Решение по дело №1133/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 76а ал. 4 от ЗЗО, във вр. с чл. 145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба, подадена от „УМБАЛ д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, гр. Бургас, к-с Зорница срещу бл. №15, представлявано от д-р А. Г. М. против Писмена покана № РД-25-460₄/26.06.2024г., издадена от директор на РЗОК гр.Бургас.

Жалбоподателят иска оспорения акт да бъде отменен. Счита, че при издаването му материалния закон е приложен неправилно. Претендира присъждане на разноски.

В съдебно заседание не се явява и не изпраща представител. На 16.10.2024г. по делото е постъпила молба от процесуалния му представител адв. К., с която заявява, че поддържа жалбата и прави искане за присъждане на разноски по списък-заплатена държавна такса в размер на 50лв. и възнаграждение за адвокат- 300лв.

Ответникът – директор на РЗОК гр.Бургас, чрез процесуалния си представител юрисконсулт В., намира оспорването за неоснователно. Иска жалбата да бъде отхвърлена, а писмената покана- потвърдена. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение

І. ПО ДОПУСТИМОСТТА:

Жалбата е процесуално допустима.

Подадена е от лице с доказан правен интерес от оспорване- адресат на акта и в предвидения от закона, срок.

ІІ. ФАКТИТЕ:

Със Заповед №РД- 25- 460/22.03.2024г., зам. директорът на РЗОК гр. Бургас, въз основа на Заповед № РД-09-44/22.07.2021г., издадена от директора на РЗОК гр.Бургас на осн. чл. 20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО и глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ д-р Маджуров“ ООД, по изпълнение на ИД № 021158/11.10.2023г. за оказване на БМП. Определил задачата на проверката: контрол, относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. по отношение на дейност м. февруари 2024г. извън Приложение №1; контрол, по писма на управителя на лечебното заведение; контрол по справки от РЗОК Бургас. Определил състав на комисията, която да извърши проверката.

Заповедта била връчена на проверяваното лице на 27.03.2024г.

За резултатите от проверката били съставени протокол № 395/29.03.2024г. и протокол за неоснователно получени суми № 402/29.03.2024г.

Според тези документи, проверяващите приели неоснователно получени суми по отношение на едно ЗОЛ, с [ЕГН], въз основа на следните факти и съображения:

„ЗОЛ е хоспитализирано по КП№197 „Консервативно лечение на остри коремни заболявания както следва:

от 06.01.2024г. до 09.01.2024г. с ИЗ №370 в „Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и мозък“ ЕАД, с окончателна диагноза:Паралитичен илеус.

от 17.01.2024г. до 19.01.2024г. в „МБАЛ д-р Маджуров“ ООД, с ИЗ №170, с окончателна диагноза: Друг вид запушване на червата.

Видно от периодите на хоспитализация, пациентът е хоспитализиран двукратно в рамките на 30 дни по КП№197.

Съгласно чл.386, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2023- 2025г. когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК само един от случаите след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Хоспитализацията с ИЗ №370 в „Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и мозък“ ЕАД е осъществена от 06-09.01.2024г. и е отчетена в РЗОК Бургас с ежедневен файл на 10.01.2024г. хоспитализацията с ИЗ №170 в „МБАЛ д-р Маджуров“ ООД е осъществена в периода 17-19.01.2024г. по време, когато предходната хоспитализация с ИЗ №370 в „Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и мозък“ ЕАД вече е отчетена и предстои заплащане на изпълнителя на БМП.

ИЗ №370 в „Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и мозък“ ЕАД е проверено в лечебното заведение с протокол №401/24.04.2024г. Нарушение не е констатирано.

На осн.чл. 386, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2023- 2025г. ИЗ №170 по КП№197 е заплатено неоснователно на „МБАЛ д-р Маджуров“ ООД

Неоснователно платената сума представлява 1бр. хоспитализация на пациент с ИЗ № 170 по КП№197 на стойност 939,60лв., заплатена с фактура № **********/06.02.2024г., която изпълнителят е длъжен да възстанови.“.

На проверяваното лице била указана възможността за подаване на възражение в 7 дневен срок, считано от деня на получаване на протокола за неоснователно получени суми.

Двата протокола били връчени на управителя на дружеството на 29.03.2024г.

На 05.04.2024г. последният подал възражение, с което оспорил констатациите и изводите направени от РЗОК, отразени в протокола за неоснователно получени суми по отношение на посоченото ЗОЛ .

На 12.04.2024г. директора на РЗОК Бургас изплатил до председателя на БЛС гр.Бургас писмо, с което посочил необходимостта от формиране на арбитражна комисия и поискал за целта да бъдат посочени 3бр. редовни членове и 3бр. резервни от квотата на РК на БЛС Бургас, със специалност „Хирургия“. Писмото било получено от адресата му на 16.04.2024г.

На 26.06.2024г. бил издаден оспореният административен акт на осн. чл. 76а, ал.3 от ЗЗО.

С него, въз основа на установените в хода на проверката, разпоредена със Заповед №РД- 25- 460/22.03.2024г. на директор на РЗОК гр. Бургас, факти и издадените актове е прието, че „УМБАЛ д-р Маджуров“ ООД следва да възстанови на РЗОК Бургас сума в размер на 939,60 лв., получена без правно основание. Отправена е покана за доброволно плащане на сумите в 14- дневен срок от получаване на поканата. Указани са последиците от неизпълнение на това задължение доброволно, както и реда, и срока за обжалване на акта.

По делото е представена заповед №РД- 09- 44/22.07.2024г., с която директорът на РЗОК, във връзка с отсъствието му, наредил зам.директорът на РЗОК Бургас Н. Д. да го замества, като следва да издава заповеди за извършване на проверки на договорни партньори.Представено е и копие от болничен лист, удостоверяващ, че директора на РЗОК гр.Бургас е бил в отпуск по болест за периода 19.03.2024г.-20.04.2024г. В този период е била издадена и Заповед №РД- 25- 460/22.03.2024г., с която е разпоредено извършване на проверка на дружеството- жалбоподател.

ІІІ. ПРАВОТО:

Съдът намира, че оспореният акт е издаден от компетентен орган по см. на чл.76а, ал.3 от ЗЗО- директор на РЗОК.

При издаване на поканата е спазена процедурата предвидена в чл. 76а от ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка. След изтичане на срока за възражение, директора на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание.

Обжалваният административен акт е издаден на основание чл. 76а, ал.3 вр. ал.1 от ЗЗО, според която директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ, е получил тези суми без основание, но действията му не са свързани с извършване на административно нарушение по ЗЗО, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

По фактите спор няма.

Жалбоподателят твърди, че е изпълнил всички дейности от алгоритъма на клинична пътека № 197, осъществени са всички диагностични и терапевтични процедури по отношение на лекуваното лице, което води до завършеност на клиничната пътека, поради което извършеното от страна на РЗОК плащане не е без основание.

Съдът намира възражението за основателно.

За да прецени наличие на недължимо платени суми, издателят на оспорения акт се е позовал на разпоредбата на чл.386, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., по отношение на направената констатация.

Според чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, в обхвата на заплащаната от НЗОК медицинска помощ се включва и оказваната болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. В тази връзка чл. 24, т. 1 от ЗЗО регламентира, че средствата на НЗОК се разходват за плащане на медицинската помощ по чл. 45, договорена с НРД и договорите с изпълнителите.

В този смисъл е и разпоредбата на чл. 10, ал. 1 от Национален рамков договор за медицинските дейности за 2023-2025г., според която НЗОК заплаща за видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 от ЗЗО по обеми и цени, договорени в НРД. Чл. 11, т. 3, б.“в“ от НРД определя като медицинска помощ по чл. 10, ал. 1 и болничната помощ, включваща диагностика и лечение по КП.

Според чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Същевременно, с разпоредбата на чл. 431 от НРД е предвидено, че при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.

В тази връзка, при съобразяване с установеното в чл. 431 от НРД, нормата на чл. 386, ал. 1 от същия трябва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация.

Целта на уредбата е оптимизиране на болничната медицинска помощ посредством стремеж към подобряване качеството на лечението при хоспитализация и същевременно избягване на злоупотреби с бюджета на НЗОК. Затова, разпоредбата предвижда задължителни проверки, целта на които е да се установи както налице ли са повторни случаи на хоспитализация на пациенти по същата КП в рамките на посочения 30-дневен срок от първата дехоспитализация, така и причините, довели до новата хоспитализация, и по-конкретно има ли данни за нарушение от лечебното заведение при извършване на медицинската дейност по КП, включително и относно приемането и изписването на пациента от ЛЗ, което от своя страна е индикация за занижено качество на предлаганата медицинска помощ, а също и за опит за злоупотреба с бюджета на НЗОК. Нещо повече, изискването за проверка е установено не само в подзаконовата нормативна уредба. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО също акцентира на проверката от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с. з., посредством която да се установят случаите на получени от ЛЗ суми без правно основание.

Позоваването на чл. 386, ал. 1 от НРД не е достатъчно, защото, както изрично е посочено в тази норма, НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП, както когато хоспитализациите са извършени в същото, така и тогава, когато те са извършени в две различни ЛЗ.

Ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на което и да било от ЛЗ, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно основание от ЛЗ.

В случая няма спор, че пациентът е бил хоспитализиран в „УМБАЛ д-р Маджуров“ ООД, в рамките на 30 дни два пъти по една и съща пътека, след хоспитализация в друго лечебно заведение.

Административният орган е приел за неоснователно получени суми по втората хоспитализация, без да изложи мотиви защо платената сума е недължима.

При положение, че във всички, съставени в хода на проверката документи, а и в оспорената заповед няма констатации за нарушения по отношение на индикации за хоспитализация, диагностично- лечебен алгоритъм и критерии за дехоспитализация.

В този случай, при липса на каквито и да било нередности по отношение на процесната хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на „УМБАЛ д-р Маджуров“ ООД, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно основание от ЛЗ.

Съдът отбелязва, че законодателят не е предоставил на административния орган правомощия да прилага чл. 386, ал. 1 от НРД със собствени критерии и презумпции, както същият е сторил в случая приемайки за критерий поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме презумптативно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени са средствата, получени по втората хоспитализация.

За да приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност. След обстойната им преценка следва да се направи извод касае ли се за недължимо платено и ако е така - да се прибегне към събирането му.

В случая доказателства въз основа на които да се направи извод за недължимо платени суми не са налице.

При това положение съдът намира, че при издаване на оспорения акт материалния закон е приложен неправилно, поради което същият следва да бъде отменен.

С оглед изхода на спора на жалбоподателя следва да се присъдят своевременно поисканите и доказани разноски в размер на 350лв. (държавна такса- 50лв. и 300лв.- за възнаграждение на адвокат).

Воден от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – град Бургас, четвърти състав,

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-460₄/26.06.2024г., издадена от директор на РЗОК гр.Бургас.

ОСЪЖДА НЗОК да заплати на „УМБАЛ д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, гр. Бургас, к-с Зорница срещу бл. №15, представлявано от д-р А. Г. М. сума в размер на 350лв., представляваща разноски по делото.

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването му.