№ 177
гр. София , 03.06.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 5-ТИ НАКАЗАТЕЛЕН в публично
заседание на седми април, през две хиляди двадесет и първа година в следния
състав:
Председател:Веселин Пенгезов
Членове:Десислав Любомиров
Атанаска Китипова
в присъствието на прокурора Стойчо Тодоров Ненков (АП-София)
като разгледа докладваното от Десислав Любомиров Въззивно наказателно
дело от общ характер № 20211000600089 по описа за 2021 година
Производството е по чл.313 и сл. от НПК.
Постъпил е въззивен протест и допълнителни съображения към
него от прокурор при Окръжна прокуратура Благоевград, , срещу присъда №
904188/04.11.2020 год. постановена по НОХД № 662/2018 год. по описа на
Окръжен съд - Благоевград в частта, с която подсъдимият Т. е признат за
невинен относно част от вменените му нарушения на Медицински стандарт
„Анестезия и интензивно лечение“ и на чл. 86 ал.1 т.10 от ЗЗ. С присъдата
подс.Т. е бил признат за виновен в това, че на 06.04.2011 г., във времето от
15.00 часа до 16 часа в град Разлог, в операционна зала в МБАЛ Разлог
ЕООД, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност,
представляваща източник на повишена опасност - упражняване на
медицинска професия по смисъла на чл.183, ал.1 от Закона за здравето, като
лекар в „Хирургично отделение“, на длъжност „анестезиолог и интензивно
лечение“ в МБАЛ Разлог, по силата на трудов договор № 05/31.03.2011 г., е
причинил по непредпазливост смъртта на М. С. И. с ЕГН **********,
1
настъпила в 16.00 часа на 06.04.2011 г., като при въвеждането на пациента в
анестезия, с поставянето на ларингоскоп, причинил разраняване на лигавица
на твърдото небце на площ 3/0.4 см и дълбочина около 3 мм; разкъсване на
дясната половина на дъгата на мекото небце с дължина 1.3 см и дълбоко
разкъсване на лигавицата на глътката и задната стена на гълтана с дъговидна
форма и дължина 2.5 см, достигащо до мускулния слой, в резултат на което е
последвала механична асфикция от запушване на дихателните пътища с
течност - вдишана кръв, с което е нарушил Медицински стандарт „Анестезия
и интензивно лечение“, утвърден с Наредба № 10 от 04 март 2010 г., както
следва: „Раздел И, А „Основни принципи при анестезия“ : по 4.1 за безопасна
анестезия-не увеличава сама по себе си заболеваемостта и смъртността и
освен временни и обратими странични ефекти не нарушава здравето на
пациентите и по 4.2 за адекватна анестезия - осигурява оптимални условия за
извършване на оперативна интервенция или друга диагностична или
терапевтична процедура; както и принципа в 4.4 от „Раздел II, Б „Основни
дейности при анестезия“, че за всеки пациент - обект на анестезия, трябва да
има готовност за прилагане на алгоритъм за трудна интубация, при наличие
на индикация задължително се прилагат методите по 4.4.1. за осигуряване
проходимост на дихателните пътища, деяние, което е престъпление по чл.
123, ал.1, пр.2 от НК във вр. с т. 4.1 и т. 4.2 от „Раздел II, А „Основни
принципи при анестезия“ и т.4.4 от „Раздел II, В „Основни дейности при
анестезия“ от Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“,
утвърден с Наредба № 10 от 04 март 2010 г., за което на основание чл. 54 от
НК го осъдил на „лишаване от свобода“ за срок от 2/две/ години, като го
признал за невинен по останалата част от първоначално повдигнатото
обвинение да е осъществил вменените му нарушения от медицинския
стандарт и на чл.86, ал.1, т.10 от Закона за здравето. На основание чл. 66, ал.1
от НК съдът отложил изпълнението на наложеното на подсъдимия КР. Г. Т.
наказание лишаване от свобода за срок от 3 /три/ години, считано от влизане
на присъдата в сила. Подсъдимият бил осъден да заплати на гражданския
ищец М.Б.-И. сумата от 55 000 лева обезщетение за причинени
неимуществени вреди ведно със законната лихва считано от 06.04.2011г.,
както и на гражданския ищец Ек. М. Ив., сумата от 50000 лева, обезщетение
за причинени неимуществени вреди, ведно със законната лихва, считано от
същата дата. В тежест на подсъдимия са възложени направените по делото
2
разноски.
В протеста са изложени оплаквания за постановяване на присъдата в
нарушение на материалния закон. Прокурорът твърди, че било налице
извършено нарушение на т.4.3 от Медицински стандарт „Анестезия и
интензивно лечение“, утвърден с Наредба № 10 от 04 март 2010 г. В
посочената разпоредба било предвидено, че принципът за безопасност на
анестезията е приоритет при всички пациенти и клинични ситуации. Счита,
че нарушението на посочената разпоредба допълва разпоредбите на т. 4.1 и т.
4.2 от стандарта, а не е в отношение обща към специална разпоредба, както е
приел съдът, поради което има своето място в обвинението.
Наред с това се твърди, че определеното с присъдата наказание на
подсъдимия Т. е занижено, като се изразява и несъгласие с неприлагането от
съда на нормата на чл. 160 вр. чл. 37 ал.1 т.7 от НК. Касаело се за извършено
престъпление с висока степен на обществена опасност, предвид
обстоятелството, че именно лекарите били лицата, на които всеки пациент
поверява здравето и живота си, особено при оперативни намеси. Освен това
следвало да се вземе предвид в конкретния казус и голямата тежест на
извършените нарушения от страна на подсъдимия - същият приложил крайно
лоша техника на ларингоскопия, довела до разраняване на лигавица на
твърдото небце, разкъсване на дясната половина на дъгата на мекото небце и
дълбоко разкъсване на лигавицата на глътката и задната стена на гълтана с
дъговидна форма, достигащо до мускулния слой. При извършване на
анестезията подсъдимият не подсигурил други средства при невъзможност на
интубацията, което също било изключително грубо нарушение, довело до
леталния изход на пациента.
Иска се изменение на присъда № 904188/04.11.2020г. на Окръжен съд
Благоевград по НОХД № 662/2018г., като се признае подсъдимия за виновен
във вменените му с обвинителния акт нарушения на Медицински стандарт
„Анестезия и интензивно лечение“, описани подробно в обвинението, да се
увеличи наложеното наказание и да се приложи разпоредбата на чл. 160 вр.
чл. 37 ал.1 т.7 от НК.
Срещу присдата е постъпила въззивна жалба и допълнителни
съображения към нея от адвокат К. Д., АК Благоевград, в качеството му на
3
защитник на КР. Г. Т.. В жалбата се твърди, че присъдата е неправилна като
незаконосъобразна, необоснована, постановена при съществено нарушение на
процесуалните правила, непълнота на доказателствата и явна
несправедливост на наложеното наказание. Фактическите положения приети
за установени не се подкрепяли от събраните по делото доказателства.
Игнорирани били доказателствата, установяващи факта, че след деянието
подсъдимият е направил всичко зависещо от него за спасяване на
пострадалия, както и такива, установяващи действия на други медицински
лица, които имат отношение към случая. Наложеното наказание било явно
несправедливо, защото подсъдимият бил осъден за престъпление, което не е
извършил. Като алтернативна позиция се изразява становище, че на първо
място не е приложен привилегирования състав на чл.123 ал.4 от НК. Освен
това не е приложена нормата на чл.55 от НК при наличие на изключителни и
многобройни смекчаващи обстоятелства. По този начин така наложеното
наказание се явявало явно несправедливо и не можело да постигне целите на
наказанието, регламентирани в чл.36 от НК.
Иска се отмяна на Присъда № 904188/04.11.2020 год. постановена по
НОХД № 662/2018 год. по описа на Окръжен съд - Благоевград в частта, с
която подсъдимият КР. Г. Т. е признат за виновен и в гражданскоправната
част, с която са уважени двата иска за претърпени неимуществени вреди,
ведно със законната лихва, считано от 06.04.2011 год. като на основание
чл.336, ал.1, т.З от НПК се постанови нова присъда по силата на която да
оправдае подсъдимия КР. Г. Т. и се отхвърлят изцяло предявените искове или
на основание чл. 337 ал.1, т.2, предлож. 3 от НПК да се измени атакуваната
присъда като се приложи състав на по-леко наказуемо престъпление по чл.123
ал.4 от НК, след което на основание чл.334 т.4 във вр. с чл.24 ал.1 т.З от НПК
да се отмени присъдата и се прекрати наказателното производство, като се
отхвърлят изцяло или частично предявените граждански искове, както
следваща алтернатива да се измени атакуваната присъда на основание чл.337
ал.1 т.1 от НПК като се намили наложеното наказание и на основание чл.337
ал.З предлож. последно от НПК се намали присъденото обезщетение по двата
иска и като последна алтернатива да се отмени атакуваната присъда и на
основание чл.335 ал.2 от НПК и се върне делото за ново разглеждане от друг
състав на първоинстанционния съд..
4
В съдебно заседание прокурорът поддържа протеста. Моли, да се уважи
и измени присъдата на първоинстанционния съд като се признае подсъдимия
за виновен по всички пунктове на предявеното му във фазата на досъдебното
производство обвинения и се увеличи размера на наложеното наказание в
рамките на предвиденото от закона.
Повереникът на частен обвинител и граждански ищец Е.И. поддържа
протеста на БлОП като счита, че същият е основателен и следва подсъдимият
да бъде признат за виновен по всички точки. С оглед доказване вината на
подсъдимия и признаването му за виновен били основателни предявените ни
граждански искове. Считам, че същите се доказаха безспорно както по
основание, така и по размер. Моля, по отношение на гражданските искове, да
потвърдите присъдата.
Повереникът на частния обвинител и граждански ищец М. И. поддържа
изразеното становище от прокуратурата. Счита, че присъдата следва да бъде
изменена по начина, който е описан в подадения протест от БлОП и
поддържан в съдебно заседание. По отношение на гражданските искове счита,
че същите са доказани както по основание, така и по размер, като не било
основателно възражението, направено във връзка с погасяването им с
изтичането на 5-годишната давност, с оглед на това, че бил разкрит деецът на
престъплението. За М.Б. давностният срок започвал да тече с получаването от
нея на 05.10.2018 г. в качеството й на пострадала на призовка за предявяване
на разследването. С оглед на това счита, че искът не е погасен по давност и
моли същият да бъде уважен. С оглед и на трайната съдебна практика в
такива казуси, при които е настъпила смърт, обезщетение от 100 000 лв е в
рамките на нормалното, а претендираното от траждански ищец било далеч
под този размер, поради което счита, че в този размер следва да бъде уважено
и от въззивният съдебен състав.
Моли, да бъдат присъдени всички направени по делото разноски на
гражданските ищци и частни обвинители.
Защитникът на подс.Т. поддържа жалбата и допълнението към нея,
счита протеста за неоснователен. В случая можело да се говори за едно
случайно деяние по смисъла на чл. 15 НК. Позовава се на разпита на вещото
лице Т. Ш., относно принципната възможност с едно въвеждане или груба
5
манипулация със сравнително добре изразен ръб или връх да се получат
всичките описани травматични увреждания. Това поставяло въпроса какви са
били възможностите при трудната в случая интубация и защитника счита, че
са налице предпоставките за оправдаване, защото не ставало въпрос за
виновно поведение, а подсъдимият е бил поставен в една изключително
конфликтна ситуация с подложено вътрешно напрежение, при което се е
случило всичко това - пациент с трудна интубация, в условия, в които той
обичайно не работи, защото бил в един от първите дни в тази командировка в
болницата в Разлог, в среда, в която не е разполагал с достатъчна техническа
обезпеченост и т. н. Ставало въпрос за внезапно кръвотечение, и това, което е
предприел подсъдимият за изпомпване с аспиратора кръвта, а и останалите
колеги, които са го подпомагали било оценено по един добър начин от
управителя на болницата - свидетелят Б. В.. В рамките на 50 мин, в които са
провеждани реанимационни мероприятия би могло при един нормален
кръвосъсирваш процес да се спре кръвотечението и живота на пациента да
бъде спасен, но от показанията на посочения свидетел било видно, че тежък
сепсис забавя съсирването на кръвта. Помощта, на която е трябвало да
разчита подсъдимия била съвсем минимална, но независимо от всичко в
рамките на 50 мин, което се установявало както от неговите обяснения, така и
от показанията на свидетеля В., свидетеля Г., и св.П., било направено всичко
възможно за спасяване живота на пострадалия както от самия д-р Т., така и от
останалите му колеги. Поради това в конкретния случай бил приложим
института на привилегирования състав, визиран в чл. 123, ал. 4 НК. С оглед
санкцията, която се предвиждала и изтеклия период от време, са изминали
вече 10 години, поради което сроковете за абсолютната давност, са
приложими и в конкретния случай и на основание чл. 24, ал. 1, т. 3 НПК би
следвало наказателното производство по отношение на подсъдимия да бъде
прекратено.
Ззабавено наказателно производство но отношение на подсъдимия не
можело да се разделя, както правел първоинстанционният съд в мотивите си,
на две фази и да се пренебрегва времето през което подсъдимия не е имал
повдигнато обвинение. При такова забавено производство е налице
основание за приложение на чл. 55 НК, а именно за определяне на едно
наказание, ако не се сподели виждането за прекратяване на наказателното
производство, под минимума, който предвижда законодателя. В тази връзка
6
както чл. 55, ал. 3 НК, така и този изтекъл 10-годишен период не давали
основание за прилагане на второто наказание, което е предвидено в нормата.
През последните 10 години - от 06.04.2011 г., до 07.04.2021 г. подсъдимият е
упражнявал своята дейност като анестезиолог. През този период от време, е
направил минимум 2000 интубации и нямало нито един случай, при който да
има каквито и да е последици. Такова закъсняло правосъдие било един
абсурд, който дори не е толкова в тежест на подсъдимия, който след няколко
месеца предстояло да излезе в пенсия, колкото за обществото, с оглед
пандемията и един анестезиолог по-малко. Исканията за по- високо
наказание, исканията за лишаване от право да упражнява професията си
нямали никакво фактическо и правно основание в конкретния случай. Ако
трябвало да се говори за някакво изменение на присъдата, тя трябвало да бъде
в диаметрално противоположна посока.
Относно гражданския иск, ЗЗД бил приложимия закон. Давностните
срокове течали от момента на узнаването. В конкретния случай
първоинстанционният съд е решил, че е от момента на предявяване на
материалите по досъдебното производство. В рамките на самото дело било
установено по един несъмнен начин от показанията на самите пострадали, че
те още на следващия ден са разбрали каква е причината за смъртта, кой е в
основата на всичко това, самото наказателно производство от 2013 г. по тяхна
жалба започва и всичките тези обстоятелства могат да доведат до извод, че
наистина пострадалите са узнали от това спрямо кого могат да предявят
гражданските претенции още на 07.04.2011 г., т. е. преди 10 години. Те са
имали възможност независимо от забавеното развитие на наказателното
производство, което би могло изобщо да не се образува в някои случаи, да
предявят гражданския иск в рамките на 5-годишния срок както срещу
подсъдимия, така и при условията на чл. 49 ЗЗД срещу лечебното заведение, в
което се е случило. Смята, че тези граждански искове са погасени по давност
и поддържа своето възражение за отхвърляне на същите. Като алтернатива
защитникът иска, да се редуцира обезщетението, което е присъдено на
частните обвинители
Моли, да се постанови нова присъда, по силата на която да се отмени
присъдата на първоинстанционния съд и се оправдае подсъдимия.
Алтернативно моли да се отмени присъдата и приложи института на
7
абсолютната погасителна давност, визирана в чл. 24, ал. 1, т. 3 НПК, като се
прекрати наказателното производство и като последна алтернатива- да се
приложите института на чл. 55 НК и се определи наказание под минимума,
предвиден от законодателя като, бъде приложен института на условното
осъждане и то с минималния срок, и не се налага наказание лишаване от
право да упражнява лекарска професия.
Подсъдимият поддържа казаното от защитника му. Всички знаели, че
водещ в една операция бил хирургът и когато той решал, тогава се правела.
На 100 % пациента е щял да загине, само се опитвали той да носи
отговорността. Моли да бъде оправдан.
Въззивният съдебен състав като прецени доводите на страните,
материалите по делото и съдопроизводствените действия на
първоинстанционния съд, след като провери служебно изцяло правилността
на атакувания съдебен акт, намери за установено следното:
Въз основа на събраните в хода на производството
доказателства се установява от фактическа страна, че подс. К.Т. е роден на
********г. в гр.***, обл.***, живущ в гр.Сандански, български гражданин,
неосъждан, женен. Същият е с висше образование и притежава диплома №
004173/28.11.1983 г. по специалността „Медицина“, както и диплома за
призната специалност по анестезиология и реанимация с № 33677/03.01.1989
г. С трудов договор от 31.03.2011г. подсъдимият бил назначен на длъжност
„Лекар - анестезиология и интензивно лечение“ към „МБАЛ Разлог“ ЕООД за
работа в отделни дни в месеца за периода 01.04.2011-10.04.11год. , тъй като
двамата щатни анестезиолози-реаниматори били в отпуск. „МБАЛ Разлог"
била регистрирана през 2007 г. като търговско дружество, с едноличен
собственик на капитала Община Разлог и предмет на дейност осъществяване
на болнична помощ. През периода 03.04.2011 г. -07.04.11г. управител бил д-р
Б. В., като болницата имала разрешение за осъществяване на лечебна дейност
№ МБ-136/05.01.2011 г., издадено на основание чл.46, ал.2 от ЗЛЗ, по силата
на което сред лечебните дейности били и по медицински специалности
хирургия, анестезиология и интензивно лечение. Лечебната дейност се
осъществявала в отделение по хирургия, в рамките на което била и
анестезиология и интензивно лечение с второ ниво на компетентност в
изпълнение на медицински стандарт по „Хирургия" и медицински стандарт по
8
„Анестезия и интензивно лечение".
На 03.04.2011г. М. С. И. на 48 години от град Сопот, поради болки в
корема посетил преди обяд лекарския кабинет на хирурга д-р Ц. И. в
гр.Карлово. При прегледа д-р И. не установил данни за перитонеално
дразнене и мускулна защита в областта на корема, а при извършено
ехографско изследване на коремни органи, констатирал малки камъчета в
двата бъбрека и заключил, че най- вероятно се касае за бъбречна криза или за
възпаление на бъбрека. Изписал терапия с но-шпа и ципрофлоксацин и дал
препоръки за изследвания на кръв и урина. И. обяснил, че му предстои
пътуване до град Банско и лекарят му казал, че по принцип може да пътува.
След приема на предписаните му лекарства М. И. се почувствал по-
добре и предприел пътуването до град Банско същия ден, придружаван от
съпругата си- св. М. И.-Б., неговите приятели - св. В. Л. и съпругата му, както
и семейство В. и Х. П.. Същият ден трите семейства пристигнали и се
настанили в хотел в гр.Банско. Около 21.00 часа на 03.04.2011 г., М. И.
получил остри болки в корема и бил закаран от св.Л. до болницата в града, но
поради липса на спешен прием, той бил приет в Спешния център в гр.Разлог
от дежурния лекар д-р А. К.. Тя назначила изследвания, ехография на
коремни органи и се консултирала с хирурга на повикване д-р Х. Г.. Около
22.30 часа И. бил хоспитализиран по спешност в Хирургично отделение на
МБАЛ Разлог с диагноза остър хирургичен корем. Приемащия хирург - д-р Х.
Г. назначил параклинични изследвания, рентген и КАТ на коремни органи в
резултат на които преценил, че се налага оперативна интервенция.
На 04.04.2011 год. била извършена задължителната предоперативна
консултация с интернист - свидетеля д-р Т. П., чието заключение било, че
пациентът може да бъде опериран. Била извършена предоперативна
анестезиологична консултация от анестезиологът подс.К.Т., който
констатирал, че пациентът по време по провеждането й е в увредено общо
състояние от текущото заболяване, за което е приет на лечение. Не била
установена патология, която да повишава допълнително анестезиологичния
риск. или данни за противопоказания за обща анестезия.
На 04.04.2011г. в 15.10 часа на пациента М. И. било извършено
оперативно лечение - хирургично отваряне на коремната кухина, което
9
съгласно оперативен протокол № 120/04.04.2011 г., било осъществено от д-р
Г. оператор, д-р И. асистент, медицинска сестра И.а, д-р Т. - анестезиолог и
сестра И./Г.. Под обща интубационна анестезия след хирургичното отваряне
на коремната кухина бил установен дифузен гноен перитонит, възпаление на
сигмовидното черво и сраснали към него тънки черва и пикочен мехур.
Извършено било хирургическо почистване, перфорирания участък бил зашит
хирургически. Извършено било частично изрязване на голямото було. Поради
това, че тънките черва били раздути и с фибринови налепи било направено
хирургическо отваряне на просвета на тънко черво, и източени. Тънкото
черво било зашито на два етажа. Апендиксът бил намерен реактивно изменен,
което наложило оперативното му отстраняване и взет материал за
хистологично изследване. Поради находката било взето решение за повторна
ревизия и оставянето на пациента с отворен корем под лапаростома .
Назначена била консервативна терапия с вливания, антибиотици, витамини,
болкоуспокоителни и Н2-блокери и от 05.04.2011 г. фраксипарин 0.6 мл. В
следващите 48 ч. състоянието на пациента чувствително се подобрило.
На 06.04.2011г. в МБАЛ Разлог пациентът М. И. бил поставен на
операционната маса за осъществяване на втората оперативна интервенция от
д-р Г.-оператор, д-р И. асистент, д-р Т. - анестезиолог и анестезиологична
сестра - И. и Г.. Докато д-р Г. и асистентът му - д-р И. дезинфектирали ръцете
си, подс. Т. започнал подготовка за интубация на пациента. В 15.05 часа била
направена премедикация с диазепам и лидол. В 15.10 часа бил направен
диприван и листенон. При опит за интубация подсъдимият поставил
ларингоскопа в основата на епиглотиса, при което от корена на езика се
получило обилно кръвотечение, затруднило до невъзможност интубацията.
Тъй като св.Г. и св. И. имали пряка видимост към операционната зала от
помещението, където се намирали, разбрали че има проблем и влезли в
залата. Подсъдимият им съобщил за кървене от корена на езика на пациента,
затрудняващо до невъзможност интубацията. В същото време кървенето се
аспирирало, а подсъдимият правел пореден опит за интубация при
едновременно ръчно обдишване на пациента. Поради влошаване на
сърдечната дейност и сатурацията бил предприет индиректен сърдечен
масаж, извикан бил спешно интернист - д-р П., която заварила пациента в
клинична смърт - липса на сърдечна дейност и дишане, и бил приложен
интервенозно адреналин. Д-р Г. преценил ситуацията като изключително
10
рискова и направил трахеостомия, с въвеждане на инкубационната тръба през
нея. Отново бил приложен адреналин. При липса на сърдечна дейност д-р П.
направила 4 електро шока. Въпреки проведената кардио пулмонална
ресусцитация М. И. починал в 16.00 часа. На 07.04.2011г. била извършена
съдебно медицинска аутопсия на трупа на М. С. И. в аутопсионната зала на
МБАЛ Разлог от д-р К. А. - съдебен лекар в отделението по съдебна медицина
при МБАЛ Благоевград, на която приставали подсъдимия, д-р Г. и д-р В..
Аутопсията установила механична асфикция - масивна аспирация на кръв в
белите дробове с произход от наранявания в устната кухина и гълтача;
състояние след апендектомия и шев на сигмовидното черво; резекция на
голямо було; перитонит. При оглед на устната кухина се установили
наранявания на лигавицата на твърдото небце с размери 3/0,4см. и дълбочина
около 3 мм; разкъсване на дъгата на мекото небце в дясната половина с
дължина 1,3см., както и дълбоко разкъсване на лигавицата на глътката и
задната стена на гълтача с дъговидна форма и дължина 2.5 см, достигащо до
мускулния слой. Всички травматични увреждания били получени приживе,
минути или часове преди смъртта с изключение на кръвонасядане под езика с
размери 2,5, което било с давност до около 3 дни.
Така приетата от съда фактическа обстановка се подкрепя от събраните
по делото доказателства, съдържащи се в обясненията на подс.Т., в
показанията на свидетелите Г. И., Н. Б., С. А., Е.И., Ц. И., М.Б.-И., Х. Г., Х. П.,
В. Л., А. К., Я. З., от разпита не експертите, и от писмените доказателства и
доказателствени средства- заключенията на назначените и приети,
съдебномедицинска експертиза, комплексна съдебно-медицинска експертиза,
медицински документи, трудов договор, копия на дипломи, доклад от
проверка на РЗИ, свидетелство за съдимост, както и от другите писмени
доказателства.
При установените фактически обстоятелства от предмета на доказване
въззивната инстанция приема, че по делото е доказана престъпната
деятелност на подс.Т., а подадената от защитника му жалба е неоснователна.
В хода на производството е установено по безспорен начин, че в 16, 00
часа на 06.04.2011г. в „МБАЛ Разлог“ ЕООД, гр.Разлог, е настъпила смъртта
на М. С. И. на 48 години, от град Сопот[1]. Доказано е със заключението на
11
експерта по съдебномедицинската експертиза на труп[2], че след оглед на
устната кухина при извършената аутопсия на 07.04.2011г.на трупа на М. С. И.
са установени наранявания на лигавицата на твърдото небце с размери 3/0.4
см и дълбочина около 3 мм. Разкъсване на дъгата на мекото небце в дясната
половина с дължина 1.3 см. Тези разранявания са били с розово червеникава
повърхност, без отложени налепи или образувани корички, като се виждало
зацапване с кръв. Причината за смъртта е била механична асфиксия- масивна
аспирация на кръв в белите дробове с произход от наранявания в устната
кухина, фаринкса. Кръвотечението довело до вдишване на кръв в дробовете
на М. И. е било с произход от установените травматични увреждания в
устната кухина и фаринкса, и се дължи на груби действия при опит за
интубиране. Смъртта му е настъпила много бързо, което личи от
количеството вдишана кръв в белите дробове, а всички описани травматични
увреждания са получени приживе. Въззивният съд приема за категорично
доказана посочената причина за леталния изход на пациента М. И.. Тя е
потвърдена със заключението на експертите д-р И. П., съдебен лекар при
УМБАЛ Царица Йоанна- ИСУЛ, д-р А. П., фармаколог при УМБАЛ Царица
Йоанна- ИСУЛ, д-р Б. З., анестезиолог реаниматор в Клиника по детска
анестезиология и реанимация при УМБАЛСМ Пирогов, гр. София, д-р Кирил
Петров, хирург при Трета хирургична клиника в УМБАЛСМ Пирогов и д-р Т.
Ш., съдебен лекар в отделение Съдебна медицина при УМБАЛСМ Пирогов,
гр. София, по изготвената съдебномедицинска експертиза №147/2018г[3],
което е прието в хода на съдебното следствие проведено от
първоинстанционния съд. В хода на производството не са събрани никакви
доказателства, въз основа на които да се приеме, че причината за смъртта на
пациента е друга. При аутопсията е категорично установено, че дихателните
пътища и белия дроб на пациента са били пълни с кръв. Смъртта е настъпила
в резултат на задушаване от собствената му кръв, която е потекла след
нараняване на лигавицата на твърдото небце с размери 3/0,4см. и дълбочина
около 3 мм; разкъсване на дъгата на мекото небце в дясната половина с
дължина 1,3см., както и дълбоко разкъсване на лигавицата на глътката и
задната стена на гълтача с дъговидна форма и дължина 2.5 см, достигащо до
мускулния слой.
Със заключенията на експертите се доказва, че уврежданията в устната
кухина и фаринкса се дължат на действия при опит за интубиране. До
12
разкъсването се е стигнало поради лошата техника на ларигоскопия и
съответно инубация. Смъртта е настъпила в рамките от 3 до 5 минути, като
трахестомията, аспирирането на кравата, сърдечният масаж според вещите
лица са закъснели, защото са достатъчни само 3 минути да няма достъп на
въздух до дихателните пътища, за да настъпи мозъчната смърт Експертите са
последователни в твърдението си, че аспирацията на кръвта, извършена
единствено от подсъдимия, докато е продължавал с опитите си да интубира
пациента не е била достатъчна за предотвратяването на излива на кръв,
защото при подобен вид кървене и при невъзможна интубация въобще,
кръвта трябва да се аспирира, но е трябвало да се продължи с вкарването на
ларингинална маска, а не с отпитите за ларингоскопия. Въззивният съд
намира за правилно и обосновано заключението в частта му, с каято е
пояснено, че при трудна или невъзможна интубация е редно анестезиологът
да продължи да обдишва пациента чрез лицева кислородна маска и балон за
ръчно обдишване. Ако при тези условия пациентът се вентилира (обдишва
адекватно) се изчаква да премине действието на приложените медикаменти,
за да се възстанови спонтанното дишане на пациента, а плановата оперативна
дейност се отлага за осигуряване на допълнителни средства и техники за
ендотрахеална интубация. В тази връзка е неоснователно твърдението на
защитника, че подсъдимия бил предприел достатъчни действия, свързани с
изпомпване с аспиратора кръвта, за да спаси живота на пациента. Това, че в
реанимационните действия са се включили и други лекари, както и
субективната оценка на управителя на болницата - свидетелят Б. В., който е
разпитан пред първоинстанционния съд на 23.10.2019 г.: „При
реанимационните мероприятия, мисля, че е направено максималното, за да се
спази живота на пациента….“. не променят извода, че, при затруднена
интубация е било наложително да се предприемат други действия, а не да се
правят няколкократни опити за интубиране.
Първоинстанционният съд не е подминал противоречията в
доказателствата относно факта налице ли е била анатомичната особеност -
къса шия, която да затруднява интубацията. За разлика от предоперативна
анестезиологична консултация от анестезиологът - д-р К.Т., в листа за
наблюдение на болния от историята на заболяването, след настъпването на
смъртта му е отразено на 06.04.2011 год. изрично, че “пациентът е с
13
анатомично къса шия“, което записване е подписано от целия операционен
екип. Такова противоречие се констатира и между гласните доказателства,
тъй като от една страна подсъдимият твърди за такъв проблем, както че
причината за трудната интубация е „липсващ преден зъб, точно там където
влиза тръбата“, а св.Г. сочи, че подсъдимият не е информирал за „проблеми с
анестезията“ по време на първата операция. Подс.Т. в пред оперативната
анестезиологична консултация в т. 25 е отразил, че няма оплакване на
пациента за клатещи се зъбни протези или зъби, като и въобще някаква
анатомичната обособеност, в направения от него доклад от клиничен преглед,
а и експерта изготвил съдебномедицинската експертиза на труп е обяснил, че
починалият М. И. не е имал физиологична особеност, която да обясни грубия
опит за интубиране, защото той не е забелязал такава, а в аутопсионната
експертиза е посочил, че “шията е съразмерна“. Подс.Т. е присъствал на
аутопсията, задно с д-р Г. и д-р В. и не е оспорил констатацията, че пациентът
не е имал анатомичната особеност - къса шия, която действително е белег,
който да насочва към трудна интубация според експертите. Със заключението
на експертите се опровергава твърдението на подсъдимия, че пациентът е
бил с трудна интубация, само защото при правата операция го е интубирал
едва от третия опит, тъй като то противоречи на съвременната медицинска
наука и практика, защото не е извършен обоснован запис на базата на какви
данни е направено заключение за трудна интубация. Оценка за евентуалната
трудна интубация не е извършена по критериите, даващи представа за
степента на трудност на ендотрахеалната интубация, което е задължение на
консултиращия анестезиолог-реаниматор, в случая подс.Т.. Това съгласно
стандарта по анестезиология е трябвало да стане още при първата
консултация. Относно степента на трудността на въвеждането в
анестезиологична епикриза е извършена поправка, която видно от
заключението на експерта по почерковата експретиза не е изпълнена от
подсъдимия. Същевременно, тази поправка в анестезиологична епикриза,
навеждаща недоказаната причина за грубата интубация, е направена чрез
последното записване в историята на заболяването след смъртта на пациента
и не опровергава констатациите за липса на анатомична особеност
затрудняваща интубирането.
С оглед на това въззивният съд приема за неоснователно твърдението
на защитника, „за този пациент е било известно, че той е бил труден за
14
интубация“. Неоснователно е и твърдението, че действията на подсъдимия не
позволявали да се ангажира наказателната му отговорност, а факта, „че
хирурзите отиват да се мият в съседното помещение, а оставят колегата сам с
две анестезиологични сестри“, няма никакво отношение към
съставомерността на деянието.
По делото е категорично установено, че подс.Т. е изпълнявал на
процесната дата функциите на лекар в „Хирургично отделение“, на длъжност
„анестезиолог и интензивно лечение“ в МБАЛ Разлог, като е бил част е
оперативния екип, определен да осъществи хирургичната интервенция при
пациента М. И.. Видно от писмените доказателства подсъдимият е с висше
образование и притежава диплома № 004173/28.11.1983 г. по специалността
„Медицина“, както и диплома за призната специалност по анестезиология и
реанимация с № 33677/03.01.1989г. С трудов договор от 31.03.2011г. той е
бил назначен на длъжност „Лекар - анестезиология и интензивно лечение“
към „МБАЛ Разлог“ ЕООД за работа в отделни дни в месеца за периода
01.04.2011-10.04.11год. Наред с това, със свидетелските показания, а и с
обясненията на самия подсъдим е установено, че той е предприел действия за
интубиране на пациента, използвайки ларингоскоп. Именно с него е причинил
разраняване на лигавицата на твърдото небце на дясната половина на дъгата
на мекото небце на лигавицата на глътката и задната стена на гълтача. Видно
от заключението на експерта разраняването на лигавицата на твърдото небце
е било на площ 3/0.4 см и дълбочина около 3 мм; разкъсването на дясната
половина на дъгата на мекото небце е било с дължина 1.3 см; дълбокото
разкъсване на лигавицата на глътката и задната стена на гълтана е било с
дъговидна форма и дължина 2.5 см, достигащо до мускулния слой. Тези
наранявания са предизвикали обилно кръвотечение. В резултат на това
пациента е вдишал масивно кръв в белите дробове.
Въззивният съд приема за неоснователно твърдението на защитника, че
една от причините реанимационните мероприятия да не дадат резултат е „ по-
високата доза фраксипарин, която е дадена на 05.04.2011 г и обстоятелството,
че при развитие на сепсис процесът на кръвосъсирване се забавя.“. На първо
място следва да се има предвид, че причината за обилното кървене не може
да се свърже с лекуваното заболяване, а с нараняванията описани по-горе,
които от своя страна са резултат от конкретни действия на подсъдимия. На
15
следващо място, видно от заключението на експертите, действително при
лечението на пациента е бил приложен Fraxiparine в доза 0,6 мл. (5700 anti Ха
IU), което надвишава препоръчваната начална доза за профилактика на
тромбоемолични усложнения при общи оперативни интервенции от 0,3 мл.
(2850 anti Ха Ш). Доказано е от медицинската документация, че тази доза е
приложена около 29 часа преди началото на операцията на 06.04.2011 г. , т.е.
над 8 пъти терминалното време на полуелиминиране. На база
фармакокинетичните параметри на Fraxiparine и по- конкретно времето на
полуелиминиране след подкожно инжектиране (около 3,5 часа), експертите
обосновано приемат, че между приложението на Fraxiparine и началото на
операцията на 06.04.2011 г.-15:05 ч., когато е извършена премедикация за
увод в анестезия е изминало време, в което anti Ха-активността, основният
показател за определяне на биологичната активност на Fraxiparine, е намаляла
до пренебрежимо малки стойности. Въз основа на това съдът приема, че към
момента на настъпване на кръвотечението фармакологичната активност на
Fraxiparine е била много ниска и практически е изключено наличието на
причинно-следствена връзка между настъпването на спонтанно кървене и
употребата при лечението на посочения медикамент. Кървенето от
лигавиците на устната кухина, небцето и фаринкса не се е дължало на
приложението на „Фраксипарин”, а на реализираните при опитите за
интубация лацерации (разкъсвания). От момента на постъпването в ХО,
МБАЛ-Разлог- ЕООД, до момента на регистриране на смъртта, на М. С. И. не
са назначавани перорални антикоагуланти, системни глюкокортикостероиди,
декстрани, аспирин или други салицилати, тромбоцитни антиагреганти, които
да повишат риска от кървене.
Цитираните от защитника показания на св.В.-„Сепсисът, дали се
отразява на процеса на кръвосъсирване на кръвта - еми, от тежък сепсис
отразява се, забавя се съсирването на кръвта. Когато е тежък сепсис и шоково
състояние се получават и хеморагии по кожата“, не дават основание да се
приеме, че причината за кървенето не са действията на подсъдимия, а
заболяването за което е предприета първата и подготвяна втората
хирургическа интервенции. Кървенето не е било в резултат и на септичен
шок, защото обективни данни за такъв не са установени от експертите.
Изложеното дава основание на въззивният съд да приеме, че от
16
обективна страна подс.Т. е осъществил състава на престъплението по чл. 123,
ал.1, пр.2 от НК във вр. с т. 4.1 и т. 4.2 от „Раздел II, А „Основни принципи
при анестезия“ и т.4.4 от „Раздел II, В „Основни дейности при анестезия“ от
Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“, утвърден с Наредба
№ 10 от 04 март 2010 г. Между действията на подсъдимия и смъртта на М. И.
е налице пряка причинно-следствена връзка. Именно подсъдимият е
причинил описаните по-горе наранявания, които са довели до настъпване на
механична асфиксия. Действията на всички останали лекари и медицински
лица, които са имали досег с пациента преди смъртта му, не са в пряка
причинно-следствена връзка с нея. Въпреки, че д-р И. не е установил
своевременно причините за болки в корема, а избраният начин за
осъществяването на хирургическата интервенция от хирурга - лапаростомата,
е с по-големи рискове за пациента, това не са действия, които са пряка
причина за смъртта на И.. Видно от всички събрани в хода на производството
доказателства, състоянието на пациента се е подобрявало след първата
операция, а за изхода от втората е невъзможно да се правят каквито и да било
обосновани изводи, тъй като до операция изобщо не се е стигнало поради
настъпилата смърт на И., която е пряка последица от действията на
подсъдимия.
Осъществената от подс.Т. дейстност обективно е представлявала
източник на повишена опасност доколкото медицинската професия по
смисъла на чл.183, ал.1 от Закона за здравето и особено тази в областта на
анестезиологията, е такава дейност, пряко свързана с обективна опасност за
живота и здравето на човека.
От обективна страна подсъдимият е бил назначен и към 06.04.2011 год.
е изпълнявал функциите на лекар в „Хирургично отделение“, на длъжност
„анестезиолог и интензивно лечение“ в МБАЛ Разлог и на посочената дата е
бил част е оперативния екип, определен да осъществи хирургичната
интервенция по отношение на пациента М. И.. Подсъдимият е бил длъжен да
спазва принципите от Медицински стандарт „Анестезия и интензивно
лечение“, утвърден с Наредба № 10 от 04 март 2010 г. регламентирани в
„Раздел II, А „Основни принципи при анестезия“ по 4.1 за безопасна
анестезия, която не увеличава сама по себе си заболеваемостта и смъртността
и освен временни и обратими странични ефекти не нарушава здравето на
17
пациентите и по 4.2 за адекватна анестезия - осигурява оптимални условия за
извършване на оперативна интервенция или друга диагностична или
терапевтична процедура. Обективно той е нарушил посочените принципи,
тъй като при въвеждането на пациента в анестезия, с поставянето на
ларингоскоп е разранил лигавица на твърдото небце и разкъсал дясната
половина на дъгата на мекото небце, както и лигавицата на глътката и задната
стена на гълтана, в резултат на които е последвала механична асфиксия от
запушване на дихателните пътища с вдишаната кръв.
Подс.Т. не е преустановил неуспешните опити за ларингоскопия и не е
преминал към осигуряване на проходими дихателни пътища чрез други
средства, с което е нарушил и принципа в 4.4 от „Раздел II, Б „Основни
дейности при анестезия“, съгласно който, за всеки пациент - обект на
анестезия, трябва да има готовност за прилагане на алгоритъм за трудна
интубация, при наличие на индикация задължително се прилагат методите по
4.4.1. за осигуряване проходимост на дихателните пътища: ендотрахиална
интубация, ларингеална маска, трикомпонентен метод за осигуряване
проходимост на горните дихателни пътища /задна фикция на главата,
изтегляне напред и нагоре на долна челюст, отваряне на устата/; изчистване
на устната кухина от чужди материали, чрез механично почистване и
аспирация; фарингеална интубация; ендобронхиална интубация.
Неспазването на посочените принципи от подсъдимия обективно е довело до
смъртта на М. И..
От субективна страна деянието е извършено по непредпазливост под
формата на небрежност. Подс.Т. не е предвиждал настъпването на смъртта на
пациента, но е могъл съобразно образованието си и практическите си умения
да предвиди, че при грубите си опити за интубиране може да го нарани.
Подсъдимият не е подсигурил средства, осигуряващи достъп до дихателните
пътища при невъзможна интубация, но въпреки това е предприел действия за
интубиране. Неоснователно е твърдението на защитника, че деянието е
случайно по смисъла на чл. 15 НК. Позовавайки се на разпита на вещото лице
Т. Ш., дадено в рамките на първоинстанционното производство, в частта в
която е заявено за уврежданията, че е „възможно с едно травматично
въздействие всичките да се получат“, и на вещото лице З., че не може да се
очаква лъжичката, с която се вкарва тръбата, както и скалпела, да бъде тъпи,
18
защитникът счита, че са налице предпоставките за оправдаване, защото не
ставало въпрос за виновно поведение, а подсъдимият „бил поставен в една
изключително конфликтна ситуация с подложено вътрешно напрежение, при
което се е случило всичко това - пациент с трудна интубация, в условия, в
които той обичайно не работи“. Всъщност, работата на анестезиолога никога
не е в „лесна ситуация“, за да се твърди, че от конкретната такава могат да се
обосноват оправдателни за подсъдимия изводи. Операцията е била планирана
и повторна по отношение на този пациент, когото подсъдимият Т. вече е бил
интубирал веднъж. С оглед на това „анатомичните особености“ на пациента
не са били изненада за подсъдимия, който видно от доказателствата по делото
е направил повече от един опит за интубиране, противно на твърденията на
защитника. Експертите са пояснили при разпита им, че принципно е
възможно уврежданията да се получат с едно движение, но дори и да се
приеме, че това е така, за което няма основания видно от показанията на св.Х.
Г. [4] и св.Г. И.[5], то деянието не може да се приеме за случайно.
Подсъдимият е бил наясно, че на операционната маса пред него лежи пациент
на когото предстои да претърпи втора хирургическа интервенция. Запознат е
бил със състоянието на този пациент по отношение на когото два дни по-рано
е давал анестезия. С оглед на това анатомичните особености на пациента не са
бил за него нещо ново, създаващо му внезапно затруднение. В случая се
обсъжда субективното отношение на високо квалифициран от гледна точка
на упражняваната професия специалист. Самият защитник твърди, че от
процесното деяние, до настоящия момент, през недопустимо дългия период
на развитие на наказателното производство подсъдимият е направил около
2000 такива манипулации. Преди 06.04.2011г. подс.Т. в практиката си на
анестезиолог е извършил вероятно много повече интубации, което
допълнително обосновава, защо субективното му отношение в случая е израз
на небрежност, а не резултат от случайно деяние. Увреждането довело до
настъпване на смъртта не е предвиждано от подс.Т., но е било предвидимо, с
оглед на което деянието му е извършено виновно, по непредпазливост при
най-леката форма на вина-небрежност.
Неоснователни са възраженията на защитника срещу материално-
правната квалификация на деянието. Въззивният съд приема, че няма
основание престъплението да се квалифицира по чл.123, ал.4 от НК.
Подсъдимият, чиято специалност е и реанимация, не е направил след
19
възникване на кръвотечението всичко възможно за спасяване живота на
пациента, защото извършените след нараняването и изтичането на кръв
действия от него — аспирирането на тази кръв не са изчерпвали възможните
такива. Доказано е по делото, че подсъдимият е предприел нови неуспешни
опити за интубиране. Видно от показанията на св.Г., първоначално
подсъдимият не е дал убедителен отговор съществува ли проблем с пациента,
а е казал, „че пациента ще се оправи, няма проблем“. Казал е, за кървене, като
е предприел аспириране на кръвта и ръчно обдишване на пациента. Вярно е,
че в реанимационните мероприятия са се включили и други лекари, но това
не обосновава наличие на основание за преквалифициране на деянието по
посочения от защитника начин. Пациента е починал от задушаване със
собствената си кръв, изтичаща от причинените от подсъдимия наранявания.
Смъртта е пряко свързана с действията на подсъдимия, а не с наличието на
„сепсис или нарушено кръвосъсирване. Ето защо въззивният съд не приема
изразеното от подсъдимия становище:“ 100% щеше да загине. Дали е плюс
минус 1-2 минути, със сепсис и нарушено кръвосъсирване, той ще загине“,
нито намира, че предприетите от него действия са били единствено
възможните. Напротив, продължил е с неуспешните опити за интубиране,
вместо незабавно да предприеме други действия за реанимация, за каквито е
бил обучен. С оглед констатираната причина за смъртта на пострадалия,
предприетите действия от подсъдимия не са били достатъчни, за да я
предотвратят. Не са нужни специални знания, за да се отговори на въпроса
„имало ли е допълнителни възможности да спаси живота на пострадалия“.
„Внезапността“ на кръвотечението е по вина на подсъдимия, който вместо да
се насочи към незабавно предотвратяване последиците от него е продължил с
опитите за интубиране. Именно това е способствало допълнително да не се
стигне до успех при реанимационни мероприятия, а не „по-високата доза
фраксипарин, обстоятелствата, че тежкият сепсис забавя процеса на
кръвосъсирване на кръвта и т. н“ както твърди защитника. Като специалист по
анестезиология и реанимация подс. Т. трябва да е бил добре подготвен да
реагира на всяко „внезапно“ усложнение с пациента, включително и на
такова, предизвикано от самия него. При констатираната причина за смъртта
и доказаните действия на лекарите е невъзможно да се приеме, че
анестезиолога, който я е предизвикал, е направил всичко възможно за нейното
предотвратяване. Аспирацията на кръвта, извършена от подсъдимия не е била
20
достатъчно действие за преустановяването на излива на кръв. Неоснователно
е твърдението на защитника, че според вещите лица подсъдимият освен
аспирирането на кравата друго не е могъл да направи след започване на
кървенето. Видно от разпита на експертите в съдебно заседание, в.л. З.
конкретно е заявил, че подс.Т. е трябвало да спре отитите за ларингоскопия и
да продължи с вкарването на ларингинална маска, а в самата експертиза
подробно е разяснен алгоритмът при трудна или невъзможна интубация,
който предвижда, че едва при неуспех за осигуряване на проходими
дихателни пътища чрез изброените средства, се пристъпва към хирургично
осигуряване на дихателните пътища, което в случая е направено от д-р Г..
Изложеното по-горе дава основание на възивният съд да приеме, че
изводите на първоинстанционния такъв относно обективната и субективна
съставомерност на поведението на подсъдимия Т. за престъплението по чл.
123, ал.1, пр.2 от НК във вр. с т. 4.1 и т. 4.2 от „Раздел II, А „Основни
принципи при анестезия“ и т.4.4 от „Раздел II, В „Основни дейности при
анестезия“ от Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“,
утвърден с Наредба № 10 от 04 март 2010 г. Настъпилият съставомерен
резултат-смърт на пациената обосновава съставомерност от обективна страна
по чл.123, ал.1 от НК. Между действията на подсъдимия и смъртта на М. И. е
налице пряка причинно-следствена връзка. Именно подсъдимият е причинил
описаните по-горе наранявания, които са довели до настъпване на механична
асфиксия. Действията на всички останали лекари и медицински лица, които
са имали досег с пациента преди смъртта му, не са в пряка причинно-
следствена връзка с нея.
Изложените в жалбата и в съдебно заседание оплаквания на защитника
на подсъдимия за необоснованост на атакуваната присъда в осъдителната й
част са неоснователни. Изводите на съда са основани на годни доказателства,
събрани по надлежния процесуален ред, с оглед на което присъдата в тази й
част е обоснована. Доказателствата по делото не дават основание да се
приеме, че деянието е случайно по смисъла на чл.15 от НК, нито, че същото
обосновава приложение на закон за по-леко наказуемото престъпление по
чл.123, ал.4 от НК.
При индивидуализацията на наказанието наложено на подс.Т.
първоинстанционният съд правилно е преценил, че не са налице
21
материалните предпоставки на чл. 55, ал.1, т.1 НК за слизане под
предвидения минимум, защото той е в размер, който не е несъразмерно тежък
за конкретното престъпление. Подсъдимият е приложил лоша техника на
ларигоскопия, предизвикала разкъсване, каквото според експертите е
изключително рядък случай. Действията му са били предприети без
подсигуряване на други средства при невъзможност за интубация, което също
представлява тежко нарушение на правилата за извършване на анестезия.
Тежестта на нарушението, надхвърлящо нарушаването на други норми,
обосноваващи отговорност за престъпления със същата права квалификация,
е отчетено от първоинстанционния съд като отегчаващо отговорността
обстоятелство, което не позволява според него приложението на чл. 55 от НК.
Съдът е приел, че няма и изключително по характера си смекчаващо
обстоятелство, въпреки че продължителността на наказателното производство
по принцип се съобразява като компенсация за нарушеното право на
подсъдимия по чл. 6 от Конвенцията за правата на човека и основните
свободи, делото да се разгледа в разумен срок. Съдът се е позовал на
практиката на ЕС по правата на човека относно недостатъчността на
констатацията за продължителността на наказателния процес която е
поставена в зависимост от времето, през което деецът е търпял
ограниченията, произтичащи от качеството му на обвиняем, респ. подсъдим.
Инкриминираното деяние е извършено през 2011 год., като Т. е привлечен
като обвиняем през 2018 год., Не може да се сподели разбирането на съда, че
не е имало периоди на неоснователно бездействие на досъдебно
производство, като материалите по делото не позволяват да се направи извод,
че „ фактите са налагали разследването да продължи две години, поради
което има основание да се счита, че ограниченията за него, произтичащи от
процесуалното му качество на обвиняем и подсъдим, не са били прекомерни и
не налагат като справедлива компенсация определяне на наказанието под
законовия минимум.“. Отдалечеността на деянието от момента на
постановяване на невлязлата все още в сила присъда е обективна даденост.
Касае се за 10 годишен период от време, който период както и да се
разпределя между отделните фази на процеса е продължителен и сочи на
закъсняло правосъдие. Това касае не само подсъдимия, но и пострадалите от
престъплението. Продължителността на наказателното производство
правилно е отчетена като смекчаващо обстоятелство, което по преценка на
22
настоящия съдебен състав не е изключително и не налага приложението на
чл.55 от НК, тъй като въпреки наличието му, законово установения минимум
на наказанието предвиден в нормата на чл.123, ал.1 от НК не представлява
прекомерно тежко наказание от гледна точка на извършеното престъпление.
С оглед на това в случая наказанието следва да бъде
индивидуализирано по реда на чл.54 от НК, както е сторил
първоинстанционният съд, а искането на защитника за приложение на чл.55
от НК е неоснователно.
Относно размера на наказанието съдът е преценил, че отмерено на две
години лишаване от свобода, то би постигнало визираните в чл.36 от НК
цели. Въззивният съд споделя напълно този извод. С оглед на това протеста
на прокурора е неоснователен. Наложеното наказание не е явно
несправедливо поради занижаването му. Санкционирано е непредпазливо
престъпление извършено от подсъдимия преди 10 години. Твърдението в
протеста, че наказанието е занижено, както и искането за прилагане на
нормата на чл. 160 вр. чл. 37 ал.1 т.7 от НК са неоснователни. Степента на
обществена опасност на престъплението е нормативно предвидена, като не
може да се сподели изложеното в протеста разбиране за висока степен на
обществена опасност на конкретния случай, защото „ именно лекарите са
лицата, на които всеки пациент поверява здравето и живота си, особено при
оперативни намеси…..и голямата тежест на извършените нарушения от
страна на подсъдимия - същият е приложил крайно лоша техника на
ларингоскопия, довела до разраняване на лигавица на твърдото небце,
разкъсване на дясната половина на дъгата на мекото небце и дълбоко
разкъсване на лигавицата на глътката и задната стена на гълтана с дъговидна
форма, достигащо до мускулния слой.“ Всъщност, професията на подсъдимия
и извършените от него действия, които са били в рамките на компетентността
му, обуславят квалификацията на деянието но не обосновават по-висока
степен на обществена опасност на същото. Отчетените смекчаващи
обстоятелства са достатъчни да се отмери наказание значително под средния
размер, ориентирано по-близо до минималния предвиден за престъплението.
При правилно отчитане относителната тежест на смекчаващите
обстоятелства, първоинстанционният съд е определил наказанието лишаване
от свобода в справедлив размер.
23
Неоснователен е протеста и относно искането за лишаването на
подсъдимия от права по чл.37, ал.1, т.7 от НК. Освен, че налагането на това
наказание е предоставено съгласно чл.160 от НК на преценката на съда, в
случая, от съществено значение за преценка необходимостта от
санкционирането на подсъдимия с такова е изтеклия значителен период от
време от извършване на престъплението. Не е необходимо подсъдимият да се
лишава от право да упражнява лекарска професия не само поради изтичането
на десет години, но и поради факта, че през тях той е практикувал професията
си, без да са налице данни да е извършвал нарушения на медицинските
стандарти. Поради това въззивният съд приема, че лишаването от посочените
права не би допринесло за постигане целите на наказанието по чл.36 от НК,
които са в достатъчна степен обезпечени с налагане на наказанието лишаване
от свобода за срок от две години.
Неоснователен е протеста и в частта му, с която се твърди, че съдът
неправилно е оправдал подсъдимия относно вменените му нарушения по
т.4.3 от Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“, утвърден с
Наредба № 10 от 04 март 2010 г. В тази разпоредба е предвидено, че
принципът за безопасност на анестезията е приоритет при всички пациенти и
клинични ситуации. Неоснователно е твърдението, че тя „ допълва
разпоредбите на т. 4.1 и т. 4.2 от стандарта.“. Правилна е констатацията на
окръжния съд, че отношението между т.4.3 от Медицински стандарт
„Анестезия и интензивно лечение“е общо към специално по отношение на т.
4.1 и т. 4.2 от стандарта и се поглъща от тях.
Безспорно се установява от доказателствата по делото, че подсъдимият е
носил цялата отговорност за провежданата анестезия. Правилно с присъдата е
прието, че няма нарушение на Медицинския стандарт по т.З от „Раздел II, А.
Основни принципи при анестезия, както и т.3 от Б.“Основни дейности при
анестезия“ - т. 1. Клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия; т.
1.1. Клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия е специфичен
диагностично-лечебен процес, извършен преди анестезия, с цел да се планира
и осигури анестезия, която е безопасна и адекватна на състоянието на
пациента и нуждите на оперативната интервенция или друга лечебна или
диагностична процедура и т.1.2. Клиничен преглед и подготовка на пациент
за анестезия е неотменим етап от всяка анестезия..., тъй като от
24
доказателствата по делото е видно, че подсъдимият е извършил необходимия
клиничен преглед на пациента за анестезия, като е отразил констатациите си в
писмен документ.
Въззивният съд споделя изводите на първоинстанционния такъв, че
разпоредбите от стандарт В.1. Анестезиологичен екип са общи и нямат
самостоятелно значение, за да се включи нарушаването им в квалификацията
на деянието. Съгласно 1.6. Лекарят- анестезиолог, когато е в качеството си на
ръководител на анестезиологичния екип, носи цялата отговорност за
провежданата анестезия; 1.10. а/ ръководителят на анестезиологичния екип
може да пристъпи към анестезия на пациента само, ако има убеждението, че
принципите на специалността „Анестезия и интензивно лечение“ и
изискванията на този стандарт за осигуряване на безопасна анестезия могат да
бъдат спазени; 1.12. Преди началото на етапа въвеждане в анестезия
ръководителя на анестезиологичния екип е длъжен обстойно да се запознае с
фактите за пациента, установени по време на етапа клиничен преглед и
подготовка на пациента за анестезия.; 1.13. По време на анестезия
ръководителя на анестезиологичния екип е длъжен да осигури приоритет на
безопасна анестезия.“ Твърденията на подсъдимия, че преди втората операция
е имал съмнения за трудна интубация не са документирани, поради което
следва да се отчитат единствено като негова защитна теза. Въз основа на тях
не може да се приеме, че „подсъдимия не е имал убеждението, че може да
осигури безопасна анестезия, но въпреки това е пристъпил към въвеждане в
анестезия на пострадалия, без да спази основния принцип на медицинския
стандарт за осигуряване приоритет на безопасна анестезия.“. Ако се сподели
това разбиране на прокурора, би следвало да се приеме за установено
различно субективно отношение на подсъдимия към обективираните от него
действия, за което въззивният съд категорично приема, че липсва основание.
Позоваването на заключението на петорната експертиза, в което изрично е
посочено, че е нарушение от страна на анестезиолога, ако при данни за
трудна интубация от първата операция, ръководителят на анестезиологичния
екип не е предприел мерки, даващи алтернативи за осигуряване на проходими
дихателни пътища е неоснователно. Правилно съдът е отчел, че това е правен
въпрос, по който експертите нямат компетентност да се произнасят. Наред с
това, те не са формулирали излизащия извън компетентността им правен
извод, а са посочили като условие за нарушаване на този стандарт наличие на
25
данни за трудна интубация, което по изложените по-горе съображения не
може да се приеме в случая за налично. Поради поглъщането му от
специалните разпоредби за принципите за безопасност и адекватност на
анестезията нарушението на разпоредбата на чл.86, ал.1, т.10 от Закона за
здравето също няма самостоятелно значение, поради което правилно
подсъдимият е признат за невинен и оправдан в тази част от обвинението.
Въззивният съд намира за неоснователни възраженията на защитника за
изтекла погасителна давност за вземанията на гражданските ищци. Съгласно
нормата на чл. 114, ал. 3 от ЗЗД, за вземанията от непозволено увреждане
давността започва да тече от откриването на дееца. Съгласно задължителното
за съдилищата ТР № 5/05.04.2006 г. на ВКС по т. д. № 5/2005 г. на ОСГК и
ОСТК, за спирането на давността е необходимо да има съдебен процес чрез
предявяване на иск по реда на ГПК, или на граждански иск в наказателния
процес. Давността за предявения съвместно в наказателния процес
граждански иск спира от момента на предявяване на гражданската претенция
но определянето на началния момент на давността при непозволено
увреждане е фактически въпрос, който се решава според всеки конкретен
случай, като тежестта за доказване е на пострадалия. Ако извършването на
деянието и откриването на дееца съвпадат, началният момент на давностния
срок е един и същ. Ако откриването на дееца е станало по-късно, давностният
срок тече от този по-късен момент. В случая гражданските искове са
предявени на 03.12.2018г. и приети от съда за съвместно разглеждане в
наказателния процес в разпоредително заседание на 23.01.2019г. Деянието е
извършено на 06.04.2011г., а подс.Т. е привлечен в качеството на обвиняем в
хода на досъдебното производство на 10.08.2018г.Гражданските ищци са
били уведомени на 05.10.2018г. за хода на наказателното производство.
Подсъдимият като носител на деликтна отговорност, в резултат на извършено
престъпление, следва да се счита за открит с привличането му като обвиняем
за същото престъпление, поради което давността за претенцията за обезвреда
за вредите, настъпили от това престъпление, започва да тече от този момент-
10.08.2018г. Преди тази дата наказателното производство се е водило срещу
неизвестен извършител. Поради това, възражението на защитника за изтекла
погасителна давност на вземанията по гражданско-правните претенции на
частните обвинители и граждански ищци е неоснователно.
26
Обосновано първоинстанционния съд е приел, че гражданскиите искове
са доказани по основание и до размер 55 000 лева за гражданския ищец М.Н.
Б.-И. и 50 000 лева за Ек. М. Ив.. Претърпените от гражданските ищеци
неимуществени вреди съгласно правилото на чл.45 от ЗЗД и справедливостта,
подсъдимия К.Т. следва да репарира. Законното основание на претендираното
обезщетение е чл. 45 ЗЗД - непозволено увреждане, като между обвинението
по което подсъдимия е предаден на съд и гражданския иск съществува тясна
връзка. Отговорът на въпроса за основателността на гражданския иск е в
зависимост от разрешаването на въпроса за авторството на деянието. Относно
последното бяха изложени съображения по-горе, с оглед на което до
посочените размери гражданските искове са доказани и правилно уважени.
Върху тези суми законосъобразно е присъдена законната лихва, считано от
датата на деликта до окончателното й изплащане.
Въз основа на изложеното Софийският апелативен съд, в настоящия
въззивен състав приема, че атакуваната присъда е постановена при правилно
приложение на материалния закон както в наказателно-правната, така и в
гражданско-правната й част. Неоснователни са оплакванията на защитника за
неправилно квалифициране на деянието по чл.123 ал.1 от НК. По изложените
по-горе съображения няма основание да се приеме, че деянието следва да се
квалифицира като такова по чл.15 от НК. Същото е извършено от подс.Т. по
непредпазливост, под формата на небрежност, като пряка последици от
обективираните от подсъдимия действия е настъпилата смърт на М. С. И..
Наложеното наказание не е явно несправедливо. Освен, че законосъобразно е
отмерен размера му на две години лишаване от свобода, обоснована е и
констатацията на съда за наличие на формалните предпоставки за
приложение на чл.66, ал.1 от НК. Отлагайки изпълнението на наказанието за
минималния възможен изпитателен срок от три години, съдът не е постановил
несправедлив съдебен акт. Напротив, наложеното наказание е съответно на
отчетените обстоятелства имащи отношение към индивидуализацията, би
постигнало в пълнота визираните в чл.36 от НК цели и е справедливо. Десет
години след извършване на престъплението не е наложително налагане и на
наказание лишаване от права по чл.37, ал.1, т.7 от НК. Гражданско-правните
претенции са доказани по основание и размер и правилно са били уважени.
По изложените по-горе съображения съдът намира въззивната жалбата
27
на подс.Т. и протеста на прокурора за неоснователни. Първоинстанционната
присъда като правилна и законосъобразна следва да бъде потвърдена. В
тежест на подсъдимия следва да бъдат възложени направените от частните
обвинители и граждански ищци разноски пред въззивната инстанция. Видно
от представените договори и приложени към тях платежни нареждания
подс.Т. следва да бъде осъден да заплати сумата от по 1000 лева за всеки един
от частните обвинители и граждански ищци.
Мотивиран така и на основание чл.338 от НПК, съдът
[1] Вж. фотокопие на препис-извлечение от акт за смърт на л.5, т.1-ви от ДП;
[2] Вж.заключението на л.66-69, т.2-ри от ДП;
[3] Вж.заключението на л.4-29, т.7-ми от ДП;
[4] Вж.разпит на свидетеля в с.з.от 23.10.2019г.:“…..А опит за индубация-опит за интубация, да, неуспешни
опити, няколко опита за интубация“-л.8 от протокола за с.з. по НОХД№662/18г. по описа на БлОС;
[5] Вж.разпит на л.29, т.2-ри от ДП, приобщен от първоинстанционния съд в с.з.23.10.2019г.:“Анестезиологат
направи няколко поредни опита за интубация“;
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА присъдата № 904188/04.11.2020 год. постановена
по НОХД № 662/2018 год. по описа на Окръжен съд - Благоевград.
ОСЪЖДА подсъдимия КР. Г. Т. с ЕГН ********** да заплати на М. Н.
Б.-И. с ЕГН**********, сумата от 1000/хиляда/лева за разноски във
въззивното производство.
ОСЪЖДА подсъдимия КР. Г. Т. с ЕГН ********** да заплати на Ек.
М. Ив. с ЕГН**********, сумата от 1000/хиляда/лева за разноски във
въззивното производство.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване и протест пред ВКС в 15-
дневен срок от съобщението за изготвянето му .
Председател: _______________________
28
Членове:
1._______________________
2._______________________
29