№ 1723
гр. Варна, 08.11.2023 г.
ОКРЪЖЕН СЪД – ВАРНА, XII СЪСТАВ, в публично заседание на
трети ноември през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:
Председател:Нейко С. Димитров
при участието на секретаря Галина Сл. Стефанова
Сложи за разглеждане докладваното от Нейко С. Димитров Гражданско дело
№ 20233100100264 по описа за 2023 година.
На именното повикване в 16:31 часа се явиха:
Ищците И. Н. К. и К. К., редовно призовани, не се явяват лично в
съдебно заседание, представляват се от АДВ. Л. А., редовно упълномощена и
приета от съда от днес.
Ответникът УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА
ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА МАРИНА“ ЕАД, редовно призован,
представлява се от АДВ. В. Д. И АДВ. М. Р., редовно упълномощени и
приети от съда от днес.
Третото лице – помагач ЗАСТРАХОВАТЕЛНО АКЦИОНЕРНО
ДРУЖЕСТВО „АРМЕЕЦ“ АД, редовно призовано, не изпраща
представител.
Вещото лице К. Х. М., редовно призован, се явява. Депозирал
заключение в срок.
АДВ. А.: Моля да се даде ход на делото.
АДВ. Д.: Моля да се даде ход на делото.
АДВ. Р.: Моля да се даде ход на делото.
СЪДЪТ намира, че не съществуват процесуални пречки по хода на
делото, поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО И ГО ДОКЛАДВА
Съобразно мотивите на определение № 1468/13.04.2023 г., определение
№ 2787/16.07.2023 г.
1
АДВ. А.: Поддържам иска.
АДВ. Д.: Поддържам отговора на исковата молба.
АДВ. Р.: Поддържам отговора на исковата молба.
СЪДЪТ съставя доклад по делото, както следва:
т. т. 3 и 4 Между страните няма безспорни и ненуждаещи се от
доказване обстоятелства.
т. 5 В тежест на ищеца е да докаже, че не е дадено информирано
съгласие, евентуално че оперативното лечение е предприето при посочените в
доклада обстоятелства, а за второто информирано съгласие, че ищецът е бил
на разположение в болницата за да даде информирано съгласие вместо Н. К..
СЪДЪТ приема, че ищците са посочили доказателства за подлежащите
на установяване факти.
Страните заявиха, че нямат възражения по доклада.
АДВ. А.: Моля да приемете представените с исковата молба писмени
доказателства. Не възразявам да се приемат представените доказателства от
ответната страна. Моля да допуснете исканата от нас съдебномедицинска
експертиза.
АДВ. Р.: Не възразявам да се приемат представените писмени
доказателства. Държим на изготвянето на съдебномедицинска експертиза с
поставените от нас въпроси.
Представям и моля да приемете правилник за устройството, дейността
на вътрешния ред във връзка със създадения ред, организация и начин на
контактуване с техни близки и предоставяне на информация.
Водим допуснатите ни свидетели, които са пред залата и молим да
бъдат разпитани.
АДВ. А.: Не възразявам да се приеме този правилник, но считам, но
считам, че същия е неотносим и че са налице нарушения. Това дали е бил с
мобилен телефон е отклоняване от същинския предмет на делото. Да, той е
бил с мобилен телефон първия ден когато е приет, т.е. от преди приемането
му в интензивното до приемането му в интензивното. Приложила съм в едно
от становищата и доказателства, за което съм помолила да се направи
съдебно-техническа експертиза, защото мобилния телефон на Н. е наличен и е
в неговата сестра, тъй като там има кореспонденция между Н. и сестра му в
деня, в който е бил приет или преди приемането му в интензивното
отделение.
СЪДЪТ по доказателствата
О П Р Е Д Е Л И:
2
ПРИЕМА И ПРИЛАГА като доказателства по делото, представените с
исковата молба заверени копия от документи, както следва: Декларация за
семейно и материално положение и имотно състояние от И. Н. К. от
01.02.2023 г., Декларация за семейно и материално положение и имотно
състояние от К. К. К. от 01.02.2023 г., Експертно решение № 0513 от
020/11.02.16 г. на К. К., Експертно решение № 90408 от 108/13.06.22 г.,
Справка за IBAN на И. Н. К. от 06.10.2022 г., Справка за IBAN на К. К. К. от
04.10.2022 г., Удостоверение за наследници изх.№ ГР17-668/1 от 13.12.2021 г.
на Н. К.ов К., Съобщение за смърт на Н. К.ов К. № 2901/12.12.2021 г., Препис
- извлечение от Акт за смърт на Н. К. от 12.12.2021 г., писмо до адв. Л. А. от
18.11.2022 г., Трудов договор № 2960/14.06.2013 г., Длъжностна
характеристика на длъжността „Монтьор, електронно телекомуникационно
оборудване“, Заповед № 636/14.12.2021 г. на осн. чл. 325, ал.1, т.11 от КТ,
Професионална характеристика от 18.11.2022 г., Декларация за информирано
съгласие за лечение на пациент с коронавирус с неразрешен за употреба
лекарствен продукт и/или с прелива на рековалесцентна плазма от Н. К.ов К.,
Информация за пациента (родителя/ настойника/попечителя) от 09.12.2021 г.,
Писмо до адв. Л. А. от УМБАЛ „СВЕТА МАРИНА“ ЕАД, Фактура №
**********/12.12.2022 г., Декларация за информирано съгласие за лечение на
пациент с коронавирус с неразрешен за употреба лекарствен продукт и/или с
преливане на рековалесцентна плазма от Н. К.ов К. от 06.12.2021 г., Опис на
добавените документи на пациент Н. К.ов К., Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури на Н. К.ов К., „История
на заболяването“ № 41706/2021 г. на Н. К.ов К., Здравноосигурителен статус
към 04.12.2021 г. от НАП за лице с ЕГН 88062409…, Дубликат на касов бон
за сумата от 40.60 лева от 12.12.2021 г., Епикриза на Н. К.ов К. от УМБАЛ
„СВЕТА МАРИНА“ ЕАД-Варна, Декларация за информирано съгласие
относно диагностично- терапевтични процедури от УМБАЛ „СВЕТА
МАРИНА“ ЕАД-Варна от 04.12.2021 г., Информирано съгласие /Приложение
№ 3/ от Н. К.ов К. от 04.12.2021 г., Информирано съгласие /Приложение № 4/
от Н. К.ов К. от 04.12.2021 г., Резултати от микробиологични изследвания
лаб. № 16912/13.12.2021 г. на Н. К., Резултати от микробиологични
изследвания лаб. № 16758/08.12.2021 г. на Н. К., Лабораторни резултати на
Н. К. от 11.12.2021 г. от УМБАЛ „СВЕТА МАРИНА“ ЕАД, Лист за
лабораторни изследвания урина, Лист за лабораторни изследвания на Н. К.ов
К. от Лаборатория „Статус“- Варна, Лист за лабораторни изследвания на Н.
К.ов К. от Лаборатория „Статус“- Варна от 11.12.2021 г., Искане за
микробиологично изследване лаб. № 5979/11.12.2021 г., Искане за
микробиологично изследване лаб. № 5980/11.12.2021 г., Информация за
пациента /родителя/настойника/попечителя/ от 09.12.2021 г., Медицинско
направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури
на Н. К., Медицинско направление за провеждане на клинични
процедури/амбулаторни процедури, Отчетен лист за интензивно лечение на
Н. К., Общ статус на Н. К.ов К. от 04.12.2021 г., Диагностично - лечебен план
от 04.12.2021 г., Лист за лабораторни изследвания, Лабораторни изследвания
на Н. К. № 3212768, Лабораторни изследвания на Н. К. № 3212707,
Лабораторни изследвания на Н. К. № 3215626, Лабораторни изследвания на
Н. К. от 07.12.2021 г., Искане за образни изследвания от 02.12.2021 г., Център
по образна диагностика от 04.12.2021г., Център по образна диагностика от
07.12.2021 г., Молба – декларация от К. К. от 11.12.2021 г., Заповед за
освобождаване от патологоанатомична аутопсия изх.№ А-2765/12.12.2021г.,
3
Лист за преглед на пациент в КДБ/СО от 04.12.2021г., Първична клинико -
епидемиологична анамнеза от 04.12.2021 г., Епикриза на Н. К., писмо изх.№
РД 3-1044/29.11.2022 г., История на заболяването № 1299/2021 г., История на
заболяването № 1299/2021 г., Направление за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури от 02.12.2021 г., Епикриза на Н. К. от „МБАЛ Царица
Йоана- Провадия“ ЕООД, Биохимични изследвания на кръв, Хематологични
изследвания на кръв, Лабораторни изследвания за ковид от 02.12.2021 г.,
Искане за образно изследване от 02.12.2021 г. на Н. К.ов, Резултати от
образно изследване на Н. К.ов, Медицинско направление на Н. К.ов от
16.11.2021 г., Кардиограма на Н. К.ов - 2 бр., История на заболяване на Н.
К.ов № 1299/2021 г. Декларация за запознаване с правата и задълженията на
пациента на Н. К.ов К. от 02.12.2021 г., Декларация за информирано съгласие
на пациента относно осъществяването на диагностично- лечебна дейност и
свързаните с това рискове на Н. К.ов К. от 02.12.2021 г., Декларация за
информирано съгласие на пациента относно осъществяването на
диагностично - лечебна дейност и свързаните с това рискове на Н. К.ов К. от
04.12.2021 г., Справка за здравноосигурителен статус към 02.12.2021 г. от
НАП, Наблюдение на болния, Справка за извършени процедури от 04.12.2021
г., История на заболяване № 1299/2021 г., пощенски плик с дата на
пощенското клеймо 03.02.2023 г.
С молба от 24.07.2023 г. - Трудов договор № 2960/14.06.2013 г.,
Длъжностна характеристика на длъжността „Монтьор, електронно
телекомуникационно оборудване“, Заповед № 636/14.12.2021г. на осн. чл.
325, ал.1, т.11 от КТ, Професионална характеристика от 18.11.2022 г.,
страница на ИЗ от МБАЛ Царица Йоанна - Провадия ЕООД № 314/1299 на Н.
К.ов К.; Заверено копие на Договор за потребителски кредит № 20R-l482639 и
приложения; Заверено копие на застрахователен сертификат № **********
и приложения.
ПРИЕМА И ПРИЛАГА като доказателства по делото, представените с
отговора на исковата молба заверени копия от документи, както следва:
„История на заболяване“ № 41706/2021 г. на Н. К.ов К., ведно с всички
приложения към него, в цялост, Приложение 1 „Кратка характеристика на
продукта“ Veklury, публикуван в официалния сайт на Европейската агенция
за лекарствата (EМА) Указания за приложението на Remdisivir от
официалния сайт на NICE- Великобритания, института Робърт кох- Германия,
в САЩ- Национален институт на здравеопазването (National Institutes of
Health); Застрахователна полица № 211301306000092443/04.06.2021 г.;
Договор рег. № 12817/04.04.2021 г. от 04.06.2021 г. за предоставяне на
застрахователни услуги за нуждите на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, ведно с
техническа спецификация към него; общи условия „Професионална
отговорност“ медицински персонал на ЗАД „Армеец“ АД, ведно с таблица
към тях.
ПРИЕМА И ПРИЛАГА като доказателства по делото, представените и
докладваните в днешното съдебно заседание заверени копия от документи,
както следва:
С писмо изх.№ 762,763/21.04.2023 г. от АВ – Провадия - Нотариален
акт № 177, том І, рег. № 1352, дело № 113/2020 г., Нотариален акт № 39, том
ІІ, рег. № 1134, дело № 144/2021г., Нотариален акт № 193, том І, рег. № 1513,
4
дело № 143/2021 г.
С писмо вх. № 20218/17.08.2023 г. - Копие на История на заболяването
№ 1299/2021 г. на лицето Н. К.ов К. - 30 листа.
От ответната страна – Правилник за устройството, дейността и
вътрешния ред на клиника по пневмология и фтизиатрия с отделение за
интензивно лечение и неинванзивна вентилация на УМБАЛ „Света Марина“ –
ЕАД гр. Варна.
СЪДЪТ докладва постъпило с вх. № 25 969/26.10.2023 година
заключение по допуснатата съдебно-почеркова експертиза и констатира, че
същото е депозирано в срока по чл. 199 от ГПК.
Страните заявиха, че са запознати със заключението на вещото
лице.
СЪДЪТ пристъпва към изслушване заключението на вещото лице, с
оглед на което снема самоличността му, както следва:
К. Х. М. на 58 години, български гражданин, женен, неосъждан, без
родство и дела със страните по спора, предупреден за отговорността по чл.
291 от НК, след което същият обеща да даде незаинтересовано и
безпристрастно заключение.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: Представил съм писмено заключение, което
поддържам.
Страните заявиха, че нямат въпроси към вещото лице.
СЪДЪТ намира, че представеното и днес изслушано заключение на
вещото лице следва да бъде прието и приобщено към доказателствения
материал по делото, поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИЕМА и ПРИЛАГА като доказателство по делото днес
изслушаното заключение на съдебно-почеркова експертиза.
ОПРЕДЕЛЯ възнаграждение на вещото лице в размер на 300 лева,
платими от бюджета на съда.
ДА СЕ ИЗДАДЕ РКО.
СЪДЪТ, като взе предвид направеното доказателствено искане за
събиране на гласни доказателства, намира, че следва да бъдат допуснати като
свидетели водените лица в днешното съдебно заседание, поради което
5
О П Р Е Д Е Л И :
ДОПУСКА до разпит като свидетели: В.К.К., К.К.А., Д.П.Г. – В.,
П.А.П., Д. Н. М.М. и З.Д.Д. и вписва същите в списъка на лицата за
призоваване.
СЪДЪТ пристъпва към разпит на свидетеля, с оглед на което снема
самоличността му, както следва:
В.К.К.К., ЕГН ********** на 39 години, българска гражданка,
омъжена, неосъждана, дъщеря на ищците, без дела със страните по спора,
предупредена за отговорността по чл. 290 от НК, след което същата обеща да
говори истината.
СВИД. В.К.: Брат ми се разболя през ноември месец 2021 г. Когато се
обади на личната си лекарка, че не се чувства добре тя каза да си направи тест
за ковид, който излезе положителен и му изписа медикаменти по телефона.
Брат ми живее в град Провадия. Така до 2 декември, когато той ми се обади
по телефона и каза, че не се чувства добре, получава задух и ще извика
линейка. Вечерта на 2 декември е извикал линейка, дошла е и са му били
урбазон и когато се чухме каза, че ако не се чувства добре вече сутринта ще
извика линейка, за да влезе в болница. Чухме се сутринта попитах го дали
има промяна в състоянието му и той каза, че няма промяна, все още има задух
и тогава си извика линейка и го приеха в болницата в Провадия. От 2 до 4
декември сме се чували по месинджър на видео разговор. На 4 декември ми се
обади, чухме се сутринта, каза че ще му правят изследвания и на обяд ми
звънна да ми каже, че чернодробните му изследвания не са добри и ще го
пратят в болница във Варна. Следобед на 4 декември се чухме на видео
връзка в линейката, която пътуваше към Варна да ми каже, че пътува към
Варна за болница „Света Марина“. Казах му, като пристигне или да ми се
обади или да ми пише. Чухме се по месинджър, но по чата, а не по видео
връзка, беше приет в отделение, а не в реанимация. Писа ми, че сега ще му
правят изследвания, че ще бъде с кислородна маска и няма как да говори по
телефона и ще ми пише по месинджър. Попитал е кога най-рано ще може да
се прибере в къщи и те са му казали, че най-рано за Коледа. Каза, че по-късно
ще се чуем, защото сега ще отиде да му правят изследвания, но това по-късно
вечерта, моя братовчед К.А. ми се обади да ми каже, че той му е звъннал по
телефона, че влиза в реанимация, че ще му вземат телефона и няма да може
да поддържа никаква връзка с нас.
След като разбрах, че е в реанимация, на другия ден исках да получа
информация за него и когато започнах да звъня по телефоните, които ги има в
сайта на болницата ме прехвърляха от телефон на телефон и ми казаха, че Н.
К. тук не е приет и това ме смути. Намерих начин да се свържа с това
отделение и установих, че той е в реанимация и че засега е добре или не
казаха, че е в толкова лошо състояние и попитах какво трябва да занесем. Те
казаха да занесем храна, вода и памперси. Всеки ден моят баща с братовчед
ми в периода, в който се доставя храна и се получават сведения за пациенти
бяха в болницата. Това беше от 12:00 часа до 12:30 часа се получава храна, а
от 12:30 часа до 13:30 часа се дават сведения за пациенти. Това го знам от
6
братовчед ми, защото те всеки ден бяха там.
Преди да влезе в болницата „Света Марина“, когато се чухме от
линейката, той беше категоричен, че няма да подпише информирано съгласие
за интубация, което е това да се постави в медикаментозна кома или да бъде
на апаратно дишане. Това, което него го притесняваше, че интубирането води
до смърт. Брат ми беше със средно специално образование - аграрна
икономика. Това, което е чел и това, за което се е информирал е, че ако се
стигне до интубиране, ще има летален изход. Това ми го каза в линейката
докато пътуваше до болница „Света Марина“. Смяташе, че когато го вкарат
на апаратно дишане, това ще доведе до смъртта му, защото кислородът няма
да се подава както трябва и ще изгори дробовете му. Той беше много
предубеден към неща, които не са преминали достатъчно тестове и неща,
които не са доказани като странични ефекти и причината да не си бие ваксина
против ковид е тази, че не е изследвана и не са изследвани страничните
ефекти. Не мога да кажа как е очаквал да го лекуват.
Откакто е постъпил в болницата от 4 декември до неговата смърт не
съм получавала обаждания от болницата и за смъртта му не съм известена от
тях. На 11 декември в 12:30 часа позвъних в болницата да попитам за
сведения за брат ми и тогава първо започнаха да ме разпитват коя съм аз, той
имал ли е съпруга, деца. Това много ме озадачи, защо толкова много ме
разпитват, обясних по телефона, че по никакъв друг начин не мога да докажа,
че аз съм сестра му и след този разпит, на който ме подложиха, ми казаха, че
съжаляват, но брат ми е починал. Тогава попитах защо не съм информирана и
те ми казаха, че трябвало да минат 2 часа от смъртта, за да бъдем
информирани. Родителите ми ги видях вечерта на 11 декември, когато
научих, че е починал. Аз живея във Враца и когато научих, че Н. е починал
веднага тръгнах за Варна. Когато пристигнах вечерта се видях само с баща
ми, защото майка ми все още беше в Окръжна болница, също болна от ковид.
Тя научи за смъртта на Н. пак от мен, но се обадих на лекаря, който я лекува,
обясних му, че ще информирам майка си за смъртта на брат ми, за да се
погрижат за нея. Майка ми вече беше към оздравителната фаза. Нямаше как
да крия от нея нещо такова докато я изпишат за това прецених, че е по-добре
да й кажа. Не мисля, че е правилно да разбере една седмица по-късно, че
синът й е починал. Баща ми беше съкрушен. Баща ми тогава вече беше в
къщи и аз бях тогава неговата опора. Майка ми и баща ми живеят в Провадия.
Баща ми беше пенсионер, а майка ми все още работеше. Брат ми работеше
като интернет техник в „Булсатком“. Аз съм по-голяма от него. Брат ми не
беше женен, много обичаше моите деца.
В момента родителите ми се държат, опората им съм аз, въпреки, че
съм далече. Тази загуба няма да възстанови живота им такъв, какъвто е бил
преди, загубата е за цял живот. Погребението беше на затворен ковчег. Аз бях
човека, който освободи тялото от моргата и изцяло заедно с братовчед ми
организирахме погребението. На погребението имаше повече от 100 човека.
Имаше много хора, които го уважаваха и обичаха.
До смъртта на брат ми бях във Враца и комуникирахме по телефона.
На 1 срещу 2 декември той не се е чувствал добре и тогава се обажда на
линейка и му бият урбазон. На сутринта все така е имал задух. Майка ми през
това време беше също болна, но още си беше у дома. Нея също я приеха в
болница, но в Окръжна болница.
7
Единственото нещо, което сподели брат ми за преместването му от
Провадия във Варна е, че са влошени чернодробните му показатели.
Страните заявиха, че нямат повече въпроси към свидетелката.
СЪДЪТ пристъпва към разпит на свидетеля, с оглед на което снема
самоличността му, както следва:
К.К.А., ЕГН ********** на 44 години, български гражданин, женен,
неосъждан, племенник на ищеца, без дела със страните по спора, предупреден
за отговорността по чл. 290 от НК, след което същият обеща да говори
истината.
СВИД. А.: Н. се разболя през ноември 2021 г. На 2 декември се е
почувствал много зле и влезе в болницата в Провадия. Аз живея в Провадия и
подържахме връзка тогава по телефона. След това с бърза помощ го закараха
в терапията във Варна. Това го знам от него, защото ми се обади преди да го
транспортират и каза, че ще го водят в болницата във Варна с линейка. По
принцип искаше да ми каже, ако мога на следващия ден да му занеса в
болницата лаптоп, за да има да се занимава нещо.
По това време баща му беше в село Комарево, където гледа майка си,
която е много възрастна, а майка му беше също болна от ковид, но все още
беше в къщи. Мисля, че нея я приеха на следващия ден в Окръжна болница.
Последно с Н. се чухме същия ден вечерта към 19:00 часа, когато ми каза, че
го вкарват в интензивното и да не му нося лаптоп, защото най-вероятно ще
му вземат и телефона и няма да можем да се чуваме.
Той нямаше сложена ваксина. Не знам да е имал някаква представа за
лечението от ковид. Не знам дали се е интересувал и е ровил из интернет да
събира информация за лечението от ковид. Знам, че личната лекарка му
изписваше лекарства и той си ги вземаше. Грижеше се за здравето си. За
интубиране въобще не сме говорили и въобще не сме мислили, че ще се
стигне до това. След това не успяхме да се чуем повече. Разбрах, че е
починал от сестра му. Ходихме в терапията веднъж с баща му и три или
четири пъти съм ходил сам да нося храна и да се информирам.
Заедно с баща му ходихме може би първия път, но точно не си
спомням. Той дойде до вкъщи от Комарево до Провадия и оттам тръгнахме за
болницата във Варна. След това го върнах в Провадия и той си взе колата и се
прибра в Комарево.
След като почина Н., ходихме заедно с баща му и негов приятел до
моргата да го разпознае. Погребението беше в Провадия. И. все още беше в
болницата и не присъстваше на погребението на сина си. Сега не са добре,
след загуба на дете, как може да са.
При посещенията в болницата сме разговаряли с лекари, питат ни за
какво сме там, казвали са ни, че все още няма подобрение и това е. Никой не е
питал вуйчо ми за съгласие. Никой не ми се е обаждал от болницата.
Вуйчо ми живее в село Комарево да гледа майка си, която е много
възрастна. Селото се намира на 10-тина километра от Провадия. Чичо ми и в
8
момента се грижи за майка си в Комарево.
Мисля, че с баща му отидохме до болницата във Варна на следващия
ден, след като го приеха в болницата. Практиката е такава, че лекарите
излизат, казваме за кого искаме информация и те ни информират. Тогава, като
отидохме с баща му ни казаха, че няма промяна в състоянието му. При майка
му също минавахме да оставим храна. Храната я приготвяше майка ми или
жена ми.
Страните заявиха, че нямат повече въпроси към свидетеля.
СЪДЪТ пристъпва към разпит на свидетеля, с оглед на което снема
самоличността му, както следва:
Д.П.Г. – В., ЕГН ********** на 58 години, българска гражданка,
вдовица, неосъждана, без родство и дела със страните по спора, предупредена
за отговорността по чл. 290 от НК, след което същата обеща да говори
истината.
СВИД. В.: Работя в болница „Света Марина“ във Варна и съм професор
по белодробни болести. Пациентът Н. К. лично не съм виждала, но помня
казуса. Доколкото имам спомен ми се обади колега от болницата в Провадия,
че имат пациент, който е в тежко състояние и тъй като не се справят със
заболяването са преценили да го насочат към нас да продължим лечението.
По това време аз ръководех една от ковидните клиники в болница „Света
Марина“.
Това не е единствения пациент, с който сме практикували по този
начин. Дежурният лекар, който беше в клиниката по гръдна хирургия и ковид
клиника по това време доктор Й. ми се обади да ме информира, че пациентът
е в тежко състояние, направен е скенер на белия дроб и от скенера е видно, че
има масивно засягане на двете гръдни половини на белия дроб около над 75
% и въздух в медиастинума или т.н. средостението, където се намира
сърцето, което поставя пациента в още по-голям риск, защото това е една
затворена кухина, където се намират сърцето и големите съдове, състоянието
е тежко, вероятно ми е показал и лабораторни показатели и преценихме, че
болният трябва да не постъпва в клиниката по гръдна хирургия, а в
Интензивното респираторно отделение, където е преведен веднага.
Докато се обработва пациента са направени изследвания, ние сме
видели изследванията и пациента и в рамките на 2 часа е преведен в
интензивното отделение, където се приемат такива пациенти с тежки
пневмонии и с усложнения от тях. Той е постъпил с това усложнение.
След това пациентът е продължил лечението си в интензивното
отделение в клиниката по белодробни болести. По-нататък за хода на
лечението на мен не ми е докладвано, тъй като аз не съм ръководител на това
звено. Впоследствие от медицинската документация знам, че е с тежка
двустранна пневмония с остра дихателна недостатъчност, преминал през
всички етапи на лечението, което е започнало първо в Провадийската болница
с противовирусен медикамент, няколко дни е получавал препарата
ремдесивир така, както всички пациенти с корона вирусна пневмония. Тъй
като пациентът е с пневмомедиастинум, което означава, че има въздух в
9
средостението и това остро усложнение е в компетенциите на гръдната
хирургия, поради което пациентът е консултиран с гръден хирург поне
двукратно и е наблюдаван от колегите гръдни хирурзи, които са на същия
етаж.
Практиката при постъпване е, пациентът първо се информира и знае, че
има корона вирусна инфекция, разбира се не всички вярват в това, съответно
се споделя с пациента алгоритмите или медицинския подход за лечение на
всички пациенти, които ние спазваме. Те са такива, каквито са били признати
навсякъде по света. Пациентите, които имат пневмония имат нужда от
кислород, който да подпомага дишането, обичайно на всички пациенти сме
предложили лечение с противовирусния медикамент ремдесивир или
Веклури, двете са идентични. Аз самата също съм лекувана с този
медикамент. Информираме пациента, че това е средството, което може да
повлияе на корона вирусната инфекция. Информира се и за другите средства,
които се използват – антибактериални средства, средства за подпомагане на
дишане, кислород и други такива, които трябва да получи. Практиката в
клиниката е такава, че когато се вземе решение, тъй като не се взема
еднолично от един лекар за този медикамент, дали самия ръководител на
звеното или лекуващ лекар влиза при пациента, информира го за това, че има
тежко заболяване, което налага приложението на ремдесивир и поднася
информирано съгласие за подпис. Ако пациентът не желае, той писмено
декларира и подписва отказ от лечение в история на заболяването. Всеки път
се отнася въпроса до ръководителя на звеното за лечението с ремдесивир, тъй
като тогава работеха много млади лекари, които нямат необходимата
подготовка, за да вземат самостоятелно решение. По това време всички
лекари бяха включени независимо дали са ортопеди, хирурзи, уролози и др.
Имаше и такива пациенти, които писмено срещу подпис декларираха отказ,
тъй като имаше много пациенти в лошо състояние, които отказваха и за
съжаление част от тях починаха. Когато пациентът бъде насочен от лечебно
заведение, където е започнало лечение с ремдесивир, както в случая в
Провадия, ние продължаваме това лечение и в нашата болница, така че ако
пациентът е декларирал съгласие или отказ не би трябвало там да е започвало
лечението.
В този момент ние се борихме да спасим човешки животи. Ако тежки
пациенти, които не могат да стават от леглото, а в случая в интензивното
отделение те са зависими изцяло от медицинска помощ, когато се раздвижат
в леглото ситуацията им пада, те се обслужват от лекарски екипи, които са
часове наред с гащеризони, потта тече отгоре им, очилата им са запотени,
влизат и излизат непрекъснато при тях, за да могат да си свършат работата
като медицински специалисти и със сигурност при всички сме се стремили
наред с медицинската дейност да свършим и административната такава.
Всичко, което влиза и излиза при пациентите с корона вирус трябва да се
дезинфекцира, слага се в отделни пликове, пипа се с ръкавици.
За мен медицинската документация от (изпращащото) лечебно
заведение, когато тя е изрядна, подписана и подпечатана, тя удостоверява и за
мен лично аз бих приела, че пациентът е подписал информирано съгласие за
лечението и ние продължаваме лечението, но за да сме изрядни би трябвало
да има такова.
И в момента при пациентите с корона вирус се прилага лечение с
ремдисивир или Веклури, което е търговското наименование. Този препарат
10
дойде в България октомври или ноември 2020 г. и в момента прилагаме това
лечение.
СЪДЪТ отклонява въпроса към свидетеля дали и в чужбина лечението
се провежда със същия препарат, тъй като обстоятелството не е предмет за
установяване със свидетелски показания.
СВИД. В.: Практика в медицината е когато има пневмомедиастинум,
тъй като обясних, че когато има натрупване на въздух в средостението,
където са сърцето и големите съдове и когато има въздух, който влиза в белия
дроб под налягане и притиска съдовете, сърцето може да спре. Оперативната
процедура или интервенция, която са направили гръдните хирурзи е разрез, а
не операция, за да може този въздух да излезе от подкожието и да освободят
медиастинума и това е обичайна практика при такава патология. Това не е
операция, а се води оперативна процедура.
Има само един образец на декларация за информирано съгласие за
лечение с определен лекарствен продукт. В декларацията не се вписва кой е
лекарят, пред който е дадено съгласието. Тук е важен пациентът.
Страните заявиха, че нямат повече въпроси към свидетелката.
СЪДЪТ пристъпва към разпит на свидетеля, с оглед на което снема
самоличността му, както следва:
П.А.П., ЕГН ********** на 50 години, българска гражданка, вдовица,
неосъждана, без родство и дела със страните по спора, предупредена за
отговорността по чл. 290 от НК, след което същата обеща да говори истината.
СВИД. П.: Смътно помня пациента Н. К., тъй като минаха две години и
бяха много пациенти по това време. По принцип младите пациенти винаги ни
остават в съзнанието. Аз съм го видяла в нашето отделение, когато е постъпил
и когато аз съм отишла на смяна. Аз работя в Интензивно респираторно
отделение. Аз го видях малко по-късно, когато е било дежурството ми. Той е
постъпил на 4 декември при нас, а аз съм го видяла на 9 сутринта, когато за
първи път давам дежурство. Тогава, през нощта той е бил интубиран, т.е.
изключително тежко е било състоянието, пряко застрашаващо живота му, не е
можел да говори, състоянието му е било прекалено тежко и единствения
начин той да продължи да живее е да бъда поставен на механична вентилация
или командно дишане. Това се прави, като се поставя се тръба в дихателните
пътища - трахеята и се обдишва и пациентът се закача на машина, която го
обдишва, защото белият му дроб е изключително засегнат от тежката ковид
пневмония, видно още от скенера, който е направен при приемането.
Той е имал още при постъпването над 75 % увреждане на белите
дробове и е постъпил с дихателна недостатъчност. Още при постъпването
тази недостатъчност трябва да се коригира и първата стъпка е подаването на
кислород с маска, след това постепенно ако това не помогне има
стъпаловиден подход, който ние следваме, т.е. следва неинвазивна вентилация
11
и най-последната стъпка е интубиране на пациента и поставянето му на
командно дишане. Това не е състояние, при което рязко се влошаваш, той
постепенно се е влошавал. В началото той е бил с кислородна маска, често
при тези пациенти се случва да изпадат много рязко в нестабилно състояние с
рязък спад на кислородната сатурация, промени на сърдечния ритъм и това е
причината да вземем решение, което става за секунди, тъй като те са
мониторирани и гледайки сърдечния ритъм, те са застрашени от внезапно
спиране на сърцето, което означава, че това е решение в рамките на минута-
две, но не повече. Тези пациенти при такива случаи при 99 % от тях не са в
състояние да подпишат информирано съгласие, това е едно претерминално
състояние, може да се каже, че това е предсмъртно състояние. Винаги когато
предприемаме такава манипулация, ние отразяваме какво се е случило, при
какви условия, в историята на заболяването. Няма как да дадат съгласие
близките за прилагане на командно дишане след като вече е станала
процедурата. Отбелязваме и в тетрадката за рапортите, но най-важният
документ е История на заболяването. Близките научават за състоянието на
пациента в часовете за информация. Обаждаме се на близките само ако има
нужда от някакво съдействие от тяхна страна като кръвопреливане или
подобни, но обикновено те научават за интубирането почти веднага.
Информирането на близките става като те чакат пред входа на отделението и
в уречения час излиза лекар и дава информация за пациентите. Не е
разрешено ползването на телефони в отделението, първо че те са в много
тежко състояние и в повечето случаи с кислородни маски, а и правилника не
позволява в интензивно респираторно отделение да се ползват мобилни
телефони.
Всеки пациент влизайки в болницата подписва няколко декларации.
Тъй като по това време всичко се случваше в епидемична обстановка имаше
изискване на РЗИ и на световно ниво как да се контактува с такива пациенти
и какви предпазни мерки да се вземат, как се подписват документи, така че в
част от случаите, когато дойдат при нас и има необходимост от допълнително
подписване на документация, ние слагахме документите в джоб, тъй като
нямаше как да ги пипат и изрязвахме прозорче на мястото, където той трябва
да се подпише, съответно може да прочете какво подписва и да се подпише на
това място. След това облъчвахме документите на лампа за дезинфекция.
Когато се налага да контактуваме с пациентите, те са изолирани в отделни
стаи или интензивна зала, където има 6 пациента. Когато някой от лекарите
се наложи да влезе при тях се налагаше да се облече, ние влизахме със
скафандри, с очила, с гащеризони и спазвахме всички защитни мерки, които
бяха предписани и отвън винаги има някой чист от персонала, който подава
документите, ние вътре общуваме с пациентите, ние им обясняваме, след
което подписват съгласието и ние подаваме подписания документ на сестра
отвън, която го дезинфекцира. На мен не ми се е случвало друго лице да
подпише декларацията. Аз все още работя в отделението. В момента при нас
все още постъпват болни от ковид. Препаратът Веклури е част от лечението и
до ден днешен. Този препарат се прилагаше в много страни и ние се
надявахме да дойде по-бързо в България, тъй като това беше единствения
вариант да лекуваме пациентите в тежко състояние.
Освен ако на пациентът не му спре внезапно сърцето, тогава ние
вземаме решението на секундата, но решението за интубацията понякога
виждайки пациента, че той отива в рамките на минути към много критично
състояние, защото има и такива моменти и често се случваха, ние
12
обективизираме това състояние ако имаме време с това изследване на нивото
на кислорода в кръвта и колко тежко е това състояние и това ни помага
допълнително да вземем решение.
СЪДЪТ предявява на свидетелката документ История на заболяването
на лист 351 от делото, гръб.
СВИД. П.: Често тези пациенти, тъй като нивото на кислорода в кръвта
им е много ниско, мозъкът им страда и по този начин пациентите са често
объркани и не съвсем адекватни, някои стават агресивни, други неспокойни.
Ако пациентът е неадекватен или трудно можем да го помолим да седне в
леглото или да се завърти в такъв случай описваме „не съдейства“. Понякога
пациентът може да е адекватен, да осъзнава всичко, каквото му се говори, но
да не иска да съдейства на прегледа по различни причини, защото ние, когато
минаваме на визитация, ние ги караме да седнат в леглото да ги преслушаме,
огледаме дали има някакви промени и понякога пациентите отказват това.
Няма как да знаем кой пациент ще стигне до командно дишане. Ако той
е бил адекватен на 8 декември и не е искал да съдейства, би могло да е
поставен на командно дишане ако много рязко се е влошил през нощта.
На стр. 352 гръб, на горния ред пише тахипнея над 40, което означава,
че е имал неефективно дишане в този момент. Подписът е на доктор И.В.,
която тогава е била нощна смяна. Състоянието, описано в този момент, е
пряко застрашаващо живота и трябва да се вземат мерки. През нощта
обикновено имаме един дежурен лекар със сестра.
Релаксиран означава, че е приложен медикамент за отпускане на
мускулатурата, за да може да бъде поставен апаратът в трахеята, това е
стандарт в медицината. Освен лекар и две сестри има и санитар в отделението
при нощна смяна.
СЪДЪТ отклонява въпроса какви действия е налагало това състояние?
СВИД. П.: Ако пациент в такова състояние не се интубира в рамките
на минути може да загине.
Всеки пациент се уведомява как ще бъде лекуван и се иска неговото
съгласие, освен това те са изключително напрегнати, стресирани от
заболяването от тежкото си състояние и са изключително тревожни и с
надежда искат да знаят как точно бихме ги лекували и какво ще се случи с
тях. Всеки пациент има право да приеме или откаже лечението. Имали сме
случаи пациенти да отказват лечение и тогава се подписват в История на
заболяването или ако не са в състояние, то тогава със свидетели от още двама
колеги подписват, но го питаме по няколко пъти дали е сигурен. Това е част
от практиката.
Ако в друго лечебно заведение е започнало лечение, което преценим, че
е адекватно, го продължаваме. Обичайно ремдисивир го прилагаме за период
от 5 дни, който е възможно да се удължи, но минимума е до 10 дни.
Подкожният ефизем няма нищо общо и не е задължително той да
доведе до командно дишане, за да се иска от пациента предварително
13
информирано съгласие за интубиране. Лечението в такива случаи е хирурзите
да правят съвсем малки кожни разрези или забиват медицински игли, за да се
изтегли въздухът, но това не е операция. В конкретния случай специалистът е
написал за операция и е провел малка оперативна интервенция, но когато
става въпрос за голяма сериозна операция, тогава се събира екип и по-широк
кръг от специалисти, които вземат решението в зависимост от конкретния
проблем.
Страните заявиха, че нямат повече въпроси към свидетелката.
СЪДЪТ пристъпва към разпит на свидетеля, с оглед на което снема
самоличността му, както следва:
Д. Н. М.М., ЕГН ********** на 58 години, българска гражданка,
омъжена, неосъждана, без родство и дела със страните по спора,
предупредена за отговорността по чл. 290 от НК, след което същата обеща да
говори истината.
СВИД. М.: Декември 2021 г. работех като Началник на Клиника по
пневмология и фтизиатрия. Знам за пациента Н. К., който беше пациент на
нашата клиника през периода от 04 декември 2021 г. до 11.12.2021 г. и се
запознах с документите по делото във връзка със възникналите обстоятелства.
Нямам спомен конкретно за пациента от тогава. Знам за състоянието на
пациента от медицинското му досие или История на заболяването. Говорила
съм с колеги, с доцент П. по въпросите около лечението на пациента, какви
медикаменти, какви антибиотици и лечение да се проведе. Като началник на
тази клиника аз имам отговорност към пациентите. Всички пациенти се
информират за лечението, което им се прилага в моментите, в които те са в
състояние да направят това. Такава е практиката. Нямам спомен този пациент
да е изразявал несъгласие за лечението. По принцип сме имали пациенти,
които са отказвали това лечение и в такива случаи сме давали декларация за
несъгласие, която да подпише. За тези декларации има образец. Обикновено
ги караме да се подпишат и в История на заболяването.
Не дава съгласие за лечение означава, че пациентът е в ясно съзнание,
разбира това, което се обяснява, разбира ползите и рисковете от лечението и
съвсем съзнателно отказва лечението, докато несъдействие за лечението
означава, че пациентът може да бъде в увредено състояние, да бъде в
нарушено съзнание и да не е в състояние да сътрудничи на лечението поради
състоянието си.
Обстоятелството, че пациентът не съдейства за лечението се декларира
от двама лекари, които удостоверяват със своята компетенция, че пациентът е
с нарушено съзнание и не е в състояние да взема решения за своето здраве в
момента. Няма значение специалността на лекаря мисля, че всеки лекар може
да дава такова становище. Когато е в тъмната част на денонощието в
интензивното отделение има един лекар и в съседното отделение има още
един лекар, тогава дежурният лекар вписва състоянието на пациента в
История на заболяването и трябва да предприеме мерки по опазване живота
на този пациент, когато те са спешни, той решава за пациента. Има случаи и
14
когато двама лекари удостоверяват състоянието. Винаги предпочитаме да
подпишат двама лекари, но когато няма двама лекари, подписва един. Не е
редно сестрата да подписва.
Ако състоянието на пациента рязко се влоши и се налага светкавично
решение, практикуваме незабавни действия с оглед спасяване на живота на
пациента и след това описваме в История на заболяването това състояние,
влошаването и се подписва лекаря, който е на работа в момента.
СЪДЪТ предявява на свидетелката документ на лист 318 от делото.
СВИД. М.: Познат ми е документа. Моят подпис е най-долу на
документа, който ми показвате. Документът удостоверява, че състоянието на
пациента се е влошило и не е бил в състояние да взема решения за лечението
си, поради което са предприети преценените от дежурния лекар действия. Би
трябвало документът да е съставен сутринта. Доктор П. е заедно с мен през
деня, а през нощта мисля, че е била доктор И.В.-Х..
Имаме определени часова за даване на информация на близките от
12:00 часа на обяд, но за улеснение на близките сме обявили часове и по
телефона на отделението и спазваме това да се дава точна, регулярна
информация за състоянието на пациента. Най-често се обаждаме на близките
в случай на смърт на пациента или ако настъпи необходимост да се дискутира
нещо с близките. По принцип в такива случаи, ако пациентът е в безсъзнание
се взема решение от екип от лекари, но нашата практика винаги е била да
информираме близките за решението и когато има достатъчно време да се
вземе съгласие от близките, но когато има време за това. В конкретния случай
е нямало време, трябвало е да се реагира веднага. Настъпило е внезапно
влошаване на състоянието през нощта и е трябвало да се предприемат
незабавни действия и е нямало време да се разговаря с близките.
Страните заявиха, че нямат повече въпроси към свидетелката.
СЪДЪТ пристъпва към разпит на свидетеля, с оглед на което снема
самоличността му, както следва:
В.Д.Д., ЕГН ********** на 53 години, българска гражданка, омъжена,
неосъждана, без родство и дела със страните по спора, предупредена за
отговорността по чл. 290 от НК, след което същата обеща да говори истината.
СВИД. Д.: Припомних си случая във връзка с това дело. Аз съм
Завеждащ на Интензивното отделение, където през периода, в който той е
пролежавал, аз съм била на работа 2 дни. През останалото време съм била в
отпуск. Явявайки се тук на това дело си припомних за случая от
медицинската документация. Пациентът, за да стигне до това отделение е бил
в критично състояние, защото при нас са най-тежко болните, като в
отделението се извършваше обдишване с апарат с максимално подаване на
кислород, което се нарича неинвазивна вентилация. Кислородната маска
може да се подава до 15 литра за минута кислород, като това може да става
15
във всяко едно болнично заведение, което има кислородна инсталация. Това
са едни машини, които се използват за изкуствена и неинвазивна вентилация.
Това е плътно прилепнала маска, която подава 100% кислород и въздухът се
подава под налягане, което създава условия това налягане да отвори част от
дихателните пътища, това е малко по-добър вариант на кислородната маска.
При влошаване на състоянието на пациента се интубира. Интубирането
представлява поставяне на трахиална тръба в дихателните пътища и тази
същата машина диша изцяло вместо пациента. Самия факт, че болния идва с
усложнение, което е настъпило още в болницата в Провадия, това са
подкожни ефиземи, които са доказани от скенера, с който той постъпва,
показва, че той има доста тежка инфекция. В хода на пролежаването има
външни белези, от които би могло да се установи дали нараства или не и в
определен момент на 4-5 ден от пролежаването има рязко влошаване в
кръвно газовите показатели, което налага интубирането на пациента.
Отказът от лечение означава, че се предлага лечение, обяснява се в
какво се състои и пациентът има право да откаже. Тогава се разписва, че
категорично отказва да му бъде прилагано това лечение, а несъдействие
много често зависи от медицинското състояние на пациента като има
състояния, при които пациента става психомоторно възбуден, неадекватен
въпреки, че е в съзнание. Това се дължи или на ниското съдържание на
кислорода в кръвта или на много високото съдържание на въглероден окис в
кръвта. В този случай това всъщност е в резултат на ниско съдържание на
кислород в кръвта или хипоксемия. В такова състояние не бих казала, че
пациентът би могъл да вземе решение за лечението си. Отказът го декларира
пациента, той се подписва, а несъдействието се отразява от наша страна от
дежурния лекар, сам. Не съм виждала да се документира това състояние по
друг начин.
СЪДЪТ предявява на свидетелката документ на лист 352 гръб от
делото.
СВИД. Д.: Нормалната дихателна честота е между 16-20. При
описаното състояние от дежурния лекар доктор И.В. се вижда, че пациентът
не е бил в състояние да даде информирано съгласие. Сега доктор И.В. не
работи при нас, а в бърза помощ. Описаното състояние на пациента е
налагало интубация. Неизвършването на интубация води до летален изход в
рамките на минути. Дежурният лекар взема решението за интубиране по
витални показатели. Най-тежко болни са пациенти, които имат риск за
живота като спиране на сърцето и дишането. Първоначално пациентът е
приет в друга клиника и там е преценено, че те не могат да помогнат повече и
предприемат действия да го пратят на лечение от по-висок ранг.
Нормалните показатели на парциалното налягане е 10, а при него са
били 4, което е несъвместимо с живота.
Когато пациентът идва от друго лечебно заведение се интересуваме от
проведеното лечение и го продължаваме. Курсът на лечение с ремдисивир е 5
дни. Съгласието обикновено става в документацията на лечебното заведение
където е бил пациента.
Препаратът ремдисивир и в момента се прилага в алгоритъма за
лечение на ковид. Утвърден е в световната медицина и се прилага и в
16
чужбина.
Дежурният лекар, който приема пациента предлага декларацията за
информирано съгласие. Във връзка с протичането на инфекцията и
първоначално, когато все още нямаше ваксинация и страха, който беше във
всички, ние бяхме длъжни да спазваме всякакви мерки, за да можем да
защитим включително и себе си. Трябваше да бъдем облечени със скафандри,
очила, които се изпотяваха, и всъщност декларацията обикновено я слагахме
в джоб с едно малко прозорче, където трябваше да се разпише пациента.
Когато я подпише джобът се дезинфекцира и декларацията се изважда от
джоба.
Апаратната вентилация е последна мярка, просто не е познато друго
средство за спасяване на живота. Всъщност бяха направени проучвания, не
само при нас и във световен мащаб, че голяма част от пациентите, които
имаха ковид и бяха интубирани имаха летални изходи и затова нашата
политика и решението беше взето да не се прибързва с това, а да се изчаква и
когато са изчерпани всички други средства. Това решение е когато
натрупахме достатъчно опит и от наблюдението, което имахме. Интубирането
е крайна мярка, но то няма друго след него. Не сме документирали никъде
това решение на лекарите.
Пациентите в нашето отделение бяха информирани за лечението и
какво се прилага.
Беше изключително трудно подписването на тези документи,
предпазвайки, както себе си така и околните. Може след като е постъпил
пациентът, това да е било осъществено от негови близки. Не зная за друг
случай на размяна на документи.
Страните заявиха, че нямат повече въпроси към свидетелката.
АДВ. А.: Моля да допуснете съдебномедицинска експертиза по
поставените въпроси в исковата молба.
АДВ. Р.: Моля в експертизата да бъдат включени въпросите от отговора
на исковата молба и коя е причината за смъртта на пациента Н. К. и
лечението, провеждано в УМБАЛ „Света Марина“ от приема до кончината,
довело ли е, причинило ли е неговата смърт. Моля да бъде допуснат до разпит
и свидетелката И.В., която е лекарят, който пряко е бил ангажиран с
лечението на пациента от първия до последния момент.
АДВ. А.: Не възразявам да се разпита свидетелката И.В..
СЪДТЪТ по направените доказателствени искания
О П Р Е Д Е Л И :
ДОПУСКА до разпит в режим на призоваване посочената от ответната
страна свидетелка доктор И.В.-Х..
17
ЗАДЪЛЖАВА ответника в тридневен срок от днес да представи
доказателства за внесен депозит за призоваване на свидетеля в размер на 80
лева по сметка на ВОС.
При неизпълнение в срок, искането за призоваване на свидетелката ще
бъде оставено без уважение
За събиране на допуснатите в днешното съдебно заседание
доказателствени искания, СЪДЪТ
О П Р Е Д Е Л И :
ОТЛАГА производството по делото и го НАСРОЧВА за разглеждане в
съдебно заседание на 17.11.2023 година от 13:30 часа, за която дата и час
страните са уведомени.
ДА СЕ ПРИЗОВЕ свидетелката И.В. Х..
Протоколът е изготвен в съдебно заседание, което приключи в 19:36
часа.
Съдия при Окръжен съд – Варна: _______________________
Секретар: _______________________
18