заведения за извънболнична помощ или в хирургично отделение (клиника) на
лечебно заведение за болнична помощ с обособена операционна зона (зали, блок).
В т.2.1 от същия стандарт е посочено, че специалността "Орална
хирургия" обхваща следните области на дейност: 2.1. Екстракции на зъби.
Следователно при извършване на екстракция /вадене/ на зъби в кабинет в извънболничната помощ лекарят по дентална
медицина следва да се съобразява с посочения стандарт. В посочените в НП, т.1-3
конкретни три разпоредби от същия стандарт са налице конкретни задължения,
които в случая не са изпълнени. Следва да се посочи, че нарушенията, за които
д-р Б. е привлечена към отговорност, не са резултатни, а формални. Това означава,
че настъпването на резултат не е част от техния състав. В случая, смъртта на
пациента не е част от състава на тези нарушения. Същите нарушения на
медицинския стандарт щяха да бъдат довършени и ако пациентът не беше имал
никакви усложнения след проведената екстракция на зъби. По тази причина нямат
никаква връзка с предмета на делото по т.1-3 от НП евентуалното предписване на
необходимото антибиотично лечение, или насочването на
пациента към лекуващия лекар във връзка със съобщението, че приема Синтром по схема, лекуването или нелекуването на наличния
диабет. Доказването или недоказването на връзката между последващото
кръвотечение и нарушенията, както и връзката между тях и причината за смъртта,
също не е предмет на делото. Дори ако пациентът не е бил на предписано му от
лекар лечение със Синтром, а го е приемал самоволно,
след като е уведомил лекаря по дентална медицина за
това лечение, е следвало да се извършат необходимите изследвания и едва след
това да се извърши екстракцията. След като пациентът е уведомил, че има съответните
придружаващи заболявания, е следвало да се проведат необходимите консултации. В
случая такива изследвания и консултации не са проведени, поради което РС
правилно е потвърдил НП в тази му части. Ако тези изследвания и консултации
бяха проведени, лекарят по дентална медицина нямаше
да носи отговорност за нарушаване на съответните правила от медицинския стандарт,
дори ако пациентът беше починал по време на екстракцията на зъби, защото щеше да
се е съобразил със съответните правила в медицинския стандарт.
Неоснователно е
оплакването, че РС неправилно е формирал вътрешното си убеждение относно
обстоятелствата, свързани с въпроса за авторството и отговорността за
извършените административни нарушения въз основа на показанията на актосъставителя и свидетеля по АУАН, основани на
предположения. Актосъставителят е професор по „орална
и лицево-челюстна хирургия” и е бил национален консултант по специалност
„лицево-челюстна хирургия”, както сочи в разпита си пред РС. Няма никакви
основания да се счита, че същият е предубеден или некомпетентен. Освен това, касаторът не оспорва
установената фактическа обстановка. Отнасянето към нея на определени правни
норми, каквито са и нормите на медицинския стандарт, е правна дейност, която се
извършва и от съда. В случая и настоящата инстанция счита, че с оглед
установените от РС факти са извършени посочените в т.1, 2 и 3 от НП нарушения.
В случая заключението на назначената в друго
производство комплексна съдебно медицинска експертиза, видно от протокол от
заседание на РС /л.19 от дело 1429/2020/, е изискано като доказателство от процесуалния
представител на касатора В., който е изискал
досъдебното производство и приобщената по него СМЕ. Същата е приобщена на л.124-147
от делото пред Р и не е оспорена от
страните. Според същата е налице индиректна причинно-следствена връзка между
смъртта на К. и провеждането лечение. Но както беше вече обсъдено от
касационната инстанция, приобщаването на тази експертиза в случая е без правно
значение, тъй като липсата на пряка връзка между нарушенията и смъртта не
означава, че липсват нарушения. Нито пък наличието на индиректна
причинно-следствена връзка между смъртта на К. и провеждането лечение според
СМЕ доказва нарушенията – същите, както беше посочено, са доказани от останалите събрани писмени и
гласни доказателства, въз основа на които именно са направени съответните
правни изводи.
Неоснователни са и оплакванията в касационната жалба на
ИА „Медицински надзор” за неправилност на оспореното съдебно решение в частта
му, с която е отменена т.4 от НП. Разпоредбите на чл.86, ал.1, т.3 от ЗЗдр., във вр. с чл.81, ал.2, т.1
от ЗЗдр. съдържат общо правило за поведение, съгласно
което всеки има право на качествена медицинска помощ. Съгласно чл.80 от ЗЗдр., качеството на медицинската помощ се основава на
медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска
практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на
лекарите и лекарите по дентална медицина. Следователно, качеството на
медицинската помощ се преценява и въз основа на посочените стандарти, утвърдени
по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за
лечебните заведения. Такъв е и
стандартът „Орална хирургия”, конкретни норми от който са посочени като
нарушени в т.1, 2 и 3 от НП. Като не е изпълнила съответните си задължения по
стандарта, д-р Б. не е оказала качествена медицинска помощ съгласно ЗЗдр. Правилно РС е приел, че в АУАН и в НП липсва правна
норма, която да описва дължимото поведение, а според настоящата инстанция такива
правни норми по отношение осигуряване на
качествена медицинска помощ са посочените в т.1-3 от НП, и при налагане на
наказание и по чл.86, ал.1, т.3 от ЗЗдр., във вр. с чл.81, ал.2, т.1 от ЗЗдр би
се стигнало и до наказване за едни и същи деяния два пъти, което е недопустимо.
Посоченото решение на КС е в същия смисъл, доколкото съгласно същото изискванията
за качество на медицинската помощ се основават на медицински стандарти,
утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ и
Правила за добра медицинска практика, утвърдени по реда на чл.5, т.4 от
ЗСОЛЛДМ. С оглед твърденията за неназначаване на антибиотично
лечение по т.4 от НП, след екстракцията на зъбите, е следвало да се посочи в
АУАН и в НП правна норма от медицинския стандарт, която въвежда такова
задължение, и така привлеченият към отговорност щеше да може да се защити, а
съдът щеше да направи съответна преценка.
Касационната инстанция констатира, че на някои места в
оспореното решение, при цитиране на точките на медицинския стандарт, РС
неправилно не е посочил по т.1 – че е нарушена т.5.2.2.3,
буква в/, а е посочил като нарушена само т.5.2.2.3; по
т.2 от НП – че е нарушена т.5.2.2.3, буква д/, а е
посочил като нарушена само т.5.2.2.3; по т.3 от НП –
че е нарушена т.10, като вместо нея е посочил номера на т.5.2.2.3. Доколкото обаче точките и буквите от медицинския
стандарт са цитирани словесно правилно, това нарушение не е съществено.
При извършена служебна проверка, настоящата инстанция счита
решението на РС за валидно, допустимо, съобразено с материалния закон , поради което следва да
бъде оставено в сила.
Доколкото касационните жалби и на двете страни са
неоснователни, не следва да им се присъждат разноски за касационната инстанция.
Воден от горното и на основание чл.63, ал.1, изр. 2
във връзка с чл.221, ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 260231 от
29.12.2020 г., постановено по анд № 1429/2020 г.
на Районен съд – Плевен.
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ исканията на Ц.Б.В. и на
Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ София, за присъждане на разноски за
касационната инстанция.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на оспорване.
Преписи от решението да се изпратят на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: /п/ ЧЛЕНОВЕ: 1.
/п/
2. /п/