Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 29 28.01.2020 г. гр. Търговище
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Районен
съд –Търговище Девети състав
На двадесет
и втори януари 2020
година
В
публичното заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: КРАСИМИРА КОЛЕВА
Секретар:
Валентина Войникова
като
разгледа докладваното от Председателя
Гр. дело
№ 1451 по описа за 2019 година,
За да се
произнесе взе предвид следното:
Ищецът – „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - ПОПОВО"
ЕООД гр. Попово твърди в исковата си молба, че е лечебно заведение за оказване
на болнична медицинска помощ по смисъла на 9 от Закона за лечебните заведения,
упражняващ дейност през 2016г. на основание Разрешение № МБ- 175/22.12.2014г. за осъществяване на лечебна дейност
на лечебното заведение, издадено от министъра на
здравеопазването. На 23.02.2015г. между ответника Националната
здравноосигурителна каса като възложител и ищеца „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА
АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - ПОПОВО" ЕООД, като изпълнител е сключен Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 250181/23.02.2015г., изменен с
Допълнително споразумение № 24/27.05.2016г., с което са регламентирани
отношенията между страните и за процесната 2016г. Договорът и Допълнителното споразумение са
сключени при условията на чл. 59 от
ЗЗО и съгласно чл. 1 от Договора
изпълнителят се задължава да оказва болнична медицинска помощ на
здравноосигурените лица по 28 броя клинични пътеки съобразно Приложение № 11 към
Договора. Съгласно чл. 3, т. 3 във вр. с чл. 35 от Договора възложителят НЗОК
се задължава да заплаща извършената и отчетена медицинска помощ в срок до 30
число на месеца следващ отчетния, като в случай на забава се дължи законната
лихва за забава. Съобразно договореното изпълнителят е оказвал болнична
медицинска помощ по клинични пътеки, като същата е отчитана ежедневно при
условията на чл. 32 от Договора и това не се оспорва от ответника. Извършените
дейности съгласно приложените справки са както следва: -м. юли 2016г. - дейности по клинични пътеки
на обща стойност 93 179 лв., от които НЗОК е одобрило да изплати сумата 89 491
лв., за която сума са издадени фактура № 11360/05.08.2016г., кредитно и дебитно
известие към фактура № 11360/05.08.2016г., заедно със съответните спецификации
към тях. Разликата до пълната сума в размер на 420 лв. не е изплатена. Върху тази сума се дължи лихва за забава в
размер на 126.24 лв. за периода
от 01.09.2016г. до 18.08.2019г.; -м.
декември 2016г. - дейности по клинични пътеки на обща стойност 87 700 лв., от
които НЗОК е одобрило да изплати сумата 81 745 лв., за която сума са издадени
фактура № 11866/09.01.2017г., дебитни и кредитни известия към нея,
заедно със съответните спецификации към тях. Разликата до пълната сума в размер
на 5460 лв. не е изплатена.
Върху тази сума се дължи лихва за забава в размер на 1408.99 лв. за периода от 01.02.2017г. до 18.08.2019г. Ищецът
„МБАЛ Попово" ЕООД е изпълнявал задълженията съобразно предвиденото в
договора точно и добросъвестно, спазвайки всички нормативни изисквания, но
ответникът е отказал да заплати част от реално извършената дейност с
единствения аргумент, че надвишава определения лимит. Всички клаузи, които
поставят лимит на плащането на извършената съобразно договора дейност са
недействителни. Същите противоречат на закона на добрите нрави, поради което са
нищожни и не пораждат правно действие. Ищецът моли съдът да постанови решение,
с което да осъди ответника да му заплати сумата от 5 880 лв. - незаплатени
медицински дейности по клинични пътеки, ведно със законната лихва върху
главницата от датата на предявяване на настоящата искова молба- 23.08.2019г. до окончателното изплащане на сумата, както и сумата
от 1 535.23 лв. - обезщетение за
забава върху главниците за периода до завеждане на иска, както и сторените по
делото разноски, вкл. за адвокатско възнаграждение. Редовно призован
ищецът се представлява в открито заседание от пълномощник - адв. М.В. ***,
който поддържа иска така, както е предявен и по изложените подробно съображения
в писмена защита.
Ответникът – НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА /НЗОК/
гр. София, ул. “Кричим” № 1,
представлявана от Д.П.Д. - управител, редовно уведомен за исковата молба
няма в срока и по реда на чл.131 от ГПК писмен
отговор. Редовно призован в открито заседание ответникът се представлява
от Ц.А.Й. – Гл.юрк. в РЗОК-Търговище,
упълномощена от управителя на НЗОК. Упълномощеният процесуален представител на
ответника счита, че исковата молба следва да се отхвърли като неоснователна.
Съдът, след преценка на събраните по делото
доказателства, прие за установено следното от фактическа страна:
Няма спор, че страните по делото
са обвързани за срока на действие на Националния
рамков договор /НРД/ за медицинските дейности за 2015г., считано от 01.01.2015г. с Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 250181/23.02.2015г.,
изменен с Допълнително споразумение № 24/27.05.2016г., с което са
регламентирани отношенията между тях и
за въпросната 2016г. Договорът и
Допълнителното споразумение са сключени при условията на чл. 59 от ЗЗО и съгласно чл. 1 от Договора изпълнителят се
задължава да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица по 28
броя клинични пътеки съобразно Приложение № 11 към
Договора. Съгласно чл. 3, т. 3 във вр. с чл. 35 от Договора възложителят НЗОК се задължава да
заплаща извършената и отчетена медицинска помощ в срок до 30 число на месеца
следващ отчетния, като в случай на забава се дължи законната лихва за забава. Съобразно договореното изпълнителят е оказвал болнична медицинска
помощ по клинични пътеки, като същата е отчитана ежедневно при условията на чл.
32 от Договора и това не се оспорва от ответника. От представените писмени доказателства е видно, че ищецът като изпълнител
по договора е изпълнил за м. 07.2016г. - дейности по клинични пътеки на обща стойност
93 179 лв., от които НЗОК е одобрила да
изплати сумата 89 491 лв., за която сума са издадени фактура №
11360/05.08.2016г., кредитно и дебитно известие към фактура №
11360/05.08.2016г., заедно със съответните спецификации към тях и
за м.12.2016г. -
дейности по клинични пътеки на обща стойност 87 700 лв., от които НЗОК е
одобрило да изплати сумата 81 745 лв., за която сума са издадени фактура № 11866/09.01.2017г., дебитни и кредитни
известия към нея, заедно със съответните спецификации към тях. Останалите суми не са заплатени.
От писменото заключение по
комплексна съдебна медицинска и икономическа експертиза и приложенията
към него / том 1, лист 82 - до
том 2, лист 454/, потвърдено и в открито заседание от Д.Й.Н.Ж. и
Е.Б.В., и възприето, и от съда, и от страните като обосновано и компетентно изготвено, се установи безспорно следното: 1. Считано от
01.04.2016г. медицинската дейност по
договор с НЗОК е извършвана и отчитана съгласно изискванията на Решение №
РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. по чл.54 ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК, а за
Болничните лечебни заведения и в съответствие с
диагностично-лечебния алгоритъм на клиничните пътеки по Приложение № 11
„Клинични пътеки“ към същото решение и
НРД 2015г. за МД съгласно §2, ал.2 от ПЗР на
горецитираното решение. Пациентите,
за които са отчетени оспорваните
клинични пътеки са регистрирани в
информационната система на НЗОК „Регистрационна система за здравноосигурителни
събития при изпълнители на медицинска
помощ“ по чл.38 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. по чл.54 ал.9 и
чл.59а, ал.6 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК
и в Регистрационния болничен журнал в Приемния
кабинет на „МБАЛ-Попово“ ЕООД по чл.158 ал.1 от решението. Изпълнени са
диагностично-лечебните алгоритми /ДЛА/ на всяка от процесните клинични
пътеки /КП/. Месечните отчети за извършената болнична медицинска помощ се
формират от ежедневните електронни отчети
на болничното лечебно заведение, съгласно чл.217 от Решение № РД-НС-04-24-1 от
29.03.2016г. по чл.54 ал.9 и чл.59а,
ал.6 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК.
В съответствие с тези изисквания „МБАЛ-Попово“ ЕООД е отчела всички случаи на
оспорваните КП. Същите са отхвърлени от заплащане единствено по причина „Надвишаващи
договорените месечни стойности“.; 2. Цената
на извършените и незаплатени дейности , съобразно предвидените в договора цени
за месеците 07. и 12.2016г. са в общ размер на 5880 лв., от които за м.07.2016г. са 420 лв., а за м.12.2016г.
са 5460 лв.; 3. Размера на законната
лихва за забава върху главницата от 420 лв. е
126.83 лв., а върху главницата от 5460 лв. е 1416.58 лв. или
общия размер на лихвата за забава е
1543.41 лв. Докато размера на
претенциите за главниците за м.07. и за м.12.2016г. съвпада с посочения в
исковата молба, то размера на законовата
лихва за забава е различен от посочения
от ищеца и вещото лице-икономист Е.В. обясни, че това различие се дължи на различието в начина на изчисляване на
лихвата, като според експертизата лихвата
започва да тече от 30-число на месеца, следващ отчетния месец, както е
според чл.45 от договор № 250181/19.05.2017г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, докато ищецът е изчислявал лихвата за забава от 1-о число на
следващия месец.
Предвид установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни
изводи:
Съгласно чл. 29, ал.1 НРД за
2015 год., приложим към настоящия случай изпълнителите
на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните
договор.
Безспорно е между страните по делото и от представените доказателствата се
установява, че са обвързани от договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 250183/23.02.2015 г., по силата на който ищецът като
изпълнител на медицинска помощ се е задължил да предоставя описаните в договора
услуги по оказване на болнична помощ срещу договореното в самия договор
заплащане. Съгласно чл. 20, т.6 от договора задължително условие за заплащане
от страна на ответника е извършената дейност по КП да е в рамките на
стойностите, предвидени в приложение № 2 към договора. Към момента на сключването му не е било уговорено подлежащото на заплащане финансиране за 2016
г. Това е станало с приложеното допълнително споразумение № 22, подписано на
27.05.2016 г., съгласно което изпълнителя по договора следвало да изпълнява
задълженията си и съобразно Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год., с което са
въведени т.н. лимити за плащане на
дейности, но с Решение № 5750/29.08.2016 г. по адм. дело № 7527/2015 г. по
описа на АССГ, потвърдено с решение по адм. дело № 11702/2016 г. на ВАС, е
прогласена нищожността на посоченото решение на НС на НЗОК в частта му касаеща заплащането и поради това
в отношенията между страните намира приложение НРД от 2015 год.
Сключеният договор е регламентиран от Закона
за здравното осигуряване и от Национален рамков договор за медицинските
дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз
за 2015 г.
Договорът, който Националната
здравно-осигурителна каса сключва с изпълнителите на медицинска помощ на
основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО/, представлява по
своята същност съглашение между равнопоставени правни субекти, насочено към
постигането на правен резултат, желан и от двете страни. Условията, при които
същият се сключва, са лимитирани от разпоредбите на Националния рамков договор,
който се подписва от НЗОК и Българския лекарски съюз, респ. Българския
зъболекарски съюз. Предвиждането на подобни ограничения цели единствено
създаване на гаранции за правата на изпълнителите на медицинска помощ.
В договора между страните
е уговорено, че ищецът е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска
помощ на здравно осигурените лица /чл. 1, чл. 5, т.1/; да спазва правата на
здравноосигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява
условия, които гарантират спазването на тези права /чл. 5, т.14 и т.15/.
В разпоредбата
на чл.4 от ЗЗО е гарантирано правото на здравноосигурените лица на свободен
достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват
и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил
договор с районна здравноосигурителна каса и това право е валидно за цялата
територия на страната, а в чл. 5 от ЗЗО са уредени
основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност
на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при
ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените на изпълнители
на медицинска помощ.
Според нормата на чл. 35 от ЗЗО, задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в
обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и
да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило
договор с РЗОК.
Законът дава право на здравноосигурените лица
срещу задължителното им участие при набиране на здравните вноски да получат
медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. За да
осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет,
като заплати разходите за лечението на това лице в която болница то е избрало
да се лекува.
Клаузите на чл. 20, т.6 и чл. 40, ал.2 и чл.
41 от договора, че НЗОК заплаща извършената и отчетена дейност
по КП, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения
болничен бюджет са в противоречие с
изискванията на ЗЗО и предвидените в него права на здравноосигурените лица и
като такива се явяват нищожни и не пораждат действие.
Не се
спори по делото, че ищецът е извършил дейности изискващи
финансиране в размер по-голям от договорения за месец 07. и 12.2016 год., но
следва да се има предвид, но ищецът е извършил
тези дейности, отчитайки законните права на здравноосигурените лица, които са
потърсили лечение при него и изпълнявайки своите задължения по договора.
Установи се от приетата експертиза, че ищецът е
направил действителни разходи за извършване на медицинската дейност по
клиничните пътеки, по които е обслужвал здравноосигурените пациенти за
процесните периоди, както и, че извършените от него дейности съответстват на
договора и медицинските стандарти и подлежат на заплащане. Ищецът е отчел в
съответствие с договора извършените от него дейности в пълния им обем, като
единственото основание за отказа на
ответника да ги заплати е това, че те надвишават договорените
месечни стойности.
При
събраните по делото доказателства съдът счита, че ищеца е изправна страна по
процесното договорно правоотношение, като в изпълнение за задълженията си, при
липса на предвидена възможност в договора, след изчерпване на предварително определени
стойности лечебното заведение да прекрати извършването на определените в договора
дейности, е оказал медицинска помощ по процесните КП, в процесните периоди,
които са включени в пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и
НРД за МД за 2015г. Както беше посочено по-горе във всички случаи, са
спазени критериите за достъпност и
качество на медицинската помощ, визирани в ЗЗО.
Осъществената болнична помощ в изпълнение на сключения между страните договори следва да бъде заплатена в изпълнения обем,
вкл. и за надлимитните дейности, след като е извършена съобразно изискванията на сключените договори между болницата и здравната каса и е отчетена пред
възложителя, който е приел отчета.
Ищецът е извършил възложената от ответника работа, която е отчетена по
надлежния ред. Липсва твърдение тази работа да е некачествена или в отклонение
от медицинските стандарти, поради което последният дължи заплащане на всички
дейности, съобразно стойностите, уговорени между
страните. В този смисъл съдът се придържа
към актуалната съдебна практика - Определение № 746 от 27.12.2019г. на ВКС, ТК, 2-ро
търг. отд., с което не е допуснато касационно
обжалване на Решение № 601 от 12.03.2019г. по т.д. № 3546/2018г.
на САС, ТО, 13 с-в. В цитираното определение ВКС се е произнесъл по въпроса за
дължимостта на „надлимитните вземания" като е приел, че не противоречи на
Решение № 2 от 22.02.2007г. на Конституционния съд на
Република България по конституционно дело № 12/2006г.
даденото от Софийски апелативен съд разрешение, че установените от НЗОК лимити
имат само „прогнозна
стойност“ и не могат да ограничат заплащането на
извършената по отношение на правоимащи лица дейност. В определението
си ВКС споделя
становището, че обемът на дължимата болнична медицинска помощ не е неограничен,
но може да бъде лимитиран само и единствено до определен по вид, обем и обхват
здравна помощ, очертан чрез клиничните пътеки. За сметка на това стойностите,
определени от НЗОК имат прогнозен характер и при нужда от допълнителни средства
в правомощията на органите на НЗОК е да осигурят такива чрез предвидените в
ЗБНЗОК средства. Поради това бюджетът на НЗОК не може да послужи за ограничение
достъпът на здравноосигурените до медицинска помощ част от основния пакет
здравни дейности, както и правото им на избор на изпълнител на медицинска
помощ, сключил договор с НЗОК. На това право на здравноосигурените съответства задължението на изпълнителните на медицинска помощ
да окажат такава, a H3ОK да я заплати. След като
дейността е предоставена по избор на правоимащи лица, избрали лечение в конкретната болница, то на основание чл. 45 от ЗЗО болницата има право на вземане,
дори и да са надхвърлени лимитите съгласно сключения индивидуален договор между
нея и НЗОК и това не противоречи на Решение № 2 от 22.02.2007г. на Конституционния съд на
Република България по конституционно дело № 12/2006г. Противното означава да се
прехвърли финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата на
отделните изпълнители на болнична помощ-търговски дружества, каквато цел ЗБНОК
и договора нямат.
Съгласно чл.79 ал.1 от ЗЗД, ако
длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска
изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за
неизпълнение. Предвид изложеното по-горе , съдът счита, че исковете са доказани
по основание и по размер и следва да бъдат уважени в пълен размер така, както
са претендирани от ищеца, като се дължи и законната лихва върху главницата от
датата на предявяване на иска
-23.08.2019г. до окончателното изплащане на задължението.
Ответникът следва да заплати на
ищеца и направените по делото разноски в пълен размер от 1396.61 лв., от които
: 296.61 лв. – държавна такса; 700 лв. – заплатено адвокатско възнаграждение;
400 лв. – депозит за комплексна съдебна
медицинска и икономическа експертиза, на осн. чл.78 ал.1 ГПК.
Въз основа на изложените мотиви,
съдът
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА
/НЗОК/ гр. София, ул. “Кричим” № 1, Булстат: *********, представлявана
от Д.П.Д. – управител, чрез пълномощник
– Ц.А.Й.- Гл. юрк. в РЗОК-Търговище ДА ЗАПЛАТИ
на „МНОГОПРОФИЛНА
БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - ПОПОВО" ЕООД гр. Попово, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление гр. попово, сграда на бивша
общинска болница, представлявана от Й.Я.Й.-управител, чрез пълномощник адв. М.В.В. ***,
съдебен адрес:***, партер, офис 6, сумата от 5 880 лв. - незаплатени медицински
дейности по клинични пътеки за м.07. и м.12.2016г., ведно със законната лихва върху главницата от датата на
предявяване на настоящата искова молба-
23.08.2019г. до
окончателното изплащане на сумата, на осн. чл.79 ал.1 ЗЗД и ЗЗО, както и сумата от 1 535.23 лв. - обезщетение
за забава върху главниците за периода до завеждане на иска, на осн. чл.86 от ЗЗД, както и сумата от 1396.61 лв. , представляваща направени по
делото разноски, на осн. чл.78 ал.1 ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на въззивно обжалване в двуседмичен срок от връчването
му на страните , пред Окръжен съд гр. Търговище.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: